Uitgangsvraag

Wat is het effect van diverse vormen van voorlichting versus individuele voorlichting op de tevredenheid over de gemaakte keuze?

Aanbeveling

Alle patiënten met progressief chronische nierschade stadium 4 en 5 dienen informatie te krijgen over alle vormen van behandeling van eindstadium nierschade (met familie/ en of naasten), met behulp van een informatieprogramma en regelmatige herhaling van informatie en controle of de gegeven informatie begrepen is.

 

Bij het voorlichten van patiënten dient er aandacht voor te zijn patiënten te herkennen die extra informatie of ondersteuning nodig hebben, bijvoorbeeld door een gespecialiseerd team van medewerkers.

Inleiding

In Nederlandse dialysecentra ontvangen patiënten met eindstadium chronische nierschade voorlichting over de diverse behandelvormen. De gebruikelijke praktijk is dat de patiënt wel of niet met familie via individuele gesprekken en/of via groepsbijeenkomsten informatie ontvangt. Daarnaast is er informatie verkrijgbaar bijvoorbeeld via Mijn Niergids (uitgave Nierstichting, infonierziekten@nierstichting.nl) en op diverse websites.

 

De ervaring leert dat juist de kwetsbare, vaak oudere patiënt meer dan de actieve patiënt afhankelijk is van de wijze en inhoud van voorlichting die hem wordt aangeboden door de diverse zorgverleners. Van oudsher is de voorlichting door het multidisciplinaire team vooral afgestemd geweest op voorlichting aan patiënten die zullen starten met dialyse.

 

Afgezien van de inhoud van de voorlichting die, zoals in deze richtlijn wordt betoogd, alle vormen van behandeling moet omvatten, is het ook van belang te overwegen of de manier waarop de informatie wordt gegeven goed is. Welke wijze(n) van voorlichting bevorderen de kennis bij patiënt en familie over de behandeling en zorgen dat ze goed kunnen beoordelen wat de behandeling betekent voor de patiënt?

Conclusies

GRADE LAAG

Er zijn aanwijzingen dat voorlichtingsprogramma’s met medepatiënten ertoe leiden dat minder patiënten aangeven over te weinig kennis te beschikken om een behandelkeuze te kunnen maken.

 

Bronnen (Manns, 2005)

 

GRADE LAAG

Het is onduidelijk of voorlichtingsprogramma’s met medepatiënten ertoe leiden dat patiënten gemotiveerder zijn voor ‘self-care’ nierfunctievervangende behandelingen.

 

Bronnen (Manns, 2005)

 

GRADE LAAG

Het is onduidelijk of voorlichtingsprogramma’s met huisbezoeken voor voorlichting aan patiënt en familieleden tot een positievere houding ten opzichte van de communicatie over behandelkeuzes leidt dan de reguliere voorlichting over behandelmogelijkheden.

 

Bronnen (Ismail, 2014)

 

GRADE LAAG

Er zijn aanwijzingen dat voorlichtingsprogramma’s met huisbezoeken voor voorlichting aan patiënt en familieleden voor een toename in de communicatie over nierfunctievervangende behandelingen tussen patiënten en naasten zorgen.

 

Bronnen (Ismail, 2014)

 

GRADE

ZEER LAAG

Het lijkt erop dat voorlichtingsprogramma’s met extra patiëntbezoeken door de zorgverlener ertoe leiden dat een hoger percentage patiënten de behandelmogelijkheid niertransplantatie bespreekt met de behandelaar.

 

Bronnen (Boulware, 2013)

 

GRADE

ZEER LAAG

Het is onduidelijk of voorlichtingsprogramma’s met extra patiëntbezoeken door de zorgverlener ertoe leiden dat een hoger percentage patiënten de behandelmogelijkheid niertransplantatie met familieleden bespreekt.

 

Bronnen (Boulware, 2013)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

In totaal zijn er drie studies gevonden die voldeden aan de opgestelde onderzoeksvraag. Alle drie geïncludeerde studies waren RCT’s die één of meerdere specifieke vormen van voorlichting vergeleken met ‘standaard’ voorlichting. De standaardmanier van voorlichting verschilde tussen de studies en zal per studie worden toegelicht.

 

In een multicenter RCT in de VS met drie behandelarmen (Boulware, 2013) is bij in totaal 130 personen gekeken naar de invloed van verschillende vormen van voorlichting op de gemaakte keuzes met betrekking tot niertransplantatie. Patiënten in arm I ontvingen ‘usual care’, wat de reguliere voorlichting van een nefroloog over chronische nierschade en de behandelopties inhield. De inhoud van de voorlichting is niet verder gespecificeerd. In arm II kregen patiënten een informatievideo + folder over de mogelijkheden met betrekking tot niertransplantatie. Patiënten werden gestimuleerd om met zorgverleners en familie over niertransplantatie te praten. In arm III ontvingen de patiënten dezelfde informatiemiddelen als in arm II, alleen vonden er ook nog discussiesessies plaats over barrières voor een niertransplantatie. Deze sessies vonden plaats met familieleden en werden begeleid door een maatschappelijk werker. In alle drie de onderzoekarmen is aanzienlijke loss to follow-up gerapporteerd, variërend van 16% tot 25% van de onderzoeksgroep. De follow-up bedroeg zes maanden en tijdens het laatste meetmoment zijn de gerapporteerde uitkomstmaten gemeten. De gerapporteerde uitkomstmaten in deze studie waren het percentage patiënten waarbij een niertransplantatie als behandeloptie aan bod is geweest tijdens de voorlichting met de behandelaar en het percentage patiënten dat een niertransplantatie als behandeloptie heeft besproken met familieleden.

