Prognose steendensiteit - Nierstenen
Uitgangsvraag
Het is niet duidelijk of de meting van de steendensiteit (Hounsfield Units) betrouwbaar kan worden ingezet bij het maken van een keuze voor therapie en welk type (Dual Energy (DECT) of Spectral) CT protocol moet worden gebruikt voor steenkarakterisatie ter voorspelling van (ESWL) behandelresultaat
Aanbeveling
De Nederlandse werkgroep neemt de aanbevelingen uit de EAU-richtlijn over, aangevuld met de volgende aanbevelingen:
Indien Dual energy CT (of Spectral CT) in de kliniek beschikbaar is, kan dit gebruikt worden als ondersteuning van de diagnostiek van urinezuurstenen. Dit is mogelijk van belang voor de indicatie van alkalitherapie bij niet-obstruerende urinezuurstenen.
Bij stenen met een hoge dichtheid verdient een meer invasieve behandeling de voorkeur boven een ESWL.
EAU-aanbevelingen:
- Bij patiënten die voor het eerst een steenepisode hebben, wordt steenanalyse aanbevolen volgens een valide procedure (Röntgen diffractie of infrarood spectrometrie).
- Herhaling van steenanalyse wordt aanbevolen bij patiënten:
- die opnieuw een niersteen vormen onder farmacologische therapie
- die opnieuw een niersteen vormen na therapeutische interventie na initieel niersteenvrij te zijn geweest
- die opnieuw een niersteen vormen na een lange niersteen vrije periode.
Overwegingen
Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.
Onderbouwing
Achtergrond
Of, en zo ja, hoe een steen behandeld moet worden (met ESWL, PCNL of URS), hangt, naast de lokalisatie en grootte van de steen/stenen, ook af van de compositie van de steen (indien bekend). Stenen bestaande uit brushiet, calciumoxalaatmonohydraat of cystine zijn hard. Daarom zijn ze moeilijker met de niersteenvergruizer te desintegreren en zijn de behandelresultaten bij deze stenen slechter dan bij zachtere stenen, zoals apatiet-, struviet- en calciumoxalaatdihydraatstenen. Stenen die bestaan uit urinezuur kunnen met alkalitherapie worden opgelost en zo kan een operatieve behandeling worden voorkomen. De steensamenstelling is vooraf meestal niet exact bekend tenzij van de patiënt eerder steenmateriaal is geanalyseerd. Naast de densiteit (in Hounsfield Units) die op alle CT systemen kan worden gemeten, kan, indien aanwezig, ook Dual Energy CT of Spectral CT worden ingezet om een meer compleet beeld van de steencompositie te verkrijgen. Deze steencompositie kan dan eventueel leidend zijn in de keuze van interventie. De voorspellende waarde van de bepaling van de steendensiteit voorafgaande aan behandeling op de uitkomst van PCNL of URS is onvoldoende onderzocht. Het is niet te verwachten dat het effect op de uitkomst heeft omdat vergruizing met laser of ultrageluid bij elke steensoort tot goede fragmentatie leidt, alleen de snelheid varieert per steensoort. Bij het beantwoorden van deze uitgangsvraag bleek dat er nog weinig kwalitatief goede literatuur beschikbaar is. Op basis van de systematische beantwoording van de uitgangsvraag was het niet mogelijk zinvolle conclusies te trekken (zie evidence tabellen).
De werkgroep is desalniettemin van mening dat de ontwikkelingen op dit gebied niet onvermeld mogen blijven, omdat deze in de toekomst mogelijk een rol gaan spelen. Er is hierbij gekozen voor een meer expertbased samenvatting.
Samenvatting literatuur
Dual Energy (DECT) of SpectralCT
Het gebruik van densiteit (in Hounsfield Units) voor het karakteriseren van de compositie van urinestenen heeft significante beperkingen [Grosjean, 2013; Kulkarni, 2013; Manglaviti, 2011]. Dual energy of Spectral CT kan met diverse technieken worden vervaardigd. Er zijn CT scanners die met twee röntgenbuizen (dual source) werken, ieder met een verschillend buisvoltage (Dual Energy CT), en systemen met een röntgenbuis (single source) waarbij of de buis snel wisselt tussen twee kilovoltages of systemen die daarbij een speciale dubbellaagsdetector hebben (Spectral CT) [Kaza, 2013]. Dual energy CT (DECT) heeft hierbij voordelen en kan met een hoge sensitiviteit (> 90%) urinestenen karakteriseren als urinezuur versus gecalcificeerde stenen [Graser, 2008; Hidas, 2009; Stolzmann, 2010; Thomas, 2009]. Mogelijk is zelfs discriminatie van andere type, harde stenen (cystine, calciumoxalaatmonohydraat, struviet) goed mogelijk [Zilberman, 2010], maar de data daarvoor zijn nog te beperkt.
