Uitgangsvraag

Welke behandeling voor patiënten met hersen- of wervelmetastasen van niercelkanker geeft de grootste kans op een goede pijnreductie en/of een hoge progression free en/of overall survival bij patiënten met niercelkanker met wervelmetastasen?

Aanbeveling

Chirurgische decompressie
Op basis van de literatuur kan geen aanbeveling worden gedaan over chirurgische decompressie bij patiënten met niercelcarcinoom en wervelmetastasen.

De werkgroep is van mening dat bij patiënten met niercelcarcinoom in een goede conditie met myelumcompressie o.b.v. een solitaire wervelmetastase een directie chirurgische decompressie gevolgd door radiotherapie overwogen kan worden.

Palliatieve radiotherapie
Gaat het uitsluitend om bestrijding van lokale klachten dan wordt geadviseerd radiotherapie toe te passen afhankelijk van de uitgebreidheid van de metastasen en de conditie van de patiënt.

Metastasectomie
De werkgroep is van mening dat bij patiënten in een goede conditie met een lang ziektevrij interval na nefrectomie een metastasectomie overwogen kan worden bij:

  • een solitaire of goed te bereiken pulmonale metastase(n) of
  • een resectabele solitaire of beperkte intra-abdominale metastase(n)

De werkgroep is van mening dat bij patiënten in een goede conditie met een partiële respons van een beperkt aantal metastase(n) na immuuntherapie een metastasectomie overwogen kan worden.

Radiochirurgie/stereotactische radiotherapie
Bij solitaire niet-resectabele of niet-compleet resectabele metastasen wordt geadviseerd een hoge dosis uitwendige bestraling toe te passen of radiochirurgie/stereotactische bestraling. Men dient met de patiënt de bijkomende morbiditeit van chirurgie en/of
radiotherapie, te bespreken en een eventueel overlevingsvoordeel individueel af te wegen.

Conclusies

Chirurgische decompressie
Er zijn aanwijzingen dat bij myelum compressie t.g.v. beperkte wervel metastasering (bijv. max. 3 wervels, niet specifiek door niercelcarcinoom) chirurgische decompressie gevolgd door radiotherapie (10 x 3 Gray) de voorkeur verdient boven radiotherapie alleen voor geselecteerde patiënten met een relatief gunstige prognose.
Niveau 3: A Patchell 2005 (35)

Palliatieve radiotherapie
Het is aannemelijk dat pijnlijke botmetastasen van een niercel carcinoom goed kunnen reageren op palliatieve radiotherapie of
chirurgische resectie met osteosynthetische stabilisatie gevolgd door postoperatieve radiotherapie.
Niveau 2: B Dibiase 1997 (13), Huguenin 1998 (16), C Wilson 2003 (18), Onufrey 1985 (17), Halperin 1983 (15), Fossa 1982 (14), Kollender 2000 (31), Jackson 2001 (37), Pongracz 1988 (33)

Het is de mening van de werkgroep dat bij een palliatieve bestraling met een beperkte prognose een korte bestralingsserie van 1 tot 5 maal aangewezen is (bijvoorbeeld 1x8 Gy of 5x4 Gy). Bij een verwachting van een langere overleving is een
bestralingsschema met een hogere intensiteit en/of dosis aan te bevelen (bijvoorbeeld 10x3 Gy).
Niveau 4: mening van de werkgroep

Bij fractuurrisico of instabiele fractuur is stabiliserende chirurgie voorafgaande aan de radiotherapie te overwegen.
Niveau 4: mening van de werkgroep

Metastasectomie
Er zijn aanwijzingen dat metastasectomie bij patiënten met solitaire metastasering, na respons op immuuntherapie en bij solitaire
dan wel gering multipele metachrone metastasering, de overlevingsduur verbetert.
Niveau 3: C Kavolius 1998 (10), Krisnamurthy 1998 (38), Van der Poel 1999 (11), Pfannschmidt 2002 (39)

Radiochirurgie/stereotactische radiotherapie
Er zijn aanwijzingen dat een solitaire metastase van een niercelcarcinoom, bij een patiënt in een goede algemene conditie (KS >70%), kunnen worden bestraald met een lokaal hogere dosis (bijvoorbeeld: 13 x 3 Gy, 16 x 2.5 Gy) of door middel van radiochirurgie/stereotactische radiotherapie. Dit geldt zowel voor bot als weke-delen metastasen.
Niveau 3: C Kjaer 1982 (40)

