Risicofactoren recidivering - Nierstenen
Uitgangsvraag
A. Wat zijn de risicofactoren voor recidivering van nierstenen na behandeling en wat zijn de risico’s op complicaties bij recidivering? Wat is de zwaarte van deze risico’s?
B. Het is onduidelijk welk metafylaxe onderzoek wordt aanbevolen bij patiënten met een hoog, dan wel laag risico op recidief.
Aanbeveling
De werkgroep adviseert de EAU-richtlijn te volgen. Hierin staat dat bij iedere steenvormer een basaal laboratoriumonderzoek wordt geadviseerd (zie EAU-richtlijn, §3.2, tabel 9). Bij hoog risico patiënten dient er een uitgebreidere metabole evaluatie plaats te vinden (zie EAU-richtlijn, hoofdstuk 11).
Gezien de complexiteit van deze materie geeft de werkgroep ter overweging de inschatting van het risico voor recidivering en daarmee indicatiestelling voor metabole evaluatie te laten uitvoeren door een ter zake kundige uroloog of internist.
De werkgroep adviseert de uitgebreide metabole evaluatie te laten uitvoeren door een ter zake kundige uroloog of internist.
Overwegingen
De in de EAU richtlijn beschreven risicofactoren voor het krijgen van een recidief niersteen wordt grotendeels bevestigd. Naast de risicofactoren genoemd in tabel 1 worden in de literatuur ook andere ook risicofactoren voor recidief urolithiasis beschreven zoals een diurese van minder dan twee liter, hypertensie, obesitas, een niet-normale calciumintake en een verhoogde eiwit- en zoutintake en hypercalciurie en hyperoxalurie. De commissie adviseert om ook de aanwezigheid van obesitas en hypertensie mee te wegen bij de indicatiestelling voor uitgebreide metabole evaluatie.
In tegenstelling tot eerdere richtlijnen wordt in de EAU richtlijn recidiverend niersteenlijden niet meer genoemd als indicatie voor uitgebreide analyse. De werkgroep is echter van mening dat overwogen kan worden patiënten die binnen twee jaar een recidief niersteen krijgen of meer dan twee stenen hebben gevormd ook te beschouwen als hoog-risico patiënt en dus in aanmerking te laten komen voor een uitgebreide, steen-specifieke analyse. Hoeksteen hiervan is het twee-maal-vierentwintig uurs urine onderzoek. Rechtvaardiging hiervoor kan mede worden gevonden in de voornoemde risicofactoren voor recidief niersteenlijden: hypercalciurie en hyperoxalurie. Deze zullen niet aan het licht komen als er geen uitgebreid urine onderzoek plaatsvindt.
Alle steenvormers dienen, zoals ook verwoord in de EAU richtlijn, adviezen te krijgen ten aanzien van vochtinname en voedingspatroon. Op de vraag over de zwaarte van de verschillende risicofactoren en de gevaren van een recidief lijkt geen eenduidig antwoord te geven.
De werkgroep merkt op dat nierstenen geassocieerd met gebruik van medicatie doorgaans slecht in beeld kunnen worden gebracht, zodat diagnostische URS soms nodig is [Brandenburg, 2007].
Onderbouwing
Achtergrond
Het is velen onduidelijk welke patiënten in aanmerking dienen te komen voor metafylaxe onderzoek en welk onderzoek wanneer moet worden ingezet. De EAU richtlijn geeft advies welk onderzoek er na iedere steenpassage moet worden gedaan en wanneer er welk onderzoek moet worden ingezet bij patiënten met een hoog risico voor nieuwe steenvorming. De richtlijn beantwoordt niet de vragen wat de risico’s zijn op complicaties bij recidivering en wat de zwaarte is van risicofactoren voor het krijgen van een nieuwe niersteen. Met dit doel heeft de werkgroep getracht aanvullende literatuur te verzamelen die kennis verschaft van de risicofactoren en hun zwaarte.
Conclusies
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat diabetes mellitus (OR 2,5) en recidiverende urineweginfecties (OR 2,1) risicofactoren zijn voor het recidiveren van nierstenen of steengroei bij reststenen bij patiënten die met PCNL zijn behandeld voor koraalstenen.
C Akman, 2012 |
|
Niveau 3 |
Bij patiënten met een positieve familieanamnese voor nierstenen lijkt recidivering van nierstenen vaker voor te komen dan bij patiënten zonder positieve familieanamnese (OR 1,2).
C Basiri, 2010; Daudon, 2005 |
|
Niveau 3 |
Het hebben van een medullaire sponsnier lijkt een factor die geassocieerd is met een verhoogde kans op recidivering van nierstenen.
C Daudon, 2005 |
|
Niveau 3 |
Bij niet-obese patiënten is hypertensie mogelijk een risicofactor voor het recidiveren van nierstenen.
B Kim, 2011 |
|
Niveau 3 |
Obesitas is mogelijk een risicofactor voor het recidiveren van nierstenen.
B Lee, 2008 |
|
Niveau 3 |
Een verhoogde waterintake na behandeling voor nierstenen lijkt een beschermende factor te zijn in het voorkomen van recidivering van nierstenen.
C Daudon, 2005 |
|
Niveau 3
|
Een verhoogde calcium- en oxalaatconcentratie in de urine lijken factoren die geassocieerd zijn met een verhoogde kans op recidivering van nierstenen.
C Daudon, 2005 |
Samenvatting literatuur
Uitgangsvraag A
De EAU richtlijn stelt dat na iedere steenlozing beoordeeld moet worden of er een hoog risico is voor nieuwe steenvorming of niet. Om deze inschatting op juiste wijze te kunnen maken is een steenanalyse en een basaal laboratoriumonderzoek noodzakelijk (zie tabel 1). Indien uit de steenanalyse, basaal laboratoriumonderzoek en aanvullende gegevens (zie tabel 3) blijkt dat er sprake is van een verhoogd risico voor het krijgen van recidief nierstenen dient een uitgebreid metafylaxe onderzoek plaats te vinden. Zie hiervoor de EAU richtlijn hoofdstuk 11.
Tabel 1. Aanbevelingen voor basaal laboratoriumonderzoek bij steenvormers (uit EAU-richtlijn)
|
Urine |
|
Urine dipstick (bij positieve test: sediment) • Rode bloedcellen • Witte bloedcellen • Nitriet • pH Urine cultuur/microsopie |
|
Bloed |
|
Serum • Creatinine • Urinezuur • Calcium • Natrium • Kalium |
|
Bloedbeeld CRP |
|
Bij verwachte of geplande interventie: Coagulatietest: INR), bij gebruik van orale anticoagulantia, APTT en PT bij patiënten met een verhoogde kans op bloeding in de anamnese |
Niersteenanalyse wordt bij voorkeur uitgevoerd met behulp van infrarood spectrometrie of röntgen diffractie. In niersteen expertise centra kunnen gelijkwaardige resultaten worden verkregen met behulp van polarisatie microscopie. Nat chemische testen voor de analyse van nierstenen zijn obsoleet.
Steenanalyse vindt, zo mogelijk, plaats bij alle patiënten met een eerste steenvorming. Hiermee wordt het snelst inzicht verkregen in de oorzaak van de niersteenvorming en of een stofwisseling stoornis hieraan ten grondslag ligt. Steenanalyse is eveneens noodzakelijk bij patiënten:
- die opnieuw een niersteen vormen onder farmacologische therapie
- die opnieuw een niersteen vormen na therapeutische interventie na initieel niersteen vrij te zijn geweest
- die opnieuw een niersteen vormen na een lange niersteen vrije periode.
Indien de steensamenstelling onbekend is adviseert de EAU een werkwijze zoals beschreven in tabel 2. De indicatiestelling voor uitgebreide metabole evaluatie hangt af van steentype en (aanwijzingen voor) de risicofactoren zoals vermeld in tabel 3.
