Uitgangsvraag

Wat is de plaats van immuuntherapie bij niercelcarcinoom?

Aanbeveling

Buiten studieverband dienen uitsluitend patiënten met een heldercellig niercelcarcinoom en een gunstige of intermediaire prognostische groep volgens de criteria van Motzer in aanmerking te komen voor immuuntherapie.

IFN-α kan worden overwogen als behandeling voor patiënten met een gemetastaseerd niercelcarcinoom en een gunstig prognostisch profiel (o.a. WHO performance score 0-2).

Bij patiënten met een gemetastaseerd niercelcarcinoom en een goede conditie kan IFN-α monotherapie worden overwogen tot een maximum van 1 jaar.

Bij patiënten met niercelcarcinoom met een ongunstig risicoprofiel (bot- en levermetastasen) maar in een goede conditie zou therapie met hoge doses intraveneuze Interleukine-2 kunnen worden overwogen. In Nederland is Interleukine-2 therapie niet operationeel.

Conclusies

Immuuntherapie is met name effectief bij het heldercellig niercelcarcinoom.
Niveau 1: A1 Coppin 2000 (2), Coppin 2005 (20)

IFN-α
Immuuntherapie met IFN-α geeft bij patiënten met een gemetastaseerd niercelcarcinoom en meerdere ongunstige prognostische factoren (o.a. een slechte performance status, zie voorts de Motzer criteria) geen overlevingsvoordeel.
Niveau 1: A1 Coppin 2000 (2), Hernberg 19991 (4), A2 Medical Research Council Renal Cancer Collaborators 1999 (1)

Gerandomiseerde phase III-studies met monotherapie bestaande uit hetzij IFN-α hetzij IL-2, versus een vorm van Combinatietherapie
Toevoeging van cis-retinoic acid aan therapie met IFN-α biedt geen overlevingsvoordeel in een studie, maar in een andere studie (Aass) wel winst in overlevingsduur, namelijk 4 maanden, boven therapie met IFN-α alléén, maar ook een forse toename in toxiciteit.
Niveau 1: A2 Motzer 2000 (21), Aass 2005 (19), B Fossa 2004 (13)

Combinatietherapie bestaande uit IFN-α en vinblastine biedt geen winst in overleving boven therapie met IFN-α alleen.
Niveau 3: B Neidhart 1991 (14), Fossa 2004 (13)

Combinatietherapie bestaande uit IFN-α en IL-2 biedt geen winst in overleving ten opzichte van therapie met IFN-α of IL-2 alleen, maar vergroot de toxiciteit van de behandeling aanzienlijk.
Niveau 3: A2 Negrier 1998 (15)

Hoge dosis IL-2 bolus biedt mogelijk voordelen boven IFN-α plus intermediair dosis IL-2 wat betreft overleving bij patiënten met bot- en levermetastasen en bij patiënten met het niercelcarcinoom in situ.
Niveau 3 : B McDermott 2005 (10)

Samenvatting literatuur

Immuuntherapie kan bestaan uit cytokine-therapie met interferon-alpha (IFN-α), interleukine-2 (IL-2), of de combinatie. In de meeste studies werden patiënten behandeld met IFN-α , al dan niet in combinatie met IL-2 en chemotherapie.

Welke patiënten komen in aanmerking voor systemische therapie
Remissies na immuuntherapie worden meestal gezien bij patiënten met een heldercellig niercelcarcinoom en meerdere prognostisch gunstige factoren. Systemische immuuntherapie dient dan ook uitsluitend te worden overwogen bij deze categorie patiënten.

IFN-α
In de meeste studies is 3x 10 miljoen IU Interferon sc. per week toegediend, met een spreiding tussen 9 en 18 miljoen IU. Er lijkt geen voordeel te zijn van hogere doses (>20 miljoen IU, driemaal per week).