Met dual energy CT kunnen virtuele blanco CT opnamen worden vervaardigd, zowel uit een blanco DECT als uit contrast-enhanced CTU scans [Mangold, 2012; Scheffel, 2007]. De beeldkwaliteit van deze virtuele beelden is lager dan die van direct geacquireerde blanco CT en hierdoor is er een lagere sensitiviteit voor de detectie van kleine urinestenen <3-4mm [Karlo, 2013; Moon, 2012]. De meest optimale resultaten in steendetectie en karakterisatie vereist momenteel wellicht nog een combinatie van single-energy blanco CT en een target DECT scan [Ascenti, 2010].
Het verschil in beeldkwaliteit van virtuele ten opzichte van direct geacquireerde blanco CT is gereduceerd met de nieuwste generaties CT scanners [Lundin, 2012]. Met deze moderne scanners kan DECT met gelijkwaardige (lage) dosis worden uitgevoerd als blanco CT.
Steencompositie en het succes van ESWL fragmentatie
De steendensiteit en -compositie van nier- en urinewegstenen kunnen mogelijk worden gebruikt om het succes van ESWL te voorspellen en zo patiënten te selecteren. Dit is echter nog geen algemeen gebruik en de literatuur op dit gebied is nog beperkt. Derhalve is onderstaand een beknopt overzicht weergegeven. De verwachting van de richtlijnwerkgroep is dat de evidence op het gebied van steenkarakterisatie de komende jaren fors zal toenemen.
Meerdere studies hebben gekeken naar de factoren die voorspellen voor welke stenen de kans op een succesvolle ESWL-behandeling verminderd is. De meeste studies gaan over solitaire nierstenen tot 2 cm. Multivariate analyse heeft aangetoond dat ESWL geen optimale interventie is voor stenen met een gemiddelde steendensiteit van meer dan 1000 HU [El-Nahas, 2007; Foda, 2013; Gupta, 2005; Ouzaid, 2012], een axiale diameter van 10-12 mm of meer [Gupta, 2005; Park, 2010], of bij obesitas met een steen-huid afstand van 90-110mm of meer [Foda, 2013; Pareek, 2005; Perks, 2008; Weld, 2007; Wiesenthal, 2010]. Bij stenen gelokaliseerd in de proximale ureter kan ondanks een wat hogere steendensiteit mogelijk toch een succesvol ESWL-resultaat worden verkregen [Kacker, 2008].
Een steenvolume van 500-700 mm3 lijkt geassocieerd met een slechter ESWL resultaat. [Bandi, 2009; Wang, 2011].
Detailstudies over steencompositie bij harde (bijv. calciumoxalaatmonohydraat) stenen tonen aan dat een gladde, homogene structuur geassocieerd kan zijn met een lager succespercentage bij ESWL dan stenen met een ruige, heterogene structuur op CT [Zarse, 2007].
Manglaviti et al. onderzochten de chemische samenstelling van nierstenen met behulp van DECT, waarbij zij vergeleken met crystallografie als referentie [Manglaviti, 2011]. Bij stenen met een hogere HU-waarde (>1000) was er vaker sprake van een incomplete fragmentatie (p<0,001) na ESWL.
Referenties
- Ascenti G, Siragusa C, Racchiusa S, Ielo I, Privitera G, Midili F, et al. Stone targeted dual energy CT: a new diagnostic approach to urinary calculosis. AJR 2010; 195: 953-8.
- Bandi G, Meiners RJ, Pickhardt PJ, Nakada SY. Stone measurement by volumetric three-dimensional computed tomography for predicting the outcome after extracorporeal shock wave lithotripsy. BJU Int 2009; 103: 524-8.
