Voor de verwijdering van stenen uit de urinewegen zijn meerdere technieken beschikbaar:

• PCNL
• URS
• ESWL
• laparoscopie (wel of niet robotgeassisteerd)
• open chirurgie

Er zijn specifieke indicaties voor de verschillende technieken maar vaak overlappen de indicatiegebieden elkaar zodat er meerdere mogelijkheden kunnen zijn bij een bepaald geval. Algemene principes zijn – in volgorde van belangrijkheid:

• 1a: Succeskans zo groot mogelijk: het streven is 100% steenvrij
• 1b: Kans op complicaties – risico voor patiënt / nier – zo laag mogelijk
• 2: Zo weinig mogelijk invasief (comfort en herstel patiënt);
• 3: Zo min mogelijk behandelsessies. (comfort patiënt / kosten)

De keuze voor een bepaalde techniek (combinatie van technieken) volgens deze principes is afhankelijk van:

• soort, locatie en grootte van de steen (stenen)
• anatomie van verzamelsysteem/nier/patiënt
• complicerende factoren zoals bijvoorbeeld diabetes mellitus, infecties, adipositas, COPD, maar ook ziektegeschiedenis, eerdere ingrepen of bestralingen
• ervaring/deskundigheid/beschikbaarheid en uitrusting van het urologisch centrum

Een grondige kennis, beheersing en weging van deze verschillende factoren, die de balans doen wijzen naar een bepaald behandeltraject, is van wezenlijk belang. Zo kan men beoordelen aan de hand van bovengenoemde factoren wanneer doorverwijzen naar een gespecialiseerd centrum noodzakelijk is.

Na de literatuursearch en literatuurselectie bleven 19 artikelen over waarvan de volledige tekst werd bestudeerd. Deze artikelen zijn onderstaand en in de evidence tabellen samengevat. Opvallend was dat de definitie van ‘steenvrij zijn’ in de artikelen verschillend werd opgevat (bijv. op buikoverzichtsfoto, echografisch of op CT).

In de searchopbrengst was een flink aantal kwalitatief goede systematische reviews opgenomen. De onderwerpen van een aantal reviews overlapten, en ook de in de reviews geïncludeerde studies vertoonden overeenkomsten. Om deze reden zijn een aantal systematische reviews en RCT’s geëxcludeerd [Agarwal, 2011; Amer, 2012; Chandhoke, 2002; de la Rosette, 2008; Falahatkar, 2011; Küpeli, 2004; Matlaga, 2012; Ni, 2011; Shen, 2011; Shen, 2012; Tseng, 2011]. De onderzoeksinformatie uit deze artikelen is in de andere reviews in deze evidence review opgenomen en komt aldaar aan de orde.

Aboumarzouk et al. voerden een Cochrane systematische review uit, waarin zij ESWL vergeleken met ureterorenoscopie (URS) voor de behandeling van nierstenen [Aboumarzouk, 2012 (a)]. Voor dit onderzoek zochten zij systematisch naar RCT’s, waarin deze behandelingen werden vergeleken. Als primaire uitkomsten werd gezocht naar steenvrij zijn, herbehandeling, niet geplande interventies, duur ziekenhuisverblijf en complicaties. In de review zijn 7 RCT’s geïncludeerd met in totaal 1205 patiënten. De methodologie van deze RCT’s is bestudeerd. De randomisatieprocedure is niet in alle trials goed omschreven. De auteurs beschrijven een onbekend risico op vertekening van de data vanwege beperkingen in de toewijzing van patiënten aan één van de behandelgroepen in de RCT’s en vanwege gebrek aan blindering. Er is geen sprake van selectieve of incomplete rapportage of andere vormen van bias. Alle 7 RCT’s keken naar de uitkomst steenvrij zijn na behandeling, dus deze data werden gepoold. In de groep die met ESWL werd behandeld was 76,9% steenvrij na behandeling, in de groep met URS was dit 92,1%. Het relatieve risico (op ‘steenvrij zijn’) was 0,84 (95%BI: 0,73-0,96) in het voordeel van URS ten opzichte van ESWL. Het percentage patiënten dat moest worden herbehandeld werd bestudeerd in 6 RCT’s; dit was in patiënten die met ESWL werden behandeld 20,5% en bij de groep die met URS werd behandeld 2,8%. Ook dit verschil was statistisch significant; het RR voor een herbehandeling na nierstenen was 6,18 (95%BI: 3,68-10,38), eveneens in het voordeel van URS. Bij de groep patiënten bij wie ESWL werd uitgevoerd, was bij 16,3% een niet geplande interventie nodig, in de groep die met URS werd behandeld was dit 38,9%. Het RR voor het moeten ondergaan van een niet geplande procedure was 0,43 (95%BI: 0,25-0,74) in het voordeel van ESWL ten opzichte van URS. ESWL ging eveneens gepaard met minder complicaties dan URS: 8,9% versus 16,5% (RR: 0,54; 95%BI: 0,33-0,88). De duur van het ziekenhuisverblijf was uiteraard korter bij patiënten die met ESWL waren behandeld in vergelijking met patiënten die met URS werden behandeld (2,0 vs 4,6 dagen; gemiddeld verschil 2,55 dagen (95%BI: 1,8-3,24)). Enkele resultaten uit de Cochrane review zijn niet in deze evidence review opgenomen (bijv. patiënttevredenheid en duur interventie).