 

In een single center RCT uit Canada (Manns, 2005) is gekeken naar de invloed van een ‘educational intervention’ op de motivatie en kennis over ‘self-care’ nierfunctievervangende behandelingen in vergelijking met ‘standard care’. In totaal zijn er 70 patiënten geïncludeerd in de studie (35 in controlegroep, 35 in interventiegroep). De controlegroep ontving standaard voorlichting over nierfunctiestoornissen, behandelmogelijkheden en dieetadvies. Patiënten startten de voorlichting met een drie uur durend gesprek met onder andere een diëtist, verpleegkundige en een maatschappelijk werker. Vervolgens vond er elke 3 tot 6 maanden een controlemoment met de nefroloog en het multidisciplinaire team plaats. De interventiegroep ontving dezelfde ‘standard care’, maar ontving daarnaast een viertal informatiefolders. Twee weken na het verzenden van deze folders werd een interactieve sessie met drie tot zes patiënten + familieleden georganiseerd begeleid door een nefroloog en een dialyseverpleegkundige. De gerapporteerde uitkomstmaten waren gebrek aan kennis over ‘self-care’ nierfunctievervangende behandelingen en gebrek aan motivatie om zelf betrokken te zijn bij de nierfunctievervangende behandeling.

 

Eén RCT is een Nederlandse studie uitgevoerd in de regio Rotterdam (Ismail, 2014) naar manieren van voorlichting om de kennis, communicatie en ‘donation rates’ bij niertransplantatie te verbeteren. In totaal zijn er 163 patiënten geïncludeerd (79 in controlegroep en 84 in interventiegroep). De controlegroep ontving ‘standard care’ die bestond uit een consultatie met een transplantatienefroloog, een transplantatiecoördinator en een maatschappelijk werker. Ook ontvingen de patiënten informatiemateriaal in de vorm van folders en een DVD over verschillende transplantatieprogramma’s. De interventiegroep ontving ‘standard care’ + een home-based ‘educational intervention’, welke bestond uit twee educatiebijeenkomsten bij de patiënt thuis. Deze sessies waren erop gericht de patiënt en de familie informatie te verstrekken en bekend te maken met niertransplantatie. Gerapporteerde uitkomstmaten waren de attitude tegenover voorlichting/communicatie en toename in communicatie tussen patiënten en naasten.

 

Resultaten en bewijskracht per uitkomstmaat

Percentage patiënten dat een niertransplantatie als keuze van behandeling heeft besproken met de behandelaar

Deze uitkomstmaat is beschreven in de RCT met drie onderzoekarmen (Boulware, 2013). In de interventie-armen van de studie, arm II en arm III, werd respectievelijk met 37% (16/43) en 35% (15/43) van de patiënten door de behandelaar over niertransplantatie als mogelijke keuze van behandeling gesproken. In de controlegroep was dit met 30% (13/44) van de patiënten. Dit verschil bleek significant p=0,05. Dit geeft aan dat de interventie ervoor zorgt dat meer patiënten de behandelmogelijkheid niertransplantatie overwegen en met de behandelaar bespreken.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor deze uitkomstmaat is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risico op bias als gevolg van inadequate blinding of outcome assessors en een groot percentage patiënten loss to follow-up) en als gevolg van imprecisie (als gevolg van een zeer gering aantal patiënten). Gezien het onderzoeksdesign (RCT) is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘HOOG’. In overweging nemend de bovengenoemde beperkingen komt de bewijskracht na analyse middels GRADE voor deze uitkomstmaat uit op ‘ZEER LAAG’.

 

Percentage patiënten dat een niertransplantatie als keuze van behandeling heeft besproken met familieleden

Deze uitkomstmaat is beschreven in de RCT met drie onderzoekarmen (Boulware, 2013). In de interventiearmen, arm II en arm III, bleek door respectievelijk 47% (20/43) en 51% (22/43) van de patiënten met familieleden over niertransplantatie gesproken te zijn. In de controlegroep was dat door 25% (11/44). Dit verschil bleek niet significant p=0,10. Het is onduidelijk of de interventie leidt tot een hoger percentage patiënten dat niertransplantatie als behandelmogelijkheid met familieleden heeft besproken.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor deze uitkomstmaat is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (-1 niveau: risico op bias als gevolg van inadequate blinding of outcome assessors en een groot percentage loss to follow-up) en als gevolg van imprecisie (-2 niveaus als gevolg van een zeer gering aantal patiënten). Gezien het onderzoeksdesign (RCT) is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘HOOG’. In overweging nemend de bovengenoemde beperkingen komt de bewijskracht na analyse middels GRADE voor deze uitkomstmaat uit op ‘ZEER LAAG’.

 

Gebrek aan kennis over ‘self-care’ nierfunctievervangende behandelingen om de behandeling te kiezen

Deze uitkomstmaat is in één RCT beschreven (Manns, 2005). In de interventiegroep bleek 29% (8/28) van de patiënten aan te geven over onvoldoende kennis over ‘self-care’ behandelingen te beschikken om deze als behandelmodaliteit te kiezen. Dit ten opzichte van 47% (16/34) in de controlegroep. Dit verschil was significant (p=0,02). De interventie lijkt dus een positief effect te hebben op de kennis van patiënten over bepaalde behandelmodaliteiten.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor deze uitkomstmaat is met twee niveaus verlaagd vanwege beperkingen op het gebied van imprecisie (-2 niveaus als gevolg van het zeer gering aantal patiënten). Gezien het onderzoeksdesign (RCT) is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘HOOG’. In overweging nemend de bovengenoemde beperkingen komt de bewijskracht na analyse middels GRADE voor deze uitkomstmaat uit op ‘LAAG’.

