Palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen - Delier

Uitgangsvraag

Bij patiënten met eindstadium nierfalen (P): Wat is het effect van medicamenteuze behandeling (I en C) op (symptomen en duur van) een delier en kwaliteit van leven (O)?

P

Patiënten met eindstadium nierfalen en een delier

I

Medicamenteuze behandeling: haloperidol, clozapine, quetiapine, olanzapine, risperidon, rivastigmine, benzodiazepines

C

Andere medicamenteuze behandeling

O

Delier, kwaliteit van leven


Methodiek: Evidence based (GRADE)

Aanbeveling

Bij patiënten met delier bij eindstadium nierfalen:

  • Hanteer een stapsgewijze benadering bij de behandeling van een delier bij patiënten met eindstadium nierfalen.
  • Evalueer uitlokkende en bijdragende factoren (somatisch, medicamenteus) en behandel deze indien mogelijk.
  • Geef uitleg over het delier aan naasten en betrokken hulpverleners.
  • Vraag geriatrische of psychiatrische consultatie aan voor adviezen over de preventie of behandeling van een delier, vooral bij patiënten met de ziekte van Parkinson en bij patiënten met een Lewy-body dementie. Consulteer het palliatief team bij patiënten met een korte levensverwachting en een delier, zie https://www.iknl.nl/palliatieve-zorg/diensten/consultatie/consultatieteam.
  • Zet niet-medicamenteuze interventies in:
    • Bied oriëntatie- en herkenningspunten (klok, kalender, foto’s).
    • Benoem regelmatig persoon, plaats, dag en tijdstip.
    • Spreek rustig en in korte zinnen en stel korte, gesloten, enkelvoudige vragen.
    • Laat de patiënt zo min mogelijk alleen, zeker bij angst of paniek; stimuleer de continue aanwezigheid van vertrouwde, rustgevende personen.
    • Beperk bezoek (aantal personen en duur van het bezoek).
    • Beperk het aantal prikkels.
    • Let op adequaat gebruik van hulpmiddelen (bril/gehoortoestel).
    • Zorg voor een continue verlichting van de kamer (’s nachts gedempt licht).
    • Toon begrip voor de angst die door hallucinaties en wanen kan worden opgewekt; ga niet mee in waanideeën, maak duidelijk dat uw waarneming anders is, zonder de patiënt tegen te spreken (vermijd discussie), maar blijf empathisch.
    • Verstoor de slaap zo min mogelijk en activeer overdag (stimuleer normaal dag-nachtritme).
    • Fluister niet met derden in aanwezigheid van de patiënt.
    • Pas in principe géén vrijheidsbeperkende maatregelen/fixatie toe.
  • Start een medicamenteuze behandeling van een delier alleen indien niet-medicamenteuze behandelingen van delier niet werkzaam zijn en/of in geval van hinderlijke symptomen, zoals onrust, angst, agitatie en/of psychotische verschijnselen.
    • Start met haloperidol 0,5-2 mg als het middel van eerste keus voor behandeling van de symptomen van een delier, behalve bij delirante patiënten met de ziekte van Parkinson en bij patiënten met Lewy-body dementie. Start met een lage dosering bij ouderen. Houd rekening met genetische verschillen in farmacokinetiek, vooral bij patiënten met een niet-Westerse achtergrond. Haloperidol hoeft niet te worden aangepast aan de nierfunctie. Bij omzetting van oraal naar intraveneus, subcutaan of bucaal kan worden volstaan met 50% van de orale dosis.
    • Bij aanhoudende agitatie kan lorazepam 0,5 tot 2 mg (oraal, s.c., i.m. of i.v.) als co-medicatie toegevoegd worden, zo nodig elke 6 uur. Als de symptomen verbeteren, wordt geadviseerd de lorazepam als eerste af te bouwen.
    • Kies voor atypische antipsychotica (risperidon, clozapine, olanzapine) als alternatief voor haloperidol in geval van bijwerkingen van haloperidol of een andere contra-indicatie voor behandeling met haloperidol dan parkinsonisme. Bij deze middelen wordt qua startdosering voor patiënten met eindstadium nierfalen (en bij ouderen) enige voorzichtigheid geadviseerd (50% van de gebruikelijke startdosering). De geadviseerde startdoseringen zijn 1 dd 6,25 mg clozapine,1 dd 0,25 mg risperdon en 1 dd 2,5 tot 5 mg olanzapine.
    • Overweeg het verlagen van anti-Parkinsonmedicatie bij de behandeling van een delier bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Bij onvoldoende effect of geen mogelijkheid tot het verlagen van de anti-parkinson medicatie, overweeg het starten van clozapine of rivastigmine bij een delier in deze patiëntengroep. De startdosering rivastigmine is 1,5 mg 1-2 dd. Bij clozapine is de startdosering voor patiënten met eindstadium nierfalen (en bij ouderen) is 50% van de gebruikelijke startdosering, namelijk 1 dd 6,25 mg.
    • Overweeg palliatieve sedatie bij een refractair delier en een korte (<1-2 weken) levensverwachting. Hierbij is het advies om de antipsychotica te continueren (zo nodig omzetten naar parenterale toedieningsvorm).

Overwegingen

Bewijslast over medicamenteuze behandeling van delier bij patiënten met eindstadium nierfalen ontbreekt.
Voor adviezen over de behandeling van het delier bij patiënten met eindstadium nierfalen is gebruik gemaakt van de richtlijn Delier volwassenen en ouderen (NVKG), de NHG-Standaard Delier (2015) en de richtlijn Delier (IKNL).

Behandeling van een delier valt uiteen in:

  • Behandeling van oorzakelijke en uitlokkende factoren;
  • Niet-medicamenteuze interventies;
  • Medicamenteuze interventies.

Patiënten en naasten zijn nogal eens onbekend met het fenomeen delier. Dit komt met name voor bij niet-westerse migranten. [Mistiaen 2011 (3).P. Mistiaen, A.L. Francke, F.M. de Graaff, M.E.T.C. van den Muijsenbergh. Handreiking Palliatieve zorg aan mensen met een niet-westerse achtergrond Utrecht ©2011 NIVEL/IKNL/Pharos Rapport_Handreiking Palliatieve Zorg Allochtonen]. Goede uitleg is essentieel.
Toediening van psychofarmaca kan stuiten op weerstand, in het bijzonder bij mensen met een migrantenachtergrond. Ook hierbij is goede uitleg en exploratie van onderliggende gedachten van belang.

