Nierstenen

Initiatief: NVU Aantal modules: 14

Conservatieve behandeling - Nierstenen

Uitgangsvraag

De effectiviteit van conservatieve behandeling (adviezen en medicatie) bij kolieken in de acute fase en direct daarna is niet bekend (gericht op pijnstilling en steenlozing

Aanbeveling

De Nederlandse werkgroep neemt de aanbevelingen uit de EAU-richtlijn over, aangevuld met de volgende aanbeveling:

 

Ondanks gebrek aan wetenschappelijk bewijs is behandeling met butylscopolamine i.v, vanwege goede ervaring in Nederland, een optie indien de initiële behandeling onvoldoende effectief (bijvoorbeeld gemeten op een pijnscore) is.

 

De werkgroep adviseert als eerste keus behandeling NSAID’s. Indien die niet voldoende werken (bijvoorbeeld gemeten middels een pijnscore), kan butylscopolamine i.v. en vervolgens morfine worden toegevoegd.*

 

EAU-aanbevelingen:

  • Bij acute nierkolieken dient pijnstilling direct te worden gestart.
  • Indien mogelijk is een NSAID hierbij het middel van eerste keus.
  • De eerste keus behandeling ter preventie van een recidiverende nierkoliek is een NSAID, bijvoorbeeld diclofenac (dit beïnvloedt de glomerulaire filtratie ratio bij patiënten met een verminderde nierfunctie), indomethacine of ibuprofen (aanbevolen bij terugkerende pijn na een nierkoliek). De tweede keus behandeling is hydromorfine, pentazocine of tramadol. 
  • Alfablokkers worden aanbevolen om het aantal terugkerende kolieken te verminderen.

 

* Uiteraard wordt rekening gehouden met de algemeen bekende contra-indicaties van NSAID’s, butylscopolamine en morfine.

Overwegingen

In de EAU-richtlijn staan ten aanzien van conservatieve behandeling de volgende aanbevelingen geformuleerd [Türk, 2013]:

  • Bij acute nierkolieken dient pijnstilling direct te worden gestart.
  • Indien mogelijk is een NSAID hierbij het middel van eerste keus.
  • De eerste keus behandeling ter preventie van een recidiverende nierkoliek is een NSAID, bijvoorbeeld diclofenac (dit beïnvloedt de glomerulaire filtratie ratio bij patiënten met een verminderde nierfunctie), indomethacine of ibuprofen (aanbevolen bij terugkerende pijn na een nierkoliek). De tweede keus behandeling is hydromorfine, pentazocine of tramadol. 
  • Alfablokkers worden aanbevolen om het aantal terugkerende kolieken te verminderen.

 

Dipyrone is in Nederland niet geregistreerd. Registratie wordt door de werkgroep ook niet verwacht. 

 

Urologen in Nederland hebben goede ervaring met butylscopolamine i.v. Paracetamol i.v. kan een optie zijn, maar is door de werkgroep niet systematisch geëvalueerd.

Onderbouwing

Effecten van conservatieve behandeling van niersteenkolieken zijn in Nederland nauwelijks goed onderzocht, niet in de huisartsenpraktijk en ook niet in de 2e lijn. De NHG standaard urinesteenlijden adviseert in de acute fase diclofenac rectaal of intramusculair en daarna bij onvoldoende effect morfine subcutaan of i.m (en als dit onvoldoende helpt, verwijzing naar de tweede lijn). Middelen als calciumantagonisten, corticosteroïden en dipyrone worden niet geadviseerd en/of voorgeschreven. [Arndt, 2007].

 

Als een van de weinige landen in de wereld wordt in Nederland op grote schaal butylscopolamine intraveneus gegeven met goede resultaten, maar dit is nooit systematisch onderzocht. 

Niveau 1

NSAID’s en opioïden zijn effectieve middelen om pijn te bestrijden bij patiënten met acute nierkolieken. Patiënten die opioïden gebruiken (met name pethidine) hebben vaker last van bijwerkingen (vooral braken) dan patiënten die NSAID’s gebruiken.

 

A1 Holdgate, 2005; Tseng, 2011

 

Niveau 1

Diclofenac lijkt effectief in het reduceren van nieuwe koliekaanvallen en het voorkomen van heropnames bij patiënten met nierstenen.

 

A1 Tseng, 2011

 

 

Niveau1

Spasmolytica lijken niet effectief als pijnbestrijding bij patiënten met acute nierkolieken.

 

A1 Tseng, 2011

 

Niveau 1

Er is geen goed onderzoek beschikbaar als onderbouwing voor het toedienen van grote hoeveelheden vloeistof aan patiënten met nierkolieken, met als doel steenlozing.

 

A1 Tseng, 2011

 

Niveau 1

Alfablokkers (met name tamsulosine) zijn effectief om steenlozing te bereiken bij patiënten met ureterstenen.

 

A1 Hollingsworth, 2006; Parsons, 2007; Seitz, 2009

B  Arrabal-Martin, 2010

 

Niveau 1

Calciumantagonisten (met name nifedipine) zijn effectief om steenlozing te bereiken bij patiënten met ureterstenen.