Uit gerandomiseerde studies bleek IFN-α te leiden tot een significant langere overleving van een paar maanden in vergelijking met hormonale therapie: een tweetal gerandomiseerde studies vergeleek IFN-α met medroxyprogesteron acetaat monotherapie en IFN-α plus vinblastine met vinblastine alleen (zie tabel 1). In beide studies kan de monotherapie-arm (MPA en vinblastine) worden beschouwd als een placebo-arm. De eerste studie van de Medical Research Council (1) uit Engeland randomiseerde 355 patiënten met een WHO performance score van 0-2, van wie slechts een deel een nefrectomie had ondergaan (IFN-α 1999). Er werd gestratificeerd voor nefrectomie en voor solitaire dan wel multipele metastasen. Patiënten kregen 12 weken therapie. De overleving in de IFN-α groep was beter (HR 0.72, 95% CI: 0.55 - 0,94, p=0.017) en wel 2.5 maand langer dan in de MPA groep. Al dan niet nefrectomie was niet van invloed op de uitkomst. Uit deze studie blijkt dus dat relatief kortdurende therapie met 12 weken IFN-α de overleving gunstig beïnvloedt.

Er zijn drie systematische reviews en 1 meta-analyse over interferon-bevattende schema's in vergelijking tot schema's die geen interferon bevatten dan wel combinatie-therapie schema's. (2)  (3)  (4) In een Cochrane analyse kwam naar voren dat therapie met IFN-α alleen een gering voordeel biedt wat betreft overleving ten opzichte van alle andere geteste therapieën.466

Interleukine-2
In 1985 werd klinische response na toediening van hoge dosis intra veneus Interleukine-2 (IL-2) bij patiënten met een gemetastaseerd niercelcarcinoom gemeld (Rosenberg 1993 (5)). Daarna volgden nog vele publicaties, waarbij een respons percentage tussen de 7 en 27% werd gevonden. (5)  (6)  (7)  (8)  (9)  (10) Bij ongeveer eenderde van de patiënten werd een complete remissie beschreven. De mediane duur van de partiële remissies bedroeg 12 tot 19 maanden en van de complete remissies meer dan 84 maanden. Daarnaast is IL-2 ook als continu intraveneus infuus gedurende 5 dagen toegediend. (11)
De toevoeging van LAK cellen lijkt geen extra waarde te hebben en hoge doses IL-2 lijkt equivalent qua respons aan IL-2 plus LAK cellen. (5) Baaten verrichtte een systematische review van de literatuur teneinde de waarde van de verschillende toedieningsvormen en schema's van IL-2 te analyseren. Er konden echter geen conclusies worden getrokken door het kleine aantal gerandomiseerde studies (12) De toxiciteit van IL-2 is aanmerkelijk groter dan van IFN-α en berust vooral op het geïnduceerde "capillary leak" syndroom. De toxiciteit van IL-2 hangt voor een groot deel samen met het gebruikte schema, maar is reversibel na staken van de IL-2.

Gerandomiseerde phase III-studies met monotherapie bestaande uit hetzij IFN-α hetzij IL-2, versus een vorm van combinatietherapie
Een negental gerandomiseerde fase III studies zijn geïdentificeerd, waarin IFN-α of IL-2 monotherapie werd vergeleken met een andere vorm van immuuntherapie (zie tabel 2).

In 2 studies werd IFN-α vergeleken met de combinatie van IFN-α en vinblastine. (13)  (14) In de studie van Neidhart werden in totaal 165 patiënten gerandomiseerd. In deze studies werd geen additioneel gunstig effect gezien van de combinatie van IFN-α en vinblastine.
Negrier (15) vergeleek IFN-α met intermediair dosis IL-2 (per continue infusie) en de combinatie van beide middelen in een gerandomiseerde studie bij 425 patiënten met PS 0 of 1 die in drie jaar tijd werden geïncludeerd. (15) Er was een aanzienlijke selectie aangezien 722 gemetastaseerde patiënten niet in aanmerking kwam voor de studie. Wel was er een cross-over van de ene monotherapie arm naar de andere arm toegestaan, hetgeen interpretatie van OS niet mogelijk maakt. De meeste patiënten hadden een performance score van 0, en 93% had een nefrectomie ondergaan. Het remissiepercentage in week 10 na de combinatie was significant hoger (18,6%) dan in de groep met IFN-α monotherapie (7,5%) en IL-2 monotherapie (6,5%). De mediane overleving bedroeg 17 maanden voor de groep patiënten die de combinatie van IL-2 en IFN-α kregen, 12 maanden voor de IFN-α groep en 13 maanden voor de IL-2 groep. De 1-jaars progressievrije overleving bedroeg 20% voor de combinatie, 15% voor de IL-2 monotherapie groep en 12% voor de groep die IFN-α kreeg. De uiteindelijke overleving in de combinatiegroep was niet beter dan die van patiënten die de monotherapie behandeling met IL-2 dan wel IFN-α kregen.