Behandeling van oorzakelijke en uitlokkende factoren (behandel indien nodig en gepast):

  • Evalueer medicatie en (indien mogelijk) wijzig of staak medicamenten die een delier kunnen uitlokken of onderhouden (o.a. opioïden, medicamenten met anticholinerge (bij)werking, corticosteroïden).
  • Wees bedacht op een delier als gevolg van onttrekking van medicamenten (m.n. psychofarmaca), alcohol of nicotine.
  • Onderken en behandel infecties (bijvoorbeeld urineweginfectie, pneumonie).
  • Corrigeer elektrolytstoornissen (hypo- en hypernatriëmie, hypercalciëmie).
  • Zorg voor goede pijnbestrijding.
  • Draag zorg voor correctie van zintuiglijke beperkingen (bril en/of gehoorapparaat).
  • Bevorder een goed slaappatroon en slaaphygiëne (zie module Slaapstoornissen).
  • Zorg voor adequate pijnbestrijding (zie module Pijn).
  • Evalueer uitdroging en/of obstipatie. Overweeg bij onvoldoende vochtinname het drinken te stimuleren (en overweeg subcutane of intraveneuze vochttoediening indien dat nog gepast is). Houd hierbij wel rekening met het risico op overvuling met name bij afwezige rest-diurese. Laxeer laagdrempelig.
  • Beoordeel hypoxie: optimaliseer zuurstofverzadiging en/of bestrijdt symptomen van dyspneu.
  • Evalueer onderliggende infecties en voorkom nieuwe infecties door het vermijden van onnodige katheterisatie en onnodig lang venflon gebruik voor intraveneuze behandeling.
  • Overweeg immobiliteit of een beperkte mobiliteit te verminderen door middel van het stimuleren van mobilisatie, eventueel met hulp van verzorgers of een fysiotherapeut.
  • Beoordeel de voedingstoestand en verbeter (indien gepast) een slechte voedingstoestand of voedselinname door bijvoeding in samenspraak met een nefrologisch geschoolde diëtist. Inspecteer of eventuele protheses goed passen en of er in de mond een infectie of schimmel aanwezig is. Schakel familie en naasten in voor participatie bij maaltijden.

Niet-medicamenteuze behandeling
Conform de NHG-Standaard Delier en de richtlijn Delier volwassenen en ouderen adviseert de werkgroep om altijd te starten met niet-medicamenteuze interventies bij een patiënt met een delier.

Medicamenteuze behandeling
In de richtlijn Delier volwassenen en ouderen is een stroomdiagram opgenomen voor de behandeling van een niet-complex delier (zie figuur 1 'Voorbeeld van stroomschema voor de medicamenteuze behandeling van een niet-complex delier met haldol'). De werkgroep beveelt laagdrempelig een geriatrische, psychiatrische of neurologische consultatie aan voor adviezen over de preventie of medicamenteuze behandeling van een delier, in het bijzonder bij delirante patiënten met de ziekte van Parkinson en bij patiënten met een Lewy-body dementie. Bij patiënten met een korte levensverwachting en een delier kan consultatie van een palliatief team aangewezen zijn, zie https://www.iknl.nl/palliatieve-zorg/diensten/consultatie/consultatieteam.

Haloperidol is het middel van eerste keus voor behandeling van een delier bij patiënten met eindstadium nierfalen behalve voor patiënten met een hypokinetisch rigide syndroom en bij patiënten met een Lewy-body dementie. Bij een delier wordt een startdosering van 0,5 tot 2 mg per os 1-2 maal daags geadviseerd, bij volwassenen tot maximaal 10 mg/dag. Voor oudere patiënten worden lagere startdoseringen (0,5 mg) en lagere maximale doseringen (tot 5 mg/dag) aangeraden, zie richtlijn Delier volwassenen en ouderen. Bij onvoldoende effect binnen 1-2 uur kan deze dosering herhaald worden (zie figuur 1 'Voorbeeld van stroomschema voor de medicamenteuze behandeling van een niet-complex delier met haldol').
Genetische verschillen in farmacokinetiek van haloperidol kunnen effect hebben op de benodigde dosering. In het bijzonder bij patiënten met een Ethiopische achtergrond komt veel ultrarapid metabolisme voor zodat aangeraden wordt haloperidol hoger te doseren dan gebruikelijk [Ingelman-Sundberg 2005 (4)]. Anderzijds zijn patiënten met een West-of Zuidafrikaanse achtergrond, de Antillen of Suriname gevoeliger voor het ontwikkelen van een dyskinesie bij het gebruik van antipsychotica en worden bij hen lagere doseringen geadviseerd [van Harten 2008 (5)].
Bij aanhoudende agitatie kan lorazepam 0,5 tot 2 mg (oraal, s.c., i.m. of i.v.) als co-medicatie toegevoegd worden (zie figuur 1 van deze paragraaf), zo nodig elke 6 uur. Als de patiënt tot rust is gekomen, kan dit als eerste afgebouwd worden [Bannink 2010 (6); NHG 2014 (7); Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie 2014 (8)]. Overleg bij onvoldoende effect met een geriatrisch of psychiatrisch specialist.

Overweeg atypische antipsychotica (risperidon, olanzapine of clozapine) als alternatief voor haloperidol in geval van (parkinsonistische) bijwerkingen of een andere contra-indicatie voor behandeling met haloperidol (bijv. verlengde QT-tijd). Voor deze atypische antipsychotica is het advies de de startdosering van al deze middelen bij patiënten met eindstadium nierfalen aan te passen (50% reductie ten opzichte van normale startdosering en langzamer titreren, oftewel ‘start low, go slow’).