Tabel 2. Onderzoek bij patiënten met nierstenen van onbekende samenstelling (uit EAU-richtlijn)
|
Onderzoek* |
Rationale |
|
Voorgeschiedenis |
• Voorgeschiedenis met betrekking tot stenen (eerdere nierstenen, familie anamnese) • Dieetgewoonten • Medicatieoverzicht |
|
Beeldvorming |
• Echo bij een verdachte steen • Blanco CT • (Bepaling HU geeft informatie over de mogelijke steencompositie) |
|
Bloedanalyse |
• Creatinine • Calcium (geïoniseerd calium of totaal calcium + albumine) Urinezuur |
|
Urine analyse |
• Urine pH (meten na elke urinelozing, minimaal viermaal daags) • Dipstick: leukocyten, erythrocyten, nitriet, proteïne, urine pH, specifiek gewicht Urine cultuur • Microscopie van sediment (ochtendurine) |
* Verder onderzoek afhankelijk van de resultaten
Tabel 3. Hoog risico steenvormers (uit EAU-richtlijn)
|
Algemene factoren |
Jonge leeftijd (kinderen en tieners) |
|
Positieve familieanamnese |
|
|
Nierstenen met brushiet (CaHPO4.2H2O) |
|
|
Nierstenen met urinezuur of uraat |
|
|
Geïnfecteerde stenen |
|
|
Solitaire nier (dit is strikt gezien geen verhoogd risico voor steenvorming, maar preventie van recidivering is bij deze patiënten belangrijker) |
|
|
Ziekten geassocieerd met steenvorming |
Hyperparathyreoïdie |
|
Nefrocalcinose |
|
|
Gastrointestinale aandoeningen (jejuno-ileale bypass, intestinale resectie, m. Crohn, malabsorptie, enterale hyperoxalurie na omleiding urinewegen) en bariatrische chirurgie |
|
|
Genetisch bepaalde steenvorming |
Cystinurie (type A, B en AB) |
|
Primaire hyperoxalurie |
|
|
Renale tubulaire acidose (RTA) type 1 |
|
|
Adenine phosphoribosyltransferase (APRT) deficientie |
|
|
Xanthinurie (type I en II) |
|
|
Lesch-Nyhan syndroom |
|
|
Cystic fibrosis |
|
|
Steenvorming geassocieerd met medicatie |
Actieve verbindingen kristalliseren in urine: allopurinol/oxypurinol, amoxicilline/ampicilline, ceftriaxon, quinolonen, ephedrine, indinavir, magnesium trisilicaat, sulfonamide, triamtereen, zonisamide Stoffen tasten urinesamenstelling aan: acetazolamide, allopurinol, alluminium magnesium hydroxide, ascorbinezuur, calcium, furosemide, laxantia, methoxyfluraan, vitamine D, topiramaat |
|
Anatomische afwijkingen geassocieerd met |
Medullaire sponsnier (tubulaire ectasie) |
|
steenvorming |
UPJ-obstructie |
|
Pyelumdivertikel en calixdivertikel |
|
|
Ureter vernauwing |
|
|
Vesico-uretero-renale reflux |
|
|
Hoefijzernier |
|
|
Ureterocele |
Aanvullende evidence
Na de literatuursearch en literatuurselectie bleven 7 artikelen over waarvan de volledige tekst werd bestudeerd. Deze artikelen zijn onderstaand en in de evidence tabellen samengevat.
Zwaarte van het risico op recidivering en risico op complicaties
Akman et al. evalueerden in een retrospectief onderzoek de langetermijn resultaten van percutane nefrolithotomie (PCNL) bij patiënten met koraalstenen die met PCNL behandeld waren en tenminste één jaar werden gevolgd [Akman, 2012]. Er werd een relatie gevonden tussen diabetes mellitus en recidivering of steengroei bij een reststeen (OR 2,5; 95%BI 1,2-5,4) en ook tussen recidiverende urineweginfectie gedurende de follow-up en recidivering of steengroei bij een residu (OR 2,1; 95%BI: 1,1-3,8). Opgemerkt moet worden dat het hier een gecombineerd risico betreft, dus niet alleen op recidivering. Daarnaast is het retrospectieve en niet-vergelijkende karakter van de studie reden om de resultaten van dit onderzoek met voorzichtigheid te interpreteren.
Basiri et al. bestudeerden de relatie tussen positieve familie anamnese en recidivering van nierstenen bij een populatie van 6127 mensen in Iran [Basiri, 2010]. Het aantal episodes van nierstenen was significant hoger in de groep met een positieve familie anamnese in de 1e lijn (3,4 versus 3,0, p=0,001). Ook was een groter aantal episodes van nierstenen geassocieerd met een hoger aantal positieve familieleden (OR voor recidivering 1,2; p=0,002; 95%BI 1,1-1,4). Jonge leeftijd bleek zwak gecorreleerd te zijn met het aantal episodes (rho: -0,1; p=0,001). Door de transversale opzet van het onderzoek kan er geen conclusie worden getrokken over de richting van de gevonden relatie en ook zijn door deze opzet diverse vormen van bias geïntroduceerd (bijv. herinneringsbias).
In het onderzoek van Daudon et al. werden 181 patiënten met idiopathische nierstenen geïncludeerd, bij wie in de follow-up tenminste driemaal de crystallurie werd bepaald [Daudon, 2005]. Van deze patiënten had 78% meerdere nierstenen of een recidief; de overige 22% had voor het eerst een niersteenepisode. Na inclusie kregen de patiënten een dieetadvies: veel drinken, 800-1000 mg calcium per dag, matig dierlijk eiwit en zout en vermijden van voeding rijk aan oxalaat, in het bijzonder chocolade. Bij persisterende hypercalciurie kregen patiënten aanvullende medicatie. De follow-up was na één en drie maanden en daarna elke zes maanden gedurende de eerste twee jaar; daarna jaarlijks. Primair werd gekeken naar recidivering van nierstenen. Middels laboratoriumbepalingen is getracht verklaringen te vinden voor het al dan niet recidiveren van nierstenen. Gedurende de follow-up kregen 72 patiënten een recidief; de overige 109 patiënten waren tenminste drie jaar steenvrij. De gemiddelde leeftijd waarop de eerste steenepisode optrad was lager in de groep met een recidief dan in de groep zonder recidivering. Ook was het aantal patiënten met een positieve familieanamnese in de groep met recidieven hoger dan in de groep zonder recidieven. De urineproductie was lager in de groep met een recidief (1,7 liter vs. 2,1 liter; p<0,0001), de urine calciumconcentratie was hoger (4,2 vs 2,4; p<0,0001) en de urine oxalaat concentratie was eveneens hoger (0,27 vs 0,20; p<0,0001). De crystallurie index was hoger in de groep met recidieven dan in de groep zonder recidieven (0,68 vs 0,23; p<0,0001). Overigens werden deze verschillen niet alleen in de follow-up, maar ook al bij de baseline data gevonden (derhalve voor de voedingsadvies interventie; dit maakt dat de groepen voor de start van het onderzoek niet gelijk waren). Een subanalyse is gemaakt van patiënten met een medullaire sponsnier. In de groep met medullaire sponsnieren waren meer recidieven dan in de groep zonder medullaire sponsnier (55% vs 29%, p=0,0003). De onderzoekers concluderen dat er in hun model vijf factoren statistisch significant en onafhankelijk van elkaar geassocieerd zijn met een verhoogd optreden van recidivering: medullaire sponsnier, calcium- en oxalaatconcentratie gedurende follow-up, urinevolume gedurende follow-up en de crystallurie index. Methodologisch moet worden opgemerkt dat er geen sprake is van een gerandomiseerde opzet, en dat er een veelheid aan analyses is gedaan (waarbij mogelijk sprake is van selectieve publicatie).
Hiatt et al. publiceerden de resultaten van een randomised controlled trial waarin zij de effecten van een dieet met weinig dierlijk eiwit en veel vezels bestudeerden ter preventie van recidivering van nierstenen [Hiatt, 1996]. In dit onderzoek includeerden zij 99 patiënten met een niersteenepisode, waarbij de niersteen voor tenminste 65% bestond uit calciumoxalaat. Patiënten met een metabole verklaring voor de niersteen werden geëxludeerd. Na inclusie werden patiënten adequaat gerandomiseerd tussen de interventie- (n=50) en controlegroep (n=49). Patiënten in de interventiegroep kregen instructie, met begeleiding van een diëtist, om de inname van dierlijk eiwit en andere purinebevattende voedingsmiddelen te verminderen en de intake van vezels juist te verhogen. Patiënten in zowel de interventie- als de controlegroep kregen de instructie om twee porties zuivel per dag te consumeren en 6 tot 8 glazen drinken te drinken. De follow-up bedroeg 4,5 jaar, met controles elke 6 maanden. De primaire uitkomstmaat van deze studie was steenrecidivering. De groepen waren vergelijkbaar aan het begin van de studie (behalve voor eiwitintake, lager in interventiegroep), maar 21% van de patiënten hadden geen complete follow-up (16% in interventiegroep en 27% in controlegroep). Gedurende een gemiddelde follow-up van 3,4 jaar kregen 14 patiënten een recidief niersteen, van wie er 12 in de interventiegroep zaten. De incidentie van nieuwe nierstenen was 7,1 per 100 patiëntjaren in de interventiegroep en 1,2 per 100 patiëntjaren in de controlegroep. Dit verschil druiste tegen de hypothese in en was statistisch significant. Het relatief risico op recidivering was 5,6 (95%BI 1,2-26,1) voor patiënten met een lage inname van dierlijk eiwit en een hoge inname van vezels in vergelijking met normale intake. Deze studie is een adequaat uitgevoerd onderzoek, echter van blindering is geen sprake. Dat is gezien de opzet ook niet mogelijk, maar dit kan toch tot vertekening van de resultaten hebben geleid (bijv. tot een verschil in lost-tofollow-up). Daarnaast is sprake van een fors betrouwbaarheidsinterval, waarbij de gevonden relatie weliswaar statistisch significant is, maar de grootte van het effect is niet zeker.
