Machineperfusie na een periode van statisch koud bewaren
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van gecombineerde nierpreservatie van postmortale donornieren?
Aanbeveling
Pas geen eind-ischemisch hypotherme machineperfusie toe na een periode van statisch koud bewaren voor postmortale donornieren.
Maak geen onderscheid naar typen donoren.
- Vooralsnog lijkt er geen voordeel voor eind-ischemische hypotherme machineperfusie van nieren afkomstig van DBD donoren.
- Over het toepassen van eind-ischemische hypotherme machineperfusie op nieren van DCD donoren zijn geen betrouwbare gegevens bekend. Derhalve wordt dit niet aangeraden.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar de effecten van een combinatie van statisch koud bewaren gevolgd door hypotherme machineperfusie vs. alleen statisch koud bewaren bij transplantatie van postmortale donornieren. Er is één relevante gerandomiseerde trial gevonden (Husen, 2021). Op basis van deze studie is het zeer waarschijnlijk dat er geen verschil is in delayed graft function en nierfunctie na 6 en 12 maanden tussen de groep die een niertransplantatie onderging na statisch koud bewaren gevolgd door hypotherme machineperfusie en de groep die een niertransplantatie onderging na alleen statisch koud bewaren. Het bewijs is onzeker of niertransplantatie na statisch koud bewaren gevolgd door hypotherme machineperfusie leidt tot een kortere transplantaatoverleving vergeleken met de groep die niertransplantatie onderging na alleen statisch koud bewaren.
Het gebrek aan blindering van het medisch personeel heeft geen invloed gehad op elk van drie harde uitkomstmaten. Echter was het aantal geïncludeerde patiënten in deze studie te klein, wat vooral tot uiting kwam in een heel breed 95% betrouwbaarheidsinterval rondom het gevonden effect op ‘graft survival’, namelijk 0.89 tot 19.9. Dit betekent dat het gevonden effect minimaal 0.89 kan zijn, maar ook 19.9. Een ander mogelijke beperking van de studie is de beperkte externe validiteit van de resultaten, omdat alleen ECD DBD nieren zijn gebruikt. Mogelijk kunnen de resultaten niet zondermeer vertaald worden naar andere typen donornieren, zoals DCD nieren of DBD nieren binnen reguliere kwaliteitscriteria.
Alhoewel er in sommige retrospectieve -voornamelijk Amerikaanse- studies voordeel wordt beschreven van hypotherme machineperfusie na statisch koud bewaren, is de kwaliteit van deze studies niet voldoende om een aanbeveling op te doen. Selectiebias speelt hierbij een aannemelijke rol. Toch geven deze niet-gerandomiseerde studies wellicht nog enige richting. Studies die de Braziliaanse gegevens analyseerden lieten zien dat na lang statisch koud bewaren er minder DGF was in de hersendode donor nieren die een lange periode eind-ischemische hypotherme machineperfusie ondergingen (de Sandes-Freitas, 2020; Matos, 2018). Bij retrospectieve analyse van het UK cohort hartdode donor niertransplantaties bleek er minder DGF voor te komen in de patiënten die een niertransplantatie ondergingen waarvan de nier eind-ischemisch hypotherme machineperfusie had ondergaan vergeleken met statisch koud bewaren alleen. De duur van de hypotherme machinepreservatie werd helaas niet vermeld (Patel, 2018). Soortgelijke bevindingen werden gedaan in een retrospectieve analyse van DBD nieren die HMP ondergingen na een periode van SCS vergeleken met een historisch cohort van SCS alleen (Gasteiger, 2020).
Deze duur van machinepreservatie is ook een belangrijk aspect van de afweging. Een kortere periode van eind-ischemische hypotherme machineperfusie (bv 2u) heeft wellicht andere effecten op eerdergenoemde uitkomsten dan een langere periode (bv 12u). Ook de periode van statisch koud bewaren alvorens de hypotherme machineperfusie te starten heeft mogelijk invloed op het wel of geen nut hebben van eind-ischemische hypotherme machineperfusie na statisch koud bewaren.
In de Nederlandse situatie worden nieren van alle postmortale donoren standaard op hypotherme machineperfusie geplaatst direct na uitname. Nieren die getransplanteerd worden na een periode van statisch koud bewaren, zijn óf afkomstig uit het buitenland óf waren vanwege technische redenen niet op hypotherme machineperfusie te plaatsen. Voor deze nieren geldt dat te overwegen is de nier op hypotherme machineperfusie te plaatsen bij aankomst in het transplanterend centrum. Met name bij een te verwachten lange duur voor reperfusie (bv kruisproef vooraf of logistiek OK) is er wellicht een voordeel van hypotherme machineperfusie en een kleinere kans op DGF, echter dit blijft speculatief en de werkgroep kan dit niet onderbouwd in de richtlijn aanbevelen.
