Beeldvorming van longmetastasen bij niercelcarcinoom
Uitgangsvraag
Wat is de rol van CT-thorax vergeleken met de X-thorax bij het uitsluiten van longmetastasen bij patiënten met niercelcarcinoom?
Aanbeveling
Aanbeveling 1
Voer het volgend aanvullend onderzoek uit met als doel het vinden of uitsluiten van longmetastasen bij initiële stadiering:
- X-thorax bij patiënten met een cT1a niertumor, tenzij sprake is van abdominale lymfadenopathie, pulmonale klachten, anemie of thrombocytose. Indien er sprake is van een of meerdere van deze risico factoren, dient CT-thorax overwogen te worden.
- CT-thorax bij patiënten met een cT1b t/m cT4 niercelcarcinoom.
Aanbeveling 2
Voer het volgend aanvullend onderzoek uit bij de follow-up van patiënten ter bevestiging of uitsluiting van de ontwikkeling van longmetastasen:
- X-thorax bij patiënten met een cT1a en cT1b niercelcarcinoom, tenzij sprake is van abdominale lymfadenopathie, pulmonale klachten, anemie of thrombocytose. Indien er sprake is van een of meerdere van deze risico factoren, dient CT-thorax overwogen te worden.
- CT-thorax bij patiënten met een cT2 t/m cT4 niercelcarcinoom.
Overwegingen
Deze module gaat over de follow-up van de thorax bij patiënten met niercelcarcinoom. Voor de volledige follow-up verwijst de werkgroep naar het follow-up schema van de EAU richtlijn niercelcarcinoom.
Aan de hand van de literatuur is het niet bewezen dat een CT-Thorax een toegevoegde waarde heeft boven X-thorax voor de detectie van longmetastasen van niercelcarcinoom. Het lijkt erop dat X-thorax bij T1a en T1b vergelijkbare testeigenschappen heeft als een CT-thorax voor de detectie van longmetastasen (Chow, 2018). Maar het niveau van evidence is GRADE Zeer laag, mede omdat de negatieve X-thorax onderzoeken niet zijn vervolgd met een CT-thorax en dus vals negatieven van de X-thorax mogelijk gemist zijn. Deze conclusie geldt overigens alleen voor de follow-up van patiënten, bij wie de diagnose al gesteld is en de stadiëring heeft plaatsgevonden.
Wat betreft initiële diagnostiek van niercelcarcinoom: er is geen literatuur die de vraag beantwoordt of een CT-thorax of een X-thorax beter geschikt is voor de stadiëring. Onze aanbevelingen omtrent de modaliteit van keuze voor de diagnose van longmetastasen van niercelcarcinoom zijn derhalve gebaseerd op expert opinion en hebben zeer lage wetenschappelijke onderbouwing.
Het risico op het krijgen van longmetastasen neemt toe met de omvang en het T stadium van de tumor. Zo is het risico hierop bij cT1a - 1%, bij cT1b - 3,5%, bij cT2 - 16% en bij cT3/4 - 42% (Larcher, 2017). De werkgroep is daarom van mening dat vanaf cT1b het gebruik van een CT-thorax voor de initiële diagnostiek van toegevoegde waarde is.
Bij de stadiëring van cT1a tumoren is de werkgroep van mening dat de X-thorax afdoende is mits er geen sprake is van lymfadenopathie, systemische symptomen en er geen sprake is van anemie en/of thrombocytose (Larcher, 2017). De kans op het missen van een metastase in deze groep is 0,2%. Bij cT1a tumoren lijkt een CT-thorax derhalve niet nodig. Bij cT1b patiënten wordt in het artikel van Larcher (2017) een CT-thorax aanbevolen. Bij deze patiënten kwamen in deze studie in 3% van de gevallen pulmonale metastasen voor bij initiële diagnostiek. De vraag of CT-thorax bij cT1b niercelcarcinoom patiënten standaard gedaan moet worden is lastig wetenschappelijk te onderbouwen. Het advies is om voor initiële diagnostiek wel een CT-thorax bij deze patiënten te doen.
