Toegevoegde waarde van de dual energy CT-scan
Uitgangsvraag
Wat is de diagnostische accuratesse van dual energy CT om urinezuurstenen aan te tonen of uit te sluiten?
Welke plaats kan dual energy CT het beste krijgen in het diagnostisch traject van patiënten met urinezuurstenen?
Aanbeveling
Overweeg een DECT in geval van vermoeden van urinezuursteenlijden waarbij de steensamenstelling niet bekend is.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er zijn vier observationele studies gevonden die rapporteren over de uitkomstmaten: diagnostische accuratesse en stralenbelasting. Er zijn geen studies gevonden die rapporteren over de uitkomstmaten: voorkomen van operatief ingrijpen, tijd tot genezing, en kosten. Wegens lage kwaliteit van de studies is er weinig zekerheid over de diagnostische nauwkeurigheid van dual-energy CT vergeleken met 'gewone' single-energy CT en steenanalyse (na chirurgie of urineren) voor het diagnosticeren van urinezuurstenen bij volwassen patiënten met steenziekte. Er is ook onzekerheid of dual-energy CT in een lagere stralenbelasting resulteert in vergelijking met 'gewone' single-energy CT bij volwassen patiënten met steenziekte, omdat er meerdere beïnvloedende factoren zijn voor de uiteindelijk ontvangen dosis (zoals habitus van de patiënt). Met betrekking tot stralenbelasting moet altijd gestreefd worden naar de laagste stralenbelasting die redelijkerwijs haalbaar is (ALARA-principe) binnen lokale afspraken in samenwerking met de medisch fysicus.
Er zijn geen bijwerkingen/complicaties die kunnen optreden door het gebruik van DECT versus SECT omdat het gaat om onderzoeken zónder toediening van intraveneus contrastmiddel. Vooral bij patiënten met urine-pH≤5,5 en lithiasis is de kans op het aantonen van een urinezuursteen middels DECT hoog. Bij deze groep patiënten kan een interventie ter behandeling van de niersteen mogelijk worden voorkomen door het alkaliseren van de urine (i.e. chemolitholyse).
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure
Ondanks beperkte bewijskracht lijkt de DECT beter in het onderscheiden van urinezuurstenen en niet-urinezuurstenen ten opzichte van de SECT. Vooraf aan het instellen van een respectievelijk medicamenteuze of invasieve behandeling kan de uitslag van de DECT daarmee dus meer richtinggevend zijn dan SECT. De werkgroep adviseert de beschikbaarheid en uitvoering van een DECT of SECT lokaal tussen de betrokken afdelingen af te stemmen.
Wanneer de steencompositie van symptomatisch niersteenlijden reeds is vastgesteld, heeft de DECT geen meerwaarde boven SECT. Afhankelijk van lokale scanprotocollen leidt DECT niet altijd tot een hogere stralingsbelasting voor de patiënt, desondanks wordt de kans op een hogere stralingsbelasting door DECT niet als rechtvaardig beschouwd als er geen extra informatiewinst is te verwachten.
Onderbouwing
Achtergrond
Dual-energy of dual-source CT (DECT) maakt het mogelijk om verschillende niersteencomposities van elkaar te onderscheiden door het verschil in verzwakking coëfficiënt te interpreteren. Voor het opstellen van een behandelplan is alleen het onderscheid tussen urinezuursteen en niet-urinezuursteen van belang. Omdat urinezuurstenen middels chemolitholyse kunnen worden behandeld zodanig dat een meer invasieve behandeling mogelijk voorkomen kan worden. De huidige situatie is dat met regelmaat pas na een behandeling middels steenanalyse de diagnose urinezuurstenen wordt gesteld. Ook de plaats van DECT in het behandeltraject naast of als vervanging van single-energy CT (SECT, bij voorkeur een low-dose scanprotocol) is aan praktijkvariatie onderhevig.
Conclusies
|
Low GRADE |
There is low certainty about the high diagnostic accuracy of dual energy CT compared to 'regular' single-energy CT and stone analysis (after surgery or urination) for diagnosing uric acid stones in adult patients with stone disease.
