Palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen - Slaapstoornissen

Uitgangsvraag

Bij patiënten met eindstadium nierfalen (P): Wat is het effect van medicamenteuze behandeling (I en C) op slaapstoornissen en kwaliteit van leven (O)?

P

Patiënten met eindstadium nierfalen en slaapstoornissen

I

Medicamenteuze behandeling: benzodiazepine-agonisten, melatonine

C

Andere medicamenteuze behandeling of placebo

O

Slaapstoornissen, kwaliteit van leven


Methodiek: Evidence based (GRADE)

Uitgangsvraag
Bij patiënten met eindstadium nierfalen (P): Wat is het effect van medicamenteuze behandeling (I en C) op slaapstoornissen en kwaliteit van leven (O)?

P

Patiënten met eindstadium nierfalen en slaapstoornissen

I

Medicamenteuze behandeling: benzodiazepine-agonisten, melatonine

C

Andere medicamenteuze behandeling of placebo

O

Slaapstoornissen, kwaliteit van leven

Methodiek: Evidence based (GRADE)

Aanbevelingen
Bij patiënten met slaapstoornissen bij eindstadium nierfalen:

  • Hanteer een stapsgewijze benadering bij de behandeling van slaapstoornissen.
  • Evalueer de oorzaak van het slaapprobleem. Behandel onderliggende lichamelijke en psychische symptomen en aandoeningen die leiden tot slaapproblemen. Pas medicatie aan, die leidt tot slaapstoornissen. Overweeg CPAP bij het slaap-apneusyndroom (mede aan de hand van de ingeschatte levensverwachting).

Niet-medicamenteuze behandeling

  • Start met niet-medicamenteuze interventies en bespreek stapsgewijs slaaphygiëne-maatregelen, leefstijladviezen en ontspanningsoefeningen.
  • Maak een individuele afweging of cognitieve gedragstherapie passend en haalbaar is.

Medicamenteuze behandeling

  • Start met medicamenteuze behandeling indien de patiënt onvoldoende baat heeft bij niet-medicamenteuze interventies op de slaapkwaliteit.
  • Kies bij milde inslaapproblemen of bij contra-indicaties voor benzodiazepine-agonisten een behandeling met melatonine 3 mg/dag om 21.00-22.00 uur. De optimale dosering melatonine en het optimale toedieningstijdstip zal per individu verschillen. Beoordeel het effect na 12 weken.
  • Kies bij ernstige slaapproblemen, een acute behandelindicatie of een levensverwachting <4 weken voor een benzodiazepine-agonist.
  • Kies bij inslaapproblemen voor zolpidem 5 tot 10 mg a.n. of zopiclon 3,75 tot 15 mg a.n. en bij doorslaapproblemen voor temazepam 10 tot 20 mg a.n. Start daarbij met de laagstgenoemde dosering en hoog zo nodig stapsgewijs op tot de hoogstgenoemde dosering. Het gebruik van slaapmiddelen met een lange halfwaardetijd (nitrazepam, diazepam en flurazepam) wordt afgeraden.
  • Kies voor andere toedieningswegen (temazepam rectaal; lorazepam sublinguaal; midazolam buccaal of s.c.) als orale toediening niet mogelijk is.
  • Overweeg bij onvoldoende reactie op melatonine en/of een benzodiazepine een sederend antihistaminicum (als toevoeging aan een benzodiazepine-agonist) of een sederend antidepressivum of antipsychoticum. Cave delier bij oudere patiënten.

Aanbeveling

Bij patiënten met slaapstoornissen bij eindstadium nierfalen:

  • Hanteer een stapsgewijze benadering bij de behandeling van slaapstoornissen.
  • Evalueer de oorzaak van het slaapprobleem. Behandel onderliggende lichamelijke en psychische symptomen en aandoeningen die leiden tot slaapproblemen. Pas medicatie aan, die leidt tot slaapstoornissen. Overweeg CPAP bij het slaap-apneusyndroom (mede aan de hand van de ingeschatte levensverwachting).


Niet-medicamenteuze behandeling

  • Start met niet-medicamenteuze interventies en bespreek stapsgewijs slaaphygiëne-maatregelen, leefstijladviezen en ontspanningsoefeningen.
  • Maak een individuele afweging of cognitieve gedragstherapie passend en haalbaar is.


Medicamenteuze behandeling

  • Start met medicamenteuze behandeling indien de patiënt onvoldoende baat heeft bij niet-medicamenteuze interventies op de slaapkwaliteit.
  • Kies bij milde inslaapproblemen of bij contra-indicaties voor benzodiazepine-agonisten een behandeling met melatonine 3 mg/dag om 21.00-22.00 uur. De optimale dosering melatonine en het optimale toedieningstijdstip zal per individu verschillen. Beoordeel het effect na 12 weken.
  • Kies bij ernstige slaapproblemen, een acute behandelindicatie of een levensverwachting <4 weken voor een benzodiazepine-agonist.
  • Kies bij inslaapproblemen voor zolpidem 5 tot 10 mg a.n. of zopiclon 3,75 tot 15 mg a.n. en bij doorslaapproblemen voor temazepam 10 tot 20 mg a.n. Start daarbij met de laagstgenoemde dosering en hoog zo nodig stapsgewijs op tot de hoogstgenoemde dosering. Het gebruik van slaapmiddelen met een lange halfwaardetijd (nitrazepam, diazepam en flurazepam) wordt afgeraden.
  • Kies voor andere toedieningswegen (temazepam rectaal; lorazepam sublinguaal; midazolam buccaal of s.c.) als orale toediening niet mogelijk is.
  • Overweeg bij onvoldoende reactie op melatonine en/of een benzodiazepine een sederend antihistaminicum (als toevoeging aan een benzodiazepine-agonist) of een sederend antidepressivum of antipsychoticum. Cave delier bij oudere patiënten.

Overwegingen

Gelet op de zeer beperkte hoeveelheid literatuur over slaapproblemen bij patiënten met eindstadium nierfalen zijn de aanbevelingen mede gebaseerd op de richtlijn Slaapproblemen [De Graeff 2010 (7)] en de NHG-Standaard ‘Slaapproblemen en slaapmiddelen’ [2014 (8)] en de mening van de werkgroep.
Bij slaapproblemen moet waar mogelijk worden geprobeerd de onderliggende oorzaak te behandelen, zoals bestrijding van lichamelijke symptomen, behandeling van psychische klachten of psychiatrische aandoeningen (o.a. angst, depressie) en aanpassing van medicatie [De Graeff 2010, NHG-Standaard 2014]. De NIV-richtlijn ‘Evidence based richtlijn nieuwe of verergerende slaapproblemen bij acuut opgenomen ouderen in het ziekenhuis of verpleeghuis’ bevat een flow-chart als leidraad voor het achterhalen van veelvoorkomende oorzaken van slaapproblemen bij ouderen. Voor de behandeling van lichamelijke symptomen zoals pijn, restless legs, jeuk en depressie geven de verschillende modules uit deze richtlijn adviezen.
Er zijn zowel niet-medicamenteuze als medicamenteuze behandelopties voor slaapproblemen, waarbij niet-medicamenteuze behandelopties de eerste keus zijn [De Graeff 2010 (7), NIV 2015 (8), Novak 2006 (5), NHG-Standaard 2014 (9)]. In zijn algemeenheid geldt dat medicamenteuze behandelingen effectiever zijn in combinatie met niet-medicamenteuze behandelingen [De Graeff 2010 (7), Novak 2006 (5), NHG-Standaard 2014 (9)].

