Palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen - Communicatie en conflicten

Uitgangsvraag

Bij patiënten met eindstadium nierfalen: wat is het effect van het gebruik van communicatie- en/of conflicttechnieken op kwaliteit van leven of tevredenheid over de besluitvorming/het beslisproces over het stoppen of het wel of niet starten met dialyse?

P

Patiënten met eindstadium nierfalen

I

Communicatie/conflicttechnieken

C

Normale gesprekstechnieken

O

Tevredenheid over besluitvorming/beslisproces over wel of niet doorgaan of het wel/niet starten met dialyse, kwaliteit van leven


Methodiek: Evidence based (GRADE)

Aanbeveling

  • Gebruik de methodiek van de gedeelde besluitvorming om te komen tot een voor alle partijen (patiënt, naasten en zorgverleners) acceptabel besluitvormingsproces ten aanzien van starten, niet starten of stoppen met dialyse.
  • Schakel een professionele tolk in bij patiënten die beperkt Nederlands spreken, ook indien de familie bereid is te tolken.
  • Indien gedeelde besluitvorming niet leidt tot consensus over het te voeren beleid: onderzoek met een stapsgewijze gespreksmethodiek de beweegredenen van de patiënt (en diens naasten) en probeer op deze wijze te komen tot een bevredigend besluit over de behandeling.
  • Indien ook deze gesprekstechniek niet leidt tot een voor alle partijen aanvaardbare oplossing: Een second opinion door een onafhankelijk nefroloog of dialyseteam kan hierbij een onderdeel zijn. Daarnaast kan een mediator of extramurale medisch-ethische commissie ingeschakeld worden.
  • Overweeg een tijdsgebonden proefperiode van dialyse als niet tot consensus kan worden gekomen.

Overwegingen

Gedeelde besluitvorming
De werkgroep is van mening dat bij patiënten met eindstadium nierfalen gedeelde besluitvorming, ook bekend als Shared Decision Making en samen beslissen, ondersteuning kan bieden aan patiënten, hun naasten en zorgverleners bij het maken van keuzes [Murray 2013 (4)]. Bij gedeelde besluitvorming worden patiënten begeleid gedurende het proces van keuzes maken. Gedeelde besluitvorming gaat daarbij verder dan informed consent waarbij patiënten geïnformeerd worden over voordelen, risico’s en alternatieven. Bij gedeelde besluitvorming [Elwyn 2012 (5)] wordt allereerst aangegeven dat de patiënt een keuze heeft en dat de zorgverlener hem/haar bij die keuze kan begeleiden (keuzegesprek). Daarna worden de keuzemogelijkheden doorgesproken met de patiënt (en indien gewenst diens naaste) (optiegesprek), waarbij expliciet de situatie van de patiënt wordt betrokken.

Na een periode van bezinning, waarbij ook van gedachten kan worden gewisseld met naasten en andere ervaringsdeskundigen, wordt samen besloten welke optie het beste bij de patiënt en diens situatie past (besluitvormingsgesprek). Zie voor een uitgebreide beschrijving van de stappen binnen gedeelde besluitvorming en effecten daarvan de richtlijn ‘Nierfunctievervangende behandeling’ (http://www.richtlijnendatabase.nl/, 2016).

Het zal niet altijd mogelijk zijn om in het proces van gedeelde besluitvorming rond beslissingen over het niet starten of het staken van dialyse tot consensus te komen. Er kan een situatie ontstaan waarbij de zorgverlener een bepaalde behandeling, bijvoorbeeld voortzetten van de dialyse, medisch niet zinvol of zelfs schadelijk acht, en waarbij de patiënt en/of diens naasten zich niet kunnen neerleggen bij het staken ervan. Wanneer de patiënt en/of diens naasten en de zorgverlener niet tot overeenstemming komen, ontstaat een conflict over het te nemen besluit, waar in de procedure gedeelde besluitvorming niet is voorzien en welke een andere gesprekstechniek vereist.
Als de zorgverlener bemerkt dat er geen overeenstemming kan worden bereikt tijdens het proces van de gedeelde besluitvorming tussen de patiënt, de naaste(n) en de zorgverlener zijn ethische principes leidend, zoals respect voor de autonomie van de patiënt, weldoen, niet schaden, rechtvaardigheid en professionele integriteit die onderliggend zijn aan medische besluitvorming [Rinehart 2013 (6)]. Hoewel de autonomie van de patiënt gerespecteerd dient te worden door de zorgverlener, betekent dit niet dat een zorgverlener verplicht is om tegemoet te komen aan alle wensen van de patiënt. Bij de keuze voor behandelopties kunnen medische (on)mogelijkheden soms een beperkende factor zijn, waardoor de patiënt niet altijd een vrije keuze in zijn behandeling heeft [Rinehart 2013 (6)].

