Pre- versus peroperatief biopt bij ablatieve behandelingen bij niercelcarcinoom

Beoordeeld: 07-03-2021

Uitgangsvraag

Wat is de rol van een biopt pre- of peroperatief bij de ablatieve behandeling van patiënten met niertumoren?

Aanbeveling

Bespreek met de patiënt de voor- en nadelen van biopten voorafgaand aan of tijdens een een niersparende ablatieve behandeling.

Overwegingen

Er is slechts één studie die de zoekvraag beantwoordt of de uitkomsten van pre-operatief biopteren beter zijn dan van peroperatief biopteren van een kleine niertumor. De kwaliteit van de studie is matig. De studie laat wel zien dat de kans op een diagnose hoger is, wanneer het biopt vooraf aan de ablatie wordt genomen, in vergelijking met het peroperatief nemen biopt. Een ander voordeel van pre-operatief biopteren is dat de biopsie herhaald kan worden als het eerste biopt geen uitsluitsel geeft, voordat men overgaat tot een ablatie. De bewijskracht van de literatuur is echter zeer laag. Voor andere belangrijke uitkomstmaten zoals survival en diagnostische accuratesse is geen bruikbare informatie gevonden.

In juni 2020 is er nog een andere relevante studie gepubliceerd door Widdershoven et al. De auteurs beschrijven de resultaten van een retrospectieve multicentrer studie van 714 patienten tussen 2007 en 2019. Bij 231 patiënten was voorafgaand aan een eventuele niersparende procedure een biopsie verricht. Bij 483 was de biopsie tijdens de ablatie afgenomen. De vooraf genomen biopten toonden maligniteit in 63 % , waren benigne in 20 % en inconclusief in 17 %. Voor de biopten tijdens een ablatie waren deze getallen respectievelijk: 67,5 % , 16, 8 % en 15,7 % .

Het nemen van biopten tijdens de ablatieve behandeling is aangenamer voor de patiënt. Daar tegenover staat dat patiënten mogelijk worden behandeld terwijl er bij biopten nadien blijkt dat er geen maligniteit is, of langdurig voor follow-up moeten komen als of de diagnose onbekend blijft.

Rationale voor aanbevelingen

Op grond van de studie van Wells (2017) is geen zekere conclusie te trekken over het beste tijdstip van biopteren van kleine niertumoren: hetzij preoperatief, hetzij peroperatief.

Voordeel van preoperatief biopteren kan zijn dat soms een behandeling achterwege kan blijven, indien biopten op een mogelijk benigne oorzaak wijzen. (Dit geldt overigens zowel voor ablatieve behandelingen van kleine niertumoren, als voor niersparende chirurgie). Bij een inconclusief biopt is een herhaald biopt uitvoerbaar, maar zal vaak tot behandeling worden overgegaan. Bij de aanpak van peroperatieve biopten kan een situatie ontstaan waarbij patiënten in follow-up moeten blijven voor een maligniteit die nooit is aangetoond. Daartegenover staat dat preoperatief biopteren een onaangename extra procedure voor een patiënt is , die ook weer eigen complicaties met zich mee brengt. De keuze tussen preoperatieve biopten of peroperatieve biopten betreft daarom een keuze die op grond van patiëntkarakteristieken, samen met patiënt zal moeten worden gemaakt.

Onderbouwing

Achtergrond

Niertumoren kunnen soms ook benigne zijn en dit kan na (partiele) nefrectomie met zekerheid worden vastgesteld. Daarentegen zijn nierbiopten niet altijd conclusief en niet altijd betrouwbaar. Bij ablatieve technieken berust de diagnose op biopten en deze kunnen ruim voorafgaand aan de techniek of tijdens de procedure worden gedaan.

Conclusies

zeer laag GRADE

De betrouwbaarheid van conclusies is onzeker, maar er zijn aanwijzingen dat pre-operatieve biopsie bij ablative behandeling de kans op een histologische diagnose bij patiënten met een niertumor ≤ 4 cm vergroot ten opzichte van per-operatieve biopsie.

Bronnen: (Wells, 2017)

GRADE

Er zijn geen conclusies geformuleerd voor de uitkomstmaten algehele overleving, tijd tot recidief, ziektevrije overleving, positive predictive value, negative predictive value, sensitivity, specificity, accuracy, vanwege het ontbreken van studies waarin deze werden gerapporteerd.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

De studie van Wells et al. betreft een retrospectieve analyse van de gegevens van alle patiënten in één centrum in de VS die tussen 2001 en 2015 thermo-ablatie ondergingen voor een niertumor ≤ 4 cm. Van de 284 patiënten was er bij 213 ongeveer 2 weken voor de thermo-ablatie een biopsie gedaan en bij de overige 71 werd tijdens de ingreep een biopsie gedaan. Een aandachtspunt bij de interpretatie van de resultaten is dat patiënten bij wie wel een biopsie werd gedaan, maar vervolgens geen thermo-ablatie, niet in het onderzoek terecht kwamen. Het is niet uitgesloten dat er, met name in de groep waarin de biopsie van tevoren werd gedaan, patiënten waren met een biopsie die uitwees dat er geen sprake was van maligniteit en van ablatie werd afgezien, en we weten niet hoeveel dat er waren. Dat zou ertoe geleid hebben dat het percentage histologische diagnoses in die groep hoger zou zijn dan gerapporteerd.

