Nierstenen

Initiatief: NVU Aantal modules: 14

Keuze interventietechnieken - Nierstenen

Uitgangsvraag

De keuze voor interventietechnieken ter behandeling van nierstenen moet verder worden geobjectiveerd  

Aanbeveling

PCNL blijft de gouden standaard voor behandeling van nierstenen met een diameter van > 2 cm.

 

(Flexibele) URS met Holmium laser lithotrypsie is zeer effectief voor de behandeling van nier- en ureterstenen en dient aangeboden te kunnen worden bij extreem obese patiënten of patiënten met stollingsstoornissen.

 

ESWL is de minst invasieve techniek maar heeft, zeker op de kortere termijn, minder succeskans dan URS en PCNL. 

 

Bij alle overwegingen voor de keuze van lithotrypsie van nierstenen dient de minst invasieve therapie, in het minste aantal sessies, met de grootste kans op steenvrijheid en de laagste kans op complicaties te worden gekozen. 

 

Indien deskundigheid en/of beschikbaarheid van apparatuur en technieken een rol spelen in deze keuze dient verwijzing plaats te vinden naar een centrum waar alle mogelijkheden voorhanden zijn.

Overwegingen

In de EAU-richtlijn staan ten aanzien van de keuze van de interventie de volgende aanbevelingen geformuleerd [Türk, 2013]:

  • Routine stenting wordt niet geadviseerd bij patiënten die met ESWL worden behandeld.
  • De optimale shock frequentie bij ESWL is 1,0-1,5 Hz.
  • Goed gebruik van de gel moet worden verzekerd bij ESWL, omdat dit cruciaal voor effectief transport van de schokgolven.
  • De ESWL procedure dient onder fluoroscopische en/of ultrasonografische monitoring plaats te vinden.
  • Bij ESWL dient adequate pijnstilling te worden gegeven, omdat dit de behandelresultaten verbetert doordat dit onverwachte bewegingen en excessieve uitademing vermindert.
  • Bij geïnfecteerde nierstenen of bacteriurie, dienen antibiotica gegeven te worden voordat ESWL wordt toegepast. 
  • Ultrasone, ballistische en Holmium laser apparatuur worden aanbevolen voor intracorporale lithotripsie bij PCNL.
  • Bij gebruik van flexibele instrumenten is de Holmium laser momenteel het meest effectief. 
  • Bij PCNL is beeldvorming, met contrastvloeistof indien mogelijk voor de interventie, of retrograde beeldvorming bij de start van de interventie, verplicht om steenkarakteristieken in kaart te brengen, om de anatomie van de nieren te bekijken en om een veilige toegang tot de niersteen te verzekeren.
  • In ongecompliceerde gevallen kan PCNL zonder nefrostomie katheter en/of ureter stent een veilig alternatief zijn.
  • Bij URS wordt antibioticaprofylaxe gedurende korte tijd aanbevolen.
  • Steenextractie met behulp van een basket zonder endoscopische visualisatie van de steen (‘blind basketing’) behoort niet te worden uitgevoerd.
  • Holmium laser lithotripsie is de voorkeursmethode voor (flexibele) URS.
  • Laparoscopische of open chirurgische steenverwijdering kan overwogen worden in zeldzame gevallen waarin ESWL, URS en PCNL falen of waarschijnlijk niet succesvol zijn.
  • Bij beschikbare expertise heeft laparoscopische chirurgie de voorkeur boven open chirurgie. Een uitzondering hierop wordt gemaakt op basis van complexiteit van de nierstenen en de locatie van de niersteen.
  • Bij ureterstenen is laparoscopische ureterotomie en steenextractie aanbevolen indien er sprake is van (geïmpacteerde) stenen of als endoscopische lithotripsie of ESWL hebben gefaald.
  • Een urinekweek of microscopisch onderzoek van de urine is verplicht voordat behandeling van nierstenen wordt ingezet. 
  • Antistollingsmedicatie, inclusief salicylaten, dienen te worden gestopt vóór steenverwijdering, met uitzondering van URS waarbij deze contra-indicatie minder absoluut is.
  • Indien steenverwijdering essentieel is en salicylaatbehandeling kan niet worden onderbroken, is retrograde URS de behandeling van keuze.
  • De steensamenstelling moet worden mee gewogen voordat de behandelmethode wordt bepaald (gebaseerd op anamnese, eerdere steenanalyse van de patiënt, of HU in unenhanced CT. Bij stenen met een gemiddelde dichtheid van >1.000 HU is de kans op vergruizing met ESWL kleiner).
  • Monitoring van radiolucente stenen gedurende en na behandeling is aangewezen.
  • Percutane nefrostomie is geïndiceerd voor steenstraat geassocieerd met UWI of koorts.
  • ESWL is geïndiceerd voor steenstraat als er grote steenfragmenten zijn.
  • URS is geïndiceerd voor symptomatische steenstraat en therapiefalen.
  • ESWL blijft de eerstekeus behandeling van nierstenen <2 cm in het nierbekken en de boven- of middenpool. Grotere stenen moeten behandeld worden met PCNL.
  • Flexibele URS kan niet worden aanbevolen als eerstelijns behandeling, met name voor stenen > 1,5 cm in het nierbekken en de boven- of middenpool, waarvoor de steenvrije ratio na URS vermindert, en gestadieerde procedures nodig zijn.
  • PCNL of URS wordt aanbevolen voor de onderpool, zelfs voor stenen > 1,5 cm, omdat de effectiviteit van ESWL beperkt is (afhankelijk van bevorderende en belemmerende factoren voor steenlozing bij ESWL)
  • Percutane antegrade verwijdering van nierstenen is een alternatief als ESWL niet geïndiceerd is of heeft gefaald, en als de bovenste urineweg niet behandelbaar is met retrograde URS. 
  • De keuze voor een behandeling moet gebaseerd worden op basis van locatie en grootte van de steen, beschikbare apparatuur, en patiëntenvoorkeuren.

 

In de review van Tang et al. zijn veel artikelen geïncludeerd waarin verouderde vergruizingsapparatuur is gebruikt [Tang, 2011]. Het gebruik van laser heeft de voorkeur van de werkgroep. De werkgroep deelt de conclusie van Tang et al. niet. De werkgroep is van mening dat kortdurende stenting na een URS gewenst kan zijn omdat ureteraal oedeem direct postoperatief tot obstructie met koliekpijnen kan leiden. De voorkeur gaat daarbij uit naar een stent die binnen 24 uur zonder cystoscopie verwijderd kan worden.

 

De werkgroep is van mening dat, indien het van belang is antistolling niet te onderbreken, gekozen moet worden voor URS als eerste keuze behandeling, hetgeen kan leiden tot meerdere behandelsessies.

