Nierstenen

Initiatief: NVU Aantal modules: 8

Risicofactoren recidivering - Nierstenen

Uitgangsvraag

A. Wat zijn de risicofactoren voor recidivering van nierstenen na behandeling en wat zijn de risico’s op complicaties bij recidivering? Wat is de zwaarte van deze risico’s?

 

B. Het is onduidelijk welk metafylaxe onderzoek wordt aanbevolen bij patiënten met een hoog, dan wel laag risico op recidief.

Aanbeveling

De werkgroep adviseert de EAU-richtlijn te volgen. Hierin staat dat bij iedere steenvormer een basaal laboratoriumonderzoek wordt geadviseerd (zie EAU-richtlijn, §3.2, tabel 9). Bij hoog risico patiënten dient er een uitgebreidere metabole evaluatie plaats te vinden (zie EAU-richtlijn, hoofdstuk 11).

 

Gezien de complexiteit van deze materie geeft de werkgroep ter overweging de inschatting van het risico voor recidivering en daarmee indicatiestelling voor metabole evaluatie te laten uitvoeren door een ter zake kundige uroloog of internist.

 

De werkgroep adviseert de uitgebreide metabole evaluatie te laten uitvoeren door een ter zake kundige uroloog of internist.

Overwegingen

De in de EAU richtlijn beschreven risicofactoren voor het krijgen van een recidief niersteen wordt grotendeels bevestigd. Naast de risicofactoren genoemd in tabel 1 worden in de literatuur ook andere ook risicofactoren voor recidief urolithiasis beschreven zoals een diurese van minder dan twee liter, hypertensie, obesitas, een niet-normale calciumintake en een verhoogde eiwit- en zoutintake en hypercalciurie en hyperoxalurie. De commissie adviseert om ook de aanwezigheid van obesitas en hypertensie mee te wegen bij de indicatiestelling voor uitgebreide metabole evaluatie. 

 

In tegenstelling tot eerdere richtlijnen wordt in de EAU richtlijn recidiverend niersteenlijden niet meer genoemd als indicatie voor uitgebreide analyse. De werkgroep is echter van mening dat overwogen kan worden patiënten die binnen twee jaar een recidief niersteen krijgen of meer dan twee stenen hebben gevormd ook te beschouwen als hoog-risico patiënt en dus in aanmerking te laten komen voor een uitgebreide, steen-specifieke analyse. Hoeksteen hiervan is het twee-maal-vierentwintig uurs urine onderzoek. Rechtvaardiging hiervoor kan mede worden gevonden in de voornoemde risicofactoren voor recidief niersteenlijden: hypercalciurie en hyperoxalurie. Deze zullen niet aan het licht komen als er geen uitgebreid urine onderzoek plaatsvindt. 

 

Alle steenvormers dienen, zoals ook verwoord in de EAU richtlijn, adviezen te krijgen ten aanzien van vochtinname en voedingspatroon. Op de vraag over de zwaarte van de verschillende risicofactoren en de gevaren van een recidief lijkt geen eenduidig antwoord te geven.

 

De werkgroep merkt op dat nierstenen geassocieerd met gebruik van medicatie doorgaans slecht in beeld kunnen worden gebracht, zodat diagnostische URS soms nodig is [Brandenburg, 2007].

Onderbouwing

Het is velen onduidelijk welke patiënten in aanmerking dienen te komen voor metafylaxe onderzoek en welk onderzoek wanneer moet worden ingezet. De EAU richtlijn geeft advies welk onderzoek er na iedere steenpassage moet worden gedaan en wanneer er welk onderzoek moet worden ingezet bij patiënten met een hoog risico voor nieuwe steenvorming. De richtlijn beantwoordt niet de vragen wat de risico’s zijn op complicaties bij recidivering en wat de zwaarte is van risicofactoren voor het krijgen van een nieuwe niersteen. Met dit doel heeft de werkgroep getracht aanvullende literatuur te verzamelen die kennis verschaft van de risicofactoren en hun zwaarte.

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat diabetes mellitus (OR 2,5) en recidiverende urineweginfecties (OR 2,1) risicofactoren zijn voor het recidiveren van nierstenen of steengroei bij reststenen bij patiënten die met PCNL zijn behandeld voor koraalstenen.

 

C      Akman, 2012

 

Niveau 3

Bij patiënten met een positieve familieanamnese voor nierstenen lijkt recidivering van nierstenen vaker voor te komen dan bij patiënten zonder positieve familieanamnese (OR 1,2).

 

C      Basiri, 2010; Daudon, 2005

 

Niveau 3

Het hebben van een medullaire sponsnier lijkt een factor die geassocieerd is met een verhoogde kans op recidivering van nierstenen.

 

C      Daudon, 2005

 

Niveau 3

Bij niet-obese patiënten is hypertensie mogelijk een risicofactor voor het recidiveren van nierstenen.

 

B       Kim, 2011

 

Niveau 3

Obesitas is mogelijk een risicofactor voor het recidiveren van nierstenen.

 

B      Lee, 2008

 

Niveau 3

Een verhoogde waterintake na behandeling voor nierstenen lijkt een beschermende factor te zijn in het voorkomen van recidivering van nierstenen.

 

C      Daudon, 2005

 

Niveau 3

 

Een verhoogde calcium- en oxalaatconcentratie in de urine lijken factoren die geassocieerd zijn met een verhoogde kans op recidivering van nierstenen.

 

C      Daudon, 2005

Uitgangsvraag A

De EAU richtlijn stelt dat na iedere steenlozing beoordeeld moet worden of er een hoog risico is voor nieuwe steenvorming of niet. Om deze inschatting op juiste wijze te kunnen maken is een steenanalyse en een basaal laboratoriumonderzoek noodzakelijk (zie tabel 1). Indien uit de steenanalyse, basaal laboratoriumonderzoek en aanvullende gegevens (zie tabel 3) blijkt dat er sprake is van een verhoogd risico voor het krijgen van recidief nierstenen dient een uitgebreid metafylaxe onderzoek plaats te vinden. Zie hiervoor de EAU richtlijn hoofdstuk 11.

 

Tabel 1. Aanbevelingen voor basaal laboratoriumonderzoek bij steenvormers (uit EAU-richtlijn)

Urine

Urine dipstick (bij positieve test: sediment)

•           Rode bloedcellen

•           Witte bloedcellen

•           Nitriet

•           pH

Urine cultuur/microsopie

Bloed

Serum

•           Creatinine

•           Urinezuur

•           Calcium

•           Natrium

•           Kalium

Bloedbeeld CRP

Bij verwachte of geplande interventie: 

Coagulatietest: INR), bij gebruik van orale anticoagulantia, APTT en PT bij patiënten met een verhoogde kans op bloeding in de anamnese

 

Niersteenanalyse wordt bij voorkeur uitgevoerd met behulp van infrarood spectrometrie of röntgen diffractie. In niersteen expertise centra kunnen gelijkwaardige resultaten worden verkregen met behulp van polarisatie microscopie. Nat chemische testen voor de analyse van nierstenen zijn obsoleet.

Steenanalyse vindt, zo mogelijk, plaats bij alle patiënten met een eerste steenvorming. Hiermee wordt het snelst inzicht verkregen in de oorzaak van de niersteenvorming en of een stofwisseling stoornis hieraan ten grondslag ligt. Steenanalyse is eveneens noodzakelijk bij patiënten: 

  • die opnieuw een niersteen vormen onder farmacologische therapie 
  • die opnieuw een niersteen vormen na therapeutische interventie na initieel niersteen vrij te zijn geweest 
  • die opnieuw een niersteen vormen na een lange niersteen vrije periode. 

 

Indien de steensamenstelling onbekend is adviseert de EAU een werkwijze zoals beschreven in tabel 2. De indicatiestelling voor uitgebreide metabole evaluatie hangt af van steentype en (aanwijzingen voor) de risicofactoren zoals vermeld in tabel 3.