Resultaten

Uitkomstmaat: histologische diagnose

Na de eerste biopsie kon bij 91,5% van de patiënten met pre-operatieve biopsie een histologische diagnose worden gesteld, tegenover 84% van de patiënten met per-operatieve biopsie, OR (95% CI) 0,50 (0,22; 1,13); p= 0,0944. Bij het ontbreken van een histologische diagnose na pre-operatieve biopsie werd soms de biopsie herhaald; na één of meer pogingen van pre-operatieve biopsie kon bij 98,6% van de patiënten een histologische diagnose worden gesteld; de OR (95% CI) werd daardoor 0,08 (0,02; 0,29), p=0,0001, in het voordeel van de pre-operatieve biopsie. Als er meer patiënten waren met een pre-operatieve biopsie die geen thermo-ablatie ondergingen omdat de diagnose benigne was, zou dit effect nog groter zijn.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht start op het niveau Laag, omdat het observationele studies betreft en wordt voor de uitkomstmaat histologische diagnose met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias, aangezien de inclusie mogelijk verschilde tussen de pre- en peroperatief gebiopteerde groepen, en er geen rekening werd gehouden met mogelijke confounding; daarnaast werd er bij een peroperatief biopt slechts 1 biopt genomen en, bij preoperatieve biopten werden 2 biopten genomen. Dit geeft een vertekend beeld van de diagnostische opbrengst).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag :

Wat zijn de voor- en nadelen van een pre-operatief biopt versus per-operatief biopt bij de ablatieve behandeling van patiënten met niertumoren ≤ 4cm?

P: patienten met niercelcarcinoom (clear cell carcinoma, chromophobe, oncocytoma, papillary);

I: biopteren voorafgaand aan ablatieve behandeling van niercelcarcinoom;

C: biopteren tijdens ablatieve behandeling;

O: algehele overleving, tijd tot recidief, ziektevrije overleving, positive predictive value, negative predictive value, sensitivity, specificity, accuracy, non-conclusive biopsy, incorrect biopsy.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte algehele overleving, tijd tot recidief en ziektevrije overleving voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en positive predictive value, negative predictive value, sensitivity, specificity, accuracy, non-conclusive biopsy en incorrect biopsy voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is in november 2018 met relevante zoektermen gezocht naar mogelijke systematic reviews, RCT’s en observationele studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 486 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van het volgende selectiecriterium: er werd een vergelijking gemaakt tussen pre- en peroperatieve biopsie bij mensen met een niertumor. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 25 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 24 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en één studie definitief geselecteerd.

Resultaten

Eén onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabel. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabel.

Referenties

1 - Wells, S. A., Wong, V. K., Wittmann, T. A., Lubner, M. G., Best, S. L., Ziemlewicz, T. J., ... & Abel, E. J. (2017). Renal mass biopsy and thermal ablation: should biopsy be performed before or during the ablation procedure? Abdominal Radiology, 42(6), 1773-1780.
2 - Widdershoven, C.V., Aarts, B.M., Zondervan, P.J. et al. Renal biopsies performed before versus during ablation of T1 renal tumors: implications for prevention of overtreatment and follow-up. Abdom Radiol (2020).

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Wells, 2017

Type of study:

retrospective study

Setting and country: university hospital USA

Funding: none

Conflicts of interest: MGL: Grant funding – Ethicon Inc., Phillips Inc.

JLH: Ethicon Inc., paid consultant; Cellectar, Inc., stockholder. FTL:

Ethicon Inc., paid consultant; Elucent, Inc. and Cellectar, Inc., stockholder; Histosonics, Inc., board of directors, stockholder, consultant.