 

In de evidence review is de nadruk komen te liggen op technieken die in onderzoek vergeleken zijn met PCNL (bijv. ESWL, URS). PCNL is en blijft volgens de werkgroep echter de gouden standaard.

 

Expert-based overwegingen over antibiotica bij de behandeling van nierstenen

Urine is in principe steriel (urinekweek negatief). De aanwezigheid van een bacteriurie of een urineweginfectie heeft gevolgen voor de behandeling. Bij elke patiënt met urolithiasis moet daarom een nauwkeurige indruk worden verkregen over de aanwezigheid van bacteriën in het systeem, en moet het urineonderzoek worden uitgebreid met een urinekweek in het geval van een leukocyturie. In geval van een urineweginfectie bij urinewegstenen is de relatie tussen beide a priori onzeker. Op klinische gronden kan die relatie meer of minder waarschijnlijk zijn.

 

Profylaxe of behandeling

In het algemeen wordt bij operatieve ingrepen een onderscheid gemaakt in: schone ingrepen, schoon-besmet, besmet en vuil. Vanwege de toegangsroute worden alle endoscopische urologische ingrepen (URS, PCNL) en invasieve diagnostische onderzoeken in de hoge urinewegen (retrograde of antegrade pyelografie) als schoon-besmet beschouwd. Bij deze ingrepen is daarom antibiotische profylaxe geïndiceerd. In principe kan worden volstaan met een eenmalige gift voor het begin van de ingreep. ESWL is geen invasieve behandeling; bij schoon sediment/kweek is geen antibiotische behandeling noodzakelijk. Indien er wel een gedocumenteerde urineweginfectie is, moet eerst deze op geleide van de kweek behandeld worden alvorens tot ESWL over te gaan.

 

Bij alle besmette en vuile ingrepen is er geen sprake meer van profylaxe, en dan is antibiotische behandeling noodzakelijk.

 

Bij de inzet van antibiotica wordt verwezen naar SWAB-richtlijnen (Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid) en lokale antibioticum protocollen voor wat betreft de keuze van antibioticum en de duur van de behandeling.

 

Positieve urinekweek 

Een zieke patiënt met urinewegstenen zal behandeld moeten worden als een patiënt met een gecompliceerde urineweginfectie. Snelle toediening van antibiotica is dan de essentie.

 

Bij een niet-acuut zieke patiënt die een electieve behandeling voor nierstenen krijgt, moet worden afgewogen of de behandeling van een urineweginfectie kan worden uitgesteld tot de ingreep.

 

Bij aanwezigheid van blaaskatheters of nefrostomie katheters wordt geadviseerd om de behandeling te baseren op een recente urinekweek. Door kolonisatie – zeker bij langer in situ zijnde katheters – moet rekening worden gehouden met minder gebruikelijke micro-organismen en resistentie patronen. Er zijn geen onderzoeken die een eenduidig advies mogelijk maken of bij een bacteriurie kan worden volstaan met alleen profylaxe, of dat een volledige behandeling is geïndiceerd. Bij risico patiënten of bij ernstiger ingeschatte infecties wordt geadviseerd om een volledige antibiotische behandeling te geven zoals bij elke gecompliceerde urineweginfectie, waarbij dan de antibiotica gedurende 2 weken dienst te worden voortgezet. Iedere steenbehandeling kan van een patient een risicopatiënt maken. Derhalve is het aan te bevelen om bij iedere patient die een steenbehandeling ondergaat een urineweginfectie volledig te behandelen.

 

Voor details wordt verwezen naar de EAU guideline on urolithiasis, NVU richtlijn urineweginfecties en SWAB richtlijn behandeling gecompliceerde urineweginfecties. 

Onderbouwing

Voor de verwijdering van stenen uit de urinewegen zijn meerdere technieken beschikbaar:

  • PCNL
  • URS
  • ESWL
  • laparoscopie (wel of niet robotgeassisteerd)
  • open chirurgie

 

Er zijn specifieke indicaties voor de verschillende technieken maar vaak overlappen de indicatiegebieden elkaar zodat er meerdere mogelijkheden kunnen zijn bij een bepaald geval. Algemene principes zijn – in volgorde van belangrijkheid:

  • 1a: Succeskans zo groot mogelijk: het streven is 100% steenvrij
  • 1b: Kans op complicaties – risico voor patiënt / nier – zo laag mogelijk
  • 2: Zo weinig mogelijk invasief (comfort en herstel patiënt);
  • 3: Zo min mogelijk behandelsessies. (comfort patiënt / kosten)

 

De keuze voor een bepaalde techniek (combinatie van technieken) volgens deze principes is afhankelijk van:

  • soort, locatie en grootte van de steen (stenen)
  • anatomie van verzamelsysteem/nier/patiënt
  • complicerende factoren zoals bijvoorbeeld diabetes mellitus, infecties, adipositas, COPD, maar ook ziektegeschiedenis, eerdere ingrepen of bestralingen
  • ervaring/deskundigheid/beschikbaarheid en uitrusting van het urologisch centrum

 

Een grondige kennis, beheersing en weging van deze verschillende factoren, die de balans doen wijzen naar een bepaald behandeltraject, is van wezenlijk belang. Zo kan men beoordelen aan de hand van bovengenoemde factoren wanneer doorverwijzen naar een gespecialiseerd centrum noodzakelijk is.

Niveau 1

URS is effectiever dan ESWL wanneer wordt gekeken naar ‘steenvrij zijn’ na behandeling. Het aantal patiënten dat opnieuw behandeld moet worden is na behandeling met URS kleiner dan bij ESWL. ESWL geeft daarentegen minder complicaties dan URS.

 

A1       Aboumarzouk, 2012 (a)

 

Niveau 3

Percutane steenverwijdering is de gouden standaard voor patiënten met nierstenen groter dan 2 centimeter.

 

C         Aboumarzouk, 2012 (b)

 

Niveau 3

Bij obese patiënten met nierstenen is URS succesvol (steenvrij) bij gemiddeld 88% van de patiënten, waarbij bij ca. 11% milde complicaties optreden.

 

C         Aboumarzouk, 2012 (c)

 

Niveau 3

URS met Holmium laser lithotripsie lijkt een effectieve (88% steenvrij) en veilige (11% complicaties, waarvan 4% stollingsgerelateerd) methode voor behandeling van nierstenen bij patiënten met een stollingsafwijking of die behandeld worden met anticoagulantia.