Samenvatting literatuur

Algemeen
Metastasen van het niercelcarcinoom zijn gerelateerd aan prognostische factoren bij primaire diagnose. Er lijkt een voorkeur voor specifieke lokalisaties: 50-60% in het longparenchym, 30-40% in de botten, 30-40% in de lever en 5% in de hersenen. Op andere locaties zijn ook metastasen beschreven maar met een relatief lage frequentie. De prognose en het behandelbeleid bij metastasering is afhankelijk van een aantal kenmerken zoals: de T classificatie, N classificatie, synchrone of metachrone metastasering, het ziekte vrije interval (<12 maanden), hemoglobine (< laagste normaal waarde), serum Calcium, serum LDH and Karnofsky Score. In de studie van Eggener (1) is de interactie van prognostisch risicogroep en metastasectomie duidelijk gemaakt. Voor de meest "favourable" risicogroep verbetert de 5-jaarsoverleving na een metastasectomie van 36% naar 71%. Voor de "intermediate" risico groep en metastasectomie wordt een 5-jaarsoverleving van 38% gezien. Voor de intermediate risico groep zonder metastasectomie en ‘poor' risico groep is de 5-jaarsoverleving 0%.
De meeste literatuur over metastasectomie bij niercelcarcinoom dateert al uit de jaren 60 en 70 van de vorige eeuw. Middleton, Tolia, Witmore en Skinner kwamen tot de conclusie dat na metastasectomie van een solitaire laesie een overleving na 3 jaar van 45% en na 5 jaar 29%-34% kan worden bereikt (2). O' Dea, Rafla en Tongaonkar vonden een significant verschil in overleving bij patiënten met synchrone en metachrone metastasering (3)  (4)  (5). Het is niet duidelijk hoeveel patiënten hiervan immuuntherapie of een andere vorm van systemische therapie ondergingen.

Pulmonale metastasen
Meerdere recente retrospectieve en niet gerandomiseerde studies bij patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom toonden een lange mediane overleving bij patiënten met metachrone longmetastasering en een interval van tenminste 2 jaar. De meeste studies zijn klein met minder dan 20 patiënten en beschrijven vaak een hoog selectieve groep van patiënten die een chirurgisch complete remissie hebben bereikt door metastasectomie na een partiële objectieve respons op immuuntherapie. Een ziektespecifieke overleving na 3 jaar van 81,5%, 209 respectievelijk een mediane overleving van 26 maanden is gerapporteerd.

De groep van Hoffman beschrijft een 5-jaarsoverleving voor complete en incomplete resectie voor long metastasen (39% vs. 0%), aantal metastasen (solitair vs. meer dan solitair; 49% vs. 23%) en metachrone metastasen of synchrone metastasen (44% vs. 0%) (6). Piltz 2002 (7) beschrijft eveneens de invloed van het aantal metastasen op de 5- en 10-jaarsoverleving (voor <3 metastasen respectievelijk 50% en 24%, voor meer metastasen respectievelijk 24% en 20%). Ook de complete resectie (8) en de pN status blijken van belang voor de prognose na een metastasectomie ( 5-jaarsoverleving 40% en 10-jaarsoverleving 33% na complete resectie vs. 0% tot 22% bij incomplete resectie3 21; 48% na 5 jaar en 44% na 10 jaar voor pN0 en 0% voor pN+). Murthy bevestigt deze bevindingen, maar voegt daar nog aan toe de grootte van de longmetastasen (70% 5 jaar overall survival (OS) voor 5 mm grootte en 35% bij +/- 45mm) en zelfs de longfunctie (5 jaar OS 70% bij 100% voorspelde FEV1 en 40% bij een FEV1 van 60%) (9). Een andere opvallende waarneming is een verbeterde OS (20%) na 5 jaar bij een complete resectie bij high risk patiënten ten opzichte van 0% bij een incomplete resectie.
De 5-jaarsoverleving bij patiënten met pulmonale of mediastinale lymfeklier metastasering liet zien dat bij complete resectie de 5-jaarsoverleving 24,4% was bij patiënten met lymfeklier metastasering, terwijl bij patiënten met uitsluitend pulmonale metastasering een 5-jaarsoverleving van 42,1% kon worden bereikt. Multivariate analyse toonden dat het aantal metastasen en de lengte van het ziektevrije interval, een voorspellende waarde op het overleven na complete resectie hebben: de beste prognose hadden patiënten met solitaire longmetastasen en een lang ziektevrij interval. (10)  (11)
Dezelfde gunstige prognostische factoren (solitaire laesies, lang ziektevrij interval), die bij metastasectomie een rol spelen, rechtvaardigen afhankelijk van de locatie en de resectabiliteit van de metastase hoge dosis radiotherapie met als doel langdurige tumorcontrole (12).

