De rol van alfablokkers
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van alfablokkers bij patiënten met symptomatisch ureterolithiasis?
Aanbeveling
Overweeg het gebruik van alphablokkers bij de behandeling van distale ureterolithiasis om een hoger percentage steenlozing en snellere passage daarvan te bewerkstelligen.
Geef geen alfablokkers voor een hoger percentage en snellere passage van proximale ureterstenen.
Geef geen alfablokkers ter pijnstilling of om chirurgische behandeling te voorkomen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De werkgroep heeft een literatuurstudie verricht naar de (on)gunstige effecten van alfablokkers (uroselectief) oraal in vergelijking met alleen pijnverlichting (combinatie van paracetamol, NSAID, morfinomimetica) bij patiënten met symptomatisch distaal ureterolithiasis. Op basis van de beschikbare literatuur is het onzeker wat het effect van alfablokkers is op de cruciale uitkomstmaten percentage steenlozing en lijken er geen verschillen te zijn in tijd tot steenlozing in vergelijking met alleen pijnverlichting. De bewijskracht werd beoordeeld als zeer laag vanwege risico op bias, inconsistentie en publicatiebias. Er werd geen literatuur gevonden over het effect van alfablokkers op de belangrijke uitkomstmaten pijn(reductie), bijwerkingen en noodzaak voor (chirurgische) interventie. Bijwerkingen en of complicaties zijn wel beschreven en bekend bij het gebruik van alfablokkers. Er werden geen significante verschillen gezien tussen het gebruik van pijnstilling en/of alfablokkers. Voor de NHG standaard Urinesteenlijden is een soortgelijke analyse uitgevoerd naar de effectiviteit van alfa-blockers, waarbij de grootte en positie van de steen niet bekend is. In deze module heeft de werkgroep gekozen om te focussen op de distale nierstenen, omdat in de tweede lijn de grootte en positie van de steen bekend is.
Aanbeveling
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Toepassen van alfablokkers in de behandeling van distale stenen kan zorgen voor hogere kans op spontane en snellere passage. Met name distale stenen tussen de 5 en 10mm groot hebben het grootste voordeel op snellere lozing wanneer alfablokkers worden gegeven. Ondanks dat de bewijskracht laag is, is het een middel met relatief weinig hinderlijke bijwerkingen waardoor het toepassen te overwegen is.
Toepassen van alfablokkers in de behandeling van distale ureterstenen zorgt niet voor minder kans op een ingreep om de steen chirurgisch te verwijderen.
Onderbouwing
Achtergrond
Ureterolithiasis kunnen gepaard gaan met veel pijnklachten. Kleine stenen (<5mm) kunnen in principe veelal spontaan passeren met behulp van pijnstilling. Grotere stenen passeren minder makkelijk en moeten frequent met behulp van een operatie (vergruizen, ureterorenoscopie of percutane benadering) verwijderd worden. Aan een dergelijke ingreep zitten altijd risico’s verbonden die potentieel schadelijk kunnen zijn voor de patiënt. Alfablokkers behoren tot een groep van medicatie die zorgen voor relaxatie van gladde spiercellen in de lagere urinewegen. Het toepassen van dit medicijn zou kunnen zorgen voor een gemakkelijkere passage van (grotere) ureterstenen. Zorgt het gebruik van alfablokkers voor een grotere kans op spontane passage van ureterstenen (binnen een snellere tijd), minder pijnklachten en daardoor minder noodzaak tot interventie/operatie? En maakt het uit of dit distale of proximale stenen betreft? De NHG standaard Urinesteenlijden op dit punt wijst richting het starten van alfa-blockers bij niersteenlijden. Voor de 2e lijn betreft het een meer specifieke patientencategorie waarbij steenkarakteristieken, zoals grootte, locatie en hardheid, bekend zijn en de adviezen op dit gebied ook wellicht nader gespecificeerd kunnen worden.
Conclusies / Summary of Findings
|
Low GRADE |
The evidence suggests alpha-blockers increase percentage of stone passage when compared with standard therapy in patients with symptomatic distal ureteral stone disease.
Source: Campschroer, 2018 |
|
Low GRADE |
The evidence suggests that alpha-blockers result in little to no difference in time to stone passage when compared with standard therapy in patients with symptomatic distal ureteral stone disease.
