Nierstenen

Initiatief: NVU Aantal modules: 8

Risico's uitstellen behandeling - Nierstenen

Uitgangsvraag

A. Wat is het risico als patiënten met bepaalde typen stenen/symptomen/kenmerken niet behandeld worden of als behandeling wordt uitgesteld? 

 

B.  Hoelang mag stuwing (afvloedbelemmering) bestaan zonder infectie voordat schade in de nier ontstaat? 

 

C.  Het is niet bekend of er indicaties zijn waarbij acuut moet worden ingegrepen (drainage)(met inzet van anesthesioloog/interventieradioloog)

Aanbeveling

De Nederlandse werkgroep neemt de aanbevelingen uit de EAU-richtlijn over, aangevuld met de volgende aanbeveling:

 

Nierfunctieverlies dreigt bij langer durende afvloedbelemmering. De betreffende tijdsduur hangt af van individuele en complicerende factoren. De behandeling moet gericht zijn op het opheffen van de obstructie door middel van steenverwijdering. In geval van een (dreigende) urosepsis, dient spoedige drainage plaats te vinden met een minimale invasiviteit door middel van een katheter. De werkgroep geeft in dat geval de voorkeur aan een nefrostomiekatheter boven een JJ-katheter. 

 

EAU-aanbevelingen:

  • Bij sepsis met obstruerende nierstenen, dient dringend decompressie van de nier te worden uitgevoerd, door middel van percutane drainage of stents in de ureter.
  • Bij patiënten met sepsis dient definitieve behandeling van de niersteen te worden uitgesteld totdat de sepsis is opgelost. 
  • Na decompressie van de nieren dient urine te worden verzameld voor microbiologisch onderzoek.
  • Na decompressie dient direct antibiotische behandeling te worden gestart (eventueel met intensievere zorg indien nodig).*
  • Na beschikbaar komen van de uitslag van het microbiologisch onderzoek, dient het antibioticaregime te worden geëvalueerd. 
  • Bij patiënten met nieuwe nierstenen (<10 mm), en als actieve steenverwijdering niet is geïndiceerd, is observatie met periodieke evaluatie een optie. Aan deze patiënten kan medicamenteuze therapie om steenlozing te faciliteren worden aangeboden.
  • Nierstenen moeten behandeld worden indien zij groeien, of er sprake is van een nieuwe obstructie, of er sprake is van een geassocieerde infectie, of bij acute of chronische pijn.
  • Bij de besluitvorming over een behandeling dienen comorbiditeit en patiëntenvoorkeur in de overwegingen te worden meegenomen.
  • Als nierstenen niet worden behandeld, is periodieke evaluatie aanbevolen. 

 

* In afwijking op de EAU-richtlijn is de werkgroep van mening dat direct antibiotische therapie moet worden gestart.

Overwegingen

In de EAU-richtlijn staan ten aanzien van de keuze voor behandeling de volgende aanbevelingen geformuleerd [Türk, 2013]:

  • Bij sepsis met obstruerende nierstenen, dient dringend decompressie van de nier te worden uitgevoerd, door middel van percutane drainage of stents in de ureter.
  • Bij patiënten met sepsis dient definitieve behandeling van de niersteen te worden uitgesteld totdat de sepsis is opgelost. 
  • Na decompressie van de nieren dient urine te worden verzameld voor microbiologisch onderzoek.
  • Na decompressie dient direct antibiotische behandeling te worden gestart (eventueel met intensievere zorg indien nodig).
  • Na beschikbaar komen van de uitslag van het microbiologisch onderzoek, dient het antibioticaregime te worden geëvalueerd. 
  • Bij patiënten met nieuwe nierstenen (<10 mm), en als actieve steenverwijdering niet is geïndiceerd, is observatie met periodieke evaluatie een optie. Aan deze patiënten kan medicamenteuze therapie om steenlozing te faciliteren worden aangeboden.
  • Nierstenen moeten behandeld worden indien zij groeien, of er sprake is van een nieuwe obstructie, of er sprake is van een geassocieerde infectie, of bij acute of chronische pijn.
  • Bij de besluitvorming over een behandeling dienen comorbiditeit en patiëntenvoorkeur in de overwegingen te worden meegenomen.
  • Als nierstenen niet worden behandeld, is periodieke evaluatie aanbevolen.

 

De werkgroep is van mening dat bij patiënten met sepsis direct antibiotische behandeling dient te worden gestart voor decompressie. Dit is in overeenstemming met de geldende sepsis protocollen/richtlijnen (SWAB) bij eerste opvang van de septische patienten en de daarbij horende regel om een zo kort mogelijke ‘time-toneedle’ na te streven. Dit is dus in tegenspraak met de EAU-richtlijn, waarin vermeld staat dat na decompressie direct antibiotische behandeling gestart moet worden.

 

De werkgroep is van mening dat de tijd die beschikbaar is om adequaat te handelen, zonder dat de nierfunctie achteruit gaat en zonder dat blijvende schade aan de nier ontstaat, eigenlijk niet te kwantificeren is. 

