Radiologisch beleid - Nierstenen

Beoordeeld: 22-05-2014

Uitgangsvraag

A. Het is onduidelijk of bij acute koliekpijn, of op basis van sterke verdenking op nierstenen, een buikoverzichtsfoto en/of echo voldoende is als primaire diagnostiek, of dat hierbij ook een blanco CT gemaakt moet worden

B. Het optimale (getrapte) radiologische beleid (traject CT) bij de verdenking op nierstenen is niet bekend (in relatie tot sensitiviteit, stralingsbelasting en kosten)

Aanbeveling

Indien op klinische gronden aannemelijk is dat patiënt een niersteenaanval doormaakt en hij goed reageert op pijnstilling en er geen tekenen van infectie zijn, is acute diagnostiek niet geïndiceerd en kan spontane lozing worden afgewacht.

Indien beeldvorming geïndiceerd is, is bij patiënten met klinische symptomen van nierstenen en/of nierkolieken CT-onderzoek zonder contrast superieur aan X-BOZ + echo. X-BOZ en echografie in combinatie zijn een goed alternatief.

Bij blijvende onduidelijkheid over de diagnose en bij geplande therapie kan aanvullend een CT Urografie gemaakt worden.

Uitgebreide diagnostiek (CT met contrast) dient volgens de werkgroep alleen plaats te vinden, indien hieraan behandelconsequenties verbonden zijn (zie ook module ‘Keuze interventietechnieken’). Wanneer een urinewegsteen primair met een CT is aangetoond verdient het aanbeveling ook nog een uitgangs X-BOZ te maken om te kunnen beoordelen of de steen verder kan worden vervolgd met eenvoudig röntgenonderzoek (tenzij de steen al zichtbaar is op de CT-scout).

Voor verdere aanbevelingen op het gebied van beeldvormende diagnostiek verwijst de werkgroep naar de EAU-richtlijn:

Bij patiënten met een solitaire nier en patiënten met koorts, en bij diagnostische twijfel, is adequate beeldvorming op korte termijn geïndiceerd.
CT zonder contrast dient gebruikt te worden om de diagnose nierstenen bij patiënten met acute pijn in de flank te bevestigen. Hiermee kan de steendensiteit en de huid-steenafstand gemeten worden.
CT urografie wordt aanbevolen indien steenverwijdering wordt gepland.

Overwegingen

In de EAU-richtlijn staan ten aanzien van het radiologische beleid de volgende aanbevelingen geformuleerd [Türk, 2013]:

Bij patiënten met een solitaire nier en patiënten met koorts, en bij diagnostische twijfel, is adequate beeldvorming op korte termijn geïndiceerd.
CT zonder contrast dient gebruikt te worden om de diagnose nierstenen bij patiënten met acute pijn in de flank te bevestigen. Hiermee kan dan tevens de steendensiteit en de huid-steenafstand gemeten worden.
CT urografie wordt aanbevolen indien steenverwijdering wordt gepland.

De werkgoep is van mening dat CT-onderzoek met contrast (CT Urografie, met jodiumhoudend contrastmiddel) de meest accurate methode is voor het aantonen dan wel uitsluiten van nierstenen bij patiënten met acute klachten. In de acute fase zijn er echter geringe risico’s verbonden aan het toedienen van contrastmiddel (volumeprobleem, contrastallergie). Uiteraard moet men bij de keuze van de diagnostiek rekening houden met eventuele contra-indicaties voor het toedienen van contrastmiddel. Meestal kan in de acute fase worden volstaan met een CT zonder contrast.

De werkgroep is voorts van mening dat de diagnostische accuratesse van echografie en X-BOZ in de praktijk waarschijnlijk lager ligt dan die in de boven beschreven onderzoeken. Dit heeft te maken met de minder gecontroleerde omstandigheden waarin het onderzoek in de dagelijkse praktijk wordt uitgevoerd. Echter, wanneer een patiënt bekend is met een radiopake steen, ligt het voor de hand om bij verdenking op een recidief steen eerst met een X-BOZ te beginnen. Daarmee kan meestal de diagnose worden gesteld. Wanneer een steen op een X-BOZ zichtbaar is, dan is dit ook het onderzoek van keuze om een steen te vervolgen.

In een Nederlands onderzoek uit 2013 werden de kosten van diagnostiek bij verdenking op urolithiasis in kaart gebracht [Hamoen, 2013]. Dit is het enige Nederlandse onderzoek op dit gebied. Hiertoe analyseerden zij 390 geopende DBC’s in één ziekenhuis met betrekking tot kolieken. In totaal werden van 217 patiënten uiteindelijk de gegevens geanalyseerd. Daarbij zijn de werkelijk gemaakte kosten vergeleken met de kosten die gemaakt zouden zijn wanneer alle patiënten alleen een CT-scan hadden ondergaan. In totaal werden 207 echo’s, 185 buikoverzichtsfoto’s en 112 CT’s verricht. De werkelijk gemaakte kosten bleken € 47.774,-; wanneer alleen CT’s gemaakt zouden zijn, zou dit € 36.527,- zijn. De auteurs concluderen dat vanuit kostenaspect overwogen kan worden bij alle patiënten met verdenking op urinewegstenen primair een blanco CT-scan van de urinewegen te maken.

