Radicale nefrectomie versus nefronsparende behandeling
Er zijn aanwijzingen dat de kans op een lokaal recidief na een medisch noodzakelijke nefronsparende behandeling 4-6% is.
Niveau 3: C Zigeuner 2003 (1), Fergany 2000 (2)

Er zijn aanwijzingen dat de kans op een lokaal recidief na een electieve nefronsparende behandeling 2-4% is.
Niveau 3: C Butler 1995 (7), Delakas 2002 (8), Sutherland 2001 (3)

Er zijn aanwijzingen dat overlevingsresultaten na nefronsparende behandeling en radicale nefrectomie bij tumoren <4 cm
vergelijkbaar zijn.
Niveau 3: C Lau 2000 (6), Leibovich 2004 (32)

Er zijn aanwijzingen dat bij tumoren met een doorsnede van maximaal 4 cm de recidiefkans en ziektevrije overleving vergelijkbaar is voor radicale nefrectomie en nefronsparende behandeling.
Niveau 3: C Black 2000 (12), Lee 2000 (14), D'Armiento 1997 (13), Delakas 2002 (8)

Open partiële nefrectomie
Er zijn aanwijzingen dat de chirurgische marge gezond weefsel rondom de tumor niet geassocieerd is met de recidiefkans bij niercelcarcinoom.
Niveau 3: C Sutherland 2000 (3), Piper 2001 (15)

Laparoscopische partiële nefrectomie
Er zijn aanwijzingen dat de partiële nefrectomie technisch volledig laparoscopisch kan worden uitgevoerd.
Niveau 3: C Matin 2002 (17), Janetschek 2004 (18), Kim 2003 (19), Jeschke 2001 (20)

Cryoablatie
Er zijn aanwijzingen dat cryoablatie van niercelcarcinomen een techniek in ontwikkeling is.
Niveau 3: C Gill 2000 (26), D Johnson 2001 (33), Nakada 2001, Desai 2002 (23), Gill 2002 (26)

Radiofrequency ablatie
Er zijn aanwijzingen dat radiofrequency ablatie van niercelcarcinomen een techniek in ontwikkeling is.
Niveau 3: C Su 2003 (31). D ; Zlotta 1997 (28), Johnson 2003 (30)

De indicatie voor nefronsparende behandeling bij niercelcarcinoom.
Een nefronsparende behandeling is de standaardbehandeling bij niercelcarcinoom in een (functionele) mononier, als dit technisch mogelijk is. Bij een centrale ligging van de tumor wordt er soms gebruik gemaakt van speciale technieken zoals in situ koelen en perfusie van de nier, benchchirurgie en autotransplantatie. De kans op een lokaal recidief na een noodzakelijke nefronsparende behandeling is 4-6%. (1)  (2)

Er is geen overeenstemming over de minimale marge gezond weefsel die moet worden meegenomen met de tumor bij een nefronsparende behandeling. Deze marge mag dun zijn, echter een positief snijvlak moet vermeden worden. (3) Gebruik van intra-operatieve echografie kan het kiezen van een veilig klievingsvlak vergemakkelijken. Enucleatie van tumoren wordt afgeraden in verband met de kans op een positief snijvlak.

In de afgelopen jaren is een geleidelijke verschuiving opgetreden van het uitvoeren van een radicale nefrectomie, bij aanwezigheid van een normale contralaterale nier, naar het toepassen van electief nefronsparende behandeling. Een argument voor radicale nefrectomie is het in 11% van de gevallen voorkomen van (microscopische) multifocale tumoren, met name bij grotere tumoren. (4) In de meeste series wordt de arbitraire grens van <4 cm aangehouden voor het al dan niet electief nefronsparend behandelen. In sommige series wordt <7 cm aangehouden. Ook de lokatie van de tumor in de nier is een belangrijke factor die invloed heeft op de mogelijkheid om nefronsparend te behandelen. Er zijn geen gerandomiseerde studies die de effectiviteit van radicale nefrectomie met die van een partiële nefrectomie vergelijken.

In een prospectief gerandomiseerde multi-institutionele fase 3 studie van de EORTC werden 541 patiënten geïncludeerd, waarvan 268 open partiële nefrectomieen (NSS) vergeleken werden met 273 open radicale nefrectomieen inclusief een gelimiteerde lymfeklier dissectie. Het eindpunt van de studie was ziektevrije overleving en morbiditeit van de behandeling. Tot op heden zijn alleen de data betreffende de morbiditeit gepubliceerd, waarvan de follow-up periode niet is aangegeven. De ziektevrije overleving is nog niet gerapporteerd aangezien de follow-up nog moet worden afgerond. Het percentage van tumoren ≤4 cm in de arm van de radicale nefrectomie was 84,6% en in de arm van NSS 80,6%. Bij alle patiënten kon een tumor subtypering worden aangegeven. De gradering ontbrak in 3,7% van de patiënten. De gebruikte graderingsmethode werd niet vermeld. Deze studie suggereert dat NSS veilig is met een licht verhoogd complicatie ratio welke voornamelijk is terug te voren op intraoperatieve bloeding vergeleken met radicale nefrectomie (5).

