Effecten van conservatieve behandeling van niersteenkolieken zijn in Nederland nauwelijks goed onderzocht, niet in de huisartsenpraktijk en ook niet in de 2^e lijn. De NHG standaard urinesteenlijden adviseert in de acute fase diclofenac rectaal of intramusculair en daarna bij onvoldoende effect morfine subcutaan of i.m (en als dit onvoldoende helpt, verwijzing naar de tweede lijn). Middelen als calciumantagonisten, corticosteroïden en dipyrone worden niet geadviseerd en/of voorgeschreven. [Arndt, 2007].

Als een van de weinige landen in de wereld wordt in Nederland op grote schaal butylscopolamine intraveneus gegeven met goede resultaten, maar dit is nooit systematisch onderzocht. 

Na de literatuursearch en literatuurselectie bleven 19 artikelen over waarvan de volledige tekst werd bestudeerd. Deze artikelen zijn onderstaand en in de evidence tabellen samengevat. Op basis van de beoordeling van de volledige tekst is een aantal artikelen daarna alsnog afgevallen vanwege methodologische tekortkomingen, omdat het onderwerp van het artikel bij nadere bestudering niet aansloot bij de uitgangsvraag of omdat er sprake is van een dubbeling van de resultaten [Beach, 2006; Bensalah, 2008; Bultitude, 2012; Das, 2006; DasGupta, 2009; Lu, 2012; Prescrire, 2009; Singh, 2007; Tytgat, 2008; Tzortis, 2009; Zheng, 2010; Zhu, 2009].

Arrabal-Martin et al. voerden een prospectief gerandomiseerd onderzoek uit naar de effectiviteit van tamsulosine bij patiënten met nierstenen [Arrabal-Martin, 2010]. Ook deden zij een relatief beperkte systematische review. De resultaten van de systematische review worden in deze evidence review niet besproken, omdat geen kritische beschouwing van de kwaliteit van de geïncludeerde artikelen is beschreven. In het gerandomiseerde onderzoek werden 70 patiënten met een niersteen (onder S3 en S4, calculus 4-10 mm) zonder factoren die expulsie van de niersteen zouden beïnvloeden (bijv. infectie, anatomische afwijkingen, multipele stenen, JJ-catheter, percutane nefrostomie) gerandomiseerd tussen twee groepen. De interventiegroep (n=35) kreeg ibuprofen (600 mg/12 uur), water (2 liter/dag), tramadol bij pijn en tamsulosine (0,4 mg/dag) gedurende drie weken. De controlegroep kreeg hetzelfde regime, maar dan zonder tamsulosine. Deze studie was niet geblindeerd van opzet. Steenlozing werd bepaald via buikoverzichtsfoto en echografie of urografie. Na een follow-up van 30 dagen was er bij 87,5% van de patiënten in de interventiegroep sprake van steenlozing, tegenover 54,3% van de controlegroep (RR: 1,58, p<0,01; NNT: 3 (95%BI: 2-9)). De gemiddelde tijd tot steenlozing was 8 dagen voor de interventiegroep en 13,8 dagen voor de controlegroep. Tot slot is het gebruik van tramadol als pijnstiller in de interventiegroep 25% versus 60% in de controlegroep. Dit laatste lijkt ten dele een gevolg van het hogere percentage steenlozing in de interventiegroep. Methodologisch moet worden opgemerkt dat er bij dit onderzoek geen sprake is van een geblindeerde opzet en dat de beide groepen patiënten relatief klein zijn.

Edwards et al. publiceerden een Cochrane systematische review over het gebruik van dipyrone bij acute nierkolieken [Edwards, 2002]. De review is gepubliceerd in 2002, maar in 2011 is vastgesteld dat de inhoud ervan nog up-to-date is. In de review zijn dubbelblinde RCT’s geïncludeeerd, waarbij bij volwassen patiënten met nierkolieken de effectiviteit van dipyrone met een controlegroep werd vergeleken. Belangrijke uitkomstmaten waren pijnverlichting na 15-30 minuten, 1-2 uur en 6 uur, gebruik van overige medicatie en bijwerkingen. In de review werden 11 RCT’s geïncludeerd, waarin in totaal 1053 patiënten werden geïncludeerd (550 met dipyrone). Alle geïncludeerde studies waren van redelijk tot goede kwaliteit, en beschreven intramusculaire en/of intraveneuze toediening van dipyrone, vergeleken met een controlegroep (geen placebo). Statistische pooling van de data was niet mogelijk en voor de meeste vergelijkingen waren slechts beperkte data beschikbaar (kleine groepen per vergelijking, verschillende doseringen). De auteurs concluderen dat intraveneuze toediening van dipyrone een effectief middel is voor pijnbestrijding bij acute nierkolieken. Intraveneuze toediening lijkt hierbij effectiever dan intramusculaire toediening. De auteurs waarschuwen echter ook voor veiligheidsaspecten bij de toediening van dipyrone. Dipyrone is in Nederland niet geregistreerd en registratie wordt ook niet verwacht.