Een tweede systematische review van Aboumarzouk et al. gaat over flexibele URS en laser lithotripsie bij patiënten met nierstenen >2 cm [Aboumarzouk, 2012 (b)]. Dit artikel is minder gefundeerd opgebouwd dan de Cochrane review, maar desalniettemin een degelijke studie. In de review werden 9 observationele cohortstudies opgenomen over flexibele URS. Er was geen sprake van controlegroepen. Er is een meta-analyse gedaan, maar de resultaten hiervan staan in het artikel niet uitgesplitst in een forest plot. De kwaliteit van de geïncludeerde studies was over het algemeen zeer matig. De meeste geïncludeerde studies waren retrospectief en allemaal niet-experimenteel van aard. Er kan dus sprake zijn van ondermeer selectiebias. Na ureterorenoscopische lithotripsie was gemiddeld 93,7% van de patiënten steenvrij (range 77-97,5%). Van alle behandelde patiënten had 4,8% kleine complicaties en 5,3% forse complicaties. Vanwege de beperkte rapportage van methodologie en resultaten, het ontbreken van een controlegroep, en het forse risico op bias in de onderliggende studies, moeten deze resultaten met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

Een derde systematische review van Aboumarzouk et al. richtte zich op de effectiviteit en veiligheid van URS bij obese patiënten met nierstenen [Aboumarzouk, 2012 (c)]. In deze review werden 7 retrospectieve cohortstudies opgenomen met in totaal 131 patiënten. Voor deze studie gelden dezelfde methodologische beperkingen als bij de 2e review van Aboumarzouk [Aboumarzouk, 2012 (b)]. De gemiddelde BMI van de in de studies geïncludeerde patiënten was 42,2 (range 30,1-65,2). De meeste studies in deze review gebruikten URS met Holmium laser, evt. aangevuld met electrohydraulische lithotripsie. Ook pulsed dye laser werd gebruikt in 2 van de geïncludeerde studies. Na behandeling was 87,5% van de patiënten steenvrij. Bij 11,4% van de patiënten traden complicaties op. De meeste van deze complicaties waren graad II (antibiotica of sterke pijnstillers nodig), bij 1 patiënt trad een graad III complicatie op (ureterperforatie). De auteurs concluderen dat URS een veilige en efficiënte methode is voor niersteenbehandeling bij obese patiënten.