The other authors declare that they have no conflict of interest

Inclusion criteria:

thermal ablation for a previously untreated

small renal mass (≤4.0 cm) between 1/2001 and 1/2015

Exclusion criteria:

no renal mass biopsy,

renal mass biopsy during a laparoscopic ablation procedure

N total at baseline: 284

Intervention: 213

Control: 71

Important prognostic factors²:

Median (IQR) age

I: 66 (59-72)

C: 66 (59-72)

Sex:

I: 69.1% M

C: 63% M

Groups comparable at baseline? No

“no significant difference in gender, age, or

Charlson comorbidity index”

I: more biopsy passes,

larger skin-to tumor distance,

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-03-2021

Laatst geautoriseerd : 08-07-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Urologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module[1]	Regiehouder(s)[2]	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]	Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]	Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]
Pre- versus peroperatief biopt bij ablatieve behandelingen	NVU	2020	2025	5 jaar	NVU	Nieuwe literatuur

[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Urologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Urologie
Vereniging Leven met Blaas- of Nierkanker

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

Beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de herziening van de richtlijn is om onderbouwde adviezen te geven over diagnostiek, behandeling en follow-up van het niercelcarcinoom. Dit dient te leiden tot de ontwikkeling van een up-to-date, evidence-based richtlijn over diagnostiek en behandeling van het niercelcarcinoom waarmee doelmatig patiëntenzorg kan worden geleverd volgens de laatste wetenschappelijke inzichten en bovendien specifiek toegespitst op de Nederlandse praktijk.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met niercelcarcinoom.

De richtlijn geldt dus met name voor urologen en internist oncologen, maar ook voor andere medisch specialisten zoals pathologen( interventie) radiologen en voor wat betreft de lokale therapie van metastasering en hersenmetastasering, de radiotherapeuten, neurologen en neurochirurgen, orthopeden en thoraxchirurgen. Daarnaast moeten ook verpleegkundigen en patiënten aanknopingspunten kunnen vinden in de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met niercelcarcinoom.

De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Dr. A. (Axel) Bex, uroloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVU (voorzitter)
Dr. D.M. (Deirdre) Bochove-Overgaauw, uroloog, Gelre Ziekenhuizen locatie Apeldoorn en Zutphen, NVU
Dr. G.J.L.H. (Arno) van Leenders, patholoog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVvP
C. (Corinne) Tillier, verpleegkundig specialist MANP, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
Dr. R. L. (Razvan) Miclea, abdomen-radioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVvR
Dr. A.P. (Paul) Hamberg, internist-oncoloog, Franciscus Gasthuis en Vlietland Ziekenhuis, Rotterdam, NIV/NVMO
Dr. R.F.M. (Rob) Bevers, uroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVU
Dr. R.W. (Rutger) van der Meer, interventie-radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVvR
Dr. J.V. (Hans) van Thienen, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NIV/NVMO

Namens patiëntenvereniging Leven met Blaas- of Nierkanker

Lisa Bracht, patiënt vertegenwoordiger (tot augustus 2018)
Guus Venderbosch, patiënt vertegenwoordiger (vanaf oktober 2018)

Klankbordgroep

Dr. F.A (Erik) Klok, internist vasculair geneeskundige, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV

Met ondersteuning van

Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
Dr. H. (Hanneke) van de Lee, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

