Organisatie van zorg - Nierstenen

Beoordeeld: 22-05-2014

Nierstenen zijn voor veel urologen onderdeel van de basis urologische zorg. De werkgroep is van mening dat ook bij deze zorg het van groot belang is om een goede logistiek te hebben rondom opvang en behandeling van patiënten met urolithiasis en over voldoende expertise te beschikken zodat gebruik kan worden gemaakt van alle noodzakelijke technieken om met een zo minimaal invasief mogelijke techniek in zo min mogelijk sessies patiënt steen/ klachtenvrij te krijgen. Tevens dient er actief aandacht te worden gegeven aan het voorkomen van recidieven. Bij onvoldoende kennis en/of ervaring van de mogelijkheden van metafylaxe en adviezen hiervoor, wordt een multidisciplinaire benadering met een dedicated internist/nefroloog, eventueel aangevuld met diëtist/verpleegkundige, geadviseerd.

Aanbevelingen

Voor de logistiek dient in de urologische kliniek rekening gehouden te worden met een adequaat verwijsbeleid voor bijvoorbeeld niersteenvergruizing (ESWL) of behandeling middels PCNL/ semirigide/flexibele URS, laser- of andere vormen van lithotrypsie, indien niet lokaal voorhanden.

Het is dus noodzakelijk dat hierover heldere afspraken zijn gemaakt met andere zorgaanbieders in voorkomende gevallen.

Een actief (eventueel multidisciplinair) beleid bij patiënten om recidief urolithiasis te voorkomen dient te zijn afgesproken.

Onderbouwing

Conclusies / Summary of Findings

Er zijn voor deze module geen conclusies geformuleerd.

Samenvatting literatuur

De werkgroep verwijst voor deze vraag naar de EAU-richtlijn.

Expert opinion

Er zijn momenteel twee mechanismen voorgesteld ter verklaring van het ontstaan van nierstenen, I via papillaire plaque en II via een intratubulaire plug [Ebisuno, 1997; Evan, 2010; Kok, 1986, 1990; Linnes, 2013; Randall, 1937, 1944].

In het eerste mechanisme beginnen nierstenen als een interstitieel neerslag bestaande uit calciumfosfaat en matrix (meest collageen). Waarom dit neerslag begint te vormen is niet bekend. Het is wel bekend dat plaque bij iedereen gevonden kan worden maar vaker voorkomt bij idiopatische calciumoxalaat steenvormers waarbij de steenvorming gerelateerd is aan een langdurige hoge inname van dierlijk eiwit (een zuurbelasting) , hoge inname van zout en lage inname van groente/ fruit (een alkali belasting). Dit neerslag groeit langzaam (over jaren) en wordt gestuurd door de pH en de concentraties van calcium en fosfaat in het nier interstitium rond de lis van Henle.

Uiteindelijk ‘breekt’ het neerslag door de afdekkende cellaag aan de urinekant heen en zal er calciumoxalaat verzamelen op de plug. Deze groeistap kan ook weer jaren duren.

Al met al is dit type steenvorming gestuurd door leefstijl en behandeling van calcium in de nier. Het belangrijkste preventieve advies bij dit type is leefstijladvies wat zich richt op verbeteren van de zuur/base balans (dierlijk eiwit/ groente en fruit), verminderen van de zout belasting (verlaagt hypercalciurie) en in mindere mate verdunnen van de urine in het nierbekken om de aangroei te vertragen.

Type II stenen beginnen met een kristalplug welke in de tubulus gevormd is en blijft steken in de uitgang van de verzamelbuis. Deze plug kan vervolgens uitgroeien tot een volwaardige steen door depositie van extra kristalmateriaal vanuit het nierbekken.

Zulke pluggen zijn in verhoogde mate aanwezig bij patiënten met urinezuurstenen, cystinestenen, struvietstenen, caliumoxalaat stenen geassocieerd met hyperoxalurie en brushiet stenen. Dit zijn allemaal gevallen waarbij acute periodes met een sterk verhoogde oververzadiging voorkomen. De eerste stap bij dit type steen, de plugvorming, is snel (minuten). De tweede stap, de aangroei, kan voorkomen worden door de plug uit de verzamelbuis te spoelen. Live beelden van papilla laten vaak verzamelbuizen zien welke geen plug meer bevatten maar wel vroegere aanwezigheid van zo’n plug verraden door een verwijd aspect.

Bij dit type steenvormer zal preventie zich meer moeten richten op het voorkomen van situaties met sterke oververzadiging. Afhankelijk van het steentype betekent dit voorkomen van een lage pH, voorkomen van hoge oxalaat uitscheiding, voorkomen van een laag citraatgehalte (stimuleert vorming grote aggregaten), voorkomen van extreme calcium uitscheiding (brushiet) en bestrijden van urease producerende bacteriën (struviet). Drinkadvies heeft bij dit type steenvormers twee doelen. Het belangrijkste doel is uitspoelen van de plug. Het secundaire doel is verdunnen van de urine om aangroei te voorkomen.