 

Tabel 2. Onderzoek bij patiënten met nierstenen van onbekende samenstelling (uit EAU-richtlijn)

Onderzoek*

Rationale

Voorgeschiedenis

•        Voorgeschiedenis met betrekking tot stenen (eerdere nierstenen, familie anamnese)

•        Dieetgewoonten

•        Medicatieoverzicht

Beeldvorming

•        Echo bij een verdachte steen

•        Blanco CT

•        (Bepaling HU geeft informatie over de mogelijke steencompositie)

Bloedanalyse

•              Creatinine

•              Calcium (geïoniseerd calium of totaal calcium + albumine)      Urinezuur

Urine analyse

•              Urine pH (meten na elke urinelozing, minimaal viermaal daags)

•              Dipstick: leukocyten, erythrocyten, nitriet, proteïne, urine pH, specifiek gewicht         Urine cultuur

•              Microscopie van sediment (ochtendurine)

 * Verder onderzoek afhankelijk van de resultaten

 

Tabel 3. Hoog risico steenvormers (uit EAU-richtlijn)

Algemene factoren

Jonge leeftijd (kinderen en tieners)

Positieve familieanamnese

Nierstenen met brushiet (CaHPO4.2H2O)

Nierstenen met urinezuur of uraat

Geïnfecteerde stenen

Solitaire nier (dit is strikt gezien geen verhoogd risico voor steenvorming, maar preventie van recidivering is bij deze patiënten belangrijker)

Ziekten geassocieerd met steenvorming

Hyperparathyreoïdie

Nefrocalcinose

Gastrointestinale aandoeningen (jejuno-ileale bypass, intestinale resectie, m. Crohn, malabsorptie, enterale hyperoxalurie na omleiding urinewegen) en bariatrische chirurgie

Genetisch bepaalde steenvorming

Cystinurie (type A, B en AB)

Primaire hyperoxalurie

Renale tubulaire acidose (RTA) type 1

Adenine phosphoribosyltransferase (APRT) deficientie

Xanthinurie (type I en II)

Lesch-Nyhan syndroom

Cystic fibrosis

Steenvorming geassocieerd met medicatie

Actieve verbindingen kristalliseren in urine:

allopurinol/oxypurinol, amoxicilline/ampicilline, ceftriaxon, quinolonen, ephedrine, indinavir, magnesium trisilicaat,

sulfonamide, triamtereen, zonisamide Stoffen tasten urinesamenstelling aan: acetazolamide, allopurinol, alluminium magnesium hydroxide, ascorbinezuur, calcium, furosemide, laxantia, methoxyfluraan, vitamine D, topiramaat

Anatomische afwijkingen geassocieerd met

Medullaire sponsnier (tubulaire ectasie)

steenvorming

UPJ-obstructie

Pyelumdivertikel en calixdivertikel

Ureter vernauwing

Vesico-uretero-renale reflux

Hoefijzernier

Ureterocele

 

Aanvullende evidence

Na de literatuursearch en literatuurselectie bleven 7 artikelen over waarvan de volledige tekst werd bestudeerd. Deze artikelen zijn onderstaand en in de evidence tabellen  samengevat.

 

Zwaarte van het risico op recidivering en risico op complicaties

Akman et al. evalueerden in een retrospectief onderzoek de langetermijn resultaten van percutane nefrolithotomie (PCNL) bij patiënten met koraalstenen die met PCNL behandeld waren en tenminste één jaar werden gevolgd [Akman, 2012]. Er werd een relatie gevonden tussen diabetes mellitus en recidivering of steengroei bij een reststeen (OR 2,5; 95%BI 1,2-5,4) en ook tussen recidiverende urineweginfectie gedurende de follow-up en recidivering of steengroei bij een residu (OR 2,1; 95%BI: 1,1-3,8). Opgemerkt moet worden dat het hier een gecombineerd risico betreft, dus niet alleen op recidivering. Daarnaast is het retrospectieve en niet-vergelijkende karakter van de studie reden om de resultaten van dit onderzoek met voorzichtigheid te interpreteren.

 

Basiri et al. bestudeerden de relatie tussen positieve familie anamnese en recidivering van nierstenen bij een populatie van 6127 mensen in Iran [Basiri, 2010]. Het aantal episodes van nierstenen was significant hoger in de groep met een positieve familie anamnese in de 1e lijn (3,4 versus 3,0, p=0,001). Ook was een groter aantal episodes van nierstenen geassocieerd met een hoger aantal positieve familieleden (OR voor recidivering 1,2; p=0,002; 95%BI 1,1-1,4). Jonge leeftijd bleek zwak gecorreleerd te zijn met het aantal episodes (rho: -0,1; p=0,001). Door de transversale opzet van het onderzoek kan er geen conclusie worden getrokken over de richting van de gevonden relatie en ook zijn door deze opzet diverse vormen van bias geïntroduceerd (bijv. herinneringsbias).

 

In het onderzoek van Daudon et al. werden 181 patiënten met idiopathische nierstenen geïncludeerd, bij wie in de follow-up tenminste driemaal de crystallurie werd bepaald [Daudon, 2005]. Van deze patiënten had 78% meerdere nierstenen of een recidief; de overige 22% had voor het eerst een niersteenepisode. Na inclusie kregen de patiënten een dieetadvies: veel drinken, 800-1000 mg calcium per dag, matig dierlijk eiwit en zout en vermijden van voeding rijk aan oxalaat, in het bijzonder chocolade. Bij persisterende hypercalciurie kregen patiënten aanvullende medicatie. De follow-up was na één en drie maanden en daarna elke zes maanden gedurende de eerste twee jaar; daarna jaarlijks. Primair werd gekeken naar recidivering van nierstenen. Middels laboratoriumbepalingen is getracht verklaringen te vinden voor het al dan niet recidiveren van nierstenen. Gedurende de follow-up kregen 72 patiënten een recidief; de overige 109 patiënten waren tenminste drie jaar steenvrij. De gemiddelde leeftijd waarop de eerste steenepisode optrad was lager in de groep met een recidief dan in de groep zonder recidivering. Ook was het aantal patiënten met een positieve familieanamnese in de groep met recidieven hoger dan in de groep zonder recidieven. De urineproductie was lager in de groep met een recidief (1,7 liter vs. 2,1 liter; p<0,0001), de urine calciumconcentratie was hoger (4,2 vs 2,4; p<0,0001) en de urine oxalaat concentratie was eveneens hoger (0,27 vs 0,20; p<0,0001). De crystallurie index was hoger in de groep met recidieven dan in de groep zonder recidieven (0,68 vs 0,23; p<0,0001). Overigens werden deze verschillen niet alleen in de follow-up, maar ook al bij de baseline data gevonden (derhalve voor de voedingsadvies interventie; dit maakt dat de groepen voor de start van het onderzoek niet gelijk waren). Een subanalyse is gemaakt van patiënten met een medullaire sponsnier. In de groep met medullaire sponsnieren waren meer recidieven dan in de groep zonder medullaire sponsnier (55% vs 29%, p=0,0003). De onderzoekers concluderen dat er in hun model vijf factoren statistisch significant en onafhankelijk van elkaar geassocieerd zijn met een verhoogd optreden van recidivering: medullaire sponsnier, calcium- en oxalaatconcentratie gedurende follow-up, urinevolume gedurende follow-up en de crystallurie index. Methodologisch moet worden opgemerkt dat er geen sprake is van een gerandomiseerde opzet, en dat er een veelheid aan analyses is gedaan (waarbij mogelijk sprake is van selectieve publicatie).

 

Hiatt et al. publiceerden de resultaten van een randomised controlled trial waarin zij de effecten van een dieet met weinig dierlijk eiwit en veel vezels bestudeerden ter preventie van recidivering van nierstenen [Hiatt, 1996]. In dit onderzoek includeerden zij 99 patiënten met een niersteenepisode, waarbij de niersteen voor tenminste 65% bestond uit calciumoxalaat. Patiënten met een metabole verklaring voor de niersteen werden geëxludeerd. Na inclusie werden patiënten adequaat gerandomiseerd tussen de interventie- (n=50) en controlegroep (n=49). Patiënten in de interventiegroep kregen instructie, met begeleiding van een diëtist, om de inname van dierlijk eiwit en andere purinebevattende voedingsmiddelen te verminderen en de intake van vezels juist te verhogen. Patiënten in zowel de interventie- als de controlegroep kregen de instructie om twee porties zuivel per dag te consumeren en 6 tot 8 glazen drinken te drinken. De follow-up bedroeg 4,5 jaar, met controles elke 6 maanden. De primaire uitkomstmaat van deze studie was steenrecidivering. De groepen waren vergelijkbaar aan het begin van de studie (behalve voor eiwitintake, lager in interventiegroep), maar 21% van de patiënten hadden geen complete follow-up (16% in interventiegroep en 27% in controlegroep). Gedurende een gemiddelde follow-up van 3,4 jaar kregen 14 patiënten een recidief niersteen, van wie er 12 in de interventiegroep zaten. De incidentie van nieuwe nierstenen was 7,1 per 100 patiëntjaren in de interventiegroep en 1,2 per 100 patiëntjaren in de controlegroep. Dit verschil druiste tegen de hypothese in en was statistisch significant. Het relatief risico op recidivering was 5,6 (95%BI 1,2-26,1) voor patiënten met een lage inname van dierlijk eiwit en een hoge inname van vezels in vergelijking met normale intake. Deze studie is een adequaat uitgevoerd onderzoek, echter van blindering is geen sprake. Dat is gezien de opzet ook niet mogelijk, maar dit kan toch tot vertekening van de resultaten hebben geleid (bijv. tot een verschil in lost-tofollow-up). Daarnaast is sprake van een fors betrouwbaarheidsinterval, waarbij de gevonden relatie weliswaar statistisch significant is, maar de grootte van het effect is niet zeker.

