Palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen - Jeuk

Uitgangsvraag

Bij patiënten met eindstadium nierfalen en jeuk (P): wat is het effect van medicamenteuze behandeling of lichttherapie (I en C) op kwaliteit van leven en jeuk (O)?

P

Patiënten met eindstadium nierfalen en jeuk

I

Behandeling: gabapentine, capsaicine (topicaal), emolliëntia (bij droge huid), antihistaminica, naloxon, naltrexon, paroxetine, mirtazapine, nalfurafine, thalidomide, lichttherapie

C

Andere medicamenteuze behandeling

O

Jeuk, kwaliteit van leven


Methodiek: Evidence based (GRADE)

Aanbeveling

Bij patiënten met jeuk bij eindstadium nierfalen:

  1. Start met een neutrale vette crème (zoals cetomacrogolcrème met 20% vaseline of koelzalf) als er sprake is van een droge huid. Bij een minder droge huid is een gewone crème (zoals ureumcrème of cetomacrogol crème zonder toevoegingen) een goed alternatief. Ook levomentholcrème kan worden overwogen.
  2. Start bij onvoldoende effect hiervan met gabapentine gedurende vier weken, in een dosering van 1dd 100 mg. Dit geldt zowel voor patiënten die dialyseren als patiënten die niet dialyseren. In het algemeen kan de dosis het beste voor de nacht worden ingenomen. Bij hemodialysepatiënten wordt gabapentine toegediend na dialyse. Het effect van gabapentine treedt binnen een week op en is na ongeveer vier weken goed te beoordelen. Indien noodzakelijk kan de dosering per 4 weken worden opgehoogd met 100 mg per dag tot een maximum dosis van 1dd 300 mg. Pregabaline kan als alternatief worden overwogen indien gabapentine niet verdragen wordt. De aanbevolen startdosis is dan 1dd 25 mg. Dit geldt zowel voor patiënten die dialyseren als patiënten die niet dialyseren. In het algemeen kan de dosis het beste voor de nacht worden ingenomen. Bij hemodialysepatiënten wordt pregabaline toegediend na dialyse. Het effect van pregabaline treedt binnen 1 week in en is na ongeveer 4 weken te beoordelen. Dosisverhoging wordt niet aanbevolen.
  3. Overweeg lichttherapie met UVB als derde stap als voorgaande therapieën onvoldoende effectief zijn. De effectiviteit van de therapie dient regelmatig geëvalueerd te worden.
  4. Het gebruik van antihistaminica bij de behandeling van jeuk bij patiënten met eindstadium nierfalen wordt afgeraden. Uitzondering hierop vormt jeuk ten gevolge van een allergische reactie/aandoening.

Overwegingen

De kwaliteit van het bewijs voor lokale therapie met emolliëntia is laag. Een droge huid kan jeukklachten echter doen toenemen. Behandeling met een neutrale vette crème (zoals cetomacrogol creme met 20% vaseline of koelzalf) is goedkoop en kent geen bijwerkingen. Ureumcrème, levomentholcrème of een andere crème (zoals cetomacrogolcrème zonder toevoegingen) zijn mogelijke alternatieven bij een minder droge huid. Niet al deze opties worden vergoed door de zorgverzekeraar.

Lichttherapie met UVB straling wordt nog regelmatig toegepast. Recente literatuur bevestigt de effectiviteit echter niet [Ko 2011 (10)]. De grootte van het risico van optreden van huidmaligniteiten bij immuungecompromitteerde patiënten, zoals patiënten die immunosuppressiva gebruiken (bijvoorbeeld na een niertransplantatie) en/of een ernstig verminderde nierfunctie, staat nog ter discussie. Daarnaast is de belasting, zeker voor dialysepatiënten of patiënten met een korte levensverwachting, aanzienlijk, aangezien de patiënt 3x per week gedurende 6-10 weken naar het ziekenhuis moet voor behandeling. De behandeling zelf is kort: dit wordt opgebouwd van enkele minuten naar maximaal een half uur per sessie. Het effect van lichttherapie treedt pas na enkele weken op, wat deze optie minder geschikt maakt voor patiënten met een beperkte levensverwachting. Een zorgvuldige afweging van de mogelijke voor- en nadelen van lichttherapie dient plaats te vinden alvorens deze (tijdsintensieve) therapie te starten.

Voor de adviezen over medicamenteuze behandeling van jeuk is tevens gebruik gemaakt van een recente review [Mettang 2014 (4)].

De systemische medicamenteuze interventies waarbij de kwaliteit van de studies het best is, zijn gabapentine en nalfurafine. Gabapentine geeft in de hierboven beschreven placebo-gecontroleerde studies een afname van de VAS variërend van 5,2 tot 6,4 op een schaal van 10 in vergelijking met placebo. In vergelijkende cross-over studies werd een afname gezien van de VAS van 1,35 en 4,41 t.o.v. wash-out. In de open-label cross-over studie van Marquez met gabapentine en desloratadine leek desloratadine tenminste even effectief als gabapentine. Aangezien de studie van Marquez van lage kwaliteit was worden de resultaten van deze studie als minder doorslaggevend beschouwd dan de placebogecontroleerde trials met gabapentine.

Een afname van de VAS van tenminste 1,4 wordt beschouwd als klinisch relevant [Mettang 2014 (4)]. Er is dus sprake van een duidelijke klinisch relevante afname van de jeuk in vrijwel alle studies. Het effect van gabapentine treedt in binnen een week en is na ongeveer vier weken goed te beoordelen [Naini 2007 (15)].

De dosering in de studies varieerde tussen 2x per week 400 mg [Naini 2007 (15)], 3x per week 100 mg [Razeghi 2009 (14)] en 3x per week 300 mg [Atalay 2013 (19), Gunal 2004, Marquez 2012 (11), Solak 2012 (12)]. Gabapentine wordt voor andere indicaties regelmatig toegepast bij patiënten met eindstadium nierfalen, bijvoorbeeld bij patiënten met diabetische neuropathie. Indien de dosering is aangepast aan de nierfunctie, is het een middel met een acceptabele balans tussen effectiviteit en veiligheid. Daarnaast is het goedkoop en overal beschikbaar.

Pregabaline zou gezien het vergelijkbare werkingsmechanisme een alternatief kunnen zijn voor gabapentine. Er is echter minder bewijs voor de effectiviteit ervan bij deze indicatie. De twee studies in patiënten met chronische jeuk en nierfunctiestoornissen die zijn uitgevoerd [Yue 2015 (20), Shavit 2013 (21)] laten een afname in de VAS-score zien variërend van 4 tot 6 punten op een schaal van 10. De studie van Yue, uitgevoerd in hemodialysepatiënten, was gerandomiseerd en had twee controlegroepen (placebo en naltrexon). Het verschil in VAS tussen pregabaline en placebo bedroeg 4 punten. De studie van Shavit was een prospectieve, niet-gecontroleerde studie bij 12 patiënten met chronische jeuk en stadium 4-5 nierfalen. Primair eindpunt van de studie was de VAS-score voor de jeuk in de eerste twee weken na start van de studie. De VAS score voor start van de studie was 9,7±0,9 en deze nam na 1 week af tot 3,7±2,35. De afname van de VAS-score bleef behouden bij continueren van de behandeling gedurende 24 weken (VAS na 24 weken 3,0±1,5). De gebruikte doseringen waren 75 mg 2x per week [Yue 2015] en 25 mg 3x per week (als startdosis) tot een dosis van maximaal 50 mg per dag [Shavit 2013 (21)]. Praktisch gezien lijkt een dagelijkse startdosis van 25 mg (voor de nacht) het meest voor de hand liggend. Het effect van pregabaline is binnen 1 week merkbaar en het maximale effect kan na een periode van 4 tot 12 weken worden verwacht.

Nalfurafine geeft in de beschreven studies een gemiddelde afname in de VAS score van 0,46 op een schaal van 10 [Xander 2013 (8)]. Deze statistisch significante afname is echter klinisch niet relevant. Nalfurafine is in Europa niet beschikbaar. Begin 2014 heeft de fabrikant de handelsvergunningaanvraag ingetrokken, nadat de EMA in eerste instantie de aanvraag had afgekeurd.