Een andere Cochrane systematische review werd gepubliceerd door Holdgate en Pollock [Holdgate, 2005]. In deze review werden RCT’s geïncludeerd waarin bij volwassen patiënten met acute nierkolieken de werking van NSAID’s met opiaten werd vergeleken. Daarbij werd gekeken naar pijn (op gevalideerde pijnschaal), gebruik noodmedicatie, terugkeer van pijn en bijwerkingen. In de review werden 20 RCT’s geïncludeerd met in totaal 1613 patiënten. De kwaliteit van de studies was wisselend, bijvoorbeeld met betrekking tot toewijzing van de patiënten aan één van de behandelarmen, blindering, intention-to-treat principe en follow-up. Bij vergelijking van NSAID’s met opioïden op een 100 mm VAS-schaal na 30 minuten was het gewogen verschil -10,5 punten in het voordeel van NSAID’s (95%BI: -19,89 - -1,12) voor de studies waarin de variantie bekend was. Dit is een groot betrouwbaarheidsinterval en het gevonden verschil is beperkt. Voor de studies waarin de variantie afgeleid moest worden was er geen statistisch significant verschil (Gemiddeld verschil -1,58 (95%BI: -7,67 – 4,51)). In subanalyses is gekeken naar de verschillende soorten NSAID’s. Hierbij werden geen klinisch relevante statistisch significante verschillen gevonden. Wanneer gekeken werd naar de uitkomstmaat therapiefalen (niet pijnvrij na 30 minuten) werd geen verschil gevonden tussen NSAID’s en opioïden (RR 0,87; 95%BI: 0,74-1,03).

Er was een voordeel voor NSAID’s ten opzichte van opioïden voor wat betreft het gebruik van noodmedicatie (RR 0,75; 95%BI: 0,61-0,93) en ook voor wat betreft het aantal patiënten met een bijwerking (‘adverse event’) (RR 0,57; 95%BI: 0,43-0,76). Bij een subanalyse bleek dit verschil in bijwerkingen (met name braken) toe te schrijven te zijn aan pethidine (NSAID’s vs pethidine, outcome bijwerkingen: RR 0,53 (95%BI: 0,38-0,74)). De auteurs concluderen dat NSAID’s en opioïden beide effectieve middelen zijn om pijn te bestrijden in de acute fase van nierkolieken. Patiënten die opioïden (vooral pethidine) gebruiken hebben echter vaker last van bijwerkingen, met name braken.

Hollingsworth et al. publiceerden een systematische review met meta-analyse over medicamenteuze therapie bij nierstenen, met als doel steenlozing [Hollingsworth, 2006]. In deze review werden RCT’s over waarin calciumantagonisten of alfa-antagonisten werden onderzocht bij patiënten met nierstenen. In de review werden 9 RCT’s met in totaal 693 patiënten geïncludeerd. De behandelduur in deze trials varieerde van 7 dagen tot 6 weken, met een follow-up van 15 tot 48 dagen. De belangrijkste uitkomst, steenlozing, kwam vaker voor in de behandelgroepen met medicamenteuze therapie dan in de controlegroepen (RR 1,65; 95%BI: 1,45-1,88). In het artikel is niet vermeld hoe steenlozing werd bepaald. Het gemiddeld gepoolde risicoverschil was 0,31 met een NNT van 4. In 4 studies werd tamsulosine (zonder calciumantagonist) gegeven, hierbij was de gepoolde RR 1,52 (95%BI: 1,23-1,86). Bij de 5 studies met alfablokkers was de gepoolde RR 1,54 (95%BI: 1,29-1,85). Bij toepassing van nifedipine (zonder alfablokkers) was de gepoolde RR uit 2 studies 1,51 (95%BI: 1,18-1,94). Bij gebruik van de combinatie nifedipine met corticosteroïden was de gepoolde RR uit 3 RCT’s 1,90 (95%BI: 1,512,40). De auteurs concluderen dat medicamenteuze behandeling een effectieve therapie bij patiënten met nierstenen met als doel steenlozing kan zijn. In de review is echter weinig informatie opgenomen over de methodologie van de geïncludeerde RCT’s (bijv. randomisatie, blindering, follow-up), zodat de gevonden resultaten met enige voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. Bovendien zijn de interventies in de controlearm (beschreven staat dat in de controlearm geen medicamenteuze therapie werd gegeven) van de RCT’s niet beschreven, zodat onduidelijk is waarmee is vergeleken.