Een niet gerandomiseerde vergelijking tussen partiële en radicale nefrectomie toonde geen verschil in overleving. (6)

Een lokaal recidief na een electieve partiële nefrectomie wordt gerapporteerd in 2-4% van de patiënten, (7)  (8)  (3) welke hoger is dan na radicale nefrectomie. Voorstanders van de nefronsparende behandeling wijzen erop dat in de meeste gevallen lokale recidieven tijdig kunnen worden herkend en behandeld. De follow-up na een partiële nefrectomie dient daarom gericht te zijn op het detecteren van lokale recidieven. Een multi-institutioneel onderzoek vergeleek de invloed op overleving tussen 111 patiënten met een positief snijvlak na partiële nefrectomie versus 664 patiënten met een negatief snijvlak na partiële resectie (9). Van de patiënten met een positief snijvlak werd in 83.8% een expectatief beleid gevoerd. De recidief vrije-, kanker specifieke- en algehele overleving bleek niet te verschillen tussen beide groepen. De gemiddelde follow-up bedroeg echter slechts 37 maanden, wat relatief kort is gezien de groeisnelheid van het niercelcarcinoom en de beperkte resolutie van de beeldvorming voor detectie hiervan. Voor de technieken cryochirurgie en radiofrequency ablatie geldt dat er meer lokale recidieven optreden na primaire behandeling in vergelijk met een partiële nefrectomie (5).

De vraag is welke behandeling voor patiënten met kleine niertumoren (open of laparoscopische radicale of partiële nefrectomie, cryo- of radiofrequency ablatie) de hoogste kans geeft op ziektevrije- en algehele overleving. Het blijkt dat er geen systematische reviews en geen gerandomiseerde studies zijn die deze vraag adequaat kunnen beantwoorden.

In een systematische review werden 797 patiënten die een radicale nefrectomie (RN) ondergingen, vergeleken met 1211 patiënten die een partiële nefrectomie (NSS) kregen voor tumoren met een maximale diameter van 4 cm in de aanwezigheid van een normale contralaterale nier. De gedefinieerde eindpunten waren ziekte progressie en overleving. Hoewel de laparoscopische radicale nefrectomie en laparoscopische niersparende chirurgie werden meegenomen was over het algemeen de follow-up van deze methoden te kort om een goede uitspraaak hierover te kunnen doen. De ratio van ziekte progressie, gedefinieerd door de aanwezigheid van een lokaal recidief, was 0,4 % (0-2,3 %) en 1,47 % (0-7,3 %) en kans voor metastasen op afstand was 4,8 % (1,5-8,6%) en 0,69 % (0-5,2%) voor RN en NSS, respectievelijk. De ziektevrije overleving na RN was 94,75 % (89-97%) met een gemiddelde follow-up van 61.2 maanden (38-120 maanden) vergeleken met 98,3 % (97,3-100%) met een gemiddelde follow-up van 47.4 maanden (33-75 maanden) in de NSS groep. Alleen het verschil in ratio voor de kans op metastasen was significant ten nadele van NSS (p<0.05). Opgemerkt dient te worden dat er een verschil bestond in de gemiddelde follow-up welke de uitkomst van deze vergelijking kan hebben beïnvloed (10).

De beschikbare literatuur (MEDLINE) over niertumoren ≤ 4,0 cm diameter die zijn behandeld met cryoablatie (CA) of radio-frequentie ablatie (RFA) werd met elkaar vergeleken 507. In totaal werden 47 series, afkomstig uit 45 instituten, beoordeeld. 1375 niertumoren met een gemiddelde grote van 2,64 cm werden behandeld, waarvan 600 met CA en 775 met RFA. De uiteindelijke histologische diagnose van de tumoren was in 82,3 % voor CA en in 62,2 % voor de RFA groep bepaald. De gemiddelde duur van de follow-up was 22.5 maanden voor CA en 15.8 maanden voor RFA. Dit verschil is niet significant (p=0.53). Totaal is 75% van de CA laparoscopisch of open uitgevoerd. Daarentegen in de RFA groep is 94% percutaan ondersteund met beeldvorming verricht. De ratio van lokale tumorprogressie is in CA 5,2% en voor RFA 12,9% en is significant (p<0.0001). Echter, in de analyse is aangegeven dat de lokale tumorprogressie is gedefinieerd op basis van beeldvorming waarvan een onbekend percentage slechts pathologisch is bevestigd. Deze definitie was verder niet geassocieerd met de tijd tot recidief. Hierdoor kan geen uitspraak over ziektespecifieke overleving worden gedaan. De ratio van herhaling van de ablatie voor de recidieven was 1,3% voor CA en 8,5% van de RFA en is significant (p<0.0001). De ratio van metastasering was 1,0% voor CA en 2,5% voor RFA (p=0.06). In een multivariatie analyse van deze studie werd alleen de ablatie technische modaliteit als een significante factor voor lokale tumor progressie gevonden. Dit suggereert dat het verschil bepaald is door cryoablatie versus RFA, maar aangezien de ondersteunende applicatie van de methode zoals beeldvorming, laparoscopisch dan wel open in beide groepen verschilt kan dat niet gezegd worden. Deze studie is beperkt door het ontwerp van de meta-analyse en door het feit dat van een derde van de patiënten de pathologie onbekend of niet bepaald is507.

