Uitgangsvraag

Welke factoren beïnvloeden de keuze om geen nierfunctievervangende behandeling te kiezen?

Aanbeveling

Geef als zorgverlener aan wat realistische verwachtingen zijn ten aanzien van de verschillende behandelingsvormen in de specifieke situatie van de patiënt.

Inleiding

Uit epidemiologische data (Renine, 2015) blijkt dat meer dan de helft van de patiënten die jaarlijks starten met nierfunctievervangende behandeling ouder is dan 65 jaar. Hoewel de mortaliteit de laatste jaren is verbeterd, is deze nog steeds hoog in de dialysepopulatie ouderen patiënten. Voor alle patiënten met eindstadium chronische nierschade geldt dat een afweging gemaakt moet worden of men wel of geen nierfunctievervangende behandeling wil ondergaan. Maar in de praktijk is het vooral de categorie oude patiënten met multimorbiditeit, waarbij de mogelijke keuze voor een conservatieve behandeling in plaats van een nierfunctievervangende behandeling zich voordoet.

Conclusies

GRADE HOOG

Patiënten met een hogere leeftijd kiezen significant vaker voor een conservatieve behandeling dan voor een nierfunctievervangende behandeling.

 

Bronnen (Brown, 2015 Shum, 2014; Seow, 2013; Hussain, 2013; Moranne, 2012; Da Silva-Gane, 2012; Chandna, 2011; Carson, 2009; Murtagh, 2007; Yong, 2009; Shih, 2014)

 

GRADE HOOG

De waarde van de eGFR, het geslacht, etniciteit en het hebben van diabetes beïnvloedt niet de keuze voor een conservatieve behandeling.

 

Bronnen (Brown, 2015; Shum, 2014; Seow, 2013; Hussain, 2013; Moranne, 2012; Da Silva-Gane, 2012; Chandna, 2011; Carson, 2009; Murtagh, 2007; Yong, 2009; Shih, 2014)

Samenvatting literatuur

Er zijn twaalf studies geïncludeerd in de literatuuranalyse; het betreft in alle gevallen observationeel onderzoek. Het aantal patiëntgebonden factoren dat werd beschreven varieerde per studie met een minimum van zeven tot een maximum van meer dan 25. Alleen de factoren leeftijd en geslacht werden in alle studies beschreven, overige factoren die in veel studies zijn beschreven waren: comorbiditeit, eGFR en etniciteit. Een overzicht van de geïdentificeerde factoren die de keuze zouden kunnen beïnvloeden per studie vindt u hieronder. Tussen haakjes staat het aantal studies waarin de betreffende factor is beschreven.

 

Artikel

Correlatie Dialyse (p-waarde)*

Correlatie conservatieve behandeling(p-waarde) *

Niet gecorreleerd

Brown, 2015

↑ roken (P=0,03)

↑ leeftijd (p<0,001), ↓ gewicht (p<0,001), ↑ comorbiditeit (p<0,001), etniciteit (p=0,01)

eGFR, BMI, geslacht.

Shum, 2014

 

↑ leeftijd (p=0,04), ↑RD beroerte (P=0,03), ↑ ontvangen van sociale hulp (p=0,01), ↑ niemand beschikbaar om met PD te helpen (p<0,001).

Geslacht, Charlson Comorbidity Index (CCI), kanker, dementie, leveraandoeningen, longaandoeningen, hart- en vaatziekten, hartfalen, coronaire hartziekten, diabetes mellitus, late doorverwijzing met chronische nierschade, mobiliteit, Basic Activities of Daily Living (BADL), huwelijke staat, geletterdheid, thuissituatie (op zichzelf, verpleeghuis), eGFR.

Seow, 2013

I: ↑ comorbiditeit (p=0.007), ↑ etiologie chronische nierschade diabetes mellitus (p=0,046)

↑ leeftijd (p<0,001), ↑ Etiologie Vernauwing nierslagader/hoge bloeddruk (p=0,046)

Geslacht, etniciteit, huwelijke staat, primaire verzorger, opleidingsniveau, Karnofsky-score, eGFR.

Hussain, 2013

-

↑ leeftijd (p<0,001),↑ diabetes mellitus (p=0,02),  ↑ hoge bloeddruk (p=0,04) ↑ longaandoeningen (p=0,003), ↑ dementie (p<0,001), ↑ CCI  (p=0,006), ↓ WHO-performance status (p< 0,001)

Geslacht, etniciteit.

Moranne, 2012

↑ mannelijk geslacht (p=0,04), ↑ lopen zonder hulpmiddelen (p<0,001), ↑ woonsituatie thuis (p<0,001)

↑ leeftijd (p<0,001), ↑ dementie (p<0,001), ↑ kanker (p=0,002),

eGFR

Da Silva-Gane, 2012

 ↑ Karnofsky-score (p<0,001), ↑ SF-36 fysieke gezondheid (p<0,001), ↓  Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) anxiety (p<0,04)

↑ leeftijd (p=0,02), ↑ comorbiditeit (p<0,001)

Geslacht, gewicht, eGFR, SF-36 psychische gezondheid, HADS depressie, Satisfaction with Life Scale (SWLS)

Chandna, 2011

-

↑ leeftijd (p<0,001), ↑ comorbiditeit (p<0,001)

Geslacht, etniciteit, diabetes mellitus, eGFR

Carson, 2009

-

↑ leeftijd (p<0,001)

Geslacht, diabetes mellitus, CCI, etniciteit,

Murtagh, 2007

-

↑ leeftijd (p<0,001),

Geslacht, etniciteit, RD glomerulonefritis, RD pyelonefritis, RD diabetes mellitus, RD renovasculaire aandoening, RD cystenieren, comorbiditeit.

Yong, 2009

↑ opleiding (p<0,001), ↑ zelfstandig wonend (p=0,007)

↑ leeftijd (p<0,001), ↑ CCI (p=0,05), ↑ kortademig (p=0,039).

Geslacht, thuissituatie (alleenstaand, woont samen), religie.

Shih, 2014

↑ mannelijk geslacht (p=0,042), ↑ RD diabetes mellitus (p=0,08)

↑ leeftijd (p<0,001), ↑ CCI (p=0,003)

Maandelijks inkomen, glomerulonefritis, RD vasculitis, erfelijke aandoeningen, diabetes mellitus, hoge bloeddruk, auto-immuun ziekte, RD drugs gebruik

Joly 2003

↑ Karnofsky score (p=0,03), ↑ fosfaat (p=0,013)

↑ sociaal isolement (p=0,003), ↑ late doorverwijzing (p=0,014), ↑ diabetes mellitus (p=0,008),

Leeftijd, geslacht, etniciteit, EPO gebruik voor behandeling, BMI, comorbiditeit.

* Correlaties zijn significant (p≤0,05)

 

Voor deze literatuuranalyse is de conservatieve behandeling als controlegroep gezien en een dialysebehandeling als een interventie. Onderstaand is een korte samenvatting van alle geïncludeerde studies weergegeven, een gedetailleerde beschrijving met alle relevante data is te vinden in de data-extractie tabel. In deze twaalf onderzoeken zijn in totaal 11.357 patiënten opgenomen, 8.443 patiënten kozen uiteindelijk voor een vorm van dialyse, terwijl 2.914 patiënten conservatief behandeld werden.

 

Korte samenvatting per studie

In de prospectieve cohortstudie van Brown (2015) uit Australië zijn 395 patiënten beschreven die ofwel voor een dialysebehandeling, ofwel voor een conservatieve behandeling hadden gekozen. De controlegroep bleek ouder en minder zwaar gewicht te hebben. Zij bleken meer comorbiditeit te hebben en vaker van een niet-Kaukasisch ras te zijn. In de interventiegroep werd vaker een hoger hemoglobinegehalte gevonden en werd vaker gerookt.