Niet-medicamenteuze behandeling
Slaaphygiënemaatregelen en aanpassingen van leefstijl optimaliseren de voorwaarden voor een goede slaap en worden derhalve geadviseerd door de werkgroep. Slaaphygiëne omvat het geheel van adviezen die door de arts aan de patiënt wordt gegeven teneinde uitlokkende of onderhoudende factoren van slaapklachten te behandelen. Deze adviezen betreffen o.a. goede voorlichting over de aard van het slaapprobleem, het bespreekbaar maken van angsten en zorgen, ontspanningsoefeningen, leefstijladviezen (waaronder het vermijden van alcohol, cafeïne, copieuze maaltijden en overmatige inspanning in de uren voor het slapen gaan) en het bevorderen van een regelmatig dag-nachtritme [De Graeff 2010 (7), NIV 2015 (8), NHG-Standaard 2014 (9)]. Interventies die een intensief of relatief lang traject nodig hebben om slaapstoornissen te behandelen moeten afgewogen worden tegen de ingeschatte levensverwachting. Voorbeelden hiervan zijn Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) voor de behandeling van slaapapneu syndroom en cognitieve gedragstherapie (CGT), een vorm van psychotherapie die inzicht geeft hoe gedachten over een situatie tot gedrag en gevoelens leiden. Het is naast bewustwording gericht op verandering van de inhoud van irrationele gedachten en attributies en om bijkomend disfunctioneel gedrag rondom (slechte) slaap te corrigeren.

Medicamenteuze behandeling
Indien niet-medicamenteuze maatregelen onvoldoende effect hebben op de slaapproblemen wordt aanvullende medicamenteuze behandeling geadviseerd. Hierin kan gekozen worden tussen benzodiazepine-agonisten en melatonine. Er zijn voor beiden geen doseringsaanpassingen nodig op basis van de nierfunctie. Bij het voorschrijven van slaapmedicatie spelen kostenaspecten wel een rol. Slaapmedicatie wordt in het algemeen niet vergoed, behalve bij palliatieve terminale zorg (draag daarbij zorg voor de juiste codering op het recept). De vergoeding voor melatonine is afhankelijk van de zorgverzekeraar.

Benzodiazepine-agonisten hebben in de algemene populatie de voorkeur bij de symptomatische behandeling van slaapstoornissen en zijn effectief voor de (acute) behandeling van insomnia. Op basis van onderzoek (in de nierfalen-populatie, maar ook bij (kwetsbare) ouderen) meent de werkgroep dat melatonine voor patiënten met eindstadium nierfalen een toegevoegde waarde kan hebben. Bij dialysepatiënten is melatonine mogelijk effectief voor het verbeteren van de slaapkwaliteit, maar in de beschreven studies treedt het effect pas na 5 tot 12 weken op. De werkgroep is daarom van mening dat melatonine de voorkeur heeft bij milde slaapstoornissen bij patiënten met eindstadium nierfalen, maar geen plaats heeft bij acute of ernstige slaapstoornissen of bij een levensverwachting <4 weken.

Hoewel in de NHG-Standaard Slaapproblemen het voorschrijven van melatonine aan volwassenen met slapeloosheid niet wordt aangeraden, omdat het geen klinisch relevant effect heeft, lijkt dit op basis van bovenstaande studies bij dialyse patiënten wel het geval.
Studies naar het effect van melatonine bij dialysepatiënten hebben een dosering van 3 mg/dag gebruikt. Op basis van studies bij oudere verpleeghuispatiënten wordt in de richtlijn Nieuwe of verergerende slaapproblemen bij acuut opgenomen ouderen in het ziekenhuis of verpleeghuis (2015) een dosering melatonine tussen de 2,5 mg en 5 mg geadviseerd. Gezien de individuele variatie van de hoogte van de fysiologische melatoninepiek, zal de optimale dosering melatonine per individu waarschijnlijk verschillen, evenals het optimale toedieningstijdstip. Aanbevolen tijdstip van inname is 1-2 uur vóór het slapen gaan. Bij 5-10% van de Nederlandse bevolking blijkt melatonine traag te worden gemetaboliseerd [Braam 2010]. Bij hen leidt melatonine na verloop van tijd door stapeling tot lechter slapen, Om te hoge spiegels overdag te voorkomen dient bij hen melatonine in een veel lagere dosis dan gebruikelijk te worden voorgeschreven. Er is geen bewijs voor het gebruik van benzodiazepine-agonisten bij patiënten met ernstig nierfalen en bij dialysepatiënten. Er is echter geen reden om aan te nemen dat deze medicatie niet of minder effectief zou zijn bij slaapstoornissen in deze patiëntengroepen. Derhalve worden dezelfde aanbevelingen aangehouden als in de richtlijn Slaapproblemen. Bij inslaapproblemen kan een korter werkend middel (halfwaardetijd <6 uur) voldoen (zolpidem 5-10 mg a.n. of zopiclon 3,75-15 mg a.n.), bij doorslaapproblemen is een langer werkend middel (halfwaardetijd 6-16 uur) aangewezen (1e keuze: temazepam 10-20 mg a.n.; alternatieven: lorazepam 1-5 mg a.n. of lormetazepam 1-2 mg a.n.). De NHG-standaard 2014 stelt dat de keuze voor temazepam, lormetazepam, zolpidem en zopiclon, vergelijkbaar is (NHG-standaard 2014 (9), noot 34).

Indien orale toediening niet mogelijk is, kunnen benzodiazepines ook langs andere wegen worden toegediend [De Graeff 2010 (7)]:

  • rectaal (temazepam, diazepam)
  • buccaal (midazolam)
  • sublinguaal (lorazepam)
  • subcutaan (midazolam)

Bij ouderen kunnen paradoxale reactie op benzodiazepine- agonisten optreden met symptomen zoals nervositeit, agitatie, hallucinaties, wanen of nachtmerries.
Het gebruik van langer werkende (halfwaardetijd >18 uur) slaapmiddelen (nitrazepam, diazepam en flurazepam) wordt niet aangeraden vanwege de kans op sedatie overdag en op cumulatie bij chronisch gebruik. Het gebruik van deze middelen met actieve metabolieten (midazolam, flunitrazepam, diazepam en flurazepam) wordt afgeraden vanwege de onvoorspelbare farmacokinetiek, zeker bij patiënten met eindstadium nierfalen.