- El-Nahas AR, El-Assmy AM, Mansour O, Sheir KZ. A prospective multivariate analysis of factors predicting stone disintegration by extracorporeal shock wave lithotripsy: the value of high-resolution noncontrast computed tomography. Eur Urol 2007; 51: 1688-93.
- Foda K, Abdeldaeim H, Youssif M, Assem A. Calculating the number of shock waves, expulsion time, and optimum stone parameters based on noncontrast computerized tomography characteristics. Urology 2013; 82: 1026-31.
- Graser A, Johnson TR, Bader M, Staehler M, Haseke N, Nikolaou K, et al. Dual energy CT characterization of renal calculi: initial in vitro and clinical experience. Invest Radiol 2008; 43: 112-9.
- Grosjean R, Daudon M, Chammas MF Jr, Claudon M, Eschwege P, Felblinger J, et al. Pitfalls in urinary stone identification using CT attenuation values: are we getting the same information on different scanner models? Eur J Radiol 2013; 82: 1201-6.
- Gupta NP, Ansari MS, Kesarvani P, Kapoor A, Mukhopadhyay S. Role of computed tomography with no contrast medium enhancement in predicting the outcome of extracorporeal shock wave lithotripsy for urinary calculi. BJU Int 2005; 95: 1285-8.
- Hidas G, Eliahou R, Duvdevani M, Coulon P, Lemaitre L, Gofrit ON, et al. Determination of renal stone composition with dual energy CT: in vivo analysis. Radiology 2010; 257: 394-401.
- Kacker R, Zhao L, Macejko A, Thaxton CS, Stern J, Liu JJ, et al. Radiographic parameters on noncontrast computerized tomography predictive of shock wave lithotripsy success. J Urol 2008; 179: 1866-71.
- Karlo CA, Gnannt R, Winklehner A, Fischer MA, Donati OF, Eberli D, et al. Split-bolus dual energy CTU: protocol optimization and diagnostic performance for the detection of urinary stones. Abdom Imaging 2013; 38: 1136-43.
- Kaza RK, Platt JF, Megibow AJ. Dual-energy CT of the urinary tract. Abdom Imag 2013; 38: 167-79.
- Kulkarni NM, Eisner BH, Pinho DF, Joshi MC, Kambadakone AR, Sahani DV. Determination of stone composition in phantom and patients using single source DECT. J Comput Assist Tomogr 2013; 37: 37-45.
- Lundin M, Lidén M, Magnuson A, Mohammed AA, Geijer H, Andersson T, et al. Virtual noncontrast dual-energy CT compared to single-energy CT of the urinary tract. Acta Radiol 2012; 53: 689-94.
- Manglaviti G, Tresoldi S, Guerrer CS, Di LG, Montanari E, Sardanelli F, et al. In vivo evaluation of the chemical composition of urinary stones using dual-energy CT. Am J Rontgenol 2011; 197: W76-83.
- Mangold S, Thomas C, Fenchel M, Vuust M, Krauss B, Ketelsen D, et al. Virtual non-enhanced dual energy CTU with Tin-filter technology: determinants of detection of urinary calculi in the renal collecting system. Radiology 2012; 264: 119-25.
- Moon JW, Park BK, Kim CK, Park SY. Evaluation of virtual unenhanced CT obtained from dual energy CT urography for detection of urinary stones. Br J Radiol 2012; 85: e176-e181.
- Ouzaid I, Al-qahtani S, Dominique S, Hupertan V, Fernandez P, Hermieu JF, et al. A 970 Hounsfield units (HU) threshold of kidney stone density on non-contrast computed tomography (NCCT) improves patients' selection for extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL): evidence from a prospective study. BJU Int 2012; 110: E438-42.
- Pareek G, Hedican SP, Lee FT Jr, Nakada SY. Shock wave lithotripsy success determined by skin-to-stone distance on computed tomography. Urology 2005; 66: 941-4.
- Park YI, Yu JH, Sung LH, Noh CH, Chung JY. Evaluation of possible predictive variables for the outcome of shock wave lithotripsy of renal stones. Korean J Urol 2010; 51: 713-8.
- Perks AE, Schuler TD, Lee J, Ghiculete D, Chung DG, D'A Honey RJ, et al. Stone attenuation and skin-to-stone distance on computed tomography predicts for stone fragmentation by shock wave lithotripsy. Urology 2008; 72: 765-9.