 

A1 Hollingsworth, 2006; Seitz, 2009

 

Niveau 1

Toevoeging van calciumantagonisten of alfablokkers na ESWL lijkt het succes van de behandeling te vergroten bij patiënten met nierstenen, wanneer wordt gekeken naar steenlozing.

 

A1 Seitz, 2009

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat dipyrone effectief is als pijnstiller bij acute nierkolieken, maar veiligheidsaspecten zijn van belang. 

 

C      Edwards, 2002

Na de literatuursearch en literatuurselectie bleven 19 artikelen over waarvan de volledige tekst werd bestudeerd. Deze artikelen zijn onderstaand en in de evidence tabellen samengevat. Op basis van de beoordeling van de volledige tekst is een aantal artikelen daarna alsnog afgevallen vanwege methodologische tekortkomingen, omdat het onderwerp van het artikel bij nadere bestudering niet aansloot bij de uitgangsvraag of omdat er sprake is van een dubbeling van de resultaten [Beach, 2006; Bensalah, 2008; Bultitude, 2012; Das, 2006; DasGupta, 2009; Lu, 2012; Prescrire, 2009; Singh, 2007; Tytgat, 2008; Tzortis, 2009; Zheng, 2010; Zhu, 2009].

 

Arrabal-Martin et al. voerden een prospectief gerandomiseerd onderzoek uit naar de effectiviteit van tamsulosine bij patiënten met nierstenen [Arrabal-Martin, 2010]. Ook deden zij een relatief beperkte systematische review. De resultaten van de systematische review worden in deze evidence review niet besproken, omdat geen kritische beschouwing van de kwaliteit van de geïncludeerde artikelen is beschreven. In het gerandomiseerde onderzoek werden 70 patiënten met een niersteen (onder S3 en S4, calculus 4-10 mm) zonder factoren die expulsie van de niersteen zouden beïnvloeden (bijv. infectie, anatomische afwijkingen, multipele stenen, JJ-catheter, percutane nefrostomie) gerandomiseerd tussen twee groepen. De interventiegroep (n=35) kreeg ibuprofen (600 mg/12 uur), water (2 liter/dag), tramadol bij pijn en tamsulosine (0,4 mg/dag) gedurende drie weken. De controlegroep kreeg hetzelfde regime, maar dan zonder tamsulosine. Deze studie was niet geblindeerd van opzet. Steenlozing werd bepaald via buikoverzichtsfoto en echografie of urografie. Na een follow-up van 30 dagen was er bij 87,5% van de patiënten in de interventiegroep sprake van steenlozing, tegenover 54,3% van de controlegroep (RR: 1,58, p<0,01; NNT: 3 (95%BI: 2-9)). De gemiddelde tijd tot steenlozing was 8 dagen voor de interventiegroep en 13,8 dagen voor de controlegroep. Tot slot is het gebruik van tramadol als pijnstiller in de interventiegroep 25% versus 60% in de controlegroep. Dit laatste lijkt ten dele een gevolg van het hogere percentage steenlozing in de interventiegroep. Methodologisch moet worden opgemerkt dat er bij dit onderzoek geen sprake is van een geblindeerde opzet en dat de beide groepen patiënten relatief klein zijn.

 

Edwards et al. publiceerden een Cochrane systematische review over het gebruik van dipyrone bij acute nierkolieken [Edwards, 2002]. De review is gepubliceerd in 2002, maar in 2011 is vastgesteld dat de inhoud ervan nog up-to-date is. In de review zijn dubbelblinde RCT’s geïncludeeerd, waarbij bij volwassen patiënten met nierkolieken de effectiviteit van dipyrone met een controlegroep werd vergeleken. Belangrijke uitkomstmaten waren pijnverlichting na 15-30 minuten, 1-2 uur en 6 uur, gebruik van overige medicatie en bijwerkingen. In de review werden 11 RCT’s geïncludeerd, waarin in totaal 1053 patiënten werden geïncludeerd (550 met dipyrone). Alle geïncludeerde studies waren van redelijk tot goede kwaliteit, en beschreven intramusculaire en/of intraveneuze toediening van dipyrone, vergeleken met een controlegroep (geen placebo). Statistische pooling van de data was niet mogelijk en voor de meeste vergelijkingen waren slechts beperkte data beschikbaar (kleine groepen per vergelijking, verschillende doseringen). De auteurs concluderen dat intraveneuze toediening van dipyrone een effectief middel is voor pijnbestrijding bij acute nierkolieken. Intraveneuze toediening lijkt hierbij effectiever dan intramusculaire toediening. De auteurs waarschuwen echter ook voor veiligheidsaspecten bij de toediening van dipyrone. Dipyrone is in Nederland niet geregistreerd en registratie wordt ook niet verwacht.