Ook Parsons et al. voerden een systematische review uit naar medicamenteuze behandeling van nierstenen met alfablokkers [Parsons, 2007]. Zij includeerden 11 RCT’s met in totaal 911 patiënten. In 10 van de geïncludeerde studies werd tamsulosine gebruikt, in 2 studies terazosine en in 1 studie doxazosine. De behandelduur in de verschillende studies varieerde van 8 dagen tot 6 weken. De gepoolde analyse van de resultaten gericht op steenlozing leverde een voordeel op voor alfablokkers ten opzichte van conservatieve behandeling (hydratie en pijnbestrijding). De gepoolde RR was 1,44 (95%BI 1,31-1,59) en het risicoverschil was 0,28. De number-needed-to-treat was 4. Alfablokkers lijken dus ten opzichte van conservatieve therapie effectief voor wat betreft steenlozing. Echter, enige methodologische bezwaren lijken te gelden. Zo zijn er beperkingen in de geïncludeerde studies voor wat betreft randomisatieprocedures en blindering. Ook is niet vermeld op welke manier steenlozing werd bepaald.

Seitz et al. publiceerden een systematische review met meta-analyse over medicamenteuze therapie bij nierstenen gericht op steenlozing [Seitz, 2009]. Steenlozing moest in deze studie radiologisch bevestigd zijn. In deze review werden RCT’s geïncludeerd van matige kwaliteit. Met name de toewijzing van patiënten aan de onderzoeksarmen was een zwak punt in de methodologie van veel van de geïncludeerde trials. In totaal werden 29 RCT’s over alfablokkers geïncludeerd, met in totaal 2419 patiënten. Er bleek sprake van enige publicatiebias en matige heterogeniteit tussen de studies. De onderzoekers rapporteren een voordeel van alfablokkers ten opzichte van controle (placebo of conservatief beleid) wanneer gekeken wordt naar steenlozing. De RR is 1,45 (95%BI: 1,34-1,57). 

In totaal 9 studies met 686 patiënten onderzochten de effectiviteit van calciumantagonisten (alle met nifedipine) ten opzichte van placebo of conservatief beleid. Op de uitkomstmaat steenlozing was er een voordeel voor calciumantagonisten, RR: 1,49 (95%BI: 1,33-1,66). Bij de calciumantagonisten was er minimale heterogeniteit en publicatiebias. Er werden 13 studies met in totaal 1007 patiënten geïncludeerd die ESWL + alfablokkers onderzochten. Ook hier leek weer sprake van enige publicatiebias en matige heterogeniteit. De gepoolde RR was 1,29 (95%BI: 1,16-1,43) in het voordeel van de combinatie ESWL+alfablokkers. Tot slot werd ook gekeken naar de combinatie van ESWL + calciumantagonisten. Dit werd in 2 studies met in totaal 144 patiënten onderzocht. Ook hier werd een voordeel gevonden voor de interventiegroep (RR: 1,57; 95%BI: 1,21-2,04). 

Tseng en Preminger publiceerden in Clinical Evidence een document over nierstenen [Tseng, 2011]. Dit is een uitgebreid en systematisch onderbouwd overzichtsartikel, waarin andere reviews worden samengevat. Voor de beoordeling van de effectiviteit van alfablokkers maken de auteurs ondermeer gebruik van het artikel van Singh et al. Dit onderwerp wordt derhalve niet meer besproken in deze evidence review. Ten aanzien van NSAID’s concluderen de auteurs dat er beperkt bewijs is uit één RCT onder 112 patiënten met nierstenen dat indomethacine pijnstillend werkt ten opzichte van placebo (p<0,01). De auteurs waarschuwen hierbij echter wel voor gastro-intestinale bijwerkingen. In de review is bewijs uit één RCT bij 80 patiënten opgenomen over diclofenac bij patiënten met nierstenen. Diclofenac blijkt hierbij effectief in het reduceren van het aantal nieuwe koliekaanvallen en heropnames in het ziekenhuis (p<0,01). In de review van Tseng is ook onderzocht of er bewijs is voor vloeistoftoediening. Hiernaar blijken geen RCT’s van voldoende kwaliteit te zijn gedaan. Uit één RCT onder 192 patiënten kwam naar voren dat spasmolytica niet effectief zijn als pijnbestrijding bij patiënten met nierkolieken.