Communicatie- en conflicttechnieken
Wanneer er onenigheid bestaat over de voor- en nadelen van starten of voortzetten van dialyse tussen de patiënt of wettelijke vertegenwoordiger en het nefrologische team, is het wenselijk dat een andere communicatietechniek wordt toegepast die erop is gericht de onderliggende beweegredenen van de patiënt te onderzoeken [Rinehart 2013 (6)]. Hiervoor kan een stapsgewijs opgebouwd gesprek tussen zorgverlener en patiënt (met of zonder diens naasten/vertegenwoordiger) worden gevoerd (zie figuur 1 Gesprekmodel van deze module). Doel is om een dreigend conflict over de behandeling te voorkomen. Dit stappenplan kan ook gebruikt worden, indien er conflictsituaties ontstaan tussen patiënt (en indien van toepassing ook diens naasten en/of vertegenwoordiger).
Ook de huisarts kan een rol spelen in het exploreren van de motieven van de patiënt of informatie verstrekken die van belang is voor diens situatie.
Als er sprake is van een taalbarrière is het belangrijk om (ook) een tolk in te schakelen. Het is in principe niet gewenst om uitsluitend via familie te communiceren.

  • Stap 1 is het doorgronden van de beweegredenen van de patiënt om te kiezen voor (voortzetten van) een behandeling welke levensverlengend kan zijn maar geen uitzicht geeft op verbetering van kwaliteit van leven. De reden daarvoor kan bijvoorbeeld zijn gelegen in:
    • angst voor verdere achteruitgang, gepaard gaande met toename van lijden;
    • angst om opgegeven te zijn en daardoor geen aandacht van de behandelaar meer te krijgen;
    • onwetendheid over de slechte prognose die bij de fase van de ziekte hoort ;
    • de beperkte waarde die de behandeling nog heeft in deze fase,
    • het lot leggen in handen van een hogere macht.
  • Stap 2 bestaat uit de vraag: ‘Mag ik met u spreken over hoe het er nu met uw ziekte voorstaat?’ en vervolgens via de methodiek ‘vraag-vertel-vraag’ de conversatie voeren. Hierin kan worden gevraagd wat de patiënt weet van zijn ziekte, en kan gedoseerd en passend bij wat de patiënt als antwoord geeft, over zijn situatie worden verteld, waarna gevraagd wordt wat de patiënt van het vertelde heeft begrepen. Hierin passen ook open vragen als: ‘Wat is nu het meest belangrijk voor u?’;’Waar hoopt u op?’;’Waarover maakt u zich de meeste zorgen?’; en waarin op onrealistische verwachtingen kan worden geantwoord met ‘Ik zou ook hebben gewild dat ….’.
  • Bij stap 3 wordt samengevat hoe de patiënt tegenover de behandeling staat in relatie tot zijn medische conditie en de prognose en hoe de wens langer te leven (door te willen starten of niet te willen stoppen met dialyse) zich verhoudt tot verminderen van lijden.
  • In stap 4 wordt ingegaan op getoonde emoties middels de methodiek met het acroniem NURSE:
    • Name (benoem de emotie);
    • Understand (toon begrip voor de emotie);
    • Respect (toon respect voor hoe de patiënt met zijn ziekte is omgegaan);
    • Support (ik zal u blijven helpen);
    • Explore (laat patiënt meer vertellen over zijn situatie).
  • Bij stap 5 wordt een behandelplan voorgesteld met de nadruk op wat gedaan gaat worden en minder op wat niet (meer) gedaan zal worden in lijn met wat in stap 3 als waarde voor de patiënt is vastgesteld.
  • Bij stap 6 wordt overlegd over voor- en nadelen als er een discrepantie bestaat tussen het voorgestelde behandelplan en de wensen van de patiënt. Bij stap 7 worden de beweegredenen van de patiënt erkend om te kiezen voor een niet zinvol geachte en belastende behandelstrategie, zodat de patiënt zich gerespecteerd blijft voelen, maar stel vast welke grenzen er worden gesteld om met deze behandeling door te gaan.