Referenties

Akman T, Binbay M, Kezer C, Yuruk E, Tekinarslan E, Ozgor F, et al. Factors affecting kidney function and stone recurrence rate after percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi: outcomes of a long-term followup. J Urol 2012; 187: 1656-61.
Basiri A, Shakhssalim N, Khoshdel AR, Javaherforooshzadeh A, Basiri H, Radfar MH, et al. Familial relations and recurrence pattern in nephrolithiasis: new words about old subjects. Urol J 2010; 7: 81-6.
Brandenburg JJI, Hoepelman IM, Stapper G, Lock MTWT. Drie patiënten met urolithiasis als bijwerking van behandeling met indinavir. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 1839-45.
Daudon M, Hennequin C, Boujelben G, Lacour B, Jungers P, Daudon M, et al. Serial crystalluria determination and the risk of recurrence in calcium stone formers. Kidney Int 2005; 67: 1934-43.
Ebisuno S, Kohjimoto Y, Tamura M, Inagaki T, Ohkawa T. Histological observations of the adhesion and endocytosis of calcium oxalate crystals in MDCK cells and in rat and human kidney. Urol Int 1997; 58: 227-31.
Evan AP. Physiopathology and etiology of stone formation in the kidney and the urinary tract. Pediatr Nephrol 2010; 25: 831-41.
Hosseini MM, Eshraghian A, Dehghanian I, Irani D, Amini M, Hosseini MM, et al. Metabolic abnormalities in patients with nephrolithiasis: comparison of first-episode with recurrent cases in Southern Iran. Int Urol Nephrol 2010; 42: 127-31.
Kim YJ, Park MS, Kim WT, Yun SJ, Kim WJ, Lee SC, et al. Hypertension influences recurrent stone formation in nonobese stone formers. Urol 2011; 77: 1059-63.
Kok DJ, Papapoulos SE, Bijvoet OLM. Crystal agglomeration is a major element in calcium oxalate urinary stone formation. Kidney Int 1990; 37: 51-6.
Kok DJ, Papapoulos SE, Bijvoet OLM. Excessive crystal agglomeration with low citrate excretion in recurrent stone formers. Lancet 1986; i: 1056 8.
Lee SC, Kim YJ, Kim TH, Yun SJ, Lee NK, Kim WJ, et al. Impact of obesity in patients with urolithiasis and its prognostic usefulness in stone recurrence. J Urol 2008; 179: 570-4.
Linnes MP, Krambeck AE, Cornell L, Williams JC Jr, Korinek M, Bergstralh EJ, et al. Phenotypic characterization of kidney stone formers by endoscopic and histological quantification of intrarenal calcification. Kidney Int 2013; 84: 818-25.
Randall A. Recent Advances in Knowledge Relating to the Formation, Recognition and Treatment of Kidney Calculi. Bull N Y Acad Med 1944; 20: 473-84.
Randall A. The origin and growth of renal calculi. Ann Surg 1937; 105: 1009-27.

Evidence tabellen

Auteur, Studiedesign Patiënten Controles Interventie Controle Follow-up Uitkomstmaten Resultaat Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen jaartal
Amaro, 2009 Dussol, 2008 Eisner, 2010 Erickson, 2011 Ettinger, 1986 Ettinger, 1979	Nietvergelijkend dwarsdoorsnede onderzoek	22 patiënten met - Staghorn calculi en metabool onderzoek	-	- -		Uitslagen metabool onderzoek	64% Weinig C hypercalciurie, patiënten, geen 53% vervolg in de tijd hypocitraturie, 21% hyperuricosurie, 14% hypomagnesiurie		Deze vraag kan niet gebruikt worden om de uitgangsvraag te beantwoorden à exclusie
	Niet geblindeerde RCT	175 patiënten - met nierstenen	Dieet met weinig dierlijk eiwit Advies veel water te drinken voor alle patiënten	- Dieet met veel vezels - Controlegroep zonder advies	4 jaar, maar 58% uitval (verklaard, gelijkelijk verdeeld over de groepen)	Recidivering	Recidivering: Weinig dierlijk eiwit: 48%, veel vezels: 63%, controles: 48% (niet significant)	Net opgezet - onderzoek, geen blindering, maar te forse uitval om verschillen aan te kunnen tonen	Artikel past nit bij uitgangsvraag metafylaxe (J), maar wel bij risicofactoren voor recidivering (I). Dit onderzoek is vanwege de forse uitval niet bruikbaar.
	Nietvergelijkend retrospectief onderzoek	880 patiënten - met nierstenen	-	-	-	Correlaties tussen BMI en parameters in 24-uurs urine	Zie opmerkingen		Deze vraag kan niet gebruikt worden om de uitgangsvraag te beantwoorden à exclusie
	Pilot onderzoek	10 patiënten met - cystine nierstenen	Cystone (R)	Placebo	46 weken	Recidivering	Zie opmerkingen		Veel methodologische bezwaren en past niet bij uitgangsvraag à exclusie
	Geblindeerde RCT	72 patiënten met - nierstenen	3dd 100 mg allopurinol placebo		38 maanden, 60 Recidivering patienten in follow-up (nieuwe (na min. 6 maanden niersteen of nog in studie) aangroei reststeen)		Recidivering: allopurinol 31%, placebo: 58%. Tijd tot recidivering langer bij allopurinol dan bij placebo (gem. 33,3 vs 27,4 maanden; p<0,05)	Goed opgezette B studie, relatief beperkt aantal patiënten, oud onderzoek, omstandigheden kunnen veranderd zijn	Artikel past niet bij uitgangsvraag metafylaxe (J), maar wel bij risicofactoren voor recidivering (I).
	Ongeplande follow-up data								Veel methodologische bezwaren en past niet bij uitgangsvraag à exclusie