 

Gebrek aan motivatie om zelf betrokken te zijn bij de nierfunctievervangende behandeling

Deze uitkomstmaat is in één RCT beschreven (Manns, 2005). In de interventiegroep bleek 29% (8/28) van de patiënten niet gemotiveerd genoeg te zijn om zelf actief betrokken te worden bij eventuele ‘self-care’. Dit ten opzichte van 38% (13/34) in de interventiegroep. Dit verschil was echter niet significant (geen p-waarde genoemd). Het is dus onduidelijk of de interventie een positief en motiverend effect heeft op de welwillendheid van patiënten om betrokken te zijn bij hun eigen behandeling.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor deze uitkomstmaat is met twee niveaus verlaagd vanwege beperkingen op het gebied van imprecisie (-2 niveaus als gevolg van het zeer het geringe aantal patiënten). Gezien het onderzoeksdesign (RCT) is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘HOOG’. In overweging nemend de bovengenoemde beperkingen komt de bewijskracht na analyse middels GRADE voor deze uitkomstmaat uit op ‘LAAG’.

 

Attitude tegenover voorlichting/communicatie

In het artikel van Ismail is deze uitkomstmaat beschreven (Ismail, 2014). Er is een pre-interventie en een post-interventiemeting uitgevoerd in zowel de interventie- als de controlegroep. De pre-meting vond direct na randomisatie plaats, de post-meting kort na de interventie/standard care. In de interventiegroep werd een toename van 1,2 punt (van 30,1 naar 31,3) gezien, in de controlegroep was er sprake van een afname van 0,4 punt (van 30,6 naar 30,2). Het verschil tussen deze toe- en afname was echter niet significant (p=0,14). Het is onduidelijk of de interventie tot een positievere houding ten opzichte van de communicatie over behandelkeuzes leidt.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor deze uitkomstmaat is met twee niveaus verlaagd vanwege beperkingen op het gebied van imprecisie (-2 niveaus als gevolg van het zeer het geringe aantal patiënten). Gezien het onderzoeksdesign (RCT) is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘HOOG’. In overweging nemend de bovengenoemde beperkingen komt de bewijskracht na analyse middels GRADE voor deze uitkomstmaat uit op ‘LAAG’.

 

Toename in communicatie tussen patiënten en naasten

Deze uitkomstmaat is in het artikel uit Nederland beschreven (Ismail, 2014). Er is een pre-interventie en een post-interventiemeting uitgevoerd in zowel de interventie- als de controlegroep. De pre-meting vond direct na randomisatie plaats, de post-meting kort na de interventie/standaard-zorg. In de interventiegroep werd een toename van 0,8 punt (van 8,6 naar 9,4) gezien, in de controlegroep was er sprake van een afname van 0,2 punten (van 8,5 naar 8,3). Het verschil tussen deze toe- en afname was significant (p=0,012). De interventie lijkt dus tot een toename in de communicatie over niertransplantaties tussen patiënten en naasten te leiden.

 

Bewijskracht

De bewijskracht voor deze uitkomstmaat is met twee niveaus verlaagd vanwege beperkingen op het gebied van imprecisie (-2 niveaus als gevolg van het zeer geringe aantal patiënten). Gezien het onderzoeksdesign (RCT) is de uitgangspositie van de bewijskracht HOOG. In overweging nemend de bovengenoemde beperkingen komt de bewijskracht na analyse middels GRADE voor deze uitkomstmaat uit op LAAG.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

Leiden andere vormen van voorlichting dan de klassieke individuele voorlichting tot meer tevredenheid, beter begrip en meer kennis bij patiënten met chronisch chronische nierschade die een behandelkeuze moeten maken?

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. De werkgroep zocht naar uitkomstmaten gerelateerd aan de volgende vooraf opgestelde domeinen:

  • communicatie tussen patiënt en zorgverlener;
  • communicatie tussen patiënt en naasten;
  • ziekte perceptie;
  • vertrouwen van patiënt in zorgproces;
  • kennis van patiënt over aandoening en behandelmogelijkheden;
  • congruentie in overtuiging SDM tussen patiënt en zorgverlener;
  • congruentie in overtuiging SDM tussen patiënt en naasten;
  • keuzeconflict in behandelkeuze patiënt.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase (Elsevier) is met relevante zoektermen gezocht naar de studies die de invloed van verschillende vormen van voorlichting over nierfunctievervangende behandelingen beschreven. De uitkomstmaten zijn niet a priori gedefinieerd, wel heeft de werkgroep besloten dat de in studies gehanteerde uitkomstmaten zich binnen de bovengenoemde domeinen dienden te bevinden om een studie te kunnen includeren. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 390 treffers op.

 

Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • origineel vergelijkend onderzoek of een systematische review van vergelijkend onderzoek;
  • patiënten met chronische nierschade stadium 4 en 5, die progressief is en zal leiden tot eindstadium chronische nierschade.;
  • beschrijven van een regulier voorlichtingsprogramma vs. een aangepast voorlichtingsprogramma;
  • beschrijven van uitkomstmaten die binnen de genoemde domeinen vallen;
  • gepubliceerd tussen 2000 tot november 2014;
  • artikel full-tekst beschikbaar in het Nederlands of Engels.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 21 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 18 studies geëxcludeerd en drie studies definitief geselecteerd (zie in-/ exclusietabel).

 

(Resultaten)

Drie onderzoeken (Ismail, 2014; Boulware, 2013; Manns, 2005) zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De evidencetabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u onder het tabblad Onderbouwing vinden.