 

Hosseini et al. voerden een crosssectioneel onderzoek uit onder patiënten met nierstenen in Iran [Hosseini, 2010]. Zij vergeleken de frequentie van metabole afwijkingen tussen patiënten met een eerste episode van nierstenen en patiënten met recidiverende nierstenen. Er worden weinig data over de vergelijkbaarheid van de patiëntengroepen gegeven, zo is er bijvoorbeeld niet bekend of er verschil in leeftijd is tussen de groepen. In totaal participeerden 376 patiënten in de studie (210 met een eerste episode en 166 met recidiverende nierstenen). Er was geen significant verschil tussen beide groepen in urinevolume < 2 liter, hoog calcium, hoog urinezuur, hoog oxalaat, laag fosfaat, laag citraat, laag magnesium, hypercalciëmie en hyperfosfatemie. Alleen voor hyperuricemie werd een oververtegenwoordiging in de groep met recidiverende nierstenen gevonden (p=0,04). De beschrijving van de populatie en de resultaten is dermate beperkt, dat aan deze studie eigenlijk geen waarde kan worden gehecht.

 

In het onderzoek van Kim et al. werden hypertensieve patiënten met nierstenen vergeleken met normotensieve patiënten met nierstenen [Kim, 2011]. In dit patiënt-controle onderzoek werden uit een cohort van1200 patiënten 121 hypertensieve patiënten en 101 normotensieve controles geselecteerd. Hypertensieve patiënten bleken een lagere pH te hebben (5,8 vs 6,0; p=0,04), een lagere calciumexcretie (172 vs 201 mg/dag; p=0,037), een lagere urinezuurexcretie (589 vs 663 mg/dag; p=0,01), een hogere oxalaatexcretie (26,4 vs 20,5 mg/dag; p=0,03) en een lagere citraatexcretie (354 vs 422 mg/dag; p=0.03). Een groter aandeel patiënten had hyperoxalurie (14% vs 6%; p=0,04) of hypocitraturie (50% vs 36%; p=0,03). Van alle patiënten werden er 86 (38%) geïncludeerd in een follow-up studie waarin steenrecidivering werd onderzocht. De selectie van deze patiënten is niet bekend. De follow-up bedroeg tenminste 36 maanden. Na een mediane follow-up van 61 maanden had 47% van de patiënten in de follow-up een recidief. Hierbij was er een significant verschil tussen hypertensieve en normotensieve patiënten (p=0,05), maar de auteurs geven aan dat verschil in prevalentie van obesitas hier mogelijk een verklarende factor voor kan zijn. Bij een subanalyse op basis van het voorkomen van obesitas, bleek dat in de groep met patiënten zonder obesitas de tijd tot recidivering bij hypertensieve patiënten kleiner was dan bij normotensieve patiënten (p=0,03). Bij obese patiënten werd deze relatie niet gevonden. De auteurs melden een hazard ratio van 3,7 (95%BI 1,2-13,9) voor de relatie tussen hypertensie en recidivering van nierstenen bij niet-obese patiënten. Opgemerkt moet worden dat de onderzoekspopulatie van deze studie mogelijk niet vergelijkbaar is met de Nederlandse populatie.

 

Een vergelijkbaar onderzoek werd gedaan door Lee et al, waarbij de rol van obesitas bij het recidiveren van nierstenen werd onderzocht [Lee, 2008]. In dit onderzoek werden 704 patiënten met nierstenen geïncludeerd (467 met een eerste episode en 237 met recidiverende nierstenen; 229 met obesitas en 475 zonder obesitas). Follow-up data van tenminste 36 maanden zijn bekend bij 163 patiënten (23%). Na een mediane follow-up van 54 maanden bleek in de groep met obese patiënten meer recidivering te zijn opgetreden dan in de groep met niet-obese patiënten (44 vs 24%; p=0,01). Uit een subgroepanalyse bleek dat deze relatie alleen gold voor patiënten die slechts één niersteenepisode hadden gehad (43 vs 15%; p=0,002). Uit een regressiemodel concluderen de auteurs dat er een relatie is tussen obesitas en recidivering van nierstenen bij patiënten die één niersteenepisode hadden gehad (HR: 2,58; 95%BI: 1,38-4,81). Ook voor deze studie geldt echter dat de onderzoekspopulatie afwijkt van de Nederlandse populatie en dat de selectie van patiënten voor de followup niet helder is.

 

Vraag B

De werkgroep verwijst voor deze vraag naar de EAU-richtlijn.

 

Expert opinion

Er zijn momenteel twee mechanismen voorgesteld ter verklaring van het ontstaan van nierstenen, I via papillaire plaque en II via een intratubulaire plug [Ebisuno, 1997; Evan, 2010; Kok, 1986, 1990; Linnes, 2013; Randall, 1937, 1944]. 

 

In het eerste mechanisme beginnen nierstenen als een interstitieel neerslag bestaande uit calciumfosfaat en matrix (meest collageen). Waarom dit neerslag begint te vormen is niet bekend. Het is wel bekend dat plaque bij iedereen gevonden kan worden maar vaker voorkomt bij idiopatische calciumoxalaat steenvormers waarbij de steenvorming gerelateerd is aan een langdurige hoge inname van dierlijk eiwit (een zuurbelasting) , hoge inname van zout en lage inname van groente/ fruit (een alkali belasting). Dit neerslag groeit langzaam (over jaren) en wordt gestuurd door de pH en de concentraties van calcium en fosfaat in het nier interstitium rond de lis van Henle.

Uiteindelijk ‘breekt’ het neerslag door de afdekkende cellaag aan de urinekant heen en zal er calciumoxalaat verzamelen op de plug. Deze groeistap kan ook weer jaren duren.

Al met al is dit type steenvorming gestuurd door leefstijl en behandeling van calcium in de nier. Het belangrijkste preventieve advies bij dit type is leefstijladvies wat zich richt op verbeteren van de zuur/base balans (dierlijk eiwit/ groente en fruit), verminderen van de zout belasting (verlaagt hypercalciurie) en in mindere mate verdunnen van de urine in het nierbekken om de aangroei te vertragen.

 

Type II stenen beginnen met een kristalplug welke in de tubulus gevormd is en blijft steken in de uitgang van de verzamelbuis. Deze plug kan vervolgens uitgroeien tot een volwaardige steen door depositie van extra kristalmateriaal vanuit het nierbekken.

Zulke pluggen zijn in verhoogde mate aanwezig bij patiënten met urinezuurstenen, cystinestenen, struvietstenen, caliumoxalaat stenen geassocieerd met hyperoxalurie en brushiet stenen. Dit zijn allemaal gevallen waarbij acute periodes met een sterk verhoogde oververzadiging voorkomen. De eerste stap bij dit type steen, de plugvorming, is snel (minuten). De tweede stap, de aangroei, kan voorkomen worden door de plug uit de verzamelbuis te spoelen. Live beelden van papilla laten vaak verzamelbuizen zien welke geen plug meer bevatten maar wel vroegere aanwezigheid van zo’n plug verraden door een verwijd aspect.