Bij delirante patiënten met de ziekte van Parkinson en bij patiënten met een Lewy-body dementie is haloperidol gecontra-indiceerd. Overweeg het verlagen van anti-Parkinson medicatie bij de behandeling van delier bij parkinsonpatiënten. Bij onvoldoende effect of onmogelijkheid, overweeg het starten van clozapine of rivastigmine bij een delier bij deze patiëntengroep. Het advies is de startdosering clozapine met 50% te reduceren bij eindstadium nierfalen [Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie 2014 (8)]. Door de vaak complexe interactie van aandoeningen en medicatie bij patiënten met de ziekte van Parkinson en een delier is het raadzaam om te overleggen met een geriatrisch of neurologisch specialist alvorens onderhoudsmedicatie voor de ziekte van Parkinson aan te passen of met antipsychotica te starten.

Als ondanks bovenstaande interventies een delier refractair blijkt en er sprake is van een levensverwachting van <1-2 weken, is palliatieve sedatie te overwegen. In dat geval wordt geadviseerd om de gestarte antipsychotica te continueren (en zo nodig om te zetten naar een parenterale toedieningsvorm).

 

 


Figuur 1. Voorbeeld van stroomschema voor de medicamenteuze behandeling van een niet-complex delier met haldol (uit
richtlijn Delier volwassenen en ouderen, 2014)

Inleiding

Een delier is een neuropsychiatrisch toestandsbeeld, dat zich kenmerkt door een aandachtsstoornis (verminderd vermogen de aandacht ergens op te richten, vast te houden of te wisselen) en een oriëntatieprobleem. Hierbij moet sprake zijn van een acuut opgetreden verandering (in uren tot dagen) en fluctuerende symptomatologie met een verandering in het cognitieve domein (bijvoorbeeld geheugenstoornis, oriëntatiestoornis, taalstoornis, waarnemingsstoornis (hallucinaties)), die niet verklaard wordt door bijvoorbeeld pre-existente of zich ontwikkelende dementie of een coma. Bovendien moeten er aanwijzingen uit de anamnese, het lichamelijk onderzoek of laboratoriumonderzoek zijn dat de stoornis het gevolg is van een medische aandoening, medicatiegebruik, -intoxicatie of -onttrekking of multipele oorzaken.
Het dialyse desequilibriumsyndroom en uremische encefalopathie kennen symptomen die lijken op een delier, maar hebben een andere onderliggende pathofysiologie. Het dialyse desequilibriumsyndroom wordt mogelijk veroorzaakt door cerebraal oedeem door (te) snelle osmotische shifts na het (op)starten van een dialysebehandeling. Het klinisch beeld wordt o.a. gekarakteriseerd door rusteloosheid, misselijkheid, braken en hoofdpijn, in ernstige gevallen leidend tot insulten of coma met ook karakteristieke EEG-afwijkingen. Uremische encefalopathie is onderdeel van het uremisch syndroom bij ernstig nierfalen. Hoe hoog het ureum in het bloed moet zijn voordat er symptomen door de uremie ontstaan verschilt vaak sterk per persoon. Uremische dysfunctie van het centraal zenuwstelsel wordt uremische encephalopathie genoemd, waarbij symptomen als verwardheid, insulten en coma kunnen optreden.
Er is slechts 1 (Japanse) onderzoeksgroep die data heeft gepubliceerd over de prevalentie van delier bij patiënten met eindstadium nierfalen. In een Japans cohort met 490 hemodialyse patiënten werd een prevalentie van 11.4% beschreven over een follow-up periode van 5 jaar [Fukunishi 2002 (B) (1)]. Van alle hemodialysepatiënten met een delier was 93% 65 jaar of ouder. Gedurende de follow-up periode ontwikkelde 25% van alle hemodialysepatiënten ≥65 jaar een delier en slechts 1.5% van de jongere populatie.
Er is nagenoeg geen literatuur gevonden over oorzaken van een delier bij patiënten met nierfalen. Resultaten vanuit Japan toonden dat oudere leeftijd, dementie en een langere periode van dialyse afhankelijkheid (>5 jaar) waren geassocieerd met de ontwikkeling van een delier [Fukunishi 2002 (B) (1)]. Dezelfde auteurs signaleerden dat elektrolytstoornissen, operatieve ingrepen en medicatie de belangrijkste uitlokkende factoren voor een delier in deze populatie waren [Fukunishi 2002 (A) (2)].

Conclusies

Over het effect van medicamenteuze behandeling op delier en kwaliteit van leven bij patiënten met eindstadium nierfalen kan geen uitspraak worden gedaan.

Algehele kwaliteit van bewijs = ontbrekend

Samenvatting literatuur

Literatuurbeschrijving
Er werd geen enkele systematische review of vergelijkende studie gevonden die het effect evalueerde van haloperidol, clozapine, quetiapine, olanzapine, risperidon, rivastigmine of benzodiazepines op (symptomen en duur van) een delier en kwaliteit van leven bij patiënten met eindstadium nierfalen met een delier.

Zoeken en selecteren

Search strings Question symptoms

 

medline (ovid)

1     Renal Insufficiency/ (11555)

2     exp Renal Insufficiency, Chronic/ (90941)

3     (end-stage renal or end-stage kidney or endstage kidney or endstage renal or end stage kidney or end stage renal).tw. (27388)

4     ((kidney$ or renal) adj2 (disease$ or failure$ or sufficien$ or insufficien$)).tw. (165726)

5     CRF.tw. (11540)

6     (ESKD or ESKF or ESRD or ESRF).tw. (11391)

7     Renal Replacement Therapy/ (3837)

8     renal replacement therapy.tw. (6861)

9     exp Renal Dialysis/ (99139)

10     Hemodialysis, Home/ (1728)

11     exp Hemofiltration/ (5895)

12     (HDF or HF or AFB or RRT).tw. (26977)

13     kidney, artificial/ (4310)

14     ultrafiltration/ (8943)

15     dialysis/ (12303)

16     ((kidney$ or renal) adj2 (replac$ or artificial or extracorporeal)).tw. (9583)

17     biofilt$.tw. (1408)

18     (hemodia$ or haemodia$ or hemofilt$ or haemofilt$ or diafilt$).tw. (65027)

19     or/1-18 (317068)

20     exp Sleep/ (64156)

21     sleep*.ti,ab. (116235)

22     "Sleep Initiation and Maintenance Disorders"/ or exp Sleep Disorders, Circadian Rhythm/ (11223)