Referenties

  1. Boulware LE, Hill-Briggs F, Kraus ES, et al. Effectiveness of educational and social worker interventions to activate patients' discussion and pursuit of pre-emptive living donor kidney transplantation: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis. 2013;61(3):476-86. PubMed PMID: 23089512.
  2. Coorey GM, Paykin C, Singleton-Driscoll LC, et al. Barriers to preemptive kidney transplantation. Am J Nurs. 2009;109(11):28-37; PubMed PMID: 19858851.
  3. Coulter A, Ellis J. Effectiveness of strategies for informing, educating, and involving patients. BMJ 2007;335:24-27.
  4. Hanson C, Chadban S, Chapman J, et al. Patients' attitudes towards living kidney donation: Systematic review and thematic synthesis of qualitative research. Transplantation. 2014;98:818.
  5. Harwood L, Clark AM. Understanding pre-dialysis modality decision-making: A meta-synthesis of qualitative studies. Int J Nurs Stud. 2013;50(1):109-20. Review. PubMed PMID: 22560169.
  6. Ismail SY, Luchtenburg AE, Timman R, et al. Home-based family intervention increases knowledge, communication and living donation rates: a randomized controlled trial. Am J Transplant. 2014;14(8):1862-9. PubMed PMID: 24935081.
  7. Maaroufi A, Fafin C, Mougel S, et al. Patients' preferences regarding choice of end-stage renal disease treatment options. Am J Nephrol. 2013;37(4):359-69. PubMed PMID: 23548342
  8. Manns BJ, Taub K, Vanderstraeten C, et al. The impact of education on chronic kidney disease patients' plans to initiate dialysis with self-care dialysis: a randomized trial. Kidney Int. 2005;68(4):1777-83. PubMed PMID: 16164654.
  9. Morton RL, Tong A, Howard K, et al. The views of patients and carers in treatment decision making for chronic kidney disease: systematic review and thematic synthesis of qualitative studies. BMJ. 2010;340:c112. Review. PubMed PMID: 20085970.
  10. Ormandy P. Information topics important to chronic kidney disease patients: a systematic review. J Ren Care. 2008;34(1):19-27. Review. PubMed PMID: 18336519.
  11. Schatell D, Ellstrom-Calder A, Alt PS, et al. Survey of CKD patients reveals significant gaps in knowledge about kidney disease. Part 2. Nephrology News and Issues. 2003;17(6): 17-19.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Ismail, 2014

Type of study:

RCT

 

Setting:

Single center

 

Country:

The Netherlands

 

Source of funding:

Study is funded by the Netherlands Kidney Foundation.

Inclusion criteria:

- newly referred for transplant preparation or already listed for DDKT;

- ≥18 years;

- medically (e.g. no hospital admission) and mentally fit (e.g. no mental deterioration)

 

Exclusion criteria:

- patients without a living donor.

 

N total at baseline: 163

Intervention: 84

Control:79

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 54,9 ± 13,0

C: 54,5 ± 13,5

 

Sex:

I: 55 % M

C: 59 % M

 

% married ± SD:

I: 58,3 %

C: 59,5 %

 

Groups comparable at baseline.

Describe intervention:

 

The experimental group received standard care plus a home-based educational intervention. The intervention consisted of two sessions at the patient’s home. During the first visit, the family network of the patients was depicted on a sociogram to recognize the values of the social system. The goal of the second session was to provide information and support communication;  The educators also explored the possibilities of LDKT within the patients’ social network.

 

Describe  control:

 

The control group received standard care. In the standard care, all newly registered patients visiting our pretransplantation outpatient clinic receive consultations with a transplant nephrologist, a transplant coordinator and a social worker. After that all patients receive a yearly check-up with the nephrologist or a nurse practitioner. In addition to verbal information, patients receive a variety of written educational material and a DVD regarding the various living donation and transplantation programs (e.g. national exchange).

Length of follow-up:

Minimal of 9 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=8 (10%)

 

Reasons:

Patients were unable to find individuals in

their social network to be present during the educational

session or that patients received a DDKT before receiving the educational session

 

Control:

N=0 (0%)

 

Incomplete outcome data:

Less than 1%, not specified.

 

 

Outcome measures and effect size:

 

Attitude toward communication:

Pre-post (SEM):

I: 30,1 (1.3) – 31,3 (1,1)

C:30,6 (0,9) – 30,2 (0,7)

Effect-size: p-value

0.18 (0.137)

 

Communication on RRTs (ptn-peers)

I: 8,6 (0,5) – 9,4 (0,4)

C:38,5 (0,4) – 8,3 (0,3)

Effect-size: p-value

0.33 (0.012)

 

LDKT

Boulware, 2013

Type of study:

RCT

Setting:

Multi-site study

 

Country:

USA

 

Source of funding: Work was funded by Grant –R39OT07537 from the Health Resources and Services Administration; and Grant–K23DK070757 from the National Center for Minority Health and Health Disparities and the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (Dr. Boulware); Grant # K01HL076644 from the National Heart, Lung, and Blood Institute (Dr. Hill-Briggs); Grant #K240502643 from National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (Dr. Powe). The funders had no role in the conceptualization, design, conduct, or interpretation of the study.

Inclusion criteria:

- English-speaking patients with National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) stages 3, 4, or 5 CKD who were deemed to have progressive CKD by their nephrologists and who had not yet initiated dialysis therapy;

- aged 18 to 70;

 

Exclusion criteria:

- Cancer within 2 years prior to recruitment date;

- stage IV congestive

heart failure;

- end-stage liver disease;

- severe peripheral vascular disease;

- pulmonary hypertension;

- unstable coronary artery disease;

- history of HIV;

- chronic Infections;

- prior kidney transplant.

 

N total at baseline: Three arms in RCT

N= 130

Intervention +:43

Intervention: 43

Control: 44

 

Important prognostic factors2:

age ± range:

I+:59 (53-67)

I:60 (52-65)

C: 60 (52-65)

 

Sex:

I+: 40  % M

I:  40 % M

C: 41 % M

 

Furthermore no differences in educational level, employment, health literacy or family characteristics.