Met betrekking tot de beeldvorming tijdens de follow-up van patiënten met niercelcarcinoom, is de werkgroep van mening dat een schema vergelijkbaar aan het schema van de EAU gevolgd zou moeten worden, alleen de vraag blijft voor hoelang een patiënt vervolgd zou moeten worden (https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/). Volgens de EAU richtlijn voor niercelcarcinoom en de literatuur hebben patiënten die een follow-up schema krijgen een betere algehele overleving dan patiënten die de follow-up niet krijgen (Beisland 2016). In een retrospectieve studie was er geen verschil in de overleving van patiënten bij wie uitzaaiingen werden geconstateerd na een follow-up met X-thorax ten opzichte van de patiënten die vervolgd worden met CT-thorax (Dabestani 2019). Verder is het volgens Dabestani (2019) aannemelijk dat het vaker gebruiken van CT-Thorax tijdens de follow-up de overleving van patiënten chirurgisch behandeld voor niercelcarcinoom niet verbetert. Beisland (2016) onderzocht de doelmatigheid en de veiligheid van een follow-up schema dat rekening houdt met risicogroepen en kans op recidief en metastasen. Dit follow-up schema reduceert het aantal CT-scans en laat een aantal controles over aan de huisarts. Deze follow-up strategie gaf mogelijkheid tot vroegtijdig diagnosticeren van metastasen en geen verslechtering van overleving vergeleken met de huidige literatuur waarin veelal intensievere follow-up schema’s met meer CT-scans zijn gevolgd (Beisland, 2016). Ook Stewart-Merill (2015) kwam tot de conclusie dat op een hogere leeftijd follow-up van pTa tumoren niet leidt tot betere uitkomsten.
Ten aanzien van de follow-up is de werkgroep van mening dat de overwegingen voor het kiezen van de te gebruiken radiologische diagnostische modaliteit zijn: (1) mogelijkheid tot curatie (bijvoorbeeld bij lokaal recidief), (2) eventueel uitstel van systemische therapie (als focale behandeling bij beperkte metastasering mogelijk is), (3) het voorkómen van symptomen en klachten, (4) geruststelling/ angstreductie.
De vraag blijft wat wel en wat niet zinvol is. Het vroeg vinden van een recidief of beperkte (solitaire) metastase geeft regelmatig de mogelijkheid om lokaal gericht te behandelen middels chirurgische resectie, ablatie of bestraling (Dabestani 2014). Dit kan leiden tot verbetering van overleving met behoud van de kwaliteit van leven en uitstel van systemische therapie. Dit is volgens de werkgroep de voornaamste reden voor één vorm van follow-up. Het is echter niet evidence-based welk schema het meest waardevol en doelmatig is.
Enig uitstel van systemische therapie bij uitgebreide gemetastaseerde ziekte lijkt de survival uitkomsten niet te beïnvloeden en lijkt voordelig voor de kwaliteit van leven (Sternberg, 2013). Dit pleit voor een niet al te intensief follow-up schema, zolang er geen systemische klachten zijn.
Bij patiënten met curatief behandeld laag risico niercelcarcinoom is de incidentie van metastasen zo laag dat de zin van follow-up twijfelachtig is. De studie van Chow laat zien dat de kans op pulmonale metastasen bij patiënten met cT1a niercelcarcinoom zo gering is (0,5%) dat er eigenlijk alleen bij klachten een indicatie is voor beeldvorming van de thorax. Chow beveelt echter aan dat dit nader onderzocht dient te worden middels grotere studies.
Nacontroles kunnen door patiënten als stressvol worden ervaren. Volgens het concept van de studie van Beisland (2016) zouden nacontroles deels bij de huisarts en deels bij de uroloog plaats kunnen vinden. Aangezien er geen wetenschappelijk bewijs bestaat dat X-Thorax minder presteert in vergelijking met CT-Thorax bij de initiële diagnostiek en stadiëring van niercelcarcinoom, dient de keuze voor de ene modaliteit of de andere goed verantwoord te worden aan de hand van het T stadium van de tumor/ de risico groep en/of in overleg met de patiënt. Er bestaat immers de kans dat bij het verrichten van een CT-Thorax fout-positieve bevindingen gevonden zullen worden die een nadelig effect kunnen hebben op de kwaliteit van leven van deze patiënten. Op het moment dat beperkte longmetastasering wordt gevonden bij een asymptomatische patiënt, wordt er in het algemeen afgewacht totdat er klachten optreden voordat men overgaat tot behandeling. Het is dus niet duidelijk of er een toegevoegde waarde is voor het eerder diagnosticeren van beperkte, asymptomatische metastasering.
Een CT-thorax is duurder dan een X-thorax. Dat betekent echter niet per se dat het gebruik van de X-thorax tot een kostenbesparing leidt, omdat met deze modaliteit pulmonale metastasen makkelijker gemist kunnen worden. Indien longmetastasen in een later stadium ontdekt worden, dan zou dit mogelijk uiteindelijk meer zorgkosten genereren.
Overwegingen wat betreft de implementeerbaarheid van de aanbevelingen zijn niet van toepassing. De aanbevelingen komen grotendeels overeen met de huidige wijze van diagnostiek.
Rationale bij de aanbevelingen
Aanbeveling 1
De kans op longmetastasen is laag bij niercelcarcinoom cT1a - 1 %. Tevens is het onduidelijk wat het oplevert als de metastasen ontdekt worden bij asymptomatische patiënten. Diagnostiek levert in het algemeen veel stress op voor patiënten. Verder is het niet duidelijk of het gebruik van een CT-thorax in plaats van een X-thorax een toegevoegde waarde heeft voor de overleving en de ziektevrije overleving.
