Focale behandeling gemetastaseerd niercelcarcinoom
Uitgangsvraag
Wat is de rol van focale behandeling van gemetastaseerd niercelcarcinoom, vergeleken met afwachtend beleid?
De uitgangsvraag omvat de volgende subvraag:
- Wat is de toegevoegde waarde van lymfadenectomie bij verdachte klieren op CT-scan?
Aanbeveling
Overweeg focale behandeling van metastasen bij patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom indien er sprake is van:
- een ziektevrij interval van > 1 jaar;
- minder dan 4 metastasen;
- goede performance score.
Bespreek de voor- en nadelen van de focale behandeling van metastasen met de patiënt.
Overwegingen
De beschikbare literatuur is helaas van lage kwaliteit. De enige studies met een controlegroep zijn kleine retrospectieve observationele studies met een selectiebias. Met andere woorden, de patiënten bij wie focale metastasectomie wordt toegepast zijn, waarschijnlijk, gezonder met een beperkter metastasering dan de controlegroep, en hebben daarom een betere prognose. Het is onduidelijk of een metastasectomie/ focale behandeling bij patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom leidt tot een langere overleving, een langere ziektevrije overleving of verbetering van kwaliteit van leven in vergelijking met expectatief beleid. Naast metastasectomie is
stereotactische radiotherapie een in retrospectieve en prospectieve studies beschreven focale behandeling voor oligometastasering, al is dit niet specifiek uitgezocht voor niercelcarcinoom (Li, 2020).
Verwijdering van metastasen leidt tot een afname van de tumorload en mogelijk uitstel van systemische therapie. Dit zou mogelijk de overleving en kwaliteit van leven kunnen doen toenemen. Het risico is dat de patiënt de schadelijke effecten van de behandeling (metastasectomie, focale radiotherapie of ablatie) ondervinden, maar dat het niet duidelijk of dit hen ook gezondheidswinst oplevert.
Aangezien de effectiviteit van focale behandeling van metastasen niet duidelijk is dienen de voor- en nadelen van deze behandeling vooraf besproken te worden met de patiënt.
Het is belangrijk dat de behandelaar een patiënt informeert dat focale behandeling niet leidt tot genezing van de ziekte.
Er zijn geen kosten-baten of kosteneffectiviteitsanalyses bekend van het toepassen van focale behandeling van gemetastaseerd niercelcarcinoom versus expectatief beleid.
De werkgroep voorziet geen bezwaren vanuit het veld of overige relevante stakeholders om het toepassen van focale behandeling van metastasen van niercelcarcinoom te overwegen bij een specifieke groep patiënten.
De werkgroep verwacht geen problemen met de implementatie. In de praktijk wordt focale behandeling al toegepast bij patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom en weinig metastasen. Hiervoor is geen verwijzing naar een expertisecentrum noodzakelijk.
Metastasectomie, stereotactische radiotherapie en ablatie zijn behandelmogelijkheden.
Rationale bij aanbeveling
De expert opinion van de werkgroep is dat focale behandeling van metastasen overwogen kan worden bij patiënten met een goede performance score en een relatief lang ziektevrij interval (meer dan 1 jaar), met weinig metastasen (< 4). Dit betreft een groep met een relatief trage tumorgroei.
Onderbouwing
Achtergrond
Uit retrospectieve data blijkt een gunstig effect op overleving en progressievrije overleving na focale therapie van metastasen van het niercelcarcinoom. In deze module wordt besproken wat de rol is van focale behandeling van metastasen bij patienten met gemetastaseerd niercelcarcinoom.
Conclusies
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of een metastasectomie bij patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom leidt tot een langere ziektevrije overleving dan expectatief beleid.
Bronnen: (Brinkmann, 2007; Dabestani, 2014) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of een metastasectomie bij patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom leidt tot een langere overleving dan expectatief beleid.
Bronnen: (Brinkmann, 2007, Dabestani, 2014; Eggener, 2008; Kwak, 2007; Russo, 2007; Staehler, 2009; Staehler, 2010; Zerbi, 2008) |
|
- GRADE |
Het is onbekend of een metastasectomie bij patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom leidt tot een betere kwaliteit van leven dan expectatief beleid.
