Cytoreductieve therapie gecombineerd met systemische therapie
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van cytoreductieve therapie (cytoreductieve nefrectomie, embolisatie) naast systemische immuuntherapie bij patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom?
Aanbeveling
Aanbeveling-1
Overweeg een cytoreductieve nefrectomie bij patiënten met een aanhoudende periode van een complete of bijna complete response van de metastasen om een ziektevrije situatie (no evidence of disease NED) te bereiken.
Aanbeveling-2
Overweeg een cytoreductieve nefrectomie na immuuntherapie bij patiënten bij wie de primaire tumor groeit ondanks controle van de afstandsmetastasen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is één observationele vergelijkende studie van lage kwaliteit gevonden die rapporteert over de uitkomstmaat overall survival. Er zijn geen studies gevonden die rapporteren over de uitkomstmaten progressie-vrije overleving, kwaliteit van leven en complicaties.
De patiënten die cytoreductieve therapie hebben gekregen naast immuuntherapie lijken een betere prognose te hebben dan patiënten die enkel immuuntherapie hebben gehad. Echter is de bewijskracht zeer laag, met name omdat er een groot risico is dat de groepen aan het begin van het onderzoek al een verschillende prognose hadden, hetgeen ertoe heeft bijgedragen dat voor deze behandeling (al dan niet cytoreductieve therapie) werd gekozen. Het is dus onzeker of het toepassen van cytoreductieve therapie bij alle patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom van toegevoegde waarde zal zijn.
In twee gerandomiseerde fase 3 studies wordt de waarde van nefrectomie na immuuntherapie combinaties onderzocht (PROBE (Bell, 2022), NORDICSUN, (Lisager, 2014), maar het zal nog jaren duren voordat de studies compleet en de data beschikbaar zijn. Er zijn verschillende niet vergelijkende retrospective studies waaruit geconcludeerd kan worden dat het bij bepaalde subgroepen te overwegen valt om een cytoreductieve nefrectomie uit te voeren na immuuntherapie (Fransen van de Putte, 2022; Meerveld-Eggink, 2022; Pignot, 2022; Singla, 2020). Lange-termijn data uit immuuntherapie combinatie studies laten zien dat patiënten met IMDC intermediate/poor risk – de klassieke risicogroep van patiënten met primair gemetastaseerd niercelcarcinoom – een mediane overleving hebben van 4 jaar. Na 5 jaar leeft nog 43% van de patiënten die behandeld zijn met ipilimumab en nivolumab, meer dan 10% bereikt een complete response en na 5 jaar is 31% zonder progressie (Bedke, 2021). Dit betekent dat twee groepen patiënten baat kunnen hebben bij een cytoreductieve nefrectomie na immuuntherapie:
- Patiënten met een complete of bijna complete response van de afstandsmetastasen die na een aanvullende cytoreductieve nefrectomie ziektevrij (no evidence of disease, (NED)) zijn en daardoor mogelijk met therapie kunnen stoppen.
- Patiënten met een partiële response of stabiele ziekte van de metastasen (e.g. controle van de afstandsmetastasering) bij wie de primaire tumor ondanks immuuntherapie toeneemt in omvang.
Tegenwoordig kunnen 4 redenen worden geïdentificeerd ter ondersteuning van het bovengenoemde beleid:
- Een pathologische complete response in de primaire tumor na immuuntherapie is beschreven maar zeldzaam. Een cytoreductieve nefrectomie bij patiënten met complete response van de afstandsmetastasen kan daarom bijdragen tot een daadwerkelijke ziektevrije situatie.
- Dit word verder ondersteund door translationeel onderzoek in de TRACERx studie (Turajlic, 2018; Turaljic_1, 2018) waarin wordt aangetoond dat bij longitudinaal onderzoek patiënten in de primaire tumor ondanks eerdere respons van de metastasen een nieuwe progressieve kloon kunnen ontwikkelen. Een cytoreductieve nefrectomie kan deze ontwikkeling onderbreken of voorkomen bij patiënten met een complete of bijna complete respons van de afstandsmetastasen.
- Ziektevrije patiënten kunnen mogelijk met maintenance therapie (nivolumab of TKI) stoppen en bijwerkingen voorkomen en kosten besparen.
- Histopathologische analyse van de primaire tumor is tegenwoordig de enige mogelijkheid om bij patiënten met een complete response van de afstandsmetastasering een complete pathologische response te bevestigen.
Het tijdstip van cytoreductieve nefrectomie is onvoldoende onderzocht, maar totdat bewijs uit gerandomiseerde studies beschikbaar komt, strekt het tot aanbeveling om duurzame respons aan te tonen. In de meeste immuuntherapie studies was de mediane tijd tot best respons 4.5 maanden (Bedke, 2018). Twee aansluitende interval beoordelingen met beeldvorming om aanhoudende response te documenteren worden als redelijk beschouwd alvorens tot cytoreductieve nefrectomie te besluiten. Daarbij wordt verondersteld dat de omvang van de primaire tumor niet toeneemt. Dit betekent in de praktijk dat bij patiënten na bereiken van een complete of bijna complete response van de afstandsmetastasen na 10-12 maanden na start immuuntherapie een cytoreductieve nefrectomie kan worden overwogen. Dit komt overeen in retrospectieve studies met de gerapporteerde mediane tijd tot cytoreductieve nefrectomie na immuuntherapie met nivolumab en ipilimumab (13,8 maanden, Meerveld-Eggink, 2022).
