Uitgangsvraag

Wat is de plaats van targeted tweedelijns therapie bij gemetastaseerd niercelcarcinoom?

Aanbeveling

Bij patiënten met een gemetastaseerd heldercellig niercelcarcinoom good of intermediate prognose volgens MSKCC-criteria die tevoren cytokine therapie hebben ondergaan, dient behandeling gestart te worden met systemische therapie in de vorm van de TKI sorafenib. Een alternatief is  pazopanib.

Bij patiënten met een gemetastaseerd heldercellig niercelcarcinoom good of intermediate prognose volgens MSKCC-criteria die tevoren eerstelijns systemische therapie kregen met een TKI (sunitinib of sorafenib) dient behandeling gestart te worden met de tweedelijns systemische therapie met de mTOR remmer everolimus.

De werkgroep is van mening dat patiënten met een gemetastaseerd niet-heldercellig niercelcarcinoom in studieverband moeten worden behandeld.

 

Conclusies

Het is aangetoond dat behandeling met sorafenib bij progressie tijdens of na immuuntherapie resulteert in een verbetering van PFS bij patiënten.
Niveau 1: A1 Coppin 2009 (7), A2 Escudier 2007 (8)

Het is aannemelijk dat behandeling met pazopanib resulteert in een verbetering van de PFS t.o.v. placebo bij patiënten met good of intermediate risk (volgens MSKCC-criteria) heldercellig niercelcarcinoom.
 Niveau 2: A2 Sternberg 2010 (6)

Het is aannemelijk dat behandeling met everolimus bij progressie tijdens of na 1 of 2 tyrosinekinaseremmers resulteert in een verbetering van PFS bij patiënten.
Niveau 2: A2 Motzer 2008 (4)

Op dit moment zijn er geen studieresultaten naar tweedelijns behandeling bij niet-heldercellig RCC
Niveau 4: Mening werkgroepleden

Tabel  Samenvatting conclusies systemische therapie bij gemetastaseerd niercelcarcinoom

Type RCC

MSKCC-risico groep

1e lijns therapie*

2e lijns therapie*

3e lijns therapie

Heldercellig

Good of intermediate

sunitinib

IFN-a+bevacizumab
pazopanib

everolimus na eerdere TKI

 

 

everolimus na eerdere TKI(s)

 

 

 

 

 

sorafenib na eerdere cytokijne therapie
pazopanib na eerdere cytokine therapie

 

 

Poor

temsirolimus

 

 

Niet-heldercellig

Good

**

 

 

 

Intermediate

**

 

 

 

Poor

**

 

 

Overige niet-heldercellig

 

**

 

 

* Doseringen: IFN-α 9 MU 3 maal per week subcutaan, bevacizumab 10 mg/kg tweewekelijks intraveneus; sunitinib 50 mg dagelijks oraal gedurende 4 weken, waarna 2 weken rust (overwogen kan worden 37.5 mg continu indien het klassieke schema minder goed wordt verdragen); sorafenib 2 maal daags 400 mg oraal; temsirolimus 25 mg wekelijks intraveneus; pazopanib 800 mg dagelijks oraal.
** Geen standaard behandeling voorhanden. Patiënten dienen in onderzoeksverband behandeld te worden. Indien geen onderzoek beschikbaar is kan in overleg met patiënt gekozen worden voor behandeling conform heldercellig niercelcarcinoom.

 

