Uitgangsvraag

Hoe dient de classificatie van het niercelcarcinoom plaats te vinden bij pathologisch onderzoek?

Aanbeveling

De term Grawitz tumor is obsoleet en dient vervangen te worden door niercelcarcinoom met subtype aanduiding volgens de WHO 2004.

Conclusies

Histo-pathologische classificatie
Subclassificatie van het niercelcarcinoom volgens de WHO 2004 wordt onderbouwd door zowel histopathologische en cytogenetische bevindingen als door verschillen in biologisch gedrag van de tumor.
Niveau 1 : A2 Cheville 2003 (10)  en 2004 (31), Amin 2002 (24), Lau 2002 (11), Krejci 2003 (12), Peralta-Venturina 2001 (30),  Beck 2004 (14), Moch 2000 (36), Mejean 2003 (18), Brinker 2000 (22), Onishi 2001 (23), Wu 1998 (25) , Leibovich 2003, (37)  Blute 2004 (29

Samenvatting literatuur

Histo-pathologische classificatie
In 1996 werd in Heidelberg de eerste classificatie van nierceltumoren opgesteld, (1)  die gebaseerd was op de resultaten van histopathologisch onderzoek met betrekking tot morfologische overeenkomsten met delen van het nefron (2)  en cytogenetisch onderzoek. (3)  (4)  Deze classificatie werd in 2002 met geringe modificaties overgenomen door de WHO. Zie tabel WHO classificatie en onderstaande figuur 1. 
De waarde van de huidige histopathologische classificatie wordt verder bevestigd door verschillen in frequentie van cytogenetische afwijkingen (5)  (6)  en in gen-expressie profielen. (7)  (8)  (9)

Naar aanleiding van deze nieuwe classificatie zijn klinisch-pathologische onderzoeken verricht naar de verschillen in biologisch gedrag van de subtypes van het niercelcarcinoom.
Verschillen in prognose worden aangetoond in relatief grote studies. Cheville (N=2385) geeft 5-jaarsoverleving percentages voor clearcell niercelcarcinoom, papillaire niercelcarcinoom en chromofobe niercelcarcinoom van respectievelijk 68,9%, 87,4% en 86,7%. (10)  Ook na stratificatie voor stadium (TNM 1997) en nucleaire graad (Fuhrman) blijven de verschillen significant tussen clearcell niercelcarcinoom enerzijds en papillaire niercelcarcinoom en chromofobe niercelcarcinoom anderzijds (p<0.001), maar niet tussen papillair niercelcarcinoom en chromofobe niercelcarcinoom. Andere, kleinere studies komen tot vergelijkbare resultaten.  (11)  (12)  (13)  (14)

Binnen de groep van het papillaire niercelcarcinoom worden op basis van histopathologische criteria twee subtypes onderscheiden. Subtype 1, basofiel fenotype, toont in vergelijking met subtype 2, eosinofiele fenotype, een betere prognose. (15)  (16)  (17)  Mejean  (18)  vindt 10-jaarsoverleving percentages van 80% tegenover 59%, maar bij multivariaat analyse blijkt dit verschil vooral te berusten op een gemiddeld hoger stadium en nucleaire graad voor subtype 2. Jiang en Sanders vinden wel relatieve verschillen in cytogenetische samenstelling die onafhankelijk zijn van graad en stadium (p<0.006). (16)  (5)
Een relatief gunstige prognose wordt gerapporteerd voor het multiloculaire cystic clearcell niercelcarcinoom, ook weer gerelateerd aan een laag stadium en lage graad. (19)  (20)  (21)  (22)  (23)
Een relatief ongunstige prognose met lage 5-jaarsoverlevingspercentages wordt gevonden bij de groep van niercelcarcinoom, unclassified (24% 5-jaarsoverleving), sarcomatoïde component (14,5-35% 5-jaarsoverleving) en het collecting duct carcinoma. (24)  Hoewel ook deze bevindingen gerelateerd zijn aan een hoog stadium en graad, blijven ze statistisch relevant na multivariaat analyse. (25)  (24)  (26)  (27)  (10)  (28)  (29)  Het vóórkomen van focale sarcomatoïde component in nog nader te subclassificeren niercelcarcinoom blijkt op zich een onafhankelijke prognostisch ongunstige factor, onafhankelijk van histopathologisch subtype, stadium en graad, hoewel er wel een relatie is met een hoger stadium en graad (Peralta-Venturina 2001 (p=0.0001), Cheville 2004 (p=0,037)). (30)  (31)  Sarcomatoïde component komt zowel in clearcell niercelcarcinoom (5,2%), als papillair niercelcarcinoom (1,9%) en chromofobe niercelcarcinoom (8,7%) voor. (31