Mocht bovenstaande stapsgewijze gesprekstechniek niet leiden tot een voor beide partijen bevredigend besluit over het niet starten of staken van dialyse dan kan een systematische procedure worden gevolgd om tot een oplossing te komen voor het conflict. Hierbij worden zorgverleners betrokken die tot het behandelteam rondom de patient behoren (bv andere nefroloog binnen het team). Later worden eventueel andere zorgverleners betrokken die niet tot het behandelteam rondom de patient behoren (ethische commissie).
Binnen deze procedure zou een second opinion door een onafhankelijk nefroloog of dialyseteam onderdeel kunnen zijn. Daarnaast kan een mediator of extramurale medisch-ethische commissie ingeschakeld worden.
Als tussenoplossing kan worden gekozen voor een zogenaamde ‘tijdsgebonden proefperiode’ binnen welke tijdsgrenzen de behandeling plaatsvindt en waarna geëvalueerd wordt aan de hand van tevoren vastgestelde criteria om te bepalen of de behandeling moet worden voortgezet of gestaakt [Rinehart 2013 (6)]. Indien voor een proefperiode wordt gekozen zal het noodzakelijk zijn om een tijdelijke vaattoegang (meestal jugulariscatheter) te geven.


 

Inleiding

Bij patiënten met eindstadium nierfalen is het van belang dat patiënten en hun naasten inzicht hebben in hun ziekteverloop om een weloverwogen keuze te kunnen maken ten aanzien van hun behandeling. Dit betreft in veel gevallen het al dan niet starten of het wel of niet voortzetten van dialyse.
Voor patiënten met eindstadium nierfalen is het belangrijk dat zij en hun naasten actief betrokken worden in de keuze bij deze beslissingen. Patiënten mogen van een zorgverlener verwachten dat hij exploreert wat zij over hun ziekte en prognose willen weten en hen aansluitend bij die wens informeert over het beloop van de ziekte,dit in verband met het feit dat niet alle patiënten op dezelfde wijze behoefte hebben aan openlijk uitgesproken prognose [De Graaff, 2012 (1)]. Zie ook module Advance Care Planning (ACP) en de richtlijn ‘Nierfunctievervangende behandeling’ (http://www.richtlijnendatabase.nl/, 2016).Tevens zijn recent twee keuzehulpen ontworpen, de Consultkaart en de Nierwijzer (http://www.nierwijzer.nl/) die behulpzaam kunnen zijn in de besluitvorming rondom wel of niet starten van dialyse. Bij patiënten met een niet-westerse achtergrond kan gebruik gemaakt worden van de richtlijn Handreiking palliatieve zorg aan mensen met een niet-westerse achtergrond.
In de praktijk blijkt dat conflicten kunnen ontstaan tussen patiënt en zorgverleners die deel uitmaken van het nefrologische team over beslissingen ten aanzien van dialyse [Galla 2000 (2), Moss 2010 (3)].
In deze module wordt bekeken wat het effect is van het gebruik van communicatie- en/of conflicttechnieken op tevredenheid over de besluitvorming/het beslisproces over het wel of niet doorgaan of het wel of niet starten met dialyse en op kwaliteit van leven.

Definities:
In deze richtlijn wordt gesproken over naasten, mantelzorgers en wettelijk vertegenwoordigers. Hiermee wordt het volgende bedoeld:
Het begrip wettelijk vertegenwoordiger staat uitgelegd in de Inleiding.
Mantelzorgers: alle hulp aan een hulpbehoevende door iemand uit diens directe sociale omgeving in Nederland. (Sociaal Cultureel Planbureau).
Mantelzorgers zijn dus mensen die langdurig en onbetaald zorgen voor een chronisch zieke of hulpbehoevende persoon uit hun omgeving. Dit kan een partner, ouder of kind zijn, maar ook een ander familielid vriend of kennis.
Mantelzorgers kiezen er niet voor om te gaan zorgen: het overkomt hen, omdat ze een emotionele band hebben met degene die zorg nodig heeft.
Naasten is een sociale term waarmee personen worden aangeduid die dicht bij iemand staan. Hier kan bijvoorbeeld gedacht worden aan de partner, familie, vrienden en aangenomen-aangetrouwde familie, waar een goede band mee is.

Conclusies

Er kan op basis van het systematische literatuuronderzoek geen uitspraak worden gedaan over de invloed van communicatie/conflicttechnieken op tevredenheid over de besluitvorming/het beslisproces over het wel of niet doorgaan of het wel of niet starten met dialyse en op kwaliteit van leven.