 

Een andere Cochrane systematische review werd gepubliceerd door Holdgate en Pollock [Holdgate, 2005]. In deze review werden RCT’s geïncludeerd waarin bij volwassen patiënten met acute nierkolieken de werking van NSAID’s met opiaten werd vergeleken. Daarbij werd gekeken naar pijn (op gevalideerde pijnschaal), gebruik noodmedicatie, terugkeer van pijn en bijwerkingen. In de review werden 20 RCT’s geïncludeerd met in totaal 1613 patiënten. De kwaliteit van de studies was wisselend, bijvoorbeeld met betrekking tot toewijzing van de patiënten aan één van de behandelarmen, blindering, intention-to-treat principe en follow-up. Bij vergelijking van NSAID’s met opioïden op een 100 mm VAS-schaal na 30 minuten was het gewogen verschil -10,5 punten in het voordeel van NSAID’s (95%BI: -19,89 - -1,12) voor de studies waarin de variantie bekend was. Dit is een groot betrouwbaarheidsinterval en het gevonden verschil is beperkt. Voor de studies waarin de variantie afgeleid moest worden was er geen statistisch significant verschil (Gemiddeld verschil -1,58 (95%BI: -7,67 – 4,51)). In subanalyses is gekeken naar de verschillende soorten NSAID’s. Hierbij werden geen klinisch relevante statistisch significante verschillen gevonden. Wanneer gekeken werd naar de uitkomstmaat therapiefalen (niet pijnvrij na 30 minuten) werd geen verschil gevonden tussen NSAID’s en opioïden (RR 0,87; 95%BI: 0,74-1,03).

 

Er was een voordeel voor NSAID’s ten opzichte van opioïden voor wat betreft het gebruik van noodmedicatie (RR 0,75; 95%BI: 0,61-0,93) en ook voor wat betreft het aantal patiënten met een bijwerking (‘adverse event’) (RR 0,57; 95%BI: 0,43-0,76). Bij een subanalyse bleek dit verschil in bijwerkingen (met name braken) toe te schrijven te zijn aan pethidine (NSAID’s vs pethidine, outcome bijwerkingen: RR 0,53 (95%BI: 0,38-0,74)). De auteurs concluderen dat NSAID’s en opioïden beide effectieve middelen zijn om pijn te bestrijden in de acute fase van nierkolieken. Patiënten die opioïden (vooral pethidine) gebruiken hebben echter vaker last van bijwerkingen, met name braken.

 

Hollingsworth et al. publiceerden een systematische review met meta-analyse over medicamenteuze therapie bij nierstenen, met als doel steenlozing [Hollingsworth, 2006]. In deze review werden RCT’s over waarin calciumantagonisten of alfa-antagonisten werden onderzocht bij patiënten met nierstenen. In de review werden 9 RCT’s met in totaal 693 patiënten geïncludeerd. De behandelduur in deze trials varieerde van 7 dagen tot 6 weken, met een follow-up van 15 tot 48 dagen. De belangrijkste uitkomst, steenlozing, kwam vaker voor in de behandelgroepen met medicamenteuze therapie dan in de controlegroepen (RR 1,65; 95%BI: 1,45-1,88). In het artikel is niet vermeld hoe steenlozing werd bepaald. Het gemiddeld gepoolde risicoverschil was 0,31 met een NNT van 4. In 4 studies werd tamsulosine (zonder calciumantagonist) gegeven, hierbij was de gepoolde RR 1,52 (95%BI: 1,23-1,86). Bij de 5 studies met alfablokkers was de gepoolde RR 1,54 (95%BI: 1,29-1,85). Bij toepassing van nifedipine (zonder alfablokkers) was de gepoolde RR uit 2 studies 1,51 (95%BI: 1,18-1,94). Bij gebruik van de combinatie nifedipine met corticosteroïden was de gepoolde RR uit 3 RCT’s 1,90 (95%BI: 1,512,40). De auteurs concluderen dat medicamenteuze behandeling een effectieve therapie bij patiënten met nierstenen met als doel steenlozing kan zijn. In de review is echter weinig informatie opgenomen over de methodologie van de geïncludeerde RCT’s (bijv. randomisatie, blindering, follow-up), zodat de gevonden resultaten met enige voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. Bovendien zijn de interventies in de controlearm (beschreven staat dat in de controlearm geen medicamenteuze therapie werd gegeven) van de RCT’s niet beschreven, zodat onduidelijk is waarmee is vergeleken.

 

Ook Parsons et al. voerden een systematische review uit naar medicamenteuze behandeling van nierstenen met alfablokkers [Parsons, 2007]. Zij includeerden 11 RCT’s met in totaal 911 patiënten. In 10 van de geïncludeerde studies werd tamsulosine gebruikt, in 2 studies terazosine en in 1 studie doxazosine. De behandelduur in de verschillende studies varieerde van 8 dagen tot 6 weken. De gepoolde analyse van de resultaten gericht op steenlozing leverde een voordeel op voor alfablokkers ten opzichte van conservatieve behandeling (hydratie en pijnbestrijding). De gepoolde RR was 1,44 (95%BI 1,31-1,59) en het risicoverschil was 0,28. De number-needed-to-treat was 4. Alfablokkers lijken dus ten opzichte van conservatieve therapie effectief voor wat betreft steenlozing. Echter, enige methodologische bezwaren lijken te gelden. Zo zijn er beperkingen in de geïncludeerde studies voor wat betreft randomisatieprocedures en blindering. Ook is niet vermeld op welke manier steenlozing werd bepaald.