Auteur, Studiedesign Patiënten Controles Interventie Controle Follow-up Uitkomstmaten Resultaat Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen jaartal
Fink, 2009 Goodman, 2009 Hofbauer, 1994 Jacobellis, 2007 Karagülle, 2007 Kocvara, 1999 Laerum,	Systematische 8 RCT’s met - review met patiënten met meta-analyse nierstenen			Verschillende Verschillende interventies, meeste controles artikelen besproken bij uitgangsvraag I, uitzondering voedingssupplementen, alsnog hier besproken: Phyllanthus niruri en Orthosiphon		Variërend, bij Recidivering voedingssupplementen 3 maanden en 18 maanden		Geen statistisch significante verschillen	Kwaliteit - systematische review is prima, maar de onderliggende studies zijn beperkter van kwaliteit (bijv. aantallen patiënten, randomisatie, blindering).		Artikel past niet bij uitgangsvraag metafylaxe (J), maar wel bij risicofactoren voor recidivering (I). Maar: exclusie vanwege methodologische redenen en omdat populatie niet past bij NL
	Dwarsdoorsnede 16 gezonde - onderzoek vrijwilligers			Sportdrank 1	Sportdrank 2	Geen Urine paramaters		Zie opmerkingen			Onderzoek sluit niet aan bij uitgangsvraag à exclusie
	Retrospectief 52 patiënten met - vergelijkend recidiverende onderzoek nierstenen			Follow-up na Geen actieve medicamenteuze follow-up na behandeling medicamenteuze behandeling		Eerst medicamenteuze Recidivering behandeling, gem. 5,5 jaar, daarna al dan niet actieve follow-up gedurende gem. 6 jaar		Uiteindelijk geen Geen B statistisch experimenteel significant verschil design, tussen groep met waarschijnlijk en zonder follow- ‘ernstiger’ up patiënten in interventiegroep			Experimenteel onderzoek zou nodig zijn om deze onderzoekshypothese verder te onderzoeken
	Narratief artikel								Geen systematisch opgezet onderzoek à exclusie		Geen systematisch opgezet onderzoek à exclusie
	Dubbelblinde cross-over RCT	34 patiënten met - nierstenen in de anamnese		Mineraalwater met veel bicarbonaat, magnesium en calcium	Mineraalwater met weinig bicarbonaat, magnesium en calcium	3 dagen Parameters in 24-uurs urine		Zie opmerkingen	Goed - uitgevoerde trial, maar past niet bij uitgangsvraag		Te korte follow-up, geen recidivering als uitkomstmaat, past niet bij uitgangsvraag à exclusie
	Niet geblindeerde RCT	242 patiënten die - behandeld zijn voor hun eerste niersteenepisode		Uitgebreide metabole screening + aangepast voedingsadvies	Beperkte screening + algemeen voedingsadvies	3 jaar, 35 patiënten Recidivering: lost-to-follow-up, geen nieuwe redenen vermeld nierstenen + aangroei reststenen		Nieuwe Goed, maar B nierstenen: geen blindering interventie: 6%, en geen controle: 19% beschrijving (p<0,01) uitval Nieuwe nierstenen + groei reststenen: interventie: 7%, controle: 23% (p<0,05)
	Modelstudie	1 arm uit RCT met -		Modelstudie na	-	- -		-			Pilotachtige
Auteur, Studiedesign jaartal		Patiënten Controles Interventie Controle Follow-up					Uitkomstmaten Resultaat		Kwaliteit studie Gradering Opmerkingen
1987 Lindell, 1995 Meneses, 2012 Strohmaier, 2000	n.a.v. RCT	23 patiënten met recidiverende nierstenen, behandeld met thiazide	interventie met thiazide							modelstudie, die verder gevalideerd moet worden -> exclusie
	Niet vergelijkend longitudinaal onderzoek	31 patiënten met - hypercysteïnurie of therapieresistente nierstenen	Behandeling met tiopronine		- Tot 150 maanden		Nierstenen/ recidivering, urinewaarden			Dit is een behandelstudie en daarom niet geschikt als beantwoording van deze uitgangsvraag à exclusie
	Retrospectief vergelijkend onderzoek	150 patiënten - met nierstenen en indicatie voor metafylaxe	Metafylaxe en elke 6 maanden controle		Tenminste 3 5 jaar maal niet op controle geweest		Recidivering, nierfunctie	Interventie vs controle: serum creatinine (0,92 mg/dl vs 1,24 mg/dl; p<0,0001), GFR (87,3 ml/min vs 78,0 ml/min; p<0,02), aantal patiënten met GFR < 60 ml/min (4,9% vs 22,0%; OR: 5,36 (95%BI: 1,95-14,8)) Recidief niersteen: interventie: 9,8%, controle 50% (p<0,0001)	Geen B experimenteel design, mogelijk recall bias
	Systematische review									Artikel gaat niet over metafylaxe à exclusie

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-05-2014

De richtlijn zal bij voorkeur jaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door de werkgroep SWEN van de Nederlandse Vereniging voor Urologie, waarbij ook aandacht is voor gepubliceerde herzieningen van de EAU-richtlijn. Indien herziening van (een deel van) de richtlijn nodig wordt geacht, adviseert de werkgroep SWEN de Commissie Kwaliteit hierover en spant de Nederlandse Vereniging voor Urologie zich hiervoor in. Een procedure voor modulaire herziening van richtlijnen is in ontwikkeling bij de Nederlandse Vereniging voor Urologie.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Urologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Urologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

Met ondersteuning van:

PROVA

Financiering

Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten

Doel en doelgroep

Het doel van het project is te komen tot een evidence-based richtlijn over nierstenen. De primaire doelgroep van de richtlijn zijn urologen. Andere beroepsgroepen, zoals internist-nefrologen, radiologen, klinisch chemici en spoedeisende hulpartsen, kunnen uiteraard hun voordeel met de richtlijn doen.