 

Bij dit type steenvormer zal preventie zich meer moeten richten op het voorkomen van situaties met sterke oververzadiging. Afhankelijk van het steentype betekent dit voorkomen van een lage pH, voorkomen van hoge oxalaat uitscheiding, voorkomen van een laag citraatgehalte (stimuleert vorming grote aggregaten), voorkomen van extreme calcium uitscheiding (brushiet) en bestrijden van urease producerende bacteriën (struviet). Drinkadvies heeft bij dit type steenvormers twee doelen. Het belangrijkste doel is uitspoelen van de plug. Het secundaire doel is verdunnen van de urine om aangroei te voorkomen.

  1. Akman T, Binbay M, Kezer C, Yuruk E, Tekinarslan E, Ozgor F, et al. Factors affecting kidney function and stone recurrence rate after percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi: outcomes of a long-term followup. J Urol 2012; 187: 1656-61.
  2. Basiri A, Shakhssalim N, Khoshdel AR, Javaherforooshzadeh A, Basiri H, Radfar MH, et al. Familial relations and recurrence pattern in nephrolithiasis: new words about old subjects. Urol J 2010; 7: 81-6.
  3. Brandenburg JJI, Hoepelman IM, Stapper G, Lock MTWT. Drie patiënten met urolithiasis als bijwerking van behandeling met indinavir. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 1839-45.
  4. Daudon M, Hennequin C, Boujelben G, Lacour B, Jungers P, Daudon M, et al. Serial crystalluria determination and the risk of recurrence in calcium stone formers. Kidney Int 2005; 67: 1934-43.
  5. Ebisuno S, Kohjimoto Y, Tamura M, Inagaki T, Ohkawa T. Histological observations of the adhesion and endocytosis of calcium oxalate crystals in MDCK cells and in rat and human kidney. Urol Int 1997; 58: 227-31.
  6. Evan AP. Physiopathology and etiology of stone formation in the kidney and the urinary tract. Pediatr Nephrol 2010; 25: 831-41.
  7. Hosseini MM, Eshraghian A, Dehghanian I, Irani D, Amini M, Hosseini MM, et al. Metabolic abnormalities in patients with nephrolithiasis: comparison of first-episode with recurrent cases in Southern Iran. Int Urol Nephrol 2010; 42: 127-31.
  8. Kim YJ, Park MS, Kim WT, Yun SJ, Kim WJ, Lee SC, et al. Hypertension influences recurrent stone formation in nonobese stone formers. Urol 2011; 77: 1059-63.
  9. Kok DJ, Papapoulos SE, Bijvoet OLM. Crystal agglomeration is a major element in calcium oxalate urinary stone formation. Kidney Int 1990; 37: 51-6.
  10. Kok DJ, Papapoulos SE, Bijvoet OLM. Excessive crystal agglomeration with low citrate excretion in recurrent stone formers. Lancet 1986; i: 1056 8.
  11. Lee SC, Kim YJ, Kim TH, Yun SJ, Lee NK, Kim WJ, et al. Impact of obesity in patients with urolithiasis and its prognostic usefulness in stone recurrence. J Urol 2008; 179: 570-4.
  12. Linnes MP, Krambeck AE, Cornell L, Williams JC Jr, Korinek M, Bergstralh EJ, et al. Phenotypic characterization of kidney stone formers by endoscopic and histological quantification of intrarenal calcification. Kidney Int 2013; 84: 818-25.
  13. Randall A. Recent Advances in Knowledge Relating to the Formation, Recognition and Treatment of Kidney Calculi. Bull N Y Acad Med 1944; 20: 473-84.
  14. Randall A. The origin and growth of renal calculi. Ann Surg 1937; 105: 1009-27.

Auteur, jaartal             Studiedesign        Patiënten              Controles

Interventie

Controle

Follow-up                   Uitkomstmaten Resultaat               Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen

Aghamir, 2008

Akman, 2012

Basiri, 2010

RCT, niet geblindeerd

195 patiënten         - met 3 of meer episodes van nierstenen

Lithotripsie met daarna 4 weken stenting (n=94)

Lithotripsie zonder stenting (n=101)

24 maanden (range Recidivering

6-60)                          nierstenen

Kolieken

Spontane              Geen                   B

steenpassage: bij blindering, stenting 46%          mogelijk

(95%BI: 36-56), verschillende bij geen stenting: benadering/

35% (95%BI:        behandeling

25-44).                 buiten de studie

Nierkolieken: bij interventie. stenting gem 0,7 Beperkte

(sd 0,2), bij geen beschrijving stenting: 2,5 (sd patiënten en 0,1) (p<0,001)                resultaten

Studie geeft niet direct

antwoord op de uitgangsvraag

Retrospectief         265 patiënten                - niet-vergelijkend met staghorn cohort onderzoek calculi, behandeld met PCNL, gem lft 44

(sd 15; range

10-81), gem BMI 26,8 (sd 4,9;

range 15-45), gem

steengrootte 1191 mm2 (sd

732; range 300-

4500)

-

-

37 maanden (sd 25; range 12-111)

Nierfunctie/ stadium nierziekte Recidivering + steengroei bij residu

Bij 31%                 Geen                    C

recidivering na     vergelijking met

gem 36                 andere

maanden.             patiëntengroep

Associatie tussen of interventie. diabetes mellitus Geen (OR: 2,5; 95%BI prospectief

1,2-2,5) en           gecontroleerd

recidiverende       karakter

urineweginfecties

(OR 2,1; 95%BI 1,1-3,8) en recidivering + steengroei bij residu

Er is sprake v.d. gecombineerde uitkomstmaat recidivering + steengroei bij residu; het

daadwerkelijke risico op recidivering kan

hierbij niet

bepaald worden

Transversaal          6127 patiënten - populatie                met nierstenen

onderzoek, niet vergelijkend

-

-

-

Diverse parameters

Recidivering           Matige opzet,                 C geassocieerd       geen controle met positieve          met andere familie       populatie.

anamnese in 1e     Richting en lijn (p=0,001) en verklaring

met aantal             gevonden positieve                 associatie niet familieleden   duidelijk (OR: 1,2; 95%BI: 1,1-1,4) en jonge leeftijd bij

1e episode

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Auteur, jaartal            Studiedesign        Patiënten              Controles            Interventie               Controle          Follow-up                   Uitkomstmaten Resultaat               Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen

Bernardo, 2000

Borghi, 1996

Borghi, 2002

Daudon, 2005

 

 

 

(p=0,001)

 

 

Retrospectief onderzoek

90 patiënten met nierstenen en obstructie van de urerteropelvic junction

80 patiënten met nierstenen zonder obstructie

Percutane               Percutane        84 maanden (2-168)

steenextractie en   steenextractie endopyelotomie

Metabole evaluatie Recidivering

Recidivering: 8%

in

endopyelotomie groep en 40% in controlegroep

Geen                   -

vergelijkbare groepen bij start en eind studie. 

Door gebrekkige opzet v.h. onderzoek eigenlijk geen vertrouwen in de uitkomsten à niet meenemen in verdere analyse

Prospectief gerandomiseerd onderzoek

220 patiënten behandeld voor nierstenen

Er was een controlegroep, maar die is voor deze review niet van belang

110 patiënten die het advies kregen extra water in te nemen. Gem. lft.

42, 70% man

110                 5 jaar, 21 uitvallers

patiënten die (lost)

geen extra adviezen kregen. Gem. lft. 40, 68% man

Recidivering, tijd tot recidivering

12/99 in interventie vs 27/100 in controle nieuwe niersteen in follow-up (p=0,008). Tijd tot recidief: 38,7 mnd (sd 13,2) in interventie vs 25,1 (sd 16,4) in controle (p=0,016)

Geen                   B

blindering, mogelijk meer

verschillen tussen groepen dan alleen waterintake

(bijv. leefstijl).