Samenvatting literatuur

Literatuur
Bij deze vraag is er systematisch literatuuronderzoek verricht waaruit naar voren is gekomen dat er geen studies zijn verricht met voldoende bewijslast.

Zoeken en selecteren

Search strings Question communicatie techniek
medline (ovid)

1     Renal Insufficiency/ (11476)

2     exp Renal Insufficiency, Chronic/ (90384)

3     (end-stage renal or end-stage kidney or endstage kidney or endstage renal or end stage kidney or end stage renal).tw. (27211)

4     ((kidney$ or renal) adj2 (disease$ or failure$ or sufficien$ or insufficien$)).tw. (164853)

5     CRF.tw. (11504)

6     (ESKD or ESKF or ESRD or ESRF).tw. (11303)

7     Renal Replacement Therapy/ (3809)

8     renal replacement therapy.tw. (6806)

9     exp Renal Dialysis/ (98771)

10     Hemodialysis, Home/ (1723)

11     exp Hemofiltration/ (5880)

12     (HDF or HF or AFB or RRT).tw. (26697)

13     kidney, artificial/ (4308)

14     ultrafiltration/ (8925)

15     dialysis/ (12293)

16     ((kidney$ or renal) adj2 (replac$ or artificial or extracorporeal)).tw. (9522)

17     biofilt$.tw. (1401)

18     (hemodia$ or haemodia$ or hemofilt$ or haemofilt$ or diafilt$).tw. (64794)

19     or/1-18 (315459)

20     exp "Conflict (Psychology)"/ (14800)

21     exp Communication/ (386868)

22     conflict*.tw. (78145)

23     communicat*.tw. (170007)

24     20 or 21 or 22 or 23 (589608)

25   19 and 24 (3804)

26     limit 25 to yr="2005 - 2015" (2187)


PreMedline (OVID)

3     (end-stage renal or end-stage kidney or endstage kidney or endstage renal or end stage kidney or end stage renal).tw. (2613)

4     ((kidney$ or renal) adj2 (disease$ or failure$ or sufficien$ or insufficien$)).tw. (12476)

5     CRF.tw. (630)

6     (ESKD or ESKF or ESRD or ESRF).tw. (1297)

8     renal replacement therapy.tw. (912)

12     (HDF or HF or AFB or RRT).tw. (6566)

16     ((kidney$ or renal) adj2 (replac$ or artificial or extracorporeal)).tw. (1063)

17     biofilt$.tw. (109)

18     (hemodia$ or haemodia$ or hemofilt$ or haemofilt$ or diafilt$).tw. (4228)

19     or/1-18 (22446)

22     conflict*.tw. (8485)

23     communicat*.tw. (23923)

24     20 or 21 or 22 or 23 (32097)

25     19 and 24 (262)

26     limit 25 to yr="2005 - 2015" (243)

EMBASE (via embase.com)

#1

'kidney failure'/de OR 'chronic kidney failure'/exp OR 'renal replacement therapy'/exp OR 'renal replacement therapy-dependent renal disease'/exp OR 'dialysis'/de OR 'ultrafiltration'/exp OR 'artificial kidney'/exp

299825

#2

'end-stage renal':ab,ti OR 'end-stage kidney':ab,ti OR 'endstage kidney':ab,ti OR 'endstage renal':ab,ti OR 'end stage kidney':ab,ti OR 'end stage renal':ab,ti

38532

#3

((kidney* OR renal) NEAR/2 (disease* OR failure* OR sufficien* OR insufficien*)):ab,ti

234268

#4

crf:ab,ti

14919

#5

eskd:ab,ti OR eskf:ab,ti OR esrd:ab,ti OR esrf:ab,ti

17866

#6

'renal replacement therapy':ab,ti

11447

#7

hdf:ab,ti OR hf:ab,ti OR afb:ab,ti OR rrt:ab,ti

54347

#8

ultrafiltrat*:ab,ti OR dialy*:ab,ti

140731

#9

((kidney* OR renal) NEAR/2 (replac* OR artificial OR extracorporeal)):ab,ti

14939

#10

biofilt*:ab,ti

2232

#11

hemodia*:ab,ti OR haemodia*:ab,ti OR hemofilt*:ab,ti OR haemofilt*:ab,ti OR diafilt*:ab,ti