23     sleep disorders/ or dyssomnias/ or sleep deprivation/ or "disorders of excessive somnolence"/ (26426)

24     insomnia.mp. (12360)

25     20 or 21 or 22 or 23 or 24 (143884)

26     (adinazolam or alprazolam or bentazepam or bromazepam or brotizolam or chlordiazepoxide or cinolazepam or clobazam or clonazepam or clorazepate or clotiazepam or cloxazolam or delorazepam or demoxepam or desmethyldiazepam or diazepam or estazolam or etizolam or etozolam or fludiazepam or flunitrazepam or flurazepam or flutoprazepam or halazepam or haloxazolam or ketazolam or loprazolam or lorazepam or lormetazepam or medazepam or metaclazepam or mexazolam or midazolam or nimetazepam or nitrazepam or nordazepam or oxazepam or oxazolam or pinazepam or prazepam or quazepam or temazepam or tetrazepam or tofisopam or triazolam).mp. (51887)

27     benzodiazepine*.mp. (37912)

28     exp Benzodiazepines/ (60244)

29     Melatonin/ (16066)

30     melatonin.mp. (19272)

31     zolpidem.mp. (1850)

32     zopiclon*.mp. (874)

33     26 or 27 or 28 or 29 or 30 or 31 or 32 (99462)

34     19 and 25 and 33 (70)

35     limit 34 to yr="2005 - 2015" (40)

36     exp pain/ (326063)

37     pain$.ti,ab. (447215)

38     (Chronic or intractable or refractory or persistent).ti,ab. (1029001)

39     Pain, intractable.de. (5665)

40     36 or 37 or 38 or 39 (1526813)

41     Narcotics/ (14997)

42     "Analgesics, Opioid"/ (30887)

43     (opioid$ or morphine or morfine or hydromorphine or buprenorphine or codeine or dextromoramide or diphenoxylate or dipipanone or dextropropoxyphene or propoxyphene or diamorphine or dihydrocodeine or alfentanil or fentanyl or remifentanil or meptazinol or methadone or nalbuphine or oxycodone or papaveretum or pentazocine or meperidine or pethidine or phenazocine or hydrocodone or hydromorphone or levorphanol or oxymorphone or butorphanol or dezocine or sufentanil or ketobemidone).mp. (143989)

44     amitriptyline/ or nortriptyline/ (7607)

45     Antidepressive Agents, Tricyclic/ (9864)

46     gamma-Aminobutyric Acid/ (34651)

47     gabapentin$.mp. (4590)

48     pregabalin$.mp. (1815)

49     (amitriptylin$ or nortriptylin$).mp. [mp=title, abstract, original title, name of substance word, subject heading word, keyword heading word, protocol supplementary concept word, rare disease supplementary concept word, unique identifier] (9895)

50     41 or 42 or 43 or 44 or 45 or 46 or 47 or 48 or 49 (200065)

51     19 and 40 and 50 (675)

52     limit 51 to yr="2005 - 2015" (340)

53     exp DYSPNEA/ (16567)

54     (dyspnoe$ or dyspne$).mp. (39788)

55     breathless$.mp. (3368)

56     (breathing adj3 labored).mp. (174)

57     (breathing adj3 laboured).mp. (39)

58     (breathing adj3 difficult$).mp. (1419)

59     53 or 54 or 55 or 56 or 57 or 58 (43327)

60     26 or 27 or 28 or 41 or 42 or 43 (218614)

61     19 and 59 and 60 (8)

62     limit 61 to yr="2005 - 2015" (6)

63     pruritis.mp. (131)

64     pruritus.mp. (16223)

65     pruritic.mp. (2951)

66     itch*.mp. (9217)

67     Pruritus/ (9296)

68     63 or 64 or 65 or 66 or 67 (24478)

69     19 and 68 (954)

70     limit 69 to yr="2005 - 2015" (384)

71     Restless Legs Syndrome/ (2811)

72     restless leg$.mp. (3504)

73     Ekbom$ syndrome.mp. (70)

74     periodic leg movement$.mp. (506)

75     periodic limb movement$.mp. (738)

76     (PLM or PLMS).mp. (1240)

77     (ur?emic polyneuropath$ or ur?emic neuropath$).mp. (263)

78     peripheral polyneuropath$.mp. (368)

79     (nocturnal movement$ or nocturnal leg movement$ or nocturnal limb movement$).mp. (48)

80     71 or 72 or 73 or 74 or 75 or 76 or 77 or 78 or 79 (5449)

81     19 and 80 (525)

82     limit 81 to yr="2005 - 2015" (255)

83     Delirium/ (6364)

84     deliri*.mp. (19941)

85     confusion/ or consciousness disorders/ (6051)

86     acute confusion.mp. (284)

87     acute brain failure.mp. (9)

88     acute organic psychosyndrome.mp. (5)

89     acute brain syndrome.mp. (42)

90     metabolic encephalopathy.mp. (338)

91     acute psycho-organic syndrome.mp. (5)

92     clouded state.mp. (2)

93     clouding of consciousness.mp. (162)

94     exogenous psychosis.mp. (30)

95     toxic psychosis.mp. (139)

96     toxic confusion.mp. (5)

97     83 or 84 or 85 or 86 or 87 or 88 or 89 or 90 or 91 or 92 or 93 or 94 or 95 or 96 (26199)

98     19 and 97 (455)

99     limit 98 to yr="2005 - 2015" (185)

100     depression/ (84165)

101     exp depressive disorder/ (86046)

102     adjustment disorders/ (3948)

103     exp ADAPTATION, PSYCHOLOGICAL/ (106051)

104     Stress, Psychological/ (93528)

105     psychological tests/ (34314)

106     psycholog$.mp. (569344)

107     depressi$.mp. (324023)

108     100 or 101 or 102 or 103 or 104 or 105 or 106 or 107 (850203)

109     exp Antidepressive Agents/ (125518)

110     antidepress$.mp. (70088)

111     exp Cognitive Therapy/ (18187)

112     CBT.mp. (5218)

113     exercise$.mp. (255976)

114     exp Exercise Therapy/ (33339)

115     physical therapy modalities/ or exercise movement techniques/ (29708)