Source: Bonatti 2017, Jepperson 2014, Jepperson 2015 and Wisenbaugh 2014 |
|
Low GRADE |
Dual energy CT may result in little to no difference in radiation exposure when compared with 'regular' single-energy CT in adult patients with stone disease.
Source: Jepperson 2015 |
|
No GRADE |
There is no evidence for the comparison of dual energy CT to 'regular' single-energy CT regarding prevention of surgery in adult patients with stone disease. |
|
No GRADE |
There is no evidence for the comparison of dual energy CT to 'regular' single-energy CT regarding time to healing in adult patients with stone disease. |
|
No GRADE |
There is no evidence for the comparison of dual energy CT to 'regular' single-energy CT regarding cost in adult patients with stone disease. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Bonatti 2017 performed a retrospective in vivo study to compare the accuracy of single-energy CT (SECT) and dual-energy CT (DECT) in renal stone characterization. They included 30 patients, 18 males and 12 females, with a mean age of 56 years (range 34–86) with symptomatic urolithiasis who underwent CT on a second-generation dual-source scanner with a protocol that included low dose 120 kV scan followed by 100/Sn140 kV dual-energy scan. Inclusion criteria were: presence of renal stones at CT and stones extraction or expulsion within 1 month from the CT examination with subsequent stone analysis by means of infrared spectroscopy. 13/30 patients spontaneously expelled the stones and 17/30 underwent stone extraction by means of percutaneous nephrolithotripsy or ureteroscopy. The obtained stones
were analysed by means of infrared spectroscopy and classified, according to their prevalent composition, into three categories: uric acid, cysteine, and calcific (calcium oxalates and phosphates). Sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), and negative predictive value (NPV) for both SECT and DECT in predicting renal stones composition were calculated. Infrared spectroscopy analysis was as reference test.
Jepperson 2014 performed a study to compare speed and accuracy for determining urinary calculi composition between dual-energy computed tomography (DECT) and Hounsfield Unit (HU) measurements of calculi by a set of reviewers at varying levels of training and practice. Reviewers recorded HU values, stone colour, and predicted stone composition as they were timed. Accuracy of image interpretation, determination of calculi composition, and interpretation time were compared. Sixteen imaging exams were randomly selected for interpretation from a database of 60 patients in which DECT material-specific images, diagnostic HU images, and recovered stone material were available. Of the randomly selected calculi, 15 were non uric-acid (UA) and 1 was UA (6%), reflective of the population prevalence of 5–8% UA calculi.
Jepperson 2015 performed an in vivo retrospective cohort study in 65 patients to compare radiation exposure of DECT, standard single-energy CT (SECT), and low-dose renal stone protocol single-energy CT (LDSECT) for the evaluation of nephrolithiasis over a 6-month period. In patients with a cross-sectional diameter (measured at the level of the kidneys) of 35 cm and below, the tube voltages and reference effective tube current–time products were set to 80 kVp/419 mAs and 140 kVp/162 mAs with quality reference CTDIvol = 16 mGy. In patients with a cross-sectional diameter greater than 35 cm, the tube voltages and reference effective mAs were set to 100 kVp/210 mAs and 140 kVp/162 mAs with quality reference CTDIvol = 17 mGy.
Wisenbaugh 2014 performed an in vitro study to compare the accuracy between conventional computed tomography (CT) and dual-energy CT (DECT) in predicting stone composition in a blinded, prospective fashion. A total of 32 renal stones with known composition were scanned in vitro, first using standard CT techniques at 120 kilovolt peak (kV[p]) and then using fast-switched kilovolt DECT at 80 and 140 kilovolt peak (kV[p]). For the DECT scan, a spectral curve was created demonstrating the change of Hounsfield units (HU) across the kiloelectron volt spectrum. The composition of each stone was estimated by comparing each sample curve with curves of known materials. To attempt stone determination using single-energy CT, the HU of each stone was compared with ranges reported in previous studies. Once the clinician had classified each stone type, the results were compared with the stone’s true phenotype as determined by infrared spectroscopy. The accuracy of each method was compared.
None of the studies above mentioned explicitly the stone analysis as a reference test in their text and we assume the reported stone material as a reference test.
Results
Due to the diagnostic nature of the search question, pooling of data could not be performed.