In een systematische review van partiële nefrectomieën kwam naar voren dat de kans op een negatieve impact op de nierfunctie in de aanwezigheid van een normale contralaterale nier groter is na radicale nefrectomie dan na een partiële resectie voor niertumoren kleiner dan 4 cm 569. Dit gegeven zou van belang kunnen zijn, gezien het feit dat in een populatie studie van 1.120.295 volwassenen bleek dat chronisch nierfunctie falen een onafhankelijk risico factor is voor cardiovasculaire aandoeningen, hospitalisatie en overlijden⁴⁸⁴. In het algemeen kan gesteld worden dat kleine niertumoren primair chirurgisch worden behandeld. Met de vraag of actief vervolgen van kleine niertumoren kan worden aanbevolen bij patiënten met comorbiditeit en een beperkte levensverwachting, werd in een review geconcludeerd dat de potentiele agressie van kleine niertumoren niet goed kan worden voorspeld. De kans op een maligniteit van een solide massa kleiner dan 4 cm in de nier op grond van beeldvorming neemt toe in relatie met de diameter. Er zijn aanwijzingen dat de agressieve potentie van tumoren >3 cm groter is dan die van tumoren <3 cm. Patiënten met comorbiditeit en een beperkte levensverwachting met een niertumor <3 cm zouden als alternatief een actief volgbeleid kunnen worden aangeboden ⁴⁹¹. Er zijn echter geen studies bekend met lange termijn follow up die de veiligheid van dit alternatief hebben aangetoond.

Open partiële nefrectomie
De radicale nefrectomie beschreven door Robson in 1969 als behandeling van een niercelcarcinoom lijkt niet langer de gouden standaard voor kleine niertumoren (<7 cm) (zie ook radicale nefrectomie). Het aantal publicaties neemt enorm toe waarin de resultaten worden beschreven van de nefronsparende behandeling of partiële nefrectomie van het niercelcarcinoom bij een gezonde contralaterale nier, nadat dit voor het eerst beschreven is door Vermooten. (11) Indien er sprake is van een tumor <4 cm in een solitaire nier, bilateraal niercelcarcinoom, een erfelijke belasting voor het ontwikkelen van niercelcarcinoom of een bedreigde nierfunctie door een nierziekte, wordt de nefronsparende behandeling als methode van keuze beschouwd. (12)  (8)  (13)  (14)

De afmeting van marge gezond weefsel die wordt meegenomen rondom de tumor bij een partiële nefrectomie is nooit goed onderzocht. In een niet gerandomiseerde studie door Sutherland werd beschreven of de minimale marge invloed heeft op recidief tumor groei. In geen van de patiënten met een pT1-2N0M0 nierceltumor met een marge gezond weefsel van minder dan 5 mm werd een recidief geconstateerd na een gemiddelde follow-up van 49 maanden. (3) In een studie van Piper kwam naar voren dat een 1 millimeter marge van gezond weefsel rond de tumor voldoende was om een recidief te voorkomen. (15)

Het gebruik van intraoperatieve echografie kan behulpzaam zijn bij het lokaliseren van meer centraal gelegen tumoren die niet palpabel zijn.

Het uitvoeren van een electieve partiële nefrectomie bij patiënten met een unifocale tumor van ≤4 cm en een normale contralaterale nier, leidt tot een risico van 0-4% op een lokaal recidief en een kanker specifieke overleving van 90-100%. (16)

Laparoscopische partiële nefrectomie
De vaardigheden die zijn opgedaan met de laparoscopische radicale nefrectomie en de open partiële nefrectomie hebben ook geleid tot het introduceren van de laparoscopische partiële nefrectomie. (17)  (18) Deze techniek wordt zowel retroperitoneaal als transperitoneaal toegepast. De open techniek wordt compleet met afklemmen van de arteria en vena renalis en afkoeling van de nier ook laparoscopisch toegepast. Het belangrijkste technische probleem is de controle van bloedingen uit het nierparenchym. Door het toepassen van technieken die ook in de open chirurgische procedures worden gebruikt, zoals de Argon beam coagulatie, UltraCision, fibrine lijm en hechtingen over rolletjes Surgicell is het mogelijk goede en betrouwbare hemostase te bereiken. Het is mogelijk binnen 2,5 tot 3,5 uur de ingreep uit te voeren met een bloedverlies van gemiddeld 250-300 cc.