In een gerandomiseerde studie bij 192 patiënten met HD IL-2 versus IL-2 intermediaire dosis plus IFN-α .2 51 was er een trend voor een betere overleving van HD IL-2 juist in de subgroep patiënten met lever- of botmetastasen. RR was 23,2% voor HD IL-2 versus 9,9% voor IL-2 + IFN-α (p=0.018). De mediane responseduur was 14 maanden versus 7 maanden (P=0.14); de mediane overleving 17,5 versus 13 maanden (P=0.24). Er werd een verschil gevonden in overleving voor patiënten met bot- of levermetastasen (P=0.001), mediane overleving 14,7 maanden, resp 8,0 maanden, en voor patiënten met de primaire tumor nog in situ (mediane overleving 12.4 maanden, resp 8.2 maanden, P=0.04 ) ten faveure van HD IL-2.

In een gerandomiseerde studie (Motzer et al (16)) werd de waarde van toevoeging van cis-retinoic acid onderzocht bij 284 patiënten. Er werd 12% remissies (CR plus PR) in de combinatie arm vastgesteld, en 6% in de IFN-α monotherapie arm (P=0.14). De toevoeging van cis-retinoic acid gaf geen verbetering in overleving. In de EORTC studie werd een verschil van 4 maanden ten faveure van  cis-retinoic acid vastgesteld.1 Ook in de gerandomiseerde studie waarin de combinatie van IFN-α met coumarine en cimetidine werd vergeleken met IFN-α alleen bij 148 patiënten werd geen overlevingsvoordeel vastgesteld. (17)

In een gerandomiseerde EORTC studie (combinatie van IFN-α en IFN-γ versus IFN-α ) werd geen significant verschil gevonden in remissiepercentages en overleving. (18)
Uitsluitend in de studie van Aass et al (19) werd een overlevingsvoordeel vastgesteld voor de combinatie-therapie, maar dat ging gepaard met toename in toxiciteit. In de studie van McDermott et al (10) wordt een significant overlevingsvoordeel gevonden bij patiënten met bot- of levermetastasen, die hoge dosis IL-2 i.v. kregen.

Tabel 1 Gerandomiseerde trials met IFN-a bij patiënten met een metastaseerd niercelcarcinoom

Referenties

 

Patiënten

(n)

% Response

 

Mediane

overleving

Overlevingswinst

Interferon (p value)

Medical Research    

Council Collaborators (1)

 

 

 

 

Interferon

167

16

8,5

Ja (0.011)

Medroxyprogesteron

168

2

6

 

Pyrhonen et al329 

 

 

 

 

Interferon + VBL

79

16

17

Ja (0.049)

Vinblastine (VBL)

81

2

9

 

 

Tabel 2 Phase III trials met combinatie-therapie versus monotherapie met IFN of IL-2

Referenties

Therapie  

Aantal patiënten

Fossa et al

IFN-a + vinblastine 

178

Neidhart et al

IFN-a + vinblastine 

165

Négrier et al

IFN-a + IL-2 vs. interferon vs. IL-2

425

Motzer et al

IFN-a + retinoic acid 

284

Aass et al

IFN-a + retinoic acid 

320

Sagaster et al

IFN-a + coumarine + cimetidine

148

de Mulder et al

IFN-a + IFN-γ

102

Figlin et al

IFN-a + tumorinfiltrerende lymphocyten

160

McDermott et al

IFN-a + ID-IL-2 vs. HD-IL-2

192


Uitsluitend in de studie van Aass et al1 werd overlevingsvoordeel vastgesteld voor de combinatie-therapie, maar dat ging gepaard met toename in toxiciteit. In de studie van McDermott et al251 wordt een significant overlevingsvoordeel gevonden bij patiënten met bot- of levermetastasen, die hoge dosis IL-2 i.v. kregen.