In de praktijk worden antihistaminica vaak toegepast bij uremische pruritus. Histamine speelt echter geen rol van betekenis in de pathofysiologie van jeuk bij patiënten met eindstadium nierfalen. De effectiviteit van antihistaminica is in onderzoek niet aangetoond.

Inleiding

Bij patiënten met eindstadium nierfalen komt jeuk veel voor. Schattingen van de prevalentie onder hemodialysepatiënten variëren tussen 30% en 90% [Mathur 2010 (1), Pisoni 2006 (2), Narita 2006 (3)]. Klachten treden cyclisch op en zijn ’s nachts vaak heviger dan overdag. Er is sprake van fluctuatie van ernst en verdeling over het lichaam. Vaak zijn lichaamsdelen symmetrisch aangedaan [Mathur 2010 (1)]. De aanwezigheid van jeuk bij patiënten met eindstadium nierfalen heeft een sterke correlatie met het optreden van depressieve symptomen en is geassocieerd met een verslechtering van de kwaliteit van leven [Mathur 2010 (1)]. De aanwezigheid van ernstige jeuk bij patiënten met eindstadium nierfalen heeft ook een negatief effect op de slaap: bij een VAS-score van >7 slapen patiënten gemiddeld 2,2 uren per nacht minder [Mathur 2010 (1)].

Er is nog weinig bekend over de pathogenese van jeuk bij eindstadium nierfalen. Verschillende mogelijke prognostische factoren zijn onderzocht, zoals hyperparathyreoïdie, ijzerverzadiging, hemoglobine en serumhistamine (dat een rol speelt bij allergische reacties), maar bij geen enkele factor is een onomstreden relatie aangetoond [Mettang 2014 (4), Pisoni 2006 (2)]. Een verhoogd fosfaat, een te lage dialysedosis (onderdialyse) en een droge huid dragen mogelijk wel bij aan verergering van de klachten [Pisoni 2006 (2), Mettang 2014 (4), Ko 2013 (5)]. Adequate behandeling van jeuk bij eindstadium nierfalen is zeer moeilijk. Ter bestrijding van jeuk worden onder andere orale antihistaminica, lokale therapie, naltrexon/naloxon en lichttherapie toegepast. Als er sprake is van onderdialyse, kan de dialysedosis opgehoogd worden. Een goede fosfaatregulatie kan mogelijk ook bijdragen aan vermindering van jeukklachten. Deze factoren worden in deze uitgangsvraag en aanbevelingen verder niet meegenomen.

In studieverband wordt jeuk op verschillende manieren gemeten; de laatste jaren wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van scores met behulp van een VAS en NRS. Deze schalen zijn gevalideerd voor jeuk [Phan 2012 (6)]. Het effect van jeuk op de kwaliteit van leven bij eindstadium nierfalen kan gemeten worden met algemene vragenlijsten over de kwaliteit van leven, zoals de SF-36. Daarnaast zijn enkele vragenlijsten gevalideerd specifiek voor gebruik bij patiënten met jeuk en eindstadium nierfalen, te weten de Skindex-10, Brief Itching Inventory (BII), Self-Assessed Disease Severity (SADS) en de Itch MOS (Medical Outcomes Study) [Mathur 2010 (1)].

Conclusies

Er is bewijs van matige kwaliteit dat gabapentine een significant effect heeft op uremische jeuk in vergelijking met placebo.
Xander 2013 (8)

Er is bewijs van lage kwaliteit dat het effect op uremische jeuk niet verschilt tussen gabapentine en desloratadine.
Marquez 2012 (11)

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat het effect op uremische jeuk en kwaliteit van leven niet verschilt tussen gabapentine en pregabaline.
Solak 2012 (12)

Er is bewijs van lage kwaliteit dat lokale toediening van capsaicine een significant effect heeft op uremische jeuk in vergelijking met placebo.
Xander 2013 (8)

Er is bewijs van lage kwaliteit dat het effect op uremische jeuk niet verschilt tussen body lotion met Dode Zee-mineralen, dezelfde body lotion zonder Dode Zee-mineralen of body lotion zonder actieve bestanddelen.
Boaz 2009 (9)

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat baby-olie een significant effect heeft op uremische jeuk in vergelijking met gewone zorg.
Lin 2012 (13)

Er is bewijs van lage kwaliteit dat het effect op uremische jeuk niet verschilt tussen naltrexon en loratadine.
Xander 2013 (8)

Er is bewijs van lage kwaliteit dat het effect op uremische jeuk niet verschilt tussen naltrexon en placebo bij patiënten.
Xander 2013 (8)

Er is bewijs van matige kwaliteit dat nalfurafine een significant effect heeft op uremische jeuk in vergelijking met placebo.
Xander 2013 (8)

Over het effect van thalidomide op jeuk bij patiënten met uremische jeuk kan op basis van het beschikbare bewijs van zeer lage kwaliteit geen conclusie getrokken worden.
Xander 2013 (8)

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat het effect op uremische jeuk niet verschilt tussen UVB en UVA.
Ko 2011 (10)

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat het effect op kwaliteit van leven bij dialysepatiënten met neuropathische pijn en jeuk niet verschilt tussen gabapentine en pregabaline.
Atalay 2013 (19)

Algehele kwaliteit van bewijs = matig tot zeer laag.

Samenvatting literatuur

Literatuurbeschrijving

Beschrijving van de studies

Systematische reviews
De search identificeerde twee systematische reviews. Gooding et al. bestudeerden het effect van locale toediening van capsaicine bij dialysepatiënten met jeuk [Gooding 2010 (7)], terwijl Xander et al. de effectiviteit evalueerden van meerdere medicamenteuze interventies [Xander 2013 (8)].

RCT’s en controlled clinical trials
De search identificeerde aanvullend nog vier RCT’s [Boaz 2009 (9), Ko 2011 (10), Marquez 2012 (11), Solak 2012 (12)], één quasi-gerandomiseerde studie [Lin 2012 (13)] en één niet-gerandomiseerde gecontroleerde (cross-over) studie [Razeghi 2009 (14)] die niet in één van de eerder vermelde reviews geïncludeerd werden.

Eén cross-over RCT vergeleek gabapentine (300 mg, 3x/week gedurende 3 weken) met desloratadine (5 mg, 3x/week gedurende 3 weken) bij 22 patiënten met uremische jeuk, die gedurende minstens 3 maanden stabiele hemodialyse kregen [Marquez 2012 (11)]. Een tweede cross-over RCT vergeleek gabapentine (300 mg/d gedurende 6 weken) met pregabaline (75 mg/d gedurende 6 weken) bij 50 patiënten met neuropathie en/of neuropathische pijn en jeukklachten [Solak 2012 (12)]. Alle patiënten ondergingen adequate dialyse gedurende minstens 6 maanden. Eén niet-gerandomiseerde cross-over studie vergeleek gabapentine (100 mg, 3x/week gedurende 4 weken) met placebo bij 34 patiënten met uremische jeuk die gedurende minstens 3 maanden hemodialyse kregen [Razeghi 2009 (14)]. Eén RCT vergeleek een body lotion met Dode Zee-mineralen met een gelijkwaardige body lotion zonder Dode Zee-mineralen (placebo 1) of body lotion zonder bevochtigende bestanddelen (Aloe barbadensis sap en natriumlactaat) (placebo 2) bij 78 patiënten met uremische jeuk die gedurende minstens 3 maanden stabiele hemodialyse kregen [Boaz 2009 (9)]. De lotions werden tweemaal per dag aangebracht, en na het baden. Een quasi-RCT vergeleek een behandeling met gekoelde baby-olie 15 minuten per dag gedurende 3 weken met ongekoelde baby-olie of gewone zorg bij 93 patiënten met uremische jeuk die gedurende minstens 3 maanden stabiele hemodialyse kregen [Lin 2012 (13)]. Eén RCT vergeleek narrow-band UVB drie maal per week gedurende zes weken met long-wave UVA bij 21 patiënten met chronische nierinsufficiëntie stadium III-IV (17 behandeld met dialyse) en uremische jeuk refractair voor orale antihistaminica en lokale toediening van emolliëntia [Ko 2011 (10)].

Kwaliteit van het bewijs
De beide reviews waren van goede kwaliteit en deden een uitgebreide search naar studies, met expliciete rapportering van de gebruikte methodologie en resultaten [Gooding 2010 (7), Xander 2013 (8)].