Bij initiële diagnostiek dient men een multifasich CT-abdomen te verrichten gericht op de lokale stadiering van de tumor. Afhankelijk van het T stadium van de tumor zal de radiologische modaliteit gekozen worden voor de detectie van eventuele longmetastasen. Indien het een cT1a tumor betreft dient men in het algemeen een X-thorax te verrichten, tenzij sprake is van abdominale lymfadenopathie, symptomen, of anemie en/of thrombocytose. Indien er sprake is van een of meerdere van deze risico factoren dient men in overleg met de patiënt en/of leden van het multidisciplinair overleg de voordelen en nadelen van het verrichten van een CT-thorax te bespreken. Omdat de kans op longmetastasen reëel wordt vanaf het stadium cT1b dienen patiënten met dit stadium of hoger altijd een CT-thorax te krijgen bij initiële stadiering.
Aanbeveling 2
De werkgroep is van mening dat X-thorax bij de follow-up voor cT1a en b niercelcarcinoom voldoet, tenzij er sprake is van factoren die het risico op het vinden van metastasen vergroten. Het percentage longmetastasen bij follow-up in deze groep is ongeveer 1 tot 3 % . Het eerder vinden van metastasen door CT-thorax lijkt de uitkomsten en het klinische beleid bij deze groep niet te beïnvloeden.
Voor cT2 t/m cT4 niercelcarcinoom is de kans op pulmonale metastasen zodanig groot dat CT-thorax wordt aanbevolen.
Onderbouwing
Achtergrond
In de richtlijn Niercelcarcinoom uit 2010 is een X-thorax aangewezen voor het uitsluiten van eventuele longmetastasen bij de eerste stadiëring. CT is echter vele malen sensitiever dan een X-thorax voor de detectie van long noduli. Echter, omdat met CT ook kleine, klinisch irrelevante danwel aspecifieke longnoduli aangetoond kunnen worden is het de vraag of het gebruik van CT een reële toegevoegde waarde heeft ten opzichte van X-thorax in de stadiëring en/of follow-up van patiënten met niercelcarcinoom. Resulteert het gebruik van CT-thorax in een langere overleving? Indien niet alle patiënten een CT-thorax dienen te krijgen, vanaf welk TNM stadium zou dit wel moeten? Ook niet onbelangrijk zijn de kosten verbonden aan een CT-thorax onderzoek; Een CT-thorax is gemiddeld 4 keer duurder dan een X-thorax.
Conclusies
Accuraatheid
|
Zeer Laag GRADE |
Bij mensen met een T1 niercelcarcinoom is er geringe zekerheid dat de diagnostische testeigenschappen van X-thorax vergelijkbaar zijn met CT-thorax plus histopathologie voor het diagnosticeren van longmetastasen tijdens follow-up na nefrectomie.
Bronnen: (Chow, 2018) |
|
- GRADE |
Er zijn geen studies gevonden die bewijs leveren voor de diagnostische testeigenschappen van X-thorax in vergelijking met CT-thorax plus histopathologie bij mensen met niercelcarcinoom groter dan T1. |
Klinische stadiëring
|
- GRADE |
Er zijn geen studies gevonden die bewijs leveren voor de meerwaarde van CT-thorax ten opzichte van X-thorax voor de screening van longmetastasen op accuraatheid in klinische stadiëring bij patiënten met niercelcarcinomen. |
Overleving en ziektevrije overlevingsduur
|
- GRADE |
Er zijn geen studies gevonden die bewijs leveren voor de meerwaarde van CT-thorax ten opzichte van X-thorax voor de overlevingsduur en ziektevrije overlevingsduur voor de screening op longmetastasen bij patiënten met niercelcarcinomen. Dit is een kennislacune. |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Chow (2018) beschreef accuraatheid van X-thorax voor de detectie van longmetastasen bij patiënten die operatief behandeld zijn voor niercelcarcinomen. Dit betrof een retrospectieve studie op basis van een multi-institutionele database De steekproef omvatte 568 patiënten met niet-gemetastaseerde niertumor die behandeld werden met partiele of radicale nefrectomie tussen 1995 en 2016. Patiënten met benigne tumoren en patiënten met een hoog ziektestadium (cT2 of hoger gedefinieerd als tumorgrootte > 7 cm) werden geëxcludeerd. Alle radiologische rapportages van X-thorax na de datum van nefrectomie werden geëvalueerd op aanwijzingen voor pulmonale laesies. Medische dossiers van patiënten met een positieve X-thorax werden onderzocht op bevindingen van CT-thorax en pathologisch onderzoek van pulmonaire biopten. De sensitiviteit, fout positieven en fout negatieven werden berekend voor X-thorax ten opzichte van CT-thorax en pathologisch onderzoek van biopten.