De vierde systematische review van Aboumarzouk tenslotte ging over behandeling met behulp van flexibele URS met Holmium laser bij patiënten met nierstenen en een stollingsafwijking of die behandeld worden met anticoagulantia [Aboumarzouk, 2012 (d)]. In deze review zijn 3 retrospectieve onderzoeken opgenomen, met in totaal 70 patiënten. De review en de onderliggende studies kennen dezelfde beperkingen als de 2e en 3e review van Aboumarzouk [Aboumarzouk, 2012 (b,c)]. Patiënten in de 3 studies werden behandeld met warfarine, clopidogrel, of aspirine of hadden thrombocytopenie, M.Willebrand of leverdysfunctie. Van alle patiënten was 87,7% na de behandeling steenvrij. Er waren geen patiënten met ernstige complicaties; bij 11% van de patiënten was er sprake van milde complicaties. Complicaties gerelateerd aan de stollingsafwijking ontstonden bij 4% van de patiënten. Follow-up varieerde van 1 tot 6 weken. Na follow-up waren alle patiënten steenvrij en vrij van complicaties. De auteurs concluderen dat URS met Holmium laser lithotripsie een veilige en efficiënte methode is voor de behandeling van nierstenen bij patiënten met een stollingsafwijking of die behandeld worden met anticoagulantia. De auteurs geven daarbij ook aan dat de antistollingsmedicatie voor de procedure niet hoeft te worden aangepast. 

In het onderzoek van Basiri et al. werd gekeken naar de effectiviteit en veiligheid van PCNL, waarbij de patiënt in rugligging, in plaats van in buikligging ligt [Basiri, 2009]. In deze systematische review zijn 9 retrospectieve niet vergelijkende studies geïncludeerd. De methodologische nadelen van deze opzet zijn reeds bij de studies van Aboumarzouk besproken [Aboumarzouk, 2009 (b,c,d)]. Bovendien is er geen gepoolde meta-analyse van de resultaten uitgevoerd. In de 9 artikelen zijn in totaal 1459 patiënten met nierstenen geïncludeerd, bij wie PCNL in rugligging is uitgevoerd. Het succespercentage van deze ingreep varieerde tussen de studies van 70 tot 95%. Het percentage patiënten dat een bloedtransfusie nodig had vanwege een ernstige bloeding varieerde van 0% tot 9,4%. De auteurs concluderen dat PCNL met de patiënt in rugligging een veilige optie is. De auteurs adviseren dat urologen hiermee vaardigheid ontwikkelen vanwege de mogelijke voordelen bij hoog risico patiënten. Desalniettemin geven de auteurs aan dat de rugligging geen standaard alternatief is voor buikligging bij PCNL. 

Srisubat et al. publiceerden een Cochrane systematische review waarin zij de effectiviteit en complicaties van ESWL voor de behandeling van nierstenen vergeleken met PCNL en retrograde intrarenale chirurgie (RIRS) [Srisubat, 2009]. In dit onderzoek werden 3 RCT’s met in totaal 214 patiënten geïncludeerd. Primaire uitkomsten voor de review waren succespercentage (steenvrij, residu fragmenten < 4 mm), percentage herbehandeling, percentage niet geplande interventies en efficiëntie. De review is adequaat uitgevoerd, maar de onderliggende studies hadden forse methodologische tekortkomingen. Zo werd de methode van randomisatie in 1 van de 3 studies niet beschreven, was er geen informatie over blinde toewijzing aan de interventies, was er geen sprake van blindering en was er geen intention-to-treat analyse. Voor de vergelijking tussen ESWL en PCNL waren twee RCT’s beschikbaar (maar voor geen enkele uitkomstmaat kon een gepoolde analyse gedaan worden, omdat de uitkomstmaten verschilden), voor de vergelijking tussen ESWL en retrograde intrarenale chirurgie was dat er 1. PCNL leek succesvoller dan ESWL (RR na 4 weken 0,77; 95%BI: 0,61-0,98; na 3 maanden 0,39; 95%BI: 0,27-0,98; na 1 jaar 0,81; 95%BI: 0,64-1,03). Er was geen significant verschil in percentage patiënten dat herbehandeld moest worden na PCNL of ESWL (RR 1,81 in het voordeel van PCNL; 95%BI: 0,66-4,99). Bij de groep patiënten die met PCNL werd behandeld was de kans dat een niet geplande interventie moest worden uitgevoerd lager dan bij patiënten die met ESWL werden behandeld (RR 9,06; 95%BI: 1,20-68,64). De duur van het ziekenhuisverblijf was uiteraard weer korter bij patiënten die met ESWL werden behandeld in vergelijking met de patiënten die met PCNL werden behandeld (2,6 vs 4,5 dagen; gemiddeld verschil 3,30; 95%BI: 1,15-5,45). Wanneer ESWL met retrograde intrarenale chirurgie werd vergeleken werd er geen verschil in behandelsucces na 3 maanden gevonden (RR 0,91 in het voordeel van intrarenale chirurgie; 95%BI: 0,64-1,30). 