Diagnostic accuracy
Bonatti 2017 reported that 50 stones were detected in 30 patients. At laboratory, 29/50 (58 %) stones were classified as prevalently composed by calcium oxalates or phosphates, 17/50 (34 %) by uric acid, and 4/50 (8 %) by cysteine. SECT correctly assessed stone composition in 26/50 (52 %) of the cases, DECT in 90 %. Sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value in differentiating uric acid vs. non-uric acid stones were 0.94, 0.72, 0.64, and 0.96 for SECT and 1.00, 0.94, 1.00, and 0.96 for DECT, respectively.
Jepperson 2014 reported that DECT accuracy: Image interpretation 100% (day 1) and 94% (day 2); predicted stone composition 100% (day 1) and 73% (day 2). HU accuracy: Image interpretation 97% (day 1) and 91% (day 2); predicted stone composition was 45% accurate on both days. Overall accuracy of determination of stone composition and interpretation time for DECT were essentially double that of the HU images (87% vs. 45%, respectively).
Jepperson 2015 reported that of the 65 patients included in the study, stone material was available for 16; DECT analysis correctly predicted stone composition in 15/16 patients (93%).
Wisenbaugh 2014 reported that single-energy measurements accurately identified 14 of 27 stones of all composition (52%), whereas the DECT spectral curves correctly identified 20 (74%). When analysed by stone type, single-energy vs DECT correctly identified 12 vs 12 of the 12 uric acid stones, 2 vs 3 of the 6 struvite stones, 0 vs 3 of the 5 cystine stones, and 0 vs 2 of the 4 calcium oxalate stones, respectively. When simply attempting to differentiate uric acid vs non-uric acid stones, single-energy CT could accurately differentiate only 6 of 15 stones as non-uric acid (40%) compared with 14 of 15 stones (93%) for DECT.
Radiation exposure
Jepperson 2015 reported that DECT performed at 80/140 kVp and 100/140 kVp did not produce a significant difference in radiation exposure compared with LDSECT ( p = 0.09 and 0.18, respectively). DECT performed at 80/140 kVp and 100/ 140 kVp produced an average 40% and 31%, respectively, reduction in radiation exposure compared with SECT (p < 0.001).
Prevention of surgery
No studies have been found that provide evidence for this outcome.
Time to healing
No studies have been found that provide evidence for this outcome.
Cost
No studies have been found that provide evidence for this outcome.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure diagnostic accuracy starts at 'high' and was downgraded by two levels to low GRADE because of study limitations (risk of bias) and number of included patients (imprecision).
The level of evidence regarding the outcome measure radiation exposure starts at 'high' and was downgraded by two levels to low GRADE because of study limitations (risk of bias) and number of included patients (imprecision).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: Is dual energy CT superior to 'regular' mono-energy CT in the diagnosis of uric acid stones in adult patients with stone disease?
P: patients: Adults with renal stone diseases
I: index test: Dual energy CT (including composition software)
C: comparator test: 'regular' single-energy CT (including composition software)
R: reference standard: Stone analysis (after surgery or urination)
O: outcome measure: Radiation exposure, diagnostic accuracy, prevention of surgery, time to healing, (cost?)
Relevant outcome measures
The guideline development group considered diagnostic accuracy as a critical outcome measure for decision making; and radiation exposure, prevention of surgery, time to healing and cost as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until March 21st, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 199 hits. Studies were selected based on the following criteria: studies reporting original data, systematic reviews, RCTs and observational studies reporting on the dual energy CT superior in comparison to 'regular' mono-energy CT in the diagnosis of uric acid stones in adult patients with stone disease. 40 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full texts, 36 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and four studies were included.
Results
Four studies (Bonatti 2017, Jepperson 2014, Jepperson 2015 and Wisenbaugh 2014) were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Bonatti M, Lombardo F, Zamboni GA, Pernter P, Pycha A, Mucelli RP, Bonatti G. Renal stones composition in vivo determination: comparison between 100/Sn140 kV dual-energy CT and 120 kV single-energy CT. Urolithiasis. 2017 Jun;45(3):255-261.
- Jepperson MA, Ibrahim el-SH, Taylor A, Cernigliaro JG, Haley WE, Thiel DD. Accuracy and efficiency of determining urinary calculi composition using dual-energy computed tomography compared with Hounsfield unit measurements for practicing physicians. Urology. 2014 Sep;84(3):561-4.