Source: Campschroer, 2018 |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of alpha-blockers on pain (reduction) when compared with normal analgesics in patients with symptomatic distal ureteral stone disease. |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of alpha-blockers on side effects when compared with normal analgesics in patients with symptomatic distal ureteral stone disease. |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of alpha-blockers on need for (surgical) intervention when compared with normal analgesics in patients with symptomatic distal ureteral stone disease. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Campschroer (2018) performed a systematic review to assess the effects of alpha-blockers compared with standard therapy for ureteral stones 1 cm or smaller confirmed by imaging in adult patients presenting with symptoms of ureteral stone disease. The databases CENTRAL, MEDLINE Ovid, Embase and PubMed were searched on 18 November 2017. In addition, ClinicalTrials.gov and the WHO Portal/ICTRP were searched to identify all published, unpublished, and ongoing trials. All randomized controlled trials (RCTs) and quasi-RCTs were included regardless of their publication status or language of publication. Studies in which alpha-blockers were used as an adjuvant to surgery or lithotripsy were excluded. Inclusion criteria for participants were an age of 18 years or older, symptoms of ureteral stones including flank or abdominal pain, possibly radiating to the groin or external genitalia, diagnosis confirmed upon imaging or a single stone measuring 10 mm or smaller. Evidence of urinary tract infection or hydronephrosis with complicated factors (e.g., sepsis, uncontrollable pain, deterioration of renal function), kidney or ureteral abnormalities (e.g., single kidney, ureteral malformation), pregnant or lactating women, bilateral stones or taking an alpha-blocker or a calcium channel blocker or having allergies to these medications were exclusion criteria. Medical expulsive therapy with alpha-blockers to treat patients with ureteral stones versus standard therapy (e.g., non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID's), corticosteroids, antispasmodics), or placebo were included as interventions. In total, 67 studies (with 10,509 participants) were included in the meta-analyses. The literature analysis focused on distal ureter stones; for proximal ureter stones no specific analysis was performed for this search question.
Results
- Percentage of stone passage
Campschroer (2018) reported that treatment with alpha-blockers improved the stone clearance for distal ureter stones as compared to standard therapy (RR = 1.46, 95% CI 1.36 to 1.57) (Figure 1). This difference was considered as clinically relevant.
- Time to stone passage
Campschroer (2018) reported a benefit in time to stone passage for distal stones treated with alpha-blockers as compared to standard therapy (MD = -3.43, 95% CI -4.26 to -2.60) (Figure 2). This difference was not considered as clinically relevant.
- Pain (reduction)
Not reported.
- Side effects
Not reported.
- Need for (surgical) intervention
Not reported.
Figure 1. Forest plot of stone clearance (adapted from Campschroer 2018)
Figure 2. Forest plot of stone expulsion time (adapted from Campschroer 2018)
Level of evidence of the literature
According to GRADE, systematic reviews and randomized controlled trials (RCTs) start at a high level of evidence.
The level of evidence regarding the outcome measure percentage of stone passage was downgraded to a low GRADE. One level because of risk of bias, one level for inconsistency/ publication bias.
The level of evidence regarding the outcome measure time to stone passage was downgraded to a low GRADE. One level because of risk of bias and one level for inconsistency.
The level of evidence regarding the outcome measure pain (reduction) could not be assessed with GRADE as this outcome measure was not studied in the included study.
The level of evidence regarding the outcome measure side effects could not be assessed with GRADE as this outcome measure was not studied in the included study.
The level of evidence regarding the outcome measure need for (surgical) intervention could not be assessed with GRADE as this outcome measure was not studied in the included study.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)favorable effects of oral alpha-blockers (uroselective) compared to no alpha blockers (pain relief alone (combination of paracetamol, NSAID, morphinomimetics)) in patients with symptomatic ureteral stone disease?
P: Patients with symptomatic distal ureteral stone disease
I: Alpha-blockers (uroselective) oral (+ normal analgesics (combination of paracetamol, NSAID, morphinomimetics))
C: No alpha blocker (+ normal pain relief (combination of paracetamol, NSAID, morphinomimetics))
O: Percentage of stone passage, time to stone passage, pain (reduction) (NRS, VAS), side effects, need for (surgical) intervention
Relevant outcome measures
The guideline development group considered percentage of stone passage and time to stone passage as critical outcome measures for decision making; and pain (reduction), side effects and need for (surgical) intervention as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions as stated in the studies.