In retrospectieve series werd moeizame dissectie (verklevingen, inflammatie) beschreven tijdens de cytoreductieve nefrectomie na immuuntherapie en een hoge kans op postoperatieve complicaties (Graafland, 2022; Pignot, 2019). De mate van bewijs is laag omdat de studies niet vergelijkend zijn en de tumoren een a priori grote kans op complicatie hebben door hun omvang en slechte performance status van de meeste patiënten.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De waarden en voorkeuren van patiënten zijn onvoldoende onderzocht en beschreven maar het is aannemelijk dat patiënten de kans op een ziektevrije situatie als positief beschouwen. Voor patiënten met bijwerkingen van de maintenance immuuntherapie of TKI kan een onderbreking van de therapie in een ziektevrije periode een groot voordeel betekenen.
Het is van belang patiënten goed over het beoogde doel en de mate van bewijs van de cytoreductieve nefrectomie na immuuntherapie te informeren om tot een weloverwogen keuze te komen. Zo moet worden besproken dat bewijs uit gerandomiseerde studies ontbreekt of de operatie tot verlenging van overleving kan leiden. Het primaire doel is een ziektevrije situatie te bereiken bij patiënten met een complete of bijna complete response van de afstandsmetastasen. De lengte van deze ziektevrije periode is onbekend maar kan in individuele gevallen van lange duur zijn en mogelijk zelfs gelijk staan aan genezing. Dit biedt de mogelijkheid onderhoudstherapie langdurig te stoppen, maar het is onvoldoende onderzocht of stoppen van de behandeling in deze situaties ook veilig is.
De situatie is anders voor patiënten bij wie de primaire tumor groeit ondanks controle van de afstandsmetastasen door immuuntherapie. Hier is het beoogde doel om lokale problemen door de tumorgroei te voorkomen. Een lokale therapie (cytoreductive therapie) heeft dan de voorkeur boven verandering naar tweede of een volgende lijn systeemtherapie.
Kosten (middelenbeslag)
Onderhoudstherapie met nivolumab of TKI is duur en een ziektevrije en therapie-vrije periode kan een individueel en maatschappelijk gunstig financieel gevolg hebben. Er is geen budget-impact analyse uitgevoerd of het uitvoeren van een cytoreductieve nefrectomie en/of embolisatie meer kosteneffectief is. Het therapie-vrije interval met deze aanpak is nu ongeveer 2.5 jaar (Fransen van de Putten, 2022).
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De meeste regionale ziekenhuizen zijn bekwaam in het uitvoeren van een cytoreductieve nefrectomie. De indicaties voor cytoreductieve nefrectomie zijn minder geworden in vergelijking met voorafgaande jaren wat betekent dat er voldoende capaciteit zou moeten zijn voor de zeer beperkte getallen. Retrospectieve series laten zien dat tussen de 18-20% van patiënten met een primair gemetastaseerd niercelcarcinoom behandeld met immuuntherapie in aanmerking komt voor een cytoreductieve nefrectomie gebaseerd op bovengenoemde indicaties (Meerveld Eggink, 2022; Fransen van de Putten, 2023).
Rationale van aanbeveling-1: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Patiënten met een complete of bijna complete response van de metastasen kunnen baat hebben bij een aanvullende cytoreductieve nefrectomie om ziektevrije situatie (no evidence of disease (NED)) te bereiken en mogelijk met therapie te kunnen stoppen. Ondersteunende argumenten zijn:
- Een pathologische complete response in de primaire tumor na immuuntherapie is beschreven maar zeldzaam. Een cytoreductieve nefrectomie bij patiënten met complete respons van de afstandsmetastasen kan daarom bijdragen tot een daadwerkelijke ziektevrije situatie.
- Dit word verder ondersteund door translationeel onderzoek in de TRACERx studie (Turajlic, 2018) waarin kon worden aangetoond dat bij longitudinaal onderzoek patiënten in de primaire tumor ondanks eerdere respons van de metastasen een nieuwe progressieve kloon kunnen ontwikkelen. Een cytoreductieve nefrectomie kan deze ontwikkeling onderbreken of voorkomen bij patiënten met een complete of bijna complete respons van de afstandsmetastasen.
- Ziektevrije patiënten kunnen mogelijk met maintenance therapie (nivolumab of TKI) stoppen wat bijwerkingen voorkomt en kosten bespaart.
- Histopathologische analyse van de primaire tumor is tegenwoordig de enige mogelijkheid om bij patiënten met een complete response van de afstandsmetastasering een complete pathologische response te bevestigen.
- Data van gerandomiseerde studies zullen pas over een aantal jaren beschikbaar zijn. In de tussentijd is er behoefte aan een praktijkgerichte aanbeveling.
De mate van bewijs is echter laag en moet met de patiënt worden besproken (zwakke aanbeveling).
Het tijdstip van cytoreductieve nefrectomie bij patiënten met een complete of bijna complete respons van de afstandsmetastasen is onvoldoende onderzocht maar tot verder bewijs uit gerandomiseerde studies beschikbaar komt strekt het tot aanbeveling om duurzame respons aan te tonen. In de meeste immuuntherapie studies was de mediane tijd tot best response 4.5 maanden (Choueiri, 2024; Motzer, 2023; Motzer, 2024). Twee aansluitende interval beoordelingen met beeldvorming ter documentatie van aanhoudende respons zijn nodig alvorens tot cytoreductieve nefrectomie te besluiten, verondersteld dat de omvang van de primaire tumor niet toeneemt. Dit betekent in de praktijk dat bij patiënten na bereiken van een complete of bijna complete response van de afstandsmetastasen na 10-12 maanden na start van immuuntherapie een cytoreductieve nefrectomie kan worden overwogen. Dit komt ook overeen met de gerapporteerde mediane tijd tot cytoreductieve nefrectomie in retrospectieve studies na immuuntherapie met nivolumab en ipilimumab (13.8 maanden, Meerveld-Eggink ref).