Referenties

  1. 1 - Medical Research Council Renal Cancer Collaborators [No authors listed]. Interferon-alpha and survival in metastatic renal carcinoma: early results of a randomised controlled trial. Lancet. 1999 Jan 2;353(9146):14-7. Comment in: Lancet. 1999 Jan 2;353(9146):6-7.
  2. 2 - Coppin C, Porzsolt F, Kumpf J, Coldman A, Wilt T. Immunotherapy for advanced renal cell cancer. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2000;(3):CD001425.
  3. 3 - Coppin C, Porszolt F, Kumpf J, Coldman A, Wilt T. Immunotherapy for advanced renal cell cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD001425
  4. 4 - Hernberg M, Pyrhonen S, Muhonen T. Regimens with or without interferon-alpha as treatment for metastatic melanoma and renal cell carcinoma. Immunother. 1999 Mar;22(2):145-54.
  5. 5 - Rosenberg SA, Lotze MT, Yang JC, Topalian SL, Chang AE, Schwartzentruber DJ, Aebersold P, Leitman S, Linehan WM, Seipp CA. Prospective randomized trial of high-dose interleukin-2 alone or in conjunction with lymphokine-activated killer cells for the treatment of patients with advanced cancer. J. Natl.Cancer Inst. 1993 Apr 21;85(8):622-32.
  6. 6 - Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA, Sznol M, Parkinson DR, Louie AC. Results of treatment of 255 patients with metastatic renal cell carcinoma who received high-dose recombinant interleukin-2 therapy. J.Clin.Oncol.1995 Mar;13(3):688-96
  7. 7 - Weiss GR, Margolin KA, Aronson FR, Sznol M, Atkins MB, Dutcher JP, Gaynor ER, Boldt DH, Doroshow JH, Bar MH. A randomized phase II trial of continuous infusion interleukin-2 or bolus injection interleukin-2 plus lymphokine-activated killer cells for advanced renal cell carcinoma. J.Clin.Oncol. 1992 Feb;10(2):275-81
  8. 8 - Allaf ME, Bhayani SB, Rogers C, Varkarakis I, Link RE, Inagaki T, Jarrett TW, Kavoussi LR Laparoscopic partial nephrectomy: evaluation of long-term oncological outcome. J Urol. 2004 173: 871-3
  9. 9 - Benson MA, Haaga JR, Resnick MI. Staging renal carcinoma. What is sufficient? Arch Surg 1989; 124(1):71-73.
  10. 10 - McDermott DF, Regan MM, Clark JI, Flaherty LE, Weiss GR, Logan TF, Kirkwood JM, Gordon MS, Sosman JA, Ernstoff MS, Tretter CP, Urba WJ, Smith JW, Margolin KA, Mier JW, Gollob JA, Dutcher JP, Atkins MB. Randomized phase III trial of high-dose interleukin-2 versus subcutaneous interleukin-2 and interferon in patients with metastatic renal cell carcinoma. J.Clin.Oncol. 2005 Jan 1;23(1):133-41
  11. 11 - Palmer PA, Vinke J, Evers P, Pourreau C, Oskam R, Roest G, Vlems F, Becker L, Loriaux E, Franks CR. Continuous infusion of recombinant interleukin-2 with or without autologous lymphokine activated killer cells for the treatment of advanced renal cell carcinoma. Eur J.Cancer 1992, 28A (6-7):1038-44
