Uitgangsvraag

Wat is de plaats van systemische therapie bij gemetastaseerd niercelcarcinoom?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom moeten worden behandeld in centra waar ruime ervaring aanwezig is op het gebied van gemetastaseerd niercelcarcinoom en targeted therapie.

 

Conclusies

De werkgroep is van mening dat patiënten met een gemetastaseerd niercelcarcinoom, gezien de zeldzaamheid van deze tumor, in centra moeten worden behandeld waar ruime ervaring aanwezig is op het gebied van gemetastaseerd niercelcarcinoom en targeted therapie.
Niveau 4

 

Samenvatting literatuur

Toegenomen inzichten in de signaaltransductie routes en kennis van de disregulatie van genen betrokken bij celgroei en angiogenese bij vooral het heldercellige niercarcinoom hebben geleid tot de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen voor de palliatieve behandeling van patiënten met een gemetastaseerd niercelcarcinoom. In de afgelopen jaren zijn in korte tijd klinische studies met nieuwe middelen gedaan, waarbij er voor het eerst grote fase III-studies werden voltooid die een omvang hadden van ruim 400 tot 900 patiënten. Vrijwel alle patiënten die participeerden in deze grote fase III studies hadden eerder een nefrectomie ondergaan. Er kan dus geen gewogen uitspraak worden gedaan ten aanzien van de effectiviteit van de verschillende nieuwe targeted therapieën bij patiënten met gemetastaseerde ziekte die de primaire niertumor nog in situ hebben. Tot deze nieuwe middelen behoren remmers van multi-receptor tyrosinekinasen die de angiogenese inhiberen door blokkeren van de signaaltransductie via membraangebonden VEGF-receptoren, de ligand-inhibitor van de vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) aanwezig in de circulatie en locaal in de tumoren, en remmers van het intracellulaire kinase eiwit mTor. Deze zogenaamde ‘targeted therapy' heeft een plaats verworven in het behandelingsarsenaal van het niercelcarcinoom. Opvallend is dat al deze nieuwe middelen zelden een complete remissie induceren. De nieuwe targeted therapieën worden over het algemeen toegediend zolang de patiënt er baat bij heeft, dat wil zeggen een voortdurende progressie-vrije overleving en verdraaglijke toxiciteit. Deze nieuwe middelen kunnen necrose en cavitatie induceren zonder dat bij evaluatie volgens de RECIST een duidelijke afname in de grootte van de primaire tumor en.of metastasen optreedt. Stabilisatie van een eerder progressieve ziekte, zonder evidente reductie in omvang van de metastasen, kan hierbij leiden tot een verbetering van de overleving.

Een zeer groot aantal klinische studies onderzocht de waarde van nieuwe targeted therapie middelen, rechtstreekse vergelijking (head-to-head comparison), combinaties en sequenties van bestaande targeted therapie middelen bij patiënten met gemetastaseerde ziekte.

Indeling in prognostische groepen
Wereldwijd wordt gebruik gemaakt van een prognostische index, opgesteld in het Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) in New York, ook wel de Motzer criteria genoemd, die patiënten indeelt naar levensverwachting. In 1999 publiceerden Motzer et al (1) de retrospectieve analyse van 670 patiënten met gemetastaseerde ziekte, die vanaf 1975 tot 1996 behandeld werden in het MSKCC in verschillende klinische studies met immuuntherapie. Variabelen vóór behandeling die in een multivariaat analyse geassocieerd bleken te zijn met een korte overleving waren: een Karnofsky performance score van <80, een serum-LDH van >1,5 maal de bovengrens van normaal, een laag hemoglobine, een hypercalciaemie gecorrigeerd voor albumine, en het niet-ondergaan hebben van een nefrectomie. Door middel van deze vijf variabelen geïdentificeerd door Motzer et al (1) konden patiënten worden ingedeeld in drie prognostische categorieën. Patiënten die geen van de factoren bezitten (de groep met een gunstige prognose, ongeveer 25% van alle patiënten) hebben een mediane levensverwachting van 20 maanden. Patiënten met één tot twee factoren (groep met intermediaire prognose, 53% van alle patiënten) hebben een mediane levensverwachting van 10 maanden, terwijl patiënten met drie tot vijf factoren (groep met slechte prognose, 22% behoort tot deze groep) een mediane levensverwachting hebben van ongeveer vier maanden. Uit deze indeling naar risicofactoren bleek dat er een zeer groot verschil bestaat in prognose en overlevingskansen tussen verschillende groepen patiënten met gemetastaseerde nierkanker. Hierdoor werd duidelijk dat de resultaten van gerandomiseerde studies sterk beïnvloed kunnen worden indien er in een studie een disbalans tussen de groepen is wat betreft deze risicoprofielen. Dit geldt des te meer naarmate gerandomiseerde studies kleiner van omvang zijn. In het verleden waren veel studies bij het niercelcarcinoom betrekkelijk klein, en er werd niet gestratificeerd voor deze thans bekende risicogroepen. Bij de studies met de nieuwe middelen is echter wel rekening gehouden met deze prognostische indeling.