Het uiteindelijke doel van deze richtlijn is de zorg voor volwassen patiënten met (verdenking op) nierstenen op een hoog niveau te brengen en te houden, volgens de laatste stand van de wetenschap en met oog voor praktische aspecten van deze zorg en andere overwegingen die van belang kunnen zijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is een werkgroep samengesteld. Het zwaartepunt van deze werkgroep ligt bij de urologie. De commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Urologie heeft de Stichting Werkgroep Endourologie (SWEN) gevraagd een uroloog voorgedragen als voorzitter. Dit is ter accordering voorgelegd aan de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Urologie. Daarnaast maken een radioloog, een internist-nefroloog en een klinisch chemicus deel uit van de werkgroep. Tevens is een adviserend chemicus aan de werkgroep toegevoegd. De werkgroep werd ondersteund door een kwaliteitsfunctionaris van het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Urologie en een epidemioloog van PROVA. Via de wetenschappelijke verenigingen kon de werkgroep andere beroepsgroepen consulteren indien gewenst (bijv. spoedeisende hulp artsen, anesthesiologen en huisartsen).

Aan de werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen. Een overzicht van deze belangenverklaringen is opgenomen in de aanverwanten. Bij geen van de werkgroepleden zijn door de projectleiding (voorzitter van de werkgroep + ondersteuning) dermate conflicterende belangen geconstateerd dat deze de ontwikkeling van de richtlijn in de weg zouden staan. De werkgroep bestaat uit:

Dr. F.C.H. d’Ancona, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Radboud UMC, Nijmegen, voorzitter
Dr. H.F.H. Brulez, internist-nefroloog, namens Nederlandse Internisten Vereniging, St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
Drs. E.R. Boevé, uroloog, FEBU, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Sint Fransicus Gasthuis, Rotterdam
Drs. E.P. van Haarst, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
Dr. D.J. Kok, chemicus, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, adviseur
Mw. R. Lammers, MSc., kwaliteitsfunctionaris, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Utrecht (ondersteuning)
Drs. M.T.W.T. Lock, uroloog/androloog, FEBU namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Drs. A.J. van der Molen, radioloog, namens Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Mw. drs. A.W.T.M. Roelofs, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
Dr. R.H.N. van Schaik, klinisch chemicus, namens Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Drs. W.E.M. Strijbos, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Atrium Medisch Centrum, Heerlen
Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld (ondersteuning)

Belangenverklaringen

Naam	Hoofdfunctie	Neven-werkzaamheden	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Reputatiemanagement	Extern gefinancierd onderzoek	Kennis valorisatie	Overige belangen
Frank d’Ancona	Uroloog	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Harald Brulez	Internist-nefroloog	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Egbert Boevé	Uroloog	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Ernst van Haarst	Uroloog	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Dik Kok	Docent urologie/ Chemicus	-	geen	geen	Lid Eulis boear (EAU)	Thuisdruk-meting MMC (ZonMw)	Test voorspelling kan op succes IVF (patient Erasmus UMC)	geen
Rinie Lammers	Kwaliteits-functionaris	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Tycho Lock	Uroloog	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Aart van der Molen	Radioloog	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Anita Roelofs	Uroloog	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Ron van Schaik	Klinisch chemicus/ hoogleraar	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Willem Strijbos	Uroloog	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Mariska Tuut	Eigenaar PROVA	-	geen	geen	geen	geen	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Voor patiënten met nierstenen bestaat geen specifieke patiëntenvereniging. Dat maakt fysieke vertegenwoordiging van patiënten in de werkgroep feitelijk niet mogelijk. Om toch zoveel mogelijk aan de visie van patiënten recht te kunnen doen is de knelpunteninventarisatie naar de Nierstichting gestuurd. Ook is de conceptrichtlijn ter commentaar naar de Nierstichting gestuurd. Ook is bij de formulering van de aanbevelingen zo veel mogelijk rekening gehouden met het patiëntenperspectief. Tot slot is een samenvatting van de richtlijn voor zorggebruikers geschreven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Deze richtlijn wordt gepubliceerd op www.kwaliteitskoepel.nl en www.nvu.nl. Tevens is een samenvatting geschreven voor zowel de zorgverleners als zorggebruikers. Ook is een artikel geschreven voor het Tijdschrift voor Urologie van de NVU en zal aandacht aan deze richtlijn worden besteed tijdens nascholingsbijeenkomsten van het Urologisch Opleidings Instituut (UOI). Ook zijn de bijbehorende ontwikkelde indicatoren bedoeld ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep vindt de EAU-richtlijn 2013 leidend. Deze is aangevuld met de beantwoording van een aantal uitgangsvragen die na de knelpunteninventarisatie zijn vastgesteld.