 

C         Aboumarzouk, 2012 (d)

 

Niveau 3

PCNL, waarbij de patiënt in rugligging ligt in plaats van in buikligging, lijkt een veilige optie voor de behandeling van nierstenen. Bij geselecteerde patiënten heeft deze behandeling voordelen.

 

C          Basiri, 2009

 

Niveau 2

PCNL is mogelijk effectiever dan ESWL (steenvrij), maar op langere termijn lijkt er geen verschil. Bij patiënten die met PCNL worden behandeld, lijkt minder vaak een niet geplande interventie aangewezen. Het verblijf in het ziekenhuis is bij behandeling met ESWL uiteraard korter.

 

B        Srisubat, 2009 (in review meerdere level B studies, daarom conclusie niveau 2)

 

Niveau 1

Er lijkt geen duidelijk verschil in complicaties tussen behandeling van nierstenen met URS met en zonder stents.

 

A1        Tang, 2011

 

Niveau 1

PCNL zonder achterlaten van een nefrostomie katheter kan een effectieve en veilige methode voor de behandeling van nierstenen zijn in vergelijking met PCNL met katheter.

 

A1        Yuan, 2011

Na de literatuursearch en literatuurselectie bleven 19 artikelen over waarvan de volledige tekst werd bestudeerd. Deze artikelen zijn onderstaand en in de evidence tabellen samengevat. Opvallend was dat de definitie van ‘steenvrij zijn’ in de artikelen verschillend werd opgevat (bijv. op buikoverzichtsfoto, echografisch of op CT).

 

In de searchopbrengst was een flink aantal kwalitatief goede systematische reviews opgenomen. De onderwerpen van een aantal reviews overlapten, en ook de in de reviews geïncludeerde studies vertoonden overeenkomsten. Om deze reden zijn een aantal systematische reviews en RCT’s geëxcludeerd [Agarwal, 2011; Amer, 2012; Chandhoke, 2002; de la Rosette, 2008; Falahatkar, 2011; Küpeli, 2004; Matlaga, 2012; Ni, 2011; Shen, 2011; Shen, 2012; Tseng, 2011]. De onderzoeksinformatie uit deze artikelen is in de andere reviews in deze evidence review opgenomen en komt aldaar aan de orde.

 

Aboumarzouk et al. voerden een Cochrane systematische review uit, waarin zij ESWL vergeleken met ureterorenoscopie (URS) voor de behandeling van nierstenen [Aboumarzouk, 2012 (a)]. Voor dit onderzoek zochten zij systematisch naar RCT’s, waarin deze behandelingen werden vergeleken. Als primaire uitkomsten werd gezocht naar steenvrij zijn, herbehandeling, niet geplande interventies, duur ziekenhuisverblijf en complicaties. In de review zijn 7 RCT’s geïncludeerd met in totaal 1205 patiënten. De methodologie van deze RCT’s is bestudeerd. De randomisatieprocedure is niet in alle trials goed omschreven. De auteurs beschrijven een onbekend risico op vertekening van de data vanwege beperkingen in de toewijzing van patiënten aan één van de behandelgroepen in de RCT’s en vanwege gebrek aan blindering. Er is geen sprake van selectieve of incomplete rapportage of andere vormen van bias. Alle 7 RCT’s keken naar de uitkomst steenvrij zijn na behandeling, dus deze data werden gepoold. In de groep die met ESWL werd behandeld was 76,9% steenvrij na behandeling, in de groep met URS was dit 92,1%. Het relatieve risico (op ‘steenvrij zijn’) was 0,84 (95%BI: 0,73-0,96) in het voordeel van URS ten opzichte van ESWL. Het percentage patiënten dat moest worden herbehandeld werd bestudeerd in 6 RCT’s; dit was in patiënten die met ESWL werden behandeld 20,5% en bij de groep die met URS werd behandeld 2,8%. Ook dit verschil was statistisch significant; het RR voor een herbehandeling na nierstenen was 6,18 (95%BI: 3,68-10,38), eveneens in het voordeel van URS. Bij de groep patiënten bij wie ESWL werd uitgevoerd, was bij 16,3% een niet geplande interventie nodig, in de groep die met URS werd behandeld was dit 38,9%. Het RR voor het moeten ondergaan van een niet geplande procedure was 0,43 (95%BI: 0,25-0,74) in het voordeel van ESWL ten opzichte van URS. ESWL ging eveneens gepaard met minder complicaties dan URS: 8,9% versus 16,5% (RR: 0,54; 95%BI: 0,33-0,88). De duur van het ziekenhuisverblijf was uiteraard korter bij patiënten die met ESWL waren behandeld in vergelijking met patiënten die met URS werden behandeld (2,0 vs 4,6 dagen; gemiddeld verschil 2,55 dagen (95%BI: 1,8-3,24)). Enkele resultaten uit de Cochrane review zijn niet in deze evidence review opgenomen (bijv. patiënttevredenheid en duur interventie).

 

Een tweede systematische review van Aboumarzouk et al. gaat over flexibele URS en laser lithotripsie bij patiënten met nierstenen >2 cm [Aboumarzouk, 2012 (b)]. Dit artikel is minder gefundeerd opgebouwd dan de Cochrane review, maar desalniettemin een degelijke studie. In de review werden 9 observationele cohortstudies opgenomen over flexibele URS. Er was geen sprake van controlegroepen. Er is een meta-analyse gedaan, maar de resultaten hiervan staan in het artikel niet uitgesplitst in een forest plot. De kwaliteit van de geïncludeerde studies was over het algemeen zeer matig. De meeste geïncludeerde studies waren retrospectief en allemaal niet-experimenteel van aard. Er kan dus sprake zijn van ondermeer selectiebias. Na ureterorenoscopische lithotripsie was gemiddeld 93,7% van de patiënten steenvrij (range 77-97,5%). Van alle behandelde patiënten had 4,8% kleine complicaties en 5,3% forse complicaties. Vanwege de beperkte rapportage van methodologie en resultaten, het ontbreken van een controlegroep, en het forse risico op bias in de onderliggende studies, moeten deze resultaten met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

 

Een derde systematische review van Aboumarzouk et al. richtte zich op de effectiviteit en veiligheid van URS bij obese patiënten met nierstenen [Aboumarzouk, 2012 (c)]. In deze review werden 7 retrospectieve cohortstudies opgenomen met in totaal 131 patiënten. Voor deze studie gelden dezelfde methodologische beperkingen als bij de 2e review van Aboumarzouk [Aboumarzouk, 2012 (b)]. De gemiddelde BMI van de in de studies geïncludeerde patiënten was 42,2 (range 30,1-65,2). De meeste studies in deze review gebruikten URS met Holmium laser, evt. aangevuld met electrohydraulische lithotripsie. Ook pulsed dye laser werd gebruikt in 2 van de geïncludeerde studies. Na behandeling was 87,5% van de patiënten steenvrij. Bij 11,4% van de patiënten traden complicaties op. De meeste van deze complicaties waren graad II (antibiotica of sterke pijnstillers nodig), bij 1 patiënt trad een graad III complicatie op (ureterperforatie). De auteurs concluderen dat URS een veilige en efficiënte methode is voor niersteenbehandeling bij obese patiënten.