Onderbouwing

Achtergrond

Een niersteenaanval is een acuut probleem waarbij de patiënt zeer veel pijn ervaart. Kolieken presenteren zich echter niet altijd op de klassieke wijze. Een snelle diagnose is gewenst en accurate diagnostiek is daarom belangrijk. In veel richtlijnen wordt de blanco CT (spiraal CT zonder jodiumhoudend contrastmiddel) als gouden standaard genoemd. Aangezien nierstenen vaak al in het 3e levensdecade ontstaan, ureterstenen waar mogelijk eerst conservatief worden behandeld en derhalve radiologisch moeten worden gevolgd én nierstenen vaak recidiveren, is terughoudendheid met CT-diagnostiek vanwege stralenbelasting gewenst. Met echografie en/of X-BOZ kunnen kleinere stenen of radiolucente stenen worden gemist. Met een CT kan men daarnaast een niet-urologische oorzaak op het spoor komen.

De urgentie van de diagnostiek wordt in eerste instantie bepaald door de klachten van de patiënt en bijkomende factoren als dreigende nierschade met name bij vermoeden van de combinatie van infectie en stuwing. Het beeldvormend onderzoek helpt ook bij (planning van) de uiteindelijke behandeling (ESWL, PCNL, URS), indien geïndiceerd. Onnodige cq inefficiënte diagnostiek moet uit het oogpunt van ongemak voor de patiënt maar ook uit kostenoogpunt worden voorkomen.

Voor de follow up en/of het bepalen van een behandeling kan het maken van een X-BOZ (tenzij al zichtbaar op een CT-scout) en /of een echo nieren, van belang zijn. Voor het afbeelden van het bekkenkelkensysteem is het mogelijk om in een latere fase een CT met contrast te laten verrichten.

Conclusies / Summary of Findings

Niveau 2

Blanco CT-onderzoek is de gouden standaard voor het aantonen of uitsluiten van nierstenen bij patiënten met een nierkoliek of andere verdenking op nierstenen. De combinatie van een buikoverzichtsfoto en echografie vormt een goed alternatief, waarbij CT beschikbaar moet blijven voor patiënten met een negatieve uitslag van het beeldvormend onderzoek en op basis van de kliniek sterke aanwijzingen voor nierstenen.

B Ekici, 2012; Mitterberger, 2007

Samenvatting literatuur

Na de literatuursearch en literatuurselectie (o.a. op onderwerp en publicatiedatum vanaf 2007) bleven 2 artikelen over waarvan de volledige tekst werd opgevraagd. Deze artikelen zijn onderstaand en in de evidence tabellen in samengevat.

Ekici en Sinanoglu vergeleken de combinatie van een buikoverzichtsfoto en echografie met CT bij patiënten met nierkolieken [Ekici, 2012]. Het betreft een retrospectief vergelijkend onderzoek waarin patiënten werden geïncludeerd die een universiteitsziekenhuis bezochten met de verdenking nier/ureterstenen. Bij de patiënten werd beeldvormend onderzoek (CT zonder contrast, echografie en X-BOZ) gedaan en de eventuele diagnose werd bevestigd (spontane passage of behandeling). In het onderzoek werden 300 patiënten geïncludeerd met een gemiddelde leeftijd van 46 jaar (range 21-79), van wie 56% man was. Bij 25% van de patiënten werden alle drie de beeldvormingtechnieken toegepast. Het kan verwacht worden dat dit een geselecteerde groep patiënten betreft, bij wie de diagnose na één of twee beeldvormende technieken onduidelijk was. Bij 147 patiënten (49%) werd X-BOZ en/of echografie uitgevoerd voorafgaand aan CT-onderzoek. De sensitiviteit, specificiteit en positief voorspellende waarde van de verschillende strategieën staat vermeld in onderstaande tabel (tussen haakjes telkens het 95% betrouwbaarheidsinterval).

Diagnostische strategie	Sensitiviteit	Specificiteit	Positief voorspellende waarde
Vergelijking met klinische evaluatie (spontane passage of behandeling)
Alleen buikoverzichtsfoto	61% (54-68)	50% (25-75)	95%
Alleen echografie	98% (95-99)	80% (49-94)	99%
Buikoverzichtsfoto + echografie	98% (94-99)	67% (35-8)	97%
In subpopulatie die alle beeldvormende technieken gehad hebben
Buikoverzichtsfoto + echografie	96% (88-99)	67% (30-90)	97%
CT	99% (92-100)	100% (1-100)	100%

De auteurs geven aan dat de combinatie van een buikoverzichtsfoto en echografie erg sensitief is en dat de stenen die gemist worden met deze technieken veelal gelokaliseerd zijn in de ureter en/of klein zijn. Van deze stenen is de kans groot dat ze spontaan geloosd worden en derhalve is het volgens de auteurs niet erg dat ze gemist worden bij de beeldvorming. Vanwege kosteneffectiviteit en stralenbelasting adviseren de auteurs dan ook beeldvormend onderzoek met gebruik van CT te beperken tot die patiënten met negatieve bevindingen op buikoverzichtsfoto en/of echografie, maar die wel verdacht worden van nierstenen en ernstige symptomen hebben. Vanwege het retrospectieve karakter van deze studie moet met enige vertekening van de resultaten (bijvoorbeeld selectie van patiënten voor de verschillende beeldvormende technieken) rekening worden gehouden.