 

Seitz et al. publiceerden een systematische review met meta-analyse over medicamenteuze therapie bij nierstenen gericht op steenlozing [Seitz, 2009]. Steenlozing moest in deze studie radiologisch bevestigd zijn. In deze review werden RCT’s geïncludeerd van matige kwaliteit. Met name de toewijzing van patiënten aan de onderzoeksarmen was een zwak punt in de methodologie van veel van de geïncludeerde trials. In totaal werden 29 RCT’s over alfablokkers geïncludeerd, met in totaal 2419 patiënten. Er bleek sprake van enige publicatiebias en matige heterogeniteit tussen de studies. De onderzoekers rapporteren een voordeel van alfablokkers ten opzichte van controle (placebo of conservatief beleid) wanneer gekeken wordt naar steenlozing. De RR is 1,45 (95%BI: 1,34-1,57). 

 

In totaal 9 studies met 686 patiënten onderzochten de effectiviteit van calciumantagonisten (alle met nifedipine) ten opzichte van placebo of conservatief beleid. Op de uitkomstmaat steenlozing was er een voordeel voor calciumantagonisten, RR: 1,49 (95%BI: 1,33-1,66). Bij de calciumantagonisten was er minimale heterogeniteit en publicatiebias. Er werden 13 studies met in totaal 1007 patiënten geïncludeerd die ESWL + alfablokkers onderzochten. Ook hier leek weer sprake van enige publicatiebias en matige heterogeniteit. De gepoolde RR was 1,29 (95%BI: 1,16-1,43) in het voordeel van de combinatie ESWL+alfablokkers. Tot slot werd ook gekeken naar de combinatie van ESWL + calciumantagonisten. Dit werd in 2 studies met in totaal 144 patiënten onderzocht. Ook hier werd een voordeel gevonden voor de interventiegroep (RR: 1,57; 95%BI: 1,21-2,04). 

 

Tseng en Preminger publiceerden in Clinical Evidence een document over nierstenen [Tseng, 2011]. Dit is een uitgebreid en systematisch onderbouwd overzichtsartikel, waarin andere reviews worden samengevat. Voor de beoordeling van de effectiviteit van alfablokkers maken de auteurs ondermeer gebruik van het artikel van Singh et al. Dit onderwerp wordt derhalve niet meer besproken in deze evidence review. Ten aanzien van NSAID’s concluderen de auteurs dat er beperkt bewijs is uit één RCT onder 112 patiënten met nierstenen dat indomethacine pijnstillend werkt ten opzichte van placebo (p<0,01). De auteurs waarschuwen hierbij echter wel voor gastro-intestinale bijwerkingen. In de review is bewijs uit één RCT bij 80 patiënten opgenomen over diclofenac bij patiënten met nierstenen. Diclofenac blijkt hierbij effectief in het reduceren van het aantal nieuwe koliekaanvallen en heropnames in het ziekenhuis (p<0,01). In de review van Tseng is ook onderzocht of er bewijs is voor vloeistoftoediening. Hiernaar blijken geen RCT’s van voldoende kwaliteit te zijn gedaan. Uit één RCT onder 192 patiënten kwam naar voren dat spasmolytica niet effectief zijn als pijnbestrijding bij patiënten met nierkolieken.

  1. Arrabal-Martin M, Valle-Diaz de la Guardia, Arrabal-Polo MA, Palao-Yago F, Mijan-Ortiz JL, Zuluaga-Gomez A, et al. Treatment of ureteral lithiasis with tamsulosin: literature review and meta-analysis. Urol Internat 2010; 84: 254-9.
  2. Arndt UP, van Koningsbruggen PJW, Salden NMA, Visser HS, van der Wal J, van Lieshout J. NHG-Standaard Urinesteenlijden. Huisarts Wet 2007; 5: 215-21.
  3. Beach MA, Mauro LS. Pharmacologic expulsive treatment of ureteral calculi. Ann Pharmacother 2006; 40:, 1361-8.
  4. Bensalah K, Pearle M, Lotan Y. Cost-effectiveness of medical expulsive therapy using alpha-blockers for the treatment of distal ureteral stones. Eur Urol 2008; 53: 411-8.
  5. Bultitude M, Rees J. Management of renal colic. Brit Med J 2012; 345: e5499.
  6. Das D, Teece S, Best evidence topic report. Intravenous NSAID's in the management of renal colic. Emerg Med J 2006; 23: 225.
  7. Dasgupta R, Glass J, Olsburgh J, Kidney stones. Clin Evid 2009.
  8. Edwards JE, Meseguer F, Faura C, Moore RA, McQuay HJ. Single dose dipyrone for acute renal colic pain. Cochr Dat Syst Rev [4], CD003867. 2002.
  9. Holdgate A, Pollock T. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) versus opioids for acute renal colic. Cochr Dat Syst Rev [2], CD004137. 2005.
  10. Hollingsworth JM, Rogers MA, Kaufman SR, Bradford TJ, Saint S, Wei JT, et al. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet 2006; 368: 1171-9.
  11. Lu Z, Dong Z, Ding H, Wang H, Ma B, Wang Z, et al. Tamsulosin for ureteral stones: a systematic review and metaanalysis of a randomized controlled trial. Urol Internat 2012; 89: 107-15.
  12. Parsons JK, Hergan LA, Sakamoto K, Lakin C. Efficacy of alpha-blockers for the treatment of ureteral stones. J Urol 2007; 177: 983-7.
  13. Prescrire editors. Renal colic in adults: NSAIDs and morphine are effective for pain relief. Prescr Internat 2009; 18: 217-21.
  14. Seitz C, Liatsikos E, Porpiglia F, Tiselius HG, Zwergel U,. Medical therapy to facilitate the passage of stones: what is the evidence?. Eur Urol 2009; 56: 455-71.
  15. Singh A, Alter HJ, Littlepage A. A systematic review of medical therapy to facilitate passage of ureteral calculi. Ann Emerg Med 2007; 50: 552-63.
  16. Tseng TY, Preminger GM. Kidney stones. Clin Evid 2011.
  17. Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, Seitz C. Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology, 2013.
  18. Tytgat GN. Hyoscine butylbromide - a review on its parenteral use in acute abdominal spasm and as an aid in abdominal diagnostic and therapeutic procedures. Curr Med Res Opin 2008; 24: 3159-73.
  19. Tzortzis V, Mamoulakis C, Rioja J, Gravas S, Michel MC, de la Rosette JJ, et al. Medical expulsive therapy for distal ureteral stones. Drugs 2009; 69: 677-92.
  20. Zheng S, Liu LR, Yuan HC, Wei Q. Tamsulosin as adjunctive treatment after shockwave lithotripsy in patients with upper urinary tract stones: a systematic review and meta-analysis. Scand J Urol Nephr 2010; 44: 425-32.
  21. Zhu Y, Duijvesz D, Rovers MM, Lock TM. Alpha-Blockers to assist stone clearance after extracorporeal shock wave lithotripsy: a meta-analysis. BJU Int 2010; 106: 256-61.