Tang et al. voerden een systematische review uit om te onderzoeken of postoperatieve stenting na ongecompliceerde URS nodig is [Tang, 2011]. In deze review zijn 14 RCT’s geïncludeerd met in totaal 1353 patiënten. Bij al deze trials bestond de interventie uit het plaatsen van een JJ-stent na URS. De in de review geïncludeerde RCT’s waren methodologisch beperkt in kwaliteit, vanwege het ontbreken van informatie over de randomisatieprocedure, het uitblijven van intention-to-treat-analyse en het gebrek aan blindering. Uit een gepoolde analyse van de studies bleek dat er geen verschil kon worden aangetoond in het gebruik van pijnstillers bij vergelijking van de groepen met en zonder JJ-stents (RR 1,10; 95%BI: 0,84-1,45). De mictiefrequentie was hoger in de groep met een stent (RR 2,23; 95%BI: 1,48-3,36) en ook het percentage patiënten met hematurie (RR 2,26; 95%BI: 1,20-4,24) of dysurie (RR 1,91; 95%BI: 1,18-3,08) was in de groep met een stent significant hoger. Er kon geen verschil worden aangetoond in het percentage patiënten dat een urineweginfectie (RR 1,20; 95%BI: 0,62-2,32) of postoperatieve koorts (RR 0,94; 95%BI: 0,61-1,45) kreeg. Het aantal patiënten dat ongepland een bezoek aan het ziekenhuis bracht was hoger in de groep zonder stents, maar dit verschil was niet statistisch significant (RR 0,60; 95%BI: 0,33-1,11). De resultaten van dit onderzoek zijn mogelijk beperkt extrapoleerbaar, omdat patiënten bij wie er een hogere kans op complicaties zou zijn op voorhand reeds geëxcludeerd zijn.

Het laatste onderzoek tenslotte was de systematische review van Yuan et al. over de effectiviteit en veiligheid van PCNL zonder nefrostomie katheter (tubeless) [Yuan, 2011]. In deze review werden 14 RCT’s opgenomen met in totaal 776 patiënten. De geïncludeerde studies waren matig tot goed van kwaliteit (maar de redenen van een lagere kwaliteit van de individuele studies staan niet vermeld). Patiënten die zonder katheter werden behandeld hadden een korter verblijf in het ziekenhuis dan patiënten die met een katheter werden behandeld (gemiddeld verschil 24 uur; 95%BI: 16-33 uur); bij patiënten met een 14-22F katheter was dit verschil groter dan bij patiënten met een 4-10F katheter. Patiënten die zonder katheter werden behandeld hadden minder vaak postoperatieve pijnstilling (diclofenac) nodig dan patiënten die met een katheter werden behandeld (gemiddeld verschil 106; 95%BI: 75-137; eenheid niet vermeld in artikel). Patiënten die zonder katheter werden behandeld hadden een lagere pijnscore dan patiënten die met een katheter werden behandeld (gemiddeld verschil op VAS-schaal 1,07; 95%BI: 0,13-2,01). Er kon geen verschil in behandelresultaat (percentage steenvrij) worden aangetoond (OR 1,55; 95%BI: 0,85-2,82). Bij patiënten zonder katheter was er minder vaak sprake van urinelekkage (OR 0,19; 95%BI: 0,07-0,58). Er was geen significant verschil in patiënten die een bloedtransfusie nodig hadden (OR 0,73; 95%BI: 0,36-1,47) of patiënten die postoperatief koorts ontwikkelden (OR 0,71; 95%BI: 0,38-1,33). De auteurs concluderen dat PCNL zonder nefrostomie katheter een effectieve en veilige procedure is voor de behandeling van nierstenen bij geselecteerde patiënten.