Geen gegevens over uitvoering randomisatie

 

Prospectief gerandomiseerd onderzoek

120 patienten behandeld voor nierstenen

 

60 patienten met dieetadvies laag calcium, hoog oxalaat

60 patiënten 5 jaar, 17 uitvallers met dieetadvies normaal calcium, laag

(dierlijk) eiwit, laag zout

Tijd tot recidivering, urinemetingen

23/60 in interventiegroep en 12/60 in controlegroep nieuwe nierstenen. RR normaal Ca, laag eiwit, laag

zout t.o.v. laag Ca, hoog oxalaat 0,49 (95%BI: 0,240,98)

Geen                   B

blindering, mogelijk gewenst gedrag

bij

urinemetingen, geen gegevens over uitvoering randomisatie. Subanalyses zijn in dit evidence

rapport niet opgenomen, omdat deze niet

in de methoden

zijn

aangekondigd

(selectieve rapportage)

 

Prospectief niet vergelijkend

181 patiënten - Voedingsadvies: - Min. 3 jaar Recidivering + Recidief i.v.m. Matig, geen C  met idiopathische veel drinken, verklarende geen recidief, vergelijking met

 

Auteur, jaartal            Studiedesign        Patiënten              Controles

Interventie

Controle

Follow-up

Uitkomstmaten Resultaat

Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen

Dey, 2002

Domrongkitchaiporn,

2006

Ha, 2010

onderzoek

nierstenen

weinig calcium, oxalaat, dierlijk eiwit en zout

 

 

lab. Parameters daarvoor

follow-up data: lager

urinevolume (1,7

l vs. 2,1 l;

p<0,0001), hoger Ca (4,2 vs 2,4; p<0,0001), hoger oxalaat (0,27 vs 0,20; p<0,0001), hogere

crystallurie index (0,68 vs 0,23; p<0,0001). Meer recidieven bij ptn met medullaire sponsnieren (55% vs 29%, p=0,0003)

andere groep/

interventie. Veel analyses, gevaar van selectieve publicatie

 

Observationeel dwarsdoorsnede onderzoek,

interventie is niet onderdeel v.h.

onderzoek

69 patiënten met 19 controles recidiverende         zonder nierstenen              nierstenen

28 patiënten met oestrogeen suppletie

41 patiënten - zonder oestrogeen suppletie

Urinevolume, urine Ca, oxalaat, citraat, agglomeratie remming

Bij groep met oestrogeen suppletie: hoger Ca (189 vs 129; p<0,01), citraat (577 vs 306; p<0,001), agglomeratie remming (203 vs 159; p<0,05)

Geen                   -

interventiestudie, groepen

waarschijnlijk niet vergelijkbaar. Gevonden

verschil kan niet per se verklaard

worden door resultaten

Door gebrekkige opzet v.h. onderzoek eigenlijk geen vertrouwen in de uitkomsten à niet meenemen in verdere analyse

Patiënt controle onderzoek

83 patiënten met recidiverende nierstenen

26 gezonde controles

-

-                      -

Samenstelling urine

Bij patiënten hogere excretie van Ca (194 vs 152 mg/dag; p<0,05) en

oxalaat (14 vs 11 mg/dag; p<0,01)

Geen vervolg in B tijd. Populatie niet vergelijkbaar met

Nederlandse populatie

 

Patiënt controle onderzoek

362 patiënten met recidiverende nierstenen

706 patiënten met één

niersteenepisode 106 gezonde controles

-

- Bij beperkt deel v.d. Urinewaarden, onderzoekspopulatie, met name

                        mediaan 36                fosfaturie

maanden

Meer hyperfosfaturie

in

patiëntengroep, vooral bij recidiverende

Geen                   B

eenduidige definitie hyperfosfaturie. Onduidelijke beschrijving

Teveel nadelen aan deze studie

à niet meenemen in verdere analyse

 

Auteur, jaartal            Studiedesign

Patiënten              Controles

Interventie              Controle          Follow-up

Uitkomstmaten Resultaat               Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen

Hiatt, 1996

Hosseini, 2010

 

 

 

patiënten, maar follow-up deel.

gedurende            Elkaar

follow-up wel tegensprekende relatie tussen resultaten. hyperfosfaturie Waarschijnlijk en recidivering Aziatische bij patiënten die populatie. niet eerder een recidief hadden en niet bij patiënten die al eerder recidiveerden

 

Niet geblindeerde

randomised

controlled trial

99 patiënten met - een

niersteenepisode, metabole oorzaak uitgesloten

50 patiënten met instructie weinig dierlijk eiwit, veel vezels, 2 consumpties zuivel en 6-8 glazen drinken

2 consumpties zuivel, 6-8 glazen drinken, geen

verdere

instructies

4,5 jaar, gemiddeld 3,4 jaar. 21% lostto-follow-up (16% in interventie, 27% in controle)

Recidivering niersteen

12 patiënten in interventie en 2 in controlegroep recidief. Incidentie recidivering 7,1/100

patiëntjaren bij interventie en 1,2/100

patiëntjaren in controlegroep. RR op recidivering bij

interventie 5,6

(95%BI 1,226,1)

Goede studie,         B maar geen blindering

 

Crosssectioneel onderzoek

166 patiënten      210 patiënten

met                      met een 1e

recidiverende         episode van nierstenen in Iran nierstenen in

Iran

-

-

-

Urinemetingen

Geen verschil in laag urinevolume, hoog calcium, hoog urinezuur, hoog oxalaat, laag fosfaat,

laag citraat, laag magnesium, hypercalciëmie en hyperfosfatemie. Meer patiënten met

hyperuricemie bij

Beperkte              

beschrijving populatie en resultaten

Onvoldoende data om de gegevens op waarde te kunnen schatten

à niet meenemen in verdere analyse

 

Auteur, jaartal            Studiedesign

Patiënten              Controles

Interventie

Controle

Follow-up

Uitkomstmaten Resultaat               Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen

Kang, 2007

Kim, 2011

 

 

 

 

 

 

groep met recidivering (p=0,04)

Prospectief observationeel onderzoek

70 patiënten met - recidiverende nierstenen

49 patiënten met medicatie gericht op metabole oorzaak

21 patiënten zonder medicatie

Gemiddeld 33,5 maanden

Recidivering nierstenen

Bij patiënten met Geen                   B                 

medicatie minder randomisatie steenvorming         Geen

dan bij patiënten vergelijkbare met medicatie       groepen

Verschillende medicamenteuze regimes

Patiëntcontrole onderzoek

121                       101

hypertensieve                 normotensieve patiënten met        patiënten met nierstenen              nierstenen

-

-                       Bij 38% v.d.

patiënten, mediaan

61 maanden

Baseline: urine parameters Follow-up: recidivering

Baseline:             Inclusie in            B                 

Hypertensief tov follow-up studie normotensief:             niet helder. lagere pH (5,8                 Populatie vs 6,0; p=0,04), mogelijk niet lagere Ca (172 vergelijkbaar vs 201 mg/dag; met p=0,037), lager Nederlandse

urinezuur (589 vs situatie

663 mg/dag; p=0,01), hoger oxalaat (26,4 vs 20,5 mg/dag; p=0,03), lager citraat (354 vs

422 mg/dag; p=0.03), vaker hyperoxalurie (14% vs 6%; p=0,04) of hypocitraturie (50% vs 36%; p=0,03). Follow-up: geen verschil tussen hypertensief en normotensief, maar in subpopulatie van niet-obese patienten wel (HR voor nietobees: 3,7 (95%BI 1,2-

 

Auteur, jaartal            Studiedesign        Patiënten              Controles            Interventie

Controle

Follow-up                   Uitkomstmaten Resultaat               Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen

Lee, 2008

Lojanapiwat, 2011

Lotan, 2013

Meschi, 2012

 

 

 

13,9)).