 

Groups comparable at baseline

Describe intervention:

 

I: a video and booklet encouraging patients to talk about LKT with their families and health care providers

 

I+: the video and booklet plus social worker visits facilitating patients’ and families’ strategic

discussions about ways to overcome self-identified barriers to pursuing LKT

 

 

 

Describe  control:

 

C: usual care with their nephrologists;

 

Length of follow-up:

6 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention+:

N=36 (16%)

Reasons:

Withdrawal + lost to follow-up

 

Intervention:

N=35 (19%)

Reasons:

Withdrawal + lost to follow-up

 

Control:

N=11 (25%)

Reasons: Withdrawal + lost to follow-up

 

Incomplete outcome data:

Intervention+:

N=8 (19%)

 

Intervention:

N=8 (19%)

 

Control:

N=11 (25%)

 

 

Outcome measures and effect size:

 

Discussed option of living donor kidney TX with physician:

 

I+: 15/43 (35%)

I:16/43 (37%)

C: 13/44 (30%)

P=0,05.

 

Discussed option of living donor kidney TX with family:

 

I+: 22/43 (51%)

I:20/43 (47%)

C: 11/44 (25%)

P=0,1.

LDKT

Manns, 2005

Type of study:

RCT

 

Setting:

Singe-center

 

Country:

Canada

 

Source of funding:

This research was supported by the Southern Alberta Renal Program, Calgary Health Trust Funds.

Inclusion criteria:

Patients seen at least once by this multidisciplinary progressive renal care team (and therefore had received standard

teaching about the dialytic modality choices) and had a GFR <30 mL/min/1.73m2.

 

Exclusion criteria:

- patients with cognitive dysfunction;

- non–English-speaking patients

- patients not personally independent based on assessment by study nurse

- patients currently on Dialysis

- patients unable or unwilling to provide informed consent.

 

N total at baseline: 70

Intervention: 35

Control:35

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 65,2

C:63,6

P = 0.67

 

Sex:

I: 60 % M

C: 48,6 % M

P = 0.34

 

Charlson comorbidity index:

Means (95%CI)

I: 3,7 (3,2-4,2)

C: 4,1 (3,6-4,6)

P = 0.23

 

Groups comparable at baseline

Describe intervention:

 

Standard care +

Receive 4 written manuals.

Second component of the education, which occurred

2 weeks after the educational material, involved a 90-minute small group interactive session involving 3 to 6 patients (plus family members), a nephrologist, and a predialysis nurse.

Describe  control:

 

Standard care: Patients receive teaching about kidney disease, including dietary instructions and detailed information about the different modalities

of renal replacement  therapy. This occurs via an

initial 3-hour one-on-one session where patients are seen by a nurse, dietician, and social worker. Patients are then followed by their nephrologist and the multidisciplinary care team every 3 to 6 months.

Length of follow-up:

4 weeks

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=5 (14%)

Reasons: 1 died, 2 chose a modality before standard care ended, 2 were lost to follow-up.

 

Control:

N=1 (3%)

Reasons: started with PD before standard care was ended.

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N= 2( 6%)

Reasons: 1 died, 1 chose other disease modality.

 

Control:

N=0 (%)

 

 

 

Outcome measures and effect size:

 

Lack of understanding self-care:

I: 5/28 (18%)

C: 16/34 (47%)

P=0,02

 

Lack of motivation to be involved in care:

I:8/28 (29%)

C: 13/34 (38%)

Not significant

LDKT


Risk of bias assessment interventie studies RCT 

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate  concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Ismail, 2014

Urn randomization via an adaptive biased-coin algorithm

unlikely

unlikely

unclear

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

Boulware, 2013

Randomly assigned with equal probability

unclear

unlikely

unclear

likely

unclear

likely

unclear

Manns, 2005

blocks of 6 using a computer generated

scheme to ensure concealment.

unlikely

unlikely

unclear

unclear

unlikely

unlikely

unlikely

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death,  blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Overwegingen

Uit de literatuuranalyse blijkt niet heel duidelijk dat een andere vorm van voorlichting naast of in plaats van de individuele standaardvoorlichting de tevredenheid over de voorlichting verhoogt.

 

Of de vorm van voorlichting invloed heeft op de tevredenheid over de uiteindelijke keuze van behandeling is niet te zeggen.

 

In overige publicaties over de vraagstelling worden wel steeds aanwijzingen gevonden dat het geven van meer informatie bijdraagt aan een juister beeld van de patiënt over de behandeling. Er zijn bijvoorbeeld meerdere onderzoeken gedaan naar de invloed van informatie en educatie op de keuze voor transplantatie en self care dialysebehandeling (Hanson 2014, Coorey 2009, Maaroufi 2013). Minder evident is welke vormen van voorlichting de voorkeur zouden moeten hebben boven andere. Er zijn weinig studies die daar specifiek naar hebben gekeken.

 

In de nefrologische praktijk wordt vaak gebruik gemaakt van groepsvoorlichting aan patiënten en familieleden van patiënten die in aanmerking komen voor nierfunctievervangende behandeling. Maar het effect van algemene voorlichting in groepen is niet in studies vergeleken met individuele voorlichting.

 

Voor degenen die voorlichting geven is het belangrijk zich bewust te zijn dat er bij verschillende patiënten verschillende behoeften bestaan wat betreft de informatie die ze nodig hebben of willen (Ormandy, 2008). Sommige patiënten zijn ‘actieve informatiezoekers’, anderen ‘passieve informatieontvangers’ (Schatell, 2003). Er zijn patiënten met een laag kennisniveau over aandoening en behandeling die dat prima vinden. Daarentegen ook patiënten die in dialysebehandeling zijn en in retrospect aangaven dat ze andere keuzen hadden gemaakt als ze meer informatie hadden gehad en op de hoogte waren geweest van wat de behandeling inhield (Morton, 2010).

