Uitgangsvraag

Welke behandeling voor patiënten met hersen- of wervelmetastasen van niercelkanker geeft de grootste kans op een goede pijnreductie en/of een hoge progression free en/of overall survival bij patiënten met niercelkanker met hersenmetastasen?

Aanbeveling

Schedel-hersenbestraling / Whole Brain Radiotherapy (WBRT)
Bij patiënten met niercelcarcinoom en multipele ( >4) hersenmetastasen en redelijk tot goede Karnofsky performance
status wordt bestraling van de totale hersenen (whole brain radiotherapy) geadviseerd.

Radiochirurgie/stereotactische radiotherapie
Bij patiënten met een gunstig risicoprofiel (≤3 metastasen, KS>70%, maximale diameter 3-3,5 cm, geen progressieve
extracraniele tumoractiviteit) wordt geadviseerd radiochirurgie/stereotactische radiotherapie te geven, eventueel aangevuld met WBRT. De voor- en nadelen van WBRT dienen individueel met de patiënt te worden besproken.

Momenteel wordt een nieuwe evidence-based richtlijn voor hersenmetastasen ontwikkeld, die te zijner tijd op www.oncoline.nl zal verschijnen.

Conclusies

Schedel-hersenbestraling / Whole Brain Radiotherapy
Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met >4 hersenmetastasen en een Karnofsky performance status van tenminste
60% tot 70% gehele schedelbestraling tot minder klachten leidt.
Niveau 3: A2 Gaspar 2000 (1), C Cannady 2004 (2), Lagerwaard 1999 (37)

De mediane overleving van onbehandelde patiënten is 1 maand, met corticosteroïden 2 maanden en na behandeling
met WBRT 3-6 maanden. Chirurgische extirpatie van een solitaire hersenmetastase gevolgd door WBRT verlengt de
mediane overleving tot 6-12 maanden van geselecteerde patiënten.
Richtlijn hersenmetastasen 2004: Niveau 2 Schellinger 1999 (38), Noordijk 1994 (14)

Radiochirurgie/stereotactische radiotherapie
Er zijn aanwijzingen dat bij geselecteerde patiënten (≤3 metastasen, KS >70%, maximale hersenmetastase diameter
3-3,5 cm, geen progressieve extracraniële tumoractiviteit) radiochirurgie/stereotactische radiotherapie gegeven kan
worden.
Niveau 3: Jensen 2008 (16), Noel 2004 (17), Muacevic 2004 (3)

De werkgroep is van mening dat bij patiënten met een solitaire hersenmetastase (bevestigd d.m.v. MRI), geen
metastasen elders, een goede algehele conditie en een lang ziektevrij interval, afhankelijk van de locatie een operatie
gevolgd door radiotherapie overwogen kan worden.
Niveau 4: mening werkgroepleden

 

Samenvatting literatuur

Zoals ook voor de palliatieve behandeling van long- en botmetastasen zijn ook voor hersenmetastasen (en andere neurologische lokalisaties) weinig publicaties welke zich specifiek richten op de patiënten met een gemetastaseerd niercelcarcinoom. Deze literatuurbespreking betreft dus vaak niet specifiek hersenmetastasen bij niercelcarcinoom maar hersenmetastasen bij verschillende typen tumoren. Voor de behandeling van hersenmetastasen wordt verder verwezen naar de landelijke richtlijn hersenmetastasen in het algemeen. (zie richtlijn hersenmetastasen).

Bepalend voor een weloverwogen therapiekeuze bij alle vormen van cerebraal gemetastaseerde maligniteiten zijn: de klinisch-neurologische conditie van de patiënt (Karnofsky Score, WHO Performance Scale), de afwezigheid versus aanwezigheid van extracraniële (primaire dan wel metastatische) tumoractiviteit, het al dan niet progressief karakter van eventuele extracraniële tumoractiviteit met de daaraan gekoppelde geschatte prognose en een adequaat radiologisch onderzoek van de hersenen. Deze prognostische factoren worden ook wel samengevat in de zgn. Recursive Partition analysis (RPA) prognostische groepen. (1)

RPA klasse 1:

  • Karnofsky >70%, leeftijd <65 jaar,
  • Geen extracraniële metastasen, primaire tumor onder controle
  • Mediane overleving: 7,1 maanden