Eén RCT had een onduidelijk risico op bias door het ontbreken van een beschrijving van de allocation concealment [Boaz 2009]. De overige RCT’s hadden een hoog risico op bias door het ontbreken van blindering [Ko 2011 (10), Marquez 2012 (11), Solak 2012 (12)], het ontbreken van een intention-to-treat analyse [Ko 2011 (10), Solak 2012 (12)], en/of onduidelijke allocation concealment [Ko 2011 (10), Marquez 2012 (11), Solak 2012 (12)]. De twee overige studies hadden een hoog risico op bias door het ontbreken van een (echte) randomisatie [Lin 2012 (13), Razeghi 2009 (14)].

Effect op jeuk: kritische uitkomstmaat

A. Gabapentine
Xander et al. includeerden twee RCT’s die gabapentine vergeleken met placebo [Xander 2013 (8)]. Gunal [Gunal 2004] includeerde 25 patiënten met eindstadium nierfalen en uremische jeuk in een cross-over trial. De behandelperiode bedroeg vier weken (300 mg, 3x/week). De gemiddelde jeukscore (VAS van 0-10) vóór behandeling bedroeg 8,4 (SD 0,94). Met placebo zakte de score tot 7,6 (SD 2,6; p=0,098), met gabapentine tot 1,2 (SD 1,8; p=0,0001). Het gemiddelde verschil bedroeg -6,4 (ten voordele van gabapentine), maar een standard error kon niet worden berekend. Naini [Naini 2007 (15)] randomiseerde 34 patiënten met eindstadium nierfalen en uremische jeuk tussen gabapentine (400 mg, 2x/week) of placebo gedurende vier weken. Gabapentine had een significant effect op de jeukscore (VAS) in vergelijking met placebo (gemiddeld verschil = -5,20; 95%BI -6,70 tot -3,70).
Twee aanvullende RCT’s vergeleken gabapentine met een andere medicamenteuze interventie:

  • Marquez et al. includeerden 22 patiënten met uremische jeuk in een cross-over trial, waarbij gabapentine vergeleken werd met desloratadine gedurende 3 weken [Marquez 2012 (11)]. Drie patiënten werden na randomisatie geëxcludeerd om diverse redenen. De gemiddelde jeukscore (VAS van 0-10) op het einde van elke behandeling bedroeg bij gebruik van gabapentine 4,6 en bij desloratadine 3,4 (p=0,16).Solak et al. includeerden 50 patiënten met neuropathie en/of neuropathische pijn in een cross-over trial, waarbij gabapentine vergeleken werd met pregabaline [Solak 2012 (12)]. Tien patiënten onderbraken de studie of werden na randomisatie geëxcludeerd om diverse redenen. Van de 40 overige patiënten had 72,5% jeuk bij de start van de studie. Dit is exact dezelfde populatie als die van Atalay et al. die in de module ‘pijn’ geïncludeerd werd [Atalay 2013]. Met gabapentine verbeterde de jeukscore (VAS van 0-10) significant van 5,84 tot 1,43 (-4,41, SD 1,78) en met pregabaline van 5,8 tot 1,36 (-4,43, SD 2,1). Het verschil tussen beide behandelingen was niet significant (gemiddeld verschil = 0,02; 95%BI -1,19 tot 1,23). 

Eén niet-gerandomiseerde cross-over studie vergeleek gabapentine met placebo in 34 patiënten met uremische jeuk [Razeghi 2009 (14)]. Negen patiënten werden om diverse redenen uitgesloten uit de analyse, onder andere omwille van non-compliance en afwezigheid van respons. De jeukscore (VAS van 0-100) nam met gabapentine af van 100 tot 6,44 (SD 8,46; p<0,001), nam opnieuw toe tot 15 (SD 11,27; p<0,001) na een week wash-out, en steeg verder tot 81,88 (SD 11,06; p<0,001) met placebo.

B. Capsaicine (lokaal)
Xander et al. includeerden vier RCT’s die het effect van lokale toediening van capsaicine evalueerden op uremische jeuk [Xander 2013 (8)]. Drie studies rapporteerden onvoldoende gegevens om een goede inschatting van het effect mogelijk te maken. Deze drie studies werden ook geïncludeerd in de tweede review [Gooding 2010 (7)]. Breneman [Breneman1992] includeerde zeven patiënten met eindstadium nierfalen en vergeleken lokale toediening van capsaicine 4x per dag gedurende 6 weken met placebo, toegediend op de linker- of rechterarm. Slechts vijf patiënten konden geanalyseerd worden, en de resultaten werden narratief gerapporteerd zonder statistische analyse. Cho [Cho 1997] includeerde 22 patiënten met eindstadium nierfalen in een cross-over trial die lokale toediening van capsaicine 4x per dag gedurende 4 weken vergeleek met placebo. Een significante vermindering in jeuk werd gerapporteerd, maar de eigenlijke resultaten en een vergelijking tussen beide behandelgroepen werden niet gerapporteerd. Tarng [Tarng 1996] includeerde 19 patiënten eindstadium nierfalen in een cross-over trial die lokale toediening van capsaicine gedurende 4 weken vergeleek met placebo. Ook hier werd een significant effect gerapporteerd, maar een vergelijking tussen beide behandelgroepen was niet mogelijk voor de eerste fase van de cross-over.
In de vierde (cross-over) studie van Makhlough [Makhlough 2010 (16)] werden 34 patiënten met eindstadium nierfalen behandeld met capsaicine 0,3% en placebo gedurende 4 weken elk. Na 4 weken werd een significant effect op de jeukscore (score volgens Duo) gevonden van capsaicine in vergelijking met placebo (gemiddeld verschil = -0,80; 95%BI -1,34 tot -0,25).

C. Emolliëntia
Boaz et al. randomiseerden 78 patiënten met uremische jeuk tussen body lotion met Dode Zee-mineralen, dezelfde body lotion zonder Dode Zee-mineralen (placebo 1) of body lotion zonder actieve bestanddelen (placebo 2) [Boaz 2009 (9)]. De lotion werd tweemaal per dag aangebracht gedurende twee weken. Op het einde van de behandeling was er geen significant verschil in de mediane jeukscore (5-punt Likert-schaal) tussen de drie behandelgroepen (interventiegroep: 1; placebo 1: 0,5; placebo 2: 1; p=0,44).
Lin et al. includeerden 93 patiënten met uremische jeuk in een studie met quasi-experimenteel design [Lin 2012 (13)]. Patiënten werden toegewezen aan behandeling met gekoelde baby-olie 15 minuten per dag gedurende 3 weken, ongekoelde baby-olie of gewone zorg (niet verder toegelicht). Behandeling met baby-olie had een significant effect op de jeukscore (Itch Severity Scale) ten opzichte van gewone zorg (gemiddeld verschil ten opzichte van baseline: gekoeld 3,81 (SD 3,18), ongekoeld 3,11 (SD 2,45), controle 1,04 (2,47); ANOVA p=0,0003).

D. Antihistaminica
Xander et al. includeerden één RCT [Legroux-Crespel 2004] die naltrexon (50 mg/dag gedurende 2 weken) vergeleek met de H1-receptor antagonist loratadine (10 mg/dag gedurende 2 weken) bij 52 patiënten met eindstadium nierfalen en uremische jeuk [Xander 2013 (8)]. Na zeven dagen verbeterde de jeukscore (VAS) significant bij zowel naltrexon (4,45) als bij loratadine (3,96), maar het verschil tussen beide groepen was niet significant (geen p-waarde gerapporteerd).