116     109 or 110 or 111 or 112 or 113 or 114 or 115 (437181)

117     19 and 108 and 116 (732)

118     limit 117 to yr="2005 - 2015" (464)

119     35 or 52 or 62 or 70 or 82 or 99 or 118 (1563)

120     symptom management.mp. (2421)

121     supportive care.mp. (8928)

122     120 or 121 (11257)

123     19 and 122 (510)

124     limit 123 to yr="2005 - 2015" (299)

125     119 or 124 (1846)

 

EMBASE (via embase.com) 

#1

'kidney failure'/de OR 'chronic kidney failure'/exp OR 'renal replacement therapy'/exp OR 'renal replacement therapy-dependent renal disease'/exp OR 'dialysis'/de OR 'ultrafiltration'/exp OR 'artificial kidney'/exp

299825

#2

'end-stage renal':ab,ti OR 'end-stage kidney':ab,ti OR 'endstage kidney':ab,ti OR 'endstage renal':ab,ti OR 'end stage kidney':ab,ti OR 'end stage renal':ab,ti

38532

#3

((kidney* OR renal) NEAR/2 (disease* OR failure* OR sufficien* OR insufficien*)):ab,ti

234268

#4

crf:ab,ti

14919

#5

eskd:ab,ti OR eskf:ab,ti OR esrd:ab,ti OR esrf:ab,ti

17866

#6

'renal replacement therapy':ab,ti

11447

#7

hdf:ab,ti OR hf:ab,ti OR afb:ab,ti OR rrt:ab,ti

54347

#8

ultrafiltrat*:ab,ti OR dialy*:ab,ti

140731

#9

((kidney* OR renal) NEAR/2 (replac* OR artificial OR extracorporeal)):ab,ti

14939

#10

biofilt*:ab,ti

2232

#11

hemodia*:ab,ti OR haemodia*:ab,ti OR hemofilt*:ab,ti OR haemofilt*:ab,ti OR diafilt*:ab,ti

87695

#12

#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11

516795

#13

'sleep'/de OR 'circadian rhythm sleep disorder'/de OR 'insomnia'/de OR 'primary insomnia'/de OR 'parasomnia'/de OR 'sleep

     disorder'/de

153193

#14

'narcotic agent'/exp

220481

#15

'narcotic analgesic agent'/exp

256282

#16

opioid*:ab,ti OR morphine:ab,ti OR morfine:ab,ti OR hydromorphine:ab,ti OR buprenorphine:ab,ti OR codeine:ab,ti OR dextromoramide:ab,ti OR diphenoxylate:ab,ti OR dipipanone:ab,ti OR dextropropoxyphene:ab,ti OR propoxyphene:ab,ti OR diamorphine:ab,ti OR dihydrocodeine:ab,ti OR alfentanil:ab,ti OR fentanyl:ab,ti OR remifentanil:ab,ti OR meptazinol:ab,ti OR methadone:ab,ti OR nalbuphine:ab,ti OR oxycodone:ab,ti OR papaveretum:ab,ti OR pentazocine:ab,ti OR meperidine:ab,ti OR pethidine:ab,ti OR phenazocine:ab,ti OR hydrocodone:ab,ti OR hydromorphone:ab,ti OR levorphanol:ab,ti OR oxymorphone:ab,ti OR butorphanol:ab,ti OR dezocine:ab,ti OR sufentanil:ab,ti OR ketobemidone:ab,ti

153622

#17

'benzodiazepine derivative'/exp

154619

#18

benzodiazepine*:ab,ti

37861

#19

adinazolam:ab,ti OR alprazolam:ab,ti OR bentazepam:ab,ti OR bromazepam:ab,ti OR brotizolam:ab,ti OR chlordiazepoxide:ab,ti OR cinolazepam:ab,ti OR clobazam:ab,ti OR clonazepam:ab,ti OR clorazepate:ab,ti OR clotiazepam:ab,ti OR cloxazolam:ab,ti OR delorazepam:ab,ti OR demoxepam:ab,ti OR desmethyldiazepam:ab,ti OR diazepam:ab,ti OR estazolam:ab,ti OR etizolam:ab,ti OR etozolam:ab,ti OR fludiazepam:ab,ti OR flunitrazepam:ab,ti OR flurazepam:ab,ti OR flutoprazepam:ab,ti OR halazepam:ab,ti OR haloxazolam:ab,ti OR ketazolam:ab,ti OR loprazolam:ab,ti OR lorazepam:ab,ti OR lormetazepam:ab,ti OR medazepam:ab,ti OR metaclazepam:ab,ti OR mexazolam:ab,ti OR midazolam:ab,ti OR nimetazepam:ab,ti OR nitrazepam:ab,ti OR nordazepam:ab,ti OR oxazepam:ab,ti OR oxazolam:ab,ti OR pinazepam:ab,ti OR prazepam:ab,ti OR quazepam:ab,ti OR temazepam:ab,ti OR tetrazepam:ab,ti OR tofisopam:ab,ti OR triazolam:ab,ti

57244

#20

'melatonin'/exp

25895

#21

melatonin:ab,ti

22595

#22

'zolpidem'/exp OR 'zopiclone'/exp

8145

#23

#14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21

211991

#24

#12 AND #13 AND #23

294

#25

'pain'/exp

920909

#26

'amitriptyline'/exp OR 'nortriptyline'/exp

40541

#27

'tricyclic antidepressant agent'/de

30155

#28

'gabapentin'/exp OR 'pregabalin'/exp

26266

#29

#14 OR #15 OR #16 OR #26 OR #27 OR #28

373972

#30

#12 AND #25 AND #29

2370

#31

'dyspnea'/de

92600

#32

dyspnoe*:ab,ti OR dyspne*:ab,ti

48955

#33

breathless*:ab,ti

4954

#34

(breathing NEAR/3 labored):ab,ti

237

#35

(breathing NEAR/3 laboured):ab,ti

52

#36

(breathing NEAR/3 difficult*):ab,ti

2344

#37

#31 OR #32 OR #33 OR #34 OR #35 OR #36

120087

#38

#14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19

451060

#39

#12 AND #37 AND #38

278

#40

'pruritus'/exp

65890

#41

prurit*:ab,ti OR itch*:ab,ti

37107

#42

#40 OR #41

78678

#43

#12 AND #42

3278

#44

'restless legs syndrome'/exp

7137

#45

ekbom*:ab,ti OR (periodic:ab,ti AND leg:ab,ti AND movement*:ab,ti) OR (periodic:ab,ti AND limb:ab,ti AND movement*:ab,ti) OR plm:ab,ti OR plms:ab,ti