 

Patiëntcontrole onderzoek

229 patiënten met nierstenen en obesitas

475 patiënten         - met nierstenen zonder obesitas

-

Bij 23%  v.d. onderzoekspopulatie,

mediaan 54 maanden

Baseline:

urinewaarden. Follow-up: recidivering

Baseline: hier         Inclusie in                 B niet      follow-up studie gerapporteerd        niet helder. ivm niet relevant Populatie

voor                     mogelijk niet

uitgangsvraag.                 vergelijkbaar Follow-up: Bij     met obese patiënten Nederlandse

meer                    situatie

recidivering dan bij niet obese (44 vs 24%; p=0,01), alleen bij patiënten die 1 episode hadden gehad (43 vs 15%; p=0,002). HR voor obesitas en recidivering bij patiënten met 1 episode: 2,58

(95%BI: 1,384,81)

 

Niet

geblindeerde

RCT

80 patiënten behandeld voor nierstenen

-                           1 jaar 3 dd

27mEq KNa

citraat

Geen behandeling

1 jaar, 76 patiënten

 Labwaarden + Geen verschil in Geen blindering B recidivering en lab.waarden,   interventie,

  steengroei           muv %                 kleine aantallen

                             hypocitraturie      patienten

(7,8% in

interventiegroep, 37,8% bij

controles; p=0,01). Geen stat. sign.

verschillen tussen interventie en controle qua recidivering of steengroie

 

Modelstudie                                           naar

kosteneffectiviteit

 

 

                                               

Deze studie sluit niet aan bij de uitgangsvraag à exclusie

Patiëntcontrole     143 patiënten       170 gezonde       -

-

-

  Gegevens over                                                             

Deze studie sluit

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Auteur, jaartal            Studiedesign        Patiënten              Controles

Interventie

Controle

Follow-up

Uitkomstmaten Resultaat               Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen

Müezzinoglu, 2002

Rendina, 2010

Robertson, 2006

Robinson, 2009

onderzoek

met nierstenen    controles

 

 

 

voedingsgebruik

niet aan bij de uitgangsvraag à exclusie

Niet vergelijkend dwarsdoorsnede onderzoek

60 patiënten met - nierstenen (van wie 24 met recidiverend)

-

-

-

Correlaties              Veel correlaties Geen vervolg in C tussen serum- en tussen serum- en de tijd, geen urinewaarden,        urinewaarden,        vergelijking waarde fosfaat maar deze zijn             tussen (grote) als diagnosticum niet relevant   groepen, matige voor deze                 beschrijving

                            vraag.                  methodologie en

Geen verschillen resultaten

tussen eerste episode en recidivering in lab. waarden

 

Patiëntcontrole onderzoek

Patiënten met Gezonde recidiverende controles

nierstenen met en zonder metabool syndroom

-

-

-

Lab.parameters                               Geen vervolg in  de tijd

Er is geen vergelijking tussen patiënten met een enkele en recidiverende nierstenen, ook is niet gekeken naar risicofactoren voor recidivering à niet meenemen in verdere analyse

Narratief artikel

                 

 

 

 

                                                                                Geen      

systematisch opgezet onderzoek

Exclusie op basis van volledige tekst

Retrospectief       Patienten met      -

niet-vergelijkend nierstenen en

onderzoek            metabole

evaluatie

Behandeling met kaliumcitraat

-

Retrospectieve data Lab.waarden voor en na interventie

Zie opmerkingen Geen                    C

vergelijkend onderzoek, retrospectieve data

De auteurs doen voorkomen dat behandeling met

kaliumcitraat de enige

interventie is en dat alle resultaten een effect van de interventie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Auteur, jaartal             Studiedesign

Patiënten              Controles

Interventie              Controle          Follow-up

Uitkomstmaten Resultaat               Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen

Sarica, 2006

Shuster, 1992

Silverio, 2000

 

 

 

 

 

reflecteren. Er zijn echter meer interventies (bijv.

dieetadvies) die hierbij een rol lijken te spelen

Niet

geblindeerde

RCT

70 patiënten met - nierstenen die met SWL behandeld worden

25 patiënten 3 dd

125 mg verapamil 3 dgn voor SWL tot 4 weken erna

25 patiënten dieetadvies: veel drinken 20 controles zonder interventie of advies

Gemiddeld 30 maanden

Recidivering nierstenen of steengroei bij reststenen

Bij patiënten die Geen

na SWL steenvrij blindering,

waren:                 relatief klein

verapamil (60%) aantal patiënten

en dieet (92%)       per groep vaker steenvrij dan geen interventie (45%) (p<0,05 voor dieet tov rest) Bij patiënten met reststenen na SWL: Patiënten met verapamil (47%) en dieet (46%) vaker steenvrij dan geen interventie (18%) (p<0,05

voor interventies tov geen interventie)

B

 

Niet

geblindeerde

RCT

1009 mannelijke - patiënten met nierstenen

Vermijden van        Geen

frisdrank en geven interventie van info over mogelijke relatie frisdrank en nierstenen

3 jaar (70 lost-tofollow-up)

Recidivering

Na 3 jaar              Geen

steenvrij:              blindering,

interventie: 65%, behoorlijke lostcontrole: 58%   to-follow-up

(p=0,02)

B

In artikel

gerapporteerde niet geplande

analyses niet meegenomen in deze evidence reviw, vanwege waarschijnlijke selectieve publicatie data

Niet

geblindeerde

RCT

384 patiënten                 - met recidiverende nierstenen

Advies dagelijks 2 liter Fiuggi water (15 mg Ca/L) te drinken, + gevarieerd dieet met gem. 600 mg

Advies dagelijks 2

liter

kraanwater (55-130 mg

Ca/L) te

3 jaar

Recidivering

Interventie: 17% Matige                  B

recidief, controle: rapportage

23% recidief        methode en

(niet significant, resultaten, geen eigen                 blindering, geen berekening)                 melding van

 

Auteur, jaartal             Studiedesign        Patiënten              Controles

Interventie

Controle          Follow-up

Uitkomstmaten Resultaat               Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen

Soygür, 2002

Strohmaier, 2012

Yasui, 2008

 

Ca

drinken + gevarieerd dieet met gem. 600 Ca

lost-to-follow-up

 

Niet                       110 patiënten      -

geblindeerde        met ESWL

RCT                        behandeld voor

nierstenen

60mEq

kaliumcitraat per dag + dieet met veel drinken en weinig oxalaat en zout

Dieet met veel drinken en weinig oxalaat en zout, geen verdere interventie

12 maanden, 90 patiënten in followup

Recidivering, groei/krimp reststenen

Bij patiënten die na ESWL steenvrij waren:

recidief bij citraat: 0%, controle: 29% (p<0,05). Bij reststenen: steenvrij bij citraat 44% en controle 13%

(p<0,05)

Matig, geen        B

blindering, beperkte beschrijving resultaten, korte follow-up, lostto-follow-up, mogelijk bias

 

Niet vergelijkend                                

dwarsdoorsnede onderzoek

 

 

 

 

 

                 

Dit artikel

beantwoordt de uitgangsvraag niet à exclusie

Retrospectief         29 patiënten met - voor-na           nierstenen

onderzoek

Behandeling met    Vergelijking

1800 mg                 met periode

EPA/dag, duur         voor en na

niet                         behandeling

gestandaardiseerd (zelfde en variërend patiënten)

Retrospectief design, Recidivering duur voor, tijdens en na periode sterk variërend

Incidentieratio Geen C nieuwe vergelijking met

nierstenen: voor: andere groep

0,23, tijdens:          patiënten of

0,07, na: 0,17          andere

(tijdens                   behandeling,

significant lager) retrospectief design, geen standaardisatie interventie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Auteur,   Studiedesign          Patiënten                Controles Interventie             Controle Follow-up               Uitkomstmaten Resultaat    Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen jaartal

Amaro,

2009

Dussol,

2008

Eisner,

2010

Erickson, 2011

Ettinger, 1986

Ettinger,

1979

Nietvergelijkend dwarsdoorsnede onderzoek

22 patiënten met - Staghorn calculi en metabool onderzoek

-

-                           -

Uitslagen metabool onderzoek

64%                        Weinig                 C

hypercalciurie,       patiënten, geen

53%                        vervolg in de tijd

hypocitraturie,

21%

hyperuricosurie,

14%

hypomagnesiurie

Deze vraag kan niet gebruikt worden om de uitgangsvraag te

beantwoorden à

exclusie

Niet

geblindeerde

RCT

175 patiënten        -

met nierstenen

Dieet met weinig

dierlijk eiwit

 

Advies veel water te drinken voor alle patiënten 

-               Dieet met veel vezels

-               Controlegroep  zonder advies

4 jaar, maar 58% uitval (verklaard, gelijkelijk verdeeld over de groepen)

Recidivering

Recidivering: Weinig dierlijk eiwit: 48%, veel vezels: 63%,

controles: 48% (niet significant)

Net opgezet         -

onderzoek, geen blindering, maar te forse uitval om verschillen aan te kunnen tonen

Artikel past nit bij uitgangsvraag metafylaxe (J), maar wel bij risicofactoren voor recidivering (I). Dit onderzoek is vanwege de forse uitval niet bruikbaar.