Hoewel niet gebonden aan een bepaald subtype niercelcarcinoom is het vóórkomen van rhabdoïde kenmerken gerelateerd aan een hoge graad en hoog stadium en een ongunstige prognose. (32)  (33)
 

Tabel 1 WHO classificatie 2004 Niercelcarcinomen, bijgewerkt

Subtype

Relatieve frequentie* (%)

Clear cell (synoniem: common or conventional) RCC

80 (50-85)

Multiloculair cystisch clear cell RCC

5

Papillair RCC

11

Chromophoob RCC

4

‘Collecting duct carcinoma' (Bellini)

0,5

Renaal medullair carcinoom

zeldzaam

Tubulocystisch carcinoom

zeldzaam

Mucineus tubulair en spindelcel carcinoom

zeldzaam

Folliculair RCC

zeldzaam

RCC, niet nader geclassificeerd

1,4

Translocatie gebonden RCC

zeldzaam

Neuroblastoom-geassocieerd RCC

zeldzaam

RCC = renal cell carcinoma

 *Cheville 2003 (10) , Amin 2002 (15) , Graboushi 2002, Lau 2002 (11) , Lohse 2002 (34) , Onishi 2001 (23) , Moch 2000 (17) , Bielsa 1998 (21) , McKiernan 2002, Srigley 2009 (35)

 