- Scheffel H, Stolzmann P, Frauenfelder T, Schertler T, Desbiolles L, Leschka S, et al. Dual energy contrast-enhanced CT for detection of urinary stone disease. Invest Radiol 2007; 42: 823-9.
- Stolzmann P, Kozomara M, Chuck N, Müntener M, Leschka S, Scheffel H, et al. In vivo identification of uric acid stones with dual energy CT. Abdom Imag 2010; 35: 629-35.
- Thomas C, Patschan O, Ketelsen D, Tsiflikas I, Reimann A, Brodoefel H, et al. Dual energy CT for the characterization of urinary calculi. Eur Radiol 2009; 19: 1553-9.
- Wang M, Shi Q, Wang X, Yang K, Yang R. Prediction of outcome of extracorporeal shock wave lithotripsy in the management of ureteric calculi. Urol Res 2011; 39: 51-7.
- Weld KJ, Montiglio C, Morris MS, Bush AC, Cespedes RD. Shock wave lithotripsy success for renal stones based on patient and stone computed tomography characteristics. Urology 2007; 70: 1043-6.
- Wiesenthal JD, Ghiculete D, D'A Honey RJ, Pace KT. Evaluating the importance of mean stone density and skin-tostone distance in predicting successful shock wave lithotripsy of renal and ureteric calculi. Urol Res 2010; 38: 307-13.
- Zarse CA, Hameed TA, Jackson ME, Pishchalnikov YA, Lingeman JE, McAteer JA, et al. CT visible internal stone structure, but not Hounsfield unit value, of calcium oxalate monohydrate (COM) calculi predicts lithotripsy fragility in vitro. Urol Res 2007; 35: 201-6.
- Zilberman DE, Ferrandino MN, Preminger GM, Paulson EK, Lipkin ME, Boll DT. In vivo determination of urinary stone composition using DECT with advanced postprocessing. J Urol 2010; 184: 2354-9.
Evidence tabellen
|
Auteur, Studiedesign Patiënten Controles Interventie Controle jaartal |
Follow-up |
Uitkomstmaten Resultaat Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen |
||||||
|
Ascenti, 2010 Baran, 2012 Chua, 2012 |
Dwarsdoorsnede onderzoek, niet vergelijkend |
24 patiënten - met nierstenen en nierkoliek, 14 mannen; leeftijd 27-82 (gem. 42), gem. 79 kg |
Standaard - beeldvorming (tube potential, 120 kV; collimation, 2*32*0,6 mm; pitch, 1,2; rotation time, 0,5 seconde; image reconstruction thickness, 1 mm; reconstruction interval, 0,8 mm; quality reference, 75 mAs) en targeted dual energy CT (targeted dual energy; scanning length, 5 cm; collimation, 14*1,2; pitch, 0,7; rotation time, 0,5 seconde; image thickness, 1,5 mm; reconstruction interval, 1,0 mm; tube A: potential, 140 kV; quality reference, 96 mAs; tube B: potential, 80 kV; quality reference, 404 mAs) |
- |
Steenkarakterisatie, vergelijking met spontane passage en extractie |
3 stenen van urinezuur, 18 met calciumzout en 3 met een combinatie van urinezuur en calciumzout; alle stenen juist bepaald met dual-energy beelden; specificiteit 100% |
Matig, beperkte C aantal patiënten, geen vergelijkend design, geen follow-up |
Is dit resultaat relevant? Wat is de toegevoegde waarde van steenkarakterisatie als er bij 75% van de patiënten sprake is van spontane passage? |
|
|
|
|
|
|
|
Exclusie, artikel sluit niet bij uitgangsvraag aan |
||
|
Dwarsdoorsnede 184 Aziatische - CT-scan (64 CT Buikoverzichtsfoto onderzoek patiënten met scanner (protocol met bepaling |
- |
Radiolucentie en HU |
Bij radiolucente stenen op KUB: Prima studie, B gem. 358 HUN (sd 156); bij maar geen |
|
||||
|
Auteur, Studiedesign Patiënten Controles Interventie Controle jaartal |
Follow-up |
Uitkomstmaten |
Resultaat |
Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen |
||||
|
Eisner, 2009 Eliahou, 2010 Graser, 2008 Graumann, 2012 Gücük, 2012 Hartman, 2012 |
|
nierstenen, 1879 jaar, gem. 46, 64% man. |
section thickness 1 radiolucentie mm, detector configuration 2*1 mm, rotation time 0,75 seconde, pitch 1,172 table feed 1 mm per rotation, tube voltage 120 kV, 0,45 mA)) met bepaling HU |