 

De werkgroep constateert dat er geen verschil lijkt te zijn in het resultaat van drainage d.m.v. een inwendige stent vergeleken met een percutane drainage, maar is desondanks van mening dat in het geval van een urosepsis de voorkeur uitgaat naar de percutane drainage, omdat zij van mening is dat kans op succesvolle drainage daarbij hoger is en er een betere monitoring kan plaatsvinden van de urineproductie en afvloed aan de aangedane zijde. Zonder de aanwezigheid van urosepsis – dus bij medicamenteus onbehandelbare pijn en in afwezigheid van infectie – is er theoretisch een voorkeur voor drainage middels een inwendige stent (JJ), omdat een percutane drainage van een niet-geïnfecteerd systeem met stenen het risico van bacteriële besmetting introduceert.

 

De werkgroep is van mening dat ontslag uit controle mogelijk moet zijn, waarbij de patiënt ook een eigen verantwoordelijkheid heeft om zich te melden bij klachten. Daarnaast is er een groep patiënten bij wie bijvoorbeeld vanwege hun beroep behandeling noodzakelijk is, ook bij afwezigheid van klachten (bijvoorbeeld militairen die uitgezonden kunnen worden of piloten).

Onderbouwing

Voor een goed functioneren van de nieren is een minstens ongehinderde (zelfs actieve) urine-afvloed één van de vereisten. Chronische belemmering van urine-afvloed zal leiden tot blijvend nierfunctieverlies.

Urinewegstenen kunnen obstructie veroorzaken. De tijd van obstructie die geen blijvende schade veroorzaakt wisselt sterk per patient. In het algemeen spelen complicerende factoren een rol. Hoe meer en hoe ernstiger de factoren zijn, des te groter de kans is op schade en overige complicaties – variërend van pijn tot overlijden. Factoren zijn (niet limitatief):

  • infecties in het betreffende systeem + voorgeschiedenis met nierinfecties en complicaties daarvan
  • leeftijd
  • partiële of totale obstructie
  • (functionele) mononier/bilaterale obstructie
  • uitgangsfunctie van de betreffende nier
  • algehele conditie: DM; Hypertensie; overige nefrologische aandoeningen; immuuncompromiterende condities

 

Hoe meer factoren een rol spelen, des te sneller decompressie gewenst is.

 

Voorbeeld uit de praktijk: bij een gezonde binefrische patient met een enkelzijdige uretersteen kan het effect van een ESWL behandeling ondanks partiële obstructie – mits zonder verdere complicaties – enkele maanden worden afgewacht. In de praktijk blijkt dit nogal eens retrospectief, terwijl men prospectief liever een termijn van enkele weken zal afspreken. Aan de andere kant kan bij een patiënt met een geïnfecteerd systeem met partiele obstructie – zeker met een historie van urosepsis – desobstructie binnen 1 à 2 uren levensreddend zijn.

Vraag A

Niveau 3

Grote nierstenen (>1.500 mm2), atrofisch renaal parenchym, recidiverende urineweginfecties en proteïnurie (>300 mg/dag) lijken geassocieerd met een verslechtering van de nierfunctie bij patiënten met nierstenen.

Duur van de symptomen, de aanwezigheid van reststenen, recidivering van nierstenen, het hebben van een (functionele) mononier en comorbiditeit als hypertensie of diabetes mellitus lijken niet geassocieerd met een sterkere verslechtering van de nierfunctie ten tijde van een steenepisode bij patiënten met nierstenen.

 

C      Kukreja, 2003

 

Braag B en C

Niveau 2

Bij twijfel over het stellen van de indicatie tot acute drainage kan meeweging van CRP-niveau en leeftijd besluitvorming ondersteunen.

 

A2 Angulo, 2010

 

Niveau 3

Bij een meerderheid van patiënten met asymptomatische ureterstenen lijkt sprake van enige hydronefrose.

 

C      Wimpissinger, 2007

 

Niveau 3

 

Er lijkt geen verschil in effectiviteit van drainage van de hoge urinewegen door het plaatsen van een inwendige ureterstent (JJ) vergeleken met een percutane drain.

 

B Pearle, 1998

Uitgangsvraag A

Na de literatuursearch en literatuurselectie bleven 5 artikelen over waarvan de volledige tekst werd opgevraagd. Deze artikelen zijn onderstaand en in de evidence tabellen samengevat. Op basis van de beoordeling van de volledige tekst is een aantal artikelen daarna alsnog afgevallen vanwege methodologische tekortkomingen of omdat het onderwerp van het artikel bij nadere bestudering niet aansloot bij de uitgangsvraag [Barone, 2009; El-Zoghby, 2012; Gambaro, 2001].