 Figuur 1

Referenties

  1. 1 - Kovacs G, Akhtar M, Beckwith BJ, Bugert P, Cooper CS, Delahunt B, Eble JN, Fleming S, Ljunberg B, Medeiros LJ, Moch H, Reuter VE, Ritz E, Roos G, Schmidt D, Srigley JR, Storkel S, Van den Berg E, Zbar G. The Heidelberg classification of renal cell tumours. J Pathol. 1997 Oct;183(2):131-3
  2. 2 - Thoenes W, Storkel S, Rumpelt HJ, Histopathology and classification of renal cell tumors (adenomas, oncocytomas and carcinomas). The basic cytological and histopathological elements and their use for diagnostics. Pathol Res Pract.1986 May;181(2):125-43.
  3. 3 - Koutani A, Bretheau D, Lechevallier E, de Fromont M, Rampal M, Coulange C. Les facteurs pronostiques de l'adenocarcinome renal: Etude d'une serie de 233 patients. [Prognostic factors of renal adenocarcinoma: study of a series of 233 patients]. Prog.Urol. 1996 Dec;6(6):884-90
  4. 4 - Van den Berg E, Van der Hout AH, Oosterhuis JW, Storkel S, Dijkhuizen T, Dam A, Zweers HM, Mensink HJ, Buys CH, De Jong B. Cytogenetic analysis of epithelial renal-cell tumors: relationship with a new histopathological classification. Int.J.Cancer 1993 55[2], 223-227.
  5. 5 - Sanders ME, Mick R, Tomaszewski JE, Barr FG. Unique patterns of allelic imbalance distinguish type 1 from type 2 sporadic papillary renal cell carcinoma. Am.J.Pathol. 2002 Sep:161(3):997-1005.
  6. 6 - Junker K, Weirich G, Amin MB, Moravek P, Hindermann W, Schubert J. Genetic subtyping of renal cell carcinoma by comparative genomic hybridization. Recent Results Cancer Res. 2003 162;169-75.
  7. 7 - Yamazaki K, Sakamoto M, Ohta T, Kanai Y, Ohki M, Hirohashi S. Overexpression of KIT in chromophobe renal cell carcinoma. Oncogene 2003; 22(6): 847-52.
  8. 8 - Takahashi M, Yang XJ, Sugimura J, Backdahl J, Tretiakova M, Qian CN, et al. Molecular subclassification of kidney tumors and the discovery of new diagnostic markers. Oncogene. 2003 Oct 2;22(3):6810-8.
  9. 9 - Furge KA, Lucas KA, Takahashi M, Sugimura J, Kort EJ, Kanayama HO, Kagawa S, Hoekstra P, Curry J, Yang XJ, Teh BT. Robust Classification of renal cell carciunoma based on gene expression and predicted cytognetic profiles. Cancer res. 2004 Jun 15; 64(12):4117-21
  10. 10 - Cheville JC, Lohse CM, Zincke H, Weaver AL, Blute ML. Comparisons of outcome and prognostic features among histologic subtypes of renal cell carcinoma. Am.J.Surg.Pathol. 2003; 27(5), 612-624
  11. 11 - Lau WK, Cheville JC, Blute ML, Weaver AL, Zincke H. Prognostic features of pathologic stage T1 renal cell carcinoma after radical nephrectomy. Urology 2002 59[4], 532-537.
  12. 12 - Krejci KG, Blute ML, Cheville JC, Sebo TJ, Lohse CM, Zincke H. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma: clinicopathologic features predictive of patient outcome. Urology 2003 Oct;62(4): 641-6.
  13. 13 - Peyromaure M, Misrai V, Thiounn N, Vieillifond A, Zerbib M, Flam TA, Debre B. Chromophobe renal cell carcinoma: analysis of 61 cases.Cancer. 2004 Apr 1;100(7):1406-10
  14. 14 - Beck JL, Hopman AH, feitz WF, Schalken J, Schaafsma HE, Van de Kaa CA, Ramaekers FC, Hanselaar AG, De Wilde PC. Numerical aberrations of chromosomes 1 and 7 in renal cell carcinomas as detected by interphase cytogenetics. J Pathol. 1995 Jun;176(2):123-35
  15. 15 - Amin MB, Corless CL, Renshaw AA, Tickoo SK, Kubus J, Schultz DS. Papillary (chromophil) renal cell carcinoma: histomorphologic characteristics and evaluation of conventional pathologic prognostic parameters in 62 cases. Am.J.Surg.Pathol. 1997 21[6], 621-635 .
  16. 16 - Jiang F, Richter J, Schraml P, Bubendorf L, Gasser T, Sauter G, et al. Chromosomal imbalances in papillary renal cell carcinoma: genetic differences between histological subtypes. Am.J.Pathol. 1998 Nov;153(5),1467-73.
  17. 17 - Moch H, Gasser T, Amin MB, Torhorst J, Sauter G, Mihatsch MJ. Prognostic utility of the recently recommended histologic classification and revised TNM staging system of renal cell carcinoma: a Swiss experience with 588 tumors. Cancer 2000 Aug 1;89(3):604-14.
  18. 18 - Mejean A, Hopirtean V, Bazin JP, Larousserie F, Benoit H, Chretien Y, et al. Prognostic factors for the survival of patients with papillary renal cell carcinoma: meaning of histological typing and multifocality. J.Urol. 2003 Sep;170(3):764-7.