Hosseini et al. voerden een crosssectioneel onderzoek uit onder patiënten met nierstenen in Iran [Hosseini, 2010]. Zij vergeleken de frequentie van metabole afwijkingen tussen patiënten met een eerste episode van nierstenen en patiënten met recidiverende nierstenen. Er worden weinig data over de vergelijkbaarheid van de patiëntengroepen gegeven, zo is er bijvoorbeeld niet bekend of er verschil in leeftijd is tussen de groepen. In totaal participeerden 376 patiënten in de studie (210 met een eerste episode en 166 met recidiverende nierstenen). Er was geen significant verschil tussen beide groepen in urinevolume < 2 liter, hoog calcium, hoog urinezuur, hoog oxalaat, laag fosfaat, laag citraat, laag magnesium, hypercalciëmie en hyperfosfatemie. Alleen voor hyperuricemie werd een oververtegenwoordiging in de groep met recidiverende nierstenen gevonden (p=0,04). De beschrijving van de populatie en de resultaten is dermate beperkt, dat aan deze studie eigenlijk geen waarde kan worden gehecht.
In het onderzoek van Kim et al. werden hypertensieve patiënten met nierstenen vergeleken met normotensieve patiënten met nierstenen [Kim, 2011]. In dit patiënt-controle onderzoek werden uit een cohort van1200 patiënten 121 hypertensieve patiënten en 101 normotensieve controles geselecteerd. Hypertensieve patiënten bleken een lagere pH te hebben (5,8 vs 6,0; p=0,04), een lagere calciumexcretie (172 vs 201 mg/dag; p=0,037), een lagere urinezuurexcretie (589 vs 663 mg/dag; p=0,01), een hogere oxalaatexcretie (26,4 vs 20,5 mg/dag; p=0,03) en een lagere citraatexcretie (354 vs 422 mg/dag; p=0.03). Een groter aandeel patiënten had hyperoxalurie (14% vs 6%; p=0,04) of hypocitraturie (50% vs 36%; p=0,03). Van alle patiënten werden er 86 (38%) geïncludeerd in een follow-up studie waarin steenrecidivering werd onderzocht. De selectie van deze patiënten is niet bekend. De follow-up bedroeg tenminste 36 maanden. Na een mediane follow-up van 61 maanden had 47% van de patiënten in de follow-up een recidief. Hierbij was er een significant verschil tussen hypertensieve en normotensieve patiënten (p=0,05), maar de auteurs geven aan dat verschil in prevalentie van obesitas hier mogelijk een verklarende factor voor kan zijn. Bij een subanalyse op basis van het voorkomen van obesitas, bleek dat in de groep met patiënten zonder obesitas de tijd tot recidivering bij hypertensieve patiënten kleiner was dan bij normotensieve patiënten (p=0,03). Bij obese patiënten werd deze relatie niet gevonden. De auteurs melden een hazard ratio van 3,7 (95%BI 1,2-13,9) voor de relatie tussen hypertensie en recidivering van nierstenen bij niet-obese patiënten. Opgemerkt moet worden dat de onderzoekspopulatie van deze studie mogelijk niet vergelijkbaar is met de Nederlandse populatie.
Een vergelijkbaar onderzoek werd gedaan door Lee et al, waarbij de rol van obesitas bij het recidiveren van nierstenen werd onderzocht [Lee, 2008]. In dit onderzoek werden 704 patiënten met nierstenen geïncludeerd (467 met een eerste episode en 237 met recidiverende nierstenen; 229 met obesitas en 475 zonder obesitas). Follow-up data van tenminste 36 maanden zijn bekend bij 163 patiënten (23%). Na een mediane follow-up van 54 maanden bleek in de groep met obese patiënten meer recidivering te zijn opgetreden dan in de groep met niet-obese patiënten (44 vs 24%; p=0,01). Uit een subgroepanalyse bleek dat deze relatie alleen gold voor patiënten die slechts één niersteenepisode hadden gehad (43 vs 15%; p=0,002). Uit een regressiemodel concluderen de auteurs dat er een relatie is tussen obesitas en recidivering van nierstenen bij patiënten die één niersteenepisode hadden gehad (HR: 2,58; 95%BI: 1,38-4,81). Ook voor deze studie geldt echter dat de onderzoekspopulatie afwijkt van de Nederlandse populatie en dat de selectie van patiënten voor de followup niet helder is.
Vraag B
De werkgroep verwijst voor deze vraag naar de EAU-richtlijn.
Expert opinion
Er zijn momenteel twee mechanismen voorgesteld ter verklaring van het ontstaan van nierstenen, I via papillaire plaque en II via een intratubulaire plug [Ebisuno, 1997; Evan, 2010; Kok, 1986, 1990; Linnes, 2013; Randall, 1937, 1944].
In het eerste mechanisme beginnen nierstenen als een interstitieel neerslag bestaande uit calciumfosfaat en matrix (meest collageen). Waarom dit neerslag begint te vormen is niet bekend. Het is wel bekend dat plaque bij iedereen gevonden kan worden maar vaker voorkomt bij idiopatische calciumoxalaat steenvormers waarbij de steenvorming gerelateerd is aan een langdurige hoge inname van dierlijk eiwit (een zuurbelasting) , hoge inname van zout en lage inname van groente/ fruit (een alkali belasting). Dit neerslag groeit langzaam (over jaren) en wordt gestuurd door de pH en de concentraties van calcium en fosfaat in het nier interstitium rond de lis van Henle.
Uiteindelijk ‘breekt’ het neerslag door de afdekkende cellaag aan de urinekant heen en zal er calciumoxalaat verzamelen op de plug. Deze groeistap kan ook weer jaren duren.
Al met al is dit type steenvorming gestuurd door leefstijl en behandeling van calcium in de nier. Het belangrijkste preventieve advies bij dit type is leefstijladvies wat zich richt op verbeteren van de zuur/base balans (dierlijk eiwit/ groente en fruit), verminderen van de zout belasting (verlaagt hypercalciurie) en in mindere mate verdunnen van de urine in het nierbekken om de aangroei te vertragen.
Type II stenen beginnen met een kristalplug welke in de tubulus gevormd is en blijft steken in de uitgang van de verzamelbuis. Deze plug kan vervolgens uitgroeien tot een volwaardige steen door depositie van extra kristalmateriaal vanuit het nierbekken.
Zulke pluggen zijn in verhoogde mate aanwezig bij patiënten met urinezuurstenen, cystinestenen, struvietstenen, caliumoxalaat stenen geassocieerd met hyperoxalurie en brushiet stenen. Dit zijn allemaal gevallen waarbij acute periodes met een sterk verhoogde oververzadiging voorkomen. De eerste stap bij dit type steen, de plugvorming, is snel (minuten). De tweede stap, de aangroei, kan voorkomen worden door de plug uit de verzamelbuis te spoelen. Live beelden van papilla laten vaak verzamelbuizen zien welke geen plug meer bevatten maar wel vroegere aanwezigheid van zo’n plug verraden door een verwijd aspect.