Resultaten
Accuraatheid
Een observationele studie van 568 patiënten beschreef de accuraatheid bij follow-up van X-thorax ten opzichte van CT-thorax (Chow, 2018). De tumorgrootte werd geclassificeerd als T1a bij 384 patiënten en als T1b bij 184 patiënten. In de T1a groep waren 22 patiënten met een positieve X-thorax, waarvan 2 pulmonale metastasen bleken te zijn op basis van CT-thorax en longbiopt. In de T1b groep waren 10 patiënten met een positieve X-thorax, waarvan 2 pulmonale metastasen bleken te zijn op basis van CT-thorax en longbiopt. In de studie werd de diagnostische accuraatheid van X-thorax als volgt beschreven: sensitiviteit: 100%, specificiteit: 95.5%, positief voorspellende waarde: 12.9% en negatief voorspellende waarde: 100%. Echter, er is geen structurele follow-up met CT-scans gedaan bij negatieve X-thorax. Hierdoor worden fout negatieven gemist, wat leidt tot overschatting van de sensitiviteit en de negatief voorspellende waarde.
Klinische stadiëring
Er zijn geen studies gevonden die bewijs leveren voor de meerwaarde van CT-thorax ten opzichte van X-thorax voor de screening van longmetastasen op accuraatheid in klinische stadiëring bij patiënten met niercelcarcinomen.
Overleving en ziektevrije overlevingsduur
Er zijn geen studies gevonden die bewijs leveren voor de meerwaarde van CT-thorax ten opzichte van X-thorax voor de overlevingsduur en ziektevrije overlevingsduur voor de screening op longmetastasen bij patiënten met niercelcarcinomen.
Bewijskracht van de literatuur
Accuraatheid
De bewijskracht voor de uitkomstmaat diagnostische accuraatheid begint op ‘hoog’ en is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: niet alle patiënten ondergingen de referentiestandaard of ondergingen dezelfde referentiestandaard), extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid: X-thorax wordt vergeleken met CT-thorax plus histopathologie als referentietest) en imprecisie (bewijs is gebaseerd op slechts één studie). De bewijskracht komt daarmee uit op ‘zeer laag’.
Klinische stadiëring
Er is geen bewijs voor de vergelijking van CT-thorax met X-thorax voor de detectie van longmetastasen op de uitkomstmaat klinische stadiëring bij patiënten met niercelcarcinoom.
Overleving en ziektevrije overlevingsduur
Er is geen bewijs voor de vergelijking van CT-thorax met X-thorax voor de detectie van longmetastasen op de uitkomstmaten overleving en ziektevrije overlevingsduur bij patiënten met niercelcarcinoom.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
P: patiënten met niercelcarcinoom;
I: CT-thorax;
C: X-thorax;
R: histologisch onderzoek of klinische diagnose binnen 2 jaar;
O: overleving, ziektevrije overlevingsduur, accuraatheid klinische stadiëring.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte overleving en ziektevrije overleving cruciale uitkomstmaten voor de besluitvorming en accuraatheid van de klinische stadiëring en tijdens follow-up een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is van januari 2000 tot februari 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerde trials en observationele studies waarin de diagnostische accuraatheid van CT-thorax wordt vergeleken met X-thorax in de stadiëring en/of follow-up van patiënten met niercelcarcinoom. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 616 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (a) patiënten met primair niercelcarcinoom waarbij gekeken wordt of er sprake is van uitzaaiingen; (b) vergelijking van CT-thorax met X-thorax; (c) op de uitkomstmaten overleving, ziektevrije overlevingsduur en accuraatheid klinische stadiëring. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 42 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, voldeden strikt genomen geen van de artikelen aan de selectiecriteria (er waren geen studies die direct CT-thorax vergeleken met X-thorax op de genoemde uitkomstmaten). Echter, 1 studie bevatte relevante informatie die een indirecte vergelijking tussen CT-thorax en X-thorax mogelijk maakte. Daarom werden 41 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 1 studie definitief geselecteerd.
Resultaten
Een onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-bias tabellen.
Referenties
- 1 - Beisland E, Aarstad HJ, Aarstad AK, et al. (2016) - Development of a disease-specific health-related quality of life (HRQoL) questionnaire intended to be used in conjunction with the general European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Quality of Life Questionnaire (QLQ) in renal cell carcinoma patients - Acta Oncol. 55(3):349-56.
- 2 - Beisland C, Guðbrandsdottir G, Reisæter et al. A prospective risk-stratified follow-up programme for radically treated renal cell carcinoma patients: evaluation after eight years of clinical use..World J Urol. 2016 Aug;34(8):1087-99. doi: 10.1007/s00345-016-1796-4. Epub 2016 Feb 27.PMID: 26922650
- 3 - Chow, A.K., Kahan, A.N., Hwang, T., Coogan, C.L., Latchamsetty, K.C. (2018). Should We Separate the Pulmonary Surveillance Protocol for Postsurgical T1a and T1b Renal Cell Carcinoma? A Multicen Increased use of cross-sectional imaging for follow-up does not improve post-recurrence survival of surgically treated initially localized R.C.C.: results from a European multicenter database (R.E.C.U.R.).