Auteur, jaartal Studiedesign               Patiënten

Controles Interventie

Controle                  Follow-up Uitkomstmaten Resultaat                              Kwaliteit studie

Gradering Opmerkingen

ArrabalMartin, 2010

Beach, 2006

Bensalah,

2008

Bultitude,

2012

Das, 2006

Dasgupta, 2009

Edwards,

2002

Niet geblindeerde 70 patiënten met

RCT                            niersteen 4-10

mm, zonder tekenen van bemoeilijkte steenlozing

-                Ibuprofen, veel

water, tramadol en tamsulosine (0,4 mg/dag) 3 weken

Ibuprofen, veel water en tramadol 3 weken

30 dagen

 

Steenlozing, gebruik tramadol, bijwerkingen

Steenlozing: tamsulosine:      Geen blindering, B

87,5%, controle 54,3%      dit kan

(p<0,01; NNT: 3 (95%BI: vertekening van 2-9)). Tijd tot steenlozing: de resultaten tot interventie: 8 dagen,              gevolg hebben, controle: 13,8 dagen.            relatief kleine Meer gebruik tramadol in groepen, geen

controlegroep                     bijwerkingen

beschreven

 

Systematische             

review zonder meta-analyse

                

 

 

 

 

Geen meta-           

analyse, kwaliteit onderliggende studies zeer matig

Exclusie vanwege methodologische bezwaren

Kosteneffectiviteitsstudie

 

                

 

 

 

 

                 

Voor bepaling

effectiviteit is in dit onderzoek gebruik gemaakt van Hollingsworth

et al. Resultaten worden aldaar

besproken à

Exclusie

Narratieve review

 

                

 

 

 

 

Geen                        

systematische onderbouwing

Exclusie

Samenvatting van review Holdgate

 

                

 

 

 

 

                 

Exclusie, review Holdgate wordt separaat beschreven in evidence review

Clinical evidence, systematische review

 

                

 

 

 

 

                 

Tseng is update van Dasgupta. Daarom exclusie

Cochrane                   11 RCT’s met

systematische 1053 patiënten review met nierstenen

-                Dipyrone

(verschillende toedieningswijze en dosering)

Divers

Minuten tot uren

Pijnverlichting,        Geen analyses in review gebruik overige medicatie, bijwerkingen Geen metaanalyse, beschrijving %

Op zich goed         C

opgezette review, maar door onmogelijkheid data te vergelijken is de inhoud van de

Beschrijvende resultaten nuttig, maar geen gepoolde data.

Dipyrone niet in Nederland geregistreerd.

                     

 

Auteur, jaartal Studiedesign

Patiënten

Controles Interventie

Controle

Follow-up Uitkomstmaten

Resultaat

Kwaliteit studie     Gradering Opmerkingen

Holdgate,

2005

Hollingsworth,

2006

Lu, 2012

Parsons, 2007

 

Cochrane systematische review met metaanalyse

 

20 RCT’s met 1613 patiënten met

niersteenkolieken

 

 

 

patiënten met

>50%

pijnverlichting

 

review maar matig

Vanwege

onvergelijkbare data gedowngrade naar C

-

NSAID’s

Opioïden

30 minuten tot een dag

Pijn, gebruik noodmedicatie, terugkeer pijn en bijwerkingen

Pijn op 100 mm VAS na      Goed opgezette 30 minuten: beperkt            review, wisselende verschil bij bekende            kwaliteit

 variantie (-10,5; 95%BI: - onderliggende 19,89 - -1,12), geen          studies verschil bij berekende variantie. Geen verschil bij therapiefalen na 30 minuten. Minder noodmedicatie bij gebruik