  12. 12 - Baaten G, Voogd AC, Wagstaff J. A systematic review of the relation between interleukin-2 schedule and outcome in patients with metastatic renal cell cancer. Eur J Cancer 2004, 40:1127-44
  13. 13 - Fossa SD, Mickisch GH, De Mulder PH, Horenblas S, Van Oosterom AT, Van Poppel H, Fey M, Croles JJ, De Prijck, Van Glabbeke M. Interferon-alpha-2a with or without 13-cis retinoic acid in patients with progressive, measurable metastatic renal cell carcinoma. Cancer 2004 Aug 1;101(3): 533-40
  14. 14 - Neidhart JA, Anderson SA, Harris JE, Rinehart JJ, Laszlo J, Dexeus FH, Einhorn LH, Trump DL, Benedetto PW, Tuttle RL. Vinblastine fails to improve response of renal cancer to interferon alfa-n1: high response rate in patients with pulmonary metastases. J.Clin.Oncol. 1991 May;9(5): 832-6
  15. 15 - Negrier S, Escudier B, Lasset C, Douillard JY, Savary J, Chevreau C, Ravaud A, Mercatello A, Peny J, Mousseau M, Philip T, Tursz T. Recombinant human interleukin-2, recombinant human interferon alfa-2a, or both in metastatic renal-cell carcinoma. Groupe Francais d'Immunotherapie. N.Engl.J.Med. 1998 Apr 30;338(18):1272-8
  16. 16 - Motzer RJ, Mazumdar M, Bacik J, Berg W, Amsterdam A, Ferrara J. Survival and prognostic stratification of 670 patients with advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol. 1999 Aug;17(8):2530-40
  17. 17 - Sagaster P, Micksche M, Flamm J, Ludwig H. Randomised study using IFN-alpha versus IFN-alpha plus coumarin and cimetidine for treatment of advanced renal cell cancer. Ann.Oncol. 1995 Dec;6(10):999-1003
  18. 18 - De Mulder PH, Oosterhof G, Bouffioux C, Van Oosterom AT, Vermeylen K, Sylvester R. EORTC (30885) randomised phase III study with recombinant interferon alpha and recombinant interferon alpha and gamma in patients with advanced renal cell carcinoma. The EORTC Genitourinary Group. Br.J.Cancer 1995 Feb;71(2):371-5
  19. 19 - Aass N, De Mulder PH, Mickisch GH, Mulders P, Van Oostrom AT, Van Poppel H, Fossa SD. De Prijck L, Sulvester RJ, Randomized phase II/III trial of interferon Alfa-2a with and without 13-cis-retinoic acid in patients with progressive metastatic renal cell Carcinoma: the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Genito-Urinary Tract Cancer Group (EORTC 30951) J. Clin Oncol. 2005; 23: 4172-8.
  20. 20 - Coppin C, Porzsolt F, Awa A, Kumpf J, Coldman A, Wilt T. Immunotherapy for advanced renal cell cancer. Cochrane Database Syst Rev 2005 Jan 25;(1):CD001425.
  21. 21 - Motzer RJ, Murphy BA, Bacik J, Schwartz LH, Nanus DM, Mariani T, Loehrer P, Wilding G, Fairclough DL, Cella D, Mazumdar M. Phase III trial of interferon alfa-2a with or without 13-cis-retinoic acid for patients with advanced renal cell carcinoma. J Clin.Oncol. 2000 Aug;18(16):2972-80