Mitterberger et al. bestudeerden de diagnostische waarde van de combinatie van een buikoverzichtsfoto met echografie, in vergelijking met unenhanced CT bij patiënten met nierkolieken [Mitterberger, 2007]. Van de 112 patiënten die zich presenteerden met symptomen van een nierkoliek waren er 14 lost-to-follow-up. De studiepopulatie bestond derhalve uit 98 patiënten (53 mannen, gemiddelde leeftijd 43 (range 19-74)). Alle patiënten ondergingen alle drie diagnostische technieken. Na beeldvorming was er sprake van follow-up om de diagnose te bevestigen (spontane passage of behandeling) of uit te sluiten. Bij 75 van de 98 patiënten (77%) bleek er sprake te zijn van nierstenen. De diagnostische accuratesse van de verschillende diagnostische strategieën is samengevat in onderstaande tabel.

Diagnostische strategie	Sensitiviteit	Specificiteit	Positief voorspellende waarde	Negatief voorspellende waarde	Accuratesse
Buikoverzichtsfoto + echo	96%	91%	97%	88%	95%
CT	100%	100%	100%	100%	100%

Methodologisch kan worden opgemerkt dat de beoordeling van de beeldvormende technieken niet geblindeerd werd uitgevoerd. Hierdoor kan enige vertekening optreden. De auteurs concluderen dat CT het meest accuraat is om nierstenen aan te tonen. Echter, de auteurs zien de combinatie van een buikoverzichtsfoto en echo als een goed alternatief met vergelijkbare resultaten.

Referenties

Ekici S, Sinanoglu O. Comparison of conventional radiography combined with ultrasonography versus nonenhanced helical computed tomography in evaluation of patients with renal colic. Urol Res 2012; 40: 543-7.
Hamoen EHJ, Kums JJM, Hirdes WH. Kostenanalyse van de diagnostiek bij verdenking op urolithiasis. Tijdschr Urol 2013; 6: 155-8.
Johnston R, Lin A, Du J, Mark S. Comparison of kidney-ureter-bladder abdominal radiography and computed tomography scout films for identifying renal calculi. BJU Int 2009; 104: 670-3.
Mitterberger M, Pinggera GM, Pallwein L, Gradi J, Feuchtner G, Plattner R, et al. Plain abdominal radiography with transabdominal native tissue harmonic imaging ultrasonography vs unenhanced computed tomography in renal colic. BJU Int 2007; 100: 887-90.
Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, Seitz C. Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology, 2013.

Evidence tabellen

Auteur, Studie- Patiënte Con- Interventie Controle jaartal design n troles

Follow-up Uitkomstmaten

Resultaat

Kwaliteit Gradestudie ring

Opmerkingen

Ekici, 2012

Mitterberge r, 2007

Retrospectief onderzoek

300 -

patiënte n met verdenking nierstene n

Buikoverzichts- Nonfoto en/of enhanced echografie helical CT

Validatie Aantonen/ via uitsluiten

spontane nierstenen/ passage of ureterstenen

behandeling

Diagnostische strategie

Sensitiviteit Specificiteit Positief voorspellende waarde

Retrospectief, B mogelijk vertekening door selectie van patiënten voor de

verschillende beeldvormende technieken

Vergelijking met klinische evaluatie (spontane passage of behandeling)

Alleen buikoverzichtsfoto

Alleen echografie

Buikoverzichtsfoto + echografie

61% (54- 50% (25- 95%

68) 75)

98% (95- 80% (49- 99%

99) 94)

98% (94- 67% (35-8) 97%

99)

In subpopulatie die alle beeldvormende technieken gehad hebben

Buikoverzichtsfoto +

echografie CT

96% (88- 67% (30- 97%

99) 90)

99% (92- 100% (1- 100%

100) 100)

Prospec

-tief

onderzoek

98 pa- -

tiënten met nierkolieken

Buikoverzichts- Unenhanfoto + echo ced CT

Validatie Aantonen/ via uitsluiten

spontane nierstenen/ passage of ureterstenen

behandeling

Diagnostische strategie

Sensiti -viteit

Specificiteit

Positief voorspellende waarde

Negatief voorspellende waarde

Accuratesse

Geen B

onafhankelijke beoordeling van de beeldvormende technieken

Buikoverzichtsfoto + echo

96%

91%

97%

88%

95%

100%

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-05-2014

De richtlijn zal bij voorkeur jaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door de werkgroep SWEN van de Nederlandse Vereniging voor Urologie, waarbij ook aandacht is voor gepubliceerde herzieningen van de EAU-richtlijn. Indien herziening van (een deel van) de richtlijn nodig wordt geacht, adviseert de werkgroep SWEN de Commissie Kwaliteit hierover en spant de Nederlandse Vereniging voor Urologie zich hiervoor in. Een procedure voor modulaire herziening van richtlijnen is in ontwikkeling bij de Nederlandse Vereniging voor Urologie.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Urologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Urologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

Met ondersteuning van:

PROVA

Financiering

Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten

Doel en doelgroep

Het doel van het project is te komen tot een evidence-based richtlijn over nierstenen. De primaire doelgroep van de richtlijn zijn urologen. Andere beroepsgroepen, zoals internist-nefrologen, radiologen, klinisch chemici en spoedeisende hulpartsen, kunnen uiteraard hun voordeel met de richtlijn doen.