Naast benzodiazepine-agonisten en melatonine worden ook andere farmaca gebruikt bij de behandeling van slaapproblemen. Dit zijn sederende antihistaminica (promethazine of levomepromazine, vaak als toevoeging aan een benzodiazepine-agonist), antidepressiva (trazodon, mirtazapine, amitriptyline, m.n. als er sprake is van slaapproblemen bij depressie (zie ook module depressie) en sederende antipsychotica (pipamperon of quetiapine, met name als er sprake is van angst en/of agitatie) [De Graeff 2010 (7)]. Er is geen goede evidence over het effect van deze middelen bij patiënten met eindstadium nierfalen. De kwaliteit van bewijsvoering is voor enkele van deze middelen beschreven, maar was bij ouderen in een acute opname setting in verpleeghuis of ziekenhuis laag [NIV 2015 (8)]. Bovendien zijn ouderen gevoeliger voor de bijwerkingen (met name anticholinerge bijwerkingen zoals een delier) van deze middelen.

Nadelen van bovenstaande middelen (met uitzondering van melatonine) omvatten de ontwikkeling van (benzodiazepine-agonist) afhankelijkheid, verminderde alertheid, duizeligheid, valneiging, slaperigheid overdag en ademhalingsdepressie [Novak 2006 (5)]. In de palliatieve fase bestaat (met het oog op de beperkte levensverwachting) veel minder reden tot terughoudendheid voor het voorschrijven van slaapmedicatie gedurende langere tijd (weken tot enkele maanden) dan in de algemene populatie. Voorwaarden zijn wel dat bij langdurig gebruik relatief lage doseringen worden gegeven en dat regelmatig beoordeeld wordt of sprake is van een blijvend effect op de slaap [De Graeff 2010 (7)]. 

Inleiding

De prevalentie van slaapproblemen bij patiënten met eindstadium nierfalen is hoog: 50-80% van deze populatie ervaart klachten van een verstoord slaap-waak ritme [Edalat-Nejad 2013 (1), Koch 2008/2009 (2), Russcher 2013 (3)]. Eén observationele studie toonde een vergelijkbare prevalentie van slaapstoornissen bij hemodialysepatiënten en patiënten die peritoneale dialyse ondergingen (52% versus 50%) [Holley 1992 (4)]. Onder slaapproblemen vallen o.a. inslaapproblemen, slapeloosheid, frequent wakker worden, slaapapneusyndroom en een overmatige slaapbehoefte overdag. Slaapproblemen hebben een negatieve impact op de kwaliteit van leven [Edalat-Nejad 2013 (1), Koch 2009 (2), Russcher 2013 (3), Holley 1992 (4)].

De onderliggende etiologie is vaak multifactorieel en omvat verschillende factoren waaronder lichamelijke klachten (pijn, jeuk, restless legs en/of andere symptomen), onderliggende aandoeningen (slaapapneusyndroom), medicatie (chronisch benzodiazepinegebruik), psychische problematiek (delier, depressie, angst) en sociale factoren. Slaapproblemen hebben een relatie met leefstijlfactoren (gebrek aan lichaamsbeweging, roken, alcoholgebruik). Bij ernstig nierfalen spelen de volgende factoren ook een rol [Novak 2006 (5), Unruh 2006 (6)]:

  • pathofysiologisch: uremische toxines, veranderingen in melatoninemetabolisme;
  • ziektegerelateerd: restless legs, jeuk;
  • behandelingsgerelateerd:
    • medicatie die interfereert met slaap (beta-blokkers, calcineurine-remmers, steroïden);
    • dialyseregime: alarmeringen tijdens nachtelijke dialyse, vroeg opstaan om tijdig in het dialysecentrum te zijn, overdag in slaap vallen tijdens de dialysesessie.

Voor de behandeling van slaapstoornissen wordt in het algemeen een combinatie van niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling geadviseerd.

Conclusies

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat melatonine 3 mg/dag gedurende 6 weken de slaapkwaliteit verbetert na 5-6 weken bij dialysepatiënten met slaapstoornissen. Deze verbetering uit zich als een kortere latentietijd, minder slaapverstoring, betere slaapefficiëntie, kortere waakperiodes en een langere slaapduur. Er zijn aanwijzingen dat dit effect minder is op nachten na de dag van de dialyse.
Edalat-Nejad 2013 (1), Koch 2008/2009 (2)

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat melatonine 3 mg/dag gedurende 12 maanden de slaapkwaliteit verbetert na 3 maanden bij dialysepatiënten met slaapstoornissen, met een langere slaapduur.
Russcher 2013 (3)

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat melatonine 3 mg/dag gedurende 12 maanden het fysiek functioneren en de fysieke rolvervulling negatief beïnvloedt na 3 maanden bij dialysepatiënten met slaapstoornissen, met een significant effect op fysiek functioneren en fysieke rolvervulling.
Russcher 2013 (3)

Algehele kwaliteit van bewijs = zeer laag

Samenvatting literatuur

Literatuurbeschrijving

Beschrijving van de studies

Systematische reviews
Er werden geen systematische reviews gevonden die het effect bestudeerden van benzodiazepine-agonisten of melatonine op slaapstoornissen of kwaliteit van leven bij patiënten met eindstadium nierfalen en slaapstoornissen.

RCT’s en controlled clinical trials
Er werden drie RCT’s geïncludeerd [Edalat-Nejad 2013 (1), Koch 2008/2009 (2), Russcher 2013 (3)]. Alle drie de studies vergeleken het effect van melatonine met placebo op slaapstoornissen en/of kwaliteit van leven. Edalat-Nejad et al. includeerden 68 dialysepatiënten (melatonine 3 mg/dag gedurende 6 weken), Koch et al. 20 dialysepatiënten (melatonine 3 mg/dag gedurende 6 weken), en Russcher et al. 67 dialysepatiënten (melatonine 3 mg/dag gedurende 12 maanden). Alle patiënten ondergingen stabiele adequate dialyse gedurende minstens 3 maanden.

Kwaliteit van het bewijs
Twee studies waren cross-over RCT’s [Edalat-Nejad 2013 (1), Koch 2009 (2)], de studie van Russcher et al. was een RCT met parallel design [Russcher 2013 (3)]. Het risico op bias van Edalat-Nejad et al. en Koch et al. was onduidelijk, omdat er geen informatie werd gegeven over de randomisatiemethode, allocation concealment, en blindering van de uitkomstmeting. De studie van Russcher et al. heeft een hoog risico op bias omdat naast een gebrek aan informatie over randomisatieprocedure, allocation concealment en blindering, er ook een uitval van 37% werd gerapporteerd.