- 4 - Dabestani S, Beisland C, Stewart GD, Bensalah K, Gudmundsson E, Lam TB, Gietzmann W, Zakikhani P, Marconi L, Fernandéz-Pello S, Monagas S, Williams SP, Powles T, Van Werkhoven E, Meijer R, Volpe A, Staehler M, Ljungberg B, Bex A.Scand J Urol. 2019 Feb;53(1):14-20. doi: 10.1080/21681805.2019.1588919. Epub 2019 Mar 25.PMID: 30907214 Clinical Trial.ter Database Analysis. Urology, 122:127-32.
- 5 - Dabestani S, Beisland C, Stewart GD, Bensalah K, Gudmundsson E, Lam TB, Gietzmann W, Zakikhani P, Marconi L, Fernandéz-Pello S, Monagas S, Williams SP, Torbrand C, Powles T, Van Werkhoven E, Meijer R, Volpe A, Staehler M, Ljungberg B, Bex A - Intensive Imaging-based Follow-up of Surgically Treated Localised Renal Cell Carcinoma Does Not Improve Post-recurrence Survival: Results from a European Multicentre Database (RECUR), Eur Urol. 2019 Feb;75(2):261-264.
- 6 - Larcher, A., Dell'Oglio, P., Fossati, N., Nini, A., Muttin, F., Suardi, N., ... & Montorsi, F. (2017). When to perform preoperative chest computed tomography for renal cancer staging. BJU international, 120(4), 490-496.
- 7 - Stewart-Merrill SB, Thompson RH, Boorjian SA, et al. Oncologic Surveillance After Surgical Resection for Renal Cell Carcinoma: A Novel Risk-Based Approach..J Clin Oncol. 2015 Dec 10;33(35):4151-7. doi: 10.1200/JCO.2015.61.8009. Epub 2015 Sep 8.PMID: 26351352
- 8 - Sternberg CN, Hawkins RE, Wagstaff J, et al. A randomised, double-blind phase III study of pazopanib in patients with advanced and/or metastatic renal cell carcinoma: final overall survival results and safety update. Eur J Cancer. 2013 Apr;49(6):1287-96. doi: 10.1016/j.ejca.2012.12.010. Epub 2013 Jan 12.
Evidence tabellen
Research question:
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Chow 2018 |
Type of study: Retrospective observational study
Setting and country: Multi-institutional, USA
Funding and conflicts of interest: Not reported |
Inclusion criteria: Patients with nonmetastatic renal cell carcinoma who were treated with partial or radical nephrectomy.
Exclusion criteria: -benign surgical pathology -high-stage disease (T2 or higher, tumour>7cm). -organ-confined disease or those who developed nonpulmonary metastatic recurrence that would change their disease staging
N=568 T1a group N=384 T1b group N=184
Prevalence of positive chest X-ray: T1a: 22 (5.7%) T1b: 10 (5.4%)
Mean age (range): T1a: 59 (28-86) T1b: 60 (27-58)
Sex: % M T1a: 27.6% T1b: 61.4% |
Describe index test: Chart review identifying patients with positive chest XR
|
Describe reference test: Chest CT plus pathology reports from pulmonary biopsies
|
Time between the index test en reference test: Not specified
For how many participants were no complete outcome data available? Not specified. Reasons for incomplete outcome data described? Not specified |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
sensitivity: 100% specificity: 95.5% positive predictive value: 12.9% negative predictive value: 100%. |
It is unclear how the diagnostic accuracy was calculated, particularly specificity, as no structured CT and biopsie follow-up was done in cases with a negative chest XR. |
Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)
Research question:
|
Study reference |
Patient selection
|
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Chow, 2018 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Unclear
If a threshold was used, was it pre-specified? n/a
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear
Did all patients receive a reference standard? No
Did patients receive the same reference standard? Unclear
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? Yes |
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: HIGH |
|
Judgments on risk of bias are dependent on the research question: some items are more likely to introduce bias than others, and may be given more weight in the final conclusion on the overall risk of bias per domain:
Patient selection:
- Consecutive or random sample has a low risk to introduce bias.
- A case control design is very likely to overestimate accuracy and thus introduce bias.
- Inappropriate exclusion is likely to introduce bias.
Index test:
- This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
- Selecting the test threshold to optimise sensitivity and/or specificity may lead to overoptimistic estimates of test performance and introduce bias.
Reference standard:
- When the reference standard is not 100% sensitive and 100% specific, disagreements between the index test and reference standard may be incorrect, which increases the risk of bias.