Bij dit type steenvormer zal preventie zich meer moeten richten op het voorkomen van situaties met sterke oververzadiging. Afhankelijk van het steentype betekent dit voorkomen van een lage pH, voorkomen van hoge oxalaat uitscheiding, voorkomen van een laag citraatgehalte (stimuleert vorming grote aggregaten), voorkomen van extreme calcium uitscheiding (brushiet) en bestrijden van urease producerende bacteriën (struviet). Drinkadvies heeft bij dit type steenvormers twee doelen. Het belangrijkste doel is uitspoelen van de plug. Het secundaire doel is verdunnen van de urine om aangroei te voorkomen.
Referenties
- Akman T, Binbay M, Kezer C, Yuruk E, Tekinarslan E, Ozgor F, et al. Factors affecting kidney function and stone recurrence rate after percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi: outcomes of a long-term followup. J Urol 2012; 187: 1656-61.
- Basiri A, Shakhssalim N, Khoshdel AR, Javaherforooshzadeh A, Basiri H, Radfar MH, et al. Familial relations and recurrence pattern in nephrolithiasis: new words about old subjects. Urol J 2010; 7: 81-6.
- Brandenburg JJI, Hoepelman IM, Stapper G, Lock MTWT. Drie patiënten met urolithiasis als bijwerking van behandeling met indinavir. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 1839-45.
- Daudon M, Hennequin C, Boujelben G, Lacour B, Jungers P, Daudon M, et al. Serial crystalluria determination and the risk of recurrence in calcium stone formers. Kidney Int 2005; 67: 1934-43.
- Ebisuno S, Kohjimoto Y, Tamura M, Inagaki T, Ohkawa T. Histological observations of the adhesion and endocytosis of calcium oxalate crystals in MDCK cells and in rat and human kidney. Urol Int 1997; 58: 227-31.
- Evan AP. Physiopathology and etiology of stone formation in the kidney and the urinary tract. Pediatr Nephrol 2010; 25: 831-41.
- Hosseini MM, Eshraghian A, Dehghanian I, Irani D, Amini M, Hosseini MM, et al. Metabolic abnormalities in patients with nephrolithiasis: comparison of first-episode with recurrent cases in Southern Iran. Int Urol Nephrol 2010; 42: 127-31.
- Kim YJ, Park MS, Kim WT, Yun SJ, Kim WJ, Lee SC, et al. Hypertension influences recurrent stone formation in nonobese stone formers. Urol 2011; 77: 1059-63.
- Kok DJ, Papapoulos SE, Bijvoet OLM. Crystal agglomeration is a major element in calcium oxalate urinary stone formation. Kidney Int 1990; 37: 51-6.
- Kok DJ, Papapoulos SE, Bijvoet OLM. Excessive crystal agglomeration with low citrate excretion in recurrent stone formers. Lancet 1986; i: 1056 8.
- Lee SC, Kim YJ, Kim TH, Yun SJ, Lee NK, Kim WJ, et al. Impact of obesity in patients with urolithiasis and its prognostic usefulness in stone recurrence. J Urol 2008; 179: 570-4.
- Linnes MP, Krambeck AE, Cornell L, Williams JC Jr, Korinek M, Bergstralh EJ, et al. Phenotypic characterization of kidney stone formers by endoscopic and histological quantification of intrarenal calcification. Kidney Int 2013; 84: 818-25.
- Randall A. Recent Advances in Knowledge Relating to the Formation, Recognition and Treatment of Kidney Calculi. Bull N Y Acad Med 1944; 20: 473-84.
- Randall A. The origin and growth of renal calculi. Ann Surg 1937; 105: 1009-27.
Evidence tabellen
|
Auteur, jaartal Studiedesign Patiënten Controles |
Interventie |
Controle |
Follow-up Uitkomstmaten Resultaat Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen |
|||||
|
Aghamir, 2008 Akman, 2012 Basiri, 2010 |
RCT, niet geblindeerd |
195 patiënten - met 3 of meer episodes van nierstenen |
Lithotripsie met daarna 4 weken stenting (n=94) |
Lithotripsie zonder stenting (n=101) |
24 maanden (range Recidivering 6-60) nierstenen Kolieken |
Spontane Geen B steenpassage: bij blindering, stenting 46% mogelijk (95%BI: 36-56), verschillende bij geen stenting: benadering/ 35% (95%BI: behandeling 25-44). buiten de studie Nierkolieken: bij interventie. stenting gem 0,7 Beperkte (sd 0,2), bij geen beschrijving stenting: 2,5 (sd patiënten en 0,1) (p<0,001) resultaten |
Studie geeft niet direct antwoord op de uitgangsvraag |
|
|
Retrospectief 265 patiënten - niet-vergelijkend met staghorn cohort onderzoek calculi, behandeld met PCNL, gem lft 44 (sd 15; range 10-81), gem BMI 26,8 (sd 4,9; range 15-45), gem steengrootte 1191 mm2 (sd 732; range 300- 4500) |
- |
- |
37 maanden (sd 25; range 12-111) |
Nierfunctie/ stadium nierziekte Recidivering + steengroei bij residu |
Bij 31% Geen C recidivering na vergelijking met gem 36 andere maanden. patiëntengroep Associatie tussen of interventie. diabetes mellitus Geen (OR: 2,5; 95%BI prospectief 1,2-2,5) en gecontroleerd recidiverende karakter urineweginfecties (OR 2,1; 95%BI 1,1-3,8) en recidivering + steengroei bij residu |
Er is sprake v.d. gecombineerde uitkomstmaat recidivering + steengroei bij residu; het daadwerkelijke risico op recidivering kan hierbij niet bepaald worden |
||
|
Transversaal 6127 patiënten - populatie met nierstenen onderzoek, niet vergelijkend |
- |
- |
- |
Diverse parameters |
Recidivering Matige opzet, C geassocieerd geen controle met positieve met andere familie populatie. anamnese in 1e Richting en lijn (p=0,001) en verklaring met aantal gevonden positieve associatie niet familieleden duidelijk (OR: 1,2; 95%BI: 1,1-1,4) en jonge leeftijd bij 1e episode |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Auteur, jaartal Studiedesign Patiënten Controles Interventie Controle Follow-up Uitkomstmaten Resultaat Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen |
|||||||||
|
Bernardo, 2000 Borghi, 1996 Borghi, 2002 Daudon, 2005 |
|
|
|
(p=0,001) |
|
|
|||
|
Retrospectief onderzoek |
90 patiënten met nierstenen en obstructie van de urerteropelvic junction |
80 patiënten met nierstenen zonder obstructie |
Percutane Percutane 84 maanden (2-168) steenextractie en steenextractie endopyelotomie |
Metabole evaluatie Recidivering |
Recidivering: 8% in endopyelotomie groep en 40% in controlegroep |
Geen - vergelijkbare groepen bij start en eind studie. |
Door gebrekkige opzet v.h. onderzoek eigenlijk geen vertrouwen in de uitkomsten à niet meenemen in verdere analyse |
||
|
Prospectief gerandomiseerd onderzoek |
220 patiënten behandeld voor nierstenen |
Er was een controlegroep, maar die is voor deze review niet van belang |
110 patiënten die het advies kregen extra water in te nemen. Gem. lft. 42, 70% man |
110 5 jaar, 21 uitvallers patiënten die (lost) geen extra adviezen kregen. Gem. lft. 40, 68% man |
Recidivering, tijd tot recidivering |
12/99 in interventie vs 27/100 in controle nieuwe niersteen in follow-up (p=0,008). Tijd tot recidief: 38,7 mnd (sd 13,2) in interventie vs 25,1 (sd 16,4) in controle (p=0,016) |
Geen B blindering, mogelijk meer verschillen tussen groepen dan alleen waterintake (bijv. leefstijl). Geen gegevens over uitvoering randomisatie |
|
|
|
Prospectief gerandomiseerd onderzoek |
120 patienten behandeld voor nierstenen |
|
60 patienten met dieetadvies laag calcium, hoog oxalaat |
60 patiënten 5 jaar, 17 uitvallers met dieetadvies normaal calcium, laag (dierlijk) eiwit, laag zout |
Tijd tot recidivering, urinemetingen |
23/60 in interventiegroep en 12/60 in controlegroep nieuwe nierstenen. RR normaal Ca, laag eiwit, laag zout t.o.v. laag Ca, hoog oxalaat 0,49 (95%BI: 0,240,98) |
Geen B blindering, mogelijk gewenst gedrag bij urinemetingen, geen gegevens over uitvoering randomisatie. Subanalyses zijn in dit evidence rapport niet opgenomen, omdat deze niet in de methoden zijn aangekondigd (selectieve rapportage) |