87695

#12

#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11

514118

#13

'conflict'/exp OR 'conflict management'/exp OR 'interpersonal communication'/exp

456562

#14

conflict*:ab,ti OR communicat*:ab,ti

344653

#15

#13 OR #14

705315

#16

#12 AND #15

7058

#17

#16 AND ([article]/lim OR [article in press]/lim OR [review]/lim) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [2005-2015]/py

2851


cochrane library (via wiley)

#1        MeSH descriptor: [Renal Insufficiency] 1 tree(s) exploded

#2        MeSH descriptor: [Renal Insufficiency, Chronic] 1 tree(s) exploded

#3        ("end-stage renal" or "end-stage kidney" or "endstage kidney" or "endstage renal" or "end stage kidney" or "end stage renal"):ti,ab

#4        ((kidney* or renal) and (disease* or failure* or sufficien* or insufficien*)):ti,ab

#5        CRF:ti,ab

#6        (ESKD or ESKF or ESRD or ESRF):ti,ab

#7        MeSH descriptor: [Renal Replacement Therapy] 1 tree(s) exploded

#8        renal replacement therapy:ti,ab

#9        MeSH descriptor: [Renal Dialysis] 1 tree(s) exploded

#10       MeSH descriptor: [Hemodialysis, Home] 1 tree(s) exploded

#11       MeSH descriptor: [Hemofiltration] 1 tree(s) exploded

#12       (HDF or HF or AFB or RRT):ti,ab

#13       MeSH descriptor: [Kidneys, Artificial] 1 tree(s) exploded

#14       MeSH descriptor: [Ultrafiltration] 1 tree(s) exploded

#15       MeSH descriptor: [Dialysis] 1 tree(s) exploded

#16       (ultrafiltrat* or dialy*):ti,ab

#17       ((kidney* or renal) and (replac* or artificial or extracorporeal)):ti,ab

#18       biofilt*:ti,ab

#19       (hemodia* or haemodia* or hemofilt* or haemofilt* or diafilt*):ti,ab

#20       #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17 or #18 or #19

#21       MeSH descriptor: [Conflict (Psychology)] 1 tree(s) exploded

#22       MeSH descriptor: [Communication] 1 tree(s) exploded

#23       conflict*:ti,ab

#24       communicat*:ti,ab

#25       #21 or #22 or #23 or #24

#26       #20 and #25

Referenties

  1. 1 - De Graaff FM, Francke AL, van den Muijsenbergh M, van der Geest S. Understanding and improving communication and decision making in palliative care for Turkish and Moroccan immigrants: a multiperspective study. Etnicity and Health Volume 17, Issue 4, 2012; 363-83. [link]
  2. 2 - Galla JH. Clinical practice guideline on shared decision-making in the appropriate initiation of and withdrawal from dialysis. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1340-1342. [link]
  3. 3 - Moss AH. Revised Dialysis Clinical Practice Guideline promotes more informed decision making. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 238-0-2383) [link]
  4. 4 - Murray MA, Bissonnette J, Kryworuchko J et al. Whose choice is it? Shared decision making in nephrology care. Semin Dial 2013;26(2):169-174. [link]
  5. 5 - Elwyn G, Frosch D, Thomson R et al. Shared decision making: a model for clinical practice. Gen Intern Med. 2012 Oct;27(10):1361-7. Epub 2012 May 23. [link]
  6. 6 - Rinehart A. Beyond the futility argument: the fair process approach and time-limited trials for managing dialysis conflict. Clin J Am Soc Nephrol. 2013 Nov;8(11):2000-6. [link]

Evidence tabellen

Evidence tabel conflicten/communicatie, zie aanverwant.

 

VRAAG 3:

3A: LEIDT HET GEBRUIK VAN CONFLICT-/COMMUNICATIETECHNIEKEN BIJ PATIËNTEN MET EINDSTADIUM NIERFALEN TOT EEN BETERE KWALITEIT VAN LEVEN OF MEER VOLDOENING IN DE BESLUITVORMING/HET BESLISPROCES OVER HET WEL OF NIET DOORGAAN OF HET WEL OF NIET STARTEN MET DIALYSE BEHANDELING?

3B: WELKE COMMUNICATIE-EN CONFLICTTECHNIEKEN (CONFLICT MANAGEMENT) WORDEN DAN BESCHREVEN IN DE GEVONDEN STUDIES?