Aanbeveling-subgroep patiënten met response van metastasen en groei primaire tumor
Rationale van aanbeveling-2: weging van de argumenten voor en tegen de interventie voor patiënten met response van metastasen en groei primaire tumor
Patiënten met controle van afstandsmetastasen kunnen nadelen ondervinden door groei van de lokale tumor. Hierdoor kan een lokaal bedreigende situatie ontstaan ondanks een algemene ziekte controle of stabilisatie. Deze situatie is echter zeldzaam maar beschreven bij patiënten met immuuntherapie (Fransen van de Putte, 2023). De lokale behandeling (cytoreductieve nefrectomie) kan progressie onderbreken en de noodzaak tot verandering van systeemtherapie afwenden.
Onderbouwing
Achtergrond
In het tijdperk van TKIs (tyrosinekinaseremmers) is sunitinib behandeling niet-inferieur gebleken aan sunitinb+nefrectomie in intermediate/poor risk M+RCC (CARMENA, Méjean, 2018). Uitgestelde nefrectomie na sunitinib leidt niet tot betere PFS maar kan patiënten identificeren die resistent zijn voor systemische behandeling (SURTIME, Bex, 2019). In het huidige tijdperk van IO (immunotherapie) of combinatie therapie IO/TKI is de toegevoegde waarde van cytoreductieve tumornefrectomie onbekend en bestaat praktijkvariatie door verschillen in interpretatie van toepasbaarheid van voorgaande studieresultaten in de huidige tijd van combinatiebehandeling.
Conclusies / Summary of Findings
|
No GRADE |
The effect of cytoreductive nephrectomy combined with immunotherapy compared to immunotherapy only on progression-free survival rate in mRCC patients is unknown. The included literature did not report progression-free survival rate. |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of cytoreductive nephrectomy combined with immunotherapy compared to immunotherapy only on overall survival in mRCC patients.
Source: Singla, 2021 |
|
No GRADE |
The effect of cytoreductive nephrectomy combined with immunotherapy compared to immunotherapy only on quality of life in mRCC patients is unknown. The included literature did not report on quality of life. |
|
No GRADE |
The effect of cytoreductive nephrectomy combined with immunotherapy compared to immunotherapy only on complications in mRCC patients is unknown. The included literature did not report on complications. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
The American cohort study by Singla (2020) used the National Cancer Database with the objective to report survival outcomes in mRCC patients treated with CN combined with immunotherapy approaches versus immunotherapy alone. Renal cancer cases reported between 2015 and 2016 were eligible for inclusion and follow-up ranged from two to thirty-four months. To be included in the analysis, patients had to be metastatic at the time of diagnosis and receiving immunotherapy. Patients receiving any non-immuno systemic therapies and patients with a Charlson-Deyo comorbidity score >2 were excluded.
In total, the cohort consisted of 391 patients of which 221 patients were treated with CN + immunotherapy and 170 patients were treated with immunotherapy alone. Patients who received CN + immunotherapy were younger than those who received immunotherapy only, with a median (IQR) age of 57 years (51 to 64) and 64 years (57 to 72) respectively. At baseline, other demographic variables and Charlson-Deyo comorbidity score were similar between groups. Patients who underwent CN had a larger primary tumor size than those who did not (median (IQR) of 9.7 cm (7.4 to 12.0) compared to 8.0 cm (5.8 to 11.0) respectively). Overall survival (OS) was compared between the two groups, and uni- and multivariable analysis were used to identify predictors for worse OS (among patients diagnosed in 2015 only, n=185).
Results
1. Progression-free survival rate
The included literature did not report on this outcome measure.
2. Overall survival rate
The study by Singla (2021) determined overall survival in a subgroup of 185 out of the full sample consisting of 391 patients. This subgroup was diagnosed in 2015. The number of patients treated with CN + IO compared to IO only in this subgroup was not reported. Median OS was not reached in the CN + IO group, compared to 11.6 months (95% CI, 8.5 to 14.7) in the IO only group. Patients treated with CN + IO had better OS than those who received IO alone (unadjusted HR 0.23 (95% CI 0.15 to 0.37)) (p< 0.001). Multivariable analysis, adjusted for age, locally advanced cT stage, cN1 stage and the presence of bone, liver or brain metastases showed a HR of 0.22 (95% CI 0.11 to 0.42) (p= <0.001).
3. Quality of life
The included literature did not report on this outcome measure.
4. Complications
The included literature did not report on this outcome measure.
Level of evidence of the literature
Observational studies for therapeutic research questions start at low GRADE.
The level of evidence regarding the outcome measure overall survival rate was downgraded by two levels, one level because of study limitations (risk of bias) and one level because of the relatively small number of included patients (imprecision) to very low GRADE.
Due to lack of evidence, no grading was possible for the outcome measures progression-free survival rate, quality of life and complications.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the place of cytoreductive therapy in addition to systemic immunotherapy in patients with metastasized renal cell carcinoma?
| P (Patients): |
Patients with metastasized renal cell carcinoma |
| I (Intevention): |
Cytoreductive nephrectomy or embolization and immuno combination therapy |
| C (Control): |
Immuno combination therapy |
| O (Outcome measure) | 1) Progression-free survival rate, 2) overall survival rate, 3) quality of life and 4) complications |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered progression-free survival rate and overall survival rate as a critical outcome measures for decision making; and quality of life and complications as important outcome measures for decision making.
The working group defined complications as follows: Clavien-Dindo classification, Common Toxicity Criteria.