|
|
|
Prospectief niet vergelijkend |
181 patiënten - Voedingsadvies: - Min. 3 jaar Recidivering + Recidief i.v.m. Matig, geen C met idiopathische veel drinken, verklarende geen recidief, vergelijking met |
||||||||
|
Auteur, jaartal Studiedesign Patiënten Controles |
Interventie |
Controle |
Follow-up |
Uitkomstmaten Resultaat |
Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen |
|||||
|
Dey, 2002 Domrongkitchaiporn, 2006 Ha, 2010 |
onderzoek |
nierstenen |
weinig calcium, oxalaat, dierlijk eiwit en zout |
|
|
lab. Parameters daarvoor |
follow-up data: lager urinevolume (1,7 l vs. 2,1 l; p<0,0001), hoger Ca (4,2 vs 2,4; p<0,0001), hoger oxalaat (0,27 vs 0,20; p<0,0001), hogere crystallurie index (0,68 vs 0,23; p<0,0001). Meer recidieven bij ptn met medullaire sponsnieren (55% vs 29%, p=0,0003) |
andere groep/ interventie. Veel analyses, gevaar van selectieve publicatie |
|
|
|
Observationeel dwarsdoorsnede onderzoek, interventie is niet onderdeel v.h. onderzoek |
69 patiënten met 19 controles recidiverende zonder nierstenen nierstenen |
28 patiënten met oestrogeen suppletie |
41 patiënten - zonder oestrogeen suppletie |
Urinevolume, urine Ca, oxalaat, citraat, agglomeratie remming |
Bij groep met oestrogeen suppletie: hoger Ca (189 vs 129; p<0,01), citraat (577 vs 306; p<0,001), agglomeratie remming (203 vs 159; p<0,05) |
Geen - interventiestudie, groepen waarschijnlijk niet vergelijkbaar. Gevonden verschil kan niet per se verklaard worden door resultaten |
Door gebrekkige opzet v.h. onderzoek eigenlijk geen vertrouwen in de uitkomsten à niet meenemen in verdere analyse |
|||
|
Patiënt controle onderzoek |
83 patiënten met recidiverende nierstenen |
26 gezonde controles |
- |
- - |
Samenstelling urine |
Bij patiënten hogere excretie van Ca (194 vs 152 mg/dag; p<0,05) en oxalaat (14 vs 11 mg/dag; p<0,01) |
Geen vervolg in B tijd. Populatie niet vergelijkbaar met Nederlandse populatie |
|
||
|
Patiënt controle onderzoek |
362 patiënten met recidiverende nierstenen |
706 patiënten met één niersteenepisode 106 gezonde controles |
- |
- Bij beperkt deel v.d. Urinewaarden, onderzoekspopulatie, met name mediaan 36 fosfaturie maanden |
Meer hyperfosfaturie in patiëntengroep, vooral bij recidiverende |
Geen B eenduidige definitie hyperfosfaturie. Onduidelijke beschrijving |
Teveel nadelen aan deze studie à niet meenemen in verdere analyse |
|||
|
Auteur, jaartal Studiedesign |
Patiënten Controles |
Interventie Controle Follow-up |
Uitkomstmaten Resultaat Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen |
||||||
|
Hiatt, 1996 Hosseini, 2010 |
|
|
|
patiënten, maar follow-up deel. gedurende Elkaar follow-up wel tegensprekende relatie tussen resultaten. hyperfosfaturie Waarschijnlijk en recidivering Aziatische bij patiënten die populatie. niet eerder een recidief hadden en niet bij patiënten die al eerder recidiveerden |
|
||||
|
Niet geblindeerde randomised controlled trial |
99 patiënten met - een niersteenepisode, metabole oorzaak uitgesloten |
50 patiënten met instructie weinig dierlijk eiwit, veel vezels, 2 consumpties zuivel en 6-8 glazen drinken |
2 consumpties zuivel, 6-8 glazen drinken, geen verdere instructies |
4,5 jaar, gemiddeld 3,4 jaar. 21% lostto-follow-up (16% in interventie, 27% in controle) |
Recidivering niersteen |
12 patiënten in interventie en 2 in controlegroep recidief. Incidentie recidivering 7,1/100 patiëntjaren bij interventie en 1,2/100 patiëntjaren in controlegroep. RR op recidivering bij interventie 5,6 (95%BI 1,226,1) |
Goede studie, B maar geen blindering |
|
|
|
Crosssectioneel onderzoek |
166 patiënten 210 patiënten met met een 1e recidiverende episode van nierstenen in Iran nierstenen in Iran |
- |
- |
- |
Urinemetingen |
Geen verschil in laag urinevolume, hoog calcium, hoog urinezuur, hoog oxalaat, laag fosfaat, laag citraat, laag magnesium, hypercalciëmie en hyperfosfatemie. Meer patiënten met hyperuricemie bij |
Beperkte beschrijving populatie en resultaten |
Onvoldoende data om de gegevens op waarde te kunnen schatten à niet meenemen in verdere analyse |
|
|
Auteur, jaartal Studiedesign |
Patiënten Controles |
Interventie |
Controle |
Follow-up |
Uitkomstmaten Resultaat Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen |
||
|
Kang, 2007 Kim, 2011 |
|
|
|
|
|
|
groep met recidivering (p=0,04) |
|
Prospectief observationeel onderzoek |
70 patiënten met - recidiverende nierstenen |
49 patiënten met medicatie gericht op metabole oorzaak |
21 patiënten zonder medicatie |
Gemiddeld 33,5 maanden |
Recidivering nierstenen |
Bij patiënten met Geen B medicatie minder randomisatie steenvorming Geen dan bij patiënten vergelijkbare met medicatie groepen Verschillende medicamenteuze regimes |
|
|
Patiëntcontrole onderzoek |
121 101 hypertensieve normotensieve patiënten met patiënten met nierstenen nierstenen |
- |
- Bij 38% v.d. patiënten, mediaan 61 maanden |
Baseline: urine parameters Follow-up: recidivering |
Baseline: Inclusie in B Hypertensief tov follow-up studie normotensief: niet helder. lagere pH (5,8 Populatie vs 6,0; p=0,04), mogelijk niet lagere Ca (172 vergelijkbaar vs 201 mg/dag; met p=0,037), lager Nederlandse urinezuur (589 vs situatie 663 mg/dag; p=0,01), hoger oxalaat (26,4 vs 20,5 mg/dag; p=0,03), lager citraat (354 vs 422 mg/dag; p=0.03), vaker hyperoxalurie (14% vs 6%; p=0,04) of hypocitraturie (50% vs 36%; p=0,03). Follow-up: geen verschil tussen hypertensief en normotensief, maar in subpopulatie van niet-obese patienten wel (HR voor nietobees: 3,7 (95%BI 1,2- |
||
|
Auteur, jaartal Studiedesign Patiënten Controles Interventie |
Controle |
Follow-up Uitkomstmaten Resultaat Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen |
|||||||
|
Lee, 2008 Lojanapiwat, 2011 Lotan, 2013 Meschi, 2012 |
|
|
|
13,9)). |
|
||||
|
Patiëntcontrole onderzoek |
229 patiënten met nierstenen en obesitas |
475 patiënten - met nierstenen zonder obesitas |
- |
Bij 23% v.d. onderzoekspopulatie, mediaan 54 maanden |
Baseline: urinewaarden. Follow-up: recidivering |
Baseline: hier Inclusie in B niet follow-up studie gerapporteerd niet helder. ivm niet relevant Populatie voor mogelijk niet uitgangsvraag. vergelijkbaar Follow-up: Bij met obese patiënten Nederlandse meer situatie recidivering dan bij niet obese (44 vs 24%; p=0,01), alleen bij patiënten die 1 episode hadden gehad (43 vs 15%; p=0,002). HR voor obesitas en recidivering bij patiënten met 1 episode: 2,58 (95%BI: 1,384,81) |
|
||
|
Niet geblindeerde RCT |
80 patiënten behandeld voor nierstenen |
- 1 jaar 3 dd 27mEq KNa citraat |
Geen behandeling |
1 jaar, 76 patiënten |
Labwaarden + Geen verschil in Geen blindering B recidivering en lab.waarden, interventie, steengroei muv % kleine aantallen hypocitraturie patienten (7,8% in interventiegroep, 37,8% bij controles; p=0,01). Geen stat. sign. verschillen tussen interventie en controle qua recidivering of steengroie |
|
|||
|
Modelstudie naar kosteneffectiviteit |
|
|
|
Deze studie sluit niet aan bij de uitgangsvraag à exclusie |
|||||
|
Patiëntcontrole 143 patiënten 170 gezonde - |
- |
- |
Gegevens over |
Deze studie sluit |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Auteur, jaartal Studiedesign Patiënten Controles |
Interventie |
Controle |
Follow-up |
Uitkomstmaten Resultaat Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen |
||||
|