 

Kukreja et al. beschreven een retrospectieve analyse van 4400 patiënten met nierstenen [Kukreja, 2003]. Van deze patiënten bleken er 84 nierinsufficiëntie te hebben. De patiënten werden met PCNL behandeld voor hun nierstenen. Na een gemiddelde follow-up van 2,2 jaar (range 6 maanden – 6 jaar) hadden 15 van de 84 patiënten recidiverende nierstenen en 24 patiënten hadden meerdere urineweginfecties. De nierfunctie was verbeterd bij 39% van de patiënten, stabiel gebleven bij 29% van de patiënten en verslechterd bij 32% van de patiënten. Van de 27 patiënten met een verslechtering van de nierfunctie, hadden er 12 eindstadium nierinsufficiëntie, waarvoor dialyse nodig was. Factoren die geassocieerd waren met een verslechtering van de nierfunctie bij deze patiënten met nierstenen waren: leeftijd < 15 jaar (p<0,0001), atrofisch renaal parenchym (p<0,0001), steengrootte > 1500 mm2 (p=0,002), proteïnurie >300 mg/dag in de follow-up (p<0,0001) en recidiverende urineweginfecties (p<0,0001). De duur van de symptomen, hypertensie, diabetes, solitaire nier, aanwezigheid van reststenen en recidivering van nierstenen bleken geen significante voorspellers voor een verslechtering van de nierfunctie te zijn. Methodologische nadelen van deze studie zijn het retrospectieve design en het gegeven dat er geen vergelijking is met een andere groep patiënten.

 

Wang et al. beschreven een retrospectieve analyse van acute nierschade als chirurgische complicatie bij de behandeling van nierstenen [Wang, 2012]. In dit onderzoek werden 15 patiënten met acute nierschade geïncludeerd. Dit was 0,72% van het aantal patiënten dat in die periode (8 jaar) in het ziekenhuis voor nierstenen behandeld was. De patiënten met acute nierschade werden vergeleken met de patiënten zonder acute nierschade. De patiënten uit beide groepen verschilden niet qua leeftijd of geslacht. In de groep met acute nierschade zaten meer patiënten met bilaterale nierstenen (33% vs 2%; p<0,001) en was er een oververtegenwoordiging van patiënten met een niersteen in het bovenste gedeelte van de urinewegen (76% vs 35%; p<0,05). Ook hadden patiënten in de groep met acute nierschade gemiddeld een grotere niersteen (p<0,05), vaker één functionele nier (47% vs 0,3%; p<0,001) en vaker chronische nierinsufficëntie (6,7% vs 0,4%; p<0,001). Opgemerkt moet worden dat het retrospectieve design van dit onderzoek beperkend is voor de kwaliteit van het onderzoek en dat er sprake is van erg weinig patiënten in de groep met acute nierschade.

 

Uitgangsvraag B en C

Vanwege de verwachte grote overlap in beschikbare literatuur voor beantwoording van deze uitgangsvragen, zijn deze vragen samengevoegd voor wat betreft de search, selectie en beoordeling van de literatuur. Na de literatuursearch en literatuurselectie bleven 13 artikelen over waarvan de volledige tekst werd opgevraagd. Deze artikelen zijn onderstaand en in de evidence tabellen in samengevat. Op basis van de beoordeling van de volledige tekst is een aantal artikelen daarna alsnog afgevallen vanwege methodologische tekortkomingen, of omdat het onderwerp van het artikel bij nadere bestudering niet aansloot bij de uitgangsvraag [Bai, 2011; El-Zoghby, 2012; Erdodru, 2002; German, 2002; Goertz, 2010; Hsu, 2005; Khalaf, 2004; Nguyen, 2000; Özen, 2004; Rosenberg, 2011; Zhu, 2011].

 