  19. 19 - Murad T, Komaiko W, Oyasu R, Bauer K. Multilocular cystic renal cell carcinoma. Am.J.Clin.Pathol. 1991 May;95(5):633-7.
  20. 20 - Ooi GC, Sagar G, Lynch D, Arkell DG, Ryan PG. Cystic renal cell carcinoma: radiological features and clinico-pathological correlation. Clin.Radiol. 1996 51[11], 791-6.
  21. 21 - Bielsa O, Lloreta J, Gelabert-Mas A. Cystic renal cell carcinoma: pathological features, survival and implications for treatment. Br.J.Urol. 1998 82[1], 16-20.
  22. 22 - Brinker DA, Amin MB, Peralta-Venturina M, Reuter V, Chan DY, Epstein JI. Extensively necrotic cystic renal cell carcinoma: a clinicopathologic study with comparison to other cystic and necrotic renal cancers. Am.J.Surg.Pathol. 2000 24[7], 988-995
  23. 23 - Onishi T, Oishi Y, Goto H, Tomita M, Abe K, Sugaya S. Cyst-associated renal cell carcinoma: clinicopathologic characteristics and evaluation of prognosis in 27 cases. Int.J.Urol. 2001 Jun; 8(6); 268-74.
  24. 24 - Amin MB, Amin MB, Tamboli P, Javidan J, Stricker H, de Peralta-Venturina M, Deshpande A, Menon M. Prognostic impact of histologic subtyping of adult renal epithelial neoplasms: an experience of 405 cases. Am.J.Surg.Pathol. 2002; 26[3], 281-291
  25. 25 - Wu J, Caliendo G, Hu XP, Dutcher JP. Impact of histology on the treatment outcome of metastatic or recurrent renal cell carcinoma. Med.Oncol. 1998; 15(1):44-49.
  26. 26 - Grabowski M, Huzarski T, Lubinski J, Sikorski A. Survival in patients with rare subtypes of renal cell carcinoma. BJU.Int. 2002 Apr 89(6):599-600.
  27. 27 - Zisman A, Chao DH, Pantuck AJ, Kim HJ, Wieder JA, Figlin RA, et al. Unclassified renal cell carcinoma: clinical features and prognostic impact of a new histological subtype.J.Urol. 2002;168(3):950-5.
  28. 28 - Leibovich BC, Blute ML, Cheville JC, Lohse CM, Frank I, Kwon ED, et al. Prediction of progression after radical nephrectomy for patients with clear cell renal cell carcinoma: a stratification tool for prospective clinical trials. Cancer 2003 Apr 1; 97(7):1663-71.
  29. 29 - Blute ML, Leibovich BC, Cheville JC, Lohse, Zincke H. A protocol for performing extended lymph node dissection using primary tumor pathological features for patients treated with radical nephrectomy for clear cell renal cell carcinoma. J. Urol 2004, 172(2): 465-469
  30. 30 - Peralta-Venturina M, Moch H, Amin M, Tamboli P, Hailemariam S, Mihatsch M, et al. Sarcomatoid differentiation in renal cell carcinoma: a study of 101 cases. Am.J.Surg.Pathol. 2001 Mar;25(3):275-84 .
  31. 31 - Cheville JC, Lohse CM, Zincke H, Weaver AL, Leibovich BC, Frank I, Blute ML, Sarcomatoid renal cell carcinoma: an examination of underlying histologic subtype and an analysis of associations with patient outcome. Am J Surg Pathol. 2004 Apr;28(4):435-41
  32. 32 - Gokden N, Nappi O, Swanson PE, Pfeifer JD, Vollmer RT, Wick MR, et al. Renal cell carcinoma with rhabdoid features. Am.J.Surg.Pathol. 2000 Oct; 24(10),1329-38 .
  33. 33 - Kuroiwa K, Kinoshita Y, Shiratsuchi H, Oshiro Y, Tamiya S, Oda Y, et al. Renal cell carcinoma with rhabdoid features: an aggressive neoplasm. Histopathology 2002; 41(6):538-548.
  34. 34 - Lohse CM, Blute ML, Zincke H, Weaver AL, Cheville JC. Comparison of standardized and nonstandardized nuclear grade of renal cell carcinoma to predict outcome among 2,042 patients. Am.J.Clin.Pathol. 2002 Dec;118(6):877-86
  35. 35 - Srigley JR, Delahunt B. Uncommon and recently described renal carcinomas. Mod Pathol 2009:22:S2-S23.
  36. 36 - Coppin C, Porzsolt F, Kumpf J, Coldman A, Wilt T. Immunotherapy for advanced renal cell cancer. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2000;(3):CD001425.
  37. 37 - Leibovich BC, Han KR, Bui MH, Pantuck AJ, Dorey FJ, Figlin RA, et al. Scoring algorithm to predict survival after nephrectomy and immunotherapy in patients with metastatic renal cell carcinoma: a stratification tool for prospective clinical trials. Cancer 2003 Dec 15;98(12):2566-75.
  38. 38 - Salama ME, Worsham MJ, DePeralta-Venturina M. Malignant papillary renal tumors with extensive clear cell change: a molecular analysis by microsatellite analysis and fluorescence in situ hybridization. Arch.Pathol.Lab Med. 2003 Sep:127(9):1176-81.