|
radiopake stenen op KUB: follow-up en gem. 817 HU (sd 274) mogelijk (p<0,0001). belangrijk Optimaal afkappunt voor verschil in bepaling radiolucentie: 498,5 populatie HU: sens 89%, spec 87%, PPV onderzoek, 93%, NPV 81% wanneer gekeken wordt naar NL situatie |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Exclusie, gaat niet over steencompositie/ steendensiteit |
||
|
|
|
|
|
|
|
Exclusie, geen systematisch opgezet onderzoek |
||
|
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
20 patiënten - met verdenking nierstenen (14 mannen, gemiddeld 46 jaar, range 2075), 9 met recidiverende nierstenen |
64-Slice CT, dual Steenkarakterisatie energy; tube a: na extractie 140 kV, 76 mA, collimation 14*1,2; tube b: 80 kv< 342 mA, collimation 14*1,2; resultaten zijn gewogen gemiddelde op 120 kV |
- |
HU, gestratificeerd naar steensamenstelling |
Urinezuur: gem. 417 HU (sd 152); gecalcificeerd: gem. 1277 HU (sd 369); cysteïne: 884 HU, combinatie met urinezuur: 920 HU (sd 338). CT kan urinezuurstenen onderscheiden van overige stenen |
Erg weinig B patiënten, verder onderzoek nodig. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Exclusie, gaat over planning CT |
|
|
Retrospectief 197 patiënten - niet-vergelijkend met nierstenen, onderzoek behandeld met PCNL en CT gehad; 62% man, gem. lft 45 (sd 14; range 5-82) |
Unenhanced CT- - scan |
3 mnd Succes PCNL, postoperatief waarde HU en radio-opaciteit hierin |
Bij 75% succesvolle operatie; Retrospectief, C Bij HU > 677,5: OR voor geen blindering succesvolle operatie 2,65 (95%BI: 1,04-5,59). Opaciteit: OR 6,04 (95%BI: 1,78-21,45) |
|
||||
|
|
|
|
Exclusie, geen systematisch opgezet |
|||||
|
Hidas, 2010 |
|
onderzoek |
||||||
|
Prospectief 27 patiënten - DECT (detector Steenkarakterisatie - Overeenkomst in Overeenstemming bij Geen B |
||||||||
|
Auteur, Studiedesign jaartal |
Patiënten |
Controles Interventie Controle |
Follow-up |
Uitkomstmaten Resultaat |
Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen |
||||||||||
|
Ito, 2013 Kaza, 2012 Manglaviti, 2011 Miller, 2009 Thomas, 2009 |
diagnostisch accuratesse onderzoek |
(15 man, gem. lft. 60 (range 44-75)) |
width 0,5 mm, na extractie collimation 32*0,625 mm; 2 mm section thickness, 1 mm increment, 250 mAs, 140 kVp, 0,5 gantry rotation time) |
|
bevinding tussen urinezuurstenen: 100%, Ca: DECT en 79%, cysteïne: bevestigd. steenkarakterisatie Struviet: misdiagnose |
blindering, zeer beperkt aantal patiënten |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Exclusie, gaat niet over steencompositie/ steendensiteit |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Exclusie, geen systematisch onderzoek |
||||||||
|
Retrospectief diagnostisch accuratesse onderzoek |
40 patiënten - behandeld voor nierstenen (32 man, gem. lft. 49, range 2378) |
DECT: tube voltage Crystallografie 80 kVP en 140 nierstenen na kVP, reference behandeling tube current 96 mA en 400 mA, pitch factor 0,7:1, slice thickness 5 mm, reconstruction slice thickness 0,75 mm, increment 0,5 mm, gantry rotation time 0,5 sec, filter kernel, B30f, 26 cm, detector configuration 20*0,6mm |
- |
HU en samenstelling nierstenen |
Gem. densiteit 783 HU (sd 274; range 400-1550). Bij 45/49 stenen juiste compositie bepaald m.b.v. DECT (κ = 0,684). Bij 24/34 ptn succesvolle ESWL. Bij stenen >1000 HU vaker incomplete fragmentatie (p<0,001) |
Retrospectief, weinig patiënten, wel follow-up data |
B |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Exclusie, geen systematisch opgezet onderzoek |
|||||||
|
Retrospectief onderzoek |
28 patiënten - met DECT bij wie samenstelling van nierstenen na extractie kon worden vastgesteld |