Angulo et al. bestudeerden het nut van het bepalen van CRP bij patiënten met nierkolieken [Angulo, 2010]. Het doel hiervan was te bepalen of CRP een indicator is voor de ernst van de ziekte en of het gebruikt kan worden als voorspellende variabele voor nooddrainage (stenting of percutane nefrostomie). In dit prospectieve onderzoek werden 110 patiënten geïncludeerd met nierkolieken vanwege nierstenen. Bij deze patiënten werden anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek uitgevoerd. Het CRP werd eveneens bepaald, maar dit gebeurde blind voor de clinicus. Door de clinicus werd de noodzaak voor acuut ingrijpen bepaald (vroege tekenen sepsis, verslechtering nierfunctie, >24 uur pijn ondanks pijnstilling, tekenen van geïnfecteerde hydronefrose op CT), zonder het CRP te weten. Bij patiënten bij wie acuut ingegrepen moest worden, werd een JJ-stent geplaatst. Indien nodig werd een percutane nefrostomie geplaatst. Van de 110 geïncludeerde patiënten was er bij 29 patiënten (26%) acute drainage nodig. Bij 18% van de patiënten waren er tekenen van sepsis, bij 13% een verslechterde nierfunctie en bij 4% aanhoudende pijn ondanks pijnstilling. ICU-opname vanwege sepsis was nodig bij 5% en tijdelijke dialyse vanwege acuut nierfalen bij 3%. De patiënten bij wie acuut ingegrepen moest worden, werden vergeleken met de overige patiënten. De eerste groep was gemiddeld ouder (51 vs 40; p=0,006), vaker vrouw (76% vs 47%; p=0,007), had vaker hypertensie (31% vs 12%; p=0,022) en vaker een cardiovasculaire aandoening (21% vs 3%; p=0,001). De creatininewaarde was hoger bij de groep bij wie acuut ingegrepen moest worden (133 vs 88 μmol/L; p=0,003), evenals het totaal aantal leukocyten (13x109vs 10x109/L; p=0,004) en het CRP (140 vs15 mg/L; p=0,000). Bij regressieanalyse bleken CRP (p<0,0001) en leeftijd van de patiënt (p=0,0001) de enige onafhankelijke voorspellers voor drainage. Met ROC-analyse werd het optimale afkappunt voor CRP bepaald. Het optimum bleek te liggen bij 28 mg/L (sensitiviteit 43%, specificiteit 89%, positief voorspellende waarde 87%, negatief voorspellende waarde 79%). De auteurs stellen een scenario voor waarbij patiënten op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumdata worden geëvalueerd voor de noodzaak tot drainage. Bij tekenen van uroseptische shock dient dan direct te worden ingegrepen. Bij twijfelgevallen geven de auteurs aan dat een verhoogd CRP (>28mg/L) het besluit tot het plaatsen van een nefrostomie kan ondersteunen. Echter, het CRP is, net als koorts en leukocytose, een uiting van een ontstekingsreactie. Het CRP kan dus niet als een onafhankelijke risicofactor ten opzichte van de overige parameters worden gezien.

 

Wimpissinger et al. geven in hun artikel beschrijvingen van asymptomatische ureterstenen [Wimpissinger, 2007]. In dit onderzoek werden 40 patiënten geïncludeerd. De informatie over uitkomsten van al dan niet behandelen is zeer beperkt in dit artikel. Wel wordt aangegeven dat bij 65% van deze asymptomatische patiënten sprake was van tenminste enige hydronefrose. De overige resultaten uit dit onderzoek zijn niet relevant voor deze uitgangsvraag. De kwaliteit van het onderzoek is beperkt. Er is sprake van een selectieve groep patiënten, bij wie de recrutering niet is beschreven. Het onderzoek is beschrijvend van aard, er is geen vergelijking met een andere groep en de beschrijving van de methodologie en resultaten is beperkt.

 

Door de werkgroep is toegevoegd het artikel van Pearle et al. over de optimale methode voor urgente decompressie [Pearle, 1998]. In dit artikel werden 42 patiënten met obstruerende nierstenen en tekenen van infectie gerandomiseerd tussen percutane nefrostomie en retrograde ureter catheterisatie. Als primaire uitkomstmaat werd hierbij gekeken naar normalisatie van het leukocytenaantal en lichaamstemperatuur < 37,4ºC. De patiënten in beide groepen waren vergelijkbaar qua leeftijd, geslacht en mate van ziekzijn. Ook de grootte van de steen en de body mass index verschilden niet statistisch significant van elkaar. Het gemiddeld aantal dagen totdat een normaal leukocytenaantal aanwezig was, was 2,0 (sd 1,2) in de nefrostomiegroep en 1,7 (sd 0,8) in de retrograde katheterisatiegroep. In de percutane nefrostomiegroep duurde het gemiddeld 2,3 dagen (sd 1,5) totdat een normale lichaamstemperatuur werd bereikt, versus 2,6 dagen (sd 2,1) in de retrograde katheterisatiegroep. Deze verschillen waren niet statistisch significant. In het artikel staat verder berekend dat de retrograde katheterisatie ongeveer twee keer zo duur is als een percutane nefrostomie. Aan deze kosten kan echter niet zoveel waarde worden gehecht, omdat de studie is uitgevoerd in Amerika, waar de kostenstructuur niet vergelijkbaar is met die in Nederland. Bovendien is het artikel qua inschatting van de kosten waarschijnlijk gedateerd.