- This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
Flow and timing:
- If there is a delay or if treatment is started between index test and reference standard, misclassification may occur due to recovery or deterioration of the condition, which increases the risk of bias.
- If the results of the index test influence the decision on whether to perform the reference standard or which reference standard is used, estimated diagnostic accuracy may be biased.
- All patients who were recruited into the study should be included in the analysis, if not, the risk of bias is increased.
Judgement on applicability:
- Patient selection: there may be concerns regarding applicability if patients included in the study differ from those targeted by the review question, in terms of severity of the target condition, demographic features, presence of differential diagnosis or co-morbidity, setting of the study and previous testing protocols.
- Index test: if index tests methods differ from those specified in the review question there may be concerns regarding applicability.
- Reference standard: the reference standard may be free of bias but the target condition that it defines may differ from the target condition specified in the review question.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Rossi, 2018 |
Review met niet-systematische search, geen gestructureerde presentatie van bevindingen uit studies |
|
Michali-Stolarska, 2018 |
Case report |
|
Lin, 2013 |
Voldoet niet aan PICO: vergelijkt 12 protocollen voor monitoring van niercelcarcinoom patiënten op stralingsbloodstelling door CT scan |
|
Donat, 2013 |
Samenvatting van de Amerikaanse richtlijn, resultaten literatuuronderzoek worden niet besproken |
|
Skolarikos, 2007 |
Voldoet niet aan PICO: evalueert follow-up na operatie, geen vergelijking CT met X op diagnostische accuraatheid |
|
Dabestani, 2019 |
Voldoet niet aan PICO: evalueert effect van postoperatieve frequentie van imaging, geen vergelijking van CT met X |
|
Nakanishi, 2018 |
Voldoet niet aan PICO: vergelijkt C-choline-PET/CT met FDG-PET/CT |
|
Kuusk, 2018 |
Niet relevant: evalueert uitkomsten van biopsies |
|
Kaiser, 2018 |
Voldoet niet aan PICO: post-operatieve imaging van de pelvis |
|
Gündoǧan, 2018 |
Voldoet niet aan PICO: vergelijkt CE F-FDG PET/CT met CT of MRI |
|
Simone, 2017 |
Niet relevant: vergelijkt uitkomsten van gedeeltelijke en radicale nefrectomie |
|
Schiavina, 2017 |
Niet relevant: Evalueert correlaties tussen preoperatieve aspecten en tumor karakteristieken bij patiënten die robot-ondersteunde gedeeltelijke nefrectomie ondergingen |
|
Pinsky, 2017 |
Voldoet niet aan PICO: vergelijking van CT met X voor incidentele detectie van niertumoren bij screening voor longkanker bij rokers tussen de 55-74 jaar |
|
Park, 2017 |
Niet relevant: monitort progressie van ‘small renal mass’ bij patiënten met een tumor<4cm en groeisnelheid <0.5 cm/y |
|
Mousessian, 2017 |
niet relevant: bekijkt maligne prevalentie, histologische gradering en initiele stadium van chirurgisch behandelde niercysten |
|
Larcher, 2017 |
Voldoet niet aan PICO voor deelvraag m.b.t. effectiviteit bij grotere tumoren: neemt CT-thorax als uitkomst, niet als exposure |
|
Davenport, 2017 |
niet relevant: survey onder radiologen om te inventariseren welke aspecten belangrijk zijn in een radiologisch rapport van een CT of MRI om renal mass te evalueren |
|
Beisland, 2016 |
niet relevant: beschrijft compleetheid van follow-up imaging en terugkerende tumoren na risicostratificatie |
|
Gerety, 2015 |
Voldoet niet aan PICO: vergelijkt 18F-NaF PET/CT met CT in de accuraatheid van het identificeren van botmetastasen bij niercelcarcinoom |
|
Dicken, 2015 |
Voldoet niet aan PICO: vergelijkt radiologische evaluatie met computer-ondersteunde evaluatie van longlesies bij patiënten met metastatische niercelcarcinoom |
|
Smets, 2012 |
Niet relevant: vergelijkt lokaal protocol met metastase protocol op overleving bij patiënten met Wilms tumoren (geen RCC?) die wel een pulmonaire noduli hebben op de CT maar niet op de X |