Overwegingen

Histo-pathologische classificatie
In de pathologie praktijk is subclassificatie van het niercelcarcinoom over het algemeen goed mogelijk. Voor een gedetailleerde beschrijving van de subtypes wordt verwezen naar AFIP Atlas of Tumor Pathology, serie 4 (2004), fascicle 1 en WHO Classification of Tumours, Pathology and Genetics, Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs, IARC Press, Lyon 2004.
Vooral clearcell niercelcarcinoom met een hoge maligniteitsgraad zijn soms moeilijk als zodanig te classificeren door de uitgebreide eosinofiele tot rhabdoïde of sarcomatoïde verandering, waardoor gezocht moet worden naar gebieden met herkenbare differentiatie (het clearcell aspect). Deze schaarse gebieden zijn dan wel diagnostisch voor het subtype. Papillaire niercelcarcinoom tonen meestal een diffuus papillair beeld (≥ 75%) en zijn als zodanig goed te herkennen. Aanwezigheid van histiocytaire schuimcellen in de stromakernen kunnen helpen bij het stellen van de diagnose. Focale papillaire formaties op zich zijn onvoldoende voor de diagnose papillair niercelcarcinoom. Zeldzaam zijn focale clearcell veranderingen in het papillaire niercelcarcinoom. Is de tumor geheel van clearcell aspect met papillaire groeiwijze, dan blijkt uit cytogenetisch onderzoek dit toch als clearcell niercelcarcinoom te moeten worden beschouwd. (38
Het chromofobe subtype is zeldzamer en een lastiger te onderscheiden subtype. Belangrijke criteria voor de diagnose zijn monotoon solide aspect met toename in cel- en kerngrootte langs smalle fibrovasculaire septa en de perinucleaire halo. Hale’s ijzerkleuring blijkt in de praktijk weinig bruikbaar. Er bestaat een eosinofiele variant die goed onderscheiden moet worden van het oncocytoom, een benigne tumor.
Indien subtypering niet mogelijk lijkt is niercelcarcinoom, unclassified, een geaccepteerd alternatief.
Ondersteunende immunohistologie is meestal niet nodig, maar kan soms helpen in lastige gevallen (zie tabel Immunotypering). Met nadruk wordt hier opgemerkt dat de interpretatie met voortschrijdend inzicht dient te geschieden. 

Tabel 2 Immunotypering van het niercelcarcinoom

MA

RCC

RCC

 

CK 18

Vim

CA IX

AMACR

Parv-

albumin

CD

117

CD

10

CD

15

CK

7

EpCam

BER-EP4

E-cadherin

HMW CK

34BE12

Clear cell

++

++

++

++

-/+

-

-

++

++

-/+

+

-

-

Papillair

Type 1

Type 2

++

++

++

+

++

-

-/+

++

++

 

++

 

++

 

 

+

-/+

Chromophoob

-

++

-

-

-

++

++

+

-/+

++

++

++

-

Collecting duct ca

-

 

++

+

-

 

-

-

 

++

 

 

++

Tubulocystisch

 

+

+

 

+

++

 

+

 

+

 

 

-

Oncocytoom

-

++

+

-

-/+

++

++

-/+

++

-/+

-/+

++

 

Mucineus spindle cel en tubulair ca

-

+

+

 

++

++

-

-/+

-

++

 

-

 

Urotheelcel

carcinoom

-

 

+

++

+

 

+

++

+

++

+

++

++

Legenda: - 0-10% + van aantal onderzochte casus; -/+ 10-25% +; + 10-50% +; ++ >50% +.