The working group defined 20% as a minimal clinically (patient) important difference for PFS, treatment-free survival, for continuous outcomes: 0.5 SD.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2017 until March 31st 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 281 hits. Studies that met the following criteria were eligible for selection: studies reporting original data, systematic reviews, randomized controlled trials (RCTs) and observational comparative studies reporting on cytoreductive nephrectomy (CN) or embolization in patients with metastasized renal cell carcinoma (mRCC). Twenty-nine studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 28 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One observational study (Singla, 2020) was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
Referenties
- 1 - Bedke J, Albiges L, Capitanio U, et al. The 2021 Updated European Association of Urology Guidelines on Renal Cell Carcinoma: Immune Checkpoint Inhibitor-based Combination Therapies for Treatment-naive Metastatic Clear-cell Renal Cell Carcinoma Are Standard of Care. Eur Urol. 2021;80(4):393-397.
- 2 - Bell H, Cotta BH, Salami SS, Kim H, Vaishampayan U. "PROBE"ing the Role of Cytoreductive Nephrectomy in Advanced Renal Cancer. Kidney Cancer J. 2022;6(1):3-9. doi:10.3233/kca-210010
- 3 - Bex A, Mulders P, Jewett M, et al. Comparison of Immediate vs Deferred Cytoreductive Nephrectomy in Patients With Synchronous Metastatic Renal Cell Carcinoma Receiving Sunitinib: The SURTIME Randomized Clinical Trial [published correction appears in JAMA Oncol. 2019 Feb 1;5(2):271]. JAMA Oncol. 2019;5(2):164-170.
- 4 - Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, Venugopal B, Symeonides S, Hajek J, Ferguson T, Chang YH, Lee JL, Haas N, Sawrycki P. Patient-reported outcomes in KEYNOTE-564: adjuvant pembrolizumab versus placebo for renal cell carcinoma. The Oncologist. 2024 Feb 1;29(2):142-50.
- 5 - Fransen van de Putte EE, van den Brink L, Mansour MA, et al. Indications and Outcomes for Deferred Cytoreductive Nephrectomy Following Immune Checkpoint Inhibitor Combination Therapy: Can Systemic Therapy be Withdrawn in Patients with No Evidence of Disease?. Eur Urol Open Sci. 2023;55:15-22. Published 2023 Aug 4.
- 6 - Graafland NM, Szabados B, Tanabalan C, et al. Surgical Safety of Deferred Cytoreductive Nephrectomy Following Pretreatment with Immune Checkpoint Inhibitor-based Dual Combination Therapy. Eur Urol Oncol. 2022;5(3):373-374.
- 7 - Iisager L, Ahrenfeldt J, Donskov F, et al. Multicenter randomized trial of deferred cytoreductive nephrectomy in synchronous metastatic renal cell carcinoma receiving checkpoint inhibitors: the NORDIC-SUN-Trial. BMC Cancer. 2024;24(1):260. Published 2024 Feb 24. doi:10.1186/s12885-024-11987-3
- 8 - Meerveld-Eggink A, Graafland N, Wilgenhof S, et al. Primary Renal Tumour Response in Patients Treated with Nivolumab and Ipilimumab for Metastatic Renal Cell Carcinoma: Real-world Data Assessment. Eur Urol Open Sci. 2022;35:54-58. Published 2022 Jan 3. doi:10.1016/j.euros.2021.11.003
- 9 - Méjean A, Ravaud A, Thezenas S, et al. Sunitinib Alone or after Nephrectomy in Metastatic Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2018;379(5):417-427.
- 10 - Motzer RJ, Russo P, Grünwald V, Tomita Y, Zurawski B, Parikh O, Buti S, Barthélémy P, Goh JC, Ye D, Lingua A. Adjuvant nivolumab plus ipilimumab versus placebo for localised renal cell carcinoma after nephrectomy (CheckMate 914): a double-blind, randomised, phase 3 trial. The Lancet. 2023 Mar 11;401(10379):821-32.
- 11 - Motzer, Robert J., et al. "Adjuvant Nivolumab for Localized Renal Cell Carcinoma at High Risk of Recurrence After Nephrectomy: Part B of the Randomized, Placebo-Controlled, Phase III CheckMate 914 Trial." Journal of Clinical Oncology (2024): JCO-24.
- 12 - Pignot G, Thiery-Vuillemin A, Walz J, et al. Nephrectomy After Complete Response to Immune Checkpoint Inhibitors for Metastatic Renal Cell Carcinoma: A New Surgical Challenge?. Eur Urol. 2020;77(6):761-763.
- 13 - Pignot G, Thiery-Vuillemin A, Albigès L, et al. Oncological Outcomes of Delayed Nephrectomy After Optimal Response to Immune Checkpoint Inhibitors for Metastatic Renal Cell Carcinoma. Eur Urol Oncol. 2022;5(5):577-584
- 14 - Singla, N., Hutchinson, R. C., Ghandour et al. & Woldu, S. L. (2020, June). Improved survival after cytoreductive nephrectomy for metastatic renal cell carcinoma in the contemporary immunotherapy era: an analysis of the National Cancer Database. In Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations (Vol. 38, No. 6, pp. 604-e9). Elsevier.
- 15 - Turajlic S, Xu H, Litchfield K, et al. Deterministic Evolutionary Trajectories Influence Primary Tumor Growth: TRACERx Renal. Cell. 2018;173(3):595-610.e11. doi:10.1016/j.cell.2018.03.043
- 16 - Turajlic_1 S, Xu H, Litchfield K, et al. Tracking Cancer Evolution Reveals Constrained Routes to Metastases: TRACERx Renal. Cell. 2018;173(3):581-594.e12. doi:10.1016/j.cell.2018.03.057
Evidence tabellen
Research question: What is the place of cytoreductive therapy in addition to systematic immunotherapy in patients with metastasized renal cell carcinoma?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
1st author, year of publication
Singla, 2021 |
Type of study: Cohort study
Setting and country:
Funding and conflicts of interest: 1. Ruth L. Kirschstein National Research Service Award The authors report no conflicts of interest.