NSAID’s (RR 0,75; 95%BI 0,61-0,93), minder bijwerkingen bij NSAID’s (0,57; 95%BI 0,43-0,76), vooral door braken en vooral bij pethidine

A1

 

Systematische review met metaanalyse

9 RCT’s met 693 patiënten met nierstenen

-

Medicamenteuze therapie gericht op steenlozing

(calciumantagonisten of alfa-antagonisten)

Geen medicamenteuze therapie (verdere info ontbreekt)

 

15-48 dagen

Steenlozing

Interventie vs controle: meer steenlozing (RR 1,65; 95%BI: 1,45-1,88), tamsulosine (zonder calciumantagonist) RR 1,52 (95%BI: 1,23-1,86), alfablokkers RR 1,54 (95%BI: 1,29-1,85), nifedipine (zonder alfablokkers) RR 1,51 (95%BI: 1,18-1,94), nifedipine met

corticosteroïden RR 1,90

(95%BI: 1,51-2,40)

Goede

beschrijving methodologie review, maar weinig info over mogelijke bias in onderliggende

studies

Toch A1?

 

Systematische review met metaanalyse

 

 

 

 

 

 

 

Zeer slechte             

methodologie, fouten in opzet en interpretatie studie

Exclusie op basis van methodologie review

Systematische review met meataanalyse

11 RCT’s met in totaal 911 patiënten met nierstenen

-

Alfablokkers

Conservatieve behandeling (hydratie en pijnstilling)

8 dagen

tot 6

weken

Steenlozing

Alfablokkers vs conservatieve behandeling: steenlozing:

RR 1,44 (95%BI 1,311,59)

Goede review,       A1 maar enige beperkingen in

kwaliteit onderliggende

 

                           

 

Auteur, jaartal Studiedesign

Patiënten

Controles Interventie

Controle

Follow-up Uitkomstmaten

Resultaat

Kwaliteit studie     Gradering Opmerkingen

Prescrire, 2009

Seitz, 2009

Singh, 2007

Tseng, 2011

Tytgat, 2008

Tzortzis, 2009

 

Narratieve review

 

 

 

 

 

 

 

studies

 

 

 

 

                 

 

Overzichtsartikel      zonder systematische onderbouwing

Exclusie

Systematische review met metaanalyse

47 RCT’s met 4256 patiënten met nierstenen

-

Alfablokkers                Placebo of

met/zonder ESWL of conservatief calciumantagonisten             beleid met/zonder ESWL                 met/zonder

ESWL

Niet goed Steenlozing vermeld, van enkele dagen tot weken

RR t.ov. controle:     Goede review, alfablokkers: 1,45                 maar kwaliteit (95%BI: 1,34-1,75),              onderliggende

calciumantagonisten: 1,49 studies wat matig. (95%BI: 1,33-1,66),              Behoorlijke alfablokkers + ESWL:            heterogeniteit en 1,29 (95%BI: 1,16-1,43), publicatiebias

calciumantagonisten + ESWL: 1,57 (95%BI: 1,212,04)

A1

 

Systematische review met metaanalyse

 

 

               

                 

 

 

 

Geïncludeerde RCT’s in deze systematische review reeds in andere reviews (bovenstaand) besproken

Systematische review in Clinical

Evidence

Samenvatting van diverse studies (systematische reviews en RCT’s )bij patiënten met nierstenen 

-

Divers, voor deze review gekeken naar medicamenteuze interventies

Placebo en            Variërend

controlemedicatie

(divers)

 Pijn (diverse maten), steenlozing

Indomethacine is meer pijnstillend dan placebo (p<0,01), diclofenac reduceert aantal nieuwe nierkolieken en heropnames (p<0,01). Geen bewijs voor nut forse vloeistoftoediening, spasmolytica niet effectief als pijnbestrijding

Op zich goede review, maar beperkte achtergrondinfo over studies. Ook effectmaten niet uitgebreid weergegeven

A1

 

Narratieve review

 

 

 

                 

 

                                                               Geen systematisch 

onderbouwd onderzoek

Onderwerp sluit niet aan bij uitgangsvraag en geen systematisch onderzoek à

exclusie

Systematische review

 

 

 

                 

 

                                 

Geïncludeerde RCT’s in deze systematische review reeds in andere reviews (bovenstaand) besproken

Auteur, jaartal Studiedesign

Patiënten

Controles Interventie

Controle

Follow-up Uitkomstmaten Resultaat

Kwaliteit studie

Gradering Opmerkingen

Zheng, 2010

Zhu, 2010

Systematische review met metaanalyse

 

                

 

                                 

 

                  Geïncludeerde

RCT’s in deze systematische review reeds in andere reviews (bovenstaand) besproken

Systematische review met metaanalyse

 

                

 

                                 

 

                  Geïncludeerde

RCT’s in deze systematische review reeds in andere reviews (bovenstaand) besproken

                       

             

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 22-05-2014

Laatst geautoriseerd  : 22-05-2014

Geplande herbeoordeling  :