Bronnen: (Dabestani, 2014) |
|
- GRADE |
Het is onbekend of de focale behandelingen stereotactische bestralen en ablatieve technieken bij patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom leiden tot een betere overleving, ziektevrije overleving en kwaliteit van leven dan expectatief beleid. |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Eén systematische review is opgenomen in de literatuursamenvatting (Dabestani, 2014). In deze review werd de effectiviteit van verschillende locale behandelingen van gemetastaseerd niercelcarcinoom bestudeerd. In de review werden 16 studies opgenomen. Een aantal studies voldeden niet aan de inclusiecriteria van deze zoekvraag omdat de controlegroep geen expectatief beleid kreeg, maar een andere locale behandeling. In totaal zijn 7 retrospectieve observationele studies (Brinkmann, 2007, Eggener, 2008; Kwak, 2007; Russo, 2007; Staehler, 2009; Staehler, 2010; Zerbi, 2008) uit de review van Dabestani, 2014 gehaald, die wel aan de inclusiecriteria van deze zoekvraag voldeden.
Alle retrospectieve observationele studies waren klein (34 tot 240 patiënten). In de interventiegroep werd in alle studies een metastasectomie uitgevoerd. Bij 3 studies werd er naast de metastatectomie ook adjuvante chemotherapie gegeven (Brinkmann, 2007; Staheler, 2010; Zerbi, 2008); bij de andere studies werd dit niet gerapporteerd (Eggener, 2008; Kwak, 2007; Russo, 2007; Staehler, 2010). Vooraf aan de metastasectomie ondergingen de patiënten in alle studies een nefrectomie. De patiënten werden gedurende 26 tot 43 maanden gevolgd.
Het risico op bias werd in de studies ingeschat als hoog. Omdat het retrospectieve studies waren, was de kans op selectie bias (dat patiënten met een betere prognose eerder een metastatectomie kregen) aanwezig. Zo waren er in meerdere studies verschillen in de Fuhrman grade, de grootte en het aantal metastasen, , eerdere behandelingen, de functionele status van de patiënten, het aantal behandelde lokaties en tumor histologie tussen de interventie groep en behandel groep.
Resultaten
Overleving
Zes retrospectief observationele studies lieten allen een langere overleving zien in de metastasectomie groep vergeleken met de controlegroep (Eggener, 2008; Kwak, 2007; Russo, 2007; Staehler, 2009; Staehler, 2010; Zerbi, 2008). Bij alle studies, behalve Russo (2007) was de p=-waarde vermeld en kleiner dan 0,05.
Tabel 1
|
Referentie |
Metastasectomie Overleving in maanden* |
Expectatief beleid Overleving in maanden* |
P-waarde en Hazard Ratio (indien gerapporteerd) |
|
Eggener, 2008 |
Mediaan: 45 N=45 |
Mediaan: 21 N=85 |
P<0,001 HR: 2.70 (95%CI: 1,6 – 4,5) |
|
Kwak, 2007 |
Mediaan: 38 N=21 |
Mediaan: 8 N=41 |
P<0,001 HR: 2,57 (95% CI: 1,21 – 5,44) |
|
Russo, 2007 |
Mediaan: 30 N=61 |
Mediaan: 12 N=30 |
- |
|
Staehler, 2009 |
Gemiddelde overleving na 5 jaar: 58% ± 6 Mediane overleving: 122 N=57 |
Gemiddelde overleving na 5 jaar: 35% ± 9 Mediane overleving: 56 N=183 |
Gemiddelde overleving: p<0,001 Mediane overleving p<0,001 HR: 2,14 (95% 1,6 – 4,5) |
|
Staehler, 2010 |
Mediaan: 142 N=68 |
Mediaan: 27 N=20 |
P=0,003 HR: 2,23 (95%CI: 1,05 – 4,72) |
|
Zerbi, 2008 |
Na 2 jaar: 95% Na 5 jaar: 88% Mediane overleving: langer dan follow-up van 5 jaar N=13 |
Na 2 jaar: 59% Na 5 jaar: 47% Mediane overleving: 27 (95% CI – 17 – 50) N=23 |
Voor mediane overleving: p=0,03 |
*tenzij anders vermeld
Indien de (95% betrouwbaarheidsinterval, standaarddeviatie en p-waarde niet in de tabel staan, waren ze niet gerapporteerd.