 

Shum publiceerde in 2014 een studie uitgevoerd in Hong Kong. De studie bevatte 199 patiënten en de mediane follow-up bedroeg bijna twee jaar. Er werden geen factoren gevonden die statistisch significant vaker voorkwamen in de interventiegroep. De conservatieve groep was echter ouder, ontbeerde vaker assistentie om PD te kunnen doen, had vaker een beroerte gehad en ontving vaker sociale hulp.

 

In de multicenter studie van Seow uit Singapore, gepubliceerd in 2013, werden 101 patiënten beschreven. Alle patiënten waren minstens 75 jaar en hadden een Charlson Comorbidity index score ≥8. Wederom bleek de controlegroep significant ouder dan de interventiegroep.

 

Hussain beschreef in 2013 een retrospectief cohort van 441 patiënten in het Verenigd Koninkrijk. De patiënten ondergingen een uitgebreid informatie- en keuzeproces. Veel factoren gerelateerd aan comorbiditeit bleken significant vaker voor te komen in de controlegroep.

 

Moranne uit 2012 beschreef een multicenter prospectief cohortonderzoek uit Frankrijk, uitgevoerd bij 228 patiënten. Hoge leeftijd, dementie en kanker bleken significant vaker voor te komen bij de patiënten in de conservatieve groep.

 

Da Silva-Gane beschreef in 2012 een prospectief cohortonderzoek bij 154 patiënten in het Verenigd Koninkrijk. Patiënten doorliepen een uitgebreid keuzeprogramma en werden minimaal 30 maanden na de keuze gevolgd. De controlegroep bleek ouder en had meer comorbiditeit.

 

In het retrospectieve cohortonderzoek van Chandna uit 2011 kregen de patiënten de behandelkeuze voorgelegd na het volgen van een educatieprogramma. Deze studie was eveneens in het verenigd koninkrijk uitgevoerd. 689 patiënten kozen voor dialyse en 155 patiënten kozen voor een conservatieve behandeling. Hogere leeftijd en meer comorbiditeit kwam significant vaker voor in de conservatieve groep.

 

Ook in het retrospectieve cohortonderzoek van Carson uit 2009 werd gevonden dat patiënten die voor een conservatieve behandeling kozen significant ouder waren dan de patiënten die dialyse als behandeloptie kozen en ook deze studie komt uit het Verenigd Koninkrijk.

 

Shih beschreef in een nation-wide multicenter onderzoek uit Taiwan dat de controlegroep meer comorbiditeit had en ouder was. Mannen kozen significant vaker voor dialyse.

 

Het onderzoek van Murtagh, uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk, bevatte 129 patiënten. Patiënten volgden een programma waarin een nefrologenteam en een palliatief team samenwerkten. Het aantal patiënten met een hogere opleiding bleek significant meer in de interventiegroep dan in de controlegroep. De controlegroep had meer comorbiditeit en was ouder.

 

De oudst geïncludeerde studie is een Frans onderzoek van Joly uit 2003. Dit is de enige studie waar de leeftijd niet significant hoger was in de controlegroep dan in de interventiegroep. Een mogelijke verklaring hiervoor is het feit dat een van de inclusiecriteria een leeftijd van minimaal 80 jaar was.

 

 

Sterk bewijs

Matig/geen bewijs

Correlatie met keuze Conservatieve behandeling

-          Hogere leeftijd (afkappunt verschilde per studie) (11/12)

Patiënteigenschappen

-                 Sociale hulp (1/1)

-                 Geen assistentie voor PD (1/1)

-                 WHO-performance status (1/1)

-                 SF-36 fysieke gezondheid (1/1)

-                 Sociaal isolement (1/1)

-                 Hoger gewicht (1/2)

-                 Lager opleidingsniveau (1/2)

 

Comorbiditeit

-                 Dementie (2/3)

-                 Kortademig (1/1)

-                 beroerte (1/1)

-                 Kanker (1/2)

-                 Longaandoeningen (1/2)

-                 Hoge bloeddruk (1/2)

 

Sterk Bewijs

Matig/geen bewijs

Geen correlatie

-             eGFR (6/6)

-             Geslacht (10/12)

-             Etniciteit (6/7)

-             Diabetes Mellitus (4/6)

 

Patiënteigenschappen

-                 BMI (2/2)

-                 Huwelijke staat (2/2)

-                 Inkomen (1/1)

-                 Religie (1/1)

-                 Karnofsky-score (2/3)

-                 EPO gebruik voor behandeling (1/1)

 

Comorbiditeit

-                 Coronaire hartziekten (1/1)

-                 Druggebruik (1/1)

-                 Auto-immuun ziekte (1/1)

-                 Erfelijke aandoeningen (1/1)

-                 Hart- en vaatziekten (1/1)

-                 Leveraandoeningen (1/1)

-                 Hartfalen (1/1)

 

Etiologie

-                 RD glomerulonefritis (2/2)

-                 RD cystenieren (1/1)

-                 RD vasculitis (1/1)

-                 RD renovasculaire aandoening (1/1)

-                 RD pyelonefritis (1/1)

-                 Late doorverwijzing (2/2), mobiliteit (1/1)

-                 BADL (1/1)

-                 Geletterdheid (1/1)

-                 Thuissituatie alleenstaand (1/1)

-                 HADS depressie (1/1)

-                 SWLS (1/1)

-                 SF-36 psychisch (1/1)

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de patiëntgebonden factoren leeftijd, eGFR, geslacht, etniciteit en diabetes is niet in niveau verlaagd. De uitgangspositie van de bewijskracht is vanwege het type vraagstelling en de onderzoeksopzet HOOG, hetgeen neerkomt op een uiteindelijke GRADE-bewijskracht van HOOG.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

Welke patiëntgebonden factoren zijn geassocieerd met het kiezen van een conservatieve behandeling door patiënten met chronische nierschade in een vergevorderd stadium?

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (OVID), is met relevante zoektermen gezocht naar artikelen waarin factoren zijn beschreven die de keuze voor dialyse of een conservatieve behandeling beïnvloeden. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 326 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • primair vergelijkend onderzoek;
  • full-tekst artikel in het Engels of Nederlands;
  • gepubliceerd tussen 2000 tot maart 2015;
  • keuze tussen behandelmodaliteiten dialyse en conservatieve behandeling;
  • beschrijving volwassen patiënten met (E)SRD (stadium 4/5);
  • beschrijving van factoren die behandelkeuze beïnvloeden.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 45 studies voorgeselecteerd, daar werden op basis van de referentielijsten nog twee studies aan toegevoegd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 35 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en twaalf studies definitief geselecteerd.

 

Twaalf onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De evidence tabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u onder het tabblad Onderbouwing vinden. Voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag is gebruik gemaakt van de GRADE-methodiek voor niet-therapeutische vragen. Verwacht werd dat er nauwelijks studies waren die behandelmodaliteiten anders dan dialyse met een conservatieve behandeling vergeleken. Er is dan ook bewust gekozen om naar de vergelijking tussen conservatieve behandeling en dialyse te kijken. Hierbij is geïnventariseerd welke verschillen en overeenkomsten er waren in de patiëntgebonden kenmerken tussen de twee groepen. Per factor is bekeken of deze significant vaker voor kwam in één van de groepen, of dat er geen significant verschil tussen de groepen is gevonden. Er is een onderverdeling gemaakt in de mate van zekerheid waarmee gezegd kan worden of een factor geassocieerd is met een van de behandelgroepen (Sterk bewijs, matig bewijs, tegenspreken bewijs).