 

De vierde systematische review van Aboumarzouk tenslotte ging over behandeling met behulp van flexibele URS met Holmium laser bij patiënten met nierstenen en een stollingsafwijking of die behandeld worden met anticoagulantia [Aboumarzouk, 2012 (d)]. In deze review zijn 3 retrospectieve onderzoeken opgenomen, met in totaal 70 patiënten. De review en de onderliggende studies kennen dezelfde beperkingen als de 2e en 3e review van Aboumarzouk [Aboumarzouk, 2012 (b,c)]. Patiënten in de 3 studies werden behandeld met warfarine, clopidogrel, of aspirine of hadden thrombocytopenie, M.Willebrand of leverdysfunctie. Van alle patiënten was 87,7% na de behandeling steenvrij. Er waren geen patiënten met ernstige complicaties; bij 11% van de patiënten was er sprake van milde complicaties. Complicaties gerelateerd aan de stollingsafwijking ontstonden bij 4% van de patiënten. Follow-up varieerde van 1 tot 6 weken. Na follow-up waren alle patiënten steenvrij en vrij van complicaties. De auteurs concluderen dat URS met Holmium laser lithotripsie een veilige en efficiënte methode is voor de behandeling van nierstenen bij patiënten met een stollingsafwijking of die behandeld worden met anticoagulantia. De auteurs geven daarbij ook aan dat de antistollingsmedicatie voor de procedure niet hoeft te worden aangepast. 

 

In het onderzoek van Basiri et al. werd gekeken naar de effectiviteit en veiligheid van PCNL, waarbij de patiënt in rugligging, in plaats van in buikligging ligt [Basiri, 2009]. In deze systematische review zijn 9 retrospectieve niet vergelijkende studies geïncludeerd. De methodologische nadelen van deze opzet zijn reeds bij de studies van Aboumarzouk besproken [Aboumarzouk, 2009 (b,c,d)]. Bovendien is er geen gepoolde meta-analyse van de resultaten uitgevoerd. In de 9 artikelen zijn in totaal 1459 patiënten met nierstenen geïncludeerd, bij wie PCNL in rugligging is uitgevoerd. Het succespercentage van deze ingreep varieerde tussen de studies van 70 tot 95%. Het percentage patiënten dat een bloedtransfusie nodig had vanwege een ernstige bloeding varieerde van 0% tot 9,4%. De auteurs concluderen dat PCNL met de patiënt in rugligging een veilige optie is. De auteurs adviseren dat urologen hiermee vaardigheid ontwikkelen vanwege de mogelijke voordelen bij hoog risico patiënten. Desalniettemin geven de auteurs aan dat de rugligging geen standaard alternatief is voor buikligging bij PCNL. 

 

 

Srisubat et al. publiceerden een Cochrane systematische review waarin zij de effectiviteit en complicaties van ESWL voor de behandeling van nierstenen vergeleken met PCNL en retrograde intrarenale chirurgie (RIRS) [Srisubat, 2009]. In dit onderzoek werden 3 RCT’s met in totaal 214 patiënten geïncludeerd. Primaire uitkomsten voor de review waren succespercentage (steenvrij, residu fragmenten < 4 mm), percentage herbehandeling, percentage niet geplande interventies en efficiëntie. De review is adequaat uitgevoerd, maar de onderliggende studies hadden forse methodologische tekortkomingen. Zo werd de methode van randomisatie in 1 van de 3 studies niet beschreven, was er geen informatie over blinde toewijzing aan de interventies, was er geen sprake van blindering en was er geen intention-to-treat analyse. Voor de vergelijking tussen ESWL en PCNL waren twee RCT’s beschikbaar (maar voor geen enkele uitkomstmaat kon een gepoolde analyse gedaan worden, omdat de uitkomstmaten verschilden), voor de vergelijking tussen ESWL en retrograde intrarenale chirurgie was dat er 1. PCNL leek succesvoller dan ESWL (RR na 4 weken 0,77; 95%BI: 0,61-0,98; na 3 maanden 0,39; 95%BI: 0,27-0,98; na 1 jaar 0,81; 95%BI: 0,64-1,03). Er was geen significant verschil in percentage patiënten dat herbehandeld moest worden na PCNL of ESWL (RR 1,81 in het voordeel van PCNL; 95%BI: 0,66-4,99). Bij de groep patiënten die met PCNL werd behandeld was de kans dat een niet geplande interventie moest worden uitgevoerd lager dan bij patiënten die met ESWL werden behandeld (RR 9,06; 95%BI: 1,20-68,64). De duur van het ziekenhuisverblijf was uiteraard weer korter bij patiënten die met ESWL werden behandeld in vergelijking met de patiënten die met PCNL werden behandeld (2,6 vs 4,5 dagen; gemiddeld verschil 3,30; 95%BI: 1,15-5,45). Wanneer ESWL met retrograde intrarenale chirurgie werd vergeleken werd er geen verschil in behandelsucces na 3 maanden gevonden (RR 0,91 in het voordeel van intrarenale chirurgie; 95%BI: 0,64-1,30). 

 

Tang et al. voerden een systematische review uit om te onderzoeken of postoperatieve stenting na ongecompliceerde URS nodig is [Tang, 2011]. In deze review zijn 14 RCT’s geïncludeerd met in totaal 1353 patiënten. Bij al deze trials bestond de interventie uit het plaatsen van een JJ-stent na URS. De in de review geïncludeerde RCT’s waren methodologisch beperkt in kwaliteit, vanwege het ontbreken van informatie over de randomisatieprocedure, het uitblijven van intention-to-treat-analyse en het gebrek aan blindering. Uit een gepoolde analyse van de studies bleek dat er geen verschil kon worden aangetoond in het gebruik van pijnstillers bij vergelijking van de groepen met en zonder JJ-stents (RR 1,10; 95%BI: 0,84-1,45). De mictiefrequentie was hoger in de groep met een stent (RR 2,23; 95%BI: 1,48-3,36) en ook het percentage patiënten met hematurie (RR 2,26; 95%BI: 1,20-4,24) of dysurie (RR 1,91; 95%BI: 1,18-3,08) was in de groep met een stent significant hoger. Er kon geen verschil worden aangetoond in het percentage patiënten dat een urineweginfectie (RR 1,20; 95%BI: 0,62-2,32) of postoperatieve koorts (RR 0,94; 95%BI: 0,61-1,45) kreeg. Het aantal patiënten dat ongepland een bezoek aan het ziekenhuis bracht was hoger in de groep zonder stents, maar dit verschil was niet statistisch significant (RR 0,60; 95%BI: 0,33-1,11). De resultaten van dit onderzoek zijn mogelijk beperkt extrapoleerbaar, omdat patiënten bij wie er een hogere kans op complicaties zou zijn op voorhand reeds geëxcludeerd zijn.