|
Chua, 2010 |
Niet relevant: gaat over radiofrequncy ablation bij long metastasen (<10% niercelcarcinoom) |
|
Griffin, 2009 |
Narratief review over detectie van metastasen met CT bij niercelcarcinoom, bespreekt niet de diagnostische accuraatheid |
|
de Reijke, 2009 |
EORTC-GU groep expert opinion aanbevelingen voor imaging om metastasen te identificeren |
|
Lawrentschuk, 2007 |
Narratief review van PET/CT voor renal mass imaging, lokaliseren van FDG opname en de impact van nieuwe radiotracers op diagnose en verdere behandeling |
|
Ascenti, 2007 |
Geen full text |
|
Ehrlich, 2006 |
Niet relevant: pathologische bevindingen bij patiënten met Wilms tumoren die wel pulmonaire noduli hebben op CT maar niet op X |
|
Hallscheidt, 2004 |
Voldoet niet aan PICO: vergelijkt diagnostische accuraatheid van CT met MRI in stadiering van niercelcarcinoom |
|
Gofrit, 2018 |
Niet relevant: vergelijkt 2 protocollen voor follow-up na nefrectomie op terugkerende tumoren en stralingsbloodstelling |
|
Wang, 2017 |
Vergelijkt 3D visualisatie technieken met CT voor de behandeling van niertumoren op peri- en postoperatieve complicaties |
|
Sofia, 2017 |
Vergelijkt 3D visualisatie technieken met CT op de precisie van het meten van de centrality index |
|
Mouracade, 2017 |
Niet relevant voor zoekvraag: onderzoekt karakteristieken geassocieerd met terugkerende tumoren na gedeeltelijke nefrectomie. |
|
Moideen, 2017 |
Niet relevant voor zoekvraag: beschrijft in hoeverre aan richtlijnen voor preoperatief onderzoek voor RCC operatie werd gehouden |
|
Ierardi, 2017 |
Niet relevant: beschrijft resultaten na microwave ablation van niertumoren |
|
Feuerstein, 2016 |
Niet relevant: beschrijft patronen van follow-up imaging na nefrectomie |
|
Antonelli, 2016 |
Niet relevant: onderzoekt risicofactoren en klinische uitkomsten van laat terugkerende tumoren na operatie voor niercelcarcinoom |
|
Alongi, 2016 |
Voldoet niet aan PICO: onderzoekt diagnostische accuraatheid van FDG PET/CT t.o.v. histologie en andere imaging (ceCT, MRI, botscan - geen X) en kijkt naar alle mogelijke metastasen, niet alleen long |
|
Adibi, 2016 |
Niet relevant: evalueert predictiemodel voor longmetastasen na nefrectomie |
|
Mano, 2015 |
Niet relevant: onderzoekt of preoperatieve long noduli geassocieerd zijn met distant metastasen of niercelcarcinoom-gerelateerde mortaliteit |
|
Remzi, 2006 |
Niet relevant: onderzoekt of omvang van de tumor samenhangt met histopathologie en metastasen |
|
Gofrit, 2001 |
Niet relevant: evalueert protocol voor behandeling niercelcarcinoom |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-03-2021
Laatst geautoriseerd : 08-07-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Urologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Beeldvorming van longmetastasen |
NVU |
2020 |
2025 |
5 jaar |
NVU |
Nieuwe literatuur |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de herziening van de richtlijn is om onderbouwde adviezen te geven over diagnostiek, behandeling en follow-up van het niercelcarcinoom. Dit dient te leiden tot de ontwikkeling van een up-to-date, evidence-based richtlijn over diagnostiek en behandeling van het niercelcarcinoom waarmee doelmatig patiëntenzorg kan worden geleverd volgens de laatste wetenschappelijke inzichten en bovendien specifiek toegespitst op de Nederlandse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met niercelcarcinoom.
De richtlijn geldt dus met name voor urologen en internist oncologen, maar ook voor andere medisch specialisten zoals pathologen( interventie) radiologen en voor wat betreft de lokale therapie van metastasering en hersenmetastasering, de radiotherapeuten, neurologen en neurochirurgen, orthopeden en thoraxchirurgen. Daarnaast moeten ook verpleegkundigen en patiënten aanknopingspunten kunnen vinden in de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met niercelcarcinoom.