Na het vaststellen van de uitgangsvragen is per uitgangsvraag een ‘ambassadeur’ vastgesteld. Door de epidemioloog in de werkgroep is naar evidence gezocht om de uitgangsvragen te beantwoorden. De ambassadeurs leverden hierbij medisch-inhoudelijke feedback en input. Om te komen tot op evidence gebaseerde conclusies bij de uitgangsvragen is naar literatuur gezocht. De verantwoording van deze literatuursearches is opgenomen onder het kopje ‘Zoekverantwoording’. De literatuur is vervolgens geselecteerd op basis van methodologie en inhoud door de epidemioloog samen met de ambassadeur per uitgangsvraag. De relevante literatuur is vervolgens beoordeeld en samengevat in de verschillende modules van dit achtergronddocument, als ook in evidence tabellen. Voor de beoordeling van de kwaliteit van de literatuur en de daarop gebaseerde conclusies is gebruik gemaakt van een gradering. Deze is vermeld in de aanverwanten. Naast wetenschappelijk bewijs zijn voor de beantwoording van de uitgangsvragen en het vaststellen van aanbevelingen dikwijls andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van voorzieningen, professionele voorkeuren, klinische relevantie, veiligheid, kosten, juridische aspecten en zorgorganisatie. Deze argumenten staan per module genoemd onder het kopje ‘Overwegingen’. De aanbevelingen tenslotte zijn gebaseerd op de evidence, de overige overwegingen en discussie in de werkgroep. Bij het formuleren van de aanbevelingen heeft de werkgroep aandacht besteed aan een zo scherp mogelijke indicatiestelling. Aan het eind van elke module is een literatuurlijst opgenomen.

De werkgroep heeft vijf keer vergaderd, waarbij conceptteksten werden besproken. Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de werkgroep, is deze ter commentaar gestuurd naar de stakeholders (aan wie ook de knelpunteninventarisatie was gestuurd). De commentaren zijn vervolgens verwerkt in de definitieve versie van de richtlijn die ter autorisatie is aangeboden aan de Nederlandse Vereniging voor Urologie, de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Radiologie en de Nederlandse Vereniging voor Klinisch Chemici.

De richtlijn is op 22 mei 2014 vastgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Urologie en geautoriseerd door alle partijen.

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn bleek op een aantal punten onvoldoende evidence van hoge kwaliteit om de uitgangsvragen te beantwoorden. Deze kennislacunes zijn opgenomen in de aanverwanten.

Knelpuntenanalyse

Ter voorbereiding van deze richtlijnontwikkeling is door de voorzitter van de werkgroep, in samenwerking met de ondersteuners, een voorbereide lijst met mogelijke knelpunten opgesteld. Deze knelpunten zijn in de eerste bijeenkomst van de werkgroep besproken, aangepast en aangevuld. De knelpunten zijn vervolgens ter commentaar, aanvulling en prioritering voorgelegd aan alle urologen in Nederland en aan (de besturen van) de volgende verenigingen/instanties: Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Internisten

Vereniging (incl. nefrologen, infectiologen, endocrinologen), Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen, Verenso (Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen en Geriaters), Nederlands Huisartsen Genootschap, Verpleegkundigen en Verzorgenden Urologie, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland (en afzonderlijke zorgverzekeraars) en de Nierstichting.

Deze procedure heeft geleid tot prioritering van de knelpunten. Op basis hiervan zijn in de tweede vergadering van de werkgroep uitgangsvragen vastgesteld.

De knelpunteninventarisatie en de uitkomsten daarvan zijn vermeld in de aanverwanten, evenals de uitgangsvragen.

Gradering van bewijs

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Interventie Diagnostisch accuratesse onderzoek Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*
A1 A2 B C D	Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest Prospectief cohort onderzoek van (een ‘gouden standaard’) met tevoren voldoende omvang en follow-up, gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke waarbij adequaat gecontroleerd beoordeling van de resultaten van test en gouden is voor ‘confounding’ en selectieve standaard, betreffende een voldoende grote follow-up voldoende is serie van opeenvolgende patiënten die allen de uitgesloten. index- en referentietest hebben gehad
	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle onderzoek
	Niet-vergelijkend onderzoek
	Mening van deskundigen

^*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van kwalitatieve studies

Studie
++ + +/- -	Geloofwaardige meta-synthese (synoniemen: meta-etnografie, kwalitatieve meta-analyse, meta-studie) van kwalitatieve studies
	Geloofwaardige studie
	Studie waarvan de geloofwaardigheid twijfelachtig is
	Weinig geloofwaardige studie

Tabel 3. Niveau van conclusie

Conclusie gebaseerd op
1 2 3 4	Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
	1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
	1 onderzoek van niveau B of C
	Mening van deskundigen

Zoekverantwoording

De eerste literatuursearch voor deze richtlijn is uitgevoerd op 23 januari 2013. In onderstaande tabel staan de resultaten van de literatuursearch. De volledige searchstring met een toelichting is daaronder opgenomen.

Aanvullend werd gezocht in april 2013 en juli 2013. Er is gezocht in Medline met een zoekperiode van 2000 tot eind 2012 (in de aanvullende searches tot begin en medio 2013).