RPA klasse 3:

  • Alle patiënten met Karnofsky <70%
  • Mediane overleving: 2,3 maanden

RPA klasse 2:

  • Alle andere patiënten met Karnofsky >70%
  • Mediane overleving: 4,2 maanden

In de niercel carcinoom specifieke publicaties (2)  (3)  (4) presenteren 70-80% van de patiënten zich in de RPA klasse 2. Vier tot 14% presenteert zich in de gunstige RPA klasse 1 en 16 tot 18% in klasse 3. In de publicatie van Speduto (5) blijken vooral de Karnofsky score en het aantal hersenmetastasen van grote prognostische waarde. Bij de meest gunstige kenmerken (KS 90-100% en 1 hersenmetastase) blijkt de mediane overleving 14.8 maanden. Bij de meest ongunstige verhouding (KS <70% en >3 metastasen) 3.3 maanden. Deze prognostische scores bepalen in hoge mate de intensiteit van de behandeling.

De standaard behandelopties voor deze patiënten zijn schedel-hersenbestraling (Whole Brain Radiotherapy WBRT),
radiochirurgie/stereotactische radiotherapie en resectie van een solitaire hersenmetastase gevolgd door WBRT.

Schedel-hersenbestraling / Whole Brain Radiotherapy
Whole Brain Radiotherapy (WBRT) is de standaard therapie van keuze bij de meeste patiënten met
multiple (>4) hersenmetastasen. Het doel van WBRT is optimale palliatie. (6)  (7)  (8)  (9) Gezien het gegeven, dat de performance status de belangrijkste prognostische factor is bij patiënten met hersenmetastasen (zie richtlijn Hersenmetastasen), is bij een irreversibele slechte algemene of neurologische conditie (ondanks behandeling met adequate dosering dexamethason) radiotherapie op de schedelinhoud niet geïndiceerd.
De WBRT wordt meestal uitgevoerd met de lineaire versneller. Het te bestralen volume bestaat uit de gehele schedelinhoud inclusief de basale meningen. De belangrijkste bijwerking van WBRT is totale alopecia. Patiënten met een korte levensverwachting zijn gebaat bij een korte serie bestralingen, bijvoorbeeld 5 x 4 Gy. Er is geen duidelijk verschil in effectiviteit of toxiciteit aangetoond tussen dit fractioneringschema en een langer schema van 10 x 3 Gy in 2 weken (2)  (10). Vastgestelde verschillen lijken vooral veroorzaakt te worden door een selectie van (slechte prognostische) factoren.

De prognose van de meeste patiënten met hersenmetastasen blijft beperkt met een 2-jaarsoverleving van
8%. (1)  (11)  (12) De mediane overleving van onbehandelde patiënten is 1 maand, dit stijgt naar 2 maanden met dexamethason en 3-6 maanden met WBRT (zie richtlijn hersenmetastasen). (13)  (8)  (12) Bij geselecteerde patiënten verlengt chirurgische extirpatie van een solitaire hersenmetastase gevolgd door WBRT, de mediane overleving tot 6-12 maanden. (14) Het effect van radiochirurgie/stereotactische radiotherapie zijn hiermee vergelijkbaar. (15)

Radiochirurgie/stereotactische radiotherapie
Bij deze vorm van poliklinische bestraling wordt op de hersenmetastase een hoge bestralingsdosis (18-25 Gy) met grote precisie toegediend in een eenmalige fractie. Radiochirurgie kan worden uitgevoerd met een Leksell Gamma Knife® of met een speciaal daartoe aangepaste lineaire versneller (stereotactische radiotherapie) (16)  (17). Er lijkt geen verschil in effect tussen radiochirurgie of een stereotactische bestraling. Er zijn echter geen prospectieve gerandomiseerde studies waarin beide technieken werden vergeleken. De verzamelnaam voor stereotactische radiotherapie/radiochirurgie is stereotactische bestraling of radiotherapie.