De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. A. (Axel) Bex, uroloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVU (voorzitter)
- Dr. D.M. (Deirdre) Bochove-Overgaauw, uroloog, Gelre Ziekenhuizen locatie Apeldoorn en Zutphen, NVU
- Dr. G.J.L.H. (Arno) van Leenders, patholoog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVvP
- C. (Corinne) Tillier, verpleegkundig specialist MANP, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
- Dr. R. L. (Razvan) Miclea, abdomen-radioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVvR
- Dr. A.P. (Paul) Hamberg, internist-oncoloog, Franciscus Gasthuis en Vlietland Ziekenhuis, Rotterdam, NIV/NVMO
- Dr. R.F.M. (Rob) Bevers, uroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVU
- Dr. R.W. (Rutger) van der Meer, interventie-radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVvR
- Dr. J.V. (Hans) van Thienen, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NIV/NVMO
Namens patiëntenvereniging Leven met Blaas- of Nierkanker
- Lisa Bracht, patiënt vertegenwoordiger (tot augustus 2018)
- Guus Venderbosch, patiënt vertegenwoordiger (vanaf oktober 2018)
Klankbordgroep
- Dr. F.A (Erik) Klok, internist vasculair geneeskundige, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV
Met ondersteuning van
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
- Dr. H. (Hanneke) van de Lee, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Neven werkzaam heden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Actie |
|
Van Leenders |
Patholoog, Erasmus MC, Rotterdam |
geen |
Consulent Roche (betaald); geven van vakinhoudelijk advies voer de interpretatie van wetenschappelijke literatuur en eventuele implementatie van immunohistochemische testen bij de behandeling van urotheelcelcarcinoom en niercelcarcinoom. |
geen |
onderzoek ondersteuning door Roche toegekend voor project 'Pathologische karakteristiek van PD-L1 expressie in blaascarcinoom'. Onderzoek ondersteuning door Astra Zeneca toegekend voor project ‘Kallibratie van PD-L1 immunohistochemische bepalingen bij blaaskanker. |
geen |
geen |
5-12-2017 |
Geen |
|
Bracht |
Voorzitter patiëntenvereniging Leven met blaas- of nierkanker (vrijwilligersfunctie) Lid PACO, Patiënten Adviescommissie Onderzoek, KWF (vrijwilligersfunctie). |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
5-12-2017 |
geen |
|
Tillier |
Verpleegkundig Specialist Urologie NKI-AVL |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
5-12-2017 |
geen |
|
Bochove-Overgaauw |
uroloog Gelre Ziekenhuizen locatie Apeldoorn en Zutphen |
Lid Werkgroep Oncologische Urologie subgroep niercelcarcinoom Deelnemer WIN O Deelnemer wetenschappelijke Advies Raad van Pro RCC (Prospectief Nederlands Nierkanker Cohort) Deelnemer werkgroep niercelcarcinoom Itemlijst |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
17-12-2017 |
Geen |
|
Miclea |
Radioloog Maastricht UMC |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
7-2-2018 |
Geen |
|
Bex |
Voorzitter Richtlijngroep Uroloog in het NKI-AvL |
Voorzitter werkgroep Immunotherapie Nederland Oncologie (WIN-O) onbetaald. Vice Voorzitter EAU richtlijn Niercelcarcinoom, voorzitter EORTC groep vanaf juni 2018 |
Deelname adviesraad bij Pfizer, BMS, Roche, Eisai and Ipsen |
geen |
PL van de NeoAvAx studie in het NKI-AvL, gefinancierd door Plizer. Lid steering commitee en PI van de IMMotion 010 adjuvante stie met atezolizumab bij hoog risico RCC, gefinacieerd door Roche/Genetech Lid steering commitee en PI van de CheckMate 914 adjuvante studie met nivolumab plus ipilumimab bij hoog - risico RCC, gefinancierd door BMS |
geen |
geen |
7-2-2018 |
Geen |
|
Hamberg |
Internist Oncoloog in het Franciscus Gasthuis en Vlietland |
Bestuurslid werkgroep Immunotherapie Nederland Oncologie (WIN-O |
Deelnemer adviesraden van BMS, IPSEN, Novartis, Eisai,Sanofi, Jansen Pfizer |
nee |
Lokale PI van Meerdere fase II en II studies |
nee |
nee |
9-2-2018 |
Geen |
|
Bevers |
Uroloog, LUMC Leiden |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
9-3-2018 |
Geen |
|
van der Meer |
Interventieradioloog LUMC |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
27-5-2018 |
Geen |
|
Klok |
Internist Vasculair geneeskundige, LUMC, Leiden |
Adjunct Professor Universiteit van Mainz, Duitsland (onbetaald) |
geen |
geen |
Dr. F.A. Klok heeft financiële steun ontvangen voor studies (unrestricted research grants) van Bayer, BMS/Pfizer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, MSD, Actelion, Trombose Stichting Nederland en de Hartstichting. |
geen |
geen |
28-5-2019 |
Geen |
|
van Thienen |
Internist-oncoloog NKI-AvL |
Geen |
Geen |
Geen |
Mede PI van de NeoAvAx studie in het NKI-AvL, gefinancierd door Plizer PI van de CheckMate 914 gefinancierd door BMS |
Geen |
Nascholing Novartis, MSD |
|
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van de Vereniging Leven met Blaas- of Nierkanker. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Vereniging Leven met Blaas- of Nierkanker en de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen van de individuele modules. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Het verslag van de Invitational Conference bevindt zich in de bijlage.
De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Er was financiële ruimte om 8 uitgangsvragen uit te werken met een systematische literatuursearch. Daarom moest de werkgroep een prioritering maken van de relevante klinische knelpunten. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen zoekvragen geformuleerd. Zoekvragen werden vertaald naar PICO’s (Patient, Intervention, Control, Outcome). Aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen in de bijlage.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (algehele conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een algehele conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van zorg'.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.htm.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.