- Jepperson MA, Cernigliaro JG, Ibrahim el-SH, Morin RL, Haley WE, Thiel DD. In vivo comparison of radiation exposure of dual-energy CT versus low-dose CT versus standard CT for imaging urinary calculi. J Endourol. 2015 Feb;29(2):141-6.
- Wisenbaugh ES, Paden RG, Silva AC, Humphreys MR. Dual-energy vs conventional computed tomography in determining stone composition. Urology. 2014 Jun;83(6):1243-7.
Evidence tabellen
Research question:
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Bonatti, 2017 |
Type of study[1]: Retrospective in vivo study
Setting and country: October 2012– April 2014. Italy
Funding and conflicts of interest: This study did not receive any funding. All the authors declare that they do not have any conflict of interest. |
Inclusion criteria: -Presence of renal stones at CT(97/215 patients) and; -Stones extraction or expulsion within 1 month from the CT examination with subsequent stone analysis by means of infrared spectroscopy (32/97).
Exclusion criteria: -Incomplete CT examination (1/32 patients) and; -Poor image quality, because of motion artefacts (1/32 patients). N=30
Prevalence: Not reported
Mean age ± SD: 56 years (range 34–86)
Sex: 60% M / 40% F
Other important characteristics: - |
Describe index test: dual energy CT: 100/Sn140 kV dual-energy scan Second-generation dual-Source CT scanner (Somatom Definition Flash; Siemens Healthcare, Forchheim, Germany) equipped with a tin filter on the high-energy tube (Sn) for separation between the high- and low-energy spectra
Cut-off point(s): Not reported
Comparator test[2]: 'regular' single-energy CT: 120 kV preliminary 120 kV single-energy low-dose scan of the abdomen, from the upper renal poles to the pelvic floor
Cut-off point(s): Not reported |
Describe reference test[3]: Infrared spectroscopy analysis
Cut-off point(s):
Not reported |
Time between the index test and reference test: Not reported
For how many participants were no complete outcome data available? 0 (%)
Reasons for incomplete outcome data described? |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4:
Recognition of uric acid stones: Single-energy CT (%) Sensitivity: 94.12 Specificity: 72.73 PPV: 64 NPV: 96 Accuracy: 80 Dual-energy CT (%) Sensitivity: 100 Specificity: 93.4 PPV: 89.47 NPV: 100 Accuracy: 96
Radiation exposure: Not reported
Prevention of surgery: Not reported
Time to healing: Not reported
Cost: Not reported
|
Limitations: Our study population was relatively small, because stone analysis by means of infrared spectroscopy was not available for the majority of patients, in which CT showed the presence of urinary calculi. |
|
Jepperson, 2014 |
Type of study: A comparative study
Setting and country: USA
Funding and conflicts of interest:
Grant from the National Institutes of Health (Mayo Clinic Urology Research Centre grant DK 83007) and the Mayo Clinic.
The authors declare that they have no Conflict of Interest. |
Inclusion criteria: Not reported
Exclusion criteria: Not reported
N= 16 Prevalence: 15 non uric-acid (UA) and 1 UA (6%), reflective of the population prevalence of 5–8% UA calculi.
Mean age ± SD: Not reported
Sex: % M / % F Not reported
Other important characteristics:
|
Describe index test: Dual-Energy Computed Tomography (DECT)
Cut-off point(s): Not reported
Comparator test: Hounsfield Unit (HU) measurements
Cut-off point(s): Not reported
|
Describe reference test: Not reported
Cut-off point(s): Not reported
|
Time between the index test and reference test: Not reported
For how many participants were no complete outcome data available? Not reported N (%)
Reasons for incomplete outcome data described? Not reported
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Diagnostic accuracy: DECT: Image interpretation 100% (day 1) and 94% (day 2); predicted stone composition 100% (day 1) and 73% (day 2). Overall accuracy: 87%
HU: Image interpretation 97% (day 1) and 91% (day 2); predicted stone composition was 45% accurate on both days Overall accuracy: 45%
Prevention of surgery: Not reported
Time to healing: Not reported
Cost: Not reported
|
- |
|
Jepperson, 2015 |
Type of study: in vivo retrospective cohort study
Setting and country: May 2012-December 2012. USA
Funding and conflicts of interest: Grant from the National Institutes of Health (Mayo Clinic Urology Research Centre grant DK 83007) and the Mayo Clinic.