Radiochirurgie is aangewezen voor de primaire of recidief behandeling van patiënten met:

  • 1 tot 4 hersenmetastasen. Lokalisatie in de hersenstam is geen absolute contra-indicatie
  • een maximale diameter van 3,0 cm
  • Karnofsky Score ³70 of hoger
  • afwezigheid van progressieve extracraniële tumoractiviteit. 3 14 6 (zie EORTC 22952/260001)

Bij een stereotactische bestraling/radiochirurgie worden lokale controle percentages van 90-95% beschreven. Ongeveer 30-35% van de patiënten overlijdt alsnog als gevolg van (hernieuwde) hersenmetastasen. Een nieuwe stereotactische behandeling wordt beschreven in 34-40%. Vermeldenswaard is dat onder locale tumorcontrole vaak wordt verstaan de controle van groei en uitblijven van klinische manifestatie. Een strikte CR op MRI of CT-scan wordt slechts in 35% waargenomen een PR in 25%. Ook blijft vaak (tot wel 50%) een oedeem reactie zichtbaar (18). De locale controle wordt tevens beïnvloed door de tumor grootte (groter of kleiner dan 3.0 cm 461en zgn. coverage van de tumor voor de voorgeschreven dosis (19). Na stereotactische bestraling/radiochirurgie treedt geen of minder haarverlies op dan na WBRT.

Over de waarde van het aantal hersenmetastasen als criterium voor het al dan niet uitvoeren van stereotactische radiotherapie is onvoldoende bekend. De meeste literatuurgegevens hebben betrekking op studies bij patiënten met 1-4 hersenmetastasen, waar soms geen optimale beeldvorming werd toegepast. In niet-gecontroleerde studies was de overleving onafhankelijk van het aantal hersenmetastasen. (7)  (20)  (21)  (22) De overleving na radiochirurgie wordt vooral bepaald door de uitgebreidheid van de extracraniële tumoractiviteit. (23)
De mediane overleving bij behandeling van een solitaire metastase (10 maanden) is gunstiger dan die bij meer dan één metastase (8.5 maanden (24)). De waarde van de toevoeging van WBRT aan radiochirurgie blijft controversieel en is nog niet in een gerandomiseerde studie aangetoond. Meerdere series hebben aangetoond dat de toevoeging van WBRT wel het risico van intracranieel recidief buiten het radiochirurgisch behandelde volume vermindert, doch de algehele overleving en lokaal progressie vrije overleving niet beïnvloedt. (22)  (25)  (26)  (27)  (28)  (11)  (29)  (30)  (31)

Twee gerandomiseerde studies hebben aangetoond dat radiochirurgie en WBRT tot betere resultaten leiden dan WBRT alleen voor patiënten met 1 tot 3 hersenmetastasen (32). De radiochirurgische behandeling maakte deel uit van een behandelstrategie bestaande uit 3-maandelijks beeldvormend onderzoek van de hersenen voor vroegtijdige diagnostiek van recidief hersenmetastasen en efficiënte salvage opties zoals herhaalde radiochirurgie of WBRT.
Om de waarde van de toevoeging van WBRT aan radiochirurgie te evalueren is een EORTC studie verricht waarbij gerandomiseerd werd tussen neurochirurgie of radiochirurgie alleen en neurochirurgie of radiochirurgie in combinatie met WBRT (EORTC 22952/26001).
In principe is het uitvoeren van radiochirurgie na een biopsie van een hersenmetastase zonder toevoeging van WBRT niet onjuist, omdat het risico op verspreiding van de tumor als minimaal wordt ingeschat ten opzichte van de morbiditeit van de radiotherapie op de gehele schedelinhoud. Verspreiding van de tumor na biopsie is echter wel beschreven.

Chirurgie
Na opkomst van de niet-invasie radiotherapie is chirurgie een inmiddels verouderde optie voor solitaire hersenmetastasen, behalve bij metastasen groter dan 3 cm, bij snelle progressie van klachten en bij een groot ruimte innemend effect met midline shift. Hierbij moet gestreefd worden naar een radicale verwijdering. Operatie alleen blijkt in gerandomiseerd onderzoek inferieur ten opzichte van chirurgie en WBRT. Whole Brain RadioTherapy alleen blijkt inferieur ten opzichte van de combinatie behandeling voor patiënten in de gunstige RPA klasse 1 en 2. Operatie gevolgd door WBRT blijkt equivalent aan Stereotactische radiotherapie (3)  (33).
Retrospectieve studies suggereren dat dit ook geldt bij hersenmetastasen van minder radiotherapie gevoelige tumoren zoals het niercelcarcinoom.
Radiochirurgie lijkt even effectief als resectie gevolgd door WBRT, zoals gedocumenteerd in een
retrospectieve studie. (15)

De 1-jaars lokale controle was 75% na resectie + WBRT versus 83% na radiochirurgie. De resultaten waren statistisch niet significant verschillend.