E. Naloxon
Er werd geen vergelijkende studie gevonden die het effect evalueerde van naloxon op uremische jeuk.

F. Naltrexon
Xander et al. includeerden twee RCT’s die naltrexon vergeleken met placebo en één RCT die naltrexon vergeleek met de H1-receptor antagonist loratadine [Xander 2013 (8)]. Peer [Peer 1996] includeerde 15 patiënten met eindstadium nierfalen en ernstige resistente jeuk in een cross-over trial die naltrexon (50 mg/dag gedurende 1 week) vergeleek met placebo. Een significante daling van de mediane jeukscore (VAS) werd gezien na behandeling met naltrexon (sequentie naltrexon-placebo: daling van 9,9 tot 2,1; sequentie placebo-naltrexon: daling van 9,9 tot 1,0). Een vergelijking ten opzichte van placebo werd echter niet gerapporteerd. Pauli-Magnus [Pauli-Magnus 2000] includeerde 23 patiënten met eindstadium nierfalen en ernstige resistente jeuk in een cross-over trial die naltrexon (50 mg/dag gedurende 4 weken) vergeleek met placebo. Tijdens de behandeling met naltrexon daalde de jeukscore met 29,2% op de VAS-schaal en met 17,6% op de gedetailleerde jeukschaal volgens Duo, maar het verschil met placebo was niet statistisch significant.
In een derde RCT vergeleek Legroux-Crespel [Legroux-Crespel 2004] naltrexon (50 mg/dag gedurende 2 weken) met de H1-receptor antagonist loratadine (10 mg/dag gedurende 2 weken) in 52 patiënten met eindstadium nierfalen en uremische jeuk [Xander 2013 (8)]. Na zeven dagen verbeterde de jeukscore (VAS) significant na zowel naltrexon (4,45) als na loratadine (3,96), maar het verschil tussen beide groepen was niet significant (geen p-waarde gerapporteerd).

G. Paroxetine of mirtazapine
Er werd geen vergelijkende studie gevonden die het effect evalueerde van paroxetine of mirtazapine op uremische jeuk.

H. Nalfurafine
Xander et al. includeerden drie RCT’s die nalfurafine vergeleken met placebo [Xander 2013 (8)]. Twee studies [Wikström 2005a & 2005b (17)] werden gecombineerd in een meta-analyse. Eén studie had een parallel-groep design en randomiseerde 79 patiënten met eindstadium nierfalen tussen nalfurafine (5 µg i.v. 3x/week gedurende 4 weken) of placebo. De tweede studie had een cross-over design, en vergeleek nalfurafine (5 µg i.v. 3x/week gedurende 4 weken) met placebo in 34 patiënten met eindstadium nierfalen. Een derde studie [Kumagai 2010 (18)] randomiseerde 337 patiënten met eindstadium nierfalen en uremische jeuk tussen nalfurafine 5 µg/dag oraal gedurende 2 weken, nalfurafine 2,5 µg/dag oraal gedurende 2 weken of placebo. Xander et al. poolden de resultaten van deze drie studies, en vonden een significant effect van nalfurafine op de jeukscore (VAS) (gestandaardiseerd gemiddeld verschil = -0,46; 95%BI -0,65 tot -0,28).

I. Thalidomide
Xander et al. includeerden één cross-over RCT [Silva 1994] die thalidomide (100 mg/dag gedurende 7 dagen) vergeleek met placebo bij 29 patiënten met eindstadium nierfalen en uremische jeuk [Xander 2013]. Slechts 18 patiënten konden geanalyseerd worden. Een positief effect van thalidomide op de jeukscore (3-item score) werd gevonden bij 67% van de patiënten, met een gemiddelde vermindering van de score van ongeveer 80%. Een vergelijking met placebo werd niet gerapporteerd. 

J. Lichttherapie
Ko et al. randomiseerden 21 patiënten met uremische jeuk refractair voor orale antihistaminica en lokale toediening van emolliëntia tussen narrow-band UVB drie maal per week gedurende zes weken of long-wave UVA [Ko 2011 (10)]. Zowel in de UVB- als de controlegroep werd een significante verbetering gezien in de jeukscore (VAS), maar het verschil tussen beide groepen was niet significant (gemiddeld verschil in verandering t.o.v. baseline: 3 weken -0,28 (p=0,76); 6 weken -0,15 (p=0,92); 9 weken 0,18 (p=0,89); 12 weken -1,67 (p=0,24)).

Effect op kwaliteit van leven: kritische uitkomstmaat
Solak et al. includeerden 50 patiënten met neuropathie en/of neuropathische pijn en jeukklachten in een cross-over trial, waarbij gabapentine vergeleken werd met pregabaline [Solak 2012 (12)]. Tien patiënten onderbraken de studie of werden na randomisatie geëxcludeerd om diverse redenen. Van de 40 overige patiënten had 72,5% jeuk bij de start van de studie. Dit is exact dezelfde populatie als die van Atalay et al. die in de module Pijn geïncludeerd werd [Atalay 2013 (19)]. Fysiek functioneren, gemeten met de SF-36 verbeterde significant met zowel gabapentine (+13,0; SD 9,2) als pregabaline (+16,1; SD 11,2), maar het verschil tussen beide groepen was niet significant. Ook mentale gezondheid verbeterde significant met zowel gabapentine (+9,6; SD 11,2) als pregabaline (+14,6; SD 11,6); deze verbetering was significant groter met pregabaline (p=0,043).

Zoeken en selecteren

Search strings Question symptoms

 

medline (ovid)

1     Renal Insufficiency/ (11555)

2     exp Renal Insufficiency, Chronic/ (90941)

3     (end-stage renal or end-stage kidney or endstage kidney or endstage renal or end stage kidney or end stage renal).tw. (27388)

4     ((kidney$ or renal) adj2 (disease$ or failure$ or sufficien$ or insufficien$)).tw. (165726)

5     CRF.tw. (11540)

6     (ESKD or ESKF or ESRD or ESRF).tw. (11391)

7     Renal Replacement Therapy/ (3837)

8     renal replacement therapy.tw. (6861)

9     exp Renal Dialysis/ (99139)

10     Hemodialysis, Home/ (1728)

11     exp Hemofiltration/ (5895)

12     (HDF or HF or AFB or RRT).tw. (26977)

13     kidney, artificial/ (4310)

14     ultrafiltration/ (8943)

15     dialysis/ (12303)

16     ((kidney$ or renal) adj2 (replac$ or artificial or extracorporeal)).tw. (9583)

17     biofilt$.tw. (1408)

18     (hemodia$ or haemodia$ or hemofilt$ or haemofilt$ or diafilt$).tw. (65027)

19     or/1-18 (317068)

20     exp Sleep/ (64156)

21     sleep*.ti,ab. (116235)

22     "Sleep Initiation and Maintenance Disorders"/ or exp Sleep Disorders, Circadian Rhythm/ (11223)

23     sleep disorders/ or dyssomnias/ or sleep deprivation/ or "disorders of excessive somnolence"/ (26426)

24     insomnia.mp. (12360)

25     20 or 21 or 22 or 23 or 24 (143884)

26     (adinazolam or alprazolam or bentazepam or bromazepam or brotizolam or chlordiazepoxide or cinolazepam or clobazam or clonazepam or clorazepate or clotiazepam or cloxazolam or delorazepam or demoxepam or desmethyldiazepam or diazepam or estazolam or etizolam or etozolam or fludiazepam or flunitrazepam or flurazepam or flutoprazepam or halazepam or haloxazolam or ketazolam or loprazolam or lorazepam or lormetazepam or medazepam or metaclazepam or mexazolam or midazolam or nimetazepam or nitrazepam or nordazepam or oxazepam or oxazolam or pinazepam or prazepam or quazepam or temazepam or tetrazepam or tofisopam or triazolam).mp. (51887)

27     benzodiazepine*.mp. (37912)

28     exp Benzodiazepines/ (60244)

29     Melatonin/ (16066)

30     melatonin.mp. (19272)

31     zolpidem.mp. (1850)

32     zopiclon*.mp. (874)

33     26 or 27 or 28 or 29 or 30 or 31 or 32 (99462)

34     19 and 25 and 33 (70)

35     limit 34 to yr="2005 - 2015" (40)

36     exp pain/ (326063)

37     pain$.ti,ab. (447215)

38     (Chronic or intractable or refractory or persistent).ti,ab. (1029001)

39     Pain, intractable.de. (5665)

40     36 or 37 or 38 or 39 (1526813)

41     Narcotics/ (14997)

42     "Analgesics, Opioid"/ (30887)

43     (opioid$ or morphine or morfine or hydromorphine or buprenorphine or codeine or dextromoramide or diphenoxylate or dipipanone or dextropropoxyphene or propoxyphene or diamorphine or dihydrocodeine or alfentanil or fentanyl or remifentanil or meptazinol or methadone or nalbuphine or oxycodone or papaveretum or pentazocine or meperidine or pethidine or phenazocine or hydrocodone or hydromorphone or levorphanol or oxymorphone or butorphanol or dezocine or sufentanil or ketobemidone).mp. (143989)