Nietvergelijkend

retrospectief onderzoek

880 patiënten        -

met nierstenen

-

-

-

Correlaties tussen BMI en parameters in 24-uurs urine

Zie opmerkingen

                 

Deze vraag kan niet gebruikt worden om de uitgangsvraag te

beantwoorden à

exclusie

Pilot onderzoek

10 patiënten met - cystine nierstenen

Cystone (R)

Placebo

46 weken

Recidivering

Zie opmerkingen

                 

Veel methodologische bezwaren en past niet bij uitgangsvraag à exclusie

Geblindeerde RCT

72 patiënten met - nierstenen

3dd 100 mg allopurinol placebo

38 maanden, 60           Recidivering

patienten in follow-up (nieuwe (na min. 6 maanden niersteen of nog  in studie) aangroei

reststeen)

Recidivering:

allopurinol 31%, placebo: 58%.

Tijd tot recidivering langer bij allopurinol dan bij placebo (gem. 33,3 vs 27,4 maanden; p<0,05)

Goed opgezette B

studie, relatief beperkt aantal patiënten, oud onderzoek, omstandigheden kunnen veranderd zijn

Artikel past niet bij uitgangsvraag metafylaxe (J), maar wel bij risicofactoren voor recidivering (I).

 

Ongeplande follow-up data

                 

                 

                 

                                 

Veel methodologische bezwaren en past niet bij uitgangsvraag à exclusie

 

Auteur,   Studiedesign          Patiënten                Controles Interventie             Controle Follow-up               Uitkomstmaten Resultaat    Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen jaartal

Fink, 2009

Goodman, 2009

Hofbauer,

1994

Jacobellis,

2007

Karagülle, 2007

Kocvara,

1999

Laerum,

Systematische       8 RCT’s met            - review met            patiënten met meta-analyse   nierstenen

Verschillende         Verschillende interventies, meeste             controles

artikelen besproken bij uitgangsvraag I, uitzondering voedingssupplementen, alsnog hier besproken:

Phyllanthus niruri en

Orthosiphon 

Variërend, bij                Recidivering

voedingssupplementen 3 maanden en 18 maanden

Geen statistisch significante verschillen

Kwaliteit              -

systematische

review is prima, maar de

onderliggende

studies zijn beperkter van kwaliteit (bijv.

aantallen patiënten, randomisatie, blindering). 

Artikel past niet bij uitgangsvraag metafylaxe (J), maar wel bij risicofactoren voor recidivering (I). Maar: exclusie vanwege methodologische redenen en omdat

populatie niet past bij

NL

Dwarsdoorsnede 16 gezonde               - onderzoek              vrijwilligers

Sportdrank 1

Sportdrank 2

Geen                             Urine paramaters

Zie opmerkingen

                 

Onderzoek sluit niet aan bij uitgangsvraag à exclusie

Retrospectief         52 patiënten met - vergelijkend           recidiverende onderzoek              nierstenen

Follow-up na Geen actieve medicamenteuze follow-up na behandeling medicamenteuze

behandeling

Eerst medicamenteuze Recidivering behandeling, gem. 5,5 jaar, daarna al dan niet actieve follow-up gedurende gem. 6 jaar

Uiteindelijk geen Geen                      B

statistisch              experimenteel

significant verschil design, tussen groep met waarschijnlijk

en zonder follow- ‘ernstiger’

up                          patiënten in

interventiegroep

Experimenteel onderzoek zou nodig zijn om deze onderzoekshypothese

verder te onderzoeken

Narratief artikel

                 

                 

                 

 

Geen                     

systematisch opgezet onderzoek à

exclusie

Geen systematisch

opgezet onderzoek à

exclusie

Dubbelblinde cross-over RCT

34 patiënten met - nierstenen in de anamnese

Mineraalwater met veel bicarbonaat, magnesium en calcium

Mineraalwater met weinig bicarbonaat, magnesium en calcium

3 dagen                         Parameters in

24-uurs urine

Zie opmerkingen

Goed                    -

uitgevoerde trial,

maar past niet

bij

uitgangsvraag

Te korte follow-up, geen recidivering als uitkomstmaat, past niet bij uitgangsvraag

à exclusie

Niet

geblindeerde

RCT

242 patiënten die - behandeld zijn voor hun eerste niersteenepisode

Uitgebreide metabole screening + aangepast voedingsadvies

Beperkte screening + algemeen voedingsadvies

3 jaar, 35 patiënten Recidivering: lost-to-follow-up, geen nieuwe redenen vermeld nierstenen +

aangroei reststenen

Nieuwe                  Goed, maar          B

nierstenen:             geen blindering interventie: 6%,      en geen

controle: 19%        beschrijving

(p<0,01)                 uitval

Nieuwe nierstenen

+ groei reststenen:

interventie: 7%, controle: 23%

(p<0,05)

 

Modelstudie

1 arm uit RCT met -

Modelstudie na

-

-                                     -

-                                                           

Pilotachtige

Auteur,         Studiedesign

jaartal

Patiënten               Controles Interventie                      Controle               Follow-up

Uitkomstmaten Resultaat

Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen

1987

Lindell,

1995

Meneses,

2012

Strohmaier,

2000

n.a.v. RCT

23 patiënten met recidiverende

nierstenen, behandeld met thiazide

interventie met thiazide

 

 

 

 

modelstudie, die verder gevalideerd moet worden -> exclusie 

Niet vergelijkend longitudinaal onderzoek

31 patiënten met - hypercysteïnurie of

therapieresistente nierstenen

Behandeling met tiopronine

-                           Tot 150 maanden

Nierstenen/ recidivering, urinewaarden

 

                 

Dit is een behandelstudie en daarom niet geschikt als beantwoording van deze

uitgangsvraag à exclusie

Retrospectief vergelijkend onderzoek

150 patiënten        -

met nierstenen en indicatie voor metafylaxe

Metafylaxe en elke 6 maanden controle

Tenminste 3        5 jaar

maal niet op controle geweest

Recidivering, nierfunctie

Interventie vs controle: serum creatinine (0,92 mg/dl vs 1,24 mg/dl; p<0,0001), GFR

(87,3 ml/min vs 78,0 ml/min; p<0,02), aantal patiënten met GFR < 60 ml/min (4,9% vs 22,0%; OR: 5,36 (95%BI:

1,95-14,8)) Recidief niersteen: interventie: 9,8%, controle 50% (p<0,0001)

Geen                    B

experimenteel design, mogelijk recall bias

 

Systematische review

                                                                 

 

                                 

Artikel gaat niet over

metafylaxe à exclusie

                       

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 22-05-2014

Laatst geautoriseerd  : 22-05-2014

De richtlijn zal bij voorkeur jaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door de werkgroep SWEN van de Nederlandse Vereniging voor Urologie, waarbij ook aandacht is voor gepubliceerde herzieningen van de EAU-richtlijn. Indien herziening van (een deel van) de richtlijn nodig wordt geacht, adviseert de werkgroep SWEN de Commissie Kwaliteit hierover en spant de Nederlandse Vereniging voor Urologie zich hiervoor in. Een procedure voor modulaire herziening van richtlijnen is in ontwikkeling bij de Nederlandse Vereniging voor Urologie.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

Met ondersteuning van:

PROVA

 

Financiering

Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten

Doel en doelgroep

Het doel van het project is te komen tot een evidence-based richtlijn over nierstenen. De primaire doelgroep van de richtlijn zijn urologen. Andere beroepsgroepen, zoals internist-nefrologen, radiologen, klinisch chemici en spoedeisende hulpartsen, kunnen uiteraard hun voordeel met de richtlijn doen.

Het uiteindelijke doel van deze richtlijn is de zorg voor volwassen patiënten met (verdenking op) nierstenen op een hoog niveau te brengen en te houden, volgens de laatste stand van de wetenschap en met oog voor praktische aspecten van deze zorg en andere overwegingen die van belang kunnen zijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is een werkgroep samengesteld. Het zwaartepunt van deze werkgroep ligt bij de urologie. De commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Urologie heeft de Stichting Werkgroep Endourologie (SWEN) gevraagd een uroloog voorgedragen als voorzitter. Dit is ter accordering voorgelegd aan de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Urologie. Daarnaast maken een radioloog, een internist-nefroloog en een klinisch chemicus deel uit van de werkgroep. Tevens is een adviserend chemicus aan de werkgroep toegevoegd. De werkgroep werd ondersteund door een kwaliteitsfunctionaris van het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Urologie en een epidemioloog van PROVA. Via de wetenschappelijke verenigingen kon de werkgroep andere beroepsgroepen consulteren indien gewenst (bijv. spoedeisende hulp artsen, anesthesiologen en huisartsen).