Postoperatieve WBRT
WBRT wordt standaard toegepast na resectie van een hersenmetastase. De enige prospectief gerandomiseerde studies die chirurgie alleen vergeleken met chirurgie en WBRT, toonden geen verschil in absolute overleving of duur van functionele onafhankelijkheid van patiënten. Er werd wel een significant verschil gevonden ten gunste van de WBRT in zowel de lokale controle (10% recidief versus 46%), alsook de controle elders in de hersenen (86% controle versus 63%). Tevens werd overlijden ten gevolge van neurologische progressie minder vaak gezien in de groep met postoperatieve WBRT. (34)  (35)  (36)

De toegevoegde waarde van gehele hersenbestraling na resectie of na radiochirurgie / stereotactische radiotherrapie levert geen overlevingsvoordeel op, wel een betere lokale controle. Op een congres gepresenteerde eerste resultaten (ASTRO 2009) van de EORTC studie tonen geen OS voordeel, wel minder recidieven en minder neurological deaths.
Het besluit tot achterwege laten van een WBRT zal afhankelijk van conditie en tumor activiteit elders (en response op systemische therapie) zal vaak leiden tot een regelmatige FUP met MRI met een kans op re-irradiatie.

Referenties

  1. 1 - Gaspar LE, Scott C, Murray K, Curran W. Validation of the RTOG recursive partitioning analysis (RPA) classification for brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 Jul 1;47(4):1001-6.
  2. 2 - Cannady SB, Cavanaugh KA, Lee SY, Bukowski RM, Olencki TE, Stevens GH, et al. Results of whole brain radiotherapy and recursive partitioning analysis in patients with brain metastases from renal cell carcinoma: a retrospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004 Jan 1;58(1):253-8.
  3. 3 - Muacevic A, Kreth FW, Mack A, Tonn JC, Wowra B. Stereotactic radiosurgery without radiation therapy providing high local tumor control of multiple brain metastases from renal cell carcinoma. Minim Invasive Neurosurg 2004 Aug;47(4):203-8.
  4. 4 - Scorsetti M, Facoetti A, Navarria P, Bignardi M, De SM, Ninone SA, et al. Hypofractionated stereotactic radiotherapy and radiosurgery for the treatment of patients with radioresistant brain metastases. Anticancer Res 2009 Oct;29(10):4259-63.
  5. 5 - Sperduto PW, Chao ST, Sneed PK, et al. Diagnosis-Specific Prognostic Factors, Indexes, and Treatment Outcomes for Patients with Newly Diagnosed Brain Metastases: A Multi-Institutional Analysis of 4,259 Patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Nov 24. [Epub ahead of print]
  6. 6 - Cannady SB, Cavanaugh KA, Lee SY et al. Results of whole brain radiotherapy and recursive partitioning analysis in patients with brain metastases from renal cell carcinoma: a retrospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 1: 253-8.
  7. 7 - Aide N, Cappele O, Bottet P, Bensadoun H, Regeasse A, Comoz F, Sobrio F, Bouvard G, Agostini D. Efficiency of [(18)F]FDG PET in characterising renal cancer and detecting distant metastases: a comparison with CT-SCAN. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2003 Sep;30(9):1236-45 .
  8. 8 - Atkins M, Regan M, McDermott D, Mier J, Stanbridge E, Youmans A, Febbo P, Upton M, ton M, Lechpammer M, Signoretti S. Carbonic anhydrase IX expression predicts utcome of interleukin 2 therapy for renal cancer. Clin Cancer Res. 2005 11: 3714-21
  9. 9 - Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, Noordijk EM, Padberg GW, Voormolen GH, Hoekstra FH et al. Treatment of single brain metastasis: radiotherapy alone or combined with neurosurgery? Ann Neurol 1993 June;33(6):583-90 .