Referenties

  1. Brown M, Collett G, Josland E, et al. CKD in elderly patients managed without dialysis: survival, symptoms, and quality of life. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(2):260-8. PubMed PMID: 25614492.
  2. Brown M, Crail S, Masterson R, et al. Australian and New Zealand Society of Nephrology. ANZSN renal supportive care 2013: opinion pieces [corrected]. Nephrology (Carlton). 2013;18(6):401-54. Review. Erratum in: Nephrology (Carlton). 2014;19(3):175. PubMed PMID: 23586687.
  3. Carson R, Juszczak M, Davenport A, et al. Is maximum conservative management an equivalent treatment option to dialysis for elderly patients with significant comorbid disease? Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(10):1611-9.PubMed PMID: 19808244.
  4. Chandna S, Da Silva-Gane M, Marshall C, et al. Survival of elderly patients with stage 5 CKD: comparison of conservative management and renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(5):1608-14. PubMed PMID: 21098012.
  5. Couchoud C, Beuscart J, Aldigier J, et al. Development of a risk stratification algorithm to improve patient-centered care and decision making for incident elderly patients with end-stage renal disease. Kidney Int. 2015;88(5):1178-86. PubMed PMID: 26331408.
  6. Da Silva-Gane M, Wellsted D, Greenshields H, et al. Quality of life and survival in patients with advanced kidney failure managed conservatively or by dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(12):2002-9. PubMed PMID: 22956262.
  7. Davison SN. End-of-life care preferences and needs: Perceptions of patients with chronic Kidney Disease. Clin J Am Sc Nephrol 2010;5:195-204.
  8. Galla J. Clinical practice guideline on shared decision-making in the appropriate initiation of and withdrawal from dialysis. The Renal Physicians Association and the American Society of Nephrology. J Am Soc Nephrol. 2000;11(7):1340-2. Corrected and republished in: J Am Soc Nephrol. 2000;11(9):2 p following 1788. PubMed PMID: 10864592.
  9. Hussain J, Mooney A, Russon L. Comparison of survival analysis and palliative care involvement in patients aged over 70 years choosing conservative management or renal replacement therapy in advanced chronic kidney disease. Palliat Med. 2013;27(9):829-39. PubMed PMID: 23652841.
  10. Joly D, Anglicheau D, Alberti C, et al. Octogenarians reaching end-stage renal disease: cohort study of decision-making and clinical outcomes. J Am Soc Nephrol. 2003;14(4):1012-21. PubMed PMID: 12660336.
  11. Moranne O, Couchoud C, Vigneau C, et al. Characteristics and treatment course of patients older than 75 years, reaching end-stage renal failure in France. The PSPA study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012;67(12):1394-9. PubMed PMID:23051973.
  12. Murtagh F, Marsh J, Donohoe P, et al. Dialysis or not? A comparative survival study of patients over 75 years with chronic kidney disease stage 5. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(7):1955-62. PubMed PMID: 17412702.
  13. Registratie Nierfunctievervanging Nederland (Renine). Instroom naar leeftijd. 2015.
  14. Seow Y, Cheung Y, Qu L, et al. Trajectory of quality of life for poor prognosis stage 5D chronic kidney disease with and without dialysis. Am J Nephrol. 2013;37(3):231-8. PubMed PMID: 23467046.
  15. Shih C, Chen Y, Ou S, et al.; Taiwan Geriatric Kidney Disease Research (TGKD) Group. The impact of dialysis therapy on older patients with advanced chronic kidney disease: a nationwide population-based study. BMC Med. 2014;12:169. PubMed PMID: 25315422.
  16. Shum C, Tam K, Chak W, et al. Outcomes in older adults with stage 5 chronic kidney disease: comparison of peritoneal dialysis and conservative management. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014;69(3):308-14. PubMed PMID: 23913933.
  17. Teitelbaum I. Peritoneal dialysis is appropriate for elderly patients. Contrib Nephrol. 2006;150:240-6. Review. PubMed PMID: 16721016.
  18. Tong A, Cheung K, Nair S, et al. Thematic synthesis of qualitative studies on patient and caregiver perspectives on end-of-life care in CKD. Am J Kidney Dis. 2014;63(6):913-27. PubMed PMID: 24411716.
  19. van de Luijtgaarden M, Noordzij M, Stel VS, et al. Effects of comorbid and demographic factors on dialysis modality choice and related patient survival in Europe. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(9):2940-7. PubMed PMID: 21325351.
  20. van Loon IN, Boereboom FT, Bots ML, et al. A national survey on the decision-making process of dialysis initiation in elderly patients. Neth J Med. 2015;73(5):227-35. PubMed PMID: 26087802.
  21. Williams M. Tough choices: dialysis, palliative care, or a third option for elderly ESRD. Semin Dial. 2012;25(6):633-9. PubMed PMID: 23078127.
  22. Yong D, Kwok A, Wong D, et al. Symptom burden and quality of life in end-stage renal disease: a study of 179 patients on dialysis and palliative care. Palliat Med. 2009;23(2):111-9. PubMed PMID: 19153131.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Brown 2015

Type of study:

Prospective cohort study.

 

Setting:

Single-centre

 

Country:

Australia

 

Source of funding:

Supported by a grant from Amgen Australia

Inclusion criteria:

- patients referred to a predialysis  clinic;

Exclusion criteria:

-

N total at baseline:

Intervention: 273

Control:122

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 67 ± 14

C: 82 ± 9

Describe intervention:

 

The predialysis clinic is an education clinic where patients learn about ESRD and the process of dialysis, and is staffed by a senior nephrology nurse.

 

 

 

Describe  control:

 

The RSC clinic is staffed by a palliative care specialist and a senior renal/ palliative care nurse.

Length of follow-up:

Intervention: median 16 months

Control: 10 months

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size:

 

Factors significant correlated

I:> Hemoglobine (p=0,04), > smoking (P=0,03)

C: > age (p<0,001), < weight (p<0,001), < height (P<0,001), > comorbidities (P<0,001), > non-caucasian (P=0,01)

 

Not correlated:

eGFR, BMI, Creatinine, albumin, corrected CA, PO4, PTH, Gender

 

 

Shum 2014

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

Single-centre

 

Country:

Hong Kong, China

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria:

- Chinese older adults (≥65 years)

- stage 5 CKD (defined as estimated glomerular filtration rate [eGFR] < 15 mL/min/1.73 m2 using the Modification of Diet in Renal Disease equation)

- received “dialysis assessment”

- identified over a 7-year period (from July 1, 2003 to June 30, 2010).

 

Exclusion criteria:

N total at baseline:

Intervention: 157

Control: 42

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 73,4± 5,3

C: 75,3 ± 5,7

Describe intervention:

 

PD group (defined as those who received PD as the first modality of longterm RRT or had made a decision to commence on PD and had begun preparation for the temporary dialysis, PD catheter insertion but had died before dialysis initiation).

 

 

 

Describe  control:

 

Conservative group (defined as those who received no dialysis or conservative management after “dialysis assessment”

 

Participants in the conservative group would receive the same level of medical care as those in the PD group except no PD

Length of follow-up:

Median follow-up (interquartile range): 1,96 years (0,90-3,62)

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Mentioned that in general all variables had less than 5% missing data.

 

 

Outcome measures and effect size:

 

Factors significant correlated

I:

C: >age, (p0,04)> stroke (P=0,03), > receiving comphrehensive social security (p=0,01), > no helper for PD (p<0,001).

 

Not correlated:

Gender, Etiology of disease (diabetic nephropathy, hypertensive nephroscleroris, glomerulonephritis, polycystic kidney, obstructive uropathy), Charlson Comorbidity index, cancer, dementia, liver disease, chronic pulmonary disease, vascular disease, congestive heart failure, coronary artery disease, diabetes mellitus, late referral, mobility, functional aspects, marital status, illiteracy, living status (home, nursing home), eGFR, Sodium, Potassium, Calcium, Phosphate, Bicarbonate, Albumin, Hemoglobin.