|
Inclusion criteria: - Renal cancer cases from 2015 and later (2015 and 2016) - Metastatic at diagnosis - Patients receiving immunotherapy
Exclusion criteria: - Renal cancer cases preceding 2015 - Patients receiving any non immuno systemic therapy - Patients with Charlson-Deyo comorbidity score >2 N total at baseline: 391 Intervention: 221 Control: 170
Important prognostic factors2: age median years (IQR) I: 57 (51 to 64) C: 64 (57 to 72)
Sex: I: 75.6 % M C: 70.6 % M
I: 9.7 (7.4 to 12.0) C: 8.0 (5.8 to 11.0)
I: Yes: 7.7 Unknown: 5.4 C: Yes: 20.0 Unknown: 12.4 Groups comparable at baseline? The frequency of brain, bone, and pulmonary metastases was comparable between groups, with no significant difference in the number of known metastatic sites. Sarcomatoid features were present in 22 patients (5.6%) and similarly distributed between groups. |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
CN + immunotherapy (IO)
|
Describe control (treatment/procedure/test):
IO alone |
Length of follow-up: Patient information retrieved from the National Cancer Database (USA) for the cohort between in 2015 and 2016.
Follow-up ranged from 2 to 34 months
Loss-to-follow-up: Not reported
Incomplete outcome data: Not reported
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): *The uni- and multivariable analysis was conducted with patients diagnosed in 2015 only (N= 185) Outcome measure-1: Progression-free survival rate Not reported.
Outcome measure-2: Overall survival rate Median OS (months) I: median OS not reached HR 0.23, 95% CI (0.15 to 0.37)
Multivariable Cox regression analyses (defined a priori)*: *Adjusted for adjusted for age, locally advanced cT stage, cN1 stage and the presence of bone, liver or brain metastases. Outcome measure-3: Quality of life Not reported.
Outcome measure-4: Complications Not reported.
|
The authors conclude: Available information on statistical analysis:
|
Risk of bias table for interventions studies (cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors?
|
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?
|
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Singla, 2021 |
Definitely yes
Reason: Participants were selected from a registry in the same time frame |
Probably yes
Data from American National Cancer Database |
Definitely yes
Reason: |
Probably yes
Reason: |
Probably yes
|
Probably yes
Reason: Obtained from American National Cancer Database |
Definetely no
Reason: Follow-up was highly variable, reasons not reported. Only data for a subgroup of the full sample reported
|
No information
|
Some concerns (Progression free survival, overall survival) |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Alnimer, Y., Qasrawi, A., Yan, D., & Wang, P. (2021). Prognostic Impact of Cytoreductive Nephrectomy in Patients with Metastatic Renal Cell Carcinoma: Data from a Large Population-Based Database. Urology Journal, 19(02), 111-119. |
Wrong C |
|
Bamias, A., Escudier, B., Sternberg, C. N., Zagouri, F., Dellis, A., Djavan, B., ... & Constantinides, C. A. (2017). Current clinical practice guidelines for the treatment of renal cell carcinoma: a systematic review and critical evaluation. The oncologist, 22(6), 667-679. |
Review of guidelines |
|
Bell, H., Cotta, B. H., Salami, S. S., Kim, H., & Vaishampayan, U. (2022). “PROBE” ing the Role of Cytoreductive Nephrectomy in Advanced Renal Cancer. Kidney Cancer, 6(1), 3-9. |
Wrong study design, protocol paper |
|
Dawsey, S. J., Campbell, S. C., & Ornstein, M. C. (2021). Cytoreductive nephrectomy following immunotherapy-base treatment in metastatic renal cell carcinoma: a case series and review of current literature. Current Oncology, 28(3), 1921-1926. |
Wrong study design, case series |
|
Dilme, R. V., Rivas, J. G., Campi, R., Puente, J., Jerez, T., Enikeev, D., ... & Sierra, J. M. (2021). Cytoreductive Nephrectomy in the Management of Metastatic Renal Cell Carcinoma: Is There Still a Debate?. Current Urology Reports, 22, 1-11. |
Wrong study design, narrative review |
|
Dragomir, A., Nazha, S., Tanguay, S., Breau, R. H., Bhindi, B., Rendon, R. A., ... & Wood, L. A. (2022). Outcomes of cytoreductive nephrectomy for patients with metastatic renal cell carcinoma: real world data from Canadian centers. European Urology Focus, 8(6), 1703-1710. |
Wrong I |
|
Ghatalia, P., Handorf, E. A., Geynisman, D. M., Deng, M., Zibelman, M. R., Abbosh, P., ... & Uzzo, R. G. (2022). The role of cytoreductive nephrectomy in metastatic renal cell carcinoma: a real-world multi-institutional analysis. The Journal of urology, 208(1), 71-79. |
Wrong I |
|
Gulati, S., & Vaishampayan, U. (2020). Current state of systemic therapies for advanced renal cell carcinoma. Current Oncology Reports, 22, 1-10. |
Wrong atudy design, narrative review |
|
Gulati, S., & Vaishampayan, U. (2020). Current state of systemic therapies for advanced renal cell carcinoma. Current Oncology Reports, 22, 1-10. |
Wrong atudy design, narrative review |
|
Hall, M. E., Bhindi, B., Luckenbaugh, A. N., Laviana, A. A., Moses, K. A., Satkunasivam, R., ... & Wallis, C. J. (2021). Association between cytoreductive nephrectomy and survival among patients with metastatic renal cell carcinoma receiving modern therapies: a systematic review and meta-analysis examining effect modification according to systemic therapy approach. Cancer Causes & Control, 32(7), 675-680. |
Wrong comparison, IO or TT combined with CN |
|
Hishida, T., Masai, K., Kaseda, K., Asakura, K., & Asamura, H. (2021). Debulking surgery for malignant tumors: the current status, evidence and future perspectives. Japanese journal of clinical oncology, 51(9), 1349-1362. |