  1. Angulo JC, Gaspar MJ, Rodriguez N, Garcia-Tello A, Torres G, Nunez C, et al. The value of C-reactive protein determination in patients with renal colic to decide urgent urinary diversion. Urology 2010; 76: 301-6.
  2. Bai J, Li C, Wang S, Liu J, Ye Z, Yu X, et al. Subcapsular renal haematoma after holmium:yttrium-aluminum-garnet laser ureterolithotripsy. Br J Urol Internat 2012; 109: 1230-4.
  3. Barone JE, Kardon S, Barone JE, Kardon S. An unusual complication of a laparoscopic nephrectomy: the "lost" kidney stone. Urol 2009; 73: 1164-3.
  4. El-Zoghby ZM, Lieske JC, Foley RN, Bergstralh EJ, Li X, Melton LJ III, et al. Urolithiasis and the risk of ESRD. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 1409-15.
  5. Erdodru T, Aker O, Kaplancan T, Erodlu E. Predictive role of non-contrast spiral computerized tomography on spontaneous passage of ureteral stones. Int Braz J Urol 2002; 28: 516-21.
  6. Gambaro G, Favaro S, D'Angelo A. Risk for renal failure in nephrolithiasis. Am J Kidney Dis 2001; 37: 233-43.
  7. German I, Lantsberg S, Crystal P, Assali M, Rachinsky I, Kaneti J, et al. Non contrast computerized tomography and dynamic renal scintigraphy in the evaluation of patients with renal colic: are both necessary? Eur Urol 2002; 42: 188-91.
  8. Goertz JK, Lotterman S. Can the degree of hydronephrosis on ultrasound predict kidney stone size? Am J Emerg Med 2010; 28: 813-6.
  9. Hsu JM, Chen M, Lin WC, Chang HK, Yang S. Ureteroscopic management of sepsis associated with ureteral stone impaction: is it still contraindicated? Urol Internat 2005; 74: 319-22.
  10. Khalaf IM, Shokeir AA, El-Gyoushi FI, Amr HS, Amin MM. Recoverability of renal function after treatment of adult patients with unilateral obstructive uropathy and normal contralateral kidney: a prospective study. Urol 2004; 64: 664-8.
  11. Kukreja R, Desai M, Patel SH, Desai MR. Nephrolithiasis associated with renal insufficiency: factors predicting outcome. J Endourol 2003; 17: 875-9.
  12. Nguyen HT, Bride SH, Badawy AB, Adam RM, Lin J, Orsola A, et al. Heparin-binding EGF-like growth factor is upregulated in the obstructed kidney in a cell- and region-specific manner and acts to inhibit apoptosis. Am J Path 2000; 156: 889-98.
  13. Ozer C, Yencilek E, Apaydin FD, Duce MN, Yildiz A, Erdem E, et al. Diagnostic value of renal parenchymal density difference on unenhanced helical computed tomography scan in acutely obstructing ureteral stone disease. Urol 2004; 64: 223-6.
  14. Pearle MS, Pierce HL, Miller GL, Summa JA, Mutz JM, Petty BA, et al. Optimal method of urgent decompression of the collecting system for obstruction and infection due to ureteral calculi. J Urol 1998; 160: 1260-4.
  15. Rosenberg E, Sergienko R, Abu-Ghanem S, Wiznitzer A, Romanowsky I, Neulander EZ, et al. Nephrolithiasis during pregnancy: characteristics, complications, and pregnancy outcome. World J Urol 2011; 29: 743-7.
  16. Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, Seitz C. Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology, 2013.
  17. Wang SJ, Mu XN, Zhang LY, Liu QY, Jin XB. The incidence and clinical features of acute kidney injury secondary to ureteral calculi. Urol Res 2012; 40: 345-8.
  18. Wimpissinger F, Turk C, Kheyfets O, Stackl W,. The silence of the stones: asymptomatic ureteral calculi. J Urol 2007; 178: 1341-4.
  19. Zhu Z, Wang S, Xi Q, Bai J, Yu X, Liu J, et al. Logistic regression model for predicting stone-free rate after minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. Urol 2011; 78: 32-6.

Evidence tabellen A:

Auteur,        Studiedesign

jaartal

Patiënten

Controles

Interventie Controle Follow-up         Uitkomstmaten

Resultaat

Kwaliteit studie

Gradering Opmerkingen

Barone,

2009

El-

Zoghby,

2012

Gambaro,

2001

Kukreja,

2003

Wang,

2012

Case report

 

 

                 

                 

 

Geen systematisch onderzoek

 

Exclusie

 

 

 

                 

                 

 

 

 

Sluit niet aan bij uitgangsvraag à exclusie

Narratieve review

 

 

                 

                 

 

Geen systematisch onderzoek

 

Exclusie

Retrospectief niet vergelijkend onderzoek

84 patiënten met nierstenen en nierinsufficiëntie (uit cohort van 4400 patiënten met nierstenen)

-

Behandeld - met PCNL

Gemiddeld     Voorspellende

2,2 jaar factoren voor (range 6                 nierinsufficiëntie maanden – 6

jaar)

Wel relatie met verslechtering nierfunc-tie: Retrospectief leeftijd < 15 jaar (p<0,0001), atrofisch          onderzoek, niet renaal parenchym (p<0,0001),        vooropgezet steengrootte > 1500 mm2 (p=0,002),    gecontroleerd, geen proteïnurie >300 mg/dag in de follow-up vergelijking met

(p<0,0001), recidiverende                          andere groep

urineweginfecties (p<0,0001). Geen           patiënten of

relatie met verslechtering nierfunctie: duur verschillende symptomen, hypertensie, diabetes, solitaire interventies nier, aanwezigheid reststenen, recidivering nierstenen

C

 

Retrospectief vergelijkend onderzoek

15 patiënten met 2058 acute nierschade na patiënten chirurgie voor zonder nierstenen nierschade na

chirurgie voor nierstenen

-                   -              -                      Factoren

verschillend tussen beide groepen

Geen verschil in leeftijd en geslacht. In groep met acute nierschade meer bilaterale nierstenen (33% vs 2%; p<0,001) meer nierstenen in bovenste gedeelte urinewegen (76% vs 35%; p<0,05, ), gemiddeld grotere niersteen (p<0,05), vaker één functionele nier (47% vs 0,3%; p<0,001), vaker chronische nierinsufficëntie (6,7% vs 0,4%; p<0,001).