Het uiteindelijke doel van deze richtlijn is de zorg voor volwassen patiënten met (verdenking op) nierstenen op een hoog niveau te brengen en te houden, volgens de laatste stand van de wetenschap en met oog voor praktische aspecten van deze zorg en andere overwegingen die van belang kunnen zijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is een werkgroep samengesteld. Het zwaartepunt van deze werkgroep ligt bij de urologie. De commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Urologie heeft de Stichting Werkgroep Endourologie (SWEN) gevraagd een uroloog voorgedragen als voorzitter. Dit is ter accordering voorgelegd aan de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Urologie. Daarnaast maken een radioloog, een internist-nefroloog en een klinisch chemicus deel uit van de werkgroep. Tevens is een adviserend chemicus aan de werkgroep toegevoegd. De werkgroep werd ondersteund door een kwaliteitsfunctionaris van het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Urologie en een epidemioloog van PROVA. Via de wetenschappelijke verenigingen kon de werkgroep andere beroepsgroepen consulteren indien gewenst (bijv. spoedeisende hulp artsen, anesthesiologen en huisartsen).

Aan de werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen. Een overzicht van deze belangenverklaringen is opgenomen in de aanverwanten. Bij geen van de werkgroepleden zijn door de projectleiding (voorzitter van de werkgroep + ondersteuning) dermate conflicterende belangen geconstateerd dat deze de ontwikkeling van de richtlijn in de weg zouden staan. De werkgroep bestaat uit:

Dr. F.C.H. d’Ancona, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Radboud UMC, Nijmegen, voorzitter
Dr. H.F.H. Brulez, internist-nefroloog, namens Nederlandse Internisten Vereniging, St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
Drs. E.R. Boevé, uroloog, FEBU, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Sint Fransicus Gasthuis, Rotterdam
Drs. E.P. van Haarst, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
Dr. D.J. Kok, chemicus, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, adviseur
Mw. R. Lammers, MSc., kwaliteitsfunctionaris, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Utrecht (ondersteuning)
Drs. M.T.W.T. Lock, uroloog/androloog, FEBU namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Drs. A.J. van der Molen, radioloog, namens Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Mw. drs. A.W.T.M. Roelofs, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
Dr. R.H.N. van Schaik, klinisch chemicus, namens Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Drs. W.E.M. Strijbos, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Atrium Medisch Centrum, Heerlen
Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld (ondersteuning)

Belangenverklaringen

Naam	Hoofdfunctie	Neven-werkzaamheden	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Reputatiemanagement	Extern gefinancierd onderzoek	Kennis valorisatie	Overige belangen
Frank d’Ancona	Uroloog	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Harald Brulez	Internist-nefroloog	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Egbert Boevé	Uroloog	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Ernst van Haarst	Uroloog	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Dik Kok	Docent urologie/ Chemicus	-	geen	geen	Lid Eulis boear (EAU)	Thuisdruk-meting MMC (ZonMw)	Test voorspelling kan op succes IVF (patient Erasmus UMC)	geen
Rinie Lammers	Kwaliteits-functionaris	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Tycho Lock	Uroloog	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Aart van der Molen	Radioloog	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Anita Roelofs	Uroloog	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Ron van Schaik	Klinisch chemicus/ hoogleraar	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Willem Strijbos	Uroloog	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Mariska Tuut	Eigenaar PROVA	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Voor patiënten met nierstenen bestaat geen specifieke patiëntenvereniging. Dat maakt fysieke vertegenwoordiging van patiënten in de werkgroep feitelijk niet mogelijk. Om toch zoveel mogelijk aan de visie van patiënten recht te kunnen doen is de knelpunteninventarisatie naar de Nierstichting gestuurd. Ook is de conceptrichtlijn ter commentaar naar de Nierstichting gestuurd. Ook is bij de formulering van de aanbevelingen zo veel mogelijk rekening gehouden met het patiëntenperspectief. Tot slot is een samenvatting van de richtlijn voor zorggebruikers geschreven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Deze richtlijn wordt gepubliceerd op www.kwaliteitskoepel.nl en www.nvu.nl. Tevens is een samenvatting geschreven voor zowel de zorgverleners als zorggebruikers. Ook is een artikel geschreven voor het Tijdschrift voor Urologie van de NVU en zal aandacht aan deze richtlijn worden besteed tijdens nascholingsbijeenkomsten van het Urologisch Opleidings Instituut (UOI). Ook zijn de bijbehorende ontwikkelde indicatoren bedoeld ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.

Zie ook aanverwanten.

Werkwijze

De werkgroep vindt de EAU-richtlijn 2013 leidend. Deze is aangevuld met de beantwoording van een aantal uitgangsvragen die na de knelpunteninventarisatie zijn vastgesteld.