Ziektevrije overleving
Brinkmann(2007) rapporteerde dat er geen statistisch significant verschil was in ziektevrije overleving (p=0,22) tussen de groep die een metastasectomie kreeg (58 maanden, range 9 tot 104, n=16) versus de groep die geen metastasectomie kreeg (50 maanden, range 18 tot 104, n=18).
Bewijskracht van de literatuur
Het risico op bias werd in de studies ingeschat als hoog. Omdat er enkel retrospectieve studies zijn gevonden was de kan op selectie bias (dat patiënten met een betere prognose eerder een metastectomie kregen) aanwezig. Zo waren er in meerdere studies verschillen in de Fuhrman grade, de grootte en het aantal metastasen, eerdere behandelingen, de functionele status van patiënten, het aantal behandelde lokaties en in tumor histologie tussen de interventie groep en behandel groep.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat ziektevrije overleving is met 1 niveau verlaagd (start: laag bij observationele studie naar zeer laag) gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat overal survival is met 1 niveaus verlaagd (start: laag bij observationele studie naar zeer laag) gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
Wat zijn de (on)gunstige effecten van het focaal behandelen (operatieve behandeling, stereotactisch bestralen, ablatieve technieken) van gemetastaseerd niercelcarcinoom, vergeleken met afwachtend beleid?
P: patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom;
I: focale behandeling van minstens één metastase van de Niercelcarcinoom (operatieve behandeling, stereotactisch bestralen, ablatieve technieken);
C: expectatief beleid;
O: ziektevrije overleving, overleving, kwaliteit van leven.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte ziektevrije overleving en overleving voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten en kwaliteit van leven een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley)) is vanaf 1988 tot februari 2019 met relevante zoektermen gezocht naar studies die het gebruik van verschillende focale behandelingen behandelen (operatieve behandeling, stereotactisch bestralen, ablatieve technieken) vergeleken met expectatief beleid of een trombectomie bij patiënten met een gemetastaseerd niercelcarcinoom. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 342 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- Origineel klinisch onderzoek of systematische review van origineel klinisch onderzoek.
- De patiëntpopulatie bestaat uit patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom.
- Focale behandeling behandelen (operatieve behandeling, stereotactisch bestralen, ablatieve technieken) werd vergeleken met expectatief beleid.
- De volgende uitkomstmaten worden gerapporteerd: ziektevrije overleving, overleving, kwaliteit van leven.
Op basis van titel en abstract werd in eerste instantie 7 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 6 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 1 studie definitief geselecteerd.
Resultaten
De systematische review van Dabestani (2014) is opgenomen in de literatuuranalyse. Uit deze review zijn er 7 retrospectieve observationele studies opgenomen die aan de PICO voldeden. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- 1 - Brinkmann OA, Semik M, Gosherger G, Hertle L. The role of residual tumor resection in patients with metastatic renal cell carcinoma and partial remission following immunochemotherapy. Eur Urol 2007; 6 (suppl): 641–45.
- 2 - Dabestani, S., Marconi, L., Hofmann, F., Stewart, F., Lam, T. B., Canfield, S. E., ... & Bex, A. (2014). Local treatments for metastases of renal cell carcinoma: a systematic review. The lancet oncology, 15(12), e549-e561.
- 3 - Eggener SE, Yossepowitch O, Kundu S, Motzer RJ, Russo P. Risk score and metastasectomy independently impact prognosis of patients with recurrent renal cell carcinoma. J Urol 2008; 180: 873–78.
- 4 - Kwak C, Park YH, Jeong CW, Lee SE, Ku JH. Metastasectomy without systemic therapy in metastatic renal cell carcinoma: comparison with conservative treatment. Urol Int 2007; 79: 145–51.