Ossale metastasen
Naast de invloed van metastasectomie en radiotherapie op de overleving, bestaat er ook een indicatie voor locale behandeling van pijnlijke metastasen. Bij patiënten met pijnlijke metastasen van een niercel carcinoom is palliatieve radiotherapie een goede keuze. In het algemeen kan met bestraling in 60-85% van de gevallen vermindering van de klachten worden bereikt. (13)  (14)  (15)  (16)  (17)  (18)

Lee (19) en Reichel (20) bevestigen deze percentages, maar melden bovendien dat de tijd tot een recidief betrekkelijk kort is (Lee mediaan 3 maanden en Reichel 22% recidief in mediaan 29 weken) Om die reden wordt het niercelcarcinoom ook wel radioresistent beschouwd en worden bestralingsschema's met hoge (fractie) doses aangeraden. Goede studies welke deze aanpak onderbouwen ontbreken, publicaties hierover spreken elkaar tegen (19). Een combinatie van palliatieve bestraling en chemo-immuuntherapie (21) suggereert een goede response, maar geeft geen informatie over de duurzaamheid van de response. In een tweetal studies (22)  (23) wordt de toegevoegde waarde van zoledronaat gesuggereerd. De studie van Lipton (24) betreft een subgroep analyse van een gerandomiseerde fase III studie waarbij de toevoeging van zoledronaat aan palliatieve radiotherapie is onderzocht met zgn. skeletal related events als eindpunt van de studie. Een significante reductie (HR=0.394) en uitstel van progressie wordt uit dit beperkte onderzoek afgeleid.
Een medicamenteuze behandeling met IL2 lijkt niet veel invloed te hebben op de pijn en/of het analgetica gebruik (25). Een punt van zorg is de gerapporteerde ernstige toxiciteit, welke is gemeld bij een combinatie van palliatieve radiotherapie en anti angiogene medicatie en sorafenib in het bijzonder (26).

Naar analogie van de ervaringen met stereotactische (neurologische) radiotherapie worden hoge doses ook extracranieel toegepast (27)  (28)  (29). Hierbij worden doses gegeven van 4*8Gy-10Gy, 2-3*15 Gy of 1*20 Gy met een response percentage van 90-98%. Toch wordt in de loop van de tijd nog een recidief gezien in 12-15%.

Metastasectomie/ invasieve behandeling bij ossale metastasen
Over de waarde van palliatieve metastasectomie bij pijnlijke metastasen van een niercelcarcinoom is weinig bekend. Omdat botmetastasen bij niercel carcinoom in 75% pijnlijk zijn, zijn er wel retrospectieve series van metastasectomie bij spinale metastasering met een invloed op kwaliteit van leven. (30)  (31)  (32)  (33)
Bij geselecteerde patiënten met spinale metastasen met myelum compressie, neurologisch functieverlies en pijn, kan chirurgische resectie en osteosynthetische stabilisatie voordelen bieden met vermindering van de pijn in 89-91% en verbetering van neurologische symptomen in 36-89%, maar met een uitgebreide morbiditeit in 15% en mortaliteit van 2%-6%. (30)  (31)  (32)  (34)

Hoewel uit een fase III studie (35) is afgeleid dat het bewezen is dat een chirurgische decompressie plus radiotherapie beter is dat radiotherapie is de definitieve bewijs voering voor het niercelcarcinoom niet eenduidig en sluitend. Naast de kritiek op deze studie (lang tijdsverloop en selectie van patiënten) zijn slechts 11 urologisch oncologische patiënten geïncludeerd.