 

Seow 2013

Type of study:

Prospective cohort

 

Setting:

Multi-clinic.

 

Country:

Singapore

 

Source of funding:

This  study  was  supported  by  a  Singhealth  Research  grant. Y.B.C. was supported by the Singapore Ministry of Health Nation-al Medical Research Council.

Inclusion criteria:

- ≥ aged 75 or had an CCM index H;

- eGFR 8-12ml

 

Exclusion criteria:

- already on RRT;

 

N total at baseline:

Intervention: 38

Control:63

 

Important prognostic factors2:

Median age:

I: 60 yr

C: 60 yr

 

Describe intervention:

 

Conservative management, no further description

 

 

Describe  control:

 

RRT, no further description.

Length of follow-up:

24 months

 

Loss-to-follow-up:

8/101 (8%),  not further specified

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size:

 

Factors significant correlated

I: > comorbidity (p=0.007), > diabetes mellitus,

C: > age (P<0,001), >Hypertension/Renal artery stenois (P=0,046)

 

Not correlated:

Gender, Etnicity, Marital status, primary carer, education, Karnofsky performance score, eGFR,

 

 

Hussain 2013

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

Single-center

 

Country:

UK

 

Source of funding: Research received no specific grant from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

Inclusion criteria:

- Patients aged over 70 years with a gradual decline in renal function.

-eGFR< 20ml

 

Exclusion criteria:

- Patients who presented with

CKD stage 5 or had a rapid decline in renal function were

excluded from the analysis.

 

N total at baseline:

Intervention: 269

Control: 172

 

Describe intervention:

 

The decision-making process includes in-depth discussion with physicians as well as specialist nurses who visit the patient’s home environment and provide relevant information regarding the practicalities, risks and benefits of RRT as well as CM. The patients are provided with written information, and if they require, they can further discuss with members of the MDT until a decision is reached. A description of the service has been published elsewhere

 

The RRT group receives dialysis.

 

 

Describe  control:

 

The decision-making process includes in-depth discussion with physicians as well as specialist nurses who visit the patient’s home environment and provide relevant information regarding the practicalities, risks and benefits of RRT as well as CM. The patients are provided with written information, and if they require, they can further discuss with members of the MDT until a decision is reached. A description of the service has been published elsewhere

 

CM group continues with best supportive care under the care of a palliative medicine consultant.

Length of follow-up:

Not mentioned

 

Loss-to-follow-up:

No  loss-to-follow-up.

 

Incomplete outcome data:

Reported that there was missing data, not reported how much.

 

 

Outcome measures and effect size:

Factors significant correlated

I:

C: > age (P<0,001), < albumin (p=0,01), > diabetes mellitus (p=0,02),  > hypertension (p=0,04) >chronic lung disease (p=0,003), > dementia (p<0,001). > CCI score (p=0,006), < performance status (P< 0,001)

 

Not correlated:

Gender, ethnicity, cause of renal failure,

 

 

ESRD stadium 5 excluded because this group did not have limited time for education.

Moranne 2012

Type of study:

Prospective cohort;

Setting:

Multi-center study.

 

Country:

France

 

Source of funding:

This work was supported by company Roche and Shire for employment of clinician research assistant and by a grant of “Agence de la biomede-

cine: Appel d’offres REIN 2010.”

Inclusion criteria:

- patients aged ≥ 75;

- eGRF < 20 ml;

 

Exclusion criteria:

- acute renal failure;

- late referral;

N total at baseline:

Intervention:  135

Control: 45

Control 2: 48

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 81 ± 4

C:85 ± 5

C2: 86 ± 5

 

Describe intervention:

 

Inclusion  questionnaire  asked  for  demographic  data, clinical condition (primary renal disease, comorbid conditions, and disabilities), mobility (walk without help, need assistance with mobility,  and totally dependent  for  trans-fers), way of living (Home living [alone or with someone] or institutionalized), biological data (blood and urine), treatment (including medication for hypertension and renal protection), type of follow-up physicians (general practitioner, gerontologist, and nephrologist, other), and therapeutic projects about the option for dialysis for each patient. During the follow-up, at each visit will be recorded renal function, clinical condition, way of life, mobility, treatments, therapeutic project options for dialysis, dialysis start, death, and stopping  follow-up  by  nephrologist. Nephrologists  will specify the criterion of dialysis start and the modality of

treatment.

 

 

Describe control:

 

Inclusion  questionnaire  asked  for  demographic  data, clinical condition (primary renal disease, comorbid conditions, and disabilities), mobility (walk without help, need assistance with mobility,  and totally dependent  for  trans-fers), way of living (Home living [alone or with someone] or institutionalized), biological data (blood and urine), treatment (including medication for hypertension and renal protection), type of follow-up physicians (general practitioner, gerontologist, and nephrologist, other), and therapeutic projects about the option for dialysis for each patient. During the follow-up, at each visit will be recorded renal function, clinical condition, way of life, mobility, treatments, therapeutic project options for dialysis, dialysis start, death, and stopping  follow-up  by  nephrologist. Nephrologists  will specify the criterion of dialysis start and the modality of

treatment.

C1: patients preference.

C2: nephrologist’s preference

Length of follow-up:

48 months

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size:

 

Factors significant correlated

I: > Men, > unassisted walking, > living at home (P<0,001)

C: > age (p<0,001)

C2: > age (p<0,001), > dementia (P<0,001), > cancer (P=0,002),

Not correlated:

eGFR,

 

Da Silva-Gane 2012

Type of study:

Prospective cohort

 

Setting:

Single-centre

 

Country:

UK

 

Source of funding:

The authors received a project grant for this work from the British

Renal Society.

Inclusion criteria:

- Patients with progressive CKD;

 

Exclusion criteria:

- Lacking capacity or with poor understanding of English.

 

N total at baseline:

Intervention: 124

Control:30

 

Describe intervention:

 

After medical evaluation, patients were assessed at home by a senior nurse and renal counselor/social worker. Assessments were considered by the wider multidisciplinary team, and provisional modality options were recommended. These were discussed with patient and family or caregivers during several clinic visits, and an individualized treatment plan was created.

 

Dialysis was initiated for persistent uremic symptoms,volume overload, hyperkalemia, or acidosis. HD patients received high-flux treatments, including online hemodiafiltration in 40% of patients. Target two-pool equilibrated Kt/V was 1.2 (12). Target weekly total Kt/V for peritoneal dialysis (PD) was 2.0

Describe  control:

 

After medical evaluation, patients were assessed at home by a senior nurse and renal counselor/social worker. Assessments were considered by the wider multidisciplinary team, and provisional modality options were recommended. These were discussed with patient and family or caregivers during several clinic visits, and an individualized treatment plan was created.

 

Patients opting for CKM were offered ongoing medical treatment and multidisciplinary support (5) by a team that included nephrologists, specialist nurses, renal counselors, social workers, dietitians, and community and hospice services.

Length of follow-up:

Minimal of 30 months

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size:

 

Factors significant correlated

I: > Karnofsky performance score > 70 (P<0,001),> SF-36, < HADS anxiety score (P<0,04),  physical score (p<0,001)

C: > age (P=0,02), high comorbidity (P<0,001),

 

Not correlated:

Gender, weight, eGFR, SF-36 mental health, HADS depression score, Satisfaction with life score.

 

Chandna 2011

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

Single-centre

 

Country:

UK

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria:

- Patients with

stage 5 CKD based on eGFR estimated by MDRD-4 equation.

- Patient had at least one value of eGFR in the range 10–15 mL/min/1.73 m2.

- All subsequent recorded values of eGFR <15 mL/min/1.73 m2.