Bij de studies die in de afgelopen jaren zijn gedaan met nieuwe middelen werd gebruik gemaakt van deze vijf, soms licht gemodificeerde, Motzercriteria (Karnofsky Score <80%, een verhoogd LDH, anemie, hypercalciaemie en een ‘interval tussen nefrectomie en het optreden van metastasen van 1 jaar of korter' in plaats van ‘geen nefrectomie') om patiënten naar risicogroep en naar a priori levensverwachting in te delen. In de fase III-targeted therapie studies bij gemetastaseerd RCC werden meestal patiënten geïncludeerd die een heldercellig niercelcarcinoom, een Karnofsky performance score van minimaal 70 en geen cerebrale metastasen hadden. Daarnaast hadden de meeste patiënten reeds eerder een nefrectomie ondergaan. Tevens diende er sprake te zijn van meetbare ziekte volgens Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST)(www.recist.com). Bijwerkingen die in de verschillende studies werden beschreven werden gerapporteerd volgens de National Cancer Institute Common Toxicity Criteria (CTC) (http://ctep.cancer.gov).

In de studies naar effect van targeted therapie bij gemetastaseerd niercelcarcinoom werd vaak progressie-vrije overleving (in sommige studies werd algehele overleving ‘overall survival' (OS) als primair eindpunt gekozen). Het hebben van progressieve ziekte voor start van de studies was geen inclusiecriterium bij fase III studies met sunitinib, combinatie IFN-α en bevacizumab, sorafenib en temsirolimus. Doordat binnen sommige studies cross-over mogelijk was of patiënten na participatie in de studie alsnog het potentieel actieve middel of een ander actief middel kregen, is het niet altijd eenvoudig om een overlevingsvoordeel aan te tonen.