En bloc resectie blijkt een verbeterde overleving op te leveren ten opzichte van een zogenaamde laminectomie (34). Of dit een gevolg is van de behandeling of een gevolg van selectie is niet duidelijk. Na operatief verwijderen van botmetastasen dient dit gevolgd te worden door postoperatieve radiotherapie met 5 x 4 Gy in verband met mogelijke contaminatie van het operatiebed en vaak incomplete resecties.

Een andere benadering is die van een ‘vertebroplasty' / ‘kyphoplasty' / ‘osteoplasty' of een vergelijkbare behandeling. Bij neurologische complicaties (myelum compressie of radiculopathie) zal deze behandeling (in geoefende handen) gecombineerd kunnen worden met een embolisatie of radiofrequency ablation (RFA). Toyota (36) en Hoffmann (6) melden in kleine cohort studies een hoog percentage succes in de vorm van een aanzienlijke pijn reductie. Echter ook bij deze behandeling wordt een recidief van klachten beschreven in 18% (36). Bij instabiele pathologische fracturen is een combinatie van deze behandeling met radiotherapie te overwegen.

Aanvullende overwegingen
Bij een selectieve groep van patiënten met uitsluitend longmetastasering, een lang metachroon ziektevrij interval en een respons op immuuntherapie, is mogelijkerwijs een overlevingsverlenging door metastasectomie mogelijk. Dit patroon werd ook na radiotherapie gezien bij patiënten met solitaire metastasering in een goede algehele toestand (6).

De waarneming van een verbetering van de zgn. ‘skeletal related events' als gevolg van een combinatie palliatieve radiotherapie en zoledronaat in een subgroep analyse, moet beschouwd worden als een interessante basis voor onderzoek naar de effectiviteit voor niercelcarcinoom (24)  (22).