 

Het is moeilijk om met een algemeen informatie/educatie-programma over nierfunctievervangende behandeling en/of conservatieve behandeling te voldoen aan de behoefte aan informatie van een specifieke patiënt. In de systematic review van Harwood (2013) wordt geconcludeerd dat het belangrijk is dat de informatie die wordt gegeven over behandelingsmogelijkheden in de context van patiënts situatie wordt gegeven. Uniforme groepsinformatie is minder bijdragend voor de individuele besluitvorming. Harwood betoogt dat informatievoorziening nodig is, maar niet voldoende om een beslissing op te kunnen nemen. Besluitvorming is ook van andere factoren afhankelijk. Het kan zijn dat populatie-gebaseerde informatieprogramma’s om die reden niet succesvol zijn. Goedontwikkelde informatie, geschreven in heldere taal, kan de kennis van de patiënt over zijn ziekte bevorderen. Maar het is belangrijk om informatie op de individuele patiënt aan te passen om hem of haar werkelijk te laten participeren in het keuzeproces (Coulter, 2007).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 11-10-2016

Laatst geautoriseerd : 11-10-2016

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse federatie voor Nefrologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt van de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door Nefrovisie (www.nefrovisie.nl) & het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft tijdens het ontwikkelproces op geen enkele wijze invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is ondersteuning bieden bij het maken van een keuze betreffende het starten van nierfunctievervangende therapie dan wel conservatief behandelen. De verwachting is dat patiënten de optie om geen nierfunctievervangende therapie te starten beter kunnen overwegen, indien zij beschikken over aangepaste informatie. Ook zal er mogelijk een afname zijn van onbegrepen praktijkvariatie. Met behulp van concrete gegevens en getallen hopen we handvatten te bieden voor goede voorlichting waarbij centraal staat welke behandeling het beste aansluit bij wensen en verwachtingen van de individuele patiënt.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische nierschade stadium 4 en 5 (eGFR <30 ml/min/1,73m2), die progressief is en zal leiden tot eindstadium chronische nierschade.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische nierschade. In de werkgroep participeerden de Nederlandse Internisten Vereniging-sectie Ouderengeneeskunde, Nederlandse Federatie voor Nefrologie, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nierpatiënten Vereniging Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Dialyse en Nefrologie.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Mw. dr. C.E. Douma, internist-nefroloog, werkzaam in het Spaarne Gasthuis, Hoofddorp; Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse federatie voor Nefrologie (voorzitter)
  • Dhr. dr. F.T.J. Boereboom, internist-nefroloog, werkzaam in het Diakonessenhuis en Dianet, Utrecht; Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse federatie voor Nefrologie
  • Mw. dr. M. van Buren, internist-nefroloog, werkzaam in het Hagaziekenhuis, Den Haag en LUMC, Leiden; Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse federatie voor Nefrologie
  • Dhr. dr. W. de Grauw, huisarts, werkzaam bij Huisartsenpraktijk Berghem, Berghem en Radboudumc, Nijmegen; Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. dr. E.J.M. van Melick, klinisch geriater, werkzaam in het Reinier de Graaf Gasthuis, Delft; Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Dhr. dr. S.P. Mooijaart, internist-ouderengeneeskunde, werkzaam in het LUMC, Leiden; Nederlandse Internisten Vereniging - sectie ouderengeneeskunde
  • Mw. drs. K. Prantl, patiëntvertegenwoordiger, Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Anonieme ervaringsdeskundige; Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Mw. G. Smeets, verpleegkundige, werkzaam in de Isala Klinieken, Zwolle; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Dialyse en Nefrologie
  • Mw. G. Verbraak-Wijers, maatschappelijk werker nefrologie, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis, Breda; Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. drs. A.T.M. Jorna, internist n.p., richtlijncommissie Nederlandse federatie voor Nefrologie, Utrecht.
  • Dhr. A.A. Lamberts, MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
  • Mw. M.E. Wessels, MSc, literatuurspecialiste, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar (financieel ondersteunde) betrekkingen onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden vindt u hieronder.

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Boereboom

medisch specialist diakonessenhuis (40%)
medisch specialist Dianet (30%)
medisch manager Dianet, locatie Utrecht (30 %)

geen bezoldigde nevenfunctie
Onbezoldigd:
Voorzitter calamiteitencommissie Diakonessenhuis
SIRE-onderzoeker Diakonessenhuis
Appraiser Diakonessenhuis
Lid klachtencommissie Dianet

geen nevenfuncties, ook niet onbezoldigd, bij farmaceutische of medisch anderszins actieve bedrijven in de zorg. Geen aandeelhouder van bedrijven actief in de zorg.

geen

Niet aan de orde. Eerder actief geweest binnen de OMS en BBC van de NIV. Onderwerp sluit aan bij interesse en sinds kort gestart prospectief wetenschappelijk project.

Dianet financiert de AIOS/promovenda van onze GOUD-studie. GOUD=Geriatric assessments in Older patients starting Dialysis.

geen

geen

De Grauw

huisarts te Berghem 0,7 fte
senior staflid afd. Eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc Nijmegen, 0,3 fte

bestuurslid diabetes huisartsen adviesgroep, aansturen expertgroep huisartsen, onbetaald. Hulpherder Grazerie, hoeden schaapskunde in natuurgebieden, onbetaald

geen

geen

bestuurslid diabetes huisartsen adviesgroep medeauteur Landelijke Transmurale Afspraken CNS

begeleiding onderzoek (promoverend) gefinancierd door Nierstichting Nederland

Concept telenefrologie ontwikkeld, e-health product voor communicatie tussen huisarts en nefroloog en in toekomst mogelijk patiënt.

geen

Douma (vz)

internist nefroloog

lid Kwaliteitscommissie NfN, vergoeding onkosten
lid programma commissie PD Initiatives (Baxter)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Jorna

internist np, functionaris kwaliteitscommissie Nederlandse federatie voor Nefrologie en richtlijncommissie NIV