Concluderend zijn er onvoldoende aanwijzingen dat eind-ischemische hypotherme machineperfusie na een periode van statisch koud bewaren leidt tot betere uitkomsten vergeleken met alleen statisch koud bewaren gedurende de gehele ischemietijd voor zowel nieren van DBD als DCD donoren.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor patiënten is het belangrijk dat zij een donornier krijgen, die zo lang mogelijk overleeft met een goede functie. Voor hen is het daarom van belang dat een preservatie techniek gebruikt wordt, waarvan is aangetoond dat deze voor de beste postoperatieve transplantaatfunctie en -overleving zorgt.
De werkgroep is van mening dat patiënten niet betrokken moeten worden bij de keuze voor een nierpreservatiemethode, omdat het op het moment dat die keuze gemaakt dient te worden (nog vóór transplantatie) vaak nog niet helemaal zeker is of de transplantatie door gaat. Het belangrijkste doel van de nierpreservatie is te zorgen voor een betere postoperatieve transplantaatfunctie en -overleving, hetgeen de algehele gezondheid, levensverwachting en kwaliteit van leven van de patiënt ten goede komt.
Voor patiënten zijn er geen duidelijke voor- of nadelen van eind-ischemische hypotherme machineperfusie na een periode van statisch koud bewaren te verwachten. Terwijl de toepassing van hypotherme machineperfusie wel extra handelingen voor het medisch team met zich meebrengt en extra kosten genereert.
Kosten (middelenbeslag)
Omdat er geen duidelijk voordeel is van eind-ischemische hypotherme machineperfusie na een periode van statisch koud bewaren, is de werkgroep van mening dat er ook geen rechtvaardiging is van de extra kosten die de toevoeging van eind-ischemische hypotherme machineperfusie met zich meebrengt.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Aangezien de aanbevelingen niet afwijken van de huidige praktijk, is implementatie niet van toepassing. Het niet toepassen van hypotherme niet-geoxygeneerde machineperfusie na een periode van statisch koud bewaren is aanvaardbaar en haalbaar.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er is geen hard bewijs dat eind-ischemische hypotherme machineperfusie na een periode van statisch koud bewaren voordeliger is voor de uitkomsten DGF, nierfunctie en graft survival, dan alleen statisch koud bewaren in ECD nieren. De additionele kosten en handelingen voor het standaard toepassen van eind-ischemische hypotherme machineperfusie na een periode van statisch koud bewaren acht de werkgroep daarom niet gerechtvaardigd.
Onderbouwing
Achtergrond
Between organ retrieval and transplantation, deceased donor kidneys need to be stored for several hours (organ preservation), as time is needed for transport from donor to recipient center, preparing the recipient and possibly carrying out immunological cross-matches before transplantation can take place. Cooling down the kidney to a temperature below 10 degrees Celsius during organ preservation, delays the onset of additional damage during this period. Static cold storage (SCS) of deceased kidneys has remained the preferred preservation method worldwide. However, hypothermic machine perfusion (HMP) has attracted considerable interest because previous studies found improved transplantation outcomes for recipients compared with SCS. HMP is now the standard preservation method for all deceased donor kidneys in the Netherlands, because of considerable evidence in favor of this storage method. Continuous HMP of the donor kidney starts immediately after organ procurement until implantation in the recipient. However, a considerable fraction of transplanted kidneys in The Netherlands originates from deceased donors from abroad (2023: 105/515 deceased donor kidneys) (NTS jaarverslag 2023). SCS is currently the standard preservation method of deceased donor kidneys in all other Eurotransplant countries. For any kidney graft that arrives from abroad on SCS it is the question whether end-ischemic HMP for some hours would help improve kidney transplant outcomes. There is a need for a guideline with a thorough and structured scientific basis for whether or not to use the combined method of SCS followed by end-ischemic HMP instead of SCS alone.
Conclusies / Summary of Findings
Delayed graft function (critical)
|
Moderate GRADE |
Kidney transplantation following SCS and end-HMPO2 likely results in little to no difference in delayed graft function when compared with SCS alone in expanded criteria donor kidneys from brain dead donors.
Source: Husen, 2021 |
Graft survival censored for death with functioning graft (important)
|
Low GRADE |
Kidney transplantation following SCS and end-HMPO2 may reduce graft survival censored for death with functioning graft when compared with SCS only in expanded criteria donor kidneys from brain dead donors.
Source: Husen, 2021 |
Kidney function (6- and 12-months post-transplant in terms of eGFR) (important)
|
Moderate GRADE |
Kidney transplantation following SCS and end-HMPO2 likely results in little to no difference in kidney function at 6- and 12-months post-transplant when compared with SCS alone in expanded criteria brain dead donor kidneys.
Source: Husen, 2021 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Husen (2021) performed a prospective, randomized, parallel group, controlled, multicenter, superiority trial in which effects were compared of short-term oxygenated hypothermic machine perfusion preservation (end-HMPO2) after static cold storage (SCS) vs. SCS alone on 1-year graft survival in expanded criteria donor (ECD) kidneys from donors who are brain dead. The donor age limit in this trial was set at 85 years. Ten kidney transplant centers in five European countries participated in the trial. In total, 305 kidneys were randomized and evenly distributed among the two groups (n=152 in the SCS + end-HMPO2 group vs. n=153 in the SCS alone group) between January 2015 and May 2018. Both the kidney donor risk index and kidney donor profile index for the transplanted kidneys were calculated and were comparable in both treatment arms. Finally, 127 kidneys were transplanted and included for analysis in the SCS + end-HMPO2 group vs. 135 kidneys in the SCS alone group. The primary outcome of the study was the difference in 1-year graft survival. Secondary outcomes included DGF, eGFR at day 7 and months 3, 6 and 12 post-transplant, functional DGF, primary non-function, patient and (death-censored) graft survival, and biopsy-proven acute rejection episodes up to 12 months post-transplant. The study was statistically underpowered, which is considered a limitation of the study.