Effect op slaapkwaliteit: kritische uitkomstmaat
Alle studies rapporteerden effecten op slaapkwaliteit. Edalat-Nejad et al. gebruikten hiervoor de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) [Edalat-Nejad 2013 (1)], Koch et al. gebruikten een actometer en de Nederlandse Slaapstoornissen Vragenlijst [Koch 2009 (2)], Russcher et al. gebruikten alleen een actometer [Russcher 2013 (3)].
Edalat-Nejad et al. rapporteerden na 6 weken een significant betere slaapkwaliteit met melatonine (PSQI: 6,99 vs. 8,91 zonder melatonine; hogere scores zijn geassocieerd met slechtere slaapkwaliteit; de maximum score is 21 en scores hoger dan 5 worden beschouwd als slecht slapen) [Edalat-Nejad 2013 (1)]. De PSQI bestaat uit meerdere componenten; de auteurs rapporteerden een significant betere slaapduur, minder slaapverstoring, betere slaapefficiëntie en betere subjectieve slaapkwaliteit met melatonine in vergelijking met placebo. De studie vond geen effect op de slaaplatentie, dysfunctie overdag en het gebruik van slaapmedicatie.
Koch et al. rapporteerden na 5 weken een significant kortere slaaplatentie (15,5 min vs. 44,5 min), een hogere slaapefficiëntie (73,1% vs. 67,3%), een langere slaapduur (387,5 vs. 376,7 min) en een lagere fragmentatie-index (3,1 vs. 4,5), allen op de dag van de dialyse [Koch 2009 (2)]. Er werd geen effect gevonden op waaktijd. De dag na de dialyse was geen enkele van deze verschillen statistisch significant. Deze effecten waren gebaseerd op metingen via de actometer. Gebaseerd op de slaapvragenlijst werden de volgende statistisch significante effecten gerapporteerd: kortere slaaplatentie (15,0 vs. 45,0 min), kortere waakperiodes (25,5 vs. 30,0) en langere slaaptijd (480 vs. 345 min) op de dag van de dialyse. Er werd geen effect gevonden op dutjes overdag. De dag na de dialyse was er een statistisch significant kortere slaaplatentie (15,0 vs. 40,0 min) en kortere waakperiodes (30,0 vs. 30,0 min; p <0.05). Er waren geen effecten op dutjes overdag en slaaptijd.
Russcher et al. rapporteerden na 3 maanden een statistisch significant hogere slaapefficiëntie met melatonine (7,6%; 95%BI 0,77 tot 4,4) en een 49 minuten langere slaapduur (95%BI 2,1 tot 95,9) op de dag van de dialyse [Russcher 2013 (3)]. Er werden geen significante effecten gevonden op de dag na dialyse, en voor alle uitkomsten na 6, 9 en 12 maanden.

Effect op kwaliteit van leven: kritische uitkomstmaat
Alleen Russcher et al. rapporteerden het effect op kwaliteit van leven, gemeten met het MOS SF-36 instrument. Na 3 maanden werd een significant lagere score voor fysiek functioneren (-11,4%; 95%BI -21,8 tot ‑1,1) en een significant lagere score voor fysieke rolvervulling (-22,2%; 95%BI -49,2 tot -4,8) gevonden bij patiënten behandeld met melatonine in vergelijking met placebo. De overige schalen, namelijk vitaliteit, geestelijke gezondheid en emotionele rolvervulling (ook op 6 maanden gemeten) waren niet statistisch significant verschillend.

Zoeken en selecteren

Search strings Question symptoms

 

medline (ovid)

1     Renal Insufficiency/ (11555)

2     exp Renal Insufficiency, Chronic/ (90941)

3     (end-stage renal or end-stage kidney or endstage kidney or endstage renal or end stage kidney or end stage renal).tw. (27388)

4     ((kidney$ or renal) adj2 (disease$ or failure$ or sufficien$ or insufficien$)).tw. (165726)

5     CRF.tw. (11540)

6     (ESKD or ESKF or ESRD or ESRF).tw. (11391)

7     Renal Replacement Therapy/ (3837)

8     renal replacement therapy.tw. (6861)

9     exp Renal Dialysis/ (99139)

10     Hemodialysis, Home/ (1728)

11     exp Hemofiltration/ (5895)

12     (HDF or HF or AFB or RRT).tw. (26977)

13     kidney, artificial/ (4310)

14     ultrafiltration/ (8943)

15     dialysis/ (12303)

16     ((kidney$ or renal) adj2 (replac$ or artificial or extracorporeal)).tw. (9583)

17     biofilt$.tw. (1408)

18     (hemodia$ or haemodia$ or hemofilt$ or haemofilt$ or diafilt$).tw. (65027)

19     or/1-18 (317068)

20     exp Sleep/ (64156)

21     sleep*.ti,ab. (116235)

22     "Sleep Initiation and Maintenance Disorders"/ or exp Sleep Disorders, Circadian Rhythm/ (11223)

23     sleep disorders/ or dyssomnias/ or sleep deprivation/ or "disorders of excessive somnolence"/ (26426)

24     insomnia.mp. (12360)

25     20 or 21 or 22 or 23 or 24 (143884)

26     (adinazolam or alprazolam or bentazepam or bromazepam or brotizolam or chlordiazepoxide or cinolazepam or clobazam or clonazepam or clorazepate or clotiazepam or cloxazolam or delorazepam or demoxepam or desmethyldiazepam or diazepam or estazolam or etizolam or etozolam or fludiazepam or flunitrazepam or flurazepam or flutoprazepam or halazepam or haloxazolam or ketazolam or loprazolam or lorazepam or lormetazepam or medazepam or metaclazepam or mexazolam or midazolam or nimetazepam or nitrazepam or nordazepam or oxazepam or oxazolam or pinazepam or prazepam or quazepam or temazepam or tetrazepam or tofisopam or triazolam).mp. (51887)

27     benzodiazepine*.mp. (37912)

28     exp Benzodiazepines/ (60244)

29     Melatonin/ (16066)

30     melatonin.mp. (19272)

31     zolpidem.mp. (1850)

32     zopiclon*.mp. (874)

33     26 or 27 or 28 or 29 or 30 or 31 or 32 (99462)

34     19 and 25 and 33 (70)

35     limit 34 to yr="2005 - 2015" (40)

36     exp pain/ (326063)

37     pain$.ti,ab. (447215)

38     (Chronic or intractable or refractory or persistent).ti,ab. (1029001)

39     Pain, intractable.de. (5665)

40     36 or 37 or 38 or 39 (1526813)

41     Narcotics/ (14997)

42     "Analgesics, Opioid"/ (30887)

43     (opioid$ or morphine or morfine or hydromorphine or buprenorphine or codeine or dextromoramide or diphenoxylate or dipipanone or dextropropoxyphene or propoxyphene or diamorphine or dihydrocodeine or alfentanil or fentanyl or remifentanil or meptazinol or methadone or nalbuphine or oxycodone or papaveretum or pentazocine or meperidine or pethidine or phenazocine or hydrocodone or hydromorphone or levorphanol or oxymorphone or butorphanol or dezocine or sufentanil or ketobemidone).mp. (143989)

44     amitriptyline/ or nortriptyline/ (7607)

45     Antidepressive Agents, Tricyclic/ (9864)

46     gamma-Aminobutyric Acid/ (34651)

47     gabapentin$.mp. (4590)

48     pregabalin$.mp. (1815)

49     (amitriptylin$ or nortriptylin$).mp. [mp=title, abstract, original title, name of substance word, subject heading word, keyword heading word, protocol supplementary concept word, rare disease supplementary concept word, unique identifier] (9895)

50     41 or 42 or 43 or 44 or 45 or 46 or 47 or 48 or 49 (200065)

51     19 and 40 and 50 (675)

52     limit 51 to yr="2005 - 2015" (340)