 

Aan de werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen. Een overzicht van deze belangenverklaringen is opgenomen in de aanverwanten. Bij geen van de werkgroepleden zijn door de projectleiding (voorzitter van de werkgroep + ondersteuning) dermate conflicterende belangen geconstateerd dat deze de ontwikkeling van de richtlijn in de weg zouden staan. De werkgroep bestaat uit:

  • Dr. F.C.H. d’Ancona, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Radboud UMC, Nijmegen, voorzitter
  • Dr. H.F.H. Brulez, internist-nefroloog, namens Nederlandse Internisten Vereniging, St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
  • Drs. E.R. Boevé, uroloog, FEBU, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Sint Fransicus Gasthuis, Rotterdam
  • Drs. E.P. van Haarst, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
  • Dr. D.J. Kok, chemicus, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, adviseur 
  • Mw. R. Lammers, MSc., kwaliteitsfunctionaris, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Utrecht (ondersteuning)
  • Drs. M.T.W.T. Lock, uroloog/androloog, FEBU namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Drs. A.J. van der Molen, radioloog, namens Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Mw. drs. A.W.T.M. Roelofs, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
  • Dr. R.H.N. van Schaik, klinisch chemicus, namens Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en  Laboratoriumgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Drs. W.E.M. Strijbos, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Atrium Medisch Centrum, Heerlen
  • Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld (ondersteuning)

Belangenverklaringen

Naam

Hoofdfunctie

Neven-werkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis valorisatie

Overige belangen

Frank d’Ancona

Uroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Harald Brulez

Internist-nefroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Egbert Boevé

Uroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ernst van Haarst

Uroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Dik Kok

Docent urologie/

Chemicus

-

geen

geen

Lid Eulis boear (EAU)

Thuisdruk-meting

MMC (ZonMw)

Test voorspelling kan op succes IVF (patient Erasmus UMC)

geen

Rinie Lammers

Kwaliteits-functionaris

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Tycho Lock

Uroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Aart van der Molen

Radioloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Anita Roelofs

Uroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ron van Schaik

Klinisch chemicus/

hoogleraar

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Willem Strijbos

Uroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Mariska Tuut

Eigenaar PROVA

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Voor patiënten met nierstenen bestaat geen specifieke patiëntenvereniging. Dat maakt fysieke vertegenwoordiging van patiënten in de werkgroep feitelijk niet mogelijk. Om toch zoveel mogelijk aan de visie van patiënten recht te kunnen doen is de knelpunteninventarisatie naar de Nierstichting gestuurd. Ook is de conceptrichtlijn ter commentaar naar de Nierstichting gestuurd. Ook is bij de formulering van de aanbevelingen zo veel mogelijk rekening gehouden met het patiëntenperspectief. Tot slot is een samenvatting van de richtlijn voor zorggebruikers geschreven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Deze richtlijn wordt gepubliceerd op www.kwaliteitskoepel.nl en www.nvu.nl. Tevens is een samenvatting geschreven voor zowel de zorgverleners als zorggebruikers. Ook is een artikel geschreven voor het Tijdschrift voor Urologie van de NVU en zal aandacht aan deze richtlijn worden besteed tijdens nascholingsbijeenkomsten van het Urologisch Opleidings Instituut (UOI). Ook zijn de bijbehorende ontwikkelde indicatoren bedoeld ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn. 

Werkwijze

De werkgroep vindt de EAU-richtlijn 2013 leidend. Deze is aangevuld met de beantwoording van een aantal uitgangsvragen die na de knelpunteninventarisatie zijn vastgesteld. 

 

Na het vaststellen van de uitgangsvragen is per uitgangsvraag een ‘ambassadeur’ vastgesteld. Door de epidemioloog in de werkgroep is naar evidence gezocht om de uitgangsvragen te beantwoorden. De ambassadeurs leverden hierbij medisch-inhoudelijke feedback en input. Om te komen tot op evidence gebaseerde conclusies bij de uitgangsvragen is naar literatuur gezocht. De verantwoording van deze literatuursearches is opgenomen onder het kopje ‘Zoekverantwoording’. De literatuur is vervolgens geselecteerd op basis van methodologie en inhoud door de epidemioloog samen met de ambassadeur per uitgangsvraag. De relevante literatuur is vervolgens beoordeeld en samengevat in de verschillende modules van dit achtergronddocument, als ook in evidence tabellen. Voor de beoordeling van de kwaliteit van de literatuur en de daarop gebaseerde conclusies is gebruik gemaakt van een gradering. Deze is vermeld in de aanverwanten. Naast wetenschappelijk bewijs zijn voor de beantwoording van de uitgangsvragen en het vaststellen van aanbevelingen dikwijls andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van voorzieningen, professionele voorkeuren, klinische relevantie, veiligheid, kosten, juridische aspecten en zorgorganisatie. Deze argumenten staan per module genoemd onder het kopje ‘Overwegingen’. De aanbevelingen tenslotte zijn gebaseerd op de evidence, de overige overwegingen en discussie in de werkgroep. Bij het formuleren van de aanbevelingen heeft de werkgroep aandacht besteed aan een zo scherp mogelijke indicatiestelling. Aan het eind van elke module is een literatuurlijst opgenomen.

 

De werkgroep heeft vijf keer vergaderd, waarbij conceptteksten werden besproken. Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de werkgroep, is deze ter commentaar gestuurd naar de stakeholders (aan wie ook de knelpunteninventarisatie was gestuurd). De commentaren zijn vervolgens verwerkt in de definitieve versie van de richtlijn die ter autorisatie is aangeboden aan de Nederlandse Vereniging voor Urologie, de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Radiologie en de Nederlandse Vereniging voor Klinisch Chemici.

De richtlijn is op 22 mei 2014 vastgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Urologie en geautoriseerd door alle partijen.

 

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn bleek op een aantal punten onvoldoende evidence van hoge kwaliteit om de uitgangsvragen te beantwoorden. Deze kennislacunes zijn opgenomen in de aanverwanten. 

 

Knelpuntenanalyse

Ter voorbereiding van deze richtlijnontwikkeling is door de voorzitter van de werkgroep, in samenwerking met de ondersteuners, een voorbereide lijst met mogelijke knelpunten opgesteld. Deze knelpunten zijn in de eerste bijeenkomst van de werkgroep besproken, aangepast en aangevuld. De knelpunten zijn vervolgens ter commentaar, aanvulling en prioritering voorgelegd aan alle urologen in Nederland en aan (de besturen van) de volgende verenigingen/instanties: Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Internisten

Vereniging (incl. nefrologen, infectiologen, endocrinologen), Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen, Verenso (Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen en Geriaters), Nederlands Huisartsen Genootschap, Verpleegkundigen en Verzorgenden Urologie, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland (en afzonderlijke zorgverzekeraars) en de Nierstichting.

 

Deze procedure heeft geleid tot prioritering van de knelpunten. Op basis hiervan zijn in de tweede vergadering van de werkgroep uitgangsvragen vastgesteld.

 

De knelpunteninventarisatie en de uitkomsten daarvan zijn vermeld in de aanverwanten, evenals de uitgangsvragen.

 

Gradering van bewijs

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

                Interventie          Diagnostisch accuratesse onderzoek              Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

A2

B

C

D

 Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

 Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest         Prospectief cohort onderzoek van (een ‘gouden standaard’) met tevoren   voldoende omvang en follow-up, gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke waarbij adequaat gecontroleerd beoordeling van de resultaten van test en gouden is voor ‘confounding’ en selectieve

standaard, betreffende een voldoende grote             follow-up voldoende is serie van opeenvolgende patiënten die allen de                 uitgesloten. index- en referentietest hebben gehad

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle onderzoek

Niet-vergelijkend onderzoek

 

 

Mening van deskundigen

 

 

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van kwalitatieve studies

       Studie

++

+

+/-

-

Geloofwaardige meta-synthese (synoniemen: meta-etnografie, kwalitatieve meta-analyse, meta-studie) van kwalitatieve studies

Geloofwaardige studie

Studie waarvan de geloofwaardigheid twijfelachtig is

Weinig geloofwaardige studie

 

Tabel 3. Niveau van conclusie

 Conclusie gebaseerd op

1

2

3

4

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

1 onderzoek van niveau B of C

Mening van deskundigen

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Organisatie van zorg - Nierstenen