44     amitriptyline/ or nortriptyline/ (7607)

45     Antidepressive Agents, Tricyclic/ (9864)

46     gamma-Aminobutyric Acid/ (34651)

47     gabapentin$.mp. (4590)

48     pregabalin$.mp. (1815)

49     (amitriptylin$ or nortriptylin$).mp. [mp=title, abstract, original title, name of substance word, subject heading word, keyword heading word, protocol supplementary concept word, rare disease supplementary concept word, unique identifier] (9895)

50     41 or 42 or 43 or 44 or 45 or 46 or 47 or 48 or 49 (200065)

51     19 and 40 and 50 (675)

52     limit 51 to yr="2005 - 2015" (340)

53     exp DYSPNEA/ (16567)

54     (dyspnoe$ or dyspne$).mp. (39788)

55     breathless$.mp. (3368)

56     (breathing adj3 labored).mp. (174)

57     (breathing adj3 laboured).mp. (39)

58     (breathing adj3 difficult$).mp. (1419)

59     53 or 54 or 55 or 56 or 57 or 58 (43327)

60     26 or 27 or 28 or 41 or 42 or 43 (218614)

61     19 and 59 and 60 (8)

62     limit 61 to yr="2005 - 2015" (6)

63     pruritis.mp. (131)

64     pruritus.mp. (16223)

65     pruritic.mp. (2951)

66     itch*.mp. (9217)

67     Pruritus/ (9296)

68     63 or 64 or 65 or 66 or 67 (24478)

69     19 and 68 (954)

70     limit 69 to yr="2005 - 2015" (384)

71     Restless Legs Syndrome/ (2811)

72     restless leg$.mp. (3504)

73     Ekbom$ syndrome.mp. (70)

74     periodic leg movement$.mp. (506)

75     periodic limb movement$.mp. (738)

76     (PLM or PLMS).mp. (1240)

77     (ur?emic polyneuropath$ or ur?emic neuropath$).mp. (263)

78     peripheral polyneuropath$.mp. (368)

79     (nocturnal movement$ or nocturnal leg movement$ or nocturnal limb movement$).mp. (48)

80     71 or 72 or 73 or 74 or 75 or 76 or 77 or 78 or 79 (5449)

81     19 and 80 (525)

82     limit 81 to yr="2005 - 2015" (255)

83     Delirium/ (6364)

84     deliri*.mp. (19941)

85     confusion/ or consciousness disorders/ (6051)

86     acute confusion.mp. (284)

87     acute brain failure.mp. (9)

88     acute organic psychosyndrome.mp. (5)

89     acute brain syndrome.mp. (42)

90     metabolic encephalopathy.mp. (338)

91     acute psycho-organic syndrome.mp. (5)

92     clouded state.mp. (2)

93     clouding of consciousness.mp. (162)

94     exogenous psychosis.mp. (30)

95     toxic psychosis.mp. (139)

96     toxic confusion.mp. (5)

97     83 or 84 or 85 or 86 or 87 or 88 or 89 or 90 or 91 or 92 or 93 or 94 or 95 or 96 (26199)

98     19 and 97 (455)

99     limit 98 to yr="2005 - 2015" (185)

100     depression/ (84165)

101     exp depressive disorder/ (86046)

102     adjustment disorders/ (3948)

103     exp ADAPTATION, PSYCHOLOGICAL/ (106051)

104     Stress, Psychological/ (93528)

105     psychological tests/ (34314)

106     psycholog$.mp. (569344)

107     depressi$.mp. (324023)

108     100 or 101 or 102 or 103 or 104 or 105 or 106 or 107 (850203)

109     exp Antidepressive Agents/ (125518)

110     antidepress$.mp. (70088)

111     exp Cognitive Therapy/ (18187)

112     CBT.mp. (5218)

113     exercise$.mp. (255976)

114     exp Exercise Therapy/ (33339)

115     physical therapy modalities/ or exercise movement techniques/ (29708)

116     109 or 110 or 111 or 112 or 113 or 114 or 115 (437181)

117     19 and 108 and 116 (732)

118     limit 117 to yr="2005 - 2015" (464)

119     35 or 52 or 62 or 70 or 82 or 99 or 118 (1563)

120     symptom management.mp. (2421)

121     supportive care.mp. (8928)

122     120 or 121 (11257)

123     19 and 122 (510)

124     limit 123 to yr="2005 - 2015" (299)

125     119 or 124 (1846)

 

EMBASE (via embase.com)

#1

'kidney failure'/de OR 'chronic kidney failure'/exp OR 'renal replacement therapy'/exp OR 'renal replacement therapy-dependent renal disease'/exp OR 'dialysis'/de OR 'ultrafiltration'/exp OR 'artificial kidney'/exp

299825

#2

'end-stage renal':ab,ti OR 'end-stage kidney':ab,ti OR 'endstage kidney':ab,ti OR 'endstage renal':ab,ti OR 'end stage kidney':ab,ti OR 'end stage renal':ab,ti

38532

#3

((kidney* OR renal) NEAR/2 (disease* OR failure* OR sufficien* OR insufficien*)):ab,ti

234268

#4

crf:ab,ti

14919

#5

eskd:ab,ti OR eskf:ab,ti OR esrd:ab,ti OR esrf:ab,ti

17866

#6

'renal replacement therapy':ab,ti

11447

#7

hdf:ab,ti OR hf:ab,ti OR afb:ab,ti OR rrt:ab,ti

54347

#8

ultrafiltrat*:ab,ti OR dialy*:ab,ti

140731

#9

((kidney* OR renal) NEAR/2 (replac* OR artificial OR extracorporeal)):ab,ti

14939

#10

biofilt*:ab,ti

2232

#11

hemodia*:ab,ti OR haemodia*:ab,ti OR hemofilt*:ab,ti OR haemofilt*:ab,ti OR diafilt*:ab,ti

87695

#12

#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11

516795

#13

'sleep'/de OR 'circadian rhythm sleep disorder'/de OR 'insomnia'/de OR 'primary insomnia'/de OR 'parasomnia'/de OR 'sleep

     disorder'/de

153193

#14

'narcotic agent'/exp

220481

#15

'narcotic analgesic agent'/exp

256282

#16

opioid*:ab,ti OR morphine:ab,ti OR morfine:ab,ti OR hydromorphine:ab,ti OR buprenorphine:ab,ti OR codeine:ab,ti OR dextromoramide:ab,ti OR diphenoxylate:ab,ti OR dipipanone:ab,ti OR dextropropoxyphene:ab,ti OR propoxyphene:ab,ti OR diamorphine:ab,ti OR dihydrocodeine:ab,ti OR alfentanil:ab,ti OR fentanyl:ab,ti OR remifentanil:ab,ti OR meptazinol:ab,ti OR methadone:ab,ti OR nalbuphine:ab,ti OR oxycodone:ab,ti OR papaveretum:ab,ti OR pentazocine:ab,ti OR meperidine:ab,ti OR pethidine:ab,ti OR phenazocine:ab,ti OR hydrocodone:ab,ti OR hydromorphone:ab,ti OR levorphanol:ab,ti OR oxymorphone:ab,ti OR butorphanol:ab,ti OR dezocine:ab,ti OR sufentanil:ab,ti OR ketobemidone:ab,ti

153622

#17

'benzodiazepine derivative'/exp

154619

#18

benzodiazepine*:ab,ti

37861

#19

adinazolam:ab,ti OR alprazolam:ab,ti OR bentazepam:ab,ti OR bromazepam:ab,ti OR brotizolam:ab,ti OR chlordiazepoxide:ab,ti OR cinolazepam:ab,ti OR clobazam:ab,ti OR clonazepam:ab,ti OR clorazepate:ab,ti OR clotiazepam:ab,ti OR cloxazolam:ab,ti OR delorazepam:ab,ti OR demoxepam:ab,ti OR desmethyldiazepam:ab,ti OR diazepam:ab,ti OR estazolam:ab,ti OR etizolam:ab,ti OR etozolam:ab,ti OR fludiazepam:ab,ti OR flunitrazepam:ab,ti OR flurazepam:ab,ti OR flutoprazepam:ab,ti OR halazepam:ab,ti OR haloxazolam:ab,ti OR ketazolam:ab,ti OR loprazolam:ab,ti OR lorazepam:ab,ti OR lormetazepam:ab,ti OR medazepam:ab,ti OR metaclazepam:ab,ti OR mexazolam:ab,ti OR midazolam:ab,ti OR nimetazepam:ab,ti OR nitrazepam:ab,ti OR nordazepam:ab,ti OR oxazepam:ab,ti OR oxazolam:ab,ti OR pinazepam:ab,ti OR prazepam:ab,ti OR quazepam:ab,ti OR temazepam:ab,ti OR tetrazepam:ab,ti OR tofisopam:ab,ti OR triazolam:ab,ti