Müezzinoglu, 2002 Rendina, 2010 Robertson, 2006 Robinson, 2009 |
onderzoek |
met nierstenen controles |
|
|
|
voedingsgebruik |
niet aan bij de uitgangsvraag à exclusie |
|
|
Niet vergelijkend dwarsdoorsnede onderzoek |
60 patiënten met - nierstenen (van wie 24 met recidiverend) |
- |
- |
- |
Correlaties Veel correlaties Geen vervolg in C tussen serum- en tussen serum- en de tijd, geen urinewaarden, urinewaarden, vergelijking waarde fosfaat maar deze zijn tussen (grote) als diagnosticum niet relevant groepen, matige voor deze beschrijving vraag. methodologie en Geen verschillen resultaten tussen eerste episode en recidivering in lab. waarden |
|
||
|
Patiëntcontrole onderzoek |
Patiënten met Gezonde recidiverende controles nierstenen met en zonder metabool syndroom |
- |
- |
- |
Lab.parameters Geen vervolg in de tijd |
Er is geen vergelijking tussen patiënten met een enkele en recidiverende nierstenen, ook is niet gekeken naar risicofactoren voor recidivering à niet meenemen in verdere analyse |
||
|
Narratief artikel |
|
|
|
|
Geen systematisch opgezet onderzoek |
Exclusie op basis van volledige tekst |
||
|
Retrospectief Patienten met - niet-vergelijkend nierstenen en onderzoek metabole evaluatie |
Behandeling met kaliumcitraat |
- |
Retrospectieve data Lab.waarden voor en na interventie |
Zie opmerkingen Geen C vergelijkend onderzoek, retrospectieve data |
De auteurs doen voorkomen dat behandeling met kaliumcitraat de enige interventie is en dat alle resultaten een effect van de interventie |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Auteur, jaartal Studiedesign |
Patiënten Controles |
Interventie Controle Follow-up |
Uitkomstmaten Resultaat Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen |
||||||||
|
Sarica, 2006 Shuster, 1992 Silverio, 2000 |
|
|
|
|
|
reflecteren. Er zijn echter meer interventies (bijv. dieetadvies) die hierbij een rol lijken te spelen |
|||||
|
Niet geblindeerde RCT |
70 patiënten met - nierstenen die met SWL behandeld worden |
25 patiënten 3 dd 125 mg verapamil 3 dgn voor SWL tot 4 weken erna |
25 patiënten dieetadvies: veel drinken 20 controles zonder interventie of advies |
Gemiddeld 30 maanden |
Recidivering nierstenen of steengroei bij reststenen |
Bij patiënten die Geen na SWL steenvrij blindering, waren: relatief klein verapamil (60%) aantal patiënten en dieet (92%) per groep vaker steenvrij dan geen interventie (45%) (p<0,05 voor dieet tov rest) Bij patiënten met reststenen na SWL: Patiënten met verapamil (47%) en dieet (46%) vaker steenvrij dan geen interventie (18%) (p<0,05 voor interventies tov geen interventie) |
B |
|
|||
|
Niet geblindeerde RCT |
1009 mannelijke - patiënten met nierstenen |
Vermijden van Geen frisdrank en geven interventie van info over mogelijke relatie frisdrank en nierstenen |
3 jaar (70 lost-tofollow-up) |
Recidivering |
Na 3 jaar Geen steenvrij: blindering, interventie: 65%, behoorlijke lostcontrole: 58% to-follow-up (p=0,02) |
B |
In artikel gerapporteerde niet geplande analyses niet meegenomen in deze evidence reviw, vanwege waarschijnlijke selectieve publicatie data |
||||
|
Niet geblindeerde RCT |
384 patiënten - met recidiverende nierstenen |
Advies dagelijks 2 liter Fiuggi water (15 mg Ca/L) te drinken, + gevarieerd dieet met gem. 600 mg |
Advies dagelijks 2 liter kraanwater (55-130 mg Ca/L) te |
3 jaar |
Recidivering |
Interventie: 17% Matige B recidief, controle: rapportage 23% recidief methode en (niet significant, resultaten, geen eigen blindering, geen berekening) melding van |
|
||||
|
Auteur, jaartal Studiedesign Patiënten Controles |
Interventie |
Controle Follow-up |
Uitkomstmaten Resultaat Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen |
||||||||
|
Soygür, 2002 Strohmaier, 2012 Yasui, 2008 |
|
Ca |
drinken + gevarieerd dieet met gem. 600 Ca |
lost-to-follow-up |
|
||||||
|
Niet 110 patiënten - geblindeerde met ESWL RCT behandeld voor nierstenen |
60mEq kaliumcitraat per dag + dieet met veel drinken en weinig oxalaat en zout |
Dieet met veel drinken en weinig oxalaat en zout, geen verdere interventie |
12 maanden, 90 patiënten in followup |
Recidivering, groei/krimp reststenen |
Bij patiënten die na ESWL steenvrij waren: recidief bij citraat: 0%, controle: 29% (p<0,05). Bij reststenen: steenvrij bij citraat 44% en controle 13% (p<0,05) |
Matig, geen B blindering, beperkte beschrijving resultaten, korte follow-up, lostto-follow-up, mogelijk bias |
|
||||
|
Niet vergelijkend dwarsdoorsnede onderzoek |
|
|
|
|
|
|
Dit artikel beantwoordt de uitgangsvraag niet à exclusie |
||||
|
Retrospectief 29 patiënten met - voor-na nierstenen onderzoek |
Behandeling met Vergelijking 1800 mg met periode EPA/dag, duur voor en na niet behandeling gestandaardiseerd (zelfde en variërend patiënten) |
Retrospectief design, Recidivering duur voor, tijdens en na periode sterk variërend |
Incidentieratio Geen C nieuwe vergelijking met nierstenen: voor: andere groep 0,23, tijdens: patiënten of 0,07, na: 0,17 andere (tijdens behandeling, significant lager) retrospectief design, geen standaardisatie interventie |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Auteur, Studiedesign Patiënten Controles Interventie Controle Follow-up Uitkomstmaten Resultaat Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen jaartal |
|||||||||
|
Amaro, 2009 Dussol, 2008 Eisner, 2010 Erickson, 2011 Ettinger, 1986 Ettinger, 1979 |
Nietvergelijkend dwarsdoorsnede onderzoek |
22 patiënten met - Staghorn calculi en metabool onderzoek |
- |
- - |
Uitslagen metabool onderzoek |
64% Weinig C hypercalciurie, patiënten, geen 53% vervolg in de tijd hypocitraturie, 21% hyperuricosurie, 14% hypomagnesiurie |
Deze vraag kan niet gebruikt worden om de uitgangsvraag te beantwoorden à exclusie |
||
|
Niet geblindeerde RCT |
175 patiënten - met nierstenen |
Dieet met weinig dierlijk eiwit
Advies veel water te drinken voor alle patiënten |
- Dieet met veel vezels - Controlegroep zonder advies |
4 jaar, maar 58% uitval (verklaard, gelijkelijk verdeeld over de groepen) |
Recidivering |
Recidivering: Weinig dierlijk eiwit: 48%, veel vezels: 63%, controles: 48% (niet significant) |
Net opgezet - onderzoek, geen blindering, maar te forse uitval om verschillen aan te kunnen tonen |
Artikel past nit bij uitgangsvraag metafylaxe (J), maar wel bij risicofactoren voor recidivering (I). Dit onderzoek is vanwege de forse uitval niet bruikbaar. |
|
|
Nietvergelijkend retrospectief onderzoek |
880 patiënten - met nierstenen |
- |
- |
- |
Correlaties tussen BMI en parameters in 24-uurs urine |
Zie opmerkingen |
|
Deze vraag kan niet gebruikt worden om de uitgangsvraag te beantwoorden à exclusie |
|
|
Pilot onderzoek |
10 patiënten met - cystine nierstenen |
Cystone (R) |
Placebo |
46 weken |
Recidivering |
Zie opmerkingen |
|
Veel methodologische bezwaren en past niet bij uitgangsvraag à exclusie |
|
|
Geblindeerde RCT |
72 patiënten met - nierstenen |
3dd 100 mg allopurinol placebo |
38 maanden, 60 Recidivering patienten in follow-up (nieuwe (na min. 6 maanden niersteen of nog in studie) aangroei reststeen) |
Recidivering: allopurinol 31%, placebo: 58%. Tijd tot recidivering langer bij allopurinol dan bij placebo (gem. 33,3 vs 27,4 maanden; p<0,05) |
Goed opgezette B studie, relatief beperkt aantal patiënten, oud onderzoek, omstandigheden kunnen veranderd zijn |
Artikel past niet bij uitgangsvraag metafylaxe (J), maar wel bij risicofactoren voor recidivering (I).