Referenties

  1. 1 - Eggener SE, Yossepowitch O, Kundu S, Motzer RJ, Russo P. Risk score and metastasectomy independently impact prognosis of patients with recurrent renal cell carcinoma. J Urol. 2008 Sep;180(3):873-8; discussion 878. Epub 2008 Jul 17.
  2. 2 - Middleton RG. Surgery for metastatic renal cell carcinoma. J Urol 1967 Jun: 97(6):973-7.
  3. 3 - O´Dea MJ, Zincke H, Utz DC, Bernatz PE. The treatment of renal cell carcinoma with solitary metastasis. J Urol 1978 Nov:120(5):540-2.
  4. 4 - Rafla S. Renal cell carcinoma: natural history and results of treatment. Cancer 2002: 25:26.
  5. 5 - Tongaonkar HB, Kulkarni JN, Kamat MR. Solitary metastases from renal cell carcinoma: a review. J Surg Oncol 1992 Jan:49(1):45-8.
  6. 6 - Hoffmann RT, Jakobs TF, Trumm C, Weber C, Helmberger TK, Reiser MF. Radiofrequency ablation in combination with osteoplasty in the treatment of painful metastatic bone disease. J Vasc Interv Radiol 2008 Mar;19(3):419-25.
  7. 7 - Piltz S, Meimarakis G, Wichmann MW, Hatz R, Schildberg FW, Fuerst H. Long-term results after pulmonary resection of renal cell carcinoma metastases. Ann Thorac Surg. 2002 Apr;73(4):1082-7.
  8. 8 - Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, Michaelson MD, Bukowski RM, Rixe O, et al. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007 Jan 11;356(2):115-24.
  9. 9 - Murthy SC, Kim K, Rice TW et al. Can we predict long-term survival after pulmonary metastasectomy for renal cell carcinoma? Ann Thorac Surg. 2005 Mar;79(3):996-1003.
  10. 10 - Kavolius JP, Mastorakos DP, Pavlovich C, Russo P, Burt ME, Brady MS. Resection of metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 1998 Jun:16(6):2261-6.
  11. 11 - Van der Poel HG, Roukema JA, Horenblas S, van Geel AN, Debruyne FM. Metastasectomy in renal cell carcinoma: A multicenter retrospective analysis. Eur Urol 1999:35(3):197-203.
  12. 12 - Wersäll PJ, Blomgren H, Lax I et al. Extracranial stereotactic radiotherapy for primary and metastatic renal cell carcinoma. Radiother Oncol. 2005 Oct;77(1):88-95. Epub 2005 Jun 20.
  13. 13 - DiBiase SJ, Valicenti RK, Schultz D, Xie Y, Gomella LG, Corn BW. Palliative irradiation for focally symptomatic metastatic renal cell carcinoma: Support for dose escalation based on a biological model. Journal of Urology 1997 Sep;158(3):746-9.
  14. 14 - Fossa SD, Kjolseth I, Lund G. Radiotherapy of metastases from renal cancer. Eur.Urol. 1982;8(6):340-2.
  15. 15 - Halperin EC, Harisiadis L. The role of radiation therapy in the management of metastatic renal cell carcinoma. Cancer 1983 Feb 15;51(4):614-7.
  16. 16 - Huguenin PU, Kieser S, Glanzmann C, Capaul R, Lutolf UM. Radiotherapy for metastatic carcinomas of the kidney or melanomas: An analysis using palliative end points. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 1998 May;41(2):401-5.
  17. 17 - Onufrey V, Mohiuddin M. Radiation therapy in the treatment of metastatic renal cell carcinoma. Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 1985 Nov;11(11):2007-9.
  18. 18 - Wilson D, Hiller L, Gray L, Grainger M, Stirling A, James N. The effect of biological effective dose on time to symptom progression in metastatic renal cell carcinoma. Clinical Oncology 2003;15(7):400-7.
  19. 19 - Lee J, Hodgson D, Chow E, Bezjak A, Catton P, Tsuji D, et al. A phase II trial of palliative radiotherapy for metastatic renal cell carcinoma. Cancer 2005 Nov 1;104(9):1894-900.
  20. 20 - Reichel LM, Pohar S, Heiner J, Buzaianu EM, Damron TA. Radiotherapy to bone has utility in multifocal metastatic renal carcinoma. Clin Orthop Relat Res 2007 Jun;459:133-8.:133-8.
  21. 21 - Brinkmann OA, Bruns F, Gosheger G, Micke O, Hertle L. Treatment of bone metastases and local recurrence from renal cell carcinoma with immunochemotherapy and radiation. World J Urol 2005 Jul;23(3):185-90.
  22. 22 - Kijima T, Fujii Y, Suyama T, Okubo Y, Yamamoto S, Masuda H, Yonese J, Fukui I. Radiotherapy to bone metastases from renal cell carcinoma with or without zoledronate. BJU Int. 2009 Mar;103(5):620-4. Epub 2008 Oct 16.
  23. 23 - Manikandan R, Srinivasan V, Rane A. Which is the real gold standard for small-volume renal tumors? Radical nephrectomy versus nephron-sparing surgery. J Endourol 2004 Feb;18(1):39-44.
  24. 24 - Lipton A, Zheng M, Seaman J. Zoledronic acid delays the onset of skeletal-related events and progression of skeletal disease in patients with advanced renal cell carcinoma. Cancer 2003 Sep 1;98(5):962-9.
  25. 25 - Adiga GU, Dutcher JP, Larkin M, Garl S, Koo J. Characterization of bone metastases in patients with renal cell cancer. BJU Int 2004 Jun;93(9):1237-40.
  26. 26 - Peters NA, Richel DJ, Verhoeff JJ, Stalpers LJ. Bowel perforation after radiotherapy in a patient receiving sorafenib. J Clin Oncol. 2008 May 10;26(14):2405-6.
  27. 27 - Gerszten PC, Burton SA, Ozhasoglu C, Vogel WJ, Welch WC, Baar J, et al. Stereotactic radiosurgery for spinal metastases from renal cell carcinoma. J Neurosurg Spine 2005 Oct;3(4):288-95.
  28. 28 - Svedman C, Sandström P, Pisa P, Blomgren H, Lax I, Kälkner KM, Nilsson S, Wersäll P.A prospective Phase II trial of using extracranial stereotactic radiotherapy in primary and metastatic renal cell carcinoma. Acta Oncol. 2006;45(7):870-5.
  29. 29 - Svedman C, Karlsson K, Rutkowska E, Sandström P, Blomgren H, Lax I, Wersäll P. Stereotactic body radiotherapy of primary and metastatic renal lesions for patients with only one functioning kidney. Acta Oncol. 2008;47(8):1578-83.
  30. 30 - Aass N, De Mulder PH, Mickisch GH, Mulders P, Van Oostrom AT, Van Poppel H, Fossa SD. De Prijck L, Sulvester RJ, Randomized phase II/III trial of interferon Alfa-2a with and without 13-cis-retinoic acid in patients with progressive metastatic renal cell Carcinoma: the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Genito-Urinary Tract Cancer Group (EORTC 30951) J. Clin Oncol. 2005; 23: 4172-8.
  31. 31 - Kollender Y, Bickels J, Price WM, Kellar KL, Chen J, Merimsky O, Meller I, Malawer MM. Metastatic renal cell carcinoma of bone: indications and technique of surgical intervention. J Urol 2000 Nov;164(5):1505-8.
  32. 32 - Choyke PL, Glenn GM, Walther MM, Zbar B, Linehan WM. Hereditary renal cancers. Radiology 2003 Jan;226(1):33-46
  33. 33 - Pongracz N, Zimmermann R, Kotz R. Orthopaedic management of bony metastases of renal cancer. Semin Surg Oncol 1988:4(2):139-142.
  34. 34 - Ibrahim A, Crockard A, Antonietti P, Boriani S, Bunger C, Gasbarrini A, et al. Does spinal surgery improve the quality of life for those with extradural (spinal) osseous metastases? An international multicenter prospective observational study of 223 patients. Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, March 2007. J Neurosurg Spine 2008 Mar;8(3):271-8.
  35. 35 - Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, Payne R, Saris S, Kryscio RJ, Mohiuddin M, Young B. Direct decompressive surgical resection in the treatment of psinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet. 2005 Aug. 20-26: 366 (9486):643-8
  36. 36 - Toyota N, Naito A, Kakizawa H, Hieda M, Hirai N, Tachikake T, et al. Radiofrequency ablation therapy combined with cementoplasty for painful bone metastases: initial experience. Cardiovasc Intervent Radiol 2005 Sep;28(5):578-83.
  37. 37 - Jackson RJ, Loh SC, Gokaslan ZL. Metastatic renal cell carcinoma of the spine: surgical treatment and results. J Neurosurg Spine 2001Jan; 94(1):18-24.
  38. 38 - Krishnamurthi V, Novick AC, Bukowski RM. Efficacy of multimodality therapy in advanced renal cell carcinoma. Urology 1998 Jun:51(6):933-7.
  39. 39 - Pfannschmidt J, Hoffmann H, Muley T, Krysa S, Trainer C, Dienemann H. Prognostic factors for survival after pulmonary resection of metastatic renal cell carcinoma. Ann Thorac Surg 2002 Nov: 74(5):1653-7.
  40. 40 - Kjaer M, Frederiksen PL, Engelholm SA. Postoperative radiotherapy in stage II and III renal adenocarcinoma. A randomized trial by the Copenhagen Renal Cancer Study Group. Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 1987 May;13(5):665-72.