Overwegingen

Welke patiënten komen in aanmerking voor systemische therapie
Er zijn geen overige overwegingen.

IFN-α
Er is slechts één gerandomiseerde studie van enige omvang (i.e. MRC studie) waarbij echter niet werd gestratificeerd voor de huidige omschreven risicogroepen (inclusie van zowel WHO 0, 1 en 2 patiënten), waarin een overlevingsvoordeel werd gevonden voor patiënten die werden behandeld met IFN-α . Omdat ook in latere studies een vergelijkbaar voordeel in mediane overleving werd gevonden, is er een plaats voor IFN-α .
In de gerandomiseerde phase III-studies met targeted middelen versus IFN-α monotherapie (zie targeted therapie) waren de IFN-α monotherapie arm inferieur t.o.v. het nieuwe middel.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 23-10-2006

Laatst geautoriseerd : 23-10-2006

De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op maximaal vijf jaar. De
geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit het programmabureau VIKC
bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De
Landelijke Werkgroep Urologische Tumoren toetst daarom jaarlijks de acualtieit
van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de
verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij
de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen
worden bijgesteld. Uiterlijk in 2014 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep
worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Integraal Kankercentrum Nederland

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Betrokken/autoriserende verenigingen

  • Initiatief: Landelijke werkgroep Urologische Tumoren
  • Organisatie: Vereniging van Integrale Kankercentra
  • In samenwerking met: ME-TA
  • Financiering door ZonMw
  • Verenigingen die benaderd zijn voor de knelpunteninventarisatie en/of commentaarronde:
    o Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
    o Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
    o Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC)
    o Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
    o Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
    o Nederlandse Federatie van Kankerpatientenorganisaties (NFK)
    o Vereniging Waterloop
  • Verenigingen die benaderd zijn voor de knelpunteninventarisatie, commentaar- en autorisatieronde:
    o Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
    o Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
    o Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
    o Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
    o Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
    o Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO)
    o Beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
De VIKC draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

Richtlijnen bevatten aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze
aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich
feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang
van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van een richtlijn wordt
afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid
en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid
van de behandelende arts.

 

Verantwoording

 

De acht integrale kankercentra in Nederland bevorderen dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. De integrale kankercentra zijn opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast hebben zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

Landelijk werken integrale kankercentra binnen de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) samen aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteren de integrale kankercentra ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:
*Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.
*Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.
*Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.
*Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.
*Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.
*Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

Doel en doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de
diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met niercelcarcinoom,
zoals huisartsen, urologen, medisch oncologen, anesthesiologen,
radiotherapeuten, radiologen, pathologen, nucleair geneeskundigen, apothekers,
psychologen, oncologie-verpleegkundigen en IKC-consulenten. Tevens wordt deze
richtlijn gebruikt voor het maken van patiënten informatiemateriaal in
samenwerking met het KWF Kankerbestrijding.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de revisie van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Professionals werkzaam bij de diagnostiek en behandeling van het niercelcarcinoom zijn afgevaardigd namens de wetenschappelijke- en beroepsverenigingen.


Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen en vertegenwoordiging van de verschillende disciplines. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven.
Mw. Yolba Smit, arts-epidemioloog, en medewerkers van ME-TA hebben het literatuuronderzoek en beoordeling uitgevoerd. Twee medewerkers van de VIKC waren verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.

 

 

Werkgroepleden revisie Richtlijn Niercelcarcinoom 2010
Mw. prof. dr. S. Osanto, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie, Voorzitter
Dr. A. Bex, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Mw. H. Hamelers-Paulus, Vereniging van Integrale Kankercentra
Mw. dr. C. van Herpen, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Mw. dr. C.A. Hulsbergen-van de Kaa, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Dhr. drs. P.C.M. Koper, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Dr. W.H.J. Kruit, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Drs. B.W. Lagerveld, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Prof. dr. P.F.A. Mulders, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Mw. dr. P.M.M.B. Soetekouw, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Mw. J. van Steijn-van Tol, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Mw. drs. D. Stemkens, Vereniging van Integrale Kankercentra
Mw. C. Tillier, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Dr. A. Visser, Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie

Werkgroepleden Richtlijn Niercelcarcinoom 2006
Prof. dr. P.F.A. Mulders, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Voorzitter
Prof.dr. P.H.M. de Mulder, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie, Vice-Voorzitter
Dr. V.A.M. Gulmans, Vereniging van Integrale Kankercentra
Mw. S. Janssen-van Dijk, Vereniging van Integrale Kankercentra
Mw. E. Klokman, Kwaliteitsinstituut v.d. Gezondheidszorg CBO
Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, Kwaliteitsinstituut v.d. Gezondheidszorg CBO
Dr. A. Bex, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Mw. dr. V. Bongers, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde
Mw. dr. A.H. Brouwers, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde
Dr. K.P. Delaere, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Prof. dr. G.C. de Gast, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Dr. G. Groenewegen, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Dr. P. Hanssens, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie
Mw. dr. C.A. Hulsbergen-van de Kaa, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Dr. I. J. de Jong, Nederlandse Vereniging voor Urologie
F.H.G.M. Kersten, Vereniging Waterloop, voor mensen met blaas- of nierkanker
Dr. E.L. Koldewijn, Nederlandse Vereniging van Urologie
Mw. dr. P. Krijnen, Nederlandse Vereniging voor Epidemiologie
Dr. E.N.J.Th. van Lin, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie
Mw. E. de Louwere, Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
Mw. J. Nogossek, Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
Mw. dr. H.H. van Ojik, Werkgroep Immunotherapie/Nederlandse Vereniging voor Immunologie
Mw. dr. S. Osanto, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Dr. H.E. Schaafsma, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Mw. drs. K.A. Simons, Nederlandse Vereniging voor ziekenhuisapothekers
Drs. G. Stapper, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Mw. M.G.J. Verijdt, Vereniging voor Oncologieverpleegkundigen
Dr. P.C.M.S. Verhagen, Nederlandse Vereniging voor Urologie

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt een samenvattingkaart gemaakt. Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op http://www.richtlijnendatabase.nl/ .

Voor de evaluatie van de implementatie van de richtlijn worden indicatoren opgesteld. Met behulp van deze indicatoren wordt vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het evaluatieproject kan input leveren voor de revisie van de richtlijn.

Werkwijze

In juni 2009 is een knelpunteninventarisatie gehouden in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De meest relevantie knelpunten zijn uitgewerkt tot zes uitgangsvragen. Voor iedere uitgangsvraag werd een subgroep geformeerd. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De teksten van de richtlijn niercelcarcinoom uit 2006 zijn binnen de richtlijnwerkgroep door een redactiegroep beoordeeld en waar nodig redactioneel geactualiseerd. De concept richtlijn is in april 2010 naar alle betrokken wetenschappelijke-, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale tummorwerkgroepen gestuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in september 2010 naar de mandaterende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen gestuurd ter autorisatie.

 

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, namelijk literatuurbespreking, conclusies, overwegingen en aanbevelingen. Het beschrijven van de overige overwegingen en het formuleren van de aanbevelingen is uitgevoerd volgens een vast format. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.


Zoekstrategie
Er werd gezocht in de databases Medline en Cochrane database of systematic reviews naar artikelen in het Engels of Nederlands. Voor de uitgangsvraag over vast aanspreekpunt werd tevens gezocht in CINAHL. Voor iedere vraag werd een aparte zoekstrategie gebruikt. Gezocht werd naar publicaties in de talen Engels of Nederlands. Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen.

Selectie
Aanbevelingen werden gebaseerd op ‘beste evidence'en daarom werd naast selectie op relevantie tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht: 1) Meta-analyses en systematische reviews; 2) Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's); 3) Gecontroleerde studies (CT's). Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patient controle-onderzoeken of niet-vergelijkend onderzoek.

Critical appraisal
De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Voor de evidence tabellen. De mate van bewijskracht en nievau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

Oorspronkelijke richtlijn versus revisie
Aangezien deze richtlijn teksten bevat uit zowel de richtlijn van 2006 als uit de revisie van de richtlijn in 2010 staat bij elke paragraaf weergegeven wat voor soort tekst het betreft:
-Evidence based tekst tot 2010: hierbij is een systematisch literatuuronderzoek verricht voor een bepaalde uitgangsvraag. De tekst n.a.v. dit literatuuronderzoek is nieuw of verwerkt in de evidence based tekst uit 2006.
-Consensus based tekst tot 2010: hierbij is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Er wordt naar studies gerefereerd die door de werkgroepleden zelf zijn aangedragen.
-Redactionele update tot 2010: hierbij is de tekst uit 2006 behouden en alleen redactioneel geactualiseerd. Er is geen nieuw systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd.
Voor specifieke informatie over de ontwikkeling van de richtlijn niercelcarcinoom uit 2006 verwijzen wij u naar het Programmabureau Richtlijnen van de VIKC.