|
|||
|
Ongeplande follow-up data |
|
|
|
|
Veel methodologische bezwaren en past niet bij uitgangsvraag à exclusie |
||||
|
Auteur, Studiedesign Patiënten Controles Interventie Controle Follow-up Uitkomstmaten Resultaat Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen jaartal |
|||||||||||
|
Fink, 2009 Goodman, 2009 Hofbauer, 1994 Jacobellis, 2007 Karagülle, 2007 Kocvara, 1999 Laerum, |
Systematische 8 RCT’s met - review met patiënten met meta-analyse nierstenen |
Verschillende Verschillende interventies, meeste controles artikelen besproken bij uitgangsvraag I, uitzondering voedingssupplementen, alsnog hier besproken: Phyllanthus niruri en Orthosiphon |
Variërend, bij Recidivering voedingssupplementen 3 maanden en 18 maanden |
Geen statistisch significante verschillen |
Kwaliteit - systematische review is prima, maar de onderliggende studies zijn beperkter van kwaliteit (bijv. aantallen patiënten, randomisatie, blindering). |
Artikel past niet bij uitgangsvraag metafylaxe (J), maar wel bij risicofactoren voor recidivering (I). Maar: exclusie vanwege methodologische redenen en omdat populatie niet past bij NL |
|||||
|
Dwarsdoorsnede 16 gezonde - onderzoek vrijwilligers |
Sportdrank 1 |
Sportdrank 2 |
Geen Urine paramaters |
Zie opmerkingen |
|
Onderzoek sluit niet aan bij uitgangsvraag à exclusie |
|||||
|
Retrospectief 52 patiënten met - vergelijkend recidiverende onderzoek nierstenen |
Follow-up na Geen actieve medicamenteuze follow-up na behandeling medicamenteuze behandeling |
Eerst medicamenteuze Recidivering behandeling, gem. 5,5 jaar, daarna al dan niet actieve follow-up gedurende gem. 6 jaar |
Uiteindelijk geen Geen B statistisch experimenteel significant verschil design, tussen groep met waarschijnlijk en zonder follow- ‘ernstiger’ up patiënten in interventiegroep |
Experimenteel onderzoek zou nodig zijn om deze onderzoekshypothese verder te onderzoeken |
|||||||
|
Narratief artikel |
|
|
|
|
Geen systematisch opgezet onderzoek à exclusie |
Geen systematisch opgezet onderzoek à exclusie |
|||||
|
Dubbelblinde cross-over RCT |
34 patiënten met - nierstenen in de anamnese |
Mineraalwater met veel bicarbonaat, magnesium en calcium |
Mineraalwater met weinig bicarbonaat, magnesium en calcium |
3 dagen Parameters in 24-uurs urine |
Zie opmerkingen |
Goed - uitgevoerde trial, maar past niet bij uitgangsvraag |
Te korte follow-up, geen recidivering als uitkomstmaat, past niet bij uitgangsvraag à exclusie |
||||
|
Niet geblindeerde RCT |
242 patiënten die - behandeld zijn voor hun eerste niersteenepisode |
Uitgebreide metabole screening + aangepast voedingsadvies |
Beperkte screening + algemeen voedingsadvies |
3 jaar, 35 patiënten Recidivering: lost-to-follow-up, geen nieuwe redenen vermeld nierstenen + aangroei reststenen |
Nieuwe Goed, maar B nierstenen: geen blindering interventie: 6%, en geen controle: 19% beschrijving (p<0,01) uitval Nieuwe nierstenen + groei reststenen: interventie: 7%, controle: 23% (p<0,05) |
|
|||||
|
Modelstudie |
1 arm uit RCT met - |
Modelstudie na |
- |
- - |
- |
Pilotachtige |
|||||
|
Auteur, Studiedesign jaartal |
Patiënten Controles Interventie Controle Follow-up |
Uitkomstmaten Resultaat |
Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen |
||||||||
|
1987 Lindell, 1995 Meneses, 2012 Strohmaier, 2000 |
n.a.v. RCT |
23 patiënten met recidiverende nierstenen, behandeld met thiazide |
interventie met thiazide |
|
|
|
|
modelstudie, die verder gevalideerd moet worden -> exclusie |
|||
|
Niet vergelijkend longitudinaal onderzoek |
31 patiënten met - hypercysteïnurie of therapieresistente nierstenen |
Behandeling met tiopronine |
- Tot 150 maanden |
Nierstenen/ recidivering, urinewaarden |
|
|
Dit is een behandelstudie en daarom niet geschikt als beantwoording van deze uitgangsvraag à exclusie |
||||
|
Retrospectief vergelijkend onderzoek |
150 patiënten - met nierstenen en indicatie voor metafylaxe |
Metafylaxe en elke 6 maanden controle |
Tenminste 3 5 jaar maal niet op controle geweest |
Recidivering, nierfunctie |
Interventie vs controle: serum creatinine (0,92 mg/dl vs 1,24 mg/dl; p<0,0001), GFR (87,3 ml/min vs 78,0 ml/min; p<0,02), aantal patiënten met GFR < 60 ml/min (4,9% vs 22,0%; OR: 5,36 (95%BI: 1,95-14,8)) Recidief niersteen: interventie: 9,8%, controle 50% (p<0,0001) |
Geen B experimenteel design, mogelijk recall bias |
|
||||
|
Systematische review |
|
|
|
Artikel gaat niet over metafylaxe à exclusie |
|||||||
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 22-05-2014
Laatst geautoriseerd : 22-05-2014
Geplande herbeoordeling :
De richtlijn zal bij voorkeur jaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door de werkgroep SWEN van de Nederlandse Vereniging voor Urologie, waarbij ook aandacht is voor gepubliceerde herzieningen van de EAU-richtlijn. Indien herziening van (een deel van) de richtlijn nodig wordt geacht, adviseert de werkgroep SWEN de Commissie Kwaliteit hierover en spant de Nederlandse Vereniging voor Urologie zich hiervoor in. Een procedure voor modulaire herziening van richtlijnen is in ontwikkeling bij de Nederlandse Vereniging voor Urologie.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van:
PROVA
Financiering
Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten
Doel en doelgroep
Het doel van het project is te komen tot een evidence-based richtlijn over nierstenen. De primaire doelgroep van de richtlijn zijn urologen. Andere beroepsgroepen, zoals internist-nefrologen, radiologen, klinisch chemici en spoedeisende hulpartsen, kunnen uiteraard hun voordeel met de richtlijn doen.
Het uiteindelijke doel van deze richtlijn is de zorg voor volwassen patiënten met (verdenking op) nierstenen op een hoog niveau te brengen en te houden, volgens de laatste stand van de wetenschap en met oog voor praktische aspecten van deze zorg en andere overwegingen die van belang kunnen zijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is een werkgroep samengesteld. Het zwaartepunt van deze werkgroep ligt bij de urologie. De commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Urologie heeft de Stichting Werkgroep Endourologie (SWEN) gevraagd een uroloog voorgedragen als voorzitter. Dit is ter accordering voorgelegd aan de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Urologie. Daarnaast maken een radioloog, een internist-nefroloog en een klinisch chemicus deel uit van de werkgroep. Tevens is een adviserend chemicus aan de werkgroep toegevoegd. De werkgroep werd ondersteund door een kwaliteitsfunctionaris van het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Urologie en een epidemioloog van PROVA. Via de wetenschappelijke verenigingen kon de werkgroep andere beroepsgroepen consulteren indien gewenst (bijv. spoedeisende hulp artsen, anesthesiologen en huisartsen).