Overwegingen

Zie tabellen 4 t/m 7 overwegingen(zie {bijlage 10})

Chirurgische decompressie
Bij chirurgische decompressie is er kans op operatie morbiditeit en mortaliteit (veiligheid). Tevens kan chirurgische decompressie niet door iedere chirurg uitgevoerd worden (professioneel perspectief) en vereist deze ingreep acuut een operatiekamer (organisatie).

Palliatieve radiotherapie
Palliatieve radiotherapie of chirurgische resectie met osteosynthetische stabilisatie gevolgd door postoperatieve radiotherapie heeft een snel palliatief effect, een beperkte toxiciteit (veiligheid); kan kort en krachtig gegeven worden, verbetert de levenskwaliteit (patiëntenperspectief) en is kosteneffectief (kosteneffectiviteit).
Bij langere overleving heeft stereotactische radiotherapie waarschijnlijk een meer langdurig succes, zorgt voor minder recidief en morbiditeit (patientenperspectief).
Echter palliatieve radiotherapie, stereotactische radiotherapie of stabiliserende chirurgie moeten worden uitgevoerd in een centrum met mogelijkheden en expertise (organisatie).

Metastasectomie
Metastasectomie is relatief veilig (veiligheid). Metastasectomie vraagt echter wel ervaring van de chirurg en geschikte infrastructuur.