 

Het laatste onderzoek tenslotte was de systematische review van Yuan et al. over de effectiviteit en veiligheid van PCNL zonder nefrostomie katheter (tubeless) [Yuan, 2011]. In deze review werden 14 RCT’s opgenomen met in totaal 776 patiënten. De geïncludeerde studies waren matig tot goed van kwaliteit (maar de redenen van een lagere kwaliteit van de individuele studies staan niet vermeld). Patiënten die zonder katheter werden behandeld hadden een korter verblijf in het ziekenhuis dan patiënten die met een katheter werden behandeld (gemiddeld verschil 24 uur; 95%BI: 16-33 uur); bij patiënten met een 14-22F katheter was dit verschil groter dan bij patiënten met een 4-10F katheter. Patiënten die zonder katheter werden behandeld hadden minder vaak postoperatieve pijnstilling (diclofenac) nodig dan patiënten die met een katheter werden behandeld (gemiddeld verschil 106; 95%BI: 75-137; eenheid niet vermeld in artikel). Patiënten die zonder katheter werden behandeld hadden een lagere pijnscore dan patiënten die met een katheter werden behandeld (gemiddeld verschil op VAS-schaal 1,07; 95%BI: 0,13-2,01). Er kon geen verschil in behandelresultaat (percentage steenvrij) worden aangetoond (OR 1,55; 95%BI: 0,85-2,82). Bij patiënten zonder katheter was er minder vaak sprake van urinelekkage (OR 0,19; 95%BI: 0,07-0,58). Er was geen significant verschil in patiënten die een bloedtransfusie nodig hadden (OR 0,73; 95%BI: 0,36-1,47) of patiënten die postoperatief koorts ontwikkelden (OR 0,71; 95%BI: 0,38-1,33). De auteurs concluderen dat PCNL zonder nefrostomie katheter een effectieve en veilige procedure is voor de behandeling van nierstenen bij geselecteerde patiënten. 

  1. Aboumarzouk OM, Kata SG, Keeley FX, McClinton S, Nabi G. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) versus ureteroscopic management for ureteric calculi. Cochr Dat Syst Rev5, CD006029. 2012 (a)
  2. Aboumarzouk OM, Monga M, Kata SG, Traxer O, Somani BK. Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones >2cm: a systematic review and meta-analysis. J Endourol 2012; 26: 1257-63. (b)
  3. Aboumarzouk OM, Somani B, Monga M. Safety and efficacy of ureteroscopic lithotripsy for stone disease in obese patients: a systematic review of the literature. BJU Int 2012; 110: E374-80. (c)
  4. Aboumarzouk OM, Somani BK, Monga M. Flexible ureteroscopy and holmium:YAG laser lithotripsy for stone disease in patients with bleeding diathesis: a systematic review of the literature. Internat Braz J Urol 2012; 38: 298-305. (d)
  5. Agarwal M, Agrawal MS, Jaiswal A, Kumar D, Yadav H, Lavania P, et al. Safety and efficacy of ultrasonography as an adjunct to fluoroscopy for renal access in percutaneous nephrolithotomy (PCNL). BJU Int 2011; 108: 1346-9.
  6. Amer T, Ahmed K, Bultitude M, Khan S, Kumar P, De RA, et al. Standard versus tubeless percutaneous nephrolithotomy: a systematic review. Urol Internat 2012; 88: 373-82.
  7. Basiri A, Mohammadi SM. Supine percutaneous nephrolithotomy, is it really effective? A systematic review of literature. Urol J 2009; 6: 73-7.
  8. Chandhoke PS, Barqawi AZ, Wernecke C, Chee-Awai RA. A randomized outcomes trial of ureteral stents for extracorporeal shock wave lithotripsy of solitary kidney or proximal ureteral stones. J Urol 2002; 167: 1981-3.
  9. De la Rosette JJ, Tsakiris P, Ferrandino MN, Elsakka AM, Rioja J, Preminger GM, et al. Beyond prone position in percutaneous nephrolithotomy: a comprehensive review. Eur Urol 2008; 54: 1262-9.
  10. Falahatkar S, Khosropanah I, Vajary AD, Bateni ZH, Khosropanah D, Allahkhah A, et al. Is there a role for tamsulosin after shock wave lithotripsy in the treatment of renal and ureteral calculi? J Endourol 2011; 25: 495-8.
  11. Kupeli B, Irkilata L, Gurocak S, Tunc L, Kirac M, Karaoglan U, et al. Does tamsulosin enhance lower ureteral stone clearance with or without shock wave lithotripsy? Urol 2004; 64: 1111-5.
  12. Matlaga BR, Jansen JP, Meckley LM, Byrne TW, Lingeman JE. Treatment of ureteral and renal stones: a systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials. J Urol 2012; 188: 130-7.
  13. Ni S, Qiyin C, Tao W, Liu L, Jiang H, Hu H, et al. Tubeless percutaneous nephrolithotomy is associated with less pain and shorter hospitalization compared with standard or small bore drainage: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Urol 2011; 77: 1293-8.
  14. Shen P, Liu Y, Wang J. Nephrostomy tube-free versus nephrostomy tube for renal drainage after percutaneous nephrolithotomy: a systematic review and meta-analysis. Urol Internat 2012; 88: 298-306.
  15. Shen P, Yutao L, Jie Y, Wuran W, Yi D, Hao Z, et al. The results of ureteral stenting after ureteroscopic lithotripsy for ureteral calculi: a systematic review and meta-analysis. J Urol 2011; 186: 1904-9.
  16. Srisubat A, Potisat S, Lojanapiwat B, Setthawong V, Laopaiboon M. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) versus percutaneous nephrolithotomy (PCNL) or retrograde intrarenal surgery (RIRS) for kidney stones. Cochr Dat Syst Rev [4], CD007044. 2009.
  17. Tang L, Gao X, Xu B, Hou J, Zhang Z, Xu C, et al. Placement of ureteral stent after uncomplicated ureteroscopy: do we really need it? Urol 2011; 78: 1248-56.
  18. Tseng TY, Preminger GM, Tseng TY, Preminger GM. Kidney stones. Clin Evid, 2011.
  19. Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, Seitz C. Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology, 2013.
  20. Yuan H, Zheng S, Liu L, Han P, Wang J, Wei Q, et al. The efficacy and safety of tubeless percutaneous nephrolithotomy: a systematic review and meta-analysis. Urol Res 2011; 39: 401-10.