- 5 - Li, G. J., Arifin, A. J., Al-Shafa, F., Cheung, P., Rodrigues, G. B., Palma, D. A., & Louie, A. V. (2020). A review of ongoing trials of stereotactic ablative radiotherapy for oligometastatic disease in the context of new consensus definitions. Annals of Palliative Medicine.
- 6 - Russo P, Synder M, Vickers A, Kondagunta V, Motzer R. Cytoreductive nephrectomy and nephrectomy/complete metastasectomy for metastatic renal cancer. Scientifi c World J 2007; 7: 768–78.
- 7 - Staehler MD, Kruse J, Haseke N, et al. Liver resection for metastatic disease prolongs survival in renal cell carcinoma: 12-year results from a retrospective comparative analysis. World J Urol 2010; 28: 543–47.
- 8 - Staehler M, Kruse J, Haseke N, et al. Metastasectomy signifi cantly prolongs survival in patients with metastatic renal cancer. Eur Urol Suppl 2009; 8: 181
- 9 - Zerbi A, Ortolano E, Balzano G, Borri A, Beneduce AA, Di Carlo V. Pancreatic metastasis from renal cell carcinoma: which patients benefi t from surgical resection? Ann Surg Oncol 2008; 15: 1161–68.
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Dabestani, 2014
[individual study characteristics deduced from [1st author, year of publication ]]
PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR and meta-analysis of RCTs / cohort / case-control studies
Literature search up to [September 2013]
Study name and number of patients in each arm A: Eggener, 2008 (I: 45, C: 85) B: Kwak, 2007 (I: 21, C: 41) C: Russo, 2007 (I: 61, C:30) D: Staehler, 2009 (I: 57, C: 183) E: Staehler, 2010 (I: 68, C: 20) F: Zerbi, 2008 (I: 23, C: 13)
Study design: all included studies are retrospective observational studies
Setting and Country: the Netherlands
Source of funding and conflicts of interest: No funding of study, most authors have received honoraria from commercial parties
|
Inclusion criteria SR:Only comparative studies were included The patient population assessed included patients with metastatic renal cell carcinoma to any organ, except those with synchronous metastases to the ipsilateral adrenal gland or retroperitoneal lymph nodes only. There were no restrictions regarding previous treatment with cytoreductive nephrectomy or systemic or targeted treatment. The types of interventions included metastasectomy with or without intended complete resection of metastases in any organ, WBRT, CRT, SRS, SBRT, CyberKnife radiotherapy, hypofractionated radiotherapy and no local treatment. The primary outcomes assessed were overall survival, cancer-specifi c survival, and progression-free survival. Local tumour control, quality of life, symptom control, and adverse events or toxic eff ects were assessed as secondary outcomes.
Exclusion criteria SR:not reported
6 studies included that also answered the search question
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention:
Complete Metastasectomy (for all included studies)
|
Describe control:
Watchfull waiting or no intervention (for all studies)
|
End-point of follow-up: (in months) A: NR B: Complete MTS: 36·5 (range 4·0–182·7) No MTS: 8·4 (range 0·9–63·7) C: 43 (range NR) D: 26 (range 1–187) E: 26 (range 1–187) F: 31 (range 12–98)
For how many participants were no complete outcome data available? Not reported
|
Outcome measure-Overall median survival in months
Effect measure: HR [95% CI]: A: I: 45; C: 21; HR: 2.70 (95%CI: 1,6 – 4,5) p<0.001 B: I: 38; C: 8; HR: 2,57 (95% CI: 1,21 – 5,44) p<0.001 C: I: 30; C: 12: HR not reported D: I: 122; C: 56; HR: 2,14 (95% 1,6 – 4,5) p<0.001 E: I: 142; C: 27; HR: 2,23 (95%CI: 1,05 – 4,72) F: I: 27; C: longer than follow-up; p=0.03, HR not reported
Pooled effect (random effects model / fixed effects model): Not reported, pooling was not possibledue to heterogeneity of data
|
Facultative:
Brief description of author’s conclusion: The results suggest that patients treated with complete metastasectomy have better survival and symptom control (including pain relief in bone metastases) than those treated with either incomplete or no metastasectomy. Nevertheless, the available evidence was marred by high risks of bias and confounding across all studies.
Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) : Level of evidence was graded as verwy Low, due to the retrospective nature of the studies, warranting a selection bias of treatment of patients
|
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Dabestani, 2014 |
Yes |
Yes |
Yes for included studies, no for excluded studies |
Yes |
Not applicable |
Yes |
Yes |
No |
Yes for authros of review, no fro authors of included studies |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Bimbatti, 2018 |
Voldoet niet aan PICO: beschrijft alleen patiëntuitkomsten na expectatief beleid, en niet focale therapie. |
|
Fuchs, 2005 |
Opgenomen in systematische review van Dabestani, 2014 |
|
Maund, 2018 |
Voldoet niet aan PICO: geen controlegroep |
|
Meyer, 2018 |
Voldoet niet aan PICO: geen controlegroep |
|
Oda, 2001 |
Voldoet niet aan PICO; beschrijft snelheid van groei nierceltumoren en hun metastasen |
|
Stenman, 2018 |
Voldoet niet aan PICO: geen controlegroep met expectatief beleid |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-03-2021
Laatst geautoriseerd : 08-07-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Urologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Focale behandeling van metastasen |
NVU |
2020 |
2025 |
5 jaar |
NVU |
Nieuwe literatuur |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de herziening van de richtlijn is om onderbouwde adviezen te geven over diagnostiek, behandeling en follow-up van het niercelcarcinoom. Dit dient te leiden tot de ontwikkeling van een up-to-date, evidence-based richtlijn over diagnostiek en behandeling van het niercelcarcinoom waarmee doelmatig patiëntenzorg kan worden geleverd volgens de laatste wetenschappelijke inzichten en bovendien specifiek toegespitst op de Nederlandse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met niercelcarcinoom.
De richtlijn geldt dus met name voor urologen en internist oncologen, maar ook voor andere medisch specialisten zoals pathologen( interventie) radiologen en voor wat betreft de lokale therapie van metastasering en hersenmetastasering, de radiotherapeuten, neurologen en neurochirurgen, orthopeden en thoraxchirurgen. Daarnaast moeten ook verpleegkundigen en patiënten aanknopingspunten kunnen vinden in de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met niercelcarcinoom.
De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. A. (Axel) Bex, uroloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVU (voorzitter)
- Dr. D.M. (Deirdre) Bochove-Overgaauw, uroloog, Gelre Ziekenhuizen locatie Apeldoorn en Zutphen, NVU
- Dr. G.J.L.H. (Arno) van Leenders, patholoog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVvP
- C. (Corinne) Tillier, verpleegkundig specialist MANP, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
- Dr. R. L. (Razvan) Miclea, abdomen-radioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVvR
- Dr. A.P. (Paul) Hamberg, internist-oncoloog, Franciscus Gasthuis en Vlietland Ziekenhuis, Rotterdam, NIV/NVMO
- Dr. R.F.M. (Rob) Bevers, uroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVU
- Dr. R.W. (Rutger) van der Meer, interventie-radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVvR
- Dr. J.V. (Hans) van Thienen, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NIV/NVMO
Namens patiëntenvereniging Leven met Blaas- of Nierkanker
- Lisa Bracht, patiënt vertegenwoordiger (tot augustus 2018)
- Guus Venderbosch, patiënt vertegenwoordiger (vanaf oktober 2018)
Klankbordgroep
- Dr. F.A (Erik) Klok, internist vasculair geneeskundige, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV
Met ondersteuning van
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
- Dr. H. (Hanneke) van de Lee, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Neven werkzaam heden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Actie |
|
Van Leenders |
Patholoog, Erasmus MC, Rotterdam |
geen |
Consulent Roche (betaald); geven van vakinhoudelijk advies voer de interpretatie van wetenschappelijke literatuur en eventuele implementatie van immunohistochemische testen bij de behandeling van urotheelcelcarcinoom en niercelcarcinoom. |
geen |