53     exp DYSPNEA/ (16567)

54     (dyspnoe$ or dyspne$).mp. (39788)

55     breathless$.mp. (3368)

56     (breathing adj3 labored).mp. (174)

57     (breathing adj3 laboured).mp. (39)

58     (breathing adj3 difficult$).mp. (1419)

59     53 or 54 or 55 or 56 or 57 or 58 (43327)

60     26 or 27 or 28 or 41 or 42 or 43 (218614)

61     19 and 59 and 60 (8)

62     limit 61 to yr="2005 - 2015" (6)

63     pruritis.mp. (131)

64     pruritus.mp. (16223)

65     pruritic.mp. (2951)

66     itch*.mp. (9217)

67     Pruritus/ (9296)

68     63 or 64 or 65 or 66 or 67 (24478)

69     19 and 68 (954)

70     limit 69 to yr="2005 - 2015" (384)

71     Restless Legs Syndrome/ (2811)

72     restless leg$.mp. (3504)

73     Ekbom$ syndrome.mp. (70)

74     periodic leg movement$.mp. (506)

75     periodic limb movement$.mp. (738)

76     (PLM or PLMS).mp. (1240)

77     (ur?emic polyneuropath$ or ur?emic neuropath$).mp. (263)

78     peripheral polyneuropath$.mp. (368)

79     (nocturnal movement$ or nocturnal leg movement$ or nocturnal limb movement$).mp. (48)

80     71 or 72 or 73 or 74 or 75 or 76 or 77 or 78 or 79 (5449)

81     19 and 80 (525)

82     limit 81 to yr="2005 - 2015" (255)

83     Delirium/ (6364)

84     deliri*.mp. (19941)

85     confusion/ or consciousness disorders/ (6051)

86     acute confusion.mp. (284)

87     acute brain failure.mp. (9)

88     acute organic psychosyndrome.mp. (5)

89     acute brain syndrome.mp. (42)

90     metabolic encephalopathy.mp. (338)

91     acute psycho-organic syndrome.mp. (5)

92     clouded state.mp. (2)

93     clouding of consciousness.mp. (162)

94     exogenous psychosis.mp. (30)

95     toxic psychosis.mp. (139)

96     toxic confusion.mp. (5)

97     83 or 84 or 85 or 86 or 87 or 88 or 89 or 90 or 91 or 92 or 93 or 94 or 95 or 96 (26199)

98     19 and 97 (455)

99     limit 98 to yr="2005 - 2015" (185)

100     depression/ (84165)

101     exp depressive disorder/ (86046)

102     adjustment disorders/ (3948)

103     exp ADAPTATION, PSYCHOLOGICAL/ (106051)

104     Stress, Psychological/ (93528)

105     psychological tests/ (34314)

106     psycholog$.mp. (569344)

107     depressi$.mp. (324023)

108     100 or 101 or 102 or 103 or 104 or 105 or 106 or 107 (850203)

109     exp Antidepressive Agents/ (125518)

110     antidepress$.mp. (70088)

111     exp Cognitive Therapy/ (18187)

112     CBT.mp. (5218)

113     exercise$.mp. (255976)

114     exp Exercise Therapy/ (33339)

115     physical therapy modalities/ or exercise movement techniques/ (29708)

116     109 or 110 or 111 or 112 or 113 or 114 or 115 (437181)

117     19 and 108 and 116 (732)

118     limit 117 to yr="2005 - 2015" (464)

119     35 or 52 or 62 or 70 or 82 or 99 or 118 (1563)

120     symptom management.mp. (2421)

121     supportive care.mp. (8928)

122     120 or 121 (11257)

123     19 and 122 (510)

124     limit 123 to yr="2005 - 2015" (299)

125     119 or 124 (1846)

 

EMBASE (via embase.com) 

#1

'kidney failure'/de OR 'chronic kidney failure'/exp OR 'renal replacement therapy'/exp OR 'renal replacement therapy-dependent renal disease'/exp OR 'dialysis'/de OR 'ultrafiltration'/exp OR 'artificial kidney'/exp

299825

#2

'end-stage renal':ab,ti OR 'end-stage kidney':ab,ti OR 'endstage kidney':ab,ti OR 'endstage renal':ab,ti OR 'end stage kidney':ab,ti OR 'end stage renal':ab,ti

38532

#3

((kidney* OR renal) NEAR/2 (disease* OR failure* OR sufficien* OR insufficien*)):ab,ti

234268

#4

crf:ab,ti

14919

#5

eskd:ab,ti OR eskf:ab,ti OR esrd:ab,ti OR esrf:ab,ti

17866

#6

'renal replacement therapy':ab,ti

11447

#7

hdf:ab,ti OR hf:ab,ti OR afb:ab,ti OR rrt:ab,ti

54347

#8

ultrafiltrat*:ab,ti OR dialy*:ab,ti

140731

#9

((kidney* OR renal) NEAR/2 (replac* OR artificial OR extracorporeal)):ab,ti

14939

#10

biofilt*:ab,ti

2232

#11

hemodia*:ab,ti OR haemodia*:ab,ti OR hemofilt*:ab,ti OR haemofilt*:ab,ti OR diafilt*:ab,ti

87695

#12

#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11

516795

#13

'sleep'/de OR 'circadian rhythm sleep disorder'/de OR 'insomnia'/de OR 'primary insomnia'/de OR 'parasomnia'/de OR 'sleep

     disorder'/de

153193

#14

'narcotic agent'/exp

220481

#15

'narcotic analgesic agent'/exp

256282

#16

opioid*:ab,ti OR morphine:ab,ti OR morfine:ab,ti OR hydromorphine:ab,ti OR buprenorphine:ab,ti OR codeine:ab,ti OR dextromoramide:ab,ti OR diphenoxylate:ab,ti OR dipipanone:ab,ti OR dextropropoxyphene:ab,ti OR propoxyphene:ab,ti OR diamorphine:ab,ti OR dihydrocodeine:ab,ti OR alfentanil:ab,ti OR fentanyl:ab,ti OR remifentanil:ab,ti OR meptazinol:ab,ti OR methadone:ab,ti OR nalbuphine:ab,ti OR oxycodone:ab,ti OR papaveretum:ab,ti OR pentazocine:ab,ti OR meperidine:ab,ti OR pethidine:ab,ti OR phenazocine:ab,ti OR hydrocodone:ab,ti OR hydromorphone:ab,ti OR levorphanol:ab,ti OR oxymorphone:ab,ti OR butorphanol:ab,ti OR dezocine:ab,ti OR sufentanil:ab,ti OR ketobemidone:ab,ti