No competing financial interests exist. |
Inclusion criteria: patients with suspected urolithiasis
Exclusion criteria: Not reported
N=65
Prevalence: Not reported
Average age: 59.6 years (range 31–86)
Sex: 62% M / 38% F
Other important characteristics: - |
Describe index test: Dual-energy computed tomography (DECT)
Cut-off point(s): Not reported
Comparator test: standard single-energy CT (SECT), low-dose renal stone protocol single-energy CT (LDSECT)
Cut-off point(s): Not reported
|
Describe reference test: No reference test
Cut-off point(s): Not reported
|
Time between the index test and reference test: 2 years
For how many participants were no complete outcome data available? 39 (60%)
Reasons for incomplete outcome data described? stone material was available for 16 patients |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Diagnostic accuracy: DECT :15/16 patients (93%)
Radiation exposure: DECT performed at 80/140 kVp and 100/140 kVp did not produce a significant difference in radiation exposure compared with LDSECT ( p = 0.09 and 0.18, respectively).
DECT performed at 80/140 kVp and 100/ 140 kVp produced an average 40% and 31%, respectively, reduction in radiation exposure compared with SECT (p < 0.001). Prevention of surgery: Not reported
Time to healing: Not reported
Cost: Not reported
|
|
|
Wisenbaugh, 2014 |
Type of study: blinded, prospective in vitro
Setting and country: USA
Funding and conflicts of interest:
The authors declare that they have no relevant financial interests. |
Inclusion criteria: large enough stones to allow analysis
Exclusion criteria: Stones sized <3 mm
N= 27 stones
Prevalence: Not reported
Mean age ± SD: Not reported
Sex: % M / % F Not reported
Other important characteristics:
|
Describe index test: dual-energy CT (DECT), fast-switched kilovolt DECT at 80 and 140 kilovolt peak (kV[p]
Cut-off point(s): Not reported
Comparator test: conventional computed tomography (CT), 120 kilovolt peak (kV[p])
Cut-off point(s): Not reported
|
Describe reference test: Not reported
Cut-off point(s): Not reported
|
Time between the index test and reference test: Not reported
For how many participants were no complete outcome data available? N (%) Not reported
Reasons for incomplete outcome data described? Not reported
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Diagnostic accuracy: SECT: 14/27(52%) DECT: 2027 (74%)
Radiation exposure: Not reported
Prevention of surgery: Not reported
Time to healing: Not reported
Cost: Not reported
|
- |
[1] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)
[2] Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.
[3] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.
4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).
Risk of bias table
|
Study reference |
Patient selection
|
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Bonatti 2017 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Unclear
If a threshold was used, was it pre-specified? Unclear
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Unclear
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? No
Did patients receive the same reference standard? No
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: HIGH |
|
|
|
Jepperson 2014 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Unclear
If a threshold was used, was it pre-specified? Unclear
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Unclear
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
|
|
Jepperson 2015 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Unclear
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Unclear
If a threshold was used, was it pre-specified? Unclear
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Unclear
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear
Did all patients receive a reference standard? No
Did patients receive the same reference standard? No
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? Yes/No/Unclear