Results
Delayed graft function (DGF)
One study reported the outcome measure DGF (Husen, 2021). In total, 30/127 (23.6%) kidneys experienced DGF in the SCS + end-HMPO2 group vs. 38/136 (28.1%) kidneys in the SCS only group. The reported RD was -4.5 (95% CI, -15.1 to 6.1), which is in favor of the SCS + end-HMPO2 group, but was considered not clinically relevant.
Graft survival censored for death with functioning graft
One study reported the outcome measure graft survival censored for death with functioning graft at 1 year (Husen, 2021). The authors reported a HR of 4.22 (95% CI, 0.89 to 19.9), which is in favor of the SCS only group and would be considered clinically relevant. However, the difference is not statistically significant and the authors described in the text that “death-censored graft survival was similar in both groups at 1 year”. No tabular data were reported for this outcome.
Kidney function (6- and 12-months post-transplant in terms of eGFR)
One study reported the outcome measure kidney function at 6- and 12-months post-transplant (Husen, 2021). At 6 months, the mean (SD) eGFR was 38.0 (13.3) ml/min/1.73m2 in the SCS + end-HMPO2 group vs. 39.6 (15.4) ml/min/1.73m2 in the SCS only group. This resulted in a MD of -1.60 ml/min/1.73 m2 (95% CI, -5.08 to 1.88) at 6 months, which is in favor of the SCS only group, and considered not clinically relevant. At 12 months, the mean (SD) eGFR was 39.9 (14.43) ml/min/1.73m2 in the SCS + end-HMPO2 group vs. 41.2 (17.1) ml/min/1.73m2 in the SCS only group. This resulted in a MD of -1.30 (95% CI, -5.12, 2.52) ml/min/1.73 m2 at 12 months, which is in favor of the SCS only group, and considered not clinically relevant.
Level of evidence of the literature
The level of evidence of the outcome measures was derived from one RCT and therefore started high.
The level of evidence regarding the outcome measure delayed graft function was downgraded by one level because of the 95% CI crossing one threshold for clinical decision making (-1 imprecision). The final level of evidence was graded ‘moderate’.
The level of evidence regarding the outcome measure graft survival censored for death with functioning graft was downgraded by two levels because of the 95% CI crossing one threshold for clinical decision making and the small number of patients leading to a very broad CI (-2 imprecision). The final level of evidence was graded ‘low’.
The level of evidence regarding the outcome measure kidney function (6 and 12 months post-transplant in terms of eGFR) was downgraded by one level because of the 95% CI crossing one threshold for clinical decision making (-1 imprecision). The final level of evidence was graded ‘moderate’.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the (un)beneficial effects of static cold storage and hypothermic machine perfusion combined in recipients of deceased-donor kidneys, compared with static cold storage alone?
| P: | Recipients of deceased donor kidneys, subdivided into 1) all types of deceased kidneys; 2) DBD kidneys; 3) DCD kidneys; 4) DBD ECD kidneys; 5)DCD ECD kidneys; 6) ESP kidneys (=DBD and DCD 65+) |
| I: | Kidney transplantation after static cold preservation followed by hypothermic machine perfusion of the graft |
| C: |
Kidney transplantation after static cold preservation of the graft |
| O: | Delayed graft function (DGF), graft survival censored for patient death with functioning graft, renal function 6- and 12-months post-transplant in terms of estimated glomerular filtration rate (eGFR) |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered delayed graft function (DGF) as a critical outcome measure for decision making; and graft survival censored for patient death with functioning graft, kidney function at 6- and 12-months post-transplant (eGFR) as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions in the studies.
For the outcomes delayed graft function and graft survival censored for patient death with functioning graft, the working group defined a risk difference (RD) of 10% as a minimal clinically (patient) important difference. For the outcome renal function (eGFR) at 6- and 12-months post-transplant, the working group defined a mean difference (MD) of 4-5 ml/min/1.73 m2 as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 12-09-2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 227 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials, observational studies and other types of studies comparing SCS + end-HMPO2 vs. SCS alone among recipients of deceased donor kidneys. Thirty-five studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 34 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- de Sandes-Freitas TV, Costa SD, de Andrade LGM, Girão CM, Fernandes PFCBC, de Oliveira CMC, Esmeraldo RM. The Impact of Hypothermic Pulsatile Machine Perfusion Versus Static Cold Storage: A Donor-Matched Paired Analysis in a Scenario of High Incidence of Delayed Kidney Graft Function. Ann Transplant. 2020 Dec 15;25:e927010. doi: 10.12659/AOT.927010. PMID: 33318465; PMCID: PMC7749524.