De richtlijn zal bij voorkeur jaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door de werkgroep SWEN van de Nederlandse Vereniging voor Urologie, waarbij ook aandacht is voor gepubliceerde herzieningen van de EAU-richtlijn. Indien herziening van (een deel van) de richtlijn nodig wordt geacht, adviseert de werkgroep SWEN de Commissie Kwaliteit hierover en spant de Nederlandse Vereniging voor Urologie zich hiervoor in. Een procedure voor modulaire herziening van richtlijnen is in ontwikkeling bij de Nederlandse Vereniging voor Urologie.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

Met ondersteuning van:

PROVA

 

Financiering

Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten

Doel en doelgroep

Het doel van het project is te komen tot een evidence-based richtlijn over nierstenen. De primaire doelgroep van de richtlijn zijn urologen. Andere beroepsgroepen, zoals internist-nefrologen, radiologen, klinisch chemici en spoedeisende hulpartsen, kunnen uiteraard hun voordeel met de richtlijn doen.

Het uiteindelijke doel van deze richtlijn is de zorg voor volwassen patiënten met (verdenking op) nierstenen op een hoog niveau te brengen en te houden, volgens de laatste stand van de wetenschap en met oog voor praktische aspecten van deze zorg en andere overwegingen die van belang kunnen zijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is een werkgroep samengesteld. Het zwaartepunt van deze werkgroep ligt bij de urologie. De commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Urologie heeft de Stichting Werkgroep Endourologie (SWEN) gevraagd een uroloog voorgedragen als voorzitter. Dit is ter accordering voorgelegd aan de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Urologie. Daarnaast maken een radioloog, een internist-nefroloog en een klinisch chemicus deel uit van de werkgroep. Tevens is een adviserend chemicus aan de werkgroep toegevoegd. De werkgroep werd ondersteund door een kwaliteitsfunctionaris van het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Urologie en een epidemioloog van PROVA. Via de wetenschappelijke verenigingen kon de werkgroep andere beroepsgroepen consulteren indien gewenst (bijv. spoedeisende hulp artsen, anesthesiologen en huisartsen).

 

Aan de werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen. Een overzicht van deze belangenverklaringen is opgenomen in de aanverwanten. Bij geen van de werkgroepleden zijn door de projectleiding (voorzitter van de werkgroep + ondersteuning) dermate conflicterende belangen geconstateerd dat deze de ontwikkeling van de richtlijn in de weg zouden staan. De werkgroep bestaat uit:

  • Dr. F.C.H. d’Ancona, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Radboud UMC, Nijmegen, voorzitter
  • Dr. H.F.H. Brulez, internist-nefroloog, namens Nederlandse Internisten Vereniging, St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
  • Drs. E.R. Boevé, uroloog, FEBU, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Sint Fransicus Gasthuis, Rotterdam
  • Drs. E.P. van Haarst, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
  • Dr. D.J. Kok, chemicus, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, adviseur 
  • Mw. R. Lammers, MSc., kwaliteitsfunctionaris, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Utrecht (ondersteuning)
  • Drs. M.T.W.T. Lock, uroloog/androloog, FEBU namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Drs. A.J. van der Molen, radioloog, namens Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Mw. drs. A.W.T.M. Roelofs, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
  • Dr. R.H.N. van Schaik, klinisch chemicus, namens Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en  Laboratoriumgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Drs. W.E.M. Strijbos, uroloog, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie, Atrium Medisch Centrum, Heerlen
  • Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld (ondersteuning)

Belangenverklaringen

Naam

Hoofdfunctie

Neven-werkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis valorisatie

Overige belangen

Frank d’Ancona

Uroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Harald Brulez

Internist-nefroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Egbert Boevé

Uroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ernst van Haarst

Uroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Dik Kok

Docent urologie/

Chemicus

-

geen

geen

Lid Eulis boear (EAU)

Thuisdruk-meting

MMC (ZonMw)

Test voorspelling kan op succes IVF (patient Erasmus UMC)

geen

Rinie Lammers

Kwaliteits-functionaris

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Tycho Lock

Uroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Aart van der Molen

Radioloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Anita Roelofs

Uroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ron van Schaik

Klinisch chemicus/

hoogleraar

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Willem Strijbos

Uroloog

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Mariska Tuut

Eigenaar PROVA

-

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Voor patiënten met nierstenen bestaat geen specifieke patiëntenvereniging. Dat maakt fysieke vertegenwoordiging van patiënten in de werkgroep feitelijk niet mogelijk. Om toch zoveel mogelijk aan de visie van patiënten recht te kunnen doen is de knelpunteninventarisatie naar de Nierstichting gestuurd. Ook is de conceptrichtlijn ter commentaar naar de Nierstichting gestuurd. Ook is bij de formulering van de aanbevelingen zo veel mogelijk rekening gehouden met het patiëntenperspectief. Tot slot is een samenvatting van de richtlijn voor zorggebruikers geschreven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Deze richtlijn wordt gepubliceerd op www.kwaliteitskoepel.nl en www.nvu.nl. Tevens is een samenvatting geschreven voor zowel de zorgverleners als zorggebruikers. Ook is een artikel geschreven voor het Tijdschrift voor Urologie van de NVU en zal aandacht aan deze richtlijn worden besteed tijdens nascholingsbijeenkomsten van het Urologisch Opleidings Instituut (UOI). Ook zijn de bijbehorende ontwikkelde indicatoren bedoeld ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn. 