DECT: low dose: Steenkarakterisatie kVP 140/80, mAs na extractie 46/210, collimation 32*0,6, pitch 0,7, rotation time 0,33, scanning time 30 cm: 8 sec. |
- |
|
|
Retrospectief, vrij weinig patienten, selectie van patienten |
B |
|
|||||||
|
Auteur, jaartal |
Studiedesign |
Patiënten Controles |
Interventie |
Controle |
Follow-up |
Uitkomstmaten Resultaat Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen |
|||||||||
|
Zilberman, 2010 |
Prospectief onderzoek |
25 patiënten - verwezen voor niersteen extractie (14 mannen, gem. lft. 55,5; range 26-78) |
DECT: 1,5 mm nominal section thickness, 1 mm reconstruction increment, pitch 0,55, gantry rotation period 0,5 sec, collimation 1,2 mm, matrix size 512*512 pix, 250 mm field of view, 140 kVP 118 mAs, 80 kVP 499 mAs |
Steenkarakterisatie - na extractie |
HU en samenstelling Onderscheid tussen groepen: Weinig B nierstenen χ2: 302,73; p<0,001 patiënten |
||||||||||
|
|
Nr. Dichtheid Samenstelling |
|
|||||||||||||
|
1 2 3 4 5 6 |
<33 U |
Puur urinezuur (100%) |
|||||||||||||
|
33-46 U |
Puur struviet (100%) Polycrystalline (9,7%) |
||||||||||||||
|
46-53 U |
Polycrystalline (67,7%) |
||||||||||||||
|
53-59 U |
Puur ammoniumuraat (100%) Polycrystalline (19,4%) |
||||||||||||||
|
59-105 U |
Puur calciumoxalaat- monohydraat (100%) Polycrystalline (3,2%) |
||||||||||||||
|
>105 U Brushiet |
|||||||||||||||
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 22-05-2014
Laatst geautoriseerd : 22-05-2014
Geplande herbeoordeling :
De richtlijn zal bij voorkeur jaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door de werkgroep SWEN van de Nederlandse Vereniging voor Urologie, waarbij ook aandacht is voor gepubliceerde herzieningen van de EAU-richtlijn. Indien herziening van (een deel van) de richtlijn nodig wordt geacht, adviseert de werkgroep SWEN de Commissie Kwaliteit hierover en spant de Nederlandse Vereniging voor Urologie zich hiervoor in. Een procedure voor modulaire herziening van richtlijnen is in ontwikkeling bij de Nederlandse Vereniging voor Urologie.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van:
PROVA
Financiering
Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten
Doel en doelgroep
Het doel van het project is te komen tot een evidence-based richtlijn over nierstenen. De primaire doelgroep van de richtlijn zijn urologen. Andere beroepsgroepen, zoals internist-nefrologen, radiologen, klinisch chemici en spoedeisende hulpartsen, kunnen uiteraard hun voordeel met de richtlijn doen.
Het uiteindelijke doel van deze richtlijn is de zorg voor volwassen patiënten met (verdenking op) nierstenen op een hoog niveau te brengen en te houden, volgens de laatste stand van de wetenschap en met oog voor praktische aspecten van deze zorg en andere overwegingen die van belang kunnen zijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is een werkgroep samengesteld. Het zwaartepunt van deze werkgroep ligt bij de urologie. De commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Urologie heeft de Stichting Werkgroep Endourologie (SWEN) gevraagd een uroloog voorgedragen als voorzitter. Dit is ter accordering voorgelegd aan de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Urologie. Daarnaast maken een radioloog, een internist-nefroloog en een klinisch chemicus deel uit van de werkgroep. Tevens is een adviserend chemicus aan de werkgroep toegevoegd. De werkgroep werd ondersteund door een kwaliteitsfunctionaris van het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Urologie en een epidemioloog van PROVA. Via de wetenschappelijke verenigingen kon de werkgroep andere beroepsgroepen consulteren indien gewenst (bijv. spoedeisende hulp artsen, anesthesiologen en huisartsen).