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? Yes/No/Unclear
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? Yes/No/Unclear
|
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: UNCLEAR
|
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: HIGH |
|
|
Wisenbaugh 2014 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Unclear
Was a case-control design avoided? Unclear
Did the study avoid inappropriate exclusions? Unclear
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? Unclear
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes
|
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
|
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Acharya, 2015 |
Wrong comparison: no comparison with single-energy CT, only dual-energy CT |
|
Ananthakrishnan, 2018 |
Wrong comparison: dual-layer spectral detector CT (SDCT) vs dual-source dual-energy CT (dsDECT) |
|
Andrabi, 2015 |
Wrong study design: narrative review |
|
Apfaltrer, 2020 |
Right comparison: dual-energy CT with dual-source CT vs dual-source CT using single energy? |
|
Basha, 2018 |
Wrong comparison: dual-energy CT vs chemical analysis |
|
Cheng, 2016 |
Article in Chinese |
|
Dawoud, 2017 |
Standard low-dose renal stone CT was performed, but based on full text no comparison between single-energy CT and dual-energy CT. Comparison between dual-energy CT and crystallography |
|
Duan, 2015 |
Wrong comparison: no comparison with single-energy CT, only dual-energy CT |
|
Ferrandino, 2010 |
Wrong comparison: no comparison with single-energy CT, only dual-energy CT |
|
Franken, 2018 |
Wrong comparison: dual-energy CT at reduced vs standard radiation dose |
|
Große Hokamp, 2020 |
Wrong comparison: dual-energy CT and machine learning |
|
Habashy, 2016 |
Wrong comparison: no comparison with single-energy CT, only dual-energy CT |
|
Ilyas, 2018 |
Wrong comparison: dual-energy CT vs postextraction analysis |
|
Jendeberg, 2021 |
Wrong intervention: three single-energy CT methods used as index tests |
|
Jendeberg, 2021 |
Duplicate |
|
Khanduri, 2020 |
Wrong comparison: dual-energy CT vs laboratory analysis |
|
Kulkarni, 2013 |
Wrong comparison: no comparison with single-energy CT, only dual-energy CT |
|
Lam, 2021 |
Wrong comparison: third-generation dual-energy CT vs second-generation dual-energy CT |
|
Lombardo, 2017 |
Wrong comparison: dual-energy CT vs laboratory results |
|
Manglaviti, 2011 |
Wrong comparison: dual-energy CT vs crystallography |
|
Martov, 2017 |
Article in Russian |
|
McGrath, 2020 |
Wrong comparison: no comparison with single-energy CT, only dual-energy CT |
|
Mella Mohd Ali, 2020 |
Wrong comparison: dual-energy CT with vs without tin or stannum filter |
|
Morsbach, 2014 |
Wrong comparison: no comparison with single-energy CT, only dual-energy CT |
|
Mussmann, 2021 |
Single source CT and dual energy CT both mentioned in abstract. Full text: comparison between standard single energy CT (standard helical) and dual energy CT? Renal stones removed from patients (ex vivo study) |
|
Nakhostin, 2021 |
Wrong comparison: comparison different dual-energy CTs |
|
Nourian, 2021 |
Wrong study design: narrative review |
|
Qu, 2015 |
Wrong comparison: different radiation dose reductions of dual-energy CT |
|
Rompsaithong, 2019 |
Wrong comparison: dual-energy CT vs postoperative stone analysis |
|
Strittmatter, 2013 |
Article in German |
|
Villa, 2016 |
Wrong study design: narrative review |
|
Wang, 2015 |
Wrong intervention: no dual-energy CT |
|
Yu, 2021 |
Wrong comparison: no comparison with single-energy CT, only dual-energy CT |
|
Zhang, 2016 |
Wrong comparison: dual-energy CT vs infrared spectroscopy after surgery |
|
Zheng, 2016 |
Wrong comparison: no comparison with single-energy CT, only dual-energy CT |
|
Zilberman, 2010 |
Wrong comparison: no comparison with single-energy CT, only dual-energy CT |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 19-12-2023
Laatst geautoriseerd : 19-12-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met nierstenen.