*Achternaam werkgroeplid*	*Hoofdfunctie*	*Neven werkzaam heden*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Intellectuele belangen en reputatie*	*Overige belangen*	*Getekend op*	*Actie*
*Van Leenders*	Patholoog, Erasmus MC, Rotterdam	geen	Consulent Roche (betaald); geven van vakinhoudelijk advies voer de interpretatie van wetenschappelijke literatuur en eventuele implementatie van immunohistochemische testen bij de behandeling van urotheelcelcarcinoom en niercelcarcinoom.	geen	onderzoek ondersteuning door Roche toegekend voor project 'Pathologische karakteristiek van PD-L1 expressie in blaascarcinoom'. Onderzoek ondersteuning door Astra Zeneca toegekend voor project ‘Kallibratie van PD-L1 immunohistochemische bepalingen bij blaaskanker.	geen	geen	5-12-2017	Geen
*Bracht*	Voorzitter patiëntenvereniging Leven met blaas- of nierkanker (vrijwilligersfunctie) Lid PACO, Patiënten Adviescommissie Onderzoek, KWF (vrijwilligersfunctie).	geen	geen	geen	geen	geen	geen	5-12-2017	geen
*Tillier*	Verpleegkundig Specialist Urologie NKI-AVL	geen	geen	geen	geen	geen	geen	5-12-2017	geen
*Bochove-Overgaauw*	uroloog Gelre Ziekenhuizen locatie Apeldoorn en Zutphen	Lid Werkgroep Oncologische Urologie subgroep niercelcarcinoom Deelnemer WIN O Deelnemer wetenschappelijke Advies Raad van Pro RCC (Prospectief Nederlands Nierkanker Cohort) Deelnemer werkgroep niercelcarcinoom Itemlijst	geen	geen	geen	geen	geen	17-12-2017	Geen
*Miclea*	Radioloog Maastricht UMC	geen	geen	geen	geen	geen	geen	7-2-2018	Geen
*Bex*	Voorzitter Richtlijngroep Uroloog in het NKI-AvL	Voorzitter werkgroep Immunotherapie Nederland Oncologie (WIN-O) onbetaald. Vice Voorzitter EAU richtlijn Niercelcarcinoom, voorzitter EORTC groep vanaf juni 2018	Deelname adviesraad bij Pfizer, BMS, Roche, Eisai and Ipsen	geen	PL van de NeoAvAx studie in het NKI-AvL, gefinancierd door Plizer. Lid steering commitee en PI van de IMMotion 010 adjuvante stie met atezolizumab bij hoog risico RCC, gefinacieerd door Roche/Genetech Lid steering commitee en PI van de CheckMate 914 adjuvante studie met nivolumab plus ipilumimab bij hoog - risico RCC, gefinancierd door BMS	geen	geen	7-2-2018	Geen
*Hamberg*	Internist Oncoloog in het Franciscus Gasthuis en Vlietland	Bestuurslid werkgroep Immunotherapie Nederland Oncologie (WIN-O	Deelnemer adviesraden van BMS, IPSEN, Novartis, Eisai,Sanofi, Jansen Pfizer	nee	Lokale PI van Meerdere fase II en II studies	nee	nee	9-2-2018	Geen
*Bevers*	Uroloog, LUMC Leiden	geen	geen	geen	geen	geen	geen	9-3-2018	Geen
*van der Meer*	Interventieradioloog LUMC	geen	geen	geen	geen	geen	geen	27-5-2018	Geen
*Klok*	Internist Vasculair geneeskundige, LUMC, Leiden	Adjunct Professor Universiteit van Mainz, Duitsland (onbetaald)	geen	geen	Dr. F.A. Klok heeft financiële steun ontvangen voor studies (unrestricted research grants) van Bayer, BMS/Pfizer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, MSD, Actelion, Trombose Stichting Nederland en de Hartstichting.	geen	geen	28-5-2019	Geen
van Thienen	Internist-oncoloog NKI-AvL	Geen	Geen	Geen	Mede PI van de NeoAvAx studie in het NKI-AvL, gefinancierd door Plizer PI van de CheckMate 914 gefinancierd door BMS	Geen	Nascholing Novartis, MSD

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van de Vereniging Leven met Blaas- of Nierkanker. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Vereniging Leven met Blaas- of Nierkanker en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen van de individuele modules. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Het verslag van de Invitational Conference bevindt zich in de bijlage.

De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Er was financiële ruimte om 8 uitgangsvragen uit te werken met een systematische literatuursearch. Daarom moest de werkgroep een prioritering maken van de relevante klinische knelpunten. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen zoekvragen geformuleerd. Zoekvragen werden vertaald naar PICO’s (Patient, Intervention, Control, Outcome). Aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen in de bijlage.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk*	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (algehele conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een algehele conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van zorg'.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.htm.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Alderman, 2016	geen vergelijking pre- en peroperatief biopt
Azawi, 2018	geen vergelijking pre- en peroperatief biopt
Bernhard, 2015	geen vergelijking pre- en peroperatief biopt
Bjurlin, 2017	geen vergelijking pre- en peroperatief biopt
Buijs, 2017	geen vergelijking pre- en peroperatief biopt
Campbell, 2017	richtlijn; niets over vergelijking pre- en peroperatief
Cate, 2017	vergelijking Fine Needle Aspiration en Core Needle Biopsy
Domínguez-Esteban, 2014	biopten na chirurgie
Finelli, 2017	richtlijn, niets over vergelijking pre- en peroperatief
Gellert, 2014	geen vergelijking pre- en peroperatief biopt
Hoare, 2018	geen vergelijking pre- en peroperatief biopt
Hu, 2015	geen vergelijking pre- en peroperatief biopt
Ingels, 2016	geen vergelijking pre- en peroperatief biopt
Jeon, 2016	geen vergelijking pre- en peroperatief biopt
Lorber, 2014	gaat alleen om peroperatief biopt, tijdens CTRFA of LRFA
Marconi, 2016	geen vergelijking pre- en peroperatief biopt
Patel, 2016	geen vergelijking pre- en peroperatief
Paterson, 2018	geen vergelijking pre- en peroperatief
Pierorazio, 2016	geen vergelijking pre- en peroperatief
Richard, 2015	geen vergelijking pre- en peroperatief biopt
Richard, 2017	geen vergelijking pre- en peroperatief biopt
Sadat-Khonsari, 2018	geen vergelijking pre- en peroperatief biopt
Scanga, 2015	geen vergelijking pre- en peroperatief biopt
von Rundstedt, 2016	ex vivo biopsie