57244

#20

'melatonin'/exp

25895

#21

melatonin:ab,ti

22595

#22

'zolpidem'/exp OR 'zopiclone'/exp

8145

#23

#14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21

211991

#24

#12 AND #13 AND #23

294

#25

'pain'/exp

920909

#26

'amitriptyline'/exp OR 'nortriptyline'/exp

40541

#27

'tricyclic antidepressant agent'/de

30155

#28

'gabapentin'/exp OR 'pregabalin'/exp

26266

#29

#14 OR #15 OR #16 OR #26 OR #27 OR #28

373972

#30

#12 AND #25 AND #29

2370

#31

'dyspnea'/de

92600

#32

dyspnoe*:ab,ti OR dyspne*:ab,ti

48955

#33

breathless*:ab,ti

4954

#34

(breathing NEAR/3 labored):ab,ti

237

#35

(breathing NEAR/3 laboured):ab,ti

52

#36

(breathing NEAR/3 difficult*):ab,ti

2344

#37

#31 OR #32 OR #33 OR #34 OR #35 OR #36

120087

#38

#14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19

451060

#39

#12 AND #37 AND #38

278

#40

'pruritus'/exp

65890

#41

prurit*:ab,ti OR itch*:ab,ti

37107

#42

#40 OR #41

78678

#43

#12 AND #42

3278

#44

'restless legs syndrome'/exp

7137

#45

ekbom*:ab,ti OR (periodic:ab,ti AND leg:ab,ti AND movement*:ab,ti) OR (periodic:ab,ti AND limb:ab,ti AND movement*:ab,ti) OR plm:ab,ti OR plms:ab,ti

3629

#46

#44 OR #45

9595

#47

#12 AND #46

639

#48

'delirium'/de OR 'confusion'/exp

39245

#49

deliri*:ab,ti

15101

#50

#48 OR #49

43346

#51

#12 AND #50

2219

#52

'depression'/exp OR 'adjustment disorder'/exp

350668

#53

depressi*:ab,ti

365233

#54

#52 OR #53

500792

#55

'antidepressant agent'/exp OR 'cognitive therapy'/exp OR 'exercise'/exp OR 'kinesiotherapy'/exp

626344

#56

antidepress*:ab,ti OR cbt:ab,ti OR exercise*:ab,ti

352931

#57

#55 OR #56

745292

#58

#12 AND #54 AND #57

1949

#59

#24 OR #30 OR #39 OR #43 OR #47 OR #51 OR #58

9546

#60

#59 AND ([article]/lim OR [article in press]/lim OR [review]/lim) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [2005-2015]/py

4773

 

cochrane library (via wiley)

#1        MeSH descriptor: [Renal Insufficiency] 1 tree(s) exploded

#2        MeSH descriptor: [Renal Insufficiency, Chronic] 1 tree(s) exploded

#3        ("end-stage renal" or "end-stage kidney" or "endstage kidney" or "endstage renal" or "end stage kidney" or "end stage renal"):ti,ab

#4        ((kidney* or renal) and (disease* or failure* or sufficien* or insufficien*)):ti,ab

#5        CRF:ti,ab

#6        (ESKD or ESKF or ESRD or ESRF):ti,ab

#7        MeSH descriptor: [Renal Replacement Therapy] 1 tree(s) exploded

#8        renal replacement therapy:ti,ab

#9        MeSH descriptor: [Renal Dialysis] 1 tree(s) exploded

#10       MeSH descriptor: [Hemodialysis, Home] 1 tree(s) exploded

#11       MeSH descriptor: [Hemofiltration] 1 tree(s) exploded

#12       (HDF or HF or AFB or RRT):ti,ab

#13       MeSH descriptor: [Kidneys, Artificial] 1 tree(s) exploded

#14       MeSH descriptor: [Ultrafiltration] 1 tree(s) exploded

#15       MeSH descriptor: [Dialysis] 1 tree(s) exploded

#16       (ultrafiltrat* or dialy*):ti,ab

#17       ((kidney* or renal) and (replac* or artificial or extracorporeal)):ti,ab