Referenties: http://www.immunoquery.pathiq.com/ en Srigley 2009 (35)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 23-10-2006

Laatst geautoriseerd : 23-10-2006

De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op maximaal vijf jaar. De
geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit het programmabureau VIKC
bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De
Landelijke Werkgroep Urologische Tumoren toetst daarom jaarlijks de acualtieit
van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de
verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij
de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen
worden bijgesteld. Uiterlijk in 2014 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep
worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Integraal Kankercentrum Nederland

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Betrokken/autoriserende verenigingen

  • Initiatief: Landelijke werkgroep Urologische Tumoren
  • Organisatie: Vereniging van Integrale Kankercentra
  • In samenwerking met: ME-TA
  • Financiering door ZonMw
  • Verenigingen die benaderd zijn voor de knelpunteninventarisatie en/of commentaarronde:
    o Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
    o Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
    o Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC)
    o Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
    o Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
    o Nederlandse Federatie van Kankerpatientenorganisaties (NFK)
    o Vereniging Waterloop
  • Verenigingen die benaderd zijn voor de knelpunteninventarisatie, commentaar- en autorisatieronde:
    o Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
    o Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
    o Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
    o Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
    o Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
    o Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO)
    o Beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
De VIKC draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

Richtlijnen bevatten aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze
aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich
feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang
van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van een richtlijn wordt
afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid
en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid
van de behandelende arts.

 

Verantwoording

 

De acht integrale kankercentra in Nederland bevorderen dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. De integrale kankercentra zijn opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast hebben zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

Landelijk werken integrale kankercentra binnen de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) samen aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteren de integrale kankercentra ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:
*Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.
*Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.
*Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.
*Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.
*Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.
*Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

Doel en doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de
diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met niercelcarcinoom,
zoals huisartsen, urologen, medisch oncologen, anesthesiologen,
radiotherapeuten, radiologen, pathologen, nucleair geneeskundigen, apothekers,
psychologen, oncologie-verpleegkundigen en IKC-consulenten. Tevens wordt deze
richtlijn gebruikt voor het maken van patiënten informatiemateriaal in
samenwerking met het KWF Kankerbestrijding.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de revisie van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Professionals werkzaam bij de diagnostiek en behandeling van het niercelcarcinoom zijn afgevaardigd namens de wetenschappelijke- en beroepsverenigingen.


Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen en vertegenwoordiging van de verschillende disciplines. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven.
Mw. Yolba Smit, arts-epidemioloog, en medewerkers van ME-TA hebben het literatuuronderzoek en beoordeling uitgevoerd. Twee medewerkers van de VIKC waren verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.

 

 

Werkgroepleden revisie Richtlijn Niercelcarcinoom 2010
Mw. prof. dr. S. Osanto, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie, Voorzitter
Dr. A. Bex, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Mw. H. Hamelers-Paulus, Vereniging van Integrale Kankercentra
Mw. dr. C. van Herpen, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Mw. dr. C.A. Hulsbergen-van de Kaa, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Dhr. drs. P.C.M. Koper, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Dr. W.H.J. Kruit, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Drs. B.W. Lagerveld, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Prof. dr. P.F.A. Mulders, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Mw. dr. P.M.M.B. Soetekouw, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Mw. J. van Steijn-van Tol, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Mw. drs. D. Stemkens, Vereniging van Integrale Kankercentra
Mw. C. Tillier, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Dr. A. Visser, Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie

Werkgroepleden Richtlijn Niercelcarcinoom 2006
Prof. dr. P.F.A. Mulders, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Voorzitter
Prof.dr. P.H.M. de Mulder, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie, Vice-Voorzitter
Dr. V.A.M. Gulmans, Vereniging van Integrale Kankercentra
Mw. S. Janssen-van Dijk, Vereniging van Integrale Kankercentra
Mw. E. Klokman, Kwaliteitsinstituut v.d. Gezondheidszorg CBO
Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, Kwaliteitsinstituut v.d. Gezondheidszorg CBO
Dr. A. Bex, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Mw. dr. V. Bongers, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde
Mw. dr. A.H. Brouwers, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde
Dr. K.P. Delaere, Nederlandse Vereniging voor Urologie
Prof. dr. G.C. de Gast, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Dr. G. Groenewegen, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Dr. P. Hanssens, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie
Mw. dr. C.A. Hulsbergen-van de Kaa, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Dr. I. J. de Jong, Nederlandse Vereniging voor Urologie
F.H.G.M. Kersten, Vereniging Waterloop, voor mensen met blaas- of nierkanker
Dr. E.L. Koldewijn, Nederlandse Vereniging van Urologie
Mw. dr. P. Krijnen, Nederlandse Vereniging voor Epidemiologie
Dr. E.N.J.Th. van Lin, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie
Mw. E. de Louwere, Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
Mw. J. Nogossek, Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
Mw. dr. H.H. van Ojik, Werkgroep Immunotherapie/Nederlandse Vereniging voor Immunologie
Mw. dr. S. Osanto, Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Dr. H.E. Schaafsma, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Mw. drs. K.A. Simons, Nederlandse Vereniging voor ziekenhuisapothekers
Drs. G. Stapper, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Mw. M.G.J. Verijdt, Vereniging voor Oncologieverpleegkundigen
Dr. P.C.M.S. Verhagen, Nederlandse Vereniging voor Urologie

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt een samenvattingkaart gemaakt. Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op http://www.richtlijnendatabase.nl/ .

Voor de evaluatie van de implementatie van de richtlijn worden indicatoren opgesteld. Met behulp van deze indicatoren wordt vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het evaluatieproject kan input leveren voor de revisie van de richtlijn.

Werkwijze

In juni 2009 is een knelpunteninventarisatie gehouden in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De meest relevantie knelpunten zijn uitgewerkt tot zes uitgangsvragen. Voor iedere uitgangsvraag werd een subgroep geformeerd. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De teksten van de richtlijn niercelcarcinoom uit 2006 zijn binnen de richtlijnwerkgroep door een redactiegroep beoordeeld en waar nodig redactioneel geactualiseerd. De concept richtlijn is in april 2010 naar alle betrokken wetenschappelijke-, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale tummorwerkgroepen gestuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in september 2010 naar de mandaterende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen gestuurd ter autorisatie.

 

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, namelijk literatuurbespreking, conclusies, overwegingen en aanbevelingen. Het beschrijven van de overige overwegingen en het formuleren van de aanbevelingen is uitgevoerd volgens een vast format. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.


Zoekstrategie
Er werd gezocht in de databases Medline en Cochrane database of systematic reviews naar artikelen in het Engels of Nederlands. Voor de uitgangsvraag over vast aanspreekpunt werd tevens gezocht in CINAHL. Voor iedere vraag werd een aparte zoekstrategie gebruikt. Gezocht werd naar publicaties in de talen Engels of Nederlands. Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen.

Selectie
Aanbevelingen werden gebaseerd op ‘beste evidence'en daarom werd naast selectie op relevantie tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht: 1) Meta-analyses en systematische reviews; 2) Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's); 3) Gecontroleerde studies (CT's). Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patient controle-onderzoeken of niet-vergelijkend onderzoek.

Critical appraisal
De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Voor de evidence tabellen. De mate van bewijskracht en nievau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

Oorspronkelijke richtlijn versus revisie
Aangezien deze richtlijn teksten bevat uit zowel de richtlijn van 2006 als uit de revisie van de richtlijn in 2010 staat bij elke paragraaf weergegeven wat voor soort tekst het betreft:
-Evidence based tekst tot 2010: hierbij is een systematisch literatuuronderzoek verricht voor een bepaalde uitgangsvraag. De tekst n.a.v. dit literatuuronderzoek is nieuw of verwerkt in de evidence based tekst uit 2006.
-Consensus based tekst tot 2010: hierbij is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Er wordt naar studies gerefereerd die door de werkgroepleden zelf zijn aangedragen.
-Redactionele update tot 2010: hierbij is de tekst uit 2006 behouden en alleen redactioneel geactualiseerd. Er is geen nieuw systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd.
Voor specifieke informatie over de ontwikkeling van de richtlijn niercelcarcinoom uit 2006 verwijzen wij u naar het Programmabureau Richtlijnen van de VIKC.