Na het vaststellen van de uitgangsvragen is per uitgangsvraag een ‘ambassadeur’ vastgesteld. Door de epidemioloog in de werkgroep is naar evidence gezocht om de uitgangsvragen te beantwoorden. De ambassadeurs leverden hierbij medisch-inhoudelijke feedback en input. Om te komen tot op evidence gebaseerde conclusies bij de uitgangsvragen is naar literatuur gezocht. De verantwoording van deze literatuursearches is opgenomen onder het kopje ‘Zoekverantwoording’. De literatuur is vervolgens geselecteerd op basis van methodologie en inhoud door de epidemioloog samen met de ambassadeur per uitgangsvraag. De relevante literatuur is vervolgens beoordeeld en samengevat in de verschillende modules van dit achtergronddocument, als ook in evidence tabellen. Voor de beoordeling van de kwaliteit van de literatuur en de daarop gebaseerde conclusies is gebruik gemaakt van een gradering. Deze is vermeld in de aanverwanten. Naast wetenschappelijk bewijs zijn voor de beantwoording van de uitgangsvragen en het vaststellen van aanbevelingen dikwijls andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van voorzieningen, professionele voorkeuren, klinische relevantie, veiligheid, kosten, juridische aspecten en zorgorganisatie. Deze argumenten staan per module genoemd onder het kopje ‘Overwegingen’. De aanbevelingen tenslotte zijn gebaseerd op de evidence, de overige overwegingen en discussie in de werkgroep. Bij het formuleren van de aanbevelingen heeft de werkgroep aandacht besteed aan een zo scherp mogelijke indicatiestelling. Aan het eind van elke module is een literatuurlijst opgenomen.

De werkgroep heeft vijf keer vergaderd, waarbij conceptteksten werden besproken. Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de werkgroep, is deze ter commentaar gestuurd naar de stakeholders (aan wie ook de knelpunteninventarisatie was gestuurd). De commentaren zijn vervolgens verwerkt in de definitieve versie van de richtlijn die ter autorisatie is aangeboden aan de Nederlandse Vereniging voor Urologie, de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Radiologie en de Nederlandse Vereniging voor Klinisch Chemici.

De richtlijn is op 22 mei 2014 vastgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Urologie en geautoriseerd door alle partijen.

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn bleek op een aantal punten onvoldoende evidence van hoge kwaliteit om de uitgangsvragen te beantwoorden. Deze kennislacunes zijn opgenomen in de aanverwanten.

Knelpuntenanalyse

Ter voorbereiding van deze richtlijnontwikkeling is door de voorzitter van de werkgroep, in samenwerking met de ondersteuners, een voorbereide lijst met mogelijke knelpunten opgesteld. Deze knelpunten zijn in de eerste bijeenkomst van de werkgroep besproken, aangepast en aangevuld. De knelpunten zijn vervolgens ter commentaar, aanvulling en prioritering voorgelegd aan alle urologen in Nederland en aan (de besturen van) de volgende verenigingen/instanties: Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Internisten

Vereniging (incl. nefrologen, infectiologen, endocrinologen), Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen, Verenso (Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen en Geriaters), Nederlands Huisartsen Genootschap, Verpleegkundigen en Verzorgenden Urologie, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland (en afzonderlijke zorgverzekeraars) en de Nierstichting.

Deze procedure heeft geleid tot prioritering van de knelpunten. Op basis hiervan zijn in de tweede vergadering van de werkgroep uitgangsvragen vastgesteld.

De knelpunteninventarisatie en de uitkomsten daarvan zijn vermeld in de aanverwanten, evenals de uitgangsvragen.

Gradering van bewijs

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Interventie Diagnostisch accuratesse onderzoek Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*
A1 A2 B C D	Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest Prospectief cohort onderzoek van (een ‘gouden standaard’) met tevoren voldoende omvang en follow-up, gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke waarbij adequaat gecontroleerd beoordeling van de resultaten van test en gouden is voor ‘confounding’ en selectieve standaard, betreffende een voldoende grote follow-up voldoende is serie van opeenvolgende patiënten die allen de uitgesloten. index- en referentietest hebben gehad
	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle onderzoek
	Niet-vergelijkend onderzoek
	Mening van deskundigen

^*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van kwalitatieve studies

Studie
++ + +/- -	Geloofwaardige meta-synthese (synoniemen: meta-etnografie, kwalitatieve meta-analyse, meta-studie) van kwalitatieve studies
	Geloofwaardige studie
	Studie waarvan de geloofwaardigheid twijfelachtig is
	Weinig geloofwaardige studie

Tabel 3. Niveau van conclusie

Conclusie gebaseerd op
1 2 3 4	Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
	1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
	1 onderzoek van niveau B of C
	Mening van deskundigen

Zoekverantwoording

De eerste literatuursearch voor deze richtlijn is uitgevoerd op 23 januari 2013. In onderstaande tabel staan de resultaten van de literatuursearch. De volledige searchstring met een toelichting is daaronder opgenomen.

Aanvullend werd gezocht in april 2013 en juli 2013. Er is gezocht in Medline met een zoekperiode van 2000 tot eind 2012 (in de aanvullende searches tot begin en medio 2013).