3629

#46

#44 OR #45

9595

#47

#12 AND #46

639

#48

'delirium'/de OR 'confusion'/exp

39245

#49

deliri*:ab,ti

15101

#50

#48 OR #49

43346

#51

#12 AND #50

2219

#52

'depression'/exp OR 'adjustment disorder'/exp

350668

#53

depressi*:ab,ti

365233

#54

#52 OR #53

500792

#55

'antidepressant agent'/exp OR 'cognitive therapy'/exp OR 'exercise'/exp OR 'kinesiotherapy'/exp

626344

#56

antidepress*:ab,ti OR cbt:ab,ti OR exercise*:ab,ti

352931

#57

#55 OR #56

745292

#58

#12 AND #54 AND #57

1949

#59

#24 OR #30 OR #39 OR #43 OR #47 OR #51 OR #58

9546

#60

#59 AND ([article]/lim OR [article in press]/lim OR [review]/lim) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [2005-2015]/py

4773

 

cochrane library (via wiley)

#1        MeSH descriptor: [Renal Insufficiency] 1 tree(s) exploded

#2        MeSH descriptor: [Renal Insufficiency, Chronic] 1 tree(s) exploded

#3        ("end-stage renal" or "end-stage kidney" or "endstage kidney" or "endstage renal" or "end stage kidney" or "end stage renal"):ti,ab

#4        ((kidney* or renal) and (disease* or failure* or sufficien* or insufficien*)):ti,ab

#5        CRF:ti,ab

#6        (ESKD or ESKF or ESRD or ESRF):ti,ab

#7        MeSH descriptor: [Renal Replacement Therapy] 1 tree(s) exploded

#8        renal replacement therapy:ti,ab

#9        MeSH descriptor: [Renal Dialysis] 1 tree(s) exploded

#10       MeSH descriptor: [Hemodialysis, Home] 1 tree(s) exploded

#11       MeSH descriptor: [Hemofiltration] 1 tree(s) exploded

#12       (HDF or HF or AFB or RRT):ti,ab

#13       MeSH descriptor: [Kidneys, Artificial] 1 tree(s) exploded

#14       MeSH descriptor: [Ultrafiltration] 1 tree(s) exploded

#15       MeSH descriptor: [Dialysis] 1 tree(s) exploded

#16       (ultrafiltrat* or dialy*):ti,ab

#17       ((kidney* or renal) and (replac* or artificial or extracorporeal)):ti,ab

#18       biofilt*:ti,ab

#19       (hemodia* or haemodia* or hemofilt* or haemofilt* or diafilt*):ti,ab

#20       #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17 or #18 or #19

#21       sleep:kw,ti,ab

#22       insomnia:kw,ti,ab

#23       pain:ti,ab

#24       dyspnea or dyspnoea or breathless*:ti,ab

#25       prurit* or itch*:ti,ab

#26       restless leg*:ti,ab

#27       deliri*:ti,ab

#28       depressi*:ti,ab

#29       symptom management:ti,ab

#30       supportive care:ti,ab

#31       #21 or #22 or #23 or #24 or #25 or #26 or #27 or #28 or #29 or #30

#32       #20 and #31

Referenties

  1. 1 - Fukunishi I, Kitaoka T, Shirai T, Kino K, Kanematsu E, Sato Y. Psychiatric disorders among patients undergoing hemodialysis therapy. Nephron. 2002; 91: 344-347. (B) [link]
  2. 2 - Fukunishi I, Kitaoka T, Shirai T, Kino K, Kanematsu E, Sato Y. Delirium in patients on hemodialysis therapy. Nephron. 2002; 90: 236. (A) [link]
  3. 3 - Mistiaen P. Mistiaen, A.L. Francke, F.M. de Graaff, M.E.T.C. van den Muijsenbergh. Handreiking Palliatieve zorg aan mensen met een niet-westerse achtergrond, Utrecht, 2011 NIVEL/IKNL/Pharos Rapport_Handreiking Palliatieve Zorg Allochtonen. [link]
  4. 4 - Ingelman-Sundberg M: Genetic polymorphisms of cytochrome P450 2D6 (CYP2D6): clinical consequences, evolutionary aspects and functional diversity. Pharmacogenomics J 2005, 5: 6-13. [link]
  5. 5 - van Harten PN, Matroos GE, van Os J: The course of tardive dystonia in Afro Caribbean patients, a population-based study: the Curacao extrapyramidal syndromes study: VII. Schizophr Res 2008, 98: 79-83. [link]
  6. 6 - Bannink M, Monster, JC. Richtlijn Depressie. In: Palliatieve zorg. Richtlijnen voor de praktijk. A de Graeff (red), 2010:227-44, zie ook [link]
  7. 7 - NHG-Standaard Delier (2014). [link]
  8. 8 - Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Richtlijn Delier volwassenen en ouderen (2014). [link]

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd : 01-03-2017

Actualisatie
Deze richtlijn is goedgekeurd op 1 maart 2017. IKNL en PAZORI bewaken samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. De geldigheidstermijn van de richtlijn is maximaal 5 jaar na vaststelling. Indien de richtlijn dan nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur van de richtlijn verlengd.

Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
IIKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Juridische betekenis van richtlijnen
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Integraal Kankercentrum Nederland
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Initiatief
Platform PAZORI (Palliatieve Zorg Richtlijnen)
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland)

Autoriserende en betrokken verenigingen
Patiëntenfederatie Nederland*

Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN)*
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)*
Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NIV/NfN)
Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie (VMWN)
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA)
Palliactief
Specialisten ouderengeneeskunde (Verenso)
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) Palliatieve zorg
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) Dialyse & Nefrologie

*Deze verenigingen autoriseren niet, maar stemmen in met de inhoud.

Financiering
Deze richtlijn c.q. module is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn c.q. module is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Een richtlijn is een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.