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Lamberts

junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Mooijaart

internist  afd. Ouderengeneeskunde LUMC (100%)

Directeur van het institute for Evidence-Based Medicine in Old Age(IEMO). Het instituut is een project dat wordt gefinancierd door het ministerie van VWS en wordt uitgevoerd door ZonMW. Het LUMC treedt op als penvoerder. Werkzaamheden vallen derhalve onder de hoofdaanstelling

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ervarings-deskundige

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Prantl

Coördinator Kwaliteit en Onderzoek Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Smeets

verpleegkundig specialist

geen

geen

geen

afgevaardigde vanuit landelijke netwerkgroep verpleegkundig specialisten nefrologie (LENN) en vanuit VenVN Dialyse & Nefrologie beroepsgroep

geen

geen

geen

Van Buren

Internist-nefroloog Haga Ziekenhuis (0,8 fte)
Internist-nefroloog LUMC (0,2fte)

expertpanel nefrologie Amgen (12-16 uur/jaar betaald)
RedactieRaad Ned.Tijdschr. Voor Nefrologie (20-25 uur/jaar, betaald)
RedactieRaad Capita Selecta Nefrologie (12 uur/jaar betaald)

geen

geen

geen

hoofdonderzoeker van COPE-studie naar cognitieve achteruitgang en prognose bij oudere pre-dialyse patiënten. Dit onderzoek wordt deels gefinancierd door Roche NI. Roche heeft geen belang bij uitkomst van dit onderzoek

Met het COPE onderzoek hopen we een model te kunnen maken voor betere inschatting en voorspelling van prognose van oudere pre-dialyse patienten. Dit zou uiteindelijk een model kunnen worden vor bredere uitrol in Nederland. Resultaten worden pas over 4-5 jaar verwacht, dus nu geen directe invloed op richtlijn.

geen

Van Melick

klinisch geriater

lid werkgroep klinische gerontofarmacologie; onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Verbraak-Wijers

medisch maatschappelijk werker nefrologie Amphia Ziekenhuis Breda

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd uitgebreid aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door ervaringsdeskundigen uit te nodigen tijdens de Invitational Conference, daarnaast hebben twee afgevaardigden van de Nierpatiënten Vereniging Nederland zitting genomen in de werkgroep (één ervaringsdeskundige en één patiëntvertegenwoordiger) en is er tijdens de oriënterende zoekactie gezocht naar literatuur over het patiëntenperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan Nierpatiënten Vereniging Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen, en op de ‘Richtlijn voor richtlijnen’ (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de adviseurs en de afgevaardigden van de NVN de knelpunten. Tevens zijn er tijdens de invitational conference knelpunten aangedragen. Een verslag van deze bijeenkomst is opgenomen onder aanverwante producten. De volgende organisaties zijn uitgenodigd voor de invitational conference:

  • Diëtisten Nierziekten Nederland;
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg;
  • Nederlandse Federatie voor Nefrologie;
  • Nederlands Huisartsen Genootschap;
  • Nederlandse Internisten Vereniging;
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie;
  • Nefrovisie;
  • Nierpatiënten Vereniging Nederland;
  • Nierstichting;
  • Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie;
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Dialyse & Nefrologie;
  • Zorginstituut Nederland;
  • Zorgverzekeraars Nederland.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, systematische reviews, en literatuur over patiëntvoorkeuren in de Guidelines International Network (G-I-N) database & Medline database via Ovid. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

­     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er  resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Matig

­     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Laag

­     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Zeer laag

­     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De GRADE-methodiek is door de Nederlandse werkgroep GRADE-NL (nog) niet vastgesteld voor dit type vraagstelling. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de GRADE-Like-methode.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s). Er is geen mate van bewijskracht toegevoegd.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’. In enkele bleek het niet mogelijk om relevante literatuur die uit de search naar voren is gekomen middels de GRADE-systematiek te waarderen. Er is toen voor gekozen om deze artikelen in de ‘Overwegingen’ aan bod te laten komen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep besloten om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl). De werkgroep heeft uiteindelijk één indicator ontwikkeld bij de huidige richtlijn.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers M, Kho M, Browman GP, et al. for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare.  Can Med Assoc J. 2010;182:E839-842.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.

Zoekverantwoording

Database

Zoektermen

Totaal

Medline (OVID)

 

Engels,
Nederlands

 

2000-nov.2014

6     exp Renal Insufficiency, Chronic/ (86927)

7     ("severe kidney" adj3 (failure* or impairment* or disease*)).ti,ab. (153)

8     ("severe renal" adj3 (failure* or impairment* or disease*)).ab,ti. (1851)

9     ("chronic kidney" adj3 (failure* or impairment* or disease*)).ab,ti. (23535)

10     ("chronic renal" adj3 (failure* or impairment* or disease*)).ab,ti. (24729)

11     ("end-stage kidney" adj3 (failure* or impairment* or disease*)).ab,ti. (1368)

12     ("end-stage renal" adj3 (failure* or impairment* or disease*)).ab,ti. (26698)

13     6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12 (117938)

14     exp Renal Replacement Therapy/ (174199)

15     (''renal replacement therapy' or rrt or dialy* or hemodialy* or haemodialy*).ti,ab. (136743)

16     (replacement adj3 'renal function').ti,ab. (94)

17     (Hemofiltration* or Hemodiafiltration* or Haemofiltration* or Haemodiafiltration or transplant*).ti,ab. (362381)

18     conservative.ti,ab. (78669)

19     14 or 15 or 16 or 17 or 18 (592663)

20     13 and 19 (66868)

21     limit 20 to (yr="2000 -Current" and (dutch or english)) (35665)

22     (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (231161)

23     health education/ or consumer health information/ or patient education as topic/ or teach-back communication/ (126982)