Uitgangsvraag Naam bestand Search gericht op type Aantal Opmerkingen onderzoek abstracts*
(BOZ/echo voldoende of CT nodig) (Getrapt radiologisch beleid)	med 20130123 vr a ct rontgen Systematische reviews 11 systrev med 20130123 vr a en b ct Overig onderzoek gericht op 414 rontgen alle studies diagnostiek			Vraag A en B zijn met 1 literatuursearch gecombineerd gezocht
(Meting steendensiteit) (Conservatieve behandeling) (Risico uitgestelde behandeling) (Risico afvloedbelemmerin g)	med 20130123 vr c eswl stone Systematische reviews en density diagnostisch onderzoek Aanvullende search: med 20130722 vr c dual energy spectral ct stone density med 20130722 vr c eswl stone density med 20130722 vr c aanvulling eswl stone density med 20130722 vr c eswl stone density diagnose filter systrev		30 40 74 61 14
	med 20130123 vr d conservatieve behandeling systrev med 20130123 vr d conservatieve behandeling trials	Systematische reviews Trials	29 234
	med 20130123 vr e geen behandeling	Trials	118
	med 20130123 vr f g drainage	Prognostische studies	148	Vraag F en G zijn met 1 literatuursearch gecombineerd gezocht
Directe drainage Keuze interventietechniek en Risicofactoren recidivering Metafylaxe onderzoek	med 20130123 vr h behandeling systrev med 20130123 vr h behandeling rct	Systematische reviews Trials	84 313
	med 20130227 vr i recurrence Geen specifiek filter		119
	med 20130227 vr j Prognostische studies metaphylaxe		166

_{* Deze getallen komen niet geheel overeen met de in de searchstring genoemde aantallen. Dat komt door ontdubbeling van de bestanden.}

Searchstring literatuursearch

Database: Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations and Ovid MEDLINE(R) <1946 to Present>

Search Strategy:

--------------------------------------------------------------------------------

1 "richtlijn nierstenen jan 2013".ti. (0)

2 nephrolithiasis/ or kidney calculi/ (14810)

3 ((kidney adj3 calcul*) or (kidney adj3 stone*)).tw. (3617)

4 ((Calcul* adj3 renal) or nephrolith*).tw. (9053)

5 (urolithias* or nephrolithia*).tw. (8408)

6 (renal adj3 stone*).tw. (3680)

7 exp Colic/ (3487)

8 (renal adj3 colic?).tw. (1465)

9 (kidney adj3 obstruct*).tw. (911)

10 Ureteral Calculi/ (5042)

11 ((Ureteral adj3 calcul*) or (ureteral adj3 stone*)).tw. (3115)

12 exp Urinary Tract/ (350353)

13 *Kidney Diseases/ (48117)

14 stone?.tw. (36558)

15 (12 or 13) and 14 (4039)

16 or/2-11,15 (33509)

17 "concept P nierstenen".ti. (0)

18 (dutch or english or french or german).la. (18947707) r.20 is de P van de PICO. Het is een combinatie van verschillende

19 16 and 18 (27780) zoektermen voor ‘nierstenen’ (r.2-15), een taalfilter (r.18) en een

20 limit 19 to yr="2000 -Current" (11393) publicatiefilter (>2000; r.20). Deze P wordt in elke search gebruikt.

21 "P nierstenen vanaf 2000".ti. (0)

22 Diagnostic Imaging/ (27228)

23 tomography, x-ray computed/ or exp tomography, spiral computed/ (266901)

24 Ultrasonography/ (60640)

25 (x-ray or (comput* adj3 tomograp*) or ct or ultrasono*).tw. (521363)

26 kidney calculi/ra, us (1748)

27 Ureteral Calculi/ra, us (928)

28 or/22-27 (697487) r.32 is de I van de PICO van vraag A en B. Het is een combinatie

29 20 and 28 (2408) van verschillende zoektermen voor beeldvorming (Röntgen, echo,

30 (comput* adj3 tomograp*).tw. (167783) CT) gericht op nierstenen (r.22-30). 50 31 23 or 30 (339022)

32 29 and 31 (1241)

33 "med091027 CBO filter sysrev & meta Medline START".ti. (0)

34 meta analysis.pt. (36590)

35 (meta-anal$ or metaanal$).af. (65551)

36 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (3836)

37 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (46478)

38 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (5366) r.41 is het methodologische filter om systematische

39 medline.tw. and review.pt. (34086) reviews te vinden. Het is een combinatie v.d. items

40 (pooled adj3 analy*).tw. (6321) erboven, toegepast bij meerdere uitgangsvragen

41 or/34-40 (123347) om de opbrengst te filteren.

42 "med091027 CBO filter sysrev & meta Medline EINDE".ti. (0)

43 32 and 41 (11) r.43 is de searchopbrengst van vraag A en B met

44 'med081222 CBO diagnose filter Medline START'.ti. (0) een filter voor systematische reviews (combinatie P

45 exp "sensitivity and specificity"/ (371340) + I van vraag A en B + filter syst.rev.).

46 exp "diagnostic errors"/ (87885)

47 reproducibility of results/ (241705)

48 comparative study.pt. (1599225)

49 single-blind method/ (16860)

50 evaluation studies.pt. (173053)

51 compar$.ti. (428244)

52 versus.ti. (99852)

53 value.ti. (85535)

54 assess$.ti. (210706)

55 validation studies.pt. (58870)

56 predict$.ti. (153236)

57 accuracy.ti. (23651)

58 reproducibility.ti. (6857)

59 efficiency.ti. (26209)

60 reliability.ti. (20165) r.63 is het methodologische filter om diagnostische

61correlat$.ti. (131661) studies te vinden. Het is een combinatie v.d. items 62 prospective studies/ (328594) erboven, toegepast bij meerdere uitgangsvragen 63 or/45-62 (3006534) om de opbrengst te filteren.