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd : 01-03-2017

Actualisatie
Deze richtlijn is goedgekeurd op 1 maart 2017. IKNL en PAZORI bewaken samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. De geldigheidstermijn van de richtlijn is maximaal 5 jaar na vaststelling. Indien de richtlijn dan nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur van de richtlijn verlengd.

Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
IIKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Juridische betekenis van richtlijnen
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Integraal Kankercentrum Nederland
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Initiatief
Platform PAZORI (Palliatieve Zorg Richtlijnen)
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland)

Autoriserende en betrokken verenigingen
Patiëntenfederatie Nederland*

Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN)*
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)*
Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NIV/NfN)
Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie (VMWN)
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA)
Palliactief
Specialisten ouderengeneeskunde (Verenso)
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) Palliatieve zorg
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) Dialyse & Nefrologie

*Deze verenigingen autoriseren niet, maar stemmen in met de inhoud.

Financiering
Deze richtlijn c.q. module is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn c.q. module is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Een richtlijn is een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.

Procesbegeleiding en verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.
IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.

IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence based richtlijnen voor de oncologische en palliatieve zorg tot een van haar primaire taken. IKNL werkt hierbij conform de daarvoor geldende (inter)nationale kwaliteitscriteria. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen.

Doel en doelgroep

Doel
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en consensus. De richtlijn palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met eindstadium nierfalen en beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.

Doelpopulatie
Door de werkgroep is besloten dat de huidige richtlijn van toepassing is op alle volwassen patiënten (> 18 jaar) die stadium V nierfalen (eGFR < 15 ml/min) hebben.

Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met nierfalen in de palliatieve fase zoals huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten (vooral nefrologen), apothekers, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, medisch maatschappelijk werkers, diëtisten, geestelijk verzorgers, GZ- en klinisch psychologen. 
Indien in de richtlijn wordt gesproken over zorgverleners rondom de patiënt met nierfalen, worden afhankelijk van de specifieke situatie van de patiënt alle bovengenoemde professionals bedoeld.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke en beroepsverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. Het patiëntenperspectief is vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van een ervaringsdeskundige (nierpatiënt) en een beleidsmedewerker van de Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN). Bij de uitvoer van het literatuuronderzoek is een methodoloog/epidemioloog/literatuuronderzoeker betrokken.

Naam

Rol

Functie

Vereniging

 

Werkgroepleden

Mw. dr. M. van Buren

Voorzitter

Internist-nefroloog

NIV/NfN

Mw. I. Beckers

Lid

Medisch maatschappelijk werker

VMWN

Dhr. dr. A. de Graeff

Lid

Internist-oncoloog en hospice-arts

Palliactief

Mw. A. van Heuvelen

Lid

Ervaringsdeskundige

NVN

Mw. dr. J.M.H. Joosten

Lid

Nefroloog en internist-ouderengeneeskunde

NIV/NfN

Mw. P. Lansink

Lid

Dialyseverpleegkundige

V&VN

Dhr. drs. D.J. van Maare

Lid

Huisarts

NHG

Mw. drs. C. van den Oever

Lid

Ziekenhuisapotheker

NVZA

Mw. dr. M. Oolbekkink

Lid

Specialist Ouderengeneeskunde

Verenso

Mw. drs. K. Prantl

Lid

Medewerker kwaliteitsbeleid

NVN

 

 

 

 

Ondersteuning

Mw. drs. M.G. Gilsing

adviseur (richtlijnen) palliatieve zorg

IKNL

Mw. T.T.M. Bluemink-Holkenborg

secretaresse

IKNL

Mw. drs. Y. Smit

literatuuronderzoeker

Freelance

Dhr. dr. J. Vlayen

literatuuronderzoeker

ME-TA

 

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen. Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. De bevindingen zijn schriftelijk vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.

Inbreng patiëntenperspectief

Twee patiëntvertegenwoordigers namen (via de NPCF en NVN) zitting in de richtlijnwerkgroep: een ervaringsdeskundige (nierpatiënt) en een beleidsmedewerker van de Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN). De input van patiëntvertegenwoordigers is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt. Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

  • Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
  • Via de NPCF en haar organisatielid de Nierpatiënten Vereniging Nederland is een enquête gehouden voor het inventariseren van de knelpunten.
  • De patiëntvertegenwoordigers waren aanwezig bij de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep.
  • De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld om het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
  • De NPCF (met organisatielid Nierpatiënten Vereniging Nederland) is geconsulteerd in de externe commentaarronde.
  • De NPCF (en daarmee de NVN) heeft ingestemd met de inhoud van de richtlijn.