Radiochirurgie/stereotactische radiotherapie
Bestraling of radiochirurgie/stereotactische radiotherapie bij solitaire metastase van een niercelcarcinoom heeft weinig toxiciteit en hoge effectiviteit (veiligheid) en voldoet aan de behoefte en verwachtingen van de patiënt. Echter er moeten wel faciliteiten en ervaring aanwezig zijn om dit te kunnen bieden (organisatie).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2010

Laatst geautoriseerd : 01-12-2010

De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op maximaal vijf jaar. De
geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit het programmabureau VIKC
bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De
Landelijke Werkgroep Urologische Tumoren toetst daarom jaarlijks de acualtieit
van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de
verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij
de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen
worden bijgesteld. Uiterlijk in 2014 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep
worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Integraal Kankercentrum Nederland

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Betrokken/autoriserende verenigingen

  • Initiatief: Landelijke werkgroep Urologische Tumoren
  • Organisatie: Vereniging van Integrale Kankercentra
  • In samenwerking met: ME-TA
  • Financiering door ZonMw
  • Verenigingen die benaderd zijn voor de knelpunteninventarisatie en/of commentaarronde:
    o Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
    o Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
    o Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC)
    o Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
    o Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
    o Nederlandse Federatie van Kankerpatientenorganisaties (NFK)
    o Vereniging Waterloop
  • Verenigingen die benaderd zijn voor de knelpunteninventarisatie, commentaar- en autorisatieronde:
    o Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
    o Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
    o Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
    o Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
    o Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
    o Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO)
    o Beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
De VIKC draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

Richtlijnen bevatten aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze
aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich
feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang
van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van een richtlijn wordt
afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid
en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid
van de behandelende arts.

 

Verantwoording

 

De acht integrale kankercentra in Nederland bevorderen dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. De integrale kankercentra zijn opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast hebben zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

Landelijk werken integrale kankercentra binnen de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) samen aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteren de integrale kankercentra ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:
*Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.
*Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.
*Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.
*Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.
*Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.
*Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

Doel en doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de
diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met niercelcarcinoom,
zoals huisartsen, urologen, medisch oncologen, anesthesiologen,
radiotherapeuten, radiologen, pathologen, nucleair geneeskundigen, apothekers,
psychologen, oncologie-verpleegkundigen en IKC-consulenten. Tevens wordt deze
richtlijn gebruikt voor het maken van patiënten informatiemateriaal in
samenwerking met het KWF Kankerbestrijding.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de revisie van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Professionals werkzaam bij de diagnostiek en behandeling van het niercelcarcinoom zijn afgevaardigd namens de wetenschappelijke- en beroepsverenigingen.


Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen en vertegenwoordiging van de verschillende disciplines. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven.
Mw. Yolba Smit, arts-epidemioloog, en medewerkers van ME-TA hebben het literatuuronderzoek en beoordeling uitgevoerd. Twee medewerkers van de VIKC waren verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.

 

 

Werkgroepleden revisie Richtlijn Niercelcarcinoom 2010
Mw. prof. dr. S. Osanto, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie, Voorzitter
Dr. A. Bex, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Mw. H. Hamelers-Paulus, Vereniging van Integrale Kankercentra
Mw. dr. C. van Herpen, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Mw. dr. C.A. Hulsbergen-van de Kaa, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Dhr. drs. P.C.M. Koper, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Dr. W.H.J. Kruit, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Drs. B.W. Lagerveld, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Prof. dr. P.F.A. Mulders, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Mw. dr. P.M.M.B. Soetekouw, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Mw. J. van Steijn-van Tol, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Mw. drs. D. Stemkens, Vereniging van Integrale Kankercentra
Mw. C. Tillier, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Dr. A. Visser, Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie

Werkgroepleden Richtlijn Niercelcarcinoom 2006
Prof. dr. P.F.A. Mulders, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Voorzitter
Prof.dr. P.H.M. de Mulder, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie, Vice-Voorzitter
Dr. V.A.M. Gulmans, Vereniging van Integrale Kankercentra
Mw. S. Janssen-van Dijk, Vereniging van Integrale Kankercentra
Mw. E. Klokman, Kwaliteitsinstituut v.d. Gezondheidszorg CBO
Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, Kwaliteitsinstituut v.d. Gezondheidszorg CBO
Dr. A. Bex, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Mw. dr. V. Bongers, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde
Mw. dr. A.H. Brouwers, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde
Dr. K.P. Delaere, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Prof. dr. G.C. de Gast, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Dr. G. Groenewegen, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Dr. P. Hanssens, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie
Mw. dr. C.A. Hulsbergen-van de Kaa, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Dr. I. J. de Jong, Nederlandse Vereniging voor Urologie
F.H.G.M. Kersten, Vereniging Waterloop, voor mensen met blaas- of nierkanker
Dr. E.L. Koldewijn, Nederlandse Vereniging van Urologie
Mw. dr. P. Krijnen, Nederlandse Vereniging voor Epidemiologie
Dr. E.N.J.Th. van Lin, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie
Mw. E. de Louwere, Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
Mw. J. Nogossek, Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
Mw. dr. H.H. van Ojik, Werkgroep Immunotherapie/Nederlandse Vereniging voor Immunologie
Mw. dr. S. Osanto, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Dr. H.E. Schaafsma, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Mw. drs. K.A. Simons, Nederlandse Vereniging voor ziekenhuisapothekers
Drs. G. Stapper, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Mw. M.G.J. Verijdt, Vereniging voor Oncologieverpleegkundigen
Dr. P.C.M.S. Verhagen, Nederlandse Vereniging voor Urologie

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt een samenvattingkaart gemaakt. Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op http://www.richtlijnendatabase.nl/ .

Voor de evaluatie van de implementatie van de richtlijn worden indicatoren opgesteld. Met behulp van deze indicatoren wordt vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het evaluatieproject kan input leveren voor de revisie van de richtlijn.

Werkwijze

In juni 2009 is een knelpunteninventarisatie gehouden in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De meest relevantie knelpunten zijn uitgewerkt tot zes uitgangsvragen. Voor iedere uitgangsvraag werd een subgroep geformeerd. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De teksten van de richtlijn niercelcarcinoom uit 2006 zijn binnen de richtlijnwerkgroep door een redactiegroep beoordeeld en waar nodig redactioneel geactualiseerd. De concept richtlijn is in april 2010 naar alle betrokken wetenschappelijke-, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale tummorwerkgroepen gestuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in september 2010 naar de mandaterende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen gestuurd ter autorisatie.

 

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, namelijk literatuurbespreking, conclusies, overwegingen en aanbevelingen. Het beschrijven van de overige overwegingen en het formuleren van de aanbevelingen is uitgevoerd volgens een vast format. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.


Zoekstrategie
Er werd gezocht in de databases Medline en Cochrane database of systematic reviews naar artikelen in het Engels of Nederlands. Voor de uitgangsvraag over vast aanspreekpunt werd tevens gezocht in CINAHL. Voor iedere vraag werd een aparte zoekstrategie gebruikt. Gezocht werd naar publicaties in de talen Engels of Nederlands. Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen.

Selectie
Aanbevelingen werden gebaseerd op ‘beste evidence'en daarom werd naast selectie op relevantie tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht: 1) Meta-analyses en systematische reviews; 2) Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's); 3) Gecontroleerde studies (CT's). Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patient controle-onderzoeken of niet-vergelijkend onderzoek.

Critical appraisal
De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Voor de evidence tabellen. De mate van bewijskracht en nievau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

Oorspronkelijke richtlijn versus revisie
Aangezien deze richtlijn teksten bevat uit zowel de richtlijn van 2006 als uit de revisie van de richtlijn in 2010 staat bij elke paragraaf weergegeven wat voor soort tekst het betreft:
-Evidence based tekst tot 2010: hierbij is een systematisch literatuuronderzoek verricht voor een bepaalde uitgangsvraag. De tekst n.a.v. dit literatuuronderzoek is nieuw of verwerkt in de evidence based tekst uit 2006.
-Consensus based tekst tot 2010: hierbij is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Er wordt naar studies gerefereerd die door de werkgroepleden zelf zijn aangedragen.
-Redactionele update tot 2010: hierbij is de tekst uit 2006 behouden en alleen redactioneel geactualiseerd. Er is geen nieuw systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd.
Voor specifieke informatie over de ontwikkeling van de richtlijn niercelcarcinoom uit 2006 verwijzen wij u naar het Programmabureau Richtlijnen van de VIKC.