Aan de werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen. Een overzicht van deze belangenverklaringen is opgenomen in de aanverwanten. Bij geen van de werkgroepleden zijn door de projectleiding (voorzitter van de werkgroep + ondersteuning) dermate conflicterende belangen geconstateerd dat deze de ontwikkeling van de richtlijn in de weg zouden staan. De werkgroep bestaat uit:
- Dr. F.C.H. d’Ancona, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Radboud UMC, Nijmegen, voorzitter
- Dr. H.F.H. Brulez, internist-nefroloog, namens Nederlandse Internisten Vereniging, St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
- Drs. E.R. Boevé, uroloog, FEBU, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Sint Fransicus Gasthuis, Rotterdam
- Drs. E.P. van Haarst, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
- Dr. D.J. Kok, chemicus, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, adviseur
- Mw. R. Lammers, MSc., kwaliteitsfunctionaris, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Utrecht (ondersteuning)
- Drs. M.T.W.T. Lock, uroloog/androloog, FEBU namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Drs. A.J. van der Molen, radioloog, namens Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Mw. drs. A.W.T.M. Roelofs, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
- Dr. R.H.N. van Schaik, klinisch chemicus, namens Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- Drs. W.E.M. Strijbos, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Atrium Medisch Centrum, Heerlen
- Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld (ondersteuning)
Belangenverklaringen
|
Naam |
Hoofdfunctie |
Neven-werkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis valorisatie |
Overige belangen |
|
Frank d’Ancona |
Uroloog |
- |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Harald Brulez |
Internist-nefroloog |
- |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Egbert Boevé |
Uroloog |
- |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Ernst van Haarst |
Uroloog |
- |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Dik Kok |
Docent urologie/ Chemicus |
- |
geen |
geen |
Lid Eulis boear (EAU) |
Thuisdruk-meting MMC (ZonMw) |
Test voorspelling kan op succes IVF (patient Erasmus UMC) |
geen |
|
Rinie Lammers |
Kwaliteits-functionaris |
- |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Tycho Lock |
Uroloog |
- |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Aart van der Molen |
Radioloog |
- |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Anita Roelofs |
Uroloog |
- |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Ron van Schaik |
Klinisch chemicus/ hoogleraar |
- |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Willem Strijbos |
Uroloog |
- |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Mariska Tuut |
Eigenaar PROVA |
- |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Voor patiënten met nierstenen bestaat geen specifieke patiëntenvereniging. Dat maakt fysieke vertegenwoordiging van patiënten in de werkgroep feitelijk niet mogelijk. Om toch zoveel mogelijk aan de visie van patiënten recht te kunnen doen is de knelpunteninventarisatie naar de Nierstichting gestuurd. Ook is de conceptrichtlijn ter commentaar naar de Nierstichting gestuurd. Ook is bij de formulering van de aanbevelingen zo veel mogelijk rekening gehouden met het patiëntenperspectief. Tot slot is een samenvatting van de richtlijn voor zorggebruikers geschreven.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Deze richtlijn wordt gepubliceerd op www.kwaliteitskoepel.nl en www.nvu.nl. Tevens is een samenvatting geschreven voor zowel de zorgverleners als zorggebruikers. Ook is een artikel geschreven voor het Tijdschrift voor Urologie van de NVU en zal aandacht aan deze richtlijn worden besteed tijdens nascholingsbijeenkomsten van het Urologisch Opleidings Instituut (UOI). Ook zijn de bijbehorende ontwikkelde indicatoren bedoeld ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.
Werkwijze
De werkgroep vindt de EAU-richtlijn 2013 leidend. Deze is aangevuld met de beantwoording van een aantal uitgangsvragen die na de knelpunteninventarisatie zijn vastgesteld.