153622

#17

'benzodiazepine derivative'/exp

154619

#18

benzodiazepine*:ab,ti

37861

#19

adinazolam:ab,ti OR alprazolam:ab,ti OR bentazepam:ab,ti OR bromazepam:ab,ti OR brotizolam:ab,ti OR chlordiazepoxide:ab,ti OR cinolazepam:ab,ti OR clobazam:ab,ti OR clonazepam:ab,ti OR clorazepate:ab,ti OR clotiazepam:ab,ti OR cloxazolam:ab,ti OR delorazepam:ab,ti OR demoxepam:ab,ti OR desmethyldiazepam:ab,ti OR diazepam:ab,ti OR estazolam:ab,ti OR etizolam:ab,ti OR etozolam:ab,ti OR fludiazepam:ab,ti OR flunitrazepam:ab,ti OR flurazepam:ab,ti OR flutoprazepam:ab,ti OR halazepam:ab,ti OR haloxazolam:ab,ti OR ketazolam:ab,ti OR loprazolam:ab,ti OR lorazepam:ab,ti OR lormetazepam:ab,ti OR medazepam:ab,ti OR metaclazepam:ab,ti OR mexazolam:ab,ti OR midazolam:ab,ti OR nimetazepam:ab,ti OR nitrazepam:ab,ti OR nordazepam:ab,ti OR oxazepam:ab,ti OR oxazolam:ab,ti OR pinazepam:ab,ti OR prazepam:ab,ti OR quazepam:ab,ti OR temazepam:ab,ti OR tetrazepam:ab,ti OR tofisopam:ab,ti OR triazolam:ab,ti

57244

#20

'melatonin'/exp

25895

#21

melatonin:ab,ti

22595

#22

'zolpidem'/exp OR 'zopiclone'/exp

8145

#23

#14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21

211991

#24

#12 AND #13 AND #23

294

#25

'pain'/exp

920909

#26

'amitriptyline'/exp OR 'nortriptyline'/exp

40541

#27

'tricyclic antidepressant agent'/de

30155

#28

'gabapentin'/exp OR 'pregabalin'/exp

26266

#29

#14 OR #15 OR #16 OR #26 OR #27 OR #28

373972

#30

#12 AND #25 AND #29

2370

#31

'dyspnea'/de

92600

#32

dyspnoe*:ab,ti OR dyspne*:ab,ti

48955

#33

breathless*:ab,ti

4954

#34

(breathing NEAR/3 labored):ab,ti

237

#35

(breathing NEAR/3 laboured):ab,ti

52

#36

(breathing NEAR/3 difficult*):ab,ti

2344

#37

#31 OR #32 OR #33 OR #34 OR #35 OR #36

120087

#38

#14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19

451060

#39

#12 AND #37 AND #38

278

#40

'pruritus'/exp

65890

#41

prurit*:ab,ti OR itch*:ab,ti

37107

#42

#40 OR #41

78678

#43

#12 AND #42

3278

#44

'restless legs syndrome'/exp

7137

#45

ekbom*:ab,ti OR (periodic:ab,ti AND leg:ab,ti AND movement*:ab,ti) OR (periodic:ab,ti AND limb:ab,ti AND movement*:ab,ti) OR plm:ab,ti OR plms:ab,ti

3629

#46

#44 OR #45

9595

#47

#12 AND #46

639

#48

'delirium'/de OR 'confusion'/exp

39245

#49

deliri*:ab,ti

15101

#50

#48 OR #49

43346

#51

#12 AND #50

2219

#52

'depression'/exp OR 'adjustment disorder'/exp

350668

#53

depressi*:ab,ti

365233

#54

#52 OR #53

500792

#55

'antidepressant agent'/exp OR 'cognitive therapy'/exp OR 'exercise'/exp OR 'kinesiotherapy'/exp

626344

#56

antidepress*:ab,ti OR cbt:ab,ti OR exercise*:ab,ti

352931

#57

#55 OR #56

745292

#58

#12 AND #54 AND #57

1949

#59

#24 OR #30 OR #39 OR #43 OR #47 OR #51 OR #58

9546

#60

#59 AND ([article]/lim OR [article in press]/lim OR [review]/lim) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [2005-2015]/py

4773

 

cochrane library (via wiley)

#1        MeSH descriptor: [Renal Insufficiency] 1 tree(s) exploded

#2        MeSH descriptor: [Renal Insufficiency, Chronic] 1 tree(s) exploded

#3        ("end-stage renal" or "end-stage kidney" or "endstage kidney" or "endstage renal" or "end stage kidney" or "end stage renal"):ti,ab

#4        ((kidney* or renal) and (disease* or failure* or sufficien* or insufficien*)):ti,ab

#5        CRF:ti,ab

#6        (ESKD or ESKF or ESRD or ESRF):ti,ab

#7        MeSH descriptor: [Renal Replacement Therapy] 1 tree(s) exploded

#8        renal replacement therapy:ti,ab

#9        MeSH descriptor: [Renal Dialysis] 1 tree(s) exploded

#10       MeSH descriptor: [Hemodialysis, Home] 1 tree(s) exploded

#11       MeSH descriptor: [Hemofiltration] 1 tree(s) exploded

#12       (HDF or HF or AFB or RRT):ti,ab

#13       MeSH descriptor: [Kidneys, Artificial] 1 tree(s) exploded

#14       MeSH descriptor: [Ultrafiltration] 1 tree(s) exploded

#15       MeSH descriptor: [Dialysis] 1 tree(s) exploded

#16       (ultrafiltrat* or dialy*):ti,ab

#17       ((kidney* or renal) and (replac* or artificial or extracorporeal)):ti,ab

#18       biofilt*:ti,ab

#19       (hemodia* or haemodia* or hemofilt* or haemofilt* or diafilt*):ti,ab

#20       #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17 or #18 or #19

#21       sleep:kw,ti,ab

#22       insomnia:kw,ti,ab

#23       pain:ti,ab

#24       dyspnea or dyspnoea or breathless*:ti,ab

#25       prurit* or itch*:ti,ab

#26       restless leg*:ti,ab

#27       deliri*:ti,ab

#28       depressi*:ti,ab

#29       symptom management:ti,ab

#30       supportive care:ti,ab

#31       #21 or #22 or #23 or #24 or #25 or #26 or #27 or #28 or #29 or #30

#32       #20 and #31

Referenties

  1. 1 - Edalat-Nejad M, Haqhverdi F, Hossein-Tabar T, Ahmadian M. Melatonin improves sleep quality in hemodialysis patients. Indian J Nephrol 2013; 23: 264-269. [link]
  2. 2 - Koch BC, Nagtegaal JE, Hagen EC, van der Westerlaken MM, Boringa JB, Kerkhof GA, Ter Wee PM. The effects of melatonin on sleep-wake rhythm of daytime haemodialysis patients: a randomized, placebo-controlled, cross-over study (EMSCAP study). Br J Clin Pharmacol 2009; 67: 68-75. [link]
  3. 3 - Russcher M, Koch BC, Nagtegaal JE, van Ittersum FJ, Pasker-de Jong PC, Hagen EC, van Dorp WT, Gabreëls B, Wildbergh TX, van der Westerlaken MM, Gaillard CA, Ter Wee PM. Long-term effects of melatonin on quality of life and sleep in haemodialysis patients (Melody study): a randomized controlled trial. Br J Clin Pharmacol 2013;76:668-679. [link]
  4. 4 - Holley et al. A comparison of reported sleep disorders in patients on chronic HD and continuous PD. AJKD 1992; 19: 156-161. [link]
  5. 5 - Novak, et al. Diagnosis and management of insomnia in dialysis patients. Sem Dial 2006;19:25-31. [link]
  6. 6 - Unruh ML, Buysse DJ, Dew MA, Evans IV, Wu AW, Fink NE, Powe NR, Meyer KB; Choices for Healthy Outcomes in Caring for End-Stage Renal Disease (CHOICE) Study. Sleep quality and its correlates in the first year of dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 802-810. [link]
  7. 7 - De Graeff A. 2010. Richtlijn Slaapproblemen. [link]
  8. 8 - NIV. Evidence based richtlijn nieuwe of verergerende slaapproblemen bij acuut opgenomen ouderen in het ziekenhuis of verpleeghuis, 2015. [link]
  9. 9 - NHG-Standaard Slaapproblemen 2014. [link]