#18       biofilt*:ti,ab

#19       (hemodia* or haemodia* or hemofilt* or haemofilt* or diafilt*):ti,ab

#20       #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17 or #18 or #19

#21       sleep:kw,ti,ab

#22       insomnia:kw,ti,ab

#23       pain:ti,ab

#24       dyspnea or dyspnoea or breathless*:ti,ab

#25       prurit* or itch*:ti,ab

#26       restless leg*:ti,ab

#27       deliri*:ti,ab

#28       depressi*:ti,ab

#29       symptom management:ti,ab

#30       supportive care:ti,ab

#31       #21 or #22 or #23 or #24 or #25 or #26 or #27 or #28 or #29 or #30

#32       #20 and #31

Referenties

  1. 1 - Mathur VS, Lindberg J, Germain M, Block G, Turnlin J, Smith M, Grewal M, McGuire D. A longitudinal study of uremic pruritus in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:1410-1419. [link]
  2. 2 - Pisoni RL, Wikström B, Elder SJ, Akizawa T, Asano Y, Keen ML, Saran R, Mendelssohn DC, Young EW, Port FK. Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outcome and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2006;21:3495-3505. [link]
  3. 3 - Narita I, Alchi B, Omori K, Sato F, Ajiro J, Saga D, Kondo D, Skatsume M, Maruyama S, Kazama JJ, Akazawa K, Gejyo F. Etiology and prognostic significance of severe uremic pruritus in chronic hemodialysis patients. Kidney Int 2006;69:1626-1632. [link]
  4. 4 - Mettang T, Kremer AE. Uremic pruritus. Kidney Int 2014;87:685-91. [link]
  5. 5 - Ko MJ, Wu HY, Chen SI, Chiu YL, HSU SP, Pai MF, Yang JY, Lai CF, Lu HM, Huang SC,Yang SY,Wen SY, Chiu HC, Hu FC, Peng YS, Jee SH.Uremic pruritis, dialysis adequacy, and metabolic profiles in hemodialysis patients: a prospective 5 year cohort study. Plos One 2013;8:e71404. [link]
  6. 6 - Phan NQ, Blome C, Fritz F, Gerss J, Reich A, Ebata T, Augustin M, Szepietowski JC,Ständer S. Assessment of pruritus intensity: prospective study on validity and reliability of the Visual Analog Scale, Numeric Rating Scale, and Verbal Rating Scale in 471 patients with chronic pruritus. Acta Derm Venereol. 2012 Sep;92(5):502-7. doi: 10.2340/00015555-1246. [link]
  7. 7 - Gooding SMD, Canter PH, Coelho HF, Boddy K, Ernst E. Systematic review of topical capsaicin in the treatment of pruritus. Int J Dermatol. 2010;49(8):858-65. [link]
  8. 8 - Xander C, Meerpohl JJ, Galandi D, Buroh S, Schwarzer G, Antes G, et al. Pharmacological interventions for pruritus in adult palliative care patients. Cochrane Database of Systematic Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun9;(6):CD008320. [link]
  9. 9 - Boaz M, Shtendik L, Oron M, Portugal-Cohen M, Kohen R, Biro A, et al. A randomized controlled clinical trial comparing the efficacy of dead sea mineral-enriched body lotion versus two types of placebo in the treatment of cutaneous dryness, itching, peeling and tightness in hemodialysis patients (EDIT). Nephron. 2009;113(3):c169-76. [link]
  10. 10 - Ko MJ, Yang JY, Wu HY, Hu FC, Chen SI, Tsai PJ, Jee SH, Chiu HC. Narrowband ultraviolet B phototherapy for patients with refractory uraemic pruritus: a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2011;165:633-639. [link]
  11. 11 - Marquez D, Ramonda C, Lauxmann JE, Romero CA, Vukelic VL, Martinatto C, et al. Uremic pruritus in hemodialysis patients: treatment with desloratidine versus gabapentin. J Bras Nefrol. 2012 Jun;34(2):148-52. [link]
  12. 12 - Solak Y, Biyik Z, Atalay H, Gaipov A, Guney F, Turk S, et al. Pregabalin versus gabapentin in the treatment of neuropathic pruritus in maintenance haemodialysis patients: a prospective, crossover study. Nephrology (Carlton, Vic.). 2012;17(8):710-7. [link]
  13. 13 - Lin T-C, Lai Y-H, Guo S-E, Liu C-F, Tsai J-C, Guo H-R, et al. Baby oil therapy for uremic pruritus in haemodialysis patients. J Clin Nurs. 2012;21(1-2):139-48. [link]
  14. 14 - Razeghi E, Eskandari D, Ganji MR, Meysamie AP, Togha M, Khashayar P. Gabapentin and uremic pruritus in hemodialysis patients. Renal failure. 2009;31(2):85-90. [link]
  15. 15 - Naini AE, Harandi AA, Khnbabapour S, Shahidi S, Seirafiyan S, Mohseni M. Gabapentin: a promising drug for the treatment of uremic pruritus. Saudi J Kidney Dis Transplant 2007;18:378-381. [link]
  16. 16 - Makhlough A. Topical capsaicin therapy for uremic pruritus in patients on hemodialysis. Iran. J. Kidney Dis. 2010;4(2):137-40. [link]
  17. 17 - Wikström B, Gellert R, Ladefoged S.D, Danda Y, Akai M, Ide K, et al. Kappa-opioid system in uremic pruritus: Multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical studies. J. Am. Soc. Nephrol. 2005;16(12):3742-7. [link]
  18. 18 - Kumagai H, Ebata T, Takamori K, Muramatsu T, Nakamoto H, Suzuki H. Effect of a novel kappa-receptor agonist, nalfurafine hydrochloride, on severe itch in 337 haemodialysis patients: a Phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Nephrology, dialysis, transplantation. 2010;25(4):1251-7. [link]
  19. 19 - Atalay H, Solak Y, Biyik Z, Gaipov A, Guney F, Turk S. Cross-over, open-label trial of the effects of gabapentin versus pregabalin on painful peripheral neuropathy and health-related quality of life in haemodialysis patients. Clinical drug investigation. 2013;33(6):401-8. [link]
  20. 20 - Yue J, Jiao S, Xiao Y, Ren W, Zhao T, Meng J. Comparison of pregabalin with ondansetron in treatment of uraemic pruritus in dialysis patients: a prospective, randomized, double-blind study. Int Urol Nephrol 2015;47:161-167. [link]
  21. 21 - Shavit L, Grenader T, Lifschitz M, Slotki I. Use of pregabalin in the management of chronic uremic pruritus. J Pain Symptom Manage 2013;45:776-781. [link]

Evidence tabellen

Evidence tabel jeuk, zie aanverwant.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd : 01-03-2017

Actualisatie
Deze richtlijn is goedgekeurd op 1 maart 2017. IKNL en PAZORI bewaken samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. De geldigheidstermijn van de richtlijn is maximaal 5 jaar na vaststelling. Indien de richtlijn dan nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur van de richtlijn verlengd.

Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
IIKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Juridische betekenis van richtlijnen
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Integraal Kankercentrum Nederland
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Initiatief
Platform PAZORI (Palliatieve Zorg Richtlijnen)
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland)

Autoriserende en betrokken verenigingen
Patiëntenfederatie Nederland*

Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN)*
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)*
Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NIV/NfN)
Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie (VMWN)
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA)
Palliactief
Specialisten ouderengeneeskunde (Verenso)
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) Palliatieve zorg
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) Dialyse & Nefrologie

*Deze verenigingen autoriseren niet, maar stemmen in met de inhoud.

Financiering
Deze richtlijn c.q. module is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn c.q. module is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Een richtlijn is een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.

Procesbegeleiding en verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.
IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.

IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence based richtlijnen voor de oncologische en palliatieve zorg tot een van haar primaire taken. IKNL werkt hierbij conform de daarvoor geldende (inter)nationale kwaliteitscriteria. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen.

Doel en doelgroep

Doel
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en consensus. De richtlijn palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met eindstadium nierfalen en beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.

Doelpopulatie
Door de werkgroep is besloten dat de huidige richtlijn van toepassing is op alle volwassen patiënten (> 18 jaar) die stadium V nierfalen (eGFR < 15 ml/min) hebben.

Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met nierfalen in de palliatieve fase zoals huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten (vooral nefrologen), apothekers, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, medisch maatschappelijk werkers, diëtisten, geestelijk verzorgers, GZ- en klinisch psychologen. 
Indien in de richtlijn wordt gesproken over zorgverleners rondom de patiënt met nierfalen, worden afhankelijk van de specifieke situatie van de patiënt alle bovengenoemde professionals bedoeld.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke en beroepsverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. Het patiëntenperspectief is vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van een ervaringsdeskundige (nierpatiënt) en een beleidsmedewerker van de Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN). Bij de uitvoer van het literatuuronderzoek is een methodoloog/epidemioloog/literatuuronderzoeker betrokken.

Naam

Rol

Functie

Vereniging

 

Werkgroepleden

Mw. dr. M. van Buren

Voorzitter

Internist-nefroloog

NIV/NfN

Mw. I. Beckers

Lid

Medisch maatschappelijk werker

VMWN

Dhr. dr. A. de Graeff

Lid

Internist-oncoloog en hospice-arts

Palliactief

Mw. A. van Heuvelen

Lid

Ervaringsdeskundige

NVN

Mw. dr. J.M.H. Joosten

Lid

Nefroloog en internist-ouderengeneeskunde

NIV/NfN

Mw. P. Lansink

Lid

Dialyseverpleegkundige

V&VN

Dhr. drs. D.J. van Maare

Lid

Huisarts

NHG

Mw. drs. C. van den Oever

Lid

Ziekenhuisapotheker

NVZA

Mw. dr. M. Oolbekkink

Lid

Specialist Ouderengeneeskunde

Verenso

Mw. drs. K. Prantl

Lid

Medewerker kwaliteitsbeleid

NVN

 

 

 

 

Ondersteuning

Mw. drs. M.G. Gilsing

adviseur (richtlijnen) palliatieve zorg

IKNL

Mw. T.T.M. Bluemink-Holkenborg

secretaresse

IKNL

Mw. drs. Y. Smit

literatuuronderzoeker

Freelance

Dhr. dr. J. Vlayen

literatuuronderzoeker

ME-TA

 

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen. Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. De bevindingen zijn schriftelijk vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.

Inbreng patiëntenperspectief

Twee patiëntvertegenwoordigers namen (via de NPCF en NVN) zitting in de richtlijnwerkgroep: een ervaringsdeskundige (nierpatiënt) en een beleidsmedewerker van de Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN). De input van patiëntvertegenwoordigers is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt. Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

  • Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
  • Via de NPCF en haar organisatielid de Nierpatiënten Vereniging Nederland is een enquête gehouden voor het inventariseren van de knelpunten.
  • De patiëntvertegenwoordigers waren aanwezig bij de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep.
  • De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld om het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
  • De NPCF (met organisatielid Nierpatiënten Vereniging Nederland) is geconsulteerd in de externe commentaarronde.
  • De NPCF (en daarmee de NVN) heeft ingestemd met de inhoud van de richtlijn.

Patiënteninformatie/een patiëntensamenvatting wordt opgesteld en gepubliceerd op de daarvoor relevante sites.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL samen met de richtlijnwerkgroep een implementatieplan op. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl. Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines.