  10. 10 - Gaspar J. The role of whole brain radiation therapy in the management of newly diagnosed brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guideline. J Neurooncol. 2010 Jan;96(1):17-32. Epub 2009 Dec 4.
  11. 11 - Aass N, De Mulder PH, Mickisch GH, Mulders P, Van Oostrom AT, Van Poppel H, Fossa SD. De Prijck L, Sulvester RJ, Randomized phase II/III trial of interferon Alfa-2a with and without 13-cis-retinoic acid in patients with progressive metastatic renal cell Carcinoma: the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Genito-Urinary Tract Cancer Group (EORTC 30951) J. Clin Oncol. 2005; 23: 4172-8.
  12. 12 - Borgelt B, Gelber R, Kramer S, Brady LW, chang CH, Davis LW, Perez CA, Hendrickson FR. The palliation of brain metastases: final results of the first two studies by the Radiation Therapy Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1980; 6: 1-9.
  13. 13 - Abbou CC, Cicco A, Gasman D, et al. Retroperitoneal laparoscopic versus open radical nephrectomy. J Urol 1999; 161: 176-178
  14. 14 - Noordijk EM, Vecht CT, Haaxma-Reiche H, Padberg GW, Voormolen JH, Hoekstra FH et al. The choice of treatment of single brain metastasis should be based on extracranial tumor activity and age. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994 Jul 1;29(4):711-7.
  15. 15 - Muacevic A, Kreth FW, Horstmann GA, Schmid-Elsaessr R. Wowra B, Steiger HJ. Reulen HJ. Surgery and radiotherapy compared with gamma knife radiosurgery in the treatment of solitary cerebral metastases of small diameter: J Neurosurg 1999 Jul; 91(1):35-43.
  16. 16 - Jensen RL, Shrieve AF, Samlowski W, Shrieve DC. Outcomes of patients with brain metastases from melanoma and renal cell carcinoma after primary stereotactic radiosurgery. Clin Neurosurg 2008;55:150-9:150-9.
  17. 17 - Noel G, Valery CA, Boisserie G, Cornu P, Hasboun D, Marc SJ, et al. LINAC radiosurgery for brain metastasis of renal cell carcinoma. Urol Oncol 2004 Jan;22(1):25-31.
  18. 18 - Shuto T, Inomori S, Fujino H, Nagano H. Gamma knife surgery for metastatic brain tumors from renal cell carcinoma. J Neurosurg 2006 Oct;105(4):555-60.
  19. 19 - Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, Michaelson MD, Bukowski RM, Oudard S, et al. Overall survival and updated results for sunitinib compared with interferon alfa in patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2009 Aug 1;27(22):3584-90.
  20. 20 - Cadeddu JA, Ono Y, Clayman RV, Barett {H, Janetschek G, Fentie DD et al.  Laparoscopic nephrectomy for renal cell cancer: evaluation of efficacy and safety: a multicenter experience. Urology 1998 Nov: 52:(5) 773-7.
  21. 21 - Ikushima H, Tokuuye K, Sumi M, Kagami Y,  Murayama S, Ikeda H et al. Fractionated stereotactic radiotherapy for brain metastases from renal cell carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 Dec 1;48(5):1389-93.
  22. 22 - Amendola BE, Wolf AL, Coy SR, Amendola M, Bloch L. Brain metastases in renal cell carcinoma: management with gamma knife radiosurgery. Cancer J 2000; 6:372-6.
  23. 23 - Alexander E 3rd, Moriarty TM, Davis RB, Wen PY, Fine HA, Black PM, Kooy HM, Loeffler JS. Stereotactic radiosurgery for the definite non-invasive treatment of brain metastases. J Natl Cancer Inst 1995; 87(1):34-40
  24. 24 - Chang EL, Selek U, Hassenbusch SJ, III, Maor MH, Allen PK, Mahajan A, et al. Outcome variation among "radioresistant" brain metastases treated with stereotactic radiosurgery. Neurosurgery 2005 May;56(5):936-45.