Auteur, jaartal Studiedesign

Patiënten                       Controles Interventie Controle

Follow-up Uitkomstmaten              Resultaat                              Kwaliteit studie                    Gradering Opmerkingen

Aboumarzouk, 2012 (a)

Aboumarzouk, 2012 (b)

Aboumarzouk, 2012 (c)

Aboumarzouk,

2012 (d)

Agarwal, 2011

Amer, 2012

Basiri, 2009

Cochrane systematische review

7 RCT’s met in        - totaal 1205 patiënten behandeld voor nierstenen

ESWL

URS

Wisselend Primair: steenvrij,

herbehandeling, niet

geplande

interventies, 2e ongeplande

interventies, duur ziekenhuisverblijf, complicaties

ESWL t.ov. URS: steenvrij RR Goede systematische         A1

0,84 (95%BI: 0,73-0,96),        review, beperkingen in herbehandeling RR 6,18        onderliggende studies zijn (95%BI: 3,68-10,38), hulp- onduidelijkheid bij procedure RR 0,43 (95%BI: randomisatie en gebrek

0,25-0,74), complicaties RR aan blindering

0,54 (95%BI: 0,33-0,88), duur ziekenhuisverblijf verschil 2,55 dagen (95%BI: 1,86-3,24) voordeel voor

ESWL (2,0 vs 4,6 dagen

 

Systematische review

9 observationele    - cohortstudies met in

totaal 445 patiënten met nierstenen > 2cm

URS

-

-                 Steenvrij, complicaties

93,7% steenvrij (range 7797,5%). 4,8% kleine complicaties, 5,3% forse complicaties

Beperkte review, weinig                 C beschrijving methodologie en resultaten; onderliggende studies matig (cohort, retrospectief); mogelijk selectiebias, reporting bias en andere confounding

Gradering van deze studie is aangepast naar C (nietvergelijkend onderzoek)

Systematische review

7 retrospectieve     - cohortstudies met in totaal 131 obese patiënten met nierstenen (gem. BMI 42,2)

URS

-

-                 Steenvrij, complicaties

87,5% steenvrij na behandeling (range 33100), 11,4% complicaties

(graad II, 1 patiënt graad

III)

Beperkte review, weinig                 C beschrijving methodologie en resultaten; onderliggende studies matig (cohort, retrospectief); mogelijk selectiebias, reporting bias en andere confounding

Gradering van deze studie is aangepast naar C (nietvergelijkend onderzoek)

Systematische review

3 retrospectieve     - cohortstudies met 70 patiënten met nierstenen en een

stollingsafwijking of

behandeld met

antistolling

URS met Holmium laser lithotripsie

-

1-6 weken Steenvrij, complicaties

87,7% steenvrij na Beperkte review, weinig       C behandeling (range 81-         beschrijving methodologie 96), 11% kleine      en resultaten; onderliggen-

complicaties, geen ernstige de studies matig (cohort, complicaties, 4%    retrospectief); mogelijk complicaties gerelateerd            selectiebias, reporting bias aan stollingsafwijkingen              en andere confounding

Gradering van deze studie is aangepast naar C (nietvergelijkend onderzoek)

RCT

                 

 

 

              

                                 

RCT geïncludeerd in review in deze evidence review à

exclusie

Systematische review

                 

 

 

              

                                 

Geïncludeerde studies ook opgenomen in Yuan à exclusie

Systematische

9 retrospectieve      -

PCNL met

-

Niet             Succes, complicaties

Succes 70-95%                     Matige omschrijving in         C

Gradering van deze

 

  Auteur, jaartal Studiedesign         Patiënten

Controles Interventie Controle

Follow-up Uitkomstmaten

Resultaat                              Kwaliteit studie                    Gradering Opmerkingen

Chandhoke, 2002

De la Rosette, 2008

Falahatkar,

2011

Kupeli, 2004

Matlaga, 2012

Ni, 2011

Shen, 2011

Shen, 2012

Srisubat, 2009

review

niet vergelijkende studies met in totaal 1459 patiënten

patiënt in rugligging

i.p.v.

buikligging

vermeld

Transfusie nodig bij 0-9,4% review, geen metaanalyse, onderliggende studies niet vergelijkend en retrospectief, diverse vormen van bias mogelijk

studie is aangepast naar C (nietvergelijkend onderzoek)

RCT

 

                                 

                 

                                 

RCT geïncludeerd in review in deze evidence review à

exclusie

Systematische review

 

                                 

                 

                                 

Geïncludeerde studies ook

opgenomen in Basiri à exclusie

RCT

 

                                 

                 

                                 

Gaat over tamsulosine à in vraag over medicamenteuze behandeling behandeld à

exclusie

Niet                       

gerandomiseerd vergelijkend onderzoek

                                 

                 

                                 

Gaat over tamsulosine à in vraag over medicamenteuze behandeling behandeld à

exclusie

Systematische        review

                                 

                 

                                 

Geïncludeerde studies ook opgenomen in Aboumarzouk à

exclusie

Systematische        review

                                 

                 

                                 

Geïncludeerde studies ook opgenomen in Yuan à exclusie

Systematische        review

                                 

                 

                                 

Geïncludeerde studies ook opgenomen in Tang à exclusie

Systematische        reviews

                                 

                 

                                 

Geïncludeerde studies ook opgenomen in Yuan à exclusie

Cochrane             3 RCT’s met in

-                ESWL           PCNL of

Variërend, Succespercentage,

ESWL vs PCNL: succes na 4 Beperkt aantal studies,         B                Omdat er geen

 

  Auteur, jaartal Studiedesign         Patiënten

Controles Interventie Controle        Follow-up Uitkomstmaten

Resultaat

Kwaliteit studie                    Gradering Opmerkingen

Tang, 2011

Tseng, 2011

Yuan, 2011

systematische review

totaal 214 patiënten met nierstenen

 

retrograde tot 1 jaar

intrarenale chirurgie

herbehandeling, niet

geplande

interventies, efficiëntie (tijd)

weken: RR 0,77 (95%BI: 0,61-0,98), na 3 mnd 0,39 (95%BI: 0,27-0,98), na 1 jaar 0,81 (95%BI: 0,641,03); herbehandeling RR 1,81 (95%BI: 0,66-4,99), niet geplande interventie nodig RR 9,06 (95%BI: 1,20-68,64), duur ziekenhuisverblijf korter bij