Patiënteninformatie/een patiëntensamenvatting wordt opgesteld en gepubliceerd op de daarvoor relevante sites.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL samen met de richtlijnwerkgroep een implementatieplan op. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl. Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines.

Werkwijze

De werkgroep is op 11 februari 2015 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een door de werkgroepleden opgestelde enquête heeft een knelpuntenanalyse plaatsgevonden onder professionals en patiënten(vertegenwoordigers). Na het versturen van de enquête hebben 275 professionals en 7 patiënten gereageerd en knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. De meest relevante knelpunten  zijn uitgewerkt tot 4 uitgangsvragen.
Op basis van de uitkomsten van de enquête zijn de onderwerpen communicatie- en conflicttechnieken, advance care planning en medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling van symptomen bij patiënten met nierfalen uitgewerkt volgens de evidence based methodiek GRADE in respectievelijk hoofdstukken Conflicten/Communicatie, Advance Care Planning en Symptomen. Voor iedere uitgangsvraag werd uit de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. Bij de beantwoording van deze uitgangsvragen verzorgde een externe methodoloog het literatuuronderzoek. Dit betrof het uitvoeren van een systematische literatuursearch, het kritisch beoordelen van de literatuur en het verwerken van de literatuur in evidence tabellen. Daarnaast werd door de methodoloog een concept literatuurbespreking met bijbehorende conclusies aangeleverd voor deze uitgangsvragen. Vervolgens pasten de subgroepleden, na interne discussie met de methodoloog, de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overwegingen en aanbevelingen op.
De werkgroepleden raadpleegden de door hen zelf verzamelde relevante literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen herzien. Voor de uitgangsvraag die betrekking heeft op de definiëring en vormgeving van palliatieve zorg bij patiënten met eindstadium nierfalen (hoofdstuk Organisatie van zorg) werd geen systematisch literatuur onderzoek gedaan, omdat er verwacht werd dat er geen studies te vinden waren die antwoord geven op deze vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie. Er worden dan ook geen conclusies vermeld. De aanbevelingen bij deze uitgangsvragen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door (niet-systematisch) literatuuronderzoek.

De werkgroep heeft gedurende 14 maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd. De conceptrichtlijn is eind mei 2016 ter becommentariëring aangeboden op http://pallialine.nl/ en aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale werkgroepen. Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Alle commentaren worden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. Aan de commentatoren is teruggekoppeld wat met de reacties is gedaan.
Waarna de richtlijn inhoudelijk is vastgesteld.  Tenslotte is de richtlijn ter autorisatie/accordering gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties.

 

Knelpunteninventarisatie

De uitkomsten van de knelpunteninventarisatie ziet u via onderstaande drie hyperlinken:

Methode ontwikkeling

Elk hoofdstuk van de richtlijn bestaat uit een richtlijntekst. De teksten naar aanleiding van de uitgangsvragen zijn opgebouwd volgens het volgende vaste stramien: uitgangsvraag en aanbevelingen, literatuurbespreking, conclusies en overwegingen. De referenties zijn aangeleverd per hoofdstuk (of paragraaf) en de evidence tabellen staan in bijlage 9. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.
De hoofdstukken zijn via de evidence based systematische methodiek uitgewerkt (hoofdstuk 2, 3 en 4). Alleen hoofdstuk 1 (organisatie van zorg) is zonder systematisch literatuuronderzoek uitgewerkt omdat de werkgroep verwachtte geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie.

De GRADE-methodiek

Hoofdstukken 2, 3 en 4 zijn via de evidence based GRADE methodiek uitgewerkt.

Selectie
Naast de selectie op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:

  1. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's)
  2. Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's)

Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek.

Critical appraisal
De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT's starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosis-respons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1).


Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs 

Quality of evidence

Study design

Lower if *

Higher if *

High (4)

Randomized trial

Study limitations

-1 Serious

-2 Very serious

Inconsistency

-1 Serious

-2 Very serious

Indirectness

-1 Serious

-2 Very serious

Imprecision

-1 Serious

-2 Very serious

Publication bias

-1 Likely

-2 Very likely

Large effect

+ 1 Large

+ 2 Very large

Dose response

+ 1 Evidence of a gradient

All plausible confounding

+ 1 Would reduce a demonstrated effect, or

+ 1 Would suggest a spurious effect when results show no effect

Moderate (3)

 

Low (2)

 

Observational study

Very low (1)

 

 

Algehele kwaliteit van bewijs

Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn.
Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs. Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties:

  • De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs;
  • De uitkomstmaten in dezelfde richting wijzen (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen de algehele kwaliteit van bewijs. 

Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat

Kwaliteit van bewijs

Interpretatie

Formulering conclusie

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat...

 

(Referenties)

Matig

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

Er is bewijs van matige kwaliteit dat...

 

(Referenties)

Laag

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Er is bewijs van lage kwaliteit dat....

 

(Referenties)

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat....

 

(Referenties)

Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag

 

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen’
Naast de evidence uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

 

Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

 
Bij het schrijven van de overwegingen zijn onderstaande zaken in acht genomen.

  • Kwaliteit van het bewijs
    Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

  • Balans van gewenste en ongewenste effecten
    Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
    Toelichting:
    • Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel.
    • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie.
    • Aanwezigheid van comorbiditeit.
    • Klinisch niet relevantie van het effect.

  • Patiëntenperspectief
    Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

  • Professioneel perspectief
    Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
    Toelichting:
    • Kennis en ervaring met technieken/therapieën.
    • Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie.
    • Verwachte tijdbesparing.
    • Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie.

N.B.: de hierna volgende factoren (5, 6 en 7) alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen! Een positief geformuleerde aanbeveling is een aanbeveling waarbij een bepaalde interventie wel ‘dient’ plaats te vinden (sterk) of wel ‘kan worden overwogen’ (zwak/conditioneel). Als dat daarentegen juist niet het geval is, is sprake van een negatief geformuleerde aanbeveling.

  • Middelenbeslag
    Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.
     
  • Organisatie van zorg
    Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
    Toelichting:
    • De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen.
    • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces/infrastructuur voor implementatie.
    • Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

  • Maatschappelijk perspectief
    (Juridische overwegingen/ethische overwegingen/industriële belangen/vergoeding door verzekeraars/politieke en strategische consequenties)
    Hoe groter de onzekerheid hierover is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
    Toelichting:
    Indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling mogelijk de voorkeur hebben.

Methode voor het formuleren van aanbevelingen

GRADE kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin – voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten.


Formulering:

  • Sterke aanbevelingen: Er dient…. te worden gegeven/gedaan
  • Zwakke/conditionele aanbevelingen: Overweeg….. te geven/te doen.

Methodiek bij de uitgangsvraag zonder systematisch literatuuronderzoek
Bij uitgangsvraag 1 (organisatie van zorg) is geen systematisch literatuuronderzoek verricht omdat de werkgroep verwachtte geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie. Er zijn dan ook geen conclusies vermeld.

De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door (niet systematisch) literatuuronderzoek.

De teksten zijn gebaseerd op evidence, maar de artikelen zijn niet methodologisch beoordeeld.

 

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen'
Bij uitgangsvraag 1 (organisatie van zorg) zijn de aanbevelingen uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door (niet systematisch) literatuuronderzoek. De overwegingen staan onder een apart kopje in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties.



Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

Bij het schrijven van de overwegingen zijn onderstaande zaken in acht genomen.

  • Kwaliteit van het bewijs
    Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

  • Balans van gewenste en ongewenste effecten
    Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
    Toelichting:
    • Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel.
    • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie.
    • Aanwezigheid van comorbiditeit.
    • Klinisch niet relevantie van het effect.

  • Patiëntenperspectief
    Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. 

  • Professioneel perspectief
    Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
    Toelichting:
    • Kennis en ervaring met technieken/therapieën.
    • Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie.
    • Verwachte tijdbesparing.
    • Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie. 

N.B.: de hierna volgende factoren (5, 6 en 7) alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen! Een positief geformuleerde aanbeveling is een aanbeveling waarbij een bepaalde interventie wel ‘dient’ plaats te vinden (sterk) of wel ‘kan worden overwogen’ (zwak/conditioneel). Als dat daarentegen juist niet het geval is, is sprake van een negatief geformuleerde aanbeveling. 

  • Middelenbeslag
    Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.

  • Organisatie van zorg
    Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
    Toelichting:
    • De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen.
    • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces/infrastructuur voor implementatie.
    • Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan. 

  • Maatschappelijk perspectief
    (Juridische overwegingen/ethische overwegingen/industriële belangen/vergoeding door verzekeraars/politieke en strategische consequenties)
    Hoe groter de onzekerheid hierover is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
    Toelichting:
    Indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling mogelijk de voorkeur hebben.