Uitgangsvraag Naam bestand Search gericht op type Aantal Opmerkingen onderzoek abstracts*
(BOZ/echo voldoende of CT nodig) (Getrapt radiologisch beleid)	med 20130123 vr a ct rontgen Systematische reviews 11 systrev med 20130123 vr a en b ct Overig onderzoek gericht op 414 rontgen alle studies diagnostiek			Vraag A en B zijn met 1 literatuursearch gecombineerd gezocht
(Meting steendensiteit) (Conservatieve behandeling) (Risico uitgestelde behandeling) (Risico afvloedbelemmerin g)	med 20130123 vr c eswl stone Systematische reviews en density diagnostisch onderzoek Aanvullende search: med 20130722 vr c dual energy spectral ct stone density med 20130722 vr c eswl stone density med 20130722 vr c aanvulling eswl stone density med 20130722 vr c eswl stone density diagnose filter systrev		30 40 74 61 14
	med 20130123 vr d conservatieve behandeling systrev med 20130123 vr d conservatieve behandeling trials	Systematische reviews Trials	29 234
	med 20130123 vr e geen behandeling	Trials	118
	med 20130123 vr f g drainage	Prognostische studies	148	Vraag F en G zijn met 1 literatuursearch gecombineerd gezocht
Directe drainage Keuze interventietechniek en Risicofactoren recidivering Metafylaxe onderzoek	med 20130123 vr h behandeling systrev med 20130123 vr h behandeling rct	Systematische reviews Trials	84 313
	med 20130227 vr i recurrence Geen specifiek filter		119
	med 20130227 vr j Prognostische studies metaphylaxe		166

_{* Deze getallen komen niet geheel overeen met de in de searchstring genoemde aantallen. Dat komt door ontdubbeling van de bestanden.}

Searchstring literatuursearch

Database: Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations and Ovid MEDLINE(R) <1946 to Present>

Search Strategy:

--------------------------------------------------------------------------------

1 "richtlijn nierstenen jan 2013".ti. (0)

2 nephrolithiasis/ or kidney calculi/ (14810)

3 ((kidney adj3 calcul*) or (kidney adj3 stone*)).tw. (3617)

4 ((Calcul* adj3 renal) or nephrolith*).tw. (9053)

5 (urolithias* or nephrolithia*).tw. (8408)

6 (renal adj3 stone*).tw. (3680)

7 exp Colic/ (3487)

8 (renal adj3 colic?).tw. (1465)

9 (kidney adj3 obstruct*).tw. (911)

10 Ureteral Calculi/ (5042)

11 ((Ureteral adj3 calcul*) or (ureteral adj3 stone*)).tw. (3115)

12 exp Urinary Tract/ (350353)

13 *Kidney Diseases/ (48117)

14 stone?.tw. (36558)

15 (12 or 13) and 14 (4039)

16 or/2-11,15 (33509)

17 "concept P nierstenen".ti. (0)

18 (dutch or english or french or german).la. (18947707) r.20 is de P van de PICO. Het is een combinatie van verschillende

19 16 and 18 (27780) zoektermen voor ‘nierstenen’ (r.2-15), een taalfilter (r.18) en een

20 limit 19 to yr="2000 -Current" (11393) publicatiefilter (>2000; r.20). Deze P wordt in elke search gebruikt.

21 "P nierstenen vanaf 2000".ti. (0)

22 Diagnostic Imaging/ (27228)

23 tomography, x-ray computed/ or exp tomography, spiral computed/ (266901)

24 Ultrasonography/ (60640)

25 (x-ray or (comput* adj3 tomograp*) or ct or ultrasono*).tw. (521363)

26 kidney calculi/ra, us (1748)

27 Ureteral Calculi/ra, us (928)

28 or/22-27 (697487) r.32 is de I van de PICO van vraag A en B. Het is een combinatie

29 20 and 28 (2408) van verschillende zoektermen voor beeldvorming (Röntgen, echo,

30 (comput* adj3 tomograp*).tw. (167783) CT) gericht op nierstenen (r.22-30). 50 31 23 or 30 (339022)

32 29 and 31 (1241)

33 "med091027 CBO filter sysrev & meta Medline START".ti. (0)

34 meta analysis.pt. (36590)

35 (meta-anal$ or metaanal$).af. (65551)

36 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (3836)

37 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (46478)

38 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (5366) r.41 is het methodologische filter om systematische

39 medline.tw. and review.pt. (34086) reviews te vinden. Het is een combinatie v.d. items

40 (pooled adj3 analy*).tw. (6321) erboven, toegepast bij meerdere uitgangsvragen

41 or/34-40 (123347) om de opbrengst te filteren.

42 "med091027 CBO filter sysrev & meta Medline EINDE".ti. (0)

43 32 and 41 (11) r.43 is de searchopbrengst van vraag A en B met

44 'med081222 CBO diagnose filter Medline START'.ti. (0) een filter voor systematische reviews (combinatie P

45 exp "sensitivity and specificity"/ (371340) + I van vraag A en B + filter syst.rev.).

46 exp "diagnostic errors"/ (87885)

47 reproducibility of results/ (241705)

48 comparative study.pt. (1599225)

49 single-blind method/ (16860)

50 evaluation studies.pt. (173053)

51 compar$.ti. (428244)

52 versus.ti. (99852)

53 value.ti. (85535)

54 assess$.ti. (210706)

55 validation studies.pt. (58870)

56 predict$.ti. (153236)

57 accuracy.ti. (23651)

58 reproducibility.ti. (6857)

59 efficiency.ti. (26209)

60 reliability.ti. (20165) r.63 is het methodologische filter om diagnostische

61correlat$.ti. (131661) studies te vinden. Het is een combinatie v.d. items 62 prospective studies/ (328594) erboven, toegepast bij meerdere uitgangsvragen 63 or/45-62 (3006534) om de opbrengst te filteren.