Wrong atudy design, narrative review |
|
Hsiang, W. R., Kenney, P. A., & Leapman, M. S. (2020). Redefining the role of surgical management of metastatic renal cell carcinoma. Current Oncology Reports, 22, 1-9. |
Wrong atudy design, narrative review |
|
Ishihara, H., Takagi, T., Kondo, T., Fukuda, H., Tachibana, H., Yoshida, K., ... & Tanabe, K. (2021). Prognostic impact of systemic therapy change in metastatic renal cell carcinoma treated with cytoreductive nephrectomy. Japanese Journal of Clinical Oncology, 51(2), 296-304. |
Wrong comparison. No analysis of IO vs. IO+CN |
|
Kato, R., Naito, S., Numakura, K., Hatakeyama, S., Koguchi, T., Kojima, T., ... & Obara, W. (2022). Significance of upfront cytoreductive nephrectomy stratified by IMDC risk for metastatic renal cell carcinoma in targeted therapy era–a multi-institutional retrospective study. International Journal of Clinical Oncology, 27(3), 563-573. |
Wrong comparison, systemic thearpy + CN compared to systemic theray + no CN or deffered CN |
|
Kikuchi, H., Osawa, T., Matsumoto, R., Abe, T., Maruyama, S., Harabayashi, T., ... & Shinohara, N. (2022, January). Efficacy of nivolumab plus ipilimumab as first-line therapy for primary tumors in patients with renal cell carcinoma. In Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations (Vol. 40, No. 1, pp. 13-e19). Elsevier. |
Wrong comparison. No analysis of IO vs. IO+CN |
|
Kim, S. H., Kim, J. K., Park, B., Joo, J., Joung, J. Y., Seo, H. K., ... & Chung, J. (2017). Effect of renal embolization in patients with synchronous metastatic renal cell carcinoma: A retrospective comparison of cytoreductive nephrectomy and systemic medical therapy. Oncotarget, 8(30), 49615. |
Wrong comparison, renal embolization compared to CN and no primary renal treatment |
|
Kuusk, T., Szabados, B., Liu, W. K., Powles, T., & Bex, A. (2019). Cytoreductive nephrectomy in the current treatment algorithm. Therapeutic advances in medical oncology, 11, 1758835919879026. |
Wrong atudy design, narrative review |
|
Ljungberg, B., Sundqvist, P., Lindblad, P., Kjellman, A., Thorstenson, A., Hellström, M., ... & Lundstam, S. (2020). Survival advantage of upfront cytoreductive nephrectomy in patients with primary metastatic renal cell carcinoma compared with systemic and palliative treatments in a real-world setting. Scandinavian journal of urology, 54(6), 487-492. |
Wrong I |
|
Mazzaschi, G., Quaini, F., Bersanelli, M., & Buti, S. (2021). Cytoreductive nephrectomy in the era of targeted-and immuno-therapy for metastatic renal cell carcinoma: an elusive issue? A systematic review of the literature. Critical Reviews in Oncology/Hematology, 160, 103293. |
Wrong O |
|
Meerveld-Eggink, A., Graafland, N., Wilgenhof, S., Van Thienen, J. V., Lalezari, F., Grant, M., ... & Bex, A. (2022). Primary renal tumour response in patients treated with nivolumab and ipilimumab for metastatic renal cell carcinoma: real-world data assessment. European Urology Open Science, 35, 54-58. |
Wrong O |
|
Mori, K., Quhal, F., Yanagisawa, T., Katayama, S., Pradere, B., Laukhtina, E., ... & Shariat, S. F. (2022). The effect of immune checkpoint inhibitor combination therapies in metastatic renal cell carcinoma patients with and without previous cytoreductive nephrectomy: A systematic review and meta-analysis. International Immunopharmacology, 108, 108720. |
Wrong comparison, combination therapy vs sunitinib with and without CN |
|
Patel, H. V., Shinder, B., Srinivasan, R., & Singer, E. A. (2020). Challenges and opportunities in the management of metastatic renal cell carcinoma: combination therapy and the role of cytoreductive surgery. Current opinion in oncology, 32(3), 240-249. |
Wrong atudy design, narrative review |
|
Rappold, P. M., Silagy, A. W., Kotecha, R. R., & Hakimi, A. A. (2021). Immune checkpoint blockade in renal cell carcinoma. Journal of surgical oncology, 123(3), 739-750. |
Wrong atudy design, narrative review |
|
Shapiro, D. D., Westerman, M. E., Karam, J. A., & Wood, C. G. (2020). Cytoreductive Nephrectomy in Patients Presenting With Advanced Disease: Have We Finally Answered the Question?. The Cancer Journal, 26(5), 382-389. |
Wrong atudy design, narrative review |
|
Stellato, M., Santini, D., Verzoni, E., De Giorgi, U., Pantano, F., Casadei, C., ... & Procopio, G. (2021). Impact of previous nephrectomy on clinical outcome of metastatic renal carcinoma treated with immune-oncology: a real-world study on behalf of Meet-URO Group (MeetUro-7b). Frontiers in oncology, 11, 682449. |
Wrong P |
|
Tabakin, A. L., Stein, M. N., Anderson, C. B., Drake, C. G., & Singer, E. A. (2020). Cytoreductive nephrectomy for metastatic renal cell carcinoma, the ultimate urologic ‘Choosing Wisely’campaign: a narrative review. Translational cancer research, 9(11), 7337. |
Wrong atudy design, narrative review |
|
Teishima, J., Goto, K., Sekino, Y., Mita, K., Hayashi, T., Hasegawa, Y., ... & Hinata, N. (2022). Prognostic model of upfront cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with immune checkpoint inhibitors and/or targeted agents. International Urology and Nephrology, 54(6), 1225-1232. |
Wrong atudy design, prognostic study |
|
Zhang, Y., Hu, J., Yang, J., Xie, Y., Chen, Z., Shangguan, W., ... & Xie, W. (2022). Selection of optimal candidates for cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic clear cell renal cell carcinoma: a predictive model based on SEER database. Frontiers in Oncology, 12, 24. |
Wrong study design, predictive model |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 13-05-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met nierkanker en een vertegenwoordiger namens de patiëntenvereniging.