Retrospectief, dus mogelijk selectieve rapportage, erg weinig patiënten in groep met acute nierschade

B                 

 

Evidence tabellen B en C:

Auteur, jaartal Studiedesign

Patiënten

Controles Interventie         Controle

Follow- Uitkomstmaten Resultaat                                                      Kwaliteit

up                                                                                                        studie

Gradering Opmerkingen

Angulo, 2010

Bai, 2012

El-Zoghby, 2012

Erdodru, 2002

German, 2002

Goertz, 2010

Hsu, 2005

Prospectieve vergelijking index- en referentietest

110 opeenvolgende patiënten met nierkolieken, bij wie bij 29 (26%) acute drainage nodig was

-

Voorspellende waarde CRP

Indicatie voor acute drainage op basis van

klinische

gegevens (beschouwd als gouden standaard)

-

Voorspellende waarde

Groep met drainage ouder (51 vs 40; Goede studie, p=0,006), vaker vrouw (76% vs 47%;                 alleen de p=0,007), vaker hypertensie (31% vs                 gouden 12%; p=0,022), vaker cardiovasculaire standaard is aandoening (21% vs 3%; p=0,001),      mogelijk niet hogere creatininewaarde (1,50 vs    echt ‘goud’

0,99mg/dl; p=0,003), hoger totaal aantal leukocyten (13x109 vs

10x109/l; p=0,004), hoger CRP (140 vs15 mg/L; p=0,000).

CRP en leeftijd blijken onafhanklijke voorspellers van drainage. Optimale afkappunt CRP 28 mg/L

A2

 

 

 

 

 

 

 

 

                 

 

Artikel sluit niet aan bij uitgangsvraag à exclusie

 

 

 

 

 

 

 

                 

 

Artikel sluit niet aan bij uitgangsvraag à exclusie

 

 

 

 

 

 

 

                 

 

Artikel sluit niet aan bij uitgangsvraag à exclusie

 

 

 

 

 

 

 

                 

 

Artikel sluit niet aan bij uitgangsvraag à exclusie

 

 

 

 

 

 

 

                 

 

Artikel sluit niet aan bij uitgangsvraag à exclusie

 

 

                                 

                                                 

 

Artikel sluit niet aan bij uitgangsvraag à exclusie

Auteur, jaartal Studiedesign

Patiënten

Controles Interventie

Controle

Follow- Uitkomstmaten Resultaat up

Kwaliteit studie

Gradering Opmerkingen

Khalaf, 2004

Nguyen, 2000

Ozer, 2004

Rosenberg, 2011

Wimpissinger,

2007

Zhu, 2011

 

 

                 

 

 

 

 

 

                  Artikel sluit niet

aan bij uitgangsvraag à exclusie

 

 

                 

 

 

 

 

 

                  Artikel sluit niet

aan bij uitgangsvraag à exclusie

 

 

                 

 

 

 

 

 

                  Artikel sluit niet

aan bij uitgangsvraag à exclusie

 

 

                 

 

 

 

 

 

                  Artikel sluit niet

aan bij uitgangsvraag à exclusie

Prospectief observationeel onderzoek

40 patiënten met asymptomatische nierstenen

-                -

-

Gem. 299 dagen

Beschrijvend, divers

Relevant voor deze vraag: bij 65% v.d. patiënten was er (enige) hydronefrose

Beperkte beschrijving, geen

vergelijking, mogelijk selectie

C                 

 

 

                 

 

                                                 

                  Artikel sluit niet

aan bij uitgangsvraag à exclusie

                           

             

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 22-05-2014

Laatst geautoriseerd  : 22-05-2014

De richtlijn zal bij voorkeur jaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door de werkgroep SWEN van de Nederlandse Vereniging voor Urologie, waarbij ook aandacht is voor gepubliceerde herzieningen van de EAU-richtlijn. Indien herziening van (een deel van) de richtlijn nodig wordt geacht, adviseert de werkgroep SWEN de Commissie Kwaliteit hierover en spant de Nederlandse Vereniging voor Urologie zich hiervoor in. Een procedure voor modulaire herziening van richtlijnen is in ontwikkeling bij de Nederlandse Vereniging voor Urologie.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

Met ondersteuning van:

PROVA

 

Financiering

Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten

Doel en doelgroep

Het doel van het project is te komen tot een evidence-based richtlijn over nierstenen. De primaire doelgroep van de richtlijn zijn urologen. Andere beroepsgroepen, zoals internist-nefrologen, radiologen, klinisch chemici en spoedeisende hulpartsen, kunnen uiteraard hun voordeel met de richtlijn doen.