Na het vaststellen van de uitgangsvragen is per uitgangsvraag een ‘ambassadeur’ vastgesteld. Door de epidemioloog in de werkgroep is naar evidence gezocht om de uitgangsvragen te beantwoorden. De ambassadeurs leverden hierbij medisch-inhoudelijke feedback en input. Om te komen tot op evidence gebaseerde conclusies bij de uitgangsvragen is naar literatuur gezocht. De verantwoording van deze literatuursearches is opgenomen onder het kopje ‘Zoekverantwoording’. De literatuur is vervolgens geselecteerd op basis van methodologie en inhoud door de epidemioloog samen met de ambassadeur per uitgangsvraag. De relevante literatuur is vervolgens beoordeeld en samengevat in de verschillende modules van dit achtergronddocument, als ook in evidence tabellen. Voor de beoordeling van de kwaliteit van de literatuur en de daarop gebaseerde conclusies is gebruik gemaakt van een gradering. Deze is vermeld in de aanverwanten. Naast wetenschappelijk bewijs zijn voor de beantwoording van de uitgangsvragen en het vaststellen van aanbevelingen dikwijls andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van voorzieningen, professionele voorkeuren, klinische relevantie, veiligheid, kosten, juridische aspecten en zorgorganisatie. Deze argumenten staan per module genoemd onder het kopje ‘Overwegingen’. De aanbevelingen tenslotte zijn gebaseerd op de evidence, de overige overwegingen en discussie in de werkgroep. Bij het formuleren van de aanbevelingen heeft de werkgroep aandacht besteed aan een zo scherp mogelijke indicatiestelling. Aan het eind van elke module is een literatuurlijst opgenomen.
De werkgroep heeft vijf keer vergaderd, waarbij conceptteksten werden besproken. Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de werkgroep, is deze ter commentaar gestuurd naar de stakeholders (aan wie ook de knelpunteninventarisatie was gestuurd). De commentaren zijn vervolgens verwerkt in de definitieve versie van de richtlijn die ter autorisatie is aangeboden aan de Nederlandse Vereniging voor Urologie, de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Radiologie en de Nederlandse Vereniging voor Klinisch Chemici.
De richtlijn is op 22 mei 2014 vastgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Urologie en geautoriseerd door alle partijen.
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn bleek op een aantal punten onvoldoende evidence van hoge kwaliteit om de uitgangsvragen te beantwoorden. Deze kennislacunes zijn opgenomen in de aanverwanten.
Knelpuntenanalyse
Ter voorbereiding van deze richtlijnontwikkeling is door de voorzitter van de werkgroep, in samenwerking met de ondersteuners, een voorbereide lijst met mogelijke knelpunten opgesteld. Deze knelpunten zijn in de eerste bijeenkomst van de werkgroep besproken, aangepast en aangevuld. De knelpunten zijn vervolgens ter commentaar, aanvulling en prioritering voorgelegd aan alle urologen in Nederland en aan (de besturen van) de volgende verenigingen/instanties: Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Internisten
Vereniging (incl. nefrologen, infectiologen, endocrinologen), Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen, Verenso (Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen en Geriaters), Nederlands Huisartsen Genootschap, Verpleegkundigen en Verzorgenden Urologie, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland (en afzonderlijke zorgverzekeraars) en de Nierstichting.
Deze procedure heeft geleid tot prioritering van de knelpunten. Op basis hiervan zijn in de tweede vergadering van de werkgroep uitgangsvragen vastgesteld.
De knelpunteninventarisatie en de uitkomsten daarvan zijn vermeld in de aanverwanten, evenals de uitgangsvragen.
Gradering van bewijs
Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
Interventie Diagnostisch accuratesse onderzoek Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|||
|
A1 A2 B C D |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest Prospectief cohort onderzoek van (een ‘gouden standaard’) met tevoren voldoende omvang en follow-up, gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke waarbij adequaat gecontroleerd beoordeling van de resultaten van test en gouden is voor ‘confounding’ en selectieve standaard, betreffende een voldoende grote follow-up voldoende is serie van opeenvolgende patiënten die allen de uitgesloten. index- en referentietest hebben gehad |
||
|
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
|
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
|
|
|
Mening van deskundigen |
|
|
|
*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van kwalitatieve studies
|
Studie |
|
|
++ + +/- - |
Geloofwaardige meta-synthese (synoniemen: meta-etnografie, kwalitatieve meta-analyse, meta-studie) van kwalitatieve studies |
|
Geloofwaardige studie |
|
|
Studie waarvan de geloofwaardigheid twijfelachtig is |
|
|
Weinig geloofwaardige studie |
|
Tabel 3. Niveau van conclusie
|
Conclusie gebaseerd op |
|
|
1 2 3 4 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
|
1 onderzoek van niveau B of C |
|
|
Mening van deskundigen |
|
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.