The GRADE-standard limit of 25% difference for dichotomous outcomes (RR < 0.8 or > 1.25) and 0.5 SD for continuous outcomes was taken as minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2018 until February, 28th 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 97 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- The study population had to meet the criteria as defined in the PICO
- The intervention had to be as defined in the PICO
- Research type: systematic review or randomized-controlled trial
- Articles written in English or Dutch
Seventeen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 16 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
The systematic review of Campschroer 2018 was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
Referenties
- Campschroer T, Zhu X, Vernooij RW, Lock MT. Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 5;4(4):CD008509. doi: 10.1002/14651858.CD008509.pub3. PMID: 29620795; PMCID: PMC6494465.
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
Research question: What are the (un)favorable effects of oral alpha-blockers (uroselective) compared to pain relief alone (combination of paracetamol, NSAID, morphinomimetics) in patients with symptomatic ureteral stone disease?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Campschroer, 2018
[individual study characteristics deduced from Campschroer, 2018]
PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to November 2017
Study design: RCT [parallel / cross-over]
Setting and Country: Not reported.
Source of funding and conflicts of interest: See full text.
|
Inclusion criteria SR: - RCTs and quasi-RCTs undertaken to investigate alpha-blockers for the treatment of adult patients with ureteral stones regardless of their publication status or language of publication. - Adult patients (aged 18 years or older) - Symptoms of ureteral stones including flank or abdominal pain, possibly radiating to the groin or external genitalia - Diagnosis confirmed upon imaging (e.g. plain film of the kidney, ureter, and bladder (KUB); computed tomography (CT); intravenous pyelography (IVP); ultrasonography (US)) - Single stone measuring 10 mm or smaller
Exclusion criteria SR: - Excluded studies in which researchers evaluated alpha-blockers as an adjuvant to surgery or lithotripsy
Participants: - Evidence of UTI or hydronephrosis with complicated factors (e.g. sepsis, uncontrollable pain, deterioration of renal function) - Kidney or ureteral abnormalities (e.g., single kidney, ureteral malformation) - Pregnant or lactating women - Bilateral stones - Taking an alpha-blocker or a calcium channel blocker, or having allergies to these medications
67 studies included
Not reported if groups were comparable at baseline |
Describe intervention: Alpha-blocker (e.g., tamsulosin, alfuzosin, doxazosin, terazosin, naftopidil, silodosin)
|
Describe control: Standard therapy (e.g., non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), corticosteroids, antispasmodics).
|
End-point of follow-up: See full text.
For how many participants were no complete outcome data available? See full text.
|
Outcome measure-1 Stone clearance Pooled effect (random effects model) with RR and 95% CI: RR = 1.46 (1.36 to 1.57) favouring alpha blockers
Outcome measure-2 Stone expulsion time (days) MD = -3.43 (-4.26 to -2.60) favouring alpha blockers
|
Brief description of author’s conclusion Results of both the main analysis and a predefined subgroup analysis of placebo-controlled studies indicate that alpha-blockers improve stone clearance but may slightly increase the risk of major adverse events. Use of alpha-blockers may also improve several other patient-important outcomes
Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question For distal ureter stones, only stone clearance and stone expulsion time were reported
Level of evidence: - Stone clearance: low GRADE because of risk of bias, inconsistency and publication bias - Stone expulsion time: low GRADE because of risk of bias, inconsistency and imprecision
Sensitivity analyses - Solely placebo-controlled trials, excluding trials with standard therapy as the control group. - Solely high-quality trials, excluding trials with high risk of bias.
Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroupanalysis) Clinically heterogeneity was 77.34% for stone clearance and 94.61% for stone expulsion time. |
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Campschroer, 2018 |
Yes. Study aim and inclusion criteria are given. |
Yes. Search date and search strategies are provided. Searches were performed in Central, Medline, Embase, ClinicalTrials.gov and conference proceedings.
|
Yes. Reason for exclusion is mentioned per individual study. |
Yes. Characteristics of individual studies are described. |
Not applicable (RCTs). |
Yes. Risk of bias assessment with Cochrane Risk of bias assessment tool |
Yes. Statistical heterogeneity with Chi-square. |
Yes. Funnel plots are given. |
Yes. Also indicated for individual studies. |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Aboumarzouk, 2018 |
Older SR |
|
Alsaikhan, 2020 |
Wrong intervention: preoperative use of alpha-blockers |
|
Bayar, 2019 |
Wrong intervention: preoperative use of tamsulosin or mirabegron |
|
Burrows, 2017 |
Wrong study design: methodology paper |
|
Campschroer, 2018 |
Duplicate |
|
Cui, 2019 |
Better SR available: only tamsulosin |
|
De Bessa, 2019 |
Wrong study design: narrative review |
|
De Coninck, 2019 |
Older SR |
|
Demir, 2022 |
Wrong intervention: preoperative use of tamsulosin |
|
Eulufi, 2019 |
Spanish article |
|
Falahatkar, 2021 |
Wrong comparison: no comparison between alpha-blocker and control |
|
Gharib, 2018 |
Wrong comparison: no comparison between alpha-blocker and control |
|
Gur, 2021 |
Wrong comparison: no comparison between alpha-blocker and control |
|
Hsu, 2018 |
Wrong comparison: no comparison between alpha-blocker and control |
|
Kaplan, 2018 |
Not matching with PICO: not only ureteral stones and no control group |
|
Koski, 2018 |
Wrong study design: narrative review |
|
Li, 2019 |
Wrong intervention: phosphodiesterase 5 inhibitor |
|
Liu, 2018 |
Better SR available: only silodosin |
|
Liu, 2019 |
Wrong intervention: phosphodiesterase 5 inhibitor |
|
Liu, 2020 |
Older SR |
|
Ma, 2020 |
Better SR available: only doxazosin |
|
Meltzer, 2018 |
Included in SR of Campschroer 2018 |
|
Oestreich, 2020 |
Wrong intervention: combination with lithotripsy |
|
Ouyang, 2021 |
Wrong intervention: combination with lithotripsy |
|
Sen, 2017 |
Wrong comparison: no direct comparison between alpha-blockers and no alpha-blocker |
|
Sharma, 2021a |
Better SR available: better study quality |
|
Sharma, 2021b |
Wrong intervention: not only alpha-blockers |
|
Skolarikos, 2018 |
Wrong study design: narrative review |
|
Sridharan, 2018 |
Older SR |
|
Sun, 2019 |
Better SR available: only tamsulosin |
|
Tao, 2019 |
Better SR available: only tamsulosin |
|
Tawfeek, 2020 |
Wrong intervention: perioperative use of alpha-blockers |
|
Tzelves, 2021 |
Wrong outcome: fragility index |
|
Villa, 2019 |
Wrong study design: narrative review |
|
Wang, 2019 |
Chinese article |
|
Yang, 2017 |
Wrong intervention: after extracorporeal shock wave lithotripsy |
|
Ye, 2018 |
Included in SR of Campschroer 2018 |
|
Yu, 2021a |
Better SR available: only a few studies included |
|
Yu, 2021b |
Better SR available: only doxazosin |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 19-12-2023
Laatst geautoriseerd : 19-12-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met nierstenen.