- Gasteiger S, Berchtold V, Bösmüller C, Dostal L, Ulmer H, Bogensperger C, Resch T, Rudnicki M, Neuwirt H, Oberhuber R, Cardini B, Scheidl S, Mayer G, Öfner D, Weissenbacher A, Schneeberger S. A Retrospective Propensity Score Matched Analysis Reveals Superiority of Hypothermic Machine Perfusion over Static Cold Storage in Deceased Donor Kidney Transplantation. J Clin Med. 2020 Jul 21;9(7):2311. doi: 10.3390/jcm9072311. PMID: 32708180; PMCID: PMC7408946.
- Husen P, Boffa C, Jochmans I, Krikke C, Davies L, Mazilescu L, Brat A, Knight S, Wettstein D, Cseprekal O, Banga N, Bellini MI, Szabo L, Ablorsu E, Darius T, Quiroga I, Mourad M, Pratschke J, Papalois V, Mathe Z, Leuvenink HGD, Minor T, Pirenne J, Ploeg RJ, Paul A. Oxygenated End-Hypothermic Machine Perfusion in Expanded Criteria Donor Kidney Transplant: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2021 Jun 1;156(6):517- 525. doi: 10.1001/jamasurg.2021.0949. PMID: 33881456; PMCID: PMC8060886.
- Matos ACC, Requiao Moura LR, Borrelli M, Nogueira M, Clarizia G, Ongaro P, Durão MS, Pacheco-Silva A. Impact of machine perfusion after long static cold storage on delayed graft function incidence and duration and time to hospital discharge. Clin Transplant. 2018 Jan;32(1). doi: 10.1111/ctr.13130. Epub 2017 Nov 26. PMID: 28972665.
- NTS Jaarverslag 2023: https://www.transplantatiestichting.nl/files/nts-jaarverslag-2023.pdf?59426452be.
- Patel K, Nath J, Hodson J, Inston N, Ready A. Outcomes of donation after circulatory death kidneys undergoing hypothermic machine perfusion following static cold storage: A UK population-based cohort study. Am J Transplant. 2018 Jun;18(6):1408-1414. doi: 10.1111/ajt.14587. Epub 2017 Dec 15. PMID: 29136348.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Husen, 2021 |
Type of study: RCT
Setting and country: 10 kidney transplant centers in 5 European countries
Funding and conflicts of interest: the trial was funded by the European Union 7th Framework Programme and conducted by the Consortium for Organ Preservation In Europe. |
Inclusion criteria: Kidneys fulfilling the ECD criteria (a kidney donated for transplant from a donor who was brain dead and older than 60 years or from a donor older than 50 years with 2 of the following: a history of hypertension, the most recent serum creatinine 1.5 mg/dL or more or death resulting from a cerebrovascular injury), recipients were at least 18 years old and wait-listed for kidney-only transplant in one of the trial centers for a first or retransplant of a kidney.
Exclusion criteria: not reported.
N total at baseline: 305 kidneys randomized End-HMPO2: 152 kidneys SCS: 153 kidneys
Important prognostic factors2: Donor characteristics Median age (range): End-HMPO2: 64.0 (50.0-82.0) y SCS: 65.0 (51.0-84.0) y
Sex: End-HMPO2: 48.0% M SCS: 39.2 % M
Cause of death (cerebrovascular injury/trauma/hypoxia/other) End-HMPO2: 69.9%/14.7%/8.8%/6.6% SCS: 78.1%/7.5%/10.3%/4.1%
Recipient characteristics Median age (range): End-HMPO2: 63.8 (30.7-81.2) y SCS: 60.9 (22.0-76.8) y
Sex: End-HMPO2: 63.8% M SCS: 53.3% M
Previous transplant (0/1/2/3): End-HMPO2: 85.0%/11.8%/1.6%/1.6% SCS: 81.5%/17.8%/0.7%/0.0%
Groups comparable at baseline? Yes (for age, BMI, creatinine at admission, kidney donor risk index, kidney donor profile index).