64 'med081222 CBO diagnose filter Medline EINDE'.ti. (0) 65 32 and 63 (446)

69 or/66-68 (2424524)

70 65 not 69 (421)

71 "Lithotripsy"/ (8023)

73 Ureteral Calculi/th (2308)

74 71 or 72 or 73 (9218)

75 20 and 31 and 74 (178) 95 76 stone densit*.tw. (44)

77 (stone adj3 compo*).tw. (655)

78 houn?sfield*.tw. (1848)

79 76 or 77 or 78 (2511)

80 75 and 79 (30)

81 from 70 keep 1-421 (421)

82 from 80 keep 1-30 (30)

83 exp Colic/th (407)

84 exp Colic/dt (546)

85 pain/ or acute pain/ (102713)

86 *"Butylscopolammonium Bromide"/ (223)

87 *"Scopolamine Derivatives"/ (997) 88 Buscopan.tw. (235)

89 scopolamin*.tw. (5917) r.98 is de initiële I van de PICO van vraag D. Het is een combinatie van verschillende

90 th.fs. (1327798) zoektermen voor conservatieve behandeling (r.83-97). In de regels eronder is meer 110 91 Drinking/ (11826) gefocust (=meerwaarde aan de termen gegeven) om de opbrengst te beperken. 92 exp Exercise/ (98177)

93 exp Morphine/ (42230)

94 exp Adrenergic alpha-Antagonists/ (14696)

95 exp Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal/ (61988)

96 exp Atropine/ (26620)

97 (drinking or exerci* or morphin* or alpha?antagon* or alfa?antagoni* or nsaid? or atropin*).tw. (327596) 98 or/83-97 (1856920)

99 98 and 20 (3109)

100 99 and 41 (88)

101 or/86-89 (7055)

102 or/93-97 (417059)

108 "med101005 Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for Randomized Trials in Medline START".ti. (0) 109 randomized controlled trial.pt. (337941)

110 controlled clinical trial.pt. (84985)

111 (randomized or randomised).ab. (304608)

112 placebo.ab. (139720)

113 drug therapy.fs. (1568594)

114 randomly.ab. (186979) r.118 is het methodologische filter om trials te

115 trial.ab. (263052) vinden. Het is een combinatie v.d. items erboven,

116 groups.ab. (1211579) toegepast bij meerdere uitgangsvragen om de

117 or/109-116 (3035032)

118 117 not (exp animals/ not humans/) (2594958) opbrengst te filteren.

119 "med101005 Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for Randomized Trials in Medline EINDE".ti. (0) 120 106 and 118 (261)

121 Patient Selection/ (44954) r.120 is de searchopbrengst van vraag D met een

122 risk assessment/ or risk factors/ (613046) filter voor trials (combinatie P + I van vraag D +

123 Triage/ (7260) filter trials.).

124 cl.fs. (419386)

125 ((patient adj3 selec*) or triage* or risk factor? or risk asses*).tw. (353009)

126 or/121-125 (1218918)

127 *"Nephrostomy, Percutaneous"/ (2191) r.126 is een methode om risicopatiënten te

128 ((Percutaneous adj3 nephrolithotomy) or PCNL).tw. (1804) identificeren. Het is een combinatie van r.121-125,

129 *"Ureteroscopy"/ (1283) nodig voor vraag E, F en G.

130 Ureteroscop*.tw. (2586) 150 131 urs.tw. (635)

132 71 or 72 or 73 or 127 or 128 or 129 or 130 or 131 (13497) r.132 is de I van de PICO van vraag H. Het is een

combinatie van verschillende searchtermen voor interventietechnieken (r.71-73 en r.127-131)

133 20 and 132 (3360)

134 133 and 41 (84)

135 (133 and 118) not 41 (814)

136 urs.ti. (73)

137 Ureteroscop*.ti. (1073)

138 *"Ureteroscopy"/ (1283)

141 *"Lithotripsy"/ (6279)

144 or/136-143 (10349)

145 135 and 144 (696)

146 "med091027 CBO filter rct Medline START".ti. (0)

147 randomized-controlled-trial.pt. (337941)

148 controlled-clinical-trial.pt. (84985)

149 randomized controlled trial/ (337941)

150 randomi?ed controlled trial?.tw. (64117)

151 random-allocation.af. (76780)

152 double-blind-method.af. (117215)

153 single-blind-method.af. (16901)

154 (random adj8 (selection? or sample?)).tw. (30815) 155 random$.tw. (622539)

168 exp Urinary Catheterization/ (12156)

169 "Ureteral Obstruction"/ (10755)

170 163 or 164 or 165 or 168 or 169 (63501)

171 "Stents"/ (43464)

172 stent*.tw. (56276)

173 (nephro* adj3 drain*).tw. (349)

174 170 or 171 or 172 or 173 (125137)

175 20 and 174 and 166 (744)

176 "zoekfilter voor prediction medline 17 feb 2010".tw. (0)

177 prognosis/ (328098)

178 probability/ or proportional hazards models/ or uncertainty/ (86424)

179 ((risk adj prediction) or (predictor adj variabl??) or (increas* adj risk)).tw. (124915)