Werkgroep
- Dr. F. (Frank) d’Ancona (voorzitter) , Uroloog, NVU
- Dr. S. (Stijn) Roemeling, Uroloog, NVU
- Drs. B.M. (Linda) Dirven-Konijn, Radioloog, NVvR
- Dr. D. (Diederick) Duijvesz, Uroloog, NVU
- Dr. B.M.A. (Barbara) Schout, Uroloog, NVU
- Drs. R. (Rozanne) Tijssen, AIOS Spoedeisende geneeskunde, NVSHA
Meelezers
- Drs. G.M. (Guido) Kamphuis, Uroloog, NVU
- Drs. B. (Bart) van der Heij, Uroloog, NVU
- Dr. S. (Saskia) Weltings, Uroloog, NVU
- Dr. E.G.W.M. (Eef) Lentjes, Klinisch chemicus, NVKC
- Drs. U.P. (Ulf) Arndt, Huisarts, NHG
Met ondersteuning van
- Dr. M. (Margreet) Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Dr. M. (Mohammadreza) Abdollahi, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Dr. J. (Janneke) Schultink, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Drs. D.A.M. (Danique) Middelhuis, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
F. (Frank) d’Ancona (voorzitter) |
Uroloog Radboudumc
|
Consultant Boston Scientific waarvoor soms tegen betaling presentaties/proctoring, geen verband met de huidige modules van de richtlijn |
Geen |
Geen |
|
S. (Stijn) Roemeling |
Uroloog, UMCG |
Electro Medical Systems (EMS; Nyons, Zwitserland): financiële ondersteuning van voordrachten, masterclasses en workshops op het gebied van percutane steenchirurgie |
Geen |
Werkgroeplid wordt niet betrokken bij uitwerking en besluitvorming betreffende uitgangsvraag naar nieuwe interventietechnieken. |
|
B.M. (Linda) Dirven-Konijn, |
Radioloog, UZ Leuven |
Geen
|
Geen |
Geen |
|
D. (Diederick) Duijvesz |
Uroloog in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ) te Nijmegen- Plaatsvervangend opleider Urologie- |
Lid beroepsbelangencommissie (BBC) van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), vacatiegelden - Lid stichting werkgroep endo-urologie (SWEN) van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), vacatiegelden |
Geen |
Geen |
|
B.M.A. (Barbara) Schout |
Uroloog |
- Lid stichting werkgroep endo-urologie (SWEN) van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) waarbinnen voorzitter SENN (Steen Expertise Netwerk Nederland) - DURO: dutch urology research organization - CUVO: commissie urologisch vaardigheidsonderwijs - DMC: data monitoring commissie Vacatiegelden NVU |
mede onderzoeker/auteur bij buscopanstudie (betaald door eigen ziekenhuis) en projectleider STONE studie (leading the change) |
Werkgroeplid wordt niet betrokken bij de uitwerking betreffende de vraag over buscopan en over drainagetechnieken. |
|
R. (Rozanne) Tijssen |
AIOS Spoedeisene geneeskunde, st. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein |
Lid Richtlijncommissie Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp artsen (NVSHA) |
Geen |
Geen |
|
Klankbord |
|
|
|
|
|
E.G.W.M. (Eef) Lentjes |
Klinisch Chemicus UMCU, afdeling Centraal Diagnostisch Laboratorium |
Geen |
Geen |
Geen |
|
S. (Saskia) Weltings |
Uroloog |
Geen |
Geen |
Geen |
|
B. (Bart) van der Heij |
Uroloog, Zuyderland Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen |
|
G.M. (Guido) Kamphuis |
Uroloog, Amsterdam UMC |
advisory board lid Coloplast Porgès, Boston Scientific en Olympus; betaald onderwijs verzorgend voor Urologie Opleiding Instituut van de Nederlandse Vereniging Urologie; betaald |
Projectleider van StONE studie (leading the change); studie naar verschil tussen dubbel J ureter catheter en nefrostomie katheter in patienten met obstruerende ureter stenen. (https://zorgevaluatienederland.nl/evaluations/stone) |
Geen, gezien het deelname aan de klankbordgroep betreft |
|
U.P. (Ulf) Arndt |
Medisch manager bij Huisartsenposten de Limes BV 2 dagen per week, Waarnemend huisarts bij Huisartswaarnemer Arndt variabek; tot 01-01-2023 |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patientfederatie Nederland en Nierpatiëntenvereniging Nederland voor schriftelijke knelpunteninventarisatie. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patientfederatie Nederland en Nierpatiëntenvereniging Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Conservatieve behandeling: de rol van alfablokkers |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten) maar dat de aanbevolen zorg al breed wordt toegepast. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met nierstenen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), Nederlandse Internisten Vereniging (Nederlandse federatie voor Nefrologie), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC), Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA), Patientfederatie Nederland, Nierpatiëntenvereniging Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Zorgautoriteit, Zorginstituut Nederland, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Zelfstandige Klinieken Nederland, Lareb, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Zorgverzekeraars Nederland (vallen Achmea, CZ, Menzis en VGZ onder) via een schriftelijke knelpunteninventarisatie.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654).
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.