 

Exclusion criteria:

 

N total at baseline:

Intervention: 689

Control: 155

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I:58,5 ± 15,0

C: 77,5 ± 7,6

 

Describe intervention:

 

We aimed to offer patients a free choice of modality constrained only by clinical and social imperatives. After the diagnosis of progressive CKD, patients were referred by the nephrologists to a liaison team, led by a senior nurse and a renal counsellor. This referral usually took place when the patient had stage 4 CKD—but for a minority of patients this was sometimes later. The role of the team included assessment, education, counselling and support of the patient and family/carer before, during and after modality choice.

 

HD patients were treated exclusively using high-flux membranes, predominantly polysulphone. Around 40% of patients were treated by online haemodiafiltration (HDF). Bicarbonate was used exclusively as the buffer, and ultrapure water was standard. Target total two-pool Kt/V urea (Kt/VTotal) was 1.2 per session for thrice-weekly HD and HDF. PD patients were treated by continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) or automated peritoneal dialysis. Disconnect systems were used exclusively for CAPD. Minimum weekly Kt/VTotal target for both PD modes was 2.0.

Describe  control:

 

We aimed to offer patients a free choice of modality constrained only by clinical and social imperatives. After the diagnosis of progressive CKD, patients were referred by the nephrologists to a liaison team, led by a senior nurse and a renal counsellor. This referral usually took place when the patient had stage 4 CKD—but for a minority of patients this was sometimes later. The role of the team included assessment, education, counselling and support of the patient and family/carer before, during and after modality choice.

 

Patients opting for conservative management were offered ongoing support by the multidisciplinary team in liaison with community, primary care and hospice services. Full medical treatment was continued, which included the use of erythropoietin as appropriate to treat or prevent anaemia.

Length of follow-up:

Not mentioned

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

Outcome measures and effect size:

 

Factors significant correlated

I:

C:  > age (p<0,001), > higher comorbidity (P<0,001)

 

Not correlated:

Gender, ethnicity, diabetes mellitus, eGFR.

 

Carson 2009

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

Single-centre

 

Country:

UK

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria:

- Patients who started dialysis (RRT) and were ≥70 yr of age at the time of first dialysis.

- Patients who were identified through our Low Clearance Clinic.

Exclusion criteria:

-

N total at baseline:

Intervention: 173

Control:29

 

Important prognostic factors2:

Mean age:

I: 76,4

C: 81,6

 

Describe intervention:

 

All patients were reviewed by a multidisciplinary team that included a nephrologist, clinical nurse specialist, dietician, and social worker. Families were invited to participate in all discussions about dialysis initiation. The only difference in counseling received by the two groups was that patients who chose MCM were also visited once at their homes by the clinic social worker to offer additional support and opportunity for the patient and the family to discuss the treatment plan.

 

Hemoglobin was optimized for both groups using erythropoietin and intravenous iron, maintaining a target 110 g/L. BP and cholesterol management was similar for both MCM and RRT patients.

Describe  control:

 

All patients were reviewed by a multidisciplinary team that included a nephrologist, clinical nurse specialist, dietician, and social worker. Families were invited to participate in all discussions about dialysis initiation. The only difference in counseling received by the two groups was that patients who chose MCM were also visited once at their homes by the clinic social worker to offer additional support and opportunity for the patient and the family to discuss the treatment plan.

 

Hemoglobin was optimized for both groups using erythropoietin and intravenous iron, maintaining a target 110 g/L. BP and cholesterol management was similar for both MCM and RRT patients.

 

Length of follow-up:

Average of 26,7 months for intervention group and 12,9 months for control group.

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=10 (6%)

 

Control:

N=0 (0%)

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size:

 

Factors significant correlated

I:

C: > age (P<0,001),

 

Not correlated:

Gender, diabetes mellitus, hemoglobine, albumin, cholesterol, CCI score, ethnicity,

 

 

Murtagh 2007

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

Multi-centre

 

Country:

UK

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria:

- Patients >75 years

receiving dedicated multidisciplinary pre-dialysis care.

 

Exclusion criteria:

- Patients presenting late with

previously undiagnosed CKD or in whom a rapid unforeseen

deterioration in function has occurred.

 

N total at baseline:

Intervention: 52

Control: 77

Describe intervention:

 

Dedicated multidisciplinary pre-dialysis care is provided by a team of physicians, specialist nurses, counsellors and dieticians providing additional educational, dietary, social and psychological support to that available in the general clinic. Within all four units, all patients predicted to need dialysis within 18 months are directed from general nephrology care into this dedicated multidisciplinary predialysis care.

Describe  control:

 

Dedicated multidisciplinary pre-dialysis care is provided by a team of physicians, specialist nurses, counsellors and dieticians providing additional educational, dietary, social and psychological support to that available in the general clinic. Within all four units, all patients predicted to need dialysis within 18 months are directed from general nephrology care into this dedicated multidisciplinary predialysis care.

Length of follow-up:

Not mentioned

 

Loss-to-follow-up:

No loss-to-follow-up mentioned.

 

Incomplete outcome data:

Mentioned that there was no missing data.

 

 

Outcome measures and effect size:

 

Factors significant correlated

I:

C: > age (P<0,001)

 

Not correlated:

Gender, ethnicity, glomerulonephritis, pyelonephritis, diabetes mellitus, renovascular disease, hypertension, polycystic kidneys, comorbidity.

 

Yong 2009

Type of study:

Prospective cross-sectional study

 

Setting:

Single-centre

 

Country:

Hong Kong, China

 

Source of funding:

Not mentioned.

Inclusion criteria:

- PD or HD patients who were dialysed for at least

3 months.

- Patients on palliative care with a creatinine

clearance of <15 mL/min.

- Patients of age over 18 years

and with adequate command of Chinese language.

 

Exclusion criteria:

- Patients with cognitive impairment or known

psychiatric illness were excluded.

 

N total at baseline:

Intervention: 134

Control: 45:

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 58,2 ± 11,4

C: 73,1 ± 7,1

 

Describe intervention:

 

In our hospital, a program jointly delivered by the renal team and the palliative care team is in place, so that patients who chose not to dialyse will receive renal palliative care.

 

Patients who presented with chronic renal failure (CRF) and their families were interviewed by the health care team to explain the prognosis, risks and benefits of RRT, and the option of medical care without dialysis but with palliative care.

 

 

The Renal Unit serves patients on chronic PD and HD.

 

 

 

Describe  control:

 

In our hospital, a program jointly delivered by the renal team and the palliative care team is in place, so that patients who chose not to dialyse will receive renal palliative care.

 

Patients who presented with chronic renal failure (CRF) and their families were interviewed by the health care team to explain the prognosis, risks and benefits of RRT, and the option of medical care without dialysis but with palliative care.

 

The Palliative Care Unit provides a comprehensive range of services including inpatient, outpatient, home care and day care.

 

Renal palliative care not only involved the management of medical problems but also addressed the ESRD-related symptoms and psychosocial and spiritual issues, with focus on maximizing the QOL of patients and supporting their caregivers.

Length of follow-up:

Not mentioned

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size:

 

Factors significant correlated

I: > high education (P<0,001)

C: > age (P<0,001), > public housing (P=0,007), > CCI score (P=0,05),

 

Not correlated:

Gender,  living with family, friends or alone, religion.

 

 

Shih 2014

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

Nation-wide multi-centre

 

Country:

Taiwan

 

Source of funding:

This study was supported by grants to Dr. D.C. Tarng from the National Science

Council (NSC 99-2314-B-010-002-MY3 and NSC 102-2314-B-010-004-MY3), Taipei

Veterans General Hospital (V102 C-129), and Ministry of Education’s aim for the Top University Plan.