  25. 25 - Sheehan JP, Sun MH, Kondziolka D, Flickinger J, Lunfsford LD, Radiosurgery in patients with renal cell carcinoma metastasis to the brain: lomg-term outcomes and prognostic factors influencing survival and local tumor control. J Neurosurg. 2003 Feb;98(2):342-9.
  26. 26 - Noel G, Valery CA, Boisserie G, Cornu P, Hasboun D,  Marc Simon J, Tep B et al. LINAC radiosurgery for brain metastasis of renal cell carcinoma. Urol Oncol. 2004 Jan-Feb;22(1):25-31.
  27. 27 - Muacevic A, Kreth FW, Mack A, Tonn JC, Wowra B. Stereotactic radiosurgery without radiation therapy providing high local tumor control of multiple brain metastases from renal cell carcinoma. Minim Invasive Neurosurg. 2004 Aug;47(4):203-8.
  28. 28 - Kim DG, Chung HT, Gwak HS et al. Gamma Knife radiosurgery for brain metastases: prognostisc factors for survival and local control. J Neurosurg. 2000; 93 Suppl 3:23-9
  29. 29 - Blute ML, Leibovich BC, Cheville JC, Lohse, Zincke H. A protocol for performing extended lymph node dissection using primary tumor pathological features for patients treated with radical nephrectomy for clear cell renal cell carcinoma. J. Urol 2004, 172(2): 465-469
  30. 30 - Culine S, Bekradda M, Kramar A, Rey A, Escudier B, Droz JP. Prognostic factors for survival in patients with brain metastases from renal cell carcinoma. Cancer 1998 15;83(12):2548-53.
  31. 31 - Shiau CY, Sneed PK, Shu HK, Lamborn KR, McDermott MW, Chang S, et al. Radiosurgery for brain metastases: relationship of dose and pattern of enhancement to local control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997 Jan 15;37(2):375-83.
  32. 32 - Linskey ME, Andrews DW, Asher AL et al. The role of stereotactic radiosurgery in the management of patients with newly diagnosed brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guideline. J Neurooncol. 2010 Jan;96(1):45-68.
  33. 33 - Kalkanis SN, Kondziolka D, Gaspar LE, Burri SH, Asher AL, Cobbs CS, Ammirati M, Robinson PD, Andrews DW, Loeffler JS, McDermott M, Mehta MP, Mikkelsen T, Olson JJ, Paleologos NA, Patchell RA, Ryken TC, Linskey ME. The role of surgical resection in the management of newly diagnosed brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guideline. J Neurooncol. 2010 Jan;96(1):33-43.
  34. 34 - Mori Y, Kondziolka D, Flickinger JC, Kirkwood JM,  Agarwala S,  Lunsford LD. Stereotactic radiosurgery for cerebral metastatic melanome: factors affecting local disease control and survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 Oct 1;42(3):581-9.
  35. 35 - Chidel MA, Suh JH, Reddy CA, Chao ST, Lundbeck MG,  Barnett GH. Application of recursive partitioning analysis and evaluation of the use of whole brain radiation among patients treated with stereotactic radiosurgery for newly diagnosed brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 Jul 1;47:9939
  36. 36 - Sneed PK, Suh JH, Goetsch SJ et al. A multi-institutional review of radiosurgery alone vs. radiosurgery with whole brain radiotherapy as the initial management of brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002 Jul 1; 53(3): 519-26.
  37. 37 - Lagerwaard FJ, Levendag PC, Nowak PJCM et al. Identification of prognostic factors in patients with brain metastases: a review of 1292 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 43(4):795-803.
  38. 38 - Schellinger PD, Meinck HM, Thron A. Diagnostic accuracy of MRI compared to CCT in patients with brain metastasis. J Neurooncol 1999;44:275-81.