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
SCS + end-HMPO2 The kidney was first prepared for implantation and then placed on the Kidney Assist transport device (Organ Assist BV) to be perfused with actively oxygenated University of Wisconsin Machine Perfusion Solution (Bridge to Life) at 1 to 4 degrees Celcius for at least 120 minutes with a set perfusion pressure of 25 mm Hg until implantation into the recipient. Oxygen (100%) was supplemented at 100 mL/min, resulting in partial oxygen tensions of about 600 mm Hg in the perfusate.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
SCS only All kidneys were placed on SCS following retrieval at the donor site and transported to the recipient center. Once a kidney was randomized to SCS on arrival, the kidney remained on SCS and transplanted according to standard local practice |
Length of follow-up: 12 months
Loss-to-follow-up: SCS + end-HMPO2: n=25 (16.4%) Reasons: · Withdrawn (n=16) · Discarded (n=9)
SCS only: n=18 (11.8%) Reasons: · Withdrawn (n=9) · Discarded (n=9)
Incomplete outcome data: SCS + end-HMPO2: 9 (7.1%) Reasons: · Patient death (n=9)
SCS only: 2 (1.5%) Reasons: · Patient death (n=2)
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Delayed graft function, n (%) SCS + end-HMPO2: 30 (23.6) SCS only: 38 (28.1) RD = -4.5 (95% CI, -15.1 to 6.1)
Graft survival at 12 months censored for death with functioning graft, n (%) SCS + end-HMPO2: 78 (61.4) SCS only: 72 (53.3) HR = 4.22 (95% CI, 0.89 to 19.9)
Kidney function, mean (SD), ml/min/1.73 m2 · 6 months SCS + end-HMPO2: 38.0 (13.3) SCS only: 39.6 (15.4) MD = -1.60 (95% CI, -5.08 to 1.88)
· 12 months SCS + end-HMPO2: 39.9 (14.4) SCS only: 41.2 (17.1) MD = -1.30 (95% CI, -5.12 to 2.52) |
Author’s conclusion: Reconditioning of higher-risk ECD kidneys from donors after brain death using short-term oxygenated HMP immediately prior to transplant after a period of SCS does not lead to improved graft survival or graft function when compared with simple SCS alone.
Remarks The trial was statistically underpowered, owing to the improved graft survival rates achieved today in comparison with clinical trial data used for the statistical analysis plan.
Possibly lack of generalizability of results, since only ECD kidneys are included.
|
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Husen, 2021 |
Definitely yes
Reason: Computer-generated randomization scheme with random permuted block lengths, stratified by trial center |
No information
|
Probably no
Reason: Transplant participants were blinded. Care clinicians were not blinded. No information regarding blinding of data collectors, outcome assessors and data analysts. |
Definitely yes
Reason: Loss to follow-up was infrequent in intervention and control group. |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were reported. |
Definitely no
Reason: The trial was statistically underpowered, possibly lack of generalizability of results to other donor kidneys. |
LOW (for all outcomes)
Reason: hard outcome measures, so lack of blinding does not have an influence on these outcomes. |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Arlaban M, Barreda P, Ballesteros MA, Rodrigo E, Suberviola B, Valero R, Miñambres E, Ruiz-San Millán JC. Static Cold Storage vs Ex Vivo Machine Perfusion: Results From a Comparative Study on Renal Transplant Outcome in a Controlled Donation After Circulatory Death Program. Transplant Proc. 2019 Mar;51(2):311-313. doi: 10.1016/j.transproceed.2018.12.010. Epub 2018 Dec 12. PMID: 30879530. |
Does not match the PICO: wrong I/C (static cold vs. machine perfusion) |
|
Adani GL, Pravisani R, Tulissi P, Isola M, Calini G, Terrosu G, Boscutti G, Avital I, Ekser B, Baccarani U. Hypothermic machine perfusion can safely prolong cold ischemia time in deceased donor kidney transplantation. A retrospective analysis on postoperative morbidity and graft function. Artif Organs. 2021 May;45(5):516-523. doi: 10.1111/aor.13858. Epub 2021 Jan 8. PMID: 33210745. |
Does not match the PICO, is about prolonging cold ischemia time |
|
Basu A, Rosen LM, Tan HP, Fishbein J, Wu CM, Donaldson JB, Stuart S, Shah NA, McCauley J, Humar A, Shapiro R. Outcomes of Deceased Donor Kidney Transplantation Using Expanded Criteria Donor Kidneys Following Pulsatile Preservation. Cureus. 2019 Jul 7;11(7):e5091. doi: 10.7759/cureus.5091. PMID: 31523526; PMCID: PMC6728786. |
Does not match the PICO: wrong I/C (pulsatile preservation)
|
|
Basu A, Rosen LM, Tan HP, Fishbein J, Wu CM, Donaldson JB, Stuart S, Shah NA, McCauley J, Humar A, Shapiro R. Outcomes of Deceased Donor Kidney Transplantation Using Expanded Criteria Donor Kidneys Following Pulsatile Preservation. Cureus. 2019 Jul 7;11(7):e5091. doi: 10.7759/cureus.5091. PMID: 31523526; PMCID: PMC6728786. |