Dynamiek van klinische studies en te verwachten nieuwe gegevens
De ontwikkelingen op het gebied van de behandeling van gemetastaseerd niercelcarcinoom gaan zeer snel. De resultaten van nieuwe fase III studies welke combinatie en/of sequentie van bestaande, nieuwere middelen en de rol van nefrectomie testen bij de verschillende histologische (inclusief hereditaire) vormen van niercelcarcinoom, en patiënten met hersenmetastasen, botmetastasen, oudere patiënten, zullen tot onze beschikking komen en maken dat de huidige richtlijn niet statisch is maar aan de nodige dynamiek onderhevig zal zijn. Er zullen in toenemende mate gegevens ter beschikking komen die helpen bij het selecteren van de beste therapie voor oudere patiënten en patiënten met bepaalde comorbiditeit. Daarnaast blijken bij de introductie van nieuwe therapieën (targeted therapie) ook nieuwe bijwerkingen of complicaties op te treden waaraan aanvankelijk in de fase III-studies weinig of nauwelijks werden gerapporteerd Zo blijkt cardiotoxiciteit vaker voor te komen dan aanvankelijk gedacht bij tyrosine-kinaseremmers (zie paragraaf overige overwegingen).
Doordat sorafenib als eerste werd geregistreerd door de FDA en EMEA op grond van een grote studie (2) en toegelaten werd op de markt en relatief kort daarop sunitinib op basis van de interim gegevens van die studie, zijn in de dagelijkse praktijk zowel sorafenib als sunitinib in 1e lijn toegediend aan patiënten voor behandeling van hun gemetastaseerde ziekte. Formeel zijn er echter geen fase III gegevens van studies in 1e lijn met sorafenib tot onze beschikking, en hadden de eerstelijns fase II monotherapie studies weinig impact. Op dit moment wordt er onderzoek gedaan naar het sequentieel geven van verschillende TKIs, maar het zal nog enige tijd duren voor die studie resultaten tot beschikking komen.
Wat het beste tijdstip is van starten met targeted therapie, is niet precies bekend. Het natuurlijk beloop van een patiënt met een gemetastaseerd niercelcarcinoom kan zeer wisselend zijn en wordt deels voorspeld door de indeling in de prognostische groepen. Vanwege het grillige en soms trage beloop van niercelkanker en de leeftijd van sommige patiënten, werd in het ‘immuuntherapie-tijdperk' vaak gewacht met de start van behandeling tot er duidelijke tumorgroei optrad. Of dit evenzeer geldt in het ‘targeted therapie-tijdperk' waar men met name remming van de angiogenese beoogt, is niet zeker. Het hebben van progressieve ziekte was veelal geen inclusiecriterium bij de fase III targeted therapie studies.

Centraliseren van de behandeling van gemetastaseerd en/of irresectabel primair niercelcarcinoom
Analoog aan de ervaring bij andere (relatief zeldzame) tumoren waarbij de uitkomst van de ziekte samenhangt met het aantal patiënten dat per jaar wordt behandeld in een centrum (en dus ervaring en expertise), lijkt het ook bij patiënten met deze relatief zeldzame tumor aangewezen dat de behandeling voor gemetastaseerde ziekte het beste kan plaatsvinden in een centrum dat een groter aantal patiënten per jaar behandelt. Ook is het verrichten van klinisch onderzoek van belang om vooruitgang te boeken en de huidige prognose van deze patiëntengroep te verbeteren.

Referenties

  1. 1 - Auchter RM, Lamond JP, Alexander E 3rd, Buatti JM, Chapell R, Friedman WA, Kinsella Tj, Levin AB, Noyes WR, Schultz CJ, Loeffler JS, Mehta MP. A multiinstitutional outcome and prognostic factor analysis of radiosurgery for resectable single brain metastasis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 35: 27-35.
  2. 2 - Escudier B, Eisen T, Stadler WM, Szczylik C, Oudard S, Siebels M, et al. Sorafenib in advanced clear-cell renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007 Jan 11a;356(2):125-34.
  3. 3 - Coppin C, Le L, Porzsolt F, Wilt T. Targeted therapy for advanced renal cell carcinoma. Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16;(2):CD006017.
  4. 4 - Bukowski R, Cella D, Gondek K, Escudier B, Sorafenib TCTG. Effects of sorafenib on symptoms and quality of life: results from a large randomized placebo-controlled study in renal cancer. Am J Clin Oncol. 2007;30(3):220-7.
  5. 5 - Escudier B, Szczylik C, Hutson TE, Demkow T, Staehler M, Rolland F, et al. Randomized phase II trial of first-line treatment with sorafenib versus interferon Alfa-2a in patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2009 Mar 10b;27(8):1280-9.
  6. 6 - Cella D, Li JZ, Cappelleri JC, Bushmakin A, Charbonneau C, Kim ST, et al. Quality of life in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with sunitinib or interferon alfa: results from a phase III randomized trial. J Clin Oncol. 2008;26(22):3763-9.
  7. 7 - Motzer RJ, Rini BI, Bukowski RM, Curti BD, George DJ, Hudes GR, et al. Sunitinib in patients with metastatic renal cell carcinoma.[see comment]. JAMA. 2006;295(21):2516-24.
  8. 8 - Feldman DR, Kondagunta GV, Schwartz L, Patil S, Ishill N, DeLuca J, et al. Phase II trial of pegylated interferon-(alpha)2b in patients with advanced renal cell carcinoma. Clinical Genitourinary Cancer. 2008;6(1):25-30.
  9. 9 - Motzer RJ, Escudier B, Oudard S, Hutson TE, Porta C, Bracarda S, et al. Efficacy of everolimus in advanced renal cell carcinoma: a double-blind, randomised, placebo-controlled phase III trial. Lancet 2008 Aug 9;372(9637):449-56.
  10. 10 - Negrier S, Perol D, Ravaud A, Bay JO, Oudard S, Chabaud S, et al. Randomized study of intravenous versus subcutaneous interleukin-2, and IFNalpha in patients with good prognosis metastatic renal cancer. Clin Cancer Res 2008 Sep 15;14(18):5907-12.
  11. 11 - Negrier S, Perol D, Ravaud A, Chevreau C, Bay JO, Delva R, et al. Medroxyprogesterone, interferon alfa-2a, interleukin 2, or combination of both cytokines in patients with metastatic renal carcinoma of intermediate prognosis: results of a randomized controlled trial. Cancer 2007 Dec 1;110(11):2468-77.
  12. 12 - Wong M, Goldstein D, Woo H, Testa G, Gurney H. Alpha-interferon 2a and 1 3-cis-retinoic acid for the treatment of metastatic renal cell carcinoma. Intern Med J. 2002;32(4):158-62.
  13. 13 - Escudier B, Roigas J, Gillessen S, Harmenberg U, Srinivas S, Mulder SF, et al. Phase II study of sunitinib administered in a continuous once-daily dosing regimen in patients with cytokine-refractory metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol. 2009;27(25):4068-75.

