Voor een goed functioneren van de nieren is een minstens ongehinderde (zelfs actieve) urine-afvloed één van de vereisten. Chronische belemmering van urine-afvloed zal leiden tot blijvend nierfunctieverlies.

Urinewegstenen kunnen obstructie veroorzaken. De tijd van obstructie die geen blijvende schade veroorzaakt wisselt sterk per patient. In het algemeen spelen complicerende factoren een rol. Hoe meer en hoe ernstiger de factoren zijn, des te groter de kans is op schade en overige complicaties – variërend van pijn tot overlijden. Factoren zijn (niet limitatief):

• infecties in het betreffende systeem + voorgeschiedenis met nierinfecties en complicaties daarvan
• leeftijd
• partiële of totale obstructie
• (functionele) mononier/bilaterale obstructie
• uitgangsfunctie van de betreffende nier
• algehele conditie: DM; Hypertensie; overige nefrologische aandoeningen; immuuncompromiterende condities

Hoe meer factoren een rol spelen, des te sneller decompressie gewenst is.

Voorbeeld uit de praktijk: bij een gezonde binefrische patient met een enkelzijdige uretersteen kan het effect van een ESWL behandeling ondanks partiële obstructie – mits zonder verdere complicaties – enkele maanden worden afgewacht. In de praktijk blijkt dit nogal eens retrospectief, terwijl men prospectief liever een termijn van enkele weken zal afspreken. Aan de andere kant kan bij een patiënt met een geïnfecteerd systeem met partiele obstructie – zeker met een historie van urosepsis – desobstructie binnen 1 à 2 uren levensreddend zijn.

Vraag A

Braag B en C

Uitgangsvraag A

Na de literatuursearch en literatuurselectie bleven 5 artikelen over waarvan de volledige tekst werd opgevraagd. Deze artikelen zijn onderstaand en in de evidence tabellen samengevat. Op basis van de beoordeling van de volledige tekst is een aantal artikelen daarna alsnog afgevallen vanwege methodologische tekortkomingen of omdat het onderwerp van het artikel bij nadere bestudering niet aansloot bij de uitgangsvraag [Barone, 2009; El-Zoghby, 2012; Gambaro, 2001].

Kukreja et al. beschreven een retrospectieve analyse van 4400 patiënten met nierstenen [Kukreja, 2003]. Van deze patiënten bleken er 84 nierinsufficiëntie te hebben. De patiënten werden met PCNL behandeld voor hun nierstenen. Na een gemiddelde follow-up van 2,2 jaar (range 6 maanden – 6 jaar) hadden 15 van de 84 patiënten recidiverende nierstenen en 24 patiënten hadden meerdere urineweginfecties. De nierfunctie was verbeterd bij 39% van de patiënten, stabiel gebleven bij 29% van de patiënten en verslechterd bij 32% van de patiënten. Van de 27 patiënten met een verslechtering van de nierfunctie, hadden er 12 eindstadium nierinsufficiëntie, waarvoor dialyse nodig was. Factoren die geassocieerd waren met een verslechtering van de nierfunctie bij deze patiënten met nierstenen waren: leeftijd < 15 jaar (p<0,0001), atrofisch renaal parenchym (p<0,0001), steengrootte > 1500 mm2 (p=0,002), proteïnurie >300 mg/dag in de follow-up (p<0,0001) en recidiverende urineweginfecties (p<0,0001). De duur van de symptomen, hypertensie, diabetes, solitaire nier, aanwezigheid van reststenen en recidivering van nierstenen bleken geen significante voorspellers voor een verslechtering van de nierfunctie te zijn. Methodologische nadelen van deze studie zijn het retrospectieve design en het gegeven dat er geen vergelijking is met een andere groep patiënten.

Wang et al. beschreven een retrospectieve analyse van acute nierschade als chirurgische complicatie bij de behandeling van nierstenen [Wang, 2012]. In dit onderzoek werden 15 patiënten met acute nierschade geïncludeerd. Dit was 0,72% van het aantal patiënten dat in die periode (8 jaar) in het ziekenhuis voor nierstenen behandeld was. De patiënten met acute nierschade werden vergeleken met de patiënten zonder acute nierschade. De patiënten uit beide groepen verschilden niet qua leeftijd of geslacht. In de groep met acute nierschade zaten meer patiënten met bilaterale nierstenen (33% vs 2%; p<0,001) en was er een oververtegenwoordiging van patiënten met een niersteen in het bovenste gedeelte van de urinewegen (76% vs 35%; p<0,05). Ook hadden patiënten in de groep met acute nierschade gemiddeld een grotere niersteen (p<0,05), vaker één functionele nier (47% vs 0,3%; p<0,001) en vaker chronische nierinsufficëntie (6,7% vs 0,4%; p<0,001). Opgemerkt moet worden dat het retrospectieve design van dit onderzoek beperkend is voor de kwaliteit van het onderzoek en dat er sprake is van erg weinig patiënten in de groep met acute nierschade.

Uitgangsvraag B en C

Vanwege de verwachte grote overlap in beschikbare literatuur voor beantwoording van deze uitgangsvragen, zijn deze vragen samengevoegd voor wat betreft de search, selectie en beoordeling van de literatuur. Na de literatuursearch en literatuurselectie bleven 13 artikelen over waarvan de volledige tekst werd opgevraagd. Deze artikelen zijn onderstaand en in de evidence tabellen in samengevat. Op basis van de beoordeling van de volledige tekst is een aantal artikelen daarna alsnog afgevallen vanwege methodologische tekortkomingen, of omdat het onderwerp van het artikel bij nadere bestudering niet aansloot bij de uitgangsvraag [Bai, 2011; El-Zoghby, 2012; Erdodru, 2002; German, 2002; Goertz, 2010; Hsu, 2005; Khalaf, 2004; Nguyen, 2000; Özen, 2004; Rosenberg, 2011; Zhu, 2011].