Inclusion criteria:

- Patients with advanced CKD

- ≥70 years

 

Exclusion criteria:

Patients with histories of cancer.

- patients receiving

chronic dialysis or kidney transplantation before or

during the 30 days after the index date.

- patients with

follow-up periods <30 days.

 

N total at baseline:

Intervention: 6292

Control: 2049

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 78,6 ± 7,1

C: 82,0 ± 6,4

Describe intervention:

 

Chronic Dialysis, no further explanation.

 

 

Describe  control:

 

Conservative care, no further explanation.

Length of follow-up:

Median follow-up of 2,7 years, with a minimum of 30 days.

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size:

 

Factors significant correlated

I: > male (P=0,042), > diabetes mellitus (P0,08), > dyslipedemia (P<0,001),

C: > age (P=0,001), > CCI (P=0,003), > hypertension KD (P=0,015), > atrial fibrillation (P=0,005), > Valvular heart disease (P<0,001), > parkinsonism (P<0,001)

 

Not correlated:

Monthly income, glomerulonephritis, vasculitis, hereditary diseases, diabetes, hypertension, autoimmune disease, drug abuse

 

Costs included in article

Joly 2003

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

Single center

 

Country:

France

 

Source of funding:

Not mentioned.

Inclusion criteria:

- Patients with chronic renal failure and creatinine clearance below 10 ml/mn per 1.73 m2;

- ≥80 years;

 

Exclusion criteria:

-  Patients with acute reversible renal failure in the absence of previous advanced chronic renal failure;

- patients who started dialysis somewhere else and patients who

reached 80 yr of age after dialysis was started were not included;

 

N total at baseline:

Intervention: 107

Control: 37

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 83,2 ± 2,9

C: 84,1 ± 2,9

Describe intervention:

 

Chronic Dialysis proposed.

 

 

Describe  control:

 

Conservative care proposed.

Length of follow-up:

>24 months

 

Loss-to-follow-up:

No loss-to-follow-up.

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size:

 

Factors significant correlated

I: > Karnofsky score (p=0,03), > phosphate (p=0,013)

C: > social isolated (p=0,003), > late referral (p=0,014), > diabetes (p=0,008),

 

Not correlated: age, gender, ethnicity, EPO, BMI, Etiology, Comorbidity, Hemoglobin, potassium, bicarbonate,

 

Proposed treatment

 

Risk of Bias assessment observationele studies

Study reference

 

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to  insufficiently long, or   incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all  important prognostic factors?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Brown 2015

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unclear

Shum 2014

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unclear

Seow 2013

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unclear

Hussain 2013

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unclear

Moranne 2012

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unclear

Da Silva-Gane 2012

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unclear

Chandna 2011

Unlikely

Unlikely

Unclear

Unclear

Carson 2009

Unclear (GFR (eGFR) <30 ml/min)

Unlikely

Unlikely

Unclear

Murtagh 2007

Unlikely

Unclear

Unlikely

Unclear

Yong 2009

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unclear

Shih 2014

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unclear

Joly 2003

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unclear

  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

Overwegingen

Uit de literatuuranalyse van observationele studies blijkt dat de keuze voor conservatieve behandeling vaker door patiënten met hoge(re) leeftijd wordt gemaakt. Dat lijkt haast voor de hand te liggen. Toch moet geconcludeerd worden uit de overige modules van deze richtlijn dat leeftijd alleen niet bepalend moet zijn voor de keuze. Andere factoren, die weliswaar vaak samengaan met hoge leeftijd, moeten in beschouwing worden genomen om een inschatting te kunnen maken wat verwacht mag worden van nierfunctievervangende behandeling of van conservatieve therapie.  Dit is in de voorgaande hoofdstukken 3 en 6 beschreven. Een aantal of een combinatie van patiëntgebonden factoren rechtvaardigen een overweging om niet met nierfunctievervangende behandeling te starten, omdat voordelen van behandeling niet groter worden ingeschat dan van conservatieve therapie en nadelen van behandeling de voordelen mogelijk overtreffen.

 

In de praktijk is er bij veel patiënten geen twijfel over de vraag of zij nierfunctievervangende behandeling wensen. Daarnaast zijn er ook patiënten waarbij de beslissing om af te zien van nierfunctievervangende behandeling gemakkelijk gezamenlijk genomen wordt, als de levensverwachting bijvoorbeeld zeer beperkt is of er ernstige multimorbiditeit is. Maar voor een deel van de patiënten ligt niet duidelijk voor de hand naar welke kant de keuze zal gaan, nierfunctievervanging of conservatieve behandeling.

 

Een publicatie van Davison uit 2010, een beschrijvende survey onder 584 stadium 4 en 5 CKD-patiënten in verschillende dialysecentra in Canada, is mogelijk ook illustratief voor de klinische praktijk in veel centra in Nederland. De studie liet zien dat een groot deel van de patiënten zich slecht op de hoogte vond van zijn ziekte en conditie en hoe het zich in de toekomst zou ontwikkelen. Opmerkelijk is dat 61% van de patiënten in dit onderzoek aangaf spijt te hebben van de beslissing om te dialyseren. Waarbij ook opmerkelijk veel patiënten aangaven de voorkeur van artsen en van familie te hebben laten prevaleren. Weinig patiënten hadden in de voorafgaande 12 maanden een gesprek gehad met de nefroloog over end-of life zorgwensen en verwachtingen.

 

In het proces om uiteindelijk tot een beslissing te komen over de vorm van verdere behandeling van chronische nierschade zijn een aantal principes zowel voor zorgverleners, voor patiënten als voor de familie van patiënten van belang:

  • Patiënt en naasten moeten worden voorgelicht over alle behandelingsvormen.
  • De besluitvorming moet gezamenlijk zijn.
  • De nefroloog en andere zorgverleners dienen een realistisch beeld te geven van de verwachtingen die men mag hebben van dialyse, wat betreft overleving en kwaliteit van leven. Patiënten met een hoge comorbiditeit score hebben mogelijk geen betere overleving op dialyse dan met niet-dialysebehandeling.
  • De nefroloog en andere zorgverleners dienen zich ervan te vergewissen dat de verwachtingen van de patiënt over zowel de nierfunctievervangende behandeling als de conservatieve behandeling realistisch zijn. Dialyse brengt behandelingsbezwaren met zich mee. Fysieke en psychosociale last van de behandeling zelf, die afgewogen moet worden tegen de winst van verbetering van uremische verschijnselen. De functionele conditie van de patiënt wordt mogelijk de eerste periode na start van dialyse slechter voordat het beter wordt. De levensduur wordt mogelijk maar beperkt verlengd met dialyse. Verschillende aspecten van kwaliteit van leven kunnen misschien slechter worden: meer ziekenhuisopnames, dialysecomplicaties, een wisselend welbevinden ten gevolge van dialysesessies.
  • Als een beslissing wordt overwogen af te zien van dialyse is het belangrijk dat duidelijk is aan patiënt en familie wat ervoor in de plaats komt, wat conservatieve behandeling inhoudt. Patiënten en familie kunnen angst hebben om geen nierfunctievervangende behandeling te kiezen omdat ze het gevoel hebben te kiezen niet behandeld te worden. Het moet duidelijk zijn dat conservatieve therapie iets anders is dan stoppen met behandelen.