Double study |
|
Bellini MI, Charalampidis S, Herbert PE, Bonatsos V, Crane J, Muthusamy A, Dor FJMF, Papalois V. Cold Pulsatile Machine Perfusion versus Static Cold Storage in Kidney Transplantation: A Single Centre Experience. Biomed Res Int. 2019 Jan 16;2019:7435248. doi: 10.1155/2019/7435248. PMID: 30792996; PMCID: PMC6354149. |
Retrospective cohort study |
|
Cannon RM, Brock GN, Garrison RN, Smith JW, Marvin MR, Franklin GA. To pump or not to pump: a comparison of machine perfusion vs cold storage for deceased donor kidney transplantation. J Am Coll Surg. 2013 Apr;216(4):625-33; discussion 633-4. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.12.025. PMID: 23521942. |
Retrospective cohort study |
|
Chueh SC, Sankari BR, Lipscomb L, Modak A, Castello MG, Avallone EJ. The benefits of pulsatile machine perfusion of standard criteria deceased donor kidneys at a geographically remote transplant center. ASAIO J. 2014 Jan-Feb;60(1):76-80. doi: 10.1097/MAT.0000000000000014. PMID: 24296777. |
Retrospective cohort study |
|
Ciancio G, Gaynor JJ, Sageshima J, Chen L, Roth D, Kupin W, Guerra G, Tueros L, Zarak A, Hanson L, Ganz S, Ruiz P, O'Neill WW, Livingstone AS, Burke GW 3rd. Favorable outcomes with machine perfusion and longer pump times in kidney transplantation: a single-center, observational study. Transplantation. 2010 Oct 27;90(8):882-90. doi: 10.1097/TP.0b013e3181f2c962. PMID: 20703178. |
Observational study |
|
Ciancio G, Gaynor JJ, Sageshima J, Roth D, Kupin W, Guerra G, Tueros L, Zarak A, Hanson L, Ganz S, Chen L, Ruiz P, Livingstone AS, Burke GW 3rd. Machine perfusion following static cold storage preservation in kidney transplantation: donor-matched pair analysis of the prognostic impact of longer pump time. Transpl Int. 2012 Jan;25(1):34-40. doi: 10.1111/j.1432-2277.2011.01364.x. Epub 2011 Oct 8. PMID: 21981661. |
Does not match the PICO, is about longer machine perfusion pump times |
|
Ghoneima AS, Sousa Da Silva RX, Gosteli MA, Barlow AD, Kron P. Outcomes of Kidney Perfusion Techniques in Transplantation from Deceased Donors: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2023 Jun 6;12(12):3871. doi: 10.3390/jcm12123871. PMID: 37373568; PMCID: PMC10298857. |
Included studies don’t match the PICO: wrong I/C (different types of perfusion vs. static cold)
|
|
Jochmans I, O'Callaghan JM, Pirenne J, Ploeg RJ. Hypothermic machine perfusion of kidneys retrieved from standard and high-risk donors. Transpl Int. 2015 Jun;28(6):665-76. doi: 10.1111/tri.12530. Epub 2015 Feb 12. PMID: 25630347. |
Does not match the PICO, wrong study design (narrative review) |
|
Jos VJ, Connolly JK, Deardon D, Pearson RC, Parrott NR, Johnson RW. Evidence that late perfusion does not influence delayed allograft function. Transplantation. 1994 Aug 15;58(3):389-90. PMID: 8053067. |
Study not available |
|
Kwiatkowski A, Wszoła M, Kosieradzki M, Danielewicz R, Ostrowski K, Domagala P, Lisik W, Fesołowicz S, Michalak G, Trzebicki J, Durlik M, Paczek L, Rowiński W, Chmura A. The early and long term function and survival of kidney allografts stored before transplantation by hypothermic pulsatile perfusion. A prospective randomized study. Ann Transplant. 2009 Jan-Mar;14(1):14-7. PMID: 19289991. |
Does not match the PICO: wrong I/C (cold storage vs. machine perfusion) |
|
Leite RRA, Schanaider A, da-Fonseca ER, Xavier VL, de-Miranda LCD. Machine perfusion versus cold storage in renal preservation of deceased donors with brain death: systematic review and meta-analysis. Rev Col Bras Cir. 2019 May 9;46(2):e2079. Portuguese, English. doi: 10.1590/0100-6991e-20192079. PMID: 31090864. |
Does not match the PICO: wrong I/C (cold storage vs. machine perfusion) |
|
Matos ACC, Requiao Moura LR, Borrelli M, Nogueira M, Clarizia G, Ongaro P, Durão MS, Pacheco-Silva A. Impact of machine perfusion after long static cold storage on delayed graft function incidence and duration and time to hospital discharge. Clin Transplant. 2018 Jan;32(1). doi: 10.1111/ctr.13130. Epub 2017 Nov 26. PMID: 28972665. |
Retrospective cohort study |
|
Meister FA, Czigany Z, Rietzler K, Miller H, Reichelt S, Liu WJ, Boecker J, Moeller MJ, Tolba RH, Hamesch K, Strnad P, Boor P, Stoppe C, Neumann UP, Lurje G. Decrease of renal resistance during hypothermic oxygenated machine perfusion is associated with early allograft function in extended criteria donation kidney transplantation. Sci Rep. 2020 Oct 20;10(1):17726. doi: 10.1038/s41598-020-74839-7. PMID: 33082420; PMCID: PMC7575556. |
Does not match the PICO: wrong P (kidney allografts), wrong I/C (cold storage vs. machine perfusion) |