Werkgroep
- Dr. A. (Axel) Bex, uroloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVU (voorzitter)
- Dr. R.F.M. (Rob) Bevers, uroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVU
- Dr. J.F. (Hans) Langenhuijsen, uroloog, Radoudumc, Nijmegen, NVU
- Dr. A.P. (Paul) Hamberg, internist-oncoloog, Franciscus Gasthuis en Vlietland Ziekenhuis, Rotterdam, NIV/NVMO
- Dr. J.V. (Hans) van Thienen, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NIV/NVMO
- J. (Jolanda) Bloos-van der Hulst, verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
- Dr. A.M.E. (Anna) Bruynzeel, radiotherapeut-oncoloog, Amsterdam Medisch Centrum, NVRO
- Dr. L. (Linda) Kerkmeijer, radiotherapeut-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NVRO
- Drs. E. (Else) Wolak, belangenbehartiger Kwaliteit van zorg, Patiëntenvereniging Blaas- of Nierkanker
- Dr. M.A.J. (Mark) Meier, interventieradioloog, Isala Ziekenhuis, Zwolle, NVvR / NVIR
Met ondersteuning van
- Drs. D.A.M. (Danique) Middelhuis, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M.H.D. (Majke) van Bommel, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M. (Mohammadreza) Abdollahi, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. J.H. (Hanneke) van der Lee, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Linda Niesink, medisch informatie specialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Esther van der Bijl, medisch informatie specialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bex (voorzitter) |
Uroloog AVL Amsterdam. Afdelingshoofd in het Specialist Centre of Kidney Cancer, Royal Free London NHS Foundation Trust, Professor of Urology, UCL Division of Surgery and Investigational Science. |
Alle nevenfuncties zijn onbetaald: |
- Restricted educational grant van Pfizer tbv een neoadjuvante studie (sponsor is het NKI-AvL). - Steering committee op twee internationale adjuvante fase 3 studies van BMS en Roche. - Lid van medical steering committee van twee patientenorganisaties (Kidney Cancer Association en IKCC). - Financier BMS: randomised phase 3 trial of adjuvant nivolumab plus ipilimumab versus placebo in high risk RCC. - Financier Roche: randomised phase 3 trial of adjuvant atezolizumab versus placebo in high risk RCC. - Financier Pfizer: single-arm phase 2 trial of neoadjuvant avelumab plus axitinib in high risk RCC (funded by restricted educational grant) |
Geen restricties |
|
Bevers |
Uroloog LUMC Leiden |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Langenhuijsen |
Uroloog Radboudumc Nijmegen |
Invited speaker Update Urology (Astra Zeneca), vergoeding+reiskosten |
Financier: ZonMW Voorbereidende studie Doelmatigheidsonderzoek, Pentixafor PET vs veneuze sampling bij primair hyperaldosteronisme - Financier: PentixaPharm GmbH, CASTUS trial. |
Geen restricties |
|
Hamberg |
Oncoloog Franciscus Gasthuis en Vlietland Rotterdam |
voorzitter WIN-O nier (onbetaald) bestuurslid Pro RCC (onbetaald) |
- Adviesraden meerdere farmaceutische bedrijven actief binnen RCC zorg - lokale hoofonderzoeker van aantal adjuvante nierkanker studies (Farma sponsored). Tevens ook van studies (farma sponsored) naar medicamenteuze interventies bij gemetastaseerde ziekte (oa RCC) |
Geen restricties |
|
Van Thienen |
Internist-oncoloog NKI-AvL Amsterdam |
Alle nevenfuncties zjn onbetaald: - Inhoudelijk/vice voorzitter Medisch Inhoudelijke Standpunten (MIS) groep van DRCG - Lid wetenschappelijke adviesraad Stichting PRO-RCC |
Pfizer Neoadjuvant axitinib en avelumab bij niercelcarcinoom (projectleider); BMS Checkmate 914 Adjuvant immunotherapy in high-risk renal cancer (onderzoeker); Eisai CLEAR study: levantinib and everolimus or pembrolizumab vs sunitinib in mRCC (onderzoeker); Goethe University Frankfurt am Main Sunniforecast (nivolumab+ipilimumab vs sunitinib in non-clear cell mRCC)(onderzoeker); Roche Adjuvant atezolizumab in high risk renal cancer (onderzoeker) |
Geen restricties |
|
Bloos-van der Hulst |
Verpleegkundig specialist uro-oncologie AVL Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Kerkmeijer |
Radiotherapeut-oncoloog, Radboudumc Nijmegen. Plaatsvervangend keteneigenaar Urologische Oncologie Radboudumc Nijmegen |
Alle nevenfuncties zjn onbetaald: - DUOS bestuurslid - Raad van Advies Tie Ribbon - Associate Editor Frontiers in oncology - Radiotherapeut-oncoloog UMC Utrecht (gastaanstelling) |
KWF subsidie FLAME studie prostaatcarcinoom |
Geen restricties |
|
Wolak |
Belangenbehartiger kwaliteit van zorg Patiëntenvereniging blaas- of nierkanker (PBNK) |
Patiëntenvereniging blaas- of nierkanker |
Werkzaam bij patiëntenorganisatie Leven met blaas- of nierkanker, geen boegbeeldfunctie |
Geen restricties |
|
Meier |
Interventieradioloog Isala Zwolle Voorzitter RVE Medische Beeldvorming, Isala Zwolle |
|
Geen |
Geen restricties |
|
Bruynzeel |
Radiotherapeut-oncoloog, Amsterdam UMC |
Geen |