Overwegingen

Patiëntenperspectief
In de geïndexeerde literatuur werden enkele studies teruggevonden die patiënt-gerapporteerde uitkomsten beschrijven, zoals levenskwaliteit en nierkanker symptomen (3).
De meest gebruikte instrumenten om de levenskwaliteit te meten zijn de FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy - General) (4)  (5)  (6)  (7)  (8). Tannir 2006 en de EORTC QLQ-30 (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life questionnaire) (9)  (10)  (11)  (12) vragenlijsten. FACT-G is een gevalideerd generisch instrument dat een algemene beoordeling geeft van de levenskwaliteit bij verschillende type kanker. De vragenlijst bestaat uit 28 vragen onderverdeeld in 4 domeinen (6). Dikwijls wordt er enkel gerapporteerd over specifieke domeinscores, zoals FACT-BRM (FACT-Biologic Response Modifier) en FACT-G PWB (Physical Well-Being). Hogere scores komen overeen met een betere levenskwaliteit. EORTC QLQ-30 is een veel gebruikt gevalideerd generisch instrument voor de beoordeling van de levenskwaliteit in kankeronderzoek. De vragenlijst bestaat uit 30 vragen. Lagere symptoomscores komen overeen met een betere levenskwaliteit.

Voor de beoordeling van nierkankersymptomen wordt klassiek de FKSI (Functional Assessment of Cancer Therapy Kidney Symptom Index) vragenlijst gebruikt (4)  (5)  (6)  (9). FKSI-15 is een gevalideerde symptomenindex voor nierkanker patiënten bestaande uit 15 vragen460. Op basis van deze vragenlijst kunnen verschillende scores berekend worden, zoals de FKSI-15 score (hoe hoger, hoe minder symptomen) en de FKSI-DRS subschaal (FKSI Disease-Related Symptoms). Soms wordt een kortere versie - de FKSI-10 - gebruikt (4).
Andere instrumenten ter beoordeling van patiënt-gerapporteerde uitkomsten zijn de TSQM (Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication) vragenlijst (5), de EQ-5D (EuroQol Group's self-reported health status measure) (6), de CES-D (Centers for Epidemiologic Studies-Depression) vragenlijst (Tannir 2006) en de FACIT (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy) schaal (13).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2010