Samenvatting literatuur

Sorafenib
De omvangrijkste studie bij het gemetastaseerde niercelcarcinoom op dit moment is de eerste studie met een tyrosine kinase remmer die ook als eerste werd afgerond en leidde tot registratie van de eerste TKI bij niercelcarcinoom. Sorafenib werd toegediend aan 903 patiënten met progressieve ziekte na of tijdens IFN-a en gaf een verdubbeling van de PFS vergeleken met placebo, namelijk van 2.8 naar 5.5 maanden (hazard ratio 0.44, 95% CI: 0.35-0.55, p<000001 log rank) (1). Aanvankelijk was er een trend dat de patiënten in de sorafenib-arm een langere OS hadden. Ten tijde van een latere analyse bleek dit mogelijke OS voordeel niet meer aanwezig te zijn, waarschijnlijk doordat 48% van de placebogroep patiënten alsnog behandeld werden met sorafenib (uiteindelijke OS 17.8 maanden voor patiënten in de sorafenib arm versus 15.2 maanden voor patiënten die oorspronkelijk toegewezen waren aan de placebo arm, hazard ratio 0.88, p=0.146) (2). Echter, de vooraf aangekondigde analyse waarbij de patiënten die in de cross-over groep zaten niet in de analyse werden betrokken, toonde een significant verschil in mediane OS voor patiënten die werden behandeld met sorafenib. De mediane OS nam toe van 14.3 naar 17.8 maanden in de sorafenib arm (hazard ratio 0.78, 95% CI: 0062-0.97, p=00029 log rank, O'Brien-Felming boundary p=0.037). Concluderend heeft sorafenib dus een statistisch significant voordeel boven placebo (‘best supportive care') wat betreft OS, PFS en antitumor response bij patiënten met een gemetastaseerd heldercellig niercelcarcinoom.
Op dit moment zijn er nog geen resultaten beschikbaar van studies welke sorafenib versus sunitinib vergelijken in de groep patiënten met gemetastaseerd heldercellig niercelcarcinoom. Interessant gegeven is dat de incidentie van hersenmetastasen lager was in de sorafenib groep (3%) dan in de placebo groep (12%)(p<0.05) (3)

Everolimus (fase III)
Everolimus is een orale mTOR remmer. Er is een RCT verricht waarbij 410 patiënten met een heldercellig niercelcarcinoom en die progressie hadden tijdens of binnen 6 maanden na het stoppen van één of twee tyrosinekinaseremmer(s) gerandomiseerd werden tussen everolimus of placebo (4). 74% van de patiënten had één tyrosinekinaseremmer gekregen (hetzij sunitinib hetzij sorafenib). 26% van de patiënten had twee tyrosinekinaseremmers gekregen (zowel sunitinib als sorafenib). De patiënten waren echter niet uitsluitend met tyrosinekinaseremmers voorbehandeld. Ongeveer 25% van de patiënten was tevens voorbehandeld met Interleukine-2 en ongeveer 50% van de patiënten was tevens voorbehandeld met Interferon. Een tumor respons werd slechts bij 1% in de everolimus-groep gezien versus 0% in de placebo-groep. PFS was significant beter in de everolimus-arm in vergelijking met de placebo-arm (respectievelijk 4.0 (95% CI: 3.7-5.5) versus 1.9 (1.8-1.9) maanden, hazard ratio 0·30, 95% CI: 0·22-0·40, p<0.0001). De OS was niet significant verschillend tussen beide groepen waarschijnlijk door cross-over van patiënten in de placebo-arm naar everolimus (HR 0.83, 95% CI: 0.50-1.37; p=0·23).

Pazopanib (fase III, gesplitst in 1e en 2e lijns therapie)
Pazopanib is ook als tweede lijns behandeling na cytokinebehandeling onderzocht. De resultaten hiervan zijn eerder in deze richtlijn beschreven (zie eerstelijns behandeling).

Bevacizumab
Toedienen van bevacizumab monotherapie bij ziekteprogressie gedurende of na immuuntherapie liet alleen een verbetering van PFS (mediaan PFS 4.8 versus 2.5 maanden, hazard ratio 2.55, 95 CI, p<0.01) zien zonder verbetering van symptomen bij de 116 onderzochte patiënten (Yang 2003). Deze vroege observatie dat een hogere dosis bevacizumab leidde tot een hoger remissiepercentage was relevant voor de verdere ontwikkeling van therapie met een VEGF-ligand inhibitor bij niercelcarcinoom.