Evidence tabellen

Evidence tabel slaap, zie aanverwant.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd : 01-03-2017

Actualisatie
Deze richtlijn is goedgekeurd op 1 maart 2017. IKNL en PAZORI bewaken samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. De geldigheidstermijn van de richtlijn is maximaal 5 jaar na vaststelling. Indien de richtlijn dan nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur van de richtlijn verlengd.

Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
IIKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Juridische betekenis van richtlijnen
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Integraal Kankercentrum Nederland
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Initiatief
Platform PAZORI (Palliatieve Zorg Richtlijnen)
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland)

Autoriserende en betrokken verenigingen
Patiëntenfederatie Nederland*

Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN)*
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)*
Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NIV/NfN)
Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie (VMWN)
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA)
Palliactief
Specialisten ouderengeneeskunde (Verenso)
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) Palliatieve zorg
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) Dialyse & Nefrologie

*Deze verenigingen autoriseren niet, maar stemmen in met de inhoud.

Financiering
Deze richtlijn c.q. module is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn c.q. module is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Een richtlijn is een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.

Procesbegeleiding en verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.
IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.

IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence based richtlijnen voor de oncologische en palliatieve zorg tot een van haar primaire taken. IKNL werkt hierbij conform de daarvoor geldende (inter)nationale kwaliteitscriteria. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen.

Doel en doelgroep

Doel
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en consensus. De richtlijn palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met eindstadium nierfalen en beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.

Doelpopulatie
Door de werkgroep is besloten dat de huidige richtlijn van toepassing is op alle volwassen patiënten (> 18 jaar) die stadium V nierfalen (eGFR < 15 ml/min) hebben.

Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met nierfalen in de palliatieve fase zoals huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten (vooral nefrologen), apothekers, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, medisch maatschappelijk werkers, diëtisten, geestelijk verzorgers, GZ- en klinisch psychologen. 
Indien in de richtlijn wordt gesproken over zorgverleners rondom de patiënt met nierfalen, worden afhankelijk van de specifieke situatie van de patiënt alle bovengenoemde professionals bedoeld.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke en beroepsverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. Het patiëntenperspectief is vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van een ervaringsdeskundige (nierpatiënt) en een beleidsmedewerker van de Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN). Bij de uitvoer van het literatuuronderzoek is een methodoloog/epidemioloog/literatuuronderzoeker betrokken.

Naam

Rol

Functie

Vereniging

 

Werkgroepleden

Mw. dr. M. van Buren

Voorzitter

Internist-nefroloog

NIV/NfN

Mw. I. Beckers

Lid

Medisch maatschappelijk werker

VMWN

Dhr. dr. A. de Graeff

Lid

Internist-oncoloog en hospice-arts

Palliactief

Mw. A. van Heuvelen

Lid

Ervaringsdeskundige

NVN

Mw. dr. J.M.H. Joosten

Lid

Nefroloog en internist-ouderengeneeskunde

NIV/NfN

Mw. P. Lansink

Lid

Dialyseverpleegkundige

V&VN

Dhr. drs. D.J. van Maare

Lid

Huisarts

NHG

Mw. drs. C. van den Oever

Lid

Ziekenhuisapotheker

NVZA

Mw. dr. M. Oolbekkink

Lid

Specialist Ouderengeneeskunde

Verenso

Mw. drs. K. Prantl

Lid

Medewerker kwaliteitsbeleid

NVN

 

 

 

 

Ondersteuning

Mw. drs. M.G. Gilsing

adviseur (richtlijnen) palliatieve zorg

IKNL

Mw. T.T.M. Bluemink-Holkenborg

secretaresse

IKNL

Mw. drs. Y. Smit

literatuuronderzoeker

Freelance

Dhr. dr. J. Vlayen

literatuuronderzoeker

ME-TA

 

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen. Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. De bevindingen zijn schriftelijk vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.

Inbreng patiëntenperspectief

Twee patiëntvertegenwoordigers namen (via de NPCF en NVN) zitting in de richtlijnwerkgroep: een ervaringsdeskundige (nierpatiënt) en een beleidsmedewerker van de Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN). De input van patiëntvertegenwoordigers is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt. Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

  • Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
  • Via de NPCF en haar organisatielid de Nierpatiënten Vereniging Nederland is een enquête gehouden voor het inventariseren van de knelpunten.
  • De patiëntvertegenwoordigers waren aanwezig bij de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep.
  • De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld om het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
  • De NPCF (met organisatielid Nierpatiënten Vereniging Nederland) is geconsulteerd in de externe commentaarronde.
  • De NPCF (en daarmee de NVN) heeft ingestemd met de inhoud van de richtlijn.

Patiënteninformatie/een patiëntensamenvatting wordt opgesteld en gepubliceerd op de daarvoor relevante sites.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL samen met de richtlijnwerkgroep een implementatieplan op. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl. Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines.

Werkwijze

De werkgroep is op 11 februari 2015 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een door de werkgroepleden opgestelde enquête heeft een knelpuntenanalyse plaatsgevonden onder professionals en patiënten(vertegenwoordigers). Na het versturen van de enquête hebben 275 professionals en 7 patiënten gereageerd en knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. De meest relevante knelpunten  zijn uitgewerkt tot 4 uitgangsvragen.
Op basis van de uitkomsten van de enquête zijn de onderwerpen communicatie- en conflicttechnieken, advance care planning en medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling van symptomen bij patiënten met nierfalen uitgewerkt volgens de evidence based methodiek GRADE in respectievelijk hoofdstukken Conflicten/Communicatie, Advance Care Planning en Symptomen. Voor iedere uitgangsvraag werd uit de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. Bij de beantwoording van deze uitgangsvragen verzorgde een externe methodoloog het literatuuronderzoek. Dit betrof het uitvoeren van een systematische literatuursearch, het kritisch beoordelen van de literatuur en het verwerken van de literatuur in evidence tabellen. Daarnaast werd door de methodoloog een concept literatuurbespreking met bijbehorende conclusies aangeleverd voor deze uitgangsvragen. Vervolgens pasten de subgroepleden, na interne discussie met de methodoloog, de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overwegingen en aanbevelingen op.
De werkgroepleden raadpleegden de door hen zelf verzamelde relevante literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen herzien. Voor de uitgangsvraag die betrekking heeft op de definiëring en vormgeving van palliatieve zorg bij patiënten met eindstadium nierfalen (hoofdstuk Organisatie van zorg) werd geen systematisch literatuur onderzoek gedaan, omdat er verwacht werd dat er geen studies te vinden waren die antwoord geven op deze vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie. Er worden dan ook geen conclusies vermeld. De aanbevelingen bij deze uitgangsvragen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door (niet-systematisch) literatuuronderzoek.