Laatst geautoriseerd : 01-12-2010

De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op maximaal vijf jaar. De
geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit het programmabureau VIKC
bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De
Landelijke Werkgroep Urologische Tumoren toetst daarom jaarlijks de acualtieit
van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de
verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij
de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen
worden bijgesteld. Uiterlijk in 2014 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep
worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Integraal Kankercentrum Nederland

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Betrokken/autoriserende verenigingen

  • Initiatief: Landelijke werkgroep Urologische Tumoren
  • Organisatie: Vereniging van Integrale Kankercentra
  • In samenwerking met: ME-TA
  • Financiering door ZonMw
  • Verenigingen die benaderd zijn voor de knelpunteninventarisatie en/of commentaarronde:
    o Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
    o Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
    o Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC)
    o Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
    o Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
    o Nederlandse Federatie van Kankerpatientenorganisaties (NFK)
    o Vereniging Waterloop
  • Verenigingen die benaderd zijn voor de knelpunteninventarisatie, commentaar- en autorisatieronde:
    o Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
    o Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
    o Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
    o Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
    o Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
    o Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO)
    o Beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
De VIKC draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

Richtlijnen bevatten aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze
aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich
feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang
van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van een richtlijn wordt
afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid
en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid
van de behandelende arts.

 

Verantwoording

 

De acht integrale kankercentra in Nederland bevorderen dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. De integrale kankercentra zijn opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast hebben zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

Landelijk werken integrale kankercentra binnen de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) samen aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteren de integrale kankercentra ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:
*Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.
*Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.
*Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.
*Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.
*Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.
*Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

Doel en doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de
diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met niercelcarcinoom,
zoals huisartsen, urologen, medisch oncologen, anesthesiologen,
radiotherapeuten, radiologen, pathologen, nucleair geneeskundigen, apothekers,
psychologen, oncologie-verpleegkundigen en IKC-consulenten. Tevens wordt deze
richtlijn gebruikt voor het maken van patiënten informatiemateriaal in
samenwerking met het KWF Kankerbestrijding.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de revisie van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Professionals werkzaam bij de diagnostiek en behandeling van het niercelcarcinoom zijn afgevaardigd namens de wetenschappelijke- en beroepsverenigingen.


Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen en vertegenwoordiging van de verschillende disciplines. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven.
Mw. Yolba Smit, arts-epidemioloog, en medewerkers van ME-TA hebben het literatuuronderzoek en beoordeling uitgevoerd. Twee medewerkers van de VIKC waren verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.

 

 

Werkgroepleden revisie Richtlijn Niercelcarcinoom 2010
Mw. prof. dr. S. Osanto, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie, Voorzitter
Dr. A. Bex, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Mw. H. Hamelers-Paulus, Vereniging van Integrale Kankercentra
Mw. dr. C. van Herpen, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Mw. dr. C.A. Hulsbergen-van de Kaa, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Dhr. drs. P.C.M. Koper, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Dr. W.H.J. Kruit, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Drs. B.W. Lagerveld, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Prof. dr. P.F.A. Mulders, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Mw. dr. P.M.M.B. Soetekouw, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Mw. J. van Steijn-van Tol, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Mw. drs. D. Stemkens, Vereniging van Integrale Kankercentra
Mw. C. Tillier, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Dr. A. Visser, Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie

Werkgroepleden Richtlijn Niercelcarcinoom 2006
Prof. dr. P.F.A. Mulders, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Voorzitter
Prof.dr. P.H.M. de Mulder, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie, Vice-Voorzitter
Dr. V.A.M. Gulmans, Vereniging van Integrale Kankercentra
Mw. S. Janssen-van Dijk, Vereniging van Integrale Kankercentra
Mw. E. Klokman, Kwaliteitsinstituut v.d. Gezondheidszorg CBO
Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, Kwaliteitsinstituut v.d. Gezondheidszorg CBO
Dr. A. Bex, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Mw. dr. V. Bongers, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde
Mw. dr. A.H. Brouwers, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde
Dr. K.P. Delaere, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Prof. dr. G.C. de Gast, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Dr. G. Groenewegen, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Dr. P. Hanssens, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie
Mw. dr. C.A. Hulsbergen-van de Kaa, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Dr. I. J. de Jong, Nederlandse Vereniging voor Urologie
F.H.G.M. Kersten, Vereniging Waterloop, voor mensen met blaas- of nierkanker
Dr. E.L. Koldewijn, Nederlandse Vereniging van Urologie
Mw. dr. P. Krijnen, Nederlandse Vereniging voor Epidemiologie
Dr. E.N.J.Th. van Lin, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie
Mw. E. de Louwere, Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
Mw. J. Nogossek, Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
Mw. dr. H.H. van Ojik, Werkgroep Immunotherapie/Nederlandse Vereniging voor Immunologie
Mw. dr. S. Osanto, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Dr. H.E. Schaafsma, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Mw. drs. K.A. Simons, Nederlandse Vereniging voor ziekenhuisapothekers
Drs. G. Stapper, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Mw. M.G.J. Verijdt, Vereniging voor Oncologieverpleegkundigen
Dr. P.C.M.S. Verhagen, Nederlandse Vereniging voor Urologie

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt een samenvattingkaart gemaakt. Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op http://www.richtlijnendatabase.nl/ .

Voor de evaluatie van de implementatie van de richtlijn worden indicatoren opgesteld. Met behulp van deze indicatoren wordt vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het evaluatieproject kan input leveren voor de revisie van de richtlijn.

Werkwijze

In juni 2009 is een knelpunteninventarisatie gehouden in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De meest relevantie knelpunten zijn uitgewerkt tot zes uitgangsvragen. Voor iedere uitgangsvraag werd een subgroep geformeerd. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De teksten van de richtlijn niercelcarcinoom uit 2006 zijn binnen de richtlijnwerkgroep door een redactiegroep beoordeeld en waar nodig redactioneel geactualiseerd. De concept richtlijn is in april 2010 naar alle betrokken wetenschappelijke-, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale tummorwerkgroepen gestuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in september 2010 naar de mandaterende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen gestuurd ter autorisatie.

 

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, namelijk literatuurbespreking, conclusies, overwegingen en aanbevelingen. Het beschrijven van de overige overwegingen en het formuleren van de aanbevelingen is uitgevoerd volgens een vast format. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.


Zoekstrategie
Er werd gezocht in de databases Medline en Cochrane database of systematic reviews naar artikelen in het Engels of Nederlands. Voor de uitgangsvraag over vast aanspreekpunt werd tevens gezocht in CINAHL. Voor iedere vraag werd een aparte zoekstrategie gebruikt. Gezocht werd naar publicaties in de talen Engels of Nederlands. Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen.

Selectie
Aanbevelingen werden gebaseerd op ‘beste evidence'en daarom werd naast selectie op relevantie tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht: 1) Meta-analyses en systematische reviews; 2) Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's); 3) Gecontroleerde studies (CT's). Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patient controle-onderzoeken of niet-vergelijkend onderzoek.

Critical appraisal
De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Voor de evidence tabellen. De mate van bewijskracht en nievau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

Oorspronkelijke richtlijn versus revisie
Aangezien deze richtlijn teksten bevat uit zowel de richtlijn van 2006 als uit de revisie van de richtlijn in 2010 staat bij elke paragraaf weergegeven wat voor soort tekst het betreft:
-Evidence based tekst tot 2010: hierbij is een systematisch literatuuronderzoek verricht voor een bepaalde uitgangsvraag. De tekst n.a.v. dit literatuuronderzoek is nieuw of verwerkt in de evidence based tekst uit 2006.
-Consensus based tekst tot 2010: hierbij is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Er wordt naar studies gerefereerd die door de werkgroepleden zelf zijn aangedragen.
-Redactionele update tot 2010: hierbij is de tekst uit 2006 behouden en alleen redactioneel geactualiseerd. Er is geen nieuw systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd.
Voor specifieke informatie over de ontwikkeling van de richtlijn niercelcarcinoom uit 2006 verwijzen wij u naar het Programmabureau Richtlijnen van de VIKC.