Procesbegeleiding en verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.
IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.

IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence based richtlijnen voor de oncologische en palliatieve zorg tot een van haar primaire taken. IKNL werkt hierbij conform de daarvoor geldende (inter)nationale kwaliteitscriteria. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen.

Doel en doelgroep

Doel
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en consensus. De richtlijn palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met eindstadium nierfalen en beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.

Doelpopulatie
Door de werkgroep is besloten dat de huidige richtlijn van toepassing is op alle volwassen patiënten (> 18 jaar) die stadium V nierfalen (eGFR < 15 ml/min) hebben.

Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met nierfalen in de palliatieve fase zoals huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten (vooral nefrologen), apothekers, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, medisch maatschappelijk werkers, diëtisten, geestelijk verzorgers, GZ- en klinisch psychologen. 
Indien in de richtlijn wordt gesproken over zorgverleners rondom de patiënt met nierfalen, worden afhankelijk van de specifieke situatie van de patiënt alle bovengenoemde professionals bedoeld.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke en beroepsverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. Het patiëntenperspectief is vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van een ervaringsdeskundige (nierpatiënt) en een beleidsmedewerker van de Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN). Bij de uitvoer van het literatuuronderzoek is een methodoloog/epidemioloog/literatuuronderzoeker betrokken.

Naam

Rol

Functie

Vereniging

 

Werkgroepleden

Mw. dr. M. van Buren

Voorzitter

Internist-nefroloog

NIV/NfN

Mw. I. Beckers

Lid

Medisch maatschappelijk werker

VMWN

Dhr. dr. A. de Graeff

Lid

Internist-oncoloog en hospice-arts

Palliactief

Mw. A. van Heuvelen

Lid

Ervaringsdeskundige

NVN

Mw. dr. J.M.H. Joosten

Lid

Nefroloog en internist-ouderengeneeskunde

NIV/NfN

Mw. P. Lansink

Lid

Dialyseverpleegkundige

V&VN

Dhr. drs. D.J. van Maare

Lid

Huisarts

NHG

Mw. drs. C. van den Oever

Lid

Ziekenhuisapotheker

NVZA

Mw. dr. M. Oolbekkink

Lid

Specialist Ouderengeneeskunde

Verenso

Mw. drs. K. Prantl

Lid

Medewerker kwaliteitsbeleid

NVN

 

 

 

 

Ondersteuning

Mw. drs. M.G. Gilsing

adviseur (richtlijnen) palliatieve zorg

IKNL

Mw. T.T.M. Bluemink-Holkenborg

secretaresse

IKNL

Mw. drs. Y. Smit

literatuuronderzoeker

Freelance

Dhr. dr. J. Vlayen

literatuuronderzoeker

ME-TA

 

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen. Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. De bevindingen zijn schriftelijk vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.

Inbreng patiëntenperspectief

Twee patiëntvertegenwoordigers namen (via de NPCF en NVN) zitting in de richtlijnwerkgroep: een ervaringsdeskundige (nierpatiënt) en een beleidsmedewerker van de Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN). De input van patiëntvertegenwoordigers is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt. Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

  • Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
  • Via de NPCF en haar organisatielid de Nierpatiënten Vereniging Nederland is een enquête gehouden voor het inventariseren van de knelpunten.
  • De patiëntvertegenwoordigers waren aanwezig bij de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep.
  • De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld om het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
  • De NPCF (met organisatielid Nierpatiënten Vereniging Nederland) is geconsulteerd in de externe commentaarronde.
  • De NPCF (en daarmee de NVN) heeft ingestemd met de inhoud van de richtlijn.

Patiënteninformatie/een patiëntensamenvatting wordt opgesteld en gepubliceerd op de daarvoor relevante sites.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL samen met de richtlijnwerkgroep een implementatieplan op. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl. Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines.

Werkwijze

De werkgroep is op 11 februari 2015 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een door de werkgroepleden opgestelde enquête heeft een knelpuntenanalyse plaatsgevonden onder professionals en patiënten(vertegenwoordigers). Na het versturen van de enquête hebben 275 professionals en 7 patiënten gereageerd en knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. De meest relevante knelpunten  zijn uitgewerkt tot 4 uitgangsvragen.
Op basis van de uitkomsten van de enquête zijn de onderwerpen communicatie- en conflicttechnieken, advance care planning en medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling van symptomen bij patiënten met nierfalen uitgewerkt volgens de evidence based methodiek GRADE in respectievelijk hoofdstukken Conflicten/Communicatie, Advance Care Planning en Symptomen. Voor iedere uitgangsvraag werd uit de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. Bij de beantwoording van deze uitgangsvragen verzorgde een externe methodoloog het literatuuronderzoek. Dit betrof het uitvoeren van een systematische literatuursearch, het kritisch beoordelen van de literatuur en het verwerken van de literatuur in evidence tabellen. Daarnaast werd door de methodoloog een concept literatuurbespreking met bijbehorende conclusies aangeleverd voor deze uitgangsvragen. Vervolgens pasten de subgroepleden, na interne discussie met de methodoloog, de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overwegingen en aanbevelingen op.
De werkgroepleden raadpleegden de door hen zelf verzamelde relevante literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen herzien. Voor de uitgangsvraag die betrekking heeft op de definiëring en vormgeving van palliatieve zorg bij patiënten met eindstadium nierfalen (hoofdstuk Organisatie van zorg) werd geen systematisch literatuur onderzoek gedaan, omdat er verwacht werd dat er geen studies te vinden waren die antwoord geven op deze vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie. Er worden dan ook geen conclusies vermeld. De aanbevelingen bij deze uitgangsvragen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door (niet-systematisch) literatuuronderzoek.

De werkgroep heeft gedurende 14 maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd. De conceptrichtlijn is eind mei 2016 ter becommentariëring aangeboden op http://pallialine.nl/ en aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale werkgroepen. Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Alle commentaren worden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. Aan de commentatoren is teruggekoppeld wat met de reacties is gedaan.
Waarna de richtlijn inhoudelijk is vastgesteld.  Tenslotte is de richtlijn ter autorisatie/accordering gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties.