Werkwijze

De werkgroep vindt de EAU-richtlijn 2013 leidend. Deze is aangevuld met de beantwoording van een aantal uitgangsvragen die na de knelpunteninventarisatie zijn vastgesteld. 

 

Na het vaststellen van de uitgangsvragen is per uitgangsvraag een ‘ambassadeur’ vastgesteld. Door de epidemioloog in de werkgroep is naar evidence gezocht om de uitgangsvragen te beantwoorden. De ambassadeurs leverden hierbij medisch-inhoudelijke feedback en input. Om te komen tot op evidence gebaseerde conclusies bij de uitgangsvragen is naar literatuur gezocht. De verantwoording van deze literatuursearches is opgenomen onder het kopje ‘Zoekverantwoording’. De literatuur is vervolgens geselecteerd op basis van methodologie en inhoud door de epidemioloog samen met de ambassadeur per uitgangsvraag. De relevante literatuur is vervolgens beoordeeld en samengevat in de verschillende modules van dit achtergronddocument, als ook in evidence tabellen. Voor de beoordeling van de kwaliteit van de literatuur en de daarop gebaseerde conclusies is gebruik gemaakt van een gradering. Deze is vermeld in de aanverwanten. Naast wetenschappelijk bewijs zijn voor de beantwoording van de uitgangsvragen en het vaststellen van aanbevelingen dikwijls andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van voorzieningen, professionele voorkeuren, klinische relevantie, veiligheid, kosten, juridische aspecten en zorgorganisatie. Deze argumenten staan per module genoemd onder het kopje ‘Overwegingen’. De aanbevelingen tenslotte zijn gebaseerd op de evidence, de overige overwegingen en discussie in de werkgroep. Bij het formuleren van de aanbevelingen heeft de werkgroep aandacht besteed aan een zo scherp mogelijke indicatiestelling. Aan het eind van elke module is een literatuurlijst opgenomen.

 

De werkgroep heeft vijf keer vergaderd, waarbij conceptteksten werden besproken. Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de werkgroep, is deze ter commentaar gestuurd naar de stakeholders (aan wie ook de knelpunteninventarisatie was gestuurd). De commentaren zijn vervolgens verwerkt in de definitieve versie van de richtlijn die ter autorisatie is aangeboden aan de Nederlandse Vereniging voor Urologie, de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Radiologie en de Nederlandse Vereniging voor Klinisch Chemici.

De richtlijn is op 22 mei 2014 vastgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Urologie en geautoriseerd door alle partijen.

 

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn bleek op een aantal punten onvoldoende evidence van hoge kwaliteit om de uitgangsvragen te beantwoorden. Deze kennislacunes zijn opgenomen in de aanverwanten. 

 

Knelpuntenanalyse

Ter voorbereiding van deze richtlijnontwikkeling is door de voorzitter van de werkgroep, in samenwerking met de ondersteuners, een voorbereide lijst met mogelijke knelpunten opgesteld. Deze knelpunten zijn in de eerste bijeenkomst van de werkgroep besproken, aangepast en aangevuld. De knelpunten zijn vervolgens ter commentaar, aanvulling en prioritering voorgelegd aan alle urologen in Nederland en aan (de besturen van) de volgende verenigingen/instanties: Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Internisten

Vereniging (incl. nefrologen, infectiologen, endocrinologen), Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen, Verenso (Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen en Geriaters), Nederlands Huisartsen Genootschap, Verpleegkundigen en Verzorgenden Urologie, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland (en afzonderlijke zorgverzekeraars) en de Nierstichting.

 

Deze procedure heeft geleid tot prioritering van de knelpunten. Op basis hiervan zijn in de tweede vergadering van de werkgroep uitgangsvragen vastgesteld.

 

De knelpunteninventarisatie en de uitkomsten daarvan zijn vermeld in de aanverwanten, evenals de uitgangsvragen.

 

Gradering van bewijs

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

                Interventie          Diagnostisch accuratesse onderzoek              Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

A2

B

C

D

 Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

 Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest         Prospectief cohort onderzoek van (een ‘gouden standaard’) met tevoren   voldoende omvang en follow-up, gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke waarbij adequaat gecontroleerd beoordeling van de resultaten van test en gouden is voor ‘confounding’ en selectieve

standaard, betreffende een voldoende grote             follow-up voldoende is serie van opeenvolgende patiënten die allen de                 uitgesloten. index- en referentietest hebben gehad

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle onderzoek

Niet-vergelijkend onderzoek

 

 

Mening van deskundigen

 

 

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van kwalitatieve studies

       Studie

++

+

+/-

-

Geloofwaardige meta-synthese (synoniemen: meta-etnografie, kwalitatieve meta-analyse, meta-studie) van kwalitatieve studies

Geloofwaardige studie

Studie waarvan de geloofwaardigheid twijfelachtig is

Weinig geloofwaardige studie

 

Tabel 3. Niveau van conclusie

 Conclusie gebaseerd op

1

2

3

4

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

1 onderzoek van niveau B of C

Mening van deskundigen

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Risico's uitstellen behandeling - Nierstenen