Het uiteindelijke doel van deze richtlijn is de zorg voor volwassen patiënten met (verdenking op) nierstenen op een hoog niveau te brengen en te houden, volgens de laatste stand van de wetenschap en met oog voor praktische aspecten van deze zorg en andere overwegingen die van belang kunnen zijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is een werkgroep samengesteld. Het zwaartepunt van deze werkgroep ligt bij de urologie. De commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Urologie heeft de Stichting Werkgroep Endourologie (SWEN) gevraagd een uroloog voorgedragen als voorzitter. Dit is ter accordering voorgelegd aan de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Urologie. Daarnaast maken een radioloog, een internist-nefroloog en een klinisch chemicus deel uit van de werkgroep. Tevens is een adviserend chemicus aan de werkgroep toegevoegd. De werkgroep werd ondersteund door een kwaliteitsfunctionaris van het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Urologie en een epidemioloog van PROVA. Via de wetenschappelijke verenigingen kon de werkgroep andere beroepsgroepen consulteren indien gewenst (bijv. spoedeisende hulp artsen, anesthesiologen en huisartsen).

 

Aan de werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen. Een overzicht van deze belangenverklaringen is opgenomen in de aanverwanten. Bij geen van de werkgroepleden zijn door de projectleiding (voorzitter van de werkgroep + ondersteuning) dermate conflicterende belangen geconstateerd dat deze de ontwikkeling van de richtlijn in de weg zouden staan. De werkgroep bestaat uit:

  • Dr. F.C.H. d’Ancona, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Radboud UMC, Nijmegen, voorzitter
  • Dr. H.F.H. Brulez, internist-nefroloog, namens Nederlandse Internisten Vereniging, St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
  • Drs. E.R. Boevé, uroloog, FEBU, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Sint Fransicus Gasthuis, Rotterdam
  • Drs. E.P. van Haarst, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
  • Dr. D.J. Kok, chemicus, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, adviseur 
  • Mw. R. Lammers, MSc., kwaliteitsfunctionaris, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Utrecht (ondersteuning)
  • Drs. M.T.W.T. Lock, uroloog/androloog, FEBU namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Drs. A.J. van der Molen, radioloog, namens Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Mw. drs. A.W.T.M. Roelofs, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
  • Dr. R.H.N. van Schaik, klinisch chemicus, namens Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en  Laboratoriumgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Drs. W.E.M. Strijbos, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Atrium Medisch Centrum, Heerlen
  • Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld (ondersteuning)

Belangenverklaringen

Naam

Hoofdfunctie

Neven-werkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis valorisatie

Overige belangen

Frank d’Ancona

Uroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Harald Brulez

Internist-nefroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Egbert Boevé

Uroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ernst van Haarst

Uroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Dik Kok

Docent urologie/

Chemicus

-

geen

geen

Lid Eulis boear (EAU)

Thuisdruk-meting

MMC (ZonMw)

Test voorspelling kan op succes IVF (patient Erasmus UMC)

geen

Rinie Lammers

Kwaliteits-functionaris

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Tycho Lock

Uroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Aart van der Molen

Radioloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Anita Roelofs

Uroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ron van Schaik

Klinisch chemicus/

hoogleraar

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Willem Strijbos

Uroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Mariska Tuut

Eigenaar PROVA

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Voor patiënten met nierstenen bestaat geen specifieke patiëntenvereniging. Dat maakt fysieke vertegenwoordiging van patiënten in de werkgroep feitelijk niet mogelijk. Om toch zoveel mogelijk aan de visie van patiënten recht te kunnen doen is de knelpunteninventarisatie naar de Nierstichting gestuurd. Ook is de conceptrichtlijn ter commentaar naar de Nierstichting gestuurd. Ook is bij de formulering van de aanbevelingen zo veel mogelijk rekening gehouden met het patiëntenperspectief. Tot slot is een samenvatting van de richtlijn voor zorggebruikers geschreven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Deze richtlijn wordt gepubliceerd op www.kwaliteitskoepel.nl en www.nvu.nl. Tevens is een samenvatting geschreven voor zowel de zorgverleners als zorggebruikers. Ook is een artikel geschreven voor het Tijdschrift voor Urologie van de NVU en zal aandacht aan deze richtlijn worden besteed tijdens nascholingsbijeenkomsten van het Urologisch Opleidings Instituut (UOI). Ook zijn de bijbehorende ontwikkelde indicatoren bedoeld ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn. 

Werkwijze

De werkgroep vindt de EAU-richtlijn 2013 leidend. Deze is aangevuld met de beantwoording van een aantal uitgangsvragen die na de knelpunteninventarisatie zijn vastgesteld. 