Angulo et al. bestudeerden het nut van het bepalen van CRP bij patiënten met nierkolieken [Angulo, 2010]. Het doel hiervan was te bepalen of CRP een indicator is voor de ernst van de ziekte en of het gebruikt kan worden als voorspellende variabele voor nooddrainage (stenting of percutane nefrostomie). In dit prospectieve onderzoek werden 110 patiënten geïncludeerd met nierkolieken vanwege nierstenen. Bij deze patiënten werden anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek uitgevoerd. Het CRP werd eveneens bepaald, maar dit gebeurde blind voor de clinicus. Door de clinicus werd de noodzaak voor acuut ingrijpen bepaald (vroege tekenen sepsis, verslechtering nierfunctie, >24 uur pijn ondanks pijnstilling, tekenen van geïnfecteerde hydronefrose op CT), zonder het CRP te weten. Bij patiënten bij wie acuut ingegrepen moest worden, werd een JJ-stent geplaatst. Indien nodig werd een percutane nefrostomie geplaatst. Van de 110 geïncludeerde patiënten was er bij 29 patiënten (26%) acute drainage nodig. Bij 18% van de patiënten waren er tekenen van sepsis, bij 13% een verslechterde nierfunctie en bij 4% aanhoudende pijn ondanks pijnstilling. ICU-opname vanwege sepsis was nodig bij 5% en tijdelijke dialyse vanwege acuut nierfalen bij 3%. De patiënten bij wie acuut ingegrepen moest worden, werden vergeleken met de overige patiënten. De eerste groep was gemiddeld ouder (51 vs 40; p=0,006), vaker vrouw (76% vs 47%; p=0,007), had vaker hypertensie (31% vs 12%; p=0,022) en vaker een cardiovasculaire aandoening (21% vs 3%; p=0,001). De creatininewaarde was hoger bij de groep bij wie acuut ingegrepen moest worden (133 vs 88 μmol/L; p=0,003), evenals het totaal aantal leukocyten (13x109vs 10x109/L; p=0,004) en het CRP (140 vs15 mg/L; p=0,000). Bij regressieanalyse bleken CRP (p<0,0001) en leeftijd van de patiënt (p=0,0001) de enige onafhankelijke voorspellers voor drainage. Met ROC-analyse werd het optimale afkappunt voor CRP bepaald. Het optimum bleek te liggen bij 28 mg/L (sensitiviteit 43%, specificiteit 89%, positief voorspellende waarde 87%, negatief voorspellende waarde 79%). De auteurs stellen een scenario voor waarbij patiënten op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumdata worden geëvalueerd voor de noodzaak tot drainage. Bij tekenen van uroseptische shock dient dan direct te worden ingegrepen. Bij twijfelgevallen geven de auteurs aan dat een verhoogd CRP (>28mg/L) het besluit tot het plaatsen van een nefrostomie kan ondersteunen. Echter, het CRP is, net als koorts en leukocytose, een uiting van een ontstekingsreactie. Het CRP kan dus niet als een onafhankelijke risicofactor ten opzichte van de overige parameters worden gezien.

Wimpissinger et al. geven in hun artikel beschrijvingen van asymptomatische ureterstenen [Wimpissinger, 2007]. In dit onderzoek werden 40 patiënten geïncludeerd. De informatie over uitkomsten van al dan niet behandelen is zeer beperkt in dit artikel. Wel wordt aangegeven dat bij 65% van deze asymptomatische patiënten sprake was van tenminste enige hydronefrose. De overige resultaten uit dit onderzoek zijn niet relevant voor deze uitgangsvraag. De kwaliteit van het onderzoek is beperkt. Er is sprake van een selectieve groep patiënten, bij wie de recrutering niet is beschreven. Het onderzoek is beschrijvend van aard, er is geen vergelijking met een andere groep en de beschrijving van de methodologie en resultaten is beperkt.

Door de werkgroep is toegevoegd het artikel van Pearle et al. over de optimale methode voor urgente decompressie [Pearle, 1998]. In dit artikel werden 42 patiënten met obstruerende nierstenen en tekenen van infectie gerandomiseerd tussen percutane nefrostomie en retrograde ureter catheterisatie. Als primaire uitkomstmaat werd hierbij gekeken naar normalisatie van het leukocytenaantal en lichaamstemperatuur < 37,4ºC. De patiënten in beide groepen waren vergelijkbaar qua leeftijd, geslacht en mate van ziekzijn. Ook de grootte van de steen en de body mass index verschilden niet statistisch significant van elkaar. Het gemiddeld aantal dagen totdat een normaal leukocytenaantal aanwezig was, was 2,0 (sd 1,2) in de nefrostomiegroep en 1,7 (sd 0,8) in de retrograde katheterisatiegroep. In de percutane nefrostomiegroep duurde het gemiddeld 2,3 dagen (sd 1,5) totdat een normale lichaamstemperatuur werd bereikt, versus 2,6 dagen (sd 2,1) in de retrograde katheterisatiegroep. Deze verschillen waren niet statistisch significant. In het artikel staat verder berekend dat de retrograde katheterisatie ongeveer twee keer zo duur is als een percutane nefrostomie. Aan deze kosten kan echter niet zoveel waarde worden gehecht, omdat de studie is uitgevoerd in Amerika, waar de kostenstructuur niet vergelijkbaar is met die in Nederland. Bovendien is het artikel qua inschatting van de kosten waarschijnlijk gedateerd.