Lapatinib (fase III)
Lapatinib, een orale Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR1) en HER-2/neu remmer, liet geen verbetering in de OS zien ten opzichte van hormoontherapie in een RCT met 417 geïncludeerde patiënten (5). In de subgroep van 58% met EGFR1 overexpressie was de OS 10.6 maanden voor lapatinib versus 8.7 maanden voor hormoontherapie (hazard ratio 0.69, 95% CI: 0.5-1.0, p=0.019 log rank).

Tabel 1 Tweedelijns studies bij good and intermediate risk patiënten

Studie

Interventie

N

mediane PFS of OS

HR

95% interval HR voor PFS

p waarde

Escudier et al, 2007 (1)

sorafenib

451

5.5 (PFS)

0.44

0.35 - 0.55

p<0.00001

 

placebo

452

2.8 (PFS)

 

 

 

 

sorafenib

451

17.8 (OS)

0.78

0.62-0.97

p= 0.029

 

placebo

452

14.3 (OS)

 

 

 

Motzer et al, 2008 (4)

everolimus

272

4.0 (PFS)

0.30

0.22 - 0.40

p<0.0001

 

placebo

138

1.9 (PFS)

 

 

 

Ravaud et al, 2008 (5)

lapatinib

209

10.6 (OS)

0.69

0.5-1.0

p=0.019

 

hormoontherapie

 

207

8.7 (OS)

 

 

 

Sternberg et al, 2010 (6)

pazopanib

135

7.4 (PFS)

0.54

0.35-0.84

p<0.001

 

placebo

67

4.2 (PFS)

 

 

 

Referenties

  1. 1 - Escudier B, Lassau N, Angevin E, Soria JC, Chami L, Lamuraglia M, et al. Phase I trial of sorafenib in combination with IFN alpha-2a in patients with unresectable and/or metastatic renal cell carcinoma or malignant melanoma. Clin Cancer Res. 2007;13(6):1801-9.
  2. 2 - Escudier B, Szczylik C, Hutson TE, Demkow T, Staehler M, Rolland F, et al. Randomized phase II trial of first-line treatment with sorafenib versus interferon Alfa-2a in patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2009 Mar 10b;27(8):1280-9.
  3. 3 - Massard C, Zonierek J, Gross-Goupil M, Fizazi K, Szczylik C, Escudier B. Incidence of brain metastases in renal cell carcinoma treated with sorafenib. Ann Oncol. 2010 Jan 29.
  4. 4 - Motzer RJ, Escudier B, Oudard S, Hutson TE, Porta C, Bracarda S, et al. Efficacy of everolimus in advanced renal cell carcinoma: a double-blind, randomised, placebo-controlled phase III trial. Lancet 2008 Aug 9;372(9637):449-56.
  5. 5 - Ravaud A, Hawkins R, Gardner JP, von der MH, Zantl N, Harper P, et al. Lapatinib versus hormone therapy in patients with advanced renal cell carcinoma: a randomized phase III clinical trial. J Clin Oncol 2008 May 10;26(14):2285-91.
  6. 6 - Sternberg CN, Davis ID, Mardiak J, Szczylik C, Lee E, Wagstaff J, et al. Pazopanib in Locally Advanced or Metastatic Renal Cell Carcinoma: Results of a Randomized Phase III Trial. J Clin Oncol 2010 Jan 25.
  7. 7 - Coppin C, Le L, Porzsolt F, Wilt T. Targeted therapy for advanced renal cell carcinoma. Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16;(2):CD006017.
  8. 8 - Escudier B, Eisen T, Stadler WM, Szczylik C, Oudard S, Siebels M, et al. Sorafenib in advanced clear-cell renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007 Jan 11a;356(2):125-34.