 

Na het vaststellen van de uitgangsvragen is per uitgangsvraag een ‘ambassadeur’ vastgesteld. Door de epidemioloog in de werkgroep is naar evidence gezocht om de uitgangsvragen te beantwoorden. De ambassadeurs leverden hierbij medisch-inhoudelijke feedback en input. Om te komen tot op evidence gebaseerde conclusies bij de uitgangsvragen is naar literatuur gezocht. De verantwoording van deze literatuursearches is opgenomen onder het kopje ‘Zoekverantwoording’. De literatuur is vervolgens geselecteerd op basis van methodologie en inhoud door de epidemioloog samen met de ambassadeur per uitgangsvraag. De relevante literatuur is vervolgens beoordeeld en samengevat in de verschillende modules van dit achtergronddocument, als ook in evidence tabellen. Voor de beoordeling van de kwaliteit van de literatuur en de daarop gebaseerde conclusies is gebruik gemaakt van een gradering. Deze is vermeld in de aanverwanten. Naast wetenschappelijk bewijs zijn voor de beantwoording van de uitgangsvragen en het vaststellen van aanbevelingen dikwijls andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van voorzieningen, professionele voorkeuren, klinische relevantie, veiligheid, kosten, juridische aspecten en zorgorganisatie. Deze argumenten staan per module genoemd onder het kopje ‘Overwegingen’. De aanbevelingen tenslotte zijn gebaseerd op de evidence, de overige overwegingen en discussie in de werkgroep. Bij het formuleren van de aanbevelingen heeft de werkgroep aandacht besteed aan een zo scherp mogelijke indicatiestelling. Aan het eind van elke module is een literatuurlijst opgenomen.

 

De werkgroep heeft vijf keer vergaderd, waarbij conceptteksten werden besproken. Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de werkgroep, is deze ter commentaar gestuurd naar de stakeholders (aan wie ook de knelpunteninventarisatie was gestuurd). De commentaren zijn vervolgens verwerkt in de definitieve versie van de richtlijn die ter autorisatie is aangeboden aan de Nederlandse Vereniging voor Urologie, de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Radiologie en de Nederlandse Vereniging voor Klinisch Chemici.

De richtlijn is op 22 mei 2014 vastgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Urologie en geautoriseerd door alle partijen.

 

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn bleek op een aantal punten onvoldoende evidence van hoge kwaliteit om de uitgangsvragen te beantwoorden. Deze kennislacunes zijn opgenomen in de aanverwanten. 

 

Knelpuntenanalyse

Ter voorbereiding van deze richtlijnontwikkeling is door de voorzitter van de werkgroep, in samenwerking met de ondersteuners, een voorbereide lijst met mogelijke knelpunten opgesteld. Deze knelpunten zijn in de eerste bijeenkomst van de werkgroep besproken, aangepast en aangevuld. De knelpunten zijn vervolgens ter commentaar, aanvulling en prioritering voorgelegd aan alle urologen in Nederland en aan (de besturen van) de volgende verenigingen/instanties: Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Internisten

Vereniging (incl. nefrologen, infectiologen, endocrinologen), Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen, Verenso (Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen en Geriaters), Nederlands Huisartsen Genootschap, Verpleegkundigen en Verzorgenden Urologie, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland (en afzonderlijke zorgverzekeraars) en de Nierstichting.

 

Deze procedure heeft geleid tot prioritering van de knelpunten. Op basis hiervan zijn in de tweede vergadering van de werkgroep uitgangsvragen vastgesteld.

 

De knelpunteninventarisatie en de uitkomsten daarvan zijn vermeld in de aanverwanten, evenals de uitgangsvragen.

 

Gradering van bewijs

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

                Interventie          Diagnostisch accuratesse onderzoek              Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

A2

B

C

D

 Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

 Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest         Prospectief cohort onderzoek van (een ‘gouden standaard’) met tevoren   voldoende omvang en follow-up, gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke waarbij adequaat gecontroleerd beoordeling van de resultaten van test en gouden is voor ‘confounding’ en selectieve

standaard, betreffende een voldoende grote             follow-up voldoende is serie van opeenvolgende patiënten die allen de                 uitgesloten. index- en referentietest hebben gehad

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle onderzoek

Niet-vergelijkend onderzoek

 

 

Mening van deskundigen

 

 

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van kwalitatieve studies

       Studie

++

+

+/-

-

Geloofwaardige meta-synthese (synoniemen: meta-etnografie, kwalitatieve meta-analyse, meta-studie) van kwalitatieve studies

Geloofwaardige studie

Studie waarvan de geloofwaardigheid twijfelachtig is

Weinig geloofwaardige studie

 

Tabel 3. Niveau van conclusie

 Conclusie gebaseerd op

1

2

3

4

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

1 onderzoek van niveau B of C

Mening van deskundigen

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Keuze interventietechnieken - Nierstenen