|
Paloyo S, Sageshima J, Gaynor JJ, Chen L, Ciancio G, Burke GW. Negative impact of prolonged cold storage time before machine perfusion preservation in donation after circulatory death kidney transplantation. Transpl Int. 2016 Oct;29(10):1117-25. doi: 10.1111/tri.12818. Epub 2016 Aug 12. PMID: 27421771. |
Does not match the PICO, about prolonging SCS |
|
Peng P, Ding Z, He Y, Zhang J, Wang X, Yang Z. Hypothermic Machine Perfusion Versus Static Cold Storage in Deceased Donor Kidney Transplantation: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Artif Organs. 2019 May;43(5):478-489. doi: 10.1111/aor.13364. Epub 2018 Nov 9. PMID: 30282122. |
Does not match the PICO: wrong I/C (cold storage vs. machine perfusion) |
|
Patel K, Nath J, Hodson J, Inston N, Ready A. Outcomes of donation after circulatory death kidneys undergoing hypothermic machine perfusion following static cold storage: A UK population-based cohort study. Am J Transplant. 2018 Jun;18(6):1408-1414. doi: 10.1111/ajt.14587. Epub 2017 Dec 15. PMID: 29136348. |
Retrospective cohort study |
|
Pravisani R, Baccarani U, Molinari E, Cherchi V, Bacchetti S, Terrosu G, Avital I, Ekser B, Adani GL. PO2 21% oxygenated hypothermic machine perfusion in kidney transplantation: Any clinical benefit? Int J Artif Organs. 2022 Aug;45(8):666-671. doi: 10.1177/03913988221107946. Epub 2022 Jun 24. PMID: 35751368. |
Does not match the PICO: wrong I/C (oxygenated vs. non-oxygenated machine perfusion), retrospective cohort study |
|
de Sandes-Freitas TV, Costa SD, de Andrade LGM, Girão CM, Fernandes PFCBC, de Oliveira CMC, Esmeraldo RM. The Impact of Hypothermic Pulsatile Machine Perfusion Versus Static Cold Storage: A Donor-Matched Paired Analysis in a Scenario of High Incidence of Delayed Kidney Graft Function. Ann Transplant. 2020 Dec 15;25:e927010. doi: 10.12659/AOT.927010. PMID: 33318465; PMCID: PMC7749524. |
Retrospective cohort study
|
|
de Sandes-Freitas TV, Costa SD, de Andrade LGM, Girão CM, Fernandes PFCBC, de Oliveira CMC, Esmeraldo RM. The Impact of Hypothermic Pulsatile Machine Perfusion Versus Static Cold Storage: A Donor-Matched Paired Analysis in a Scenario of High Incidence of Delayed Kidney Graft Function. Ann Transplant. 2020 Dec 15;25:e927010. doi: 10.12659/AOT.927010. PMID: 33318465; PMCID: PMC7749524. |
Double study |
|
Sellers MT, Gallichio MH, Hudson SL, Young CJ, Bynon JS, Eckhoff DE, Deierhoi MH, Diethelm AG, Thompson JA. Improved outcomes in cadaveric renal allografts with pulsatile preservation. Clin Transplant. 2000 Dec;14(6):543-9. doi: 10.1034/j.1399-0012.2000.140605.x. PMID: 11127306. |
Does not match the PICO: wrong I/C (pulsatile perfusion vs. cold storage) |
|
Shabunin AV, Minina MG, Drozdov PV, Nesterenko IV, Makeev DA, Zhuravel OS, Karapetyan, Astapovich SA. Early experiments with hypothermic oxygenated machine perfusion of kidney grafts from extended criteria donors. Russian Journal of Transplantology and Artificial Organs. 2022;24(1):121-6. DOI: 10.15825/1995-1191-2022-1-143-150 |
Retrospective cohort study |
|
Stratta RJ, Moore PS, Farney AC, Rogers J, Hartmann EL, Reeves-Daniel A, Gautreaux MD, Iskandar SS, Adams PL. Influence of pulsatile perfusion preservation on outcomes in kidney transplantation from expanded criteria donors. J Am Coll Surg. 2007 May;204(5):873-82; discussion 882-4. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2007.01.032. PMID: 17481502. |
Does not match the PICO: wrong I/C (pulsatile perfusion vs. cold storage), retrospective analysis
|
|
Stratta RJ, Moore PS, Farney AC, Rogers J, Hartmann EL, Reeves-Daniel A, Gautreaux MD, Iskandar SS, Adams PL. Influence of pulsatile perfusion preservation on outcomes in kidney transplantation from expanded criteria donors. J Am Coll Surg. 2007 May;204(5):873-82; discussion 882-4. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2007.01.032. PMID: 17481502. |
Double study |
|
Summers DM, Ahmad N, Randle LV, O'Sullivan AM, Johnson RJ, Collett D, Attia M, Clancy M, Tavakoli A, Akyol M, Jamieson NV, Bradley JA, J E Watson C. Cold Pulsatile Machine Perfusion Versus Static Cold Storage for Kidneys Donated After Circulatory Death: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Transplantation. 2020 May;104(5):1019-1025. doi: 10.1097/TP.0000000000002907. PMID: 31403552. |
Does not match the PICO: wrong I/C (cold pulsatile machine perfusion vs. static cold) |
|
Tingle SJ, Figueiredo RS, Moir JA, Goodfellow M, Talbot D, Wilson CH. Machine perfusion preservation versus static cold storage for deceased donor kidney transplantation. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 15;3(3):CD011671. doi: 10.1002/14651858.CD011671.pub2. PMID: 30875082; PMCID: PMC6419919. |