ESWL (verschil 3,30 dagen;

95%BI: 1,15-5,45)

ESWL vs retrograde intranrenale chirurgie: succes na 3 mnd RR 0,91

(95%BI: 0,64-1,30)

geen gepoolde analyse mogelijk, methodologische beperkingen in geïncludeerde studies (bijv. blindering, allocatie, intention-to-treat)

gepoolde analyse kon worden uitgevoerd en de resultaten derhalve betrekking hebben

op telkens 1 studie, is gedowngrade van A1 naar B

Systematische     14 RCT’s met in

review                  totaal 1353

patiënten

-

URS met JJstenting

URS zonder stenting

Niet bekend

Gebruik pijnstillers, urinefrequentie, hematurie, dysurie, UWI, koorts, SEH/zkh bezoek

Gebruik pijnstillers, UWI,      In review geïncludeerde                 A1 koorts, SEH/ zkh bezoek: RCT’s van beperkte geen statistisch significant   kwaliteit, vanwege

verschil.                                 ontbreken info over

Bij stents hogere    randomisatieprocedure en urinefreqentie (RR 2,23;        blindering en het uitblijven 95%BI: 1,48-3,36), meer       van intention-to-treat hematurie (RR 2,26; 95%BI: analyse

1,20-4,24) en dysurie (RR

1,91; 95%BI: 1,18-3,08)

 

Clinical evidence 

 

 

 

 

 

                                 

Nauwelijks beschrijving methodologie à exclusie wegens beschikbaarheid alternatieve

evidence van goede kwaliteit

Systematische     14 RCT’s met in

review                  totaal 776

patiënten 

-

PCNL met stenting

PCNL zonder stenting

Niet bekend

Steenvrij, duur ziekenhuisopname,

postoperatieve

pijnstilling, pijnscore, urinelekkage, bloedtransfusie, koorts

Zonder vs met nefrostomie Goede review,                      A1

katheter: korter zkh verblijf geïncludeerde studies (MD 24 uur; 95%BI: 16- matig tot goed (maar geen 33), minder diclofenac beschrijving redenen) nodig postoperatief (MD 106; 95%BI: 75-137), lagere pijnscore op VAS

(MD 1,07; 95%BI: 0,132,01), minder vaak urinelekkage (OR 0,19; 95%BI: 0,01-0,58). Geen

 

Auteur, jaartal Studiedesign

Patiënten

Controles Interventie Controle

Follow-up Uitkomstmaten

Resultaat

Kwaliteit studie

Gradering Opmerkingen

 

 

 

 

 

significant verschil in bloedtransfusie of koorts

 

 

                       

               

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 22-05-2014

Laatst geautoriseerd  : 22-05-2014

Geplande herbeoordeling  :

De richtlijn zal bij voorkeur jaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door de werkgroep SWEN van de Nederlandse Vereniging voor Urologie, waarbij ook aandacht is voor gepubliceerde herzieningen van de EAU-richtlijn. Indien herziening van (een deel van) de richtlijn nodig wordt geacht, adviseert de werkgroep SWEN de Commissie Kwaliteit hierover en spant de Nederlandse Vereniging voor Urologie zich hiervoor in. Een procedure voor modulaire herziening van richtlijnen is in ontwikkeling bij de Nederlandse Vereniging voor Urologie.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

Met ondersteuning van:

PROVA

 

Financiering

Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten

Doel en doelgroep

Het doel van het project is te komen tot een evidence-based richtlijn over nierstenen. De primaire doelgroep van de richtlijn zijn urologen. Andere beroepsgroepen, zoals internist-nefrologen, radiologen, klinisch chemici en spoedeisende hulpartsen, kunnen uiteraard hun voordeel met de richtlijn doen.

Het uiteindelijke doel van deze richtlijn is de zorg voor volwassen patiënten met (verdenking op) nierstenen op een hoog niveau te brengen en te houden, volgens de laatste stand van de wetenschap en met oog voor praktische aspecten van deze zorg en andere overwegingen die van belang kunnen zijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is een werkgroep samengesteld. Het zwaartepunt van deze werkgroep ligt bij de urologie. De commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Urologie heeft de Stichting Werkgroep Endourologie (SWEN) gevraagd een uroloog voorgedragen als voorzitter. Dit is ter accordering voorgelegd aan de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Urologie. Daarnaast maken een radioloog, een internist-nefroloog en een klinisch chemicus deel uit van de werkgroep. Tevens is een adviserend chemicus aan de werkgroep toegevoegd. De werkgroep werd ondersteund door een kwaliteitsfunctionaris van het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Urologie en een epidemioloog van PROVA. Via de wetenschappelijke verenigingen kon de werkgroep andere beroepsgroepen consulteren indien gewenst (bijv. spoedeisende hulp artsen, anesthesiologen en huisartsen).

 

Aan de werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen. Een overzicht van deze belangenverklaringen is opgenomen in de aanverwanten. Bij geen van de werkgroepleden zijn door de projectleiding (voorzitter van de werkgroep + ondersteuning) dermate conflicterende belangen geconstateerd dat deze de ontwikkeling van de richtlijn in de weg zouden staan. De werkgroep bestaat uit:

  • Dr. F.C.H. d’Ancona, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Radboud UMC, Nijmegen, voorzitter
  • Dr. H.F.H. Brulez, internist-nefroloog, namens Nederlandse Internisten Vereniging, St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
  • Drs. E.R. Boevé, uroloog, FEBU, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Sint Fransicus Gasthuis, Rotterdam
  • Drs. E.P. van Haarst, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
  • Dr. D.J. Kok, chemicus, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, adviseur 
  • Mw. R. Lammers, MSc., kwaliteitsfunctionaris, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Utrecht (ondersteuning)
  • Drs. M.T.W.T. Lock, uroloog/androloog, FEBU namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Drs. A.J. van der Molen, radioloog, namens Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Mw. drs. A.W.T.M. Roelofs, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
  • Dr. R.H.N. van Schaik, klinisch chemicus, namens Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en  Laboratoriumgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Drs. W.E.M. Strijbos, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Atrium Medisch Centrum, Heerlen
  • Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld (ondersteuning)

Belangenverklaringen

Naam

Hoofdfunctie

Neven-werkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis valorisatie

Overige belangen

Frank d’Ancona

Uroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Harald Brulez

Internist-nefroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Egbert Boevé

Uroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ernst van Haarst

Uroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Dik Kok

Docent urologie/

Chemicus

-

geen

geen

Lid Eulis boear (EAU)