De werkgroep heeft gedurende 14 maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd. De conceptrichtlijn is eind mei 2016 ter becommentariëring aangeboden op http://pallialine.nl/ en aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale werkgroepen. Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Alle commentaren worden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. Aan de commentatoren is teruggekoppeld wat met de reacties is gedaan.
Waarna de richtlijn inhoudelijk is vastgesteld.  Tenslotte is de richtlijn ter autorisatie/accordering gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties.

 

Knelpunteninventarisatie

De uitkomsten van de knelpunteninventarisatie ziet u via onderstaande drie hyperlinken:

Methode ontwikkeling

Elk hoofdstuk van de richtlijn bestaat uit een richtlijntekst. De teksten naar aanleiding van de uitgangsvragen zijn opgebouwd volgens het volgende vaste stramien: uitgangsvraag en aanbevelingen, literatuurbespreking, conclusies en overwegingen. De referenties zijn aangeleverd per hoofdstuk (of paragraaf) en de evidence tabellen staan in bijlage 9. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.
De hoofdstukken zijn via de evidence based systematische methodiek uitgewerkt (hoofdstuk 2, 3 en 4). Alleen hoofdstuk 1 (organisatie van zorg) is zonder systematisch literatuuronderzoek uitgewerkt omdat de werkgroep verwachtte geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie.

De GRADE-methodiek

Hoofdstukken 2, 3 en 4 zijn via de evidence based GRADE methodiek uitgewerkt.

Selectie
Naast de selectie op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:

  1. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's)
  2. Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's)

Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek.


Critical appraisal
De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT's starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosis-respons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1).


Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs 

Quality of evidence

Study design

Lower if *

Higher if *

High (4)

Randomized trial

Study limitations

-1 Serious

-2 Very serious

Inconsistency

-1 Serious

-2 Very serious

Indirectness

-1 Serious

-2 Very serious

Imprecision

-1 Serious

-2 Very serious

Publication bias

-1 Likely

-2 Very likely

Large effect

+ 1 Large

+ 2 Very large

Dose response

+ 1 Evidence of a gradient

All plausible confounding

+ 1 Would reduce a demonstrated effect, or

+ 1 Would suggest a spurious effect when results show no effect

Moderate (3)

 

Low (2)

 

Observational study

Very low (1)

 

 

Algehele kwaliteit van bewijs

Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn.
Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs. Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties:

  • De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs;
  • De uitkomstmaten in dezelfde richting wijzen (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen de algehele kwaliteit van bewijs. 

Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat

Kwaliteit van bewijs

Interpretatie

Formulering conclusie

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat...

 

(Referenties)

Matig

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

Er is bewijs van matige kwaliteit dat...

 

(Referenties)

Laag

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Er is bewijs van lage kwaliteit dat....

 

(Referenties)

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat....

 

(Referenties)

Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag

 

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen’
Naast de evidence uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

 

Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

 
Bij het schrijven van de overwegingen zijn onderstaande zaken in acht genomen.

  • Kwaliteit van het bewijs
    Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

  • Balans van gewenste en ongewenste effecten
    Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
    Toelichting:
    • Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel.
    • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie.
    • Aanwezigheid van comorbiditeit.
    • Klinisch niet relevantie van het effect.

  • Patiëntenperspectief
    Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

  • Professioneel perspectief
    Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
    Toelichting:
    • Kennis en ervaring met technieken/therapieën.
    • Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie.
    • Verwachte tijdbesparing.
    • Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie.

N.B.: de hierna volgende factoren (5, 6 en 7) alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen! Een positief geformuleerde aanbeveling is een aanbeveling waarbij een bepaalde interventie wel ‘dient’ plaats te vinden (sterk) of wel ‘kan worden overwogen’ (zwak/conditioneel). Als dat daarentegen juist niet het geval is, is sprake van een negatief geformuleerde aanbeveling.

  • Middelenbeslag
    Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.
     
  • Organisatie van zorg
    Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
    Toelichting:
    • De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen.
    • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces/infrastructuur voor implementatie.
    • Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

  • Maatschappelijk perspectief
    (Juridische overwegingen/ethische overwegingen/industriële belangen/vergoeding door verzekeraars/politieke en strategische consequenties)
    Hoe groter de onzekerheid hierover is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
    Toelichting:
    Indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling mogelijk de voorkeur hebben.

Methode voor het formuleren van aanbevelingen

GRADE kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin – voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten.


Formulering:

  • Sterke aanbevelingen: Er dient…. te worden gegeven/gedaan
  • Zwakke/conditionele aanbevelingen: Overweeg….. te geven/te doen.

Methodiek bij de uitgangsvraag zonder systematisch literatuuronderzoek
Bij uitgangsvraag 1 (organisatie van zorg) is geen systematisch literatuuronderzoek verricht omdat de werkgroep verwachtte geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie. Er zijn dan ook geen conclusies vermeld.

De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door (niet systematisch) literatuuronderzoek.

De teksten zijn gebaseerd op evidence, maar de artikelen zijn niet methodologisch beoordeeld.

 

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen'
Bij uitgangsvraag 1 (organisatie van zorg) zijn de aanbevelingen uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door (niet systematisch) literatuuronderzoek. De overwegingen staan onder een apart kopje in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties.



Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

Bij het schrijven van de overwegingen zijn onderstaande zaken in acht genomen.

  • Kwaliteit van het bewijs
    Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

  • Balans van gewenste en ongewenste effecten
    Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
    Toelichting:
    • Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel.
    • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie.
    • Aanwezigheid van comorbiditeit.
    • Klinisch niet relevantie van het effect.

  • Patiëntenperspectief
    Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. 

  • Professioneel perspectief
    Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
    Toelichting:
    • Kennis en ervaring met technieken/therapieën.
    • Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie.
    • Verwachte tijdbesparing.
    • Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie. 

N.B.: de hierna volgende factoren (5, 6 en 7) alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen! Een positief geformuleerde aanbeveling is een aanbeveling waarbij een bepaalde interventie wel ‘dient’ plaats te vinden (sterk) of wel ‘kan worden overwogen’ (zwak/conditioneel). Als dat daarentegen juist niet het geval is, is sprake van een negatief geformuleerde aanbeveling. 

  • Middelenbeslag
    Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.

  • Organisatie van zorg
    Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
    Toelichting:
    • De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen.
    • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces/infrastructuur voor implementatie.
    • Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan. 

  • Maatschappelijk perspectief
    (Juridische overwegingen/ethische overwegingen/industriële belangen/vergoeding door verzekeraars/politieke en strategische consequenties)
    Hoe groter de onzekerheid hierover is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
    Toelichting:
    Indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling mogelijk de voorkeur hebben.