64 'med081222 CBO diagnose filter Medline EINDE'.ti. (0) 65 32 and 63 (446)

69 or/66-68 (2424524)

70 65 not 69 (421)

71 "Lithotripsy"/ (8023)

73 Ureteral Calculi/th (2308)

74 71 or 72 or 73 (9218)

75 20 and 31 and 74 (178) 95 76 stone densit*.tw. (44)

77 (stone adj3 compo*).tw. (655)

78 houn?sfield*.tw. (1848)

79 76 or 77 or 78 (2511)

80 75 and 79 (30)

81 from 70 keep 1-421 (421)

82 from 80 keep 1-30 (30)

83 exp Colic/th (407)

84 exp Colic/dt (546)

85 pain/ or acute pain/ (102713)

86 *"Butylscopolammonium Bromide"/ (223)

87 *"Scopolamine Derivatives"/ (997) 88 Buscopan.tw. (235)

89 scopolamin*.tw. (5917) r.98 is de initiële I van de PICO van vraag D. Het is een combinatie van verschillende

90 th.fs. (1327798) zoektermen voor conservatieve behandeling (r.83-97). In de regels eronder is meer 110 91 Drinking/ (11826) gefocust (=meerwaarde aan de termen gegeven) om de opbrengst te beperken. 92 exp Exercise/ (98177)

93 exp Morphine/ (42230)

94 exp Adrenergic alpha-Antagonists/ (14696)

95 exp Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal/ (61988)

96 exp Atropine/ (26620)

97 (drinking or exerci* or morphin* or alpha?antagon* or alfa?antagoni* or nsaid? or atropin*).tw. (327596) 98 or/83-97 (1856920)

99 98 and 20 (3109)

100 99 and 41 (88)

101 or/86-89 (7055)

102 or/93-97 (417059)

108 "med101005 Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for Randomized Trials in Medline START".ti. (0) 109 randomized controlled trial.pt. (337941)

110 controlled clinical trial.pt. (84985)

111 (randomized or randomised).ab. (304608)

112 placebo.ab. (139720)

113 drug therapy.fs. (1568594)

114 randomly.ab. (186979) r.118 is het methodologische filter om trials te

115 trial.ab. (263052) vinden. Het is een combinatie v.d. items erboven,

116 groups.ab. (1211579) toegepast bij meerdere uitgangsvragen om de

117 or/109-116 (3035032)

118 117 not (exp animals/ not humans/) (2594958) opbrengst te filteren.

119 "med101005 Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for Randomized Trials in Medline EINDE".ti. (0) 120 106 and 118 (261)

121 Patient Selection/ (44954) r.120 is de searchopbrengst van vraag D met een

122 risk assessment/ or risk factors/ (613046) filter voor trials (combinatie P + I van vraag D +

123 Triage/ (7260) filter trials.).

124 cl.fs. (419386)

125 ((patient adj3 selec*) or triage* or risk factor? or risk asses*).tw. (353009)

126 or/121-125 (1218918)

127 *"Nephrostomy, Percutaneous"/ (2191) r.126 is een methode om risicopatiënten te

128 ((Percutaneous adj3 nephrolithotomy) or PCNL).tw. (1804) identificeren. Het is een combinatie van r.121-125,

129 *"Ureteroscopy"/ (1283) nodig voor vraag E, F en G.

130 Ureteroscop*.tw. (2586) 150 131 urs.tw. (635)

132 71 or 72 or 73 or 127 or 128 or 129 or 130 or 131 (13497) r.132 is de I van de PICO van vraag H. Het is een

combinatie van verschillende searchtermen voor interventietechnieken (r.71-73 en r.127-131)

133 20 and 132 (3360)

134 133 and 41 (84)

135 (133 and 118) not 41 (814)

136 urs.ti. (73)

137 Ureteroscop*.ti. (1073)

138 *"Ureteroscopy"/ (1283)

141 *"Lithotripsy"/ (6279)

144 or/136-143 (10349)

145 135 and 144 (696)

146 "med091027 CBO filter rct Medline START".ti. (0)

147 randomized-controlled-trial.pt. (337941)

148 controlled-clinical-trial.pt. (84985)

149 randomized controlled trial/ (337941)

150 randomi?ed controlled trial?.tw. (64117)

151 random-allocation.af. (76780)

152 double-blind-method.af. (117215)

153 single-blind-method.af. (16901)

154 (random adj8 (selection? or sample?)).tw. (30815) 155 random$.tw. (622539)

168 exp Urinary Catheterization/ (12156)

169 "Ureteral Obstruction"/ (10755)

170 163 or 164 or 165 or 168 or 169 (63501)

171 "Stents"/ (43464)

172 stent*.tw. (56276)

173 (nephro* adj3 drain*).tw. (349)

174 170 or 171 or 172 or 173 (125137)

175 20 and 174 and 166 (744)

176 "zoekfilter voor prediction medline 17 feb 2010".tw. (0)

177 prognosis/ (328098)

178 probability/ or proportional hazards models/ or uncertainty/ (86424)