Overwegingen

Zie tabellen 8 en 9 overwegingen(zie {bijlage 10})

Schedel-hersenbestraling / Whole Brain Radiotherapy
Gehele schedelbestraling is veilig (veiligheid); geeft palliatie van de neurologische klachten (patiëntenperspectief). Het moet echter in een radiotherapeutisch centrum worden uitgevoerd (organisatie) en er kunnen bijwerkingen optreden, bijvoorbeeld alopecia (veiligheid).

Radiochirurgie/stereotactische radiotherapie
De waarde van WBRT na radiochirurgie/stereotactische radiotherapie dient individueel met de patiënt besproken te worden. Het voordeel van een WBRT na resectie of na radiochirurgie/stereotactische radiotherapie is hogere effectiviteit cq tumorcontrole (patiëntperspectief), weinig toxiciteit (veiligheid) en er zijn slechts een beperkt aantal fracties nodig (kosten-effectiviteit). Het nadeel van een WBRT is een periode van totale alopecia (veiligheid). Verder moeten er wel stereotactische faciliteiten en ervaring aanwezig zijn (organisatie en professioneel perspectief).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2010

Laatst geautoriseerd : 01-12-2010

De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op maximaal vijf jaar. De
geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit het programmabureau VIKC
bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De
Landelijke Werkgroep Urologische Tumoren toetst daarom jaarlijks de acualtieit
van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de
verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij
de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen
worden bijgesteld. Uiterlijk in 2014 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep
worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Integraal Kankercentrum Nederland

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Betrokken/autoriserende verenigingen

  • Initiatief: Landelijke werkgroep Urologische Tumoren
  • Organisatie: Vereniging van Integrale Kankercentra
  • In samenwerking met: ME-TA
  • Financiering door ZonMw
  • Verenigingen die benaderd zijn voor de knelpunteninventarisatie en/of commentaarronde:
    o Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
    o Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
    o Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC)
    o Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
    o Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
    o Nederlandse Federatie van Kankerpatientenorganisaties (NFK)
    o Vereniging Waterloop
  • Verenigingen die benaderd zijn voor de knelpunteninventarisatie, commentaar- en autorisatieronde:
    o Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
    o Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
    o Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
    o Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
    o Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
    o Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO)
    o Beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
De VIKC draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

Richtlijnen bevatten aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze
aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich
feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang
van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van een richtlijn wordt
afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid
en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid
van de behandelende arts.

 

Verantwoording

 

De acht integrale kankercentra in Nederland bevorderen dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. De integrale kankercentra zijn opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast hebben zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

Landelijk werken integrale kankercentra binnen de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) samen aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteren de integrale kankercentra ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:
*Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.
*Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.
*Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.
*Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.
*Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.
*Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

Doel en doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de
diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met niercelcarcinoom,
zoals huisartsen, urologen, medisch oncologen, anesthesiologen,
radiotherapeuten, radiologen, pathologen, nucleair geneeskundigen, apothekers,
psychologen, oncologie-verpleegkundigen en IKC-consulenten. Tevens wordt deze
richtlijn gebruikt voor het maken van patiënten informatiemateriaal in
samenwerking met het KWF Kankerbestrijding.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de revisie van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Professionals werkzaam bij de diagnostiek en behandeling van het niercelcarcinoom zijn afgevaardigd namens de wetenschappelijke- en beroepsverenigingen.


Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen en vertegenwoordiging van de verschillende disciplines. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven.
Mw. Yolba Smit, arts-epidemioloog, en medewerkers van ME-TA hebben het literatuuronderzoek en beoordeling uitgevoerd. Twee medewerkers van de VIKC waren verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.

 

 

Werkgroepleden revisie Richtlijn Niercelcarcinoom 2010
Mw. prof. dr. S. Osanto, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie, Voorzitter
Dr. A. Bex, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Mw. H. Hamelers-Paulus, Vereniging van Integrale Kankercentra
Mw. dr. C. van Herpen, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Mw. dr. C.A. Hulsbergen-van de Kaa, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Dhr. drs. P.C.M. Koper, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Dr. W.H.J. Kruit, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Drs. B.W. Lagerveld, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Prof. dr. P.F.A. Mulders, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Mw. dr. P.M.M.B. Soetekouw, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Mw. J. van Steijn-van Tol, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Mw. drs. D. Stemkens, Vereniging van Integrale Kankercentra
Mw. C. Tillier, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Dr. A. Visser, Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie

Werkgroepleden Richtlijn Niercelcarcinoom 2006
Prof. dr. P.F.A. Mulders, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Voorzitter
Prof.dr. P.H.M. de Mulder, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie, Vice-Voorzitter
Dr. V.A.M. Gulmans, Vereniging van Integrale Kankercentra
Mw. S. Janssen-van Dijk, Vereniging van Integrale Kankercentra
Mw. E. Klokman, Kwaliteitsinstituut v.d. Gezondheidszorg CBO
Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, Kwaliteitsinstituut v.d. Gezondheidszorg CBO
Dr. A. Bex, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Mw. dr. V. Bongers, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde
Mw. dr. A.H. Brouwers, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde
Dr. K.P. Delaere, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Prof. dr. G.C. de Gast, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Dr. G. Groenewegen, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Dr. P. Hanssens, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie
Mw. dr. C.A. Hulsbergen-van de Kaa, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Dr. I. J. de Jong, Nederlandse Vereniging voor Urologie
F.H.G.M. Kersten, Vereniging Waterloop, voor mensen met blaas- of nierkanker
Dr. E.L. Koldewijn, Nederlandse Vereniging van Urologie
Mw. dr. P. Krijnen, Nederlandse Vereniging voor Epidemiologie
Dr. E.N.J.Th. van Lin, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie
Mw. E. de Louwere, Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
Mw. J. Nogossek, Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
Mw. dr. H.H. van Ojik, Werkgroep Immunotherapie/Nederlandse Vereniging voor Immunologie
Mw. dr. S. Osanto, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Dr. H.E. Schaafsma, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Mw. drs. K.A. Simons, Nederlandse Vereniging voor ziekenhuisapothekers
Drs. G. Stapper, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Mw. M.G.J. Verijdt, Vereniging voor Oncologieverpleegkundigen
Dr. P.C.M.S. Verhagen, Nederlandse Vereniging voor Urologie

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt een samenvattingkaart gemaakt. Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op http://www.richtlijnendatabase.nl/ .

Voor de evaluatie van de implementatie van de richtlijn worden indicatoren opgesteld. Met behulp van deze indicatoren wordt vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het evaluatieproject kan input leveren voor de revisie van de richtlijn.

Werkwijze

In juni 2009 is een knelpunteninventarisatie gehouden in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De meest relevantie knelpunten zijn uitgewerkt tot zes uitgangsvragen. Voor iedere uitgangsvraag werd een subgroep geformeerd. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De teksten van de richtlijn niercelcarcinoom uit 2006 zijn binnen de richtlijnwerkgroep door een redactiegroep beoordeeld en waar nodig redactioneel geactualiseerd. De concept richtlijn is in april 2010 naar alle betrokken wetenschappelijke-, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale tummorwerkgroepen gestuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in september 2010 naar de mandaterende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen gestuurd ter autorisatie.

 

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, namelijk literatuurbespreking, conclusies, overwegingen en aanbevelingen. Het beschrijven van de overige overwegingen en het formuleren van de aanbevelingen is uitgevoerd volgens een vast format. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.


Zoekstrategie
Er werd gezocht in de databases Medline en Cochrane database of systematic reviews naar artikelen in het Engels of Nederlands. Voor de uitgangsvraag over vast aanspreekpunt werd tevens gezocht in CINAHL. Voor iedere vraag werd een aparte zoekstrategie gebruikt. Gezocht werd naar publicaties in de talen Engels of Nederlands. Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen.

Selectie
Aanbevelingen werden gebaseerd op ‘beste evidence'en daarom werd naast selectie op relevantie tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht: 1) Meta-analyses en systematische reviews; 2) Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's); 3) Gecontroleerde studies (CT's). Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patient controle-onderzoeken of niet-vergelijkend onderzoek.

Critical appraisal
De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Voor de evidence tabellen. De mate van bewijskracht en nievau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

Oorspronkelijke richtlijn versus revisie
Aangezien deze richtlijn teksten bevat uit zowel de richtlijn van 2006 als uit de revisie van de richtlijn in 2010 staat bij elke paragraaf weergegeven wat voor soort tekst het betreft:
-Evidence based tekst tot 2010: hierbij is een systematisch literatuuronderzoek verricht voor een bepaalde uitgangsvraag. De tekst n.a.v. dit literatuuronderzoek is nieuw of verwerkt in de evidence based tekst uit 2006.
-Consensus based tekst tot 2010: hierbij is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Er wordt naar studies gerefereerd die door de werkgroepleden zelf zijn aangedragen.
-Redactionele update tot 2010: hierbij is de tekst uit 2006 behouden en alleen redactioneel geactualiseerd. Er is geen nieuw systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd.
Voor specifieke informatie over de ontwikkeling van de richtlijn niercelcarcinoom uit 2006 verwijzen wij u naar het Programmabureau Richtlijnen van de VIKC.