 

Er is geen specifieke richtlijn voor conservatieve behandeling van chronische nierschade. Wel is een richtlijn Palliatieve Zorg bij chronische nierschade in ontwikkeling. Conservatieve behandeling omvat meer dan palliatieve zorg, maar aspecten die bij conservatieve behandeling aan de orde komen zijn onderwerp in de richtlijn Palliatieve Zorg. De richtlijn is op de doelgroepen kwetsbare dialysepatiënten, patiënten die stoppen met dialysebehandeling of afzien van dialyse gericht.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 11-10-2016

Laatst geautoriseerd : 11-10-2016

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse federatie voor Nefrologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt van de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door Nefrovisie (www.nefrovisie.nl) & het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft tijdens het ontwikkelproces op geen enkele wijze invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is ondersteuning bieden bij het maken van een keuze betreffende het starten van nierfunctievervangende therapie dan wel conservatief behandelen. De verwachting is dat patiënten de optie om geen nierfunctievervangende therapie te starten beter kunnen overwegen, indien zij beschikken over aangepaste informatie. Ook zal er mogelijk een afname zijn van onbegrepen praktijkvariatie. Met behulp van concrete gegevens en getallen hopen we handvatten te bieden voor goede voorlichting waarbij centraal staat welke behandeling het beste aansluit bij wensen en verwachtingen van de individuele patiënt.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische nierschade stadium 4 en 5 (eGFR <30 ml/min/1,73m2), die progressief is en zal leiden tot eindstadium chronische nierschade.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische nierschade. In de werkgroep participeerden de Nederlandse Internisten Vereniging-sectie Ouderengeneeskunde, Nederlandse Federatie voor Nefrologie, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nierpatiënten Vereniging Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Dialyse en Nefrologie.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Mw. dr. C.E. Douma, internist-nefroloog, werkzaam in het Spaarne Gasthuis, Hoofddorp; Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse federatie voor Nefrologie (voorzitter)
  • Dhr. dr. F.T.J. Boereboom, internist-nefroloog, werkzaam in het Diakonessenhuis en Dianet, Utrecht; Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse federatie voor Nefrologie
  • Mw. dr. M. van Buren, internist-nefroloog, werkzaam in het Hagaziekenhuis, Den Haag en LUMC, Leiden; Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse federatie voor Nefrologie
  • Dhr. dr. W. de Grauw, huisarts, werkzaam bij Huisartsenpraktijk Berghem, Berghem en Radboudumc, Nijmegen; Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. dr. E.J.M. van Melick, klinisch geriater, werkzaam in het Reinier de Graaf Gasthuis, Delft; Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Dhr. dr. S.P. Mooijaart, internist-ouderengeneeskunde, werkzaam in het LUMC, Leiden; Nederlandse Internisten Vereniging - sectie ouderengeneeskunde
  • Mw. drs. K. Prantl, patiëntvertegenwoordiger, Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Anonieme ervaringsdeskundige; Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Mw. G. Smeets, verpleegkundige, werkzaam in de Isala Klinieken, Zwolle; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Dialyse en Nefrologie
  • Mw. G. Verbraak-Wijers, maatschappelijk werker nefrologie, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis, Breda; Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. drs. A.T.M. Jorna, internist n.p., richtlijncommissie Nederlandse federatie voor Nefrologie, Utrecht.
  • Dhr. A.A. Lamberts, MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
  • Mw. M.E. Wessels, MSc, literatuurspecialiste, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar (financieel ondersteunde) betrekkingen onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden vindt u hieronder.

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Boereboom

medisch specialist diakonessenhuis (40%)
medisch specialist Dianet (30%)
medisch manager Dianet, locatie Utrecht (30 %)

geen bezoldigde nevenfunctie
Onbezoldigd:
Voorzitter calamiteitencommissie Diakonessenhuis
SIRE-onderzoeker Diakonessenhuis
Appraiser Diakonessenhuis
Lid klachtencommissie Dianet

geen nevenfuncties, ook niet onbezoldigd, bij farmaceutische of medisch anderszins actieve bedrijven in de zorg. Geen aandeelhouder van bedrijven actief in de zorg.

geen

Niet aan de orde. Eerder actief geweest binnen de OMS en BBC van de NIV. Onderwerp sluit aan bij interesse en sinds kort gestart prospectief wetenschappelijk project.

Dianet financiert de AIOS/promovenda van onze GOUD-studie. GOUD=Geriatric assessments in Older patients starting Dialysis.

geen

geen

De Grauw

huisarts te Berghem 0,7 fte
senior staflid afd. Eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc Nijmegen, 0,3 fte

bestuurslid diabetes huisartsen adviesgroep, aansturen expertgroep huisartsen, onbetaald. Hulpherder Grazerie, hoeden schaapskunde in natuurgebieden, onbetaald

geen

geen

bestuurslid diabetes huisartsen adviesgroep medeauteur Landelijke Transmurale Afspraken CNS

begeleiding onderzoek (promoverend) gefinancierd door Nierstichting Nederland

Concept telenefrologie ontwikkeld, e-health product voor communicatie tussen huisarts en nefroloog en in toekomst mogelijk patiënt.

geen

Douma (vz)

internist nefroloog

lid Kwaliteitscommissie NfN, vergoeding onkosten
lid programma commissie PD Initiatives (Baxter)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Jorna

internist np, functionaris kwaliteitscommissie Nederlandse federatie voor Nefrologie en richtlijncommissie NIV

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Lamberts

junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Mooijaart

internist  afd. Ouderengeneeskunde LUMC (100%)

Directeur van het institute for Evidence-Based Medicine in Old Age(IEMO). Het instituut is een project dat wordt gefinancierd door het ministerie van VWS en wordt uitgevoerd door ZonMW. Het LUMC treedt op als penvoerder. Werkzaamheden vallen derhalve onder de hoofdaanstelling

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ervarings-deskundige

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Prantl

Coördinator Kwaliteit en Onderzoek Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Smeets

verpleegkundig specialist

geen

geen

geen

afgevaardigde vanuit landelijke netwerkgroep verpleegkundig specialisten nefrologie (LENN) en vanuit VenVN Dialyse & Nefrologie beroepsgroep

geen

geen

geen

Van Buren

Internist-nefroloog Haga Ziekenhuis (0,8 fte)
Internist-nefroloog LUMC (0,2fte)

expertpanel nefrologie Amgen (12-16 uur/jaar betaald)
RedactieRaad Ned.Tijdschr. Voor Nefrologie (20-25 uur/jaar, betaald)
RedactieRaad Capita Selecta Nefrologie (12 uur/jaar betaald)

geen

geen

geen

hoofdonderzoeker van COPE-studie naar cognitieve achteruitgang en prognose bij oudere pre-dialyse patiënten. Dit onderzoek wordt deels gefinancierd door Roche NI. Roche heeft geen belang bij uitkomst van dit onderzoek

Met het COPE onderzoek hopen we een model te kunnen maken voor betere inschatting en voorspelling van prognose van oudere pre-dialyse patienten. Dit zou uiteindelijk een model kunnen worden vor bredere uitrol in Nederland. Resultaten worden pas over 4-5 jaar verwacht, dus nu geen directe invloed op richtlijn.

geen

Van Melick

klinisch geriater

lid werkgroep klinische gerontofarmacologie; onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Verbraak-Wijers

medisch maatschappelijk werker nefrologie Amphia Ziekenhuis Breda

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd uitgebreid aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door ervaringsdeskundigen uit te nodigen tijdens de Invitational Conference, daarnaast hebben twee afgevaardigden van de Nierpatiënten Vereniging Nederland zitting genomen in de werkgroep (één ervaringsdeskundige en één patiëntvertegenwoordiger) en is er tijdens de oriënterende zoekactie gezocht naar literatuur over het patiëntenperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan Nierpatiënten Vereniging Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen, en op de ‘Richtlijn voor richtlijnen’ (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de adviseurs en de afgevaardigden van de NVN de knelpunten. Tevens zijn er tijdens de invitational conference knelpunten aangedragen. Een verslag van deze bijeenkomst is opgenomen onder aanverwante producten. De volgende organisaties zijn uitgenodigd voor de invitational conference:

  • Diëtisten Nierziekten Nederland;
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg;
  • Nederlandse Federatie voor Nefrologie;
  • Nederlands Huisartsen Genootschap;
  • Nederlandse Internisten Vereniging;
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie;
  • Nefrovisie;
  • Nierpatiënten Vereniging Nederland;
  • Nierstichting;
  • Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie;
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Dialyse & Nefrologie;
  • Zorginstituut Nederland;
  • Zorgverzekeraars Nederland.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, systematische reviews, en literatuur over patiëntvoorkeuren in de Guidelines International Network (G-I-N) database & Medline database via Ovid. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

­     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er  resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Matig

­     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Laag

­     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Zeer laag

­     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De GRADE-methodiek is door de Nederlandse werkgroep GRADE-NL (nog) niet vastgesteld voor dit type vraagstelling. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de GRADE-Like-methode.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s). Er is geen mate van bewijskracht toegevoegd.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’. In enkele bleek het niet mogelijk om relevante literatuur die uit de search naar voren is gekomen middels de GRADE-systematiek te waarderen. Er is toen voor gekozen om deze artikelen in de ‘Overwegingen’ aan bod te laten komen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep besloten om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl). De werkgroep heeft uiteindelijk één indicator ontwikkeld bij de huidige richtlijn.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers M, Kho M, Browman GP, et al. for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare.  Can Med Assoc J. 2010;182:E839-842.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.

Zoekverantwoording

Database

Zoektermen

Totaal

Medline (OVID)

Engels,
Nederands,
Duits

 

2000-mrt 2015

 

1     exp Renal Insufficiency, Chronic/ or ("severe kidney" adj3 (failure* or impairment* or disease*)).ti,ab. or ("severe renal" adj3 (failure* or impairment* or disease*)).ab,ti. or ("chronic kidney" adj3 (failure* or impairment* or disease*)).ab,ti. or ("chronic renal" adj3 (failure* or impairment* or disease*)).ab,ti. or ("end-stage kidney" adj3 (failure* or impairment* or disease*)).ab,ti. or ("end-stage renal" adj3 (failure* or impairment* or disease*)).ab,ti. or CKD.ti,ab. (117042)

2     exp Renal Replacement Therapy/ or exp Kidney Transplantation/ or ('renal replacement therapy' or rrt or dialy* or hemodialy* or haemodialy*).ti,ab. or (replacement adj3 'renal function').ti,ab. or (Hemofiltration* or Hemodiafiltration* or Haemofiltration* or Haemodiafiltration or transplant*).ti,ab. or conservative.ti,ab. or "Glomerular Filtration Rate"/ (609069)

3     (1 and 2) or *"Dialysis"/ (73718)

4     exp *aged/ (26796)

5     (elderly or geriatric or frailty or ageing or elders or frail or septuagenarian* or octogenarian* or nonagenarian*).ti,ab. (228395)

6     4 or 5 (241254)

7     3 and 6 (1805)

8     limit 7 to (yr="2000 -Current" and (dutch or english or german)) (1275)

9     (((conservative* or 'non-dialytic') adj3 (treatment* or therap* or manag*)) or 'palliative care' or ((forego* or withhold* or initiate) adj2 dialysis) or (comorbidit* or survival or prognos* or mortality) or (treatment adj3 (choice* or option*))).ti,ab. (1432781)

10     8 and 9 (693)

11     (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (227790)

12     10 and 11 (14)

15     Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Case control.tw,kw. or (cohort adj (study or studies)).tw,kw. or Cohort analy$.tw,kw. or (Follow up adj (study or studies)).tw,kw. or (observational adj (study or studies)).tw,kw. or Longitudinal.tw,kw. or Retrospective.tw,kw. or Prospective.tw,kw. or Cross sectional.tw,kw. or Cross-sectional studies/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] (2085746)

16     10 and 15 (323)

17     16 not 12 (320) – 312 uniek

326

 

In- en exclusie tabellen

Nummer in search

Auteur + jaartal

Inclusie / Exclusie

Toelichting

Systematische review

SR2

Tong 2014

Exclusie

Voldoet niet aan selectiecriteria.

SR5

Thorsteinsdottir 2013

Exclusie

Geen antwoord op PICO.

SR6

O’Connor 2012

Exclusie

Geen antwoord op PICO.

SR12

Campbell

Exclusie

Narrative review, voldoet niet aan selectiecriteria.

SR13

Treitelbaum 2006

Exclusie

Narrative review, voldoet niet aan selectiecriteria.

Nummer in search

Auteur + jaartal

Inclusie / Exclusie

Toelichting

Overige designs

2

Brown 2015

Inclusie

 

7

Van Pottelbergh 2014

Exclusie

Modelberekeningen, geen antwoord op PICO.

9

Sladoje 2014

Exclusie

Voldoet niet aan selectiecriteria.

10

Shum 2014

Inclusie

 

16

Murea 2014

Exclusie

Geen antwoord op PICO.

18

Kayatas 2014

Exclusie

Geen vergelijkend onderzoek, voldoet niet aan selectiecriteria.

19

Joshi 2014

Exclusie

Geen vergelijkend onderzoek, voldoet niet aan selectiecriteria.

28

Arai 2014

Exclusie

Geen vergelijkend onderzoek, voldoet niet aan selectiecriteria.

34

Van Pottelbergh 2013

Exclusie

Geen antwoord op PICO.

39

Seow 2013

Inclusie

 

44

Oliva 2013

Exclusie

Geen antwoord op PICO.

48

McAdams 2013

Exclusie

Geen antwoord op PICO.

56

Kan 2013

Exclusie

Geen antwoord op PICO.

58

Hussain

Inclusie

 

71

Cheng 2013

Exclusie

Geen vergelijkend onderzoek, voldoet niet aan selectiecriteria.

77

Williams

Exclusie

Narrative review,  voldoet niet aan selectiecriteria.

78

Visser 2012

Exclusie

Geen vergelijkend onderzoek, voldoet niet aan selectiecriteria.

81

Smyth 2012

Exclusie

Geen vergelijkend onderzoek, voldoet niet aan selectiecriteria.

84

Shastri 2012

Exclusie

Geen vergelijkend onderzoek, voldoet niet aan selectiecriteria.

86

Roshanravan 2012

Exclusie

Geen vergelijkend onderzoek, voldoet niet aan selectiecriteria.

89

Park 2012

Exclusie

Geen vergelijkend onderzoek, voldoet niet aan selectiecriteria.

90

Moranne 2012

Inclusie

 

95

Madziarska 2012

Exclusie

Geen antwoord op PICO.

104

Isaacs 2012

Exclusie

Geen antwoord op PICO.

108

Heras 2012

Exclusie

Geen antwoord op PICO.

114

Esposito 2012

Exclusie

Geen vergelijkend onderzoek, voldoet niet aan selectiecriteria.

120

Da Silva-Gane 2012

Inclusie

 

125

Van de Luijtgaarden

Exclusie

Geen antwoord op PICO.

126

Vachharajani 2011

Exclusie

Geen antwoord op PICO.

128

Swindlehurst 2011

Exclusie

Geen antwoord op PICO.

130

Stroupe 2011

Exclusie

Geen antwoord op PICO.

146

De Jager 2011

Exclusie

Geen antwoord op PICO.

149

Chandna 2011

Inclusie

 

196

Carson 2009

Inclusie

 

221

Murtagh, 2007

Inclusie

 

227

Kurella 2007

Exclusie

Geen antwoord op PICO

239

Schwenger 2006

Exclusie

Geen antwoord op PICO

285

Joly 2003

Inclusie

 

290

Winkelmayer 2002

Exclusie

Geen antwoord op PICP

X1

Yong, 2009

Inclusie

 

X2

Shih, 2014

Inclusie