Overwegingen

Zie tabel 11 overwegingen (zie {bijlage 10})

Op basis van de overige overwegingen kan er geen voorkeur worden uitgesproken voor één bepaald middel. Alle middelen hebben bepaalde bijwerkingen en de voorkeur voor een bepaald middel is afhankelijk van de patiënt (veiligheid, zie overige overwegingen eerstelijns therapie). De drie tweedelijns middelen worden alle oraal toegediend (patiëntenperspectief).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-05-2011

Laatst geautoriseerd : 31-05-2011

De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op maximaal vijf jaar. De
geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit het programmabureau VIKC
bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De
Landelijke Werkgroep Urologische Tumoren toetst daarom jaarlijks de acualtieit
van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de
verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij
de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen
worden bijgesteld. Uiterlijk in 2014 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep
worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Integraal Kankercentrum Nederland

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Betrokken/autoriserende verenigingen

  • Initiatief: Landelijke werkgroep Urologische Tumoren
  • Organisatie: Vereniging van Integrale Kankercentra
  • In samenwerking met: ME-TA
  • Financiering door ZonMw
  • Verenigingen die benaderd zijn voor de knelpunteninventarisatie en/of commentaarronde:
    o Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
    o Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
    o Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC)
    o Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
    o Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
    o Nederlandse Federatie van Kankerpatientenorganisaties (NFK)
    o Vereniging Waterloop
  • Verenigingen die benaderd zijn voor de knelpunteninventarisatie, commentaar- en autorisatieronde:
    o Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
    o Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
    o Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
    o Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
    o Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
    o Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO)
    o Beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
De VIKC draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

Richtlijnen bevatten aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze
aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich
feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang
van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van een richtlijn wordt
afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid
en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid
van de behandelende arts.

 

Verantwoording

 

De acht integrale kankercentra in Nederland bevorderen dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. De integrale kankercentra zijn opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast hebben zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

Landelijk werken integrale kankercentra binnen de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) samen aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteren de integrale kankercentra ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:
*Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.
*Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.
*Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.
*Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.
*Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.
*Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

Doel en doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de
diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met niercelcarcinoom,
zoals huisartsen, urologen, medisch oncologen, anesthesiologen,
radiotherapeuten, radiologen, pathologen, nucleair geneeskundigen, apothekers,
psychologen, oncologie-verpleegkundigen en IKC-consulenten. Tevens wordt deze
richtlijn gebruikt voor het maken van patiënten informatiemateriaal in
samenwerking met het KWF Kankerbestrijding.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de revisie van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Professionals werkzaam bij de diagnostiek en behandeling van het niercelcarcinoom zijn afgevaardigd namens de wetenschappelijke- en beroepsverenigingen.


Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen en vertegenwoordiging van de verschillende disciplines. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven.
Mw. Yolba Smit, arts-epidemioloog, en medewerkers van ME-TA hebben het literatuuronderzoek en beoordeling uitgevoerd. Twee medewerkers van de VIKC waren verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.

 

 

Werkgroepleden revisie Richtlijn Niercelcarcinoom 2010
Mw. prof. dr. S. Osanto, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie, Voorzitter
Dr. A. Bex, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Mw. H. Hamelers-Paulus, Vereniging van Integrale Kankercentra
Mw. dr. C. van Herpen, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Mw. dr. C.A. Hulsbergen-van de Kaa, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Dhr. drs. P.C.M. Koper, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Dr. W.H.J. Kruit, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Drs. B.W. Lagerveld, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Prof. dr. P.F.A. Mulders, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Mw. dr. P.M.M.B. Soetekouw, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Mw. J. van Steijn-van Tol, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Mw. drs. D. Stemkens, Vereniging van Integrale Kankercentra
Mw. C. Tillier, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Dr. A. Visser, Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie

Werkgroepleden Richtlijn Niercelcarcinoom 2006
Prof. dr. P.F.A. Mulders, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Voorzitter
Prof.dr. P.H.M. de Mulder, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie, Vice-Voorzitter
Dr. V.A.M. Gulmans, Vereniging van Integrale Kankercentra
Mw. S. Janssen-van Dijk, Vereniging van Integrale Kankercentra
Mw. E. Klokman, Kwaliteitsinstituut v.d. Gezondheidszorg CBO
Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, Kwaliteitsinstituut v.d. Gezondheidszorg CBO
Dr. A. Bex, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Mw. dr. V. Bongers, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde
Mw. dr. A.H. Brouwers, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde
Dr. K.P. Delaere, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Prof. dr. G.C. de Gast, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Dr. G. Groenewegen, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Dr. P. Hanssens, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie
Mw. dr. C.A. Hulsbergen-van de Kaa, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Dr. I. J. de Jong, Nederlandse Vereniging voor Urologie
F.H.G.M. Kersten, Vereniging Waterloop, voor mensen met blaas- of nierkanker
Dr. E.L. Koldewijn, Nederlandse Vereniging van Urologie
Mw. dr. P. Krijnen, Nederlandse Vereniging voor Epidemiologie
Dr. E.N.J.Th. van Lin, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie
Mw. E. de Louwere, Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
Mw. J. Nogossek, Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
Mw. dr. H.H. van Ojik, Werkgroep Immunotherapie/Nederlandse Vereniging voor Immunologie
Mw. dr. S. Osanto, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Dr. H.E. Schaafsma, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Mw. drs. K.A. Simons, Nederlandse Vereniging voor ziekenhuisapothekers
Drs. G. Stapper, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Mw. M.G.J. Verijdt, Vereniging voor Oncologieverpleegkundigen
Dr. P.C.M.S. Verhagen, Nederlandse Vereniging voor Urologie

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt een samenvattingkaart gemaakt. Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op http://www.richtlijnendatabase.nl/ .

Voor de evaluatie van de implementatie van de richtlijn worden indicatoren opgesteld. Met behulp van deze indicatoren wordt vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het evaluatieproject kan input leveren voor de revisie van de richtlijn.

Werkwijze

In juni 2009 is een knelpunteninventarisatie gehouden in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De meest relevantie knelpunten zijn uitgewerkt tot zes uitgangsvragen. Voor iedere uitgangsvraag werd een subgroep geformeerd. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De teksten van de richtlijn niercelcarcinoom uit 2006 zijn binnen de richtlijnwerkgroep door een redactiegroep beoordeeld en waar nodig redactioneel geactualiseerd. De concept richtlijn is in april 2010 naar alle betrokken wetenschappelijke-, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale tummorwerkgroepen gestuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in september 2010 naar de mandaterende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen gestuurd ter autorisatie.

 

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, namelijk literatuurbespreking, conclusies, overwegingen en aanbevelingen. Het beschrijven van de overige overwegingen en het formuleren van de aanbevelingen is uitgevoerd volgens een vast format. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.


Zoekstrategie
Er werd gezocht in de databases Medline en Cochrane database of systematic reviews naar artikelen in het Engels of Nederlands. Voor de uitgangsvraag over vast aanspreekpunt werd tevens gezocht in CINAHL. Voor iedere vraag werd een aparte zoekstrategie gebruikt. Gezocht werd naar publicaties in de talen Engels of Nederlands. Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen.

Selectie
Aanbevelingen werden gebaseerd op ‘beste evidence'en daarom werd naast selectie op relevantie tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht: 1) Meta-analyses en systematische reviews; 2) Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's); 3) Gecontroleerde studies (CT's). Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patient controle-onderzoeken of niet-vergelijkend onderzoek.

Critical appraisal
De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Voor de evidence tabellen. De mate van bewijskracht en nievau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

Oorspronkelijke richtlijn versus revisie
Aangezien deze richtlijn teksten bevat uit zowel de richtlijn van 2006 als uit de revisie van de richtlijn in 2010 staat bij elke paragraaf weergegeven wat voor soort tekst het betreft:
-Evidence based tekst tot 2010: hierbij is een systematisch literatuuronderzoek verricht voor een bepaalde uitgangsvraag. De tekst n.a.v. dit literatuuronderzoek is nieuw of verwerkt in de evidence based tekst uit 2006.
-Consensus based tekst tot 2010: hierbij is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Er wordt naar studies gerefereerd die door de werkgroepleden zelf zijn aangedragen.
-Redactionele update tot 2010: hierbij is de tekst uit 2006 behouden en alleen redactioneel geactualiseerd. Er is geen nieuw systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd.
Voor specifieke informatie over de ontwikkeling van de richtlijn niercelcarcinoom uit 2006 verwijzen wij u naar het Programmabureau Richtlijnen van de VIKC.