Aan de werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen. Een overzicht van deze belangenverklaringen is opgenomen in de aanverwanten. Bij geen van de werkgroepleden zijn door de projectleiding (voorzitter van de werkgroep + ondersteuning) dermate conflicterende belangen geconstateerd dat deze de ontwikkeling van de richtlijn in de weg zouden staan. De werkgroep bestaat uit:
- Dr. F.C.H. d’Ancona, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Radboud UMC, Nijmegen, voorzitter
- Dr. H.F.H. Brulez, internist-nefroloog, namens Nederlandse Internisten Vereniging, St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
- Drs. E.R. Boevé, uroloog, FEBU, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Sint Fransicus Gasthuis, Rotterdam
- Drs. E.P. van Haarst, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
- Dr. D.J. Kok, chemicus, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, adviseur
- Mw. R. Lammers, MSc., kwaliteitsfunctionaris, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Utrecht (ondersteuning)
- Drs. M.T.W.T. Lock, uroloog/androloog, FEBU namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Drs. A.J. van der Molen, radioloog, namens Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Mw. drs. A.W.T.M. Roelofs, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
- Dr. R.H.N. van Schaik, klinisch chemicus, namens Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- Drs. W.E.M. Strijbos, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Atrium Medisch Centrum, Heerlen
- Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld (ondersteuning)
Belangenverklaringen
|
Naam |
Hoofdfunctie |
Neven-werkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis valorisatie |
Overige belangen |
|
Frank d’Ancona |
Uroloog |
- |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Harald Brulez |
Internist-nefroloog |
- |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Egbert Boevé |
Uroloog |
- |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Ernst van Haarst |
Uroloog |
- |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Dik Kok |
Docent urologie/ Chemicus |
- |
geen |
geen |
Lid Eulis boear (EAU) |
Thuisdruk-meting MMC (ZonMw) |
Test voorspelling kan op succes IVF (patient Erasmus UMC) |
geen |
|
Rinie Lammers |
Kwaliteits-functionaris |
- |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Tycho Lock |
Uroloog |
- |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Aart van der Molen |
Radioloog |
- |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Anita Roelofs |
Uroloog |
- |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Ron van Schaik |
Klinisch chemicus/ hoogleraar |
- |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Willem Strijbos |
Uroloog |
- |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Mariska Tuut |
Eigenaar PROVA |
- |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Voor patiënten met nierstenen bestaat geen specifieke patiëntenvereniging. Dat maakt fysieke vertegenwoordiging van patiënten in de werkgroep feitelijk niet mogelijk. Om toch zoveel mogelijk aan de visie van patiënten recht te kunnen doen is de knelpunteninventarisatie naar de Nierstichting gestuurd. Ook is de conceptrichtlijn ter commentaar naar de Nierstichting gestuurd. Ook is bij de formulering van de aanbevelingen zo veel mogelijk rekening gehouden met het patiëntenperspectief. Tot slot is een samenvatting van de richtlijn voor zorggebruikers geschreven.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Deze richtlijn wordt gepubliceerd op www.kwaliteitskoepel.nl en www.nvu.nl. Tevens is een samenvatting geschreven voor zowel de zorgverleners als zorggebruikers. Ook is een artikel geschreven voor het Tijdschrift voor Urologie van de NVU en zal aandacht aan deze richtlijn worden besteed tijdens nascholingsbijeenkomsten van het Urologisch Opleidings Instituut (UOI). Ook zijn de bijbehorende ontwikkelde indicatoren bedoeld ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.
Werkwijze
De werkgroep vindt de EAU-richtlijn 2013 leidend. Deze is aangevuld met de beantwoording van een aantal uitgangsvragen die na de knelpunteninventarisatie zijn vastgesteld.
Na het vaststellen van de uitgangsvragen is per uitgangsvraag een ‘ambassadeur’ vastgesteld. Door de epidemioloog in de werkgroep is naar evidence gezocht om de uitgangsvragen te beantwoorden. De ambassadeurs leverden hierbij medisch-inhoudelijke feedback en input. Om te komen tot op evidence gebaseerde conclusies bij de uitgangsvragen is naar literatuur gezocht. De verantwoording van deze literatuursearches is opgenomen onder het kopje ‘Zoekverantwoording’. De literatuur is vervolgens geselecteerd op basis van methodologie en inhoud door de epidemioloog samen met de ambassadeur per uitgangsvraag. De relevante literatuur is vervolgens beoordeeld en samengevat in de verschillende modules van dit achtergronddocument, als ook in evidence tabellen. Voor de beoordeling van de kwaliteit van de literatuur en de daarop gebaseerde conclusies is gebruik gemaakt van een gradering. Deze is vermeld in de aanverwanten. Naast wetenschappelijk bewijs zijn voor de beantwoording van de uitgangsvragen en het vaststellen van aanbevelingen dikwijls andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van voorzieningen, professionele voorkeuren, klinische relevantie, veiligheid, kosten, juridische aspecten en zorgorganisatie. Deze argumenten staan per module genoemd onder het kopje ‘Overwegingen’. De aanbevelingen tenslotte zijn gebaseerd op de evidence, de overige overwegingen en discussie in de werkgroep. Bij het formuleren van de aanbevelingen heeft de werkgroep aandacht besteed aan een zo scherp mogelijke indicatiestelling. Aan het eind van elke module is een literatuurlijst opgenomen.
De werkgroep heeft vijf keer vergaderd, waarbij conceptteksten werden besproken. Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de werkgroep, is deze ter commentaar gestuurd naar de stakeholders (aan wie ook de knelpunteninventarisatie was gestuurd). De commentaren zijn vervolgens verwerkt in de definitieve versie van de richtlijn die ter autorisatie is aangeboden aan de Nederlandse Vereniging voor Urologie, de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Radiologie en de Nederlandse Vereniging voor Klinisch Chemici.
De richtlijn is op 22 mei 2014 vastgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Urologie en geautoriseerd door alle partijen.
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn bleek op een aantal punten onvoldoende evidence van hoge kwaliteit om de uitgangsvragen te beantwoorden. Deze kennislacunes zijn opgenomen in de aanverwanten.
Knelpuntenanalyse
Ter voorbereiding van deze richtlijnontwikkeling is door de voorzitter van de werkgroep, in samenwerking met de ondersteuners, een voorbereide lijst met mogelijke knelpunten opgesteld. Deze knelpunten zijn in de eerste bijeenkomst van de werkgroep besproken, aangepast en aangevuld. De knelpunten zijn vervolgens ter commentaar, aanvulling en prioritering voorgelegd aan alle urologen in Nederland en aan (de besturen van) de volgende verenigingen/instanties: Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Internisten
Vereniging (incl. nefrologen, infectiologen, endocrinologen), Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen, Verenso (Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen en Geriaters), Nederlands Huisartsen Genootschap, Verpleegkundigen en Verzorgenden Urologie, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland (en afzonderlijke zorgverzekeraars) en de Nierstichting.
Deze procedure heeft geleid tot prioritering van de knelpunten. Op basis hiervan zijn in de tweede vergadering van de werkgroep uitgangsvragen vastgesteld.
De knelpunteninventarisatie en de uitkomsten daarvan zijn vermeld in de aanverwanten, evenals de uitgangsvragen.
Gradering van bewijs
Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
Interventie Diagnostisch accuratesse onderzoek Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|||
|
A1 A2 B C D |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest Prospectief cohort onderzoek van (een ‘gouden standaard’) met tevoren voldoende omvang en follow-up, gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke waarbij adequaat gecontroleerd beoordeling van de resultaten van test en gouden is voor ‘confounding’ en selectieve standaard, betreffende een voldoende grote follow-up voldoende is serie van opeenvolgende patiënten die allen de uitgesloten. index- en referentietest hebben gehad |
||
|
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
|
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
|
|
|
Mening van deskundigen |
|
|
|
*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van kwalitatieve studies
|
Studie |
|
|
++ + +/- - |
Geloofwaardige meta-synthese (synoniemen: meta-etnografie, kwalitatieve meta-analyse, meta-studie) van kwalitatieve studies |
|
Geloofwaardige studie |
|
|
Studie waarvan de geloofwaardigheid twijfelachtig is |
|
|
Weinig geloofwaardige studie |
|
Tabel 3. Niveau van conclusie
|
Conclusie gebaseerd op |
|
|
1 2 3 4 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
|
1 onderzoek van niveau B of C |
|
|
Mening van deskundigen |
|
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.