 

Knelpunteninventarisatie

De uitkomsten van de knelpunteninventarisatie ziet u via onderstaande drie hyperlinken:

Methode ontwikkeling

Elk hoofdstuk van de richtlijn bestaat uit een richtlijntekst. De teksten naar aanleiding van de uitgangsvragen zijn opgebouwd volgens het volgende vaste stramien: uitgangsvraag en aanbevelingen, literatuurbespreking, conclusies en overwegingen. De referenties zijn aangeleverd per hoofdstuk (of paragraaf) en de evidence tabellen staan in bijlage 9. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.
De hoofdstukken zijn via de evidence based systematische methodiek uitgewerkt (hoofdstuk 2, 3 en 4). Alleen hoofdstuk 1 (organisatie van zorg) is zonder systematisch literatuuronderzoek uitgewerkt omdat de werkgroep verwachtte geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie.

De GRADE-methodiek

Hoofdstukken 2, 3 en 4 zijn via de evidence based GRADE methodiek uitgewerkt.

Selectie
Naast de selectie op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:

  1. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's)
  2. Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's)

Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek.

Critical appraisal
De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT's starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosis-respons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1).


Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs 

Quality of evidence

Study design

Lower if *

Higher if *

High (4)

Randomized trial

Study limitations

-1 Serious

-2 Very serious

Inconsistency

-1 Serious

-2 Very serious

Indirectness

-1 Serious

-2 Very serious

Imprecision

-1 Serious

-2 Very serious

Publication bias

-1 Likely

-2 Very likely

Large effect

+ 1 Large

+ 2 Very large

Dose response

+ 1 Evidence of a gradient

All plausible confounding

+ 1 Would reduce a demonstrated effect, or

+ 1 Would suggest a spurious effect when results show no effect

Moderate (3)

 

Low (2)

 

Observational study

Very low (1)

 

 

Algehele kwaliteit van bewijs

Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn.
Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs. Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties:

  • De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs;
  • De uitkomstmaten in dezelfde richting wijzen (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen de algehele kwaliteit van bewijs. 

Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat

Kwaliteit van bewijs

Interpretatie

Formulering conclusie

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat...

 

(Referenties)

Matig

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

Er is bewijs van matige kwaliteit dat...

 

(Referenties)

Laag

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Er is bewijs van lage kwaliteit dat....

 

(Referenties)

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat....

 

(Referenties)

Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag

 

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen’
Naast de evidence uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

 

Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

 
Bij het schrijven van de overwegingen zijn onderstaande zaken in acht genomen.

  • Kwaliteit van het bewijs
    Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

  • Balans van gewenste en ongewenste effecten
    Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
    Toelichting:
    • Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel.
    • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie.
    • Aanwezigheid van comorbiditeit.
    • Klinisch niet relevantie van het effect.

  • Patiëntenperspectief
    Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

  • Professioneel perspectief
    Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
    Toelichting:
    • Kennis en ervaring met technieken/therapieën.
    • Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie.
    • Verwachte tijdbesparing.
    • Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie.

N.B.: de hierna volgende factoren (5, 6 en 7) alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen! Een positief geformuleerde aanbeveling is een aanbeveling waarbij een bepaalde interventie wel ‘dient’ plaats te vinden (sterk) of wel ‘kan worden overwogen’ (zwak/conditioneel). Als dat daarentegen juist niet het geval is, is sprake van een negatief geformuleerde aanbeveling.

  • Middelenbeslag
    Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.
     
  • Organisatie van zorg
    Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
    Toelichting:
    • De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen.
    • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces/infrastructuur voor implementatie.
    • Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

  • Maatschappelijk perspectief
    (Juridische overwegingen/ethische overwegingen/industriële belangen/vergoeding door verzekeraars/politieke en strategische consequenties)
    Hoe groter de onzekerheid hierover is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
    Toelichting:
    Indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling mogelijk de voorkeur hebben.

Methode voor het formuleren van aanbevelingen

GRADE kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin – voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten.


Formulering:

  • Sterke aanbevelingen: Er dient…. te worden gegeven/gedaan
  • Zwakke/conditionele aanbevelingen: Overweeg….. te geven/te doen.

Methodiek bij de uitgangsvraag zonder systematisch literatuuronderzoek
Bij uitgangsvraag 1 (organisatie van zorg) is geen systematisch literatuuronderzoek verricht omdat de werkgroep verwachtte geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie. Er zijn dan ook geen conclusies vermeld.

De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door (niet systematisch) literatuuronderzoek.

De teksten zijn gebaseerd op evidence, maar de artikelen zijn niet methodologisch beoordeeld.

 

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen'
Bij uitgangsvraag 1 (organisatie van zorg) zijn de aanbevelingen uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door (niet systematisch) literatuuronderzoek. De overwegingen staan onder een apart kopje in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties.



Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

Bij het schrijven van de overwegingen zijn onderstaande zaken in acht genomen.

  • Kwaliteit van het bewijs
    Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

  • Balans van gewenste en ongewenste effecten
    Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
    Toelichting:
    • Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel.
    • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie.
    • Aanwezigheid van comorbiditeit.
    • Klinisch niet relevantie van het effect.

  • Patiëntenperspectief
    Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. 

  • Professioneel perspectief
    Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
    Toelichting:
    • Kennis en ervaring met technieken/therapieën.
    • Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie.
    • Verwachte tijdbesparing.
    • Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie. 

N.B.: de hierna volgende factoren (5, 6 en 7) alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen! Een positief geformuleerde aanbeveling is een aanbeveling waarbij een bepaalde interventie wel ‘dient’ plaats te vinden (sterk) of wel ‘kan worden overwogen’ (zwak/conditioneel). Als dat daarentegen juist niet het geval is, is sprake van een negatief geformuleerde aanbeveling. 

  • Middelenbeslag
    Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.

  • Organisatie van zorg
    Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
    Toelichting:
    • De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen.
    • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces/infrastructuur voor implementatie.
    • Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan. 

  • Maatschappelijk perspectief
    (Juridische overwegingen/ethische overwegingen/industriële belangen/vergoeding door verzekeraars/politieke en strategische consequenties)
    Hoe groter de onzekerheid hierover is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
    Toelichting:
    Indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling mogelijk de voorkeur hebben.