Werkgroep
- Dr. F. (Frank) d’Ancona (voorzitter) , Uroloog, NVU
- Dr. S. (Stijn) Roemeling, Uroloog, NVU
- Drs. B.M. (Linda) Dirven-Konijn, Radioloog, NVvR
- Dr. D. (Diederick) Duijvesz, Uroloog, NVU
- Dr. B.M.A. (Barbara) Schout, Uroloog, NVU
- Drs. R. (Rozanne) Tijssen, AIOS Spoedeisende geneeskunde, NVSHA
Meelezers
- Drs. G.M. (Guido) Kamphuis, Uroloog, NVU
- Drs. B. (Bart) van der Heij, Uroloog, NVU
- Dr. S. (Saskia) Weltings, Uroloog, NVU
- Dr. E.G.W.M. (Eef) Lentjes, Klinisch chemicus, NVKC
- Drs. U.P. (Ulf) Arndt, Huisarts, NHG
Met ondersteuning van
- Dr. M. (Margreet) Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Dr. M. (Mohammadreza) Abdollahi, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Dr. J. (Janneke) Schultink, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Drs. D.A.M. (Danique) Middelhuis, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
F. (Frank) d’Ancona (voorzitter) |
Uroloog Radboudumc
|
Consultant Boston Scientific waarvoor soms tegen betaling presentaties/proctoring, geen verband met de huidige modules van de richtlijn |
Geen |
Geen |
|
S. (Stijn) Roemeling |
Uroloog, UMCG |
Electro Medical Systems (EMS; Nyons, Zwitserland): financiële ondersteuning van voordrachten, masterclasses en workshops op het gebied van percutane steenchirurgie |
Geen |
Werkgroeplid wordt niet betrokken bij uitwerking en besluitvorming betreffende uitgangsvraag naar nieuwe interventietechnieken. |
|
B.M. (Linda) Dirven-Konijn, |
Radioloog, UZ Leuven |
Geen
|
Geen |
Geen |
|
D. (Diederick) Duijvesz |
Uroloog in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ) te Nijmegen- Plaatsvervangend opleider Urologie- |
Lid beroepsbelangencommissie (BBC) van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), vacatiegelden - Lid stichting werkgroep endo-urologie (SWEN) van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), vacatiegelden |
Geen |
Geen |
|
B.M.A. (Barbara) Schout |
Uroloog |
- Lid stichting werkgroep endo-urologie (SWEN) van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) waarbinnen voorzitter SENN (Steen Expertise Netwerk Nederland) - DURO: dutch urology research organization - CUVO: commissie urologisch vaardigheidsonderwijs - DMC: data monitoring commissie Vacatiegelden NVU |
mede onderzoeker/auteur bij buscopanstudie (betaald door eigen ziekenhuis) en projectleider STONE studie (leading the change) |
Werkgroeplid wordt niet betrokken bij de uitwerking betreffende de vraag over buscopan en over drainagetechnieken. |
|
R. (Rozanne) Tijssen |
AIOS Spoedeisene geneeskunde, st. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein |
Lid Richtlijncommissie Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp artsen (NVSHA) |
Geen |
Geen |
|
Klankbord |
|
|
|
|
|
E.G.W.M. (Eef) Lentjes |
Klinisch Chemicus UMCU, afdeling Centraal Diagnostisch Laboratorium |
Geen |
Geen |
Geen |
|
S. (Saskia) Weltings |
Uroloog |
Geen |
Geen |
Geen |
|
B. (Bart) van der Heij |
Uroloog, Zuyderland Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen |
|
G.M. (Guido) Kamphuis |
Uroloog, Amsterdam UMC |
advisory board lid Coloplast Porgès, Boston Scientific en Olympus; betaald onderwijs verzorgend voor Urologie Opleiding Instituut van de Nederlandse Vereniging Urologie; betaald |
Projectleider van StONE studie (leading the change); studie naar verschil tussen dubbel J ureter catheter en nefrostomie katheter in patienten met obstruerende ureter stenen. (https://zorgevaluatienederland.nl/evaluations/stone) |
Geen, gezien het deelname aan de klankbordgroep betreft |
|
U.P. (Ulf) Arndt |
Medisch manager bij Huisartsenposten de Limes BV 2 dagen per week, Waarnemend huisarts bij Huisartswaarnemer Arndt variabek; tot 01-01-2023 |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patientfederatie Nederland en Nierpatiëntenvereniging Nederland voor schriftelijke knelpunteninventarisatie. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patientfederatie Nederland en Nierpatiëntenvereniging Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Radiologisch beleid –toegevoegde waarde van de dual energy CT-scan |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten) maar dat de aanbevolen zorg al breed wordt toegepast. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met nierstenen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), Nederlandse Internisten Vereniging (Nederlandse federatie voor Nefrologie), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC), Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA), Patientfederatie Nederland, Nierpatiëntenvereniging Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Zorgautoriteit, Zorginstituut Nederland, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Zelfstandige Klinieken Nederland, Lareb, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Zorgverzekeraars Nederland (vallen Achmea, CZ, Menzis en VGZ onder) via een schriftelijke knelpunteninventarisatie.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654).
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.