24     exp decision making/ or choice behavior/ (131320)

25     ((group* or peer or family) adj3 educat*).ti,ab. (14115)

26     (education or decision).ti. (130806)

27     ("shared decision making" or "decision aids").ti,ab. (3241)

28     decision support techniques/ or ("decision making" or "choice behavio?r").mp. or ((decision* or decid*) adj4 (support* or aid* or tool* or instrument* or technolog* or technique* or system* or program* or algorithm* or process* or method* or intervention* or material*)).ti,ab. or (decision adj (board* or guide* or counseling)).tw. or (("risk communication" or "risk assessment" or "risk information") adj4 (tool* or method*)).tw. or "interactive health communication*".tw. or ((informed or treatment) adj2 (choice* or decision*)).tw. (234173)

29     23 or 24 or 25 or 26 or 27 or 28 (481196)

30     21 and 29 (1452)

31     22 and 30 (56) – 54 uniek

32     (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1462275)

33     30 and 32 (255)

34     Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Case control.tw. or (cohort adj (study or studies)).tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective.tw. or prospective.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] (2137663)

35     30 and 34 (370)

36     33 not 31 (238) -  220 uniek

37     35 not 36 (251) observationele studies, eventueel later

38     practice guideline.pt. or "Practice Guidelines as Topic"/ (104532)

39     30 and 38 (91) – richtlijnen, eventueel later

390

Embase (Elsevier)

'chronic kidney failure':ab,ti OR 'end stage renal disease':ab,ti OR 'severe renal impairment':ab,ti OR 'chronic kidney disease':ab,ti OR 'chronic renal failure':ab,ti OR 'severe renal failure':ab,ti OR 'severe renal disease':ab,ti OR 'chronic renal disease':ab,ti OR 'chronic renal insufficiency':ab,ti OR 'chronic kidney failure'/exp OR 'end stage renal disease'/exp OR 'severe renal impairment'/exp OR 'renal replacement therapy-dependent renal disease'/exp OR 'chronic kidney disease'/exp) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [embase]/lim AND [2000-2014]/py

 

('renal replacement therapy':ab,ti OR rrt:ab,ti OR dialy*:ab,ti OR hemodialy*:ab,ti OR haemodialy*:ab,ti OR (replacement NEAR/3 'renal function'):ab,ti OR transplantation*:ab,ti OR conservative:ab,ti OR 'renal replacement therapy'/exp OR ('kidney transplantation'/exp)

 

AND ((group* OR peer*) NEAR/3 educat*):ab,ti OR 'shared decision making':ab,ti OR 'decision aids':ab,ti OR education:ti OR decision:ti OR 'patient education'/exp OR 'patient decision making'/exp OR 'family decision making'/exp OR 'decision making':ab,ti OR 'choice behavior':ab,ti OR 'choice behaviour':ab,ti OR ((decision* OR decid*) NEAR/4 (support* OR aid* OR tool* OR instrument* OR technolog* OR technique* OR system* OR program* OR algorithm* OR process* OR method* OR intervention* OR material*)):ab,ti OR (decision NEAR/2 (board* OR guide* OR counseling)):ab,ti OR (('risk communication' OR 'risk assessment' OR 'risk information') NEAR/4 (tool* OR method*)):ab,ti OR 'interactive health communication':ab,ti OR ((informed OR treatment) NEAR/2 (choice* OR decision*)):ab,ti

 

AND 'meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de NOT ('animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp NOT 'human'/exp))

 49 referenties – 32 uniek

 

AND ('clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti) NOT 'conference abstract':it

 

116 referenties – 84 uniek

 

In- en exclusie tabellen

Nummer in search

Auteur + jaartal

Inclusie / Exclusie

Toelichting

Alle designs

23

Harwood, 2013

Exclusie

Geen antwoord op PICO, voldoet niet aan selectiecriteria.

50

Morton, 2010

Exclusie

Geen antwoord op PICO, voldoet niet aan selectiecriteria.

56

Murray, 2009

Exclusie

Geen antwoord op PICO, voldoet niet aan selectiecriteria.

57

Key, 2008

Exclusie

Narrative review, geen primair onderzoek.

60

Noble, 2008

Exclusie

Geen antwoord op PICO, voldoet niet aan selectiecriteria.

61

Ormandy, 2008

Exclusie

Geen antwoord op PICO, voldoet niet aan selectiecriteria.

73

Raghavan, 2005

Exclusie

Geen antwoord op PICO

93

Ismail, 2014

Inclusie

Design: RCT naar home-based intervention vs. usual care. Richt zich op transplantaties.

103

Waterman, 2014

Exclusie

Design: Protocol van RCT, geen primair onderzoek en geen relevante gegevens.

108

Boulware, 2013

Inclusie

Design: RCT naar educational intervention bij transplantaties.

126

Ribitsch, 2013

Exclusie

Geen antwoord op PICO

129

Song, 2013

Exclusie

Geen antwoord op PICO, voldoet niet aan selectiecriteria.

165

Morton, 2012a

Exclusie

Geen antwoord op PICO, voldoet niet aan selectiecriteria.

180

Barnieh, 2011

Exclusie

Voldoet niet aan selectiecriteria.

260

Wright, 2009

Exclusie

Design: Protocol van RCT, geen primair onderzoek, bevat geen relevante gegevens.

306

Inaguma, 2006

Exclusie

Geen antwoord op PICO

320

Aucoin-Gallant, 2005

Exclusie

Voldoet niet aan selectiecriteria.

321

Devins, 2005

Exclusie

Geen antwoord op PICO

326

Manns , 2005

Inclusie

Design: RCT naar intervention education program.

356

Devins, 2003

Exclusie

Geen antwoord op PICO

370

Da Silva-Gane, 2002

Exclusie

Geen antwoord op PICO