179 ((risk adj prediction) or (predictor adj variabl??) or (increas* adj risk)).tw. (124915)

180 ((risk adj assessement?) or (predict* adj risk?) or (risk adj factor?)).tw. (303733)

181 (validat* or predict* or rule*).tw. (1071409)

182 (predict* and (outcome* or risk* or model*)).tw. (396900)

183 ((history or variable* or criteria or scor* or characteristic* or finding* or factor*) and (predict* or model* or decision* or identi* or prognos*)).tw. (1606228)

184 (decision* and (model* or clinical* or (logistic adj3 models))).tw. (76216)

185 likelihood functions/ or logistic models/ or proportional hazards models/ (124002)

186 or/177-185 (2734154)

187 "filter CBO medline prognose".ti. (0) r.186 is het methodologische filter om prognostische

188 175 and 186 (148) studies te vinden. Het is een combinatie v.d. items 189 from 167 keep 1-118 (118) erboven, toegepast bij meerdere uitgangsvragen 210 190 from 188 keep 1-148 (148) om de opbrengst te filteren.

191 exp Nephritis/ (61490)

192 Fever/ (29216) r.188 is de searchopbrengst van vraag F+G

193 (fever or nephriti*).tw. (128945) (combinatie P + I van vraag F en G + O van vraag 194 or/191-193 (192304) E + filter voor prognostische studies).

195 20 and 194 (545)

196 195 and 174 (166)

197 196 not 188 (151)

198 ((risk adj assessment?) or (predict* adj risk?) or (risk adj factor?)).tw. (333924)

199 186 or 198 (2783044)

200 "aangepast prognose filter".ti. (0)

201 exp Letter/ (780434)

202 case reports/ (1603257)

203 case reports/ (1603257)

204 comment/ (523591)

205 or/201-204 (2436219)

206 197 not 205 (110)

207 treatment outcome/ or treatment failure/ (573303)

208 exp Sepsis/ (85244)

209 (outcome or sepsis).tw. (588835)

210 166 or 207 or 208 or 209 (1183601)

211 Mortality/ (32503)

212 mortalit*.tw. (415594)

213 urosepsis.mp. (683)

221 co.fs. (1499094)

222 risk/ or logistic models/ or risk assessment/ or risk factors/ (746869)

223 risk.tw. (1082872)

224 222 or 223 (1409583)

225 220 and 224 (434)

226 225 not 205 (405)

227 *risk/ or *logistic models/ or *risk assessment/ or *risk factors/ (20425)

228 risk.ti. (238650)

229 226 and (227 or 228) (66) 250 230 *Recurrence/ (357)

231 recurren*.ti. (77953)

232 220 and (230 or 231) (181)

234 meta??yla*.ti. (114)

235 from 234 keep 17 (1)

236 Ureteral Calculi/an (22)

237 an.fs. (1607207)

238 20 and (236 or 237) (594)

239 exp Secondary Prevention/ (1367)

240 (second* adj3 prevent*).tw. (15806)

241 (early adj preven*).tw. (933)

242 metaphyla*.tw. (252)

243 urine/ch (2953)

244 uric acid/an (1625)

245 exp Hypercalciuria/ (338)

246 kidney calculi/an (153)

247 exp kidney calculi/cl (89)

258 256 or 257 (24)

259 prognosis/ or probability/ or proportional hazards models/ or uncertainty/ or likelihood functions/ or logistic models/ or proportional hazards models/ (486469)

260 ((risk adj prediction) or (predictor adj variabl??) or (increas* adj risk)).tw. (126938)

261 ((risk adj assessement?) or (predict* adj risk?) or (risk adj factor?) or (validat* or predict* or rule*)).tw. (1336247)

262 ((predict* and (outcome* or risk* or model*)) or ((history or variable* or criteria or scor* or characteristic* or finding* or factor*) and (predict* or model* or decision* or identi* or prognos*)) or (decision* and (model* or

269 from 268 keep 1-166 (166)

270 ((renal adj3 calcul*) or (renal adj3 stone?)).tw. (7468)

271 ((renal adj3 calcul*) or (renal adj3 stone?)).ti. (2759)

272 ((bladder adj3 calcul*) or (bladder adj3 stone?)).tw. (2015)

273 ((bladder adj3 calcul*) or (bladder adj3 stone?)).ti. (789)

274 (16 or 270 or 272) and 18 (30571)

275 274 (30571)

276 limit 275 to yr="2000 -Current" (13336)

277 (dual adj3 energy adj ct).tw. (478)

278 *"Radiography, Dual-Energy Scanned Projection"/ (257)

279 (spectral adj3 ct).tw. (89)

280 *"Radiographic Image Enhancement"/ (8222)

281 277 or 278 or 279 or 280 (8855)

282 132 or 144 (14120)

283 276 not 69 (10685)

284 281 and 283 (40) med 20130722 vr c dual energy spectral ct stone density

285 283 and 282 (3099)

286 285 and 41 (89) 310 287 286 not 43 (86)

288 (determinat* or evaluat* or characteris* or differenti* or detecta*).ti. (909601)

289 285 and 288 (130)

290 289 and 63 (74) med 20130722 vr c eswl stone density

291 (283 and 79 and 31) not 80 (61) med 20130722 vr c aanvulling eswl stone density 315 292 287 and 63 (14) med 20130722 vr c eswl stone density diagnose filter systrev

Richtlijnendatabase

Nierstenen