ViewRay Inc: Een onderzoek naar hoge en precieze bestraling (stereotactische ablatieve radiotherapie) bij patiënt |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van de Patiëntenvereniging blaas- of nierkanker (PBNK) voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie en afvaardiging namens PBNK in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie per module ook “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenvereniging blaas- of nierkanker (PBNK) en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Cytoreductieve therapie gecombineerd met systemische therapie |
geen financiële gevolgen |
Uitkomst 1 |
De kwalitatieve raming volgt na de commentaarfase.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met nierkanker. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de NVU (Nederlandse Vereniging voor Urologie) en NVRO, NVVR en Patiëntenvereniging blaas- of nierkanker (PBNK) via een schriftelijke knelpuntenanalyse.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekstrategie
31-03-2022 / Hits: 281
|
Database |
Zoektermen |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Embase
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Medline (OVID)
|
1 exp Carcinoma, Renal Cell/ or exp Kidney Neoplasms/ or (('kidney' or 'renal' or nephroid or hypernephroid or 'collecting duct') adj3 (cancer* or carcinoma* or adenocarcinoma* or neoplasm* or tumor* or tumour* or mass*)).ti,ab,kf. or (grawitz* adj3 (tumor* or tumour*)).ti,ab,kf. or hypernephroma*.ti,ab,kf. or (RCC or MRCC or nccrcc or ncrcc).ti,ab,kf. (113490) 2 (exp Neoplasm Metastasis/ or (advanced or metastat* or mrcc).ti,ab,kf. (855414) 3 exp Cytoreduction Surgical Procedures/ or ((cytoreductive adj3 nephrectom*) or (embolization* or embolisation*)).ti,ab,kf. (58300) 4 1 and 2 and 3 (924) 5 limit 4 to ((english or dutch) and yr="2017 -Current") (340) 6 5 not (comment/ or editorial/ or letter/ or ((exp animals/ or exp models, animal/) not humans/)) (317) 7 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (metaanaly* or meta-analy* or metanaly*).ti,ab,kf. or systematic review/ or cochrane.jw. or (prisma or prospero).ti,ab,kf. or ((systemati* or scoping or umbrella or "structured literature") adj3 (review* or overview*)).ti,ab,kf. or (systemic* adj1 review*).ti,ab,kf. or ((systemati* or literature or database* or data-base*) adj10 search*).ti,ab,kf. or ((structured or comprehensive* or systemic*) adj3 search*).ti,ab,kf. or ((literature adj3 review*) and (search* or database* or data-base*)).ti,ab,kf. or (("data extraction" or "data source*") and "study selection").ti,ab,kf. or ("search strategy" and "selection criteria").ti,ab,kf. or ("data source*" and "data synthesis").ti,ab,kf. or (medline or pubmed or embase or cochrane).ab. or ((critical or rapid) adj2 (review* or overview* or synthes*)).ti. or (((critical* or rapid*) adj3 (review* or overview* or synthes*)) and (search* or database* or data-base*)).ab. or (metasynthes* or meta-synthes*).ti,ab,kf.) (582771) 8 (exp randomized controlled trial/ or randomized controlled trials as topic/ or random*.ti,ab. or rct?.ti,ab. or ((pragmatic or practical) adj "clinical trial*").ti,ab,kf. or ((non-inferiority or noninferiority or superiority or equivalence) adj3 trial*).ti,ab,kf.) not (animals/ not humans/) (1363378) 9 Case-control Studies/ or clinical trial, phase ii/ or clinical trial, phase iii/ or clinical trial, phase iv/ or comparative study/ or control groups/ or controlled before-after studies/ or controlled clinical trial/ or double-blind method/ or historically controlled study/ or matched-pair analysis/ or single-blind method/ or (((control or controlled) adj6 (study or studies or trial)) or (compar* adj (study or studies)) or ((control or controlled) adj1 active) or "open label*" or ((double or two or three or multi or trial) adj (arm or arms)) or (allocat* adj10 (arm or arms)) or placebo* or "sham-control*" or ((single or double or triple or assessor) adj1 (blind* or masked)) or nonrandom* or "non-random*" or "quasi-experiment*" or "parallel group*" or "factorial trial" or "pretest posttest" or (phase adj5 (study or trial)) or (case* adj6 (matched or control*)) or (match* adj6 (pair or pairs or cohort* or control* or group* or healthy or age or sex or gender or patient* or subject* or participant*)) or (propensity adj6 (scor* or match*))).ti,ab,kf. or (confounding adj6 adjust*).ti,ab. or (versus or vs or compar*).ti. or ((exp cohort studies/ or epidemiologic studies/ or multicenter study/ or observational study/ or seroepidemiologic studies/ or (cohort* or 'follow up' or followup or longitudinal* or prospective* or retrospective* or observational* or multicent* or 'multi-cent*' or consecutive*).ti,ab,kf.) and ((group or groups or subgroup* or versus or vs or compar*).ti,ab,kf. or ('odds ratio*' or 'relative odds' or 'risk ratio*' or 'relative risk*' or aor or arr or rrr).ab. or (("OR" or "RR") adj6 CI).ab.)) (5119665) 10 6 and 7 (21) – SRs 11 (6 and 8) not 10 (37) - RCTs 12 (6 and 9) not (10 or 11) (125) – observationele studies 13 10 or 11 or 12 (183)
|