Does not match the PICO: wrong I/C (hypothermic/subnormothermic machine perfusion vs. static cold) |
|
Tingle SJ, Figueiredo RS, Moir JA, Goodfellow M, Thompson ER, Ibrahim IK, Bates L, Talbot D, Wilson CH. Hypothermic machine perfusion is superior to static cold storage in deceased donor kidney transplantation: A meta-analysis. Clin Transplant. 2020 Apr;34(4):e13814. doi: 10.1111/ctr.13814. Epub 2020 Mar 5. PMID: 32031711. |
Does not match the PICO: wrong I/C (hypothermic machine perfusion vs. static cold) |
|
Watson CJ, Wells AC, Roberts RJ, Akoh JA, Friend PJ, Akyol M, Calder FR, Allen JE, Jones MN, Collett D, Bradley JA. Cold machine perfusion versus static cold storage of kidneys donated after cardiac death: a UK multicenter randomized controlled trial. Am J Transplant. 2010 Sep;10(9):1991-9. doi: 10.1111/j.1600-6143.2010.03165.x. PMID: 20883534. |
Does not match the PICO: wrong I/C (cold pulsatile machine perfusion vs. static cold) |
|
Weberskirch S, Katou S, Reuter S, Kneifel F, Morgul MH, Becker F, Houben P, Pascher A, Vogel T, Radunz S. Dynamic Parameters of Hypothermic Machine Perfusion-An Image of Initial Graft Function in Adult Kidney Transplantation? J Clin Med. 2022 Sep 27;11(19):5698. doi: 10.3390/jcm11195698. PMID: 36233566; PMCID: PMC9571023. |
Retrospective cohort study |
|
Wight J, Chilcott J, Holmes M, Brewer N. The clinical and cost-effectiveness of pulsatile machine perfusion versus cold storage of kidneys for transplantation retrieved from heart-beating and non-heart-beating donors. Health Technol Assess. 2003;7(25):1-94. doi: 10.3310/hta7250. PMID: 14499050. |
Does not match the PICO: wrong I/C (pulsatile machine perfusion vs. static cold) |
|
Wszola M, Domagala P, Ostaszewska A, Gorski L, Karpeta E, Berman A, Sobol M, Durlik M, Chmura A, Kwiatkowski A. Time of Cold Storage Prior to Start of Hypothermic Machine Perfusion and Its Influence on Graft Survival. Transplant Proc. 2019 Oct;51(8):2514-2519. doi: 10.1016/j.transproceed.2019.02.052. Epub 2019 Aug 28. PMID: 31473005. |
Does not match the PICO, is about prolonging
|
|
Wszola M, Domagala P, Ostaszewska A, Gorski L, Karpeta E, Berman A, Sobol M, Durlik M, Chmura A, Kwiatkowski A. Time of Cold Storage Prior to Start of Hypothermic Machine Perfusion and Its Influence on Graft Survival. Transplant Proc. 2019 Oct;51(8):2514-2519. doi: 10.1016/j.transproceed.2019.02.052. Epub 2019 Aug 28. PMID: 31473005. |
Double study |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-05-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2023 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg met betrekking tot nierpreservatie bij postmortale nierdonatie.
Werkgroep
- Dr. C. (Cyril) Moers (voorzitter), NVvH, transplantatiechirurg, UMC Groningen
- Dr. D.K. (Dorottya) de Vries, NVvH, transplantatiechirurg, Leids Universitair Medisch Centrum
- Dr. A.D. (Arjan) van Zuilen, NTS, internist-nefroloog, UMC Utrecht
- Dr. J.D. (Jeroen) Langereis, HLA-WN, medisch-immunoloog, Radboud UMC
Met ondersteuning van
- Drs. B.L. (Babette) Gal-de Geest, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot mei 2024)
- Dr. A.C. (Anniek) van Westing, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf mei 2024)
- Drs. E.R.L. (Evie) Verweg, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf mei 2024)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Moers |
Transplantatiechirurg, UMCG |
Geen |
Extern gefinancierd onderzoek: ERC Starting GrantResearch grant Nukem Isotopes GmBH. Studie naar metabole activiteit na toevoeging van specifiek zuurstofisotoop tijdens normotherme machineperfusie in varkensnieren. PI van de studie. Onderwerp komt niet voor in de richtlijn.
Overige belangen: Eenmalige vergoeding als spreker bij Transplantatie Symposium van Astellas Pharma. |
Geen actie |
|
de Vries |
Transplantatiechirurg, LUMC |
Geen |
Extern gefinancierd onderzoek: PROPER studie naar normotherme perfusie (NMP) gefinancierd door Nierstichting, lokale onderzoeker. NMP komt niet voor in de richtlijn. |
Geen actie |
|
van Zuilen |
Internist-nefroloog, UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Langereis |
Laboratorium Medische Immunologie, Radboud UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Nierpatiënten Vereniging Nederland voor de schriftelijke knelpuntenanalyse. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan Nierpatiënten Vereniging Nederland en de aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Preservatiemethode - Machineperfusie na een periode van statisch koud bewaren |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg met betrekking tot nierpreservatie bij postmortale nierdonatie.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.