Werkwijze

De werkgroep is op 11 februari 2015 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een door de werkgroepleden opgestelde enquête heeft een knelpuntenanalyse plaatsgevonden onder professionals en patiënten(vertegenwoordigers). Na het versturen van de enquête hebben 275 professionals en 7 patiënten gereageerd en knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. De meest relevante knelpunten  zijn uitgewerkt tot 4 uitgangsvragen.
Op basis van de uitkomsten van de enquête zijn de onderwerpen communicatie- en conflicttechnieken, advance care planning en medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling van symptomen bij patiënten met nierfalen uitgewerkt volgens de evidence based methodiek GRADE in respectievelijk hoofdstukken Conflicten/Communicatie, Advance Care Planning en Symptomen. Voor iedere uitgangsvraag werd uit de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. Bij de beantwoording van deze uitgangsvragen verzorgde een externe methodoloog het literatuuronderzoek. Dit betrof het uitvoeren van een systematische literatuursearch, het kritisch beoordelen van de literatuur en het verwerken van de literatuur in evidence tabellen. Daarnaast werd door de methodoloog een concept literatuurbespreking met bijbehorende conclusies aangeleverd voor deze uitgangsvragen. Vervolgens pasten de subgroepleden, na interne discussie met de methodoloog, de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overwegingen en aanbevelingen op.
De werkgroepleden raadpleegden de door hen zelf verzamelde relevante literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen herzien. Voor de uitgangsvraag die betrekking heeft op de definiëring en vormgeving van palliatieve zorg bij patiënten met eindstadium nierfalen (hoofdstuk Organisatie van zorg) werd geen systematisch literatuur onderzoek gedaan, omdat er verwacht werd dat er geen studies te vinden waren die antwoord geven op deze vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie. Er worden dan ook geen conclusies vermeld. De aanbevelingen bij deze uitgangsvragen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door (niet-systematisch) literatuuronderzoek.

De werkgroep heeft gedurende 14 maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd. De conceptrichtlijn is eind mei 2016 ter becommentariëring aangeboden op http://pallialine.nl/ en aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale werkgroepen. Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Alle commentaren worden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. Aan de commentatoren is teruggekoppeld wat met de reacties is gedaan.
Waarna de richtlijn inhoudelijk is vastgesteld.  Tenslotte is de richtlijn ter autorisatie/accordering gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties.

 

Knelpunteninventarisatie

De uitkomsten van de knelpunteninventarisatie ziet u via onderstaande drie hyperlinken:

Methode ontwikkeling

Elk hoofdstuk van de richtlijn bestaat uit een richtlijntekst. De teksten naar aanleiding van de uitgangsvragen zijn opgebouwd volgens het volgende vaste stramien: uitgangsvraag en aanbevelingen, literatuurbespreking, conclusies en overwegingen. De referenties zijn aangeleverd per hoofdstuk (of paragraaf) en de evidence tabellen staan in bijlage 9. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.
De hoofdstukken zijn via de evidence based systematische methodiek uitgewerkt (hoofdstuk 2, 3 en 4). Alleen hoofdstuk 1 (organisatie van zorg) is zonder systematisch literatuuronderzoek uitgewerkt omdat de werkgroep verwachtte geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie.

De GRADE-methodiek

Hoofdstukken 2, 3 en 4 zijn via de evidence based GRADE methodiek uitgewerkt.

Selectie
Naast de selectie op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:

  1. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's)
  2. Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's)

Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek.

Critical appraisal
De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT's starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosis-respons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1).


Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs 

Quality of evidence

Study design

Lower if *

Higher if *

High (4)

Randomized trial

Study limitations

-1 Serious

-2 Very serious

Inconsistency

-1 Serious

-2 Very serious

Indirectness

-1 Serious

-2 Very serious

Imprecision

-1 Serious

-2 Very serious

Publication bias

-1 Likely

-2 Very likely

Large effect

+ 1 Large

+ 2 Very large

Dose response

+ 1 Evidence of a gradient

All plausible confounding

+ 1 Would reduce a demonstrated effect, or

+ 1 Would suggest a spurious effect when results show no effect

Moderate (3)

 

Low (2)

 

Observational study

Very low (1)

 

 

Algehele kwaliteit van bewijs

Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn.
Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs. Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties:

  • De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs;
  • De uitkomstmaten in dezelfde richting wijzen (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen de algehele kwaliteit van bewijs. 

Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat

Kwaliteit van bewijs

Interpretatie

Formulering conclusie

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat...

 

(Referenties)

Matig

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

Er is bewijs van matige kwaliteit dat...

 

(Referenties)

Laag

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Er is bewijs van lage kwaliteit dat....

 

(Referenties)

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat....

 

(Referenties)

Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag

 

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen’
Naast de evidence uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

 

Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

 
Bij het schrijven van de overwegingen zijn onderstaande zaken in acht genomen.

  • Kwaliteit van het bewijs
    Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

  • Balans van gewenste en ongewenste effecten
    Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
    Toelichting:
    • Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel.
    • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie.
    • Aanwezigheid van comorbiditeit.
    • Klinisch niet relevantie van het effect.

  • Patiëntenperspectief
    Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

  • Professioneel perspectief
    Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
    Toelichting:
    • Kennis en ervaring met technieken/therapieën.
    • Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie.
    • Verwachte tijdbesparing.
    • Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie.

N.B.: de hierna volgende factoren (5, 6 en 7) alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen! Een positief geformuleerde aanbeveling is een aanbeveling waarbij een bepaalde interventie wel ‘dient’ plaats te vinden (sterk) of wel ‘kan worden overwogen’ (zwak/conditioneel). Als dat daarentegen juist niet het geval is, is sprake van een negatief geformuleerde aanbeveling.

  • Middelenbeslag
    Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.
     
  • Organisatie van zorg
    Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
    Toelichting:
    • De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen.
    • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces/infrastructuur voor implementatie.
    • Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

  • Maatschappelijk perspectief
    (Juridische overwegingen/ethische overwegingen/industriële belangen/vergoeding door verzekeraars/politieke en strategische consequenties)
    Hoe groter de onzekerheid hierover is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
    Toelichting:
    Indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling mogelijk de voorkeur hebben.

Methode voor het formuleren van aanbevelingen

GRADE kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin – voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten.


Formulering:

  • Sterke aanbevelingen: Er dient…. te worden gegeven/gedaan
  • Zwakke/conditionele aanbevelingen: Overweeg….. te geven/te doen.

Methodiek bij de uitgangsvraag zonder systematisch literatuuronderzoek
Bij uitgangsvraag 1 (organisatie van zorg) is geen systematisch literatuuronderzoek verricht omdat de werkgroep verwachtte geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie. Er zijn dan ook geen conclusies vermeld.

De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door (niet systematisch) literatuuronderzoek.

De teksten zijn gebaseerd op evidence, maar de artikelen zijn niet methodologisch beoordeeld.

 

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen'
Bij uitgangsvraag 1 (organisatie van zorg) zijn de aanbevelingen uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door (niet systematisch) literatuuronderzoek. De overwegingen staan onder een apart kopje in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties.



Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

Bij het schrijven van de overwegingen zijn onderstaande zaken in acht genomen.

  • Kwaliteit van het bewijs
    Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

  • Balans van gewenste en ongewenste effecten
    Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
    Toelichting:
    • Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel.
    • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie.
    • Aanwezigheid van comorbiditeit.
    • Klinisch niet relevantie van het effect.

  • Patiëntenperspectief
    Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. 

  • Professioneel perspectief
    Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
    Toelichting:
    • Kennis en ervaring met technieken/therapieën.
    • Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie.
    • Verwachte tijdbesparing.
    • Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie. 

N.B.: de hierna volgende factoren (5, 6 en 7) alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen! Een positief geformuleerde aanbeveling is een aanbeveling waarbij een bepaalde interventie wel ‘dient’ plaats te vinden (sterk) of wel ‘kan worden overwogen’ (zwak/conditioneel). Als dat daarentegen juist niet het geval is, is sprake van een negatief geformuleerde aanbeveling. 

  • Middelenbeslag
    Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.

  • Organisatie van zorg
    Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
    Toelichting:
    • De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen.
    • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces/infrastructuur voor implementatie.
    • Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan. 

  • Maatschappelijk perspectief
    (Juridische overwegingen/ethische overwegingen/industriële belangen/vergoeding door verzekeraars/politieke en strategische consequenties)
    Hoe groter de onzekerheid hierover is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
    Toelichting:
    Indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling mogelijk de voorkeur hebben.