Thuisdruk-meting

MMC (ZonMw)

Test voorspelling kan op succes IVF (patient Erasmus UMC)

geen

Rinie Lammers

Kwaliteits-functionaris

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Tycho Lock

Uroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Aart van der Molen

Radioloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Anita Roelofs

Uroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ron van Schaik

Klinisch chemicus/

hoogleraar

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Willem Strijbos

Uroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Mariska Tuut

Eigenaar PROVA

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Voor patiënten met nierstenen bestaat geen specifieke patiëntenvereniging. Dat maakt fysieke vertegenwoordiging van patiënten in de werkgroep feitelijk niet mogelijk. Om toch zoveel mogelijk aan de visie van patiënten recht te kunnen doen is de knelpunteninventarisatie naar de Nierstichting gestuurd. Ook is de conceptrichtlijn ter commentaar naar de Nierstichting gestuurd. Ook is bij de formulering van de aanbevelingen zo veel mogelijk rekening gehouden met het patiëntenperspectief. Tot slot is een samenvatting van de richtlijn voor zorggebruikers geschreven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Deze richtlijn wordt gepubliceerd op www.kwaliteitskoepel.nl en www.nvu.nl. Tevens is een samenvatting geschreven voor zowel de zorgverleners als zorggebruikers. Ook is een artikel geschreven voor het Tijdschrift voor Urologie van de NVU en zal aandacht aan deze richtlijn worden besteed tijdens nascholingsbijeenkomsten van het Urologisch Opleidings Instituut (UOI). Ook zijn de bijbehorende ontwikkelde indicatoren bedoeld ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn. 

Werkwijze

De werkgroep vindt de EAU-richtlijn 2013 leidend. Deze is aangevuld met de beantwoording van een aantal uitgangsvragen die na de knelpunteninventarisatie zijn vastgesteld. 

 

Na het vaststellen van de uitgangsvragen is per uitgangsvraag een ‘ambassadeur’ vastgesteld. Door de epidemioloog in de werkgroep is naar evidence gezocht om de uitgangsvragen te beantwoorden. De ambassadeurs leverden hierbij medisch-inhoudelijke feedback en input. Om te komen tot op evidence gebaseerde conclusies bij de uitgangsvragen is naar literatuur gezocht. De verantwoording van deze literatuursearches is opgenomen onder het kopje ‘Zoekverantwoording’. De literatuur is vervolgens geselecteerd op basis van methodologie en inhoud door de epidemioloog samen met de ambassadeur per uitgangsvraag. De relevante literatuur is vervolgens beoordeeld en samengevat in de verschillende modules van dit achtergronddocument, als ook in evidence tabellen. Voor de beoordeling van de kwaliteit van de literatuur en de daarop gebaseerde conclusies is gebruik gemaakt van een gradering. Deze is vermeld in de aanverwanten. Naast wetenschappelijk bewijs zijn voor de beantwoording van de uitgangsvragen en het vaststellen van aanbevelingen dikwijls andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van voorzieningen, professionele voorkeuren, klinische relevantie, veiligheid, kosten, juridische aspecten en zorgorganisatie. Deze argumenten staan per module genoemd onder het kopje ‘Overwegingen’. De aanbevelingen tenslotte zijn gebaseerd op de evidence, de overige overwegingen en discussie in de werkgroep. Bij het formuleren van de aanbevelingen heeft de werkgroep aandacht besteed aan een zo scherp mogelijke indicatiestelling. Aan het eind van elke module is een literatuurlijst opgenomen.

 

De werkgroep heeft vijf keer vergaderd, waarbij conceptteksten werden besproken. Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de werkgroep, is deze ter commentaar gestuurd naar de stakeholders (aan wie ook de knelpunteninventarisatie was gestuurd). De commentaren zijn vervolgens verwerkt in de definitieve versie van de richtlijn die ter autorisatie is aangeboden aan de Nederlandse Vereniging voor Urologie, de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Radiologie en de Nederlandse Vereniging voor Klinisch Chemici.

De richtlijn is op 22 mei 2014 vastgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Urologie en geautoriseerd door alle partijen.

 

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn bleek op een aantal punten onvoldoende evidence van hoge kwaliteit om de uitgangsvragen te beantwoorden. Deze kennislacunes zijn opgenomen in de aanverwanten. 

 

Knelpuntenanalyse

Ter voorbereiding van deze richtlijnontwikkeling is door de voorzitter van de werkgroep, in samenwerking met de ondersteuners, een voorbereide lijst met mogelijke knelpunten opgesteld. Deze knelpunten zijn in de eerste bijeenkomst van de werkgroep besproken, aangepast en aangevuld. De knelpunten zijn vervolgens ter commentaar, aanvulling en prioritering voorgelegd aan alle urologen in Nederland en aan (de besturen van) de volgende verenigingen/instanties: Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Internisten

Vereniging (incl. nefrologen, infectiologen, endocrinologen), Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen, Verenso (Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen en Geriaters), Nederlands Huisartsen Genootschap, Verpleegkundigen en Verzorgenden Urologie, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland (en afzonderlijke zorgverzekeraars) en de Nierstichting.

 

Deze procedure heeft geleid tot prioritering van de knelpunten. Op basis hiervan zijn in de tweede vergadering van de werkgroep uitgangsvragen vastgesteld.

 

De knelpunteninventarisatie en de uitkomsten daarvan zijn vermeld in de aanverwanten, evenals de uitgangsvragen.

 

Gradering van bewijs

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

                Interventie          Diagnostisch accuratesse onderzoek              Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

A2

B

C

D

 Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

 Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest         Prospectief cohort onderzoek van (een ‘gouden standaard’) met tevoren   voldoende omvang en follow-up, gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke waarbij adequaat gecontroleerd beoordeling van de resultaten van test en gouden is voor ‘confounding’ en selectieve

standaard, betreffende een voldoende grote             follow-up voldoende is serie van opeenvolgende patiënten die allen de                 uitgesloten. index- en referentietest hebben gehad

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle onderzoek

Niet-vergelijkend onderzoek

 

 

Mening van deskundigen

 

 

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van kwalitatieve studies

       Studie

++

+

+/-

-

Geloofwaardige meta-synthese (synoniemen: meta-etnografie, kwalitatieve meta-analyse, meta-studie) van kwalitatieve studies

Geloofwaardige studie

Studie waarvan de geloofwaardigheid twijfelachtig is

Weinig geloofwaardige studie

 

Tabel 3. Niveau van conclusie

 Conclusie gebaseerd op

1

2

3

4

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

1 onderzoek van niveau B of C

Mening van deskundigen

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Risicofactoren recidivering - Nierstenen