Tot op heden zijn geen gerandomiseerde studies verschenen die de laparoscopische en open partiële nefrectomie vergelijken. Wel is het aantal peri- en postoperatieve complicaties groter bij de laparoscopische dan bij de open techniek. (19)  (20)  (21)

Cryoablatie
Het gebruik van cryoablatie voor therapeutische doeleinden kent een lange historie die terug gaat tot het midden van de 19^de eeuw. De toepassing van vriestechnieken bij patiënten met een niercelcarcinoom is voor het eerst beschreven in 1995. (22) In essentie gaat het bij de moderne vorm van cryoablatie om het inbrengen van één of meerdere probe(n) in de tumor van de nier, waarna een vriesproces wordt gestart met een kerntemperatuur van ongeveer -110 ⁰C in de tip van iedere probe. Het inbrengen van de probe kan via een open, een laparoscopische of percutane techniek. (23) De meeste ervaring bestaat met het gebruik van argon-gas onder hoge druk in een gesloten systeem van de probe. Afhankelijk van de diameter en/of het aantal van de proben, kan een cryolaesie van 1-5 cm in doorsnede worden gecreëerd, zodat geadviseerd wordt deze techniek alleen toe te passen bij niercelcarcinomen met een doorsnede van maximaal 4 cm. (23) De bevriezing leidt tot directe en indirecte celdood en daarnaast vasculaire beschadiging met trombose en ischemische necrose in het ablatiegebied. Van deze techniek bestaan tot op heden geen gerandomiseerde studies. De ervaring is voornamelijk beperkt tot patiënten met een niercelcarcinoom ≤4 cm die perifeer gelegen is. In beperkte mate worden ook meer centraal gelegen tumoren behandeld. Percutane cryochirurgie onder begeleiding van CT of MRI is alleen een optie wanneer de patiënt een hoog risico heeft voor complicaties bij het ondergaan van open dan wel laparoscopische chirurgie.

In de follow-up wordt de effectiviteit van de behandeling doorgaans met intraveneuze contrast beeldvorming bepaald. Het meest gangbaar is de CT-scan. Gelet wordt op afwezigheid van contrast en afname van het volume van de laesie in de loop van de tijd (24)  (25). De MRI met gadolinium kan ook worden gebruikt voor het vervolgen van de patiënt na de behandeling. (26)

De lange termijn follow-up ontbreekt. De enige studie met een langere follow-up bericht over 55 patiënten met bewezen niercelcarcinoom en behandeld met laparoscopische cryochirurgie met een mediane follow-up van 93 maanden (range 60-132). Hierbij bleken na 5 jaar de algehele overleving, ziektespecifieke- en ziektevrije overleving respectievelijk 84%, 92% en 81%. Na 10 jaar was dit respectievelijk 51%, 83% en 78% (27).

Radiofrequency ablatie
Radiofrequency ablatie (RFA) van niercelcarcinomen wordt op beperkte schaal in onderzoeksverband bij patiënten toegepast sinds 1997. (28) Er wordt onderscheid gemaakt tussen de zogenaamde droge en natte RFA. Bij de natte RFA wordt van tevoren ionische vloeistof in het weefsel gebracht. Tijdens RFA wordt een naald met een actieve elektrode in de tumor gebracht die wordt aangesloten op een generator welke een wisselstroom creëert. De elektrische energie in het weefsel leidt tot irreversibele cellulaire schade door stijging van de temperatuur. Indien de temperatuur stijgt tot boven 50⁰C wordt ook cytotoxische schade aan tumorcellen toegebracht. (29)  (30)
RFA kan zowel laparoscopisch als percutaan worden uitgevoerd. De meeste ervaring bestaat met de percutane procedure waarbij onder CT-geleide de naald in de tumor wordt gebracht. Afhankelijk van de grootte van de tumor worden 1 of meerdere puncties per behandeling toegepast. De percutane procedure kan onder sedatie en lokale anesthesie worden uitgevoerd en lijkt daarmee veelbelovend voor patiënten met een hoog operatie risico. (31) De resultaten van deze behandeling lijken gunstig, maar gerandomiseerd of vergelijkend onderzoek is nog niet uitgevoerd. (30)

De follow-up van de patiënten die een RFA behandeling voor een niercelcarcinoom hebben ondergaan is net als bij de cryoablatie gebaseerd op contrast beeldvorming.