180 ((risk adj assessement?) or (predict* adj risk?) or (risk adj factor?)).tw. (303733)

181 (validat* or predict* or rule*).tw. (1071409)

182 (predict* and (outcome* or risk* or model*)).tw. (396900)

183 ((history or variable* or criteria or scor* or characteristic* or finding* or factor*) and (predict* or model* or decision* or identi* or prognos*)).tw. (1606228)

184 (decision* and (model* or clinical* or (logistic adj3 models))).tw. (76216)

185 likelihood functions/ or logistic models/ or proportional hazards models/ (124002)

186 or/177-185 (2734154)

187 "filter CBO medline prognose".ti. (0) r.186 is het methodologische filter om prognostische

188 175 and 186 (148) studies te vinden. Het is een combinatie v.d. items 189 from 167 keep 1-118 (118) erboven, toegepast bij meerdere uitgangsvragen 210 190 from 188 keep 1-148 (148) om de opbrengst te filteren.

191 exp Nephritis/ (61490)

192 Fever/ (29216) r.188 is de searchopbrengst van vraag F+G

193 (fever or nephriti*).tw. (128945) (combinatie P + I van vraag F en G + O van vraag 194 or/191-193 (192304) E + filter voor prognostische studies).

195 20 and 194 (545)

196 195 and 174 (166)

197 196 not 188 (151)

198 ((risk adj assessment?) or (predict* adj risk?) or (risk adj factor?)).tw. (333924)

199 186 or 198 (2783044)

200 "aangepast prognose filter".ti. (0)

201 exp Letter/ (780434)

202 case reports/ (1603257)

203 case reports/ (1603257)

204 comment/ (523591)

205 or/201-204 (2436219)

206 197 not 205 (110)

207 treatment outcome/ or treatment failure/ (573303)

208 exp Sepsis/ (85244)

209 (outcome or sepsis).tw. (588835)

210 166 or 207 or 208 or 209 (1183601)

211 Mortality/ (32503)

212 mortalit*.tw. (415594)

213 urosepsis.mp. (683)

221 co.fs. (1499094)

222 risk/ or logistic models/ or risk assessment/ or risk factors/ (746869)

223 risk.tw. (1082872)

224 222 or 223 (1409583)

225 220 and 224 (434)

226 225 not 205 (405)

227 *risk/ or *logistic models/ or *risk assessment/ or *risk factors/ (20425)

228 risk.ti. (238650)

229 226 and (227 or 228) (66) 250 230 *Recurrence/ (357)

231 recurren*.ti. (77953)

232 220 and (230 or 231) (181)

234 meta??yla*.ti. (114)

235 from 234 keep 17 (1)

236 Ureteral Calculi/an (22)

237 an.fs. (1607207)

238 20 and (236 or 237) (594)

239 exp Secondary Prevention/ (1367)

240 (second* adj3 prevent*).tw. (15806)

241 (early adj preven*).tw. (933)

242 metaphyla*.tw. (252)

243 urine/ch (2953)

244 uric acid/an (1625)

245 exp Hypercalciuria/ (338)

246 kidney calculi/an (153)

247 exp kidney calculi/cl (89)

258 256 or 257 (24)

259 prognosis/ or probability/ or proportional hazards models/ or uncertainty/ or likelihood functions/ or logistic models/ or proportional hazards models/ (486469)

260 ((risk adj prediction) or (predictor adj variabl??) or (increas* adj risk)).tw. (126938)

261 ((risk adj assessement?) or (predict* adj risk?) or (risk adj factor?) or (validat* or predict* or rule*)).tw. (1336247)

262 ((predict* and (outcome* or risk* or model*)) or ((history or variable* or criteria or scor* or characteristic* or finding* or factor*) and (predict* or model* or decision* or identi* or prognos*)) or (decision* and (model* or

269 from 268 keep 1-166 (166)

270 ((renal adj3 calcul*) or (renal adj3 stone?)).tw. (7468)

271 ((renal adj3 calcul*) or (renal adj3 stone?)).ti. (2759)

272 ((bladder adj3 calcul*) or (bladder adj3 stone?)).tw. (2015)

273 ((bladder adj3 calcul*) or (bladder adj3 stone?)).ti. (789)

274 (16 or 270 or 272) and 18 (30571)

275 274 (30571)

276 limit 275 to yr="2000 -Current" (13336)

277 (dual adj3 energy adj ct).tw. (478)

278 *"Radiography, Dual-Energy Scanned Projection"/ (257)

279 (spectral adj3 ct).tw. (89)

280 *"Radiographic Image Enhancement"/ (8222)

281 277 or 278 or 279 or 280 (8855)

282 132 or 144 (14120)

283 276 not 69 (10685)

284 281 and 283 (40) med 20130722 vr c dual energy spectral ct stone density

285 283 and 282 (3099)

286 285 and 41 (89) 310 287 286 not 43 (86)

288 (determinat* or evaluat* or characteris* or differenti* or detecta*).ti. (909601)

289 285 and 288 (130)

290 289 and 63 (74) med 20130722 vr c eswl stone density

291 (283 and 79 and 31) not 80 (61) med 20130722 vr c aanvulling eswl stone density 315 292 287 and 63 (14) med 20130722 vr c eswl stone density diagnose filter systrev

Richtlijnendatabase

Nierstenen