onderzoek ondersteuning door Roche toegekend voor project 'Pathologische karakteristiek van PD-L1 expressie in blaascarcinoom'. Onderzoek ondersteuning door Astra Zeneca toegekend voor project ‘Kallibratie van PD-L1 immunohistochemische bepalingen bij blaaskanker. |
geen |
geen |
5-12-2017 |
Geen |
|
Bracht |
Voorzitter patiëntenvereniging Leven met blaas- of nierkanker (vrijwilligersfunctie) Lid PACO, Patiënten Adviescommissie Onderzoek, KWF (vrijwilligersfunctie). |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
5-12-2017 |
geen |
|
Tillier |
Verpleegkundig Specialist Urologie NKI-AVL |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
5-12-2017 |
geen |
|
Bochove-Overgaauw |
uroloog Gelre Ziekenhuizen locatie Apeldoorn en Zutphen |
Lid Werkgroep Oncologische Urologie subgroep niercelcarcinoom Deelnemer WIN O Deelnemer wetenschappelijke Advies Raad van Pro RCC (Prospectief Nederlands Nierkanker Cohort) Deelnemer werkgroep niercelcarcinoom Itemlijst |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
17-12-2017 |
Geen |
|
Miclea |
Radioloog Maastricht UMC |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
7-2-2018 |
Geen |
|
Bex |
Voorzitter Richtlijngroep Uroloog in het NKI-AvL |
Voorzitter werkgroep Immunotherapie Nederland Oncologie (WIN-O) onbetaald. Vice Voorzitter EAU richtlijn Niercelcarcinoom, voorzitter EORTC groep vanaf juni 2018 |
Deelname adviesraad bij Pfizer, BMS, Roche, Eisai and Ipsen |
geen |
PL van de NeoAvAx studie in het NKI-AvL, gefinancierd door Plizer. Lid steering commitee en PI van de IMMotion 010 adjuvante stie met atezolizumab bij hoog risico RCC, gefinacieerd door Roche/Genetech Lid steering commitee en PI van de CheckMate 914 adjuvante studie met nivolumab plus ipilumimab bij hoog - risico RCC, gefinancierd door BMS |
geen |
geen |
7-2-2018 |
Geen |
|
Hamberg |
Internist Oncoloog in het Franciscus Gasthuis en Vlietland |
Bestuurslid werkgroep Immunotherapie Nederland Oncologie (WIN-O |
Deelnemer adviesraden van BMS, IPSEN, Novartis, Eisai,Sanofi, Jansen Pfizer |
nee |
Lokale PI van Meerdere fase II en II studies |
nee |
nee |
9-2-2018 |
Geen |
|
Bevers |
Uroloog, LUMC Leiden |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
9-3-2018 |
Geen |
|
van der Meer |
Interventieradioloog LUMC |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
27-5-2018 |
Geen |
|
Klok |
Internist Vasculair geneeskundige, LUMC, Leiden |
Adjunct Professor Universiteit van Mainz, Duitsland (onbetaald) |
geen |
geen |
Dr. F.A. Klok heeft financiële steun ontvangen voor studies (unrestricted research grants) van Bayer, BMS/Pfizer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, MSD, Actelion, Trombose Stichting Nederland en de Hartstichting. |
geen |
geen |
28-5-2019 |
Geen |
|
van Thienen |
Internist-oncoloog NKI-AvL |
Geen |
Geen |
Geen |
Mede PI van de NeoAvAx studie in het NKI-AvL, gefinancierd door Plizer PI van de CheckMate 914 gefinancierd door BMS |
Geen |
Nascholing Novartis, MSD |
|
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van de Vereniging Leven met Blaas- of Nierkanker. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Vereniging Leven met Blaas- of Nierkanker en de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen van de individuele modules. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Het verslag van de Invitational Conference bevindt zich in de bijlage.
De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Er was financiële ruimte om 8 uitgangsvragen uit te werken met een systematische literatuursearch. Daarom moest de werkgroep een prioritering maken van de relevante klinische knelpunten. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen zoekvragen geformuleerd. Zoekvragen werden vertaald naar PICO’s (Patient, Intervention, Control, Outcome). Aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen in de bijlage.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (algehele conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een algehele conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van zorg'.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.htm.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.