Niercelcarcinoom

Initiatief: NVU Aantal modules: 75

Behandeling niertumoren ≤ 4cm bij niercelcarcinoom

Uitgangsvraag

Welke behandeling (partiële nefrectomie, ablatieve technieken, afwachtend beleid) kan het beste worden toegepast bij niertumoren ≤ 4cm?

Aanbeveling

Behandel cT1a niertumoren nefron sparend. De keuze tussen partiële nefrectomie, de verschillende ablatieve technieken en surveillance dient te worden gemaakt op basis van de patiënt karakteristieken (zoals leeftijd, levensverwachting, comorbiditeit), tumor karakteristieken (zoals tumorgrootte, locatie van de tumor) en voorkeur van de patiënt.

 

Bepaal het behandeladvies in een multidisciplinair overleg en registreer de conclusie en overwegingen.

 

Gebruik RENAL nephrometry score bij bepalen van de behandelstrategie en registreer deze in het radiologie verslag en de conclusie van het multidisciplinair overleg.

 

Gebruik bij voorkeur de robot-geassisteerde partiële nefrectomie of laparoscopische partiële nefrectomie ten opzichte van de open partiële nefrectomie vanwege betere perioperatieve resultaten in retrospectief vergelijkend onderzoek.

Overwegingen

Nefronsparende therapie is de standaardbehandeling voor niet gemetastaseerde niertumoren kleiner of gelijk aan 4 cm (cT1a). De laatste jaren hebben verschillende vormen van nefronsparende therapie aan populariteit gewonnen. Was in beginsel de open chirurgische benadering voor partiële nefrectomie het meest gangbaar, al snel voegden zich minder invasieve chirurgische behandelingen als laparoscopische en robot geassisteerde partiële nefrectomie zich hierbij. Maar ook ablatieve technieken zoals Radiofrequency ablation, microwave ablation en cryoablatie wonnen aan populariteit. Simultaan rees de vraag of actief volgen danwel waakzaam wachten vooral in de oudere populatie niet evengoed zouden zijn als invasief ingrijpen. De insteek van deze module was dan ook om met behulp van de bestaande literatuur tot een uitspraak te kunnen komen over wat de beste behandelstrategie is bij tumoren ≤ 4cm.

Helaas blijkt er ondanks de aanzienlijke hoeveelheid publicaties die raakvlakken hebben met de behandeling van cT1a niertumoren slechts een handvol bruikbare publicaties te zijn (i.e. gerandomiseerde studies of reviews beperkt tot cT1a) om deze vraag te beantwoorden. Veel studies zijn niet gerandomiseerd, hebben geen controle arm, beschrijven heterogene groepen of includeren ook grotere tumoren in hun studiepopulatie. Tegelijkertijd worden zeer veel verschillende vormen van behandeling toegepast (open, laparoscopische of percutane ablatie; open, laparoscopische of robot geassisteerde partiële nefrectomie en / of combinaties hiervan) en is het ook niet altijd duidelijk hoeveel patiënten welk soort behandeling kregen. Tot slot is de follow-up duur regelmatig kort, verschillen patiënt karakteristieken en worden tumoren van verschillende of onbekende origine in de analyses meegenomen.

 

Desalniettemin lijkt er op basis van de gerandomiseerde trials, meta analyses en grotere cohort studies voorzichtig te kunnen worden geconcludeerd dat alle genoemde behandeltechnieken tot goede algehele en kanker specifieke overleving leiden bij niertumoren ≤ 4 cm. Geen van de genoemde operatieve en ablatieve behandelstrategieën toont zich superieur ten opzichte van de ander. Er zijn wel aanwijzingen dat actief volgen een iets minder lange totale en kanker specifieke overleving geeft.

 

Uiteraard hebben alle behandelingen voor- en nadelen.

Active surveillance heeft als groot voordeel dat er geen invasieve behandeling plaatsvindt en er dientengevolge ook geen ingreep gerelateerde complicaties op zullen treden. Er zijn echter aanwijzingen dat active surveillance kanker specifieke overleving zou kunnen verlagen en de kanker specifieke mortaliteit zou kunnen verhogen. Een ander beschreven mogelijk nadeel van active surveillance is dat een deel van de patiënten een verminderde kwaliteit van leven zegt te hebben door de onzekerheid over het beloop van de ziekte die deze strategie met zich meebrengt (Parker, 2013) maar de zeer beperkte literatuur hierover is niet eenduidig en heeft aanzienlijke selectiebias (Sotimehin, 2019). Tot slot is de vraag wanneer er uiteindelijk toch ingegrepen moet worden niet uitgekristalliseerd. In de huidige praktijk geldt over het algemeen dat bij tumorgroei van 0,4 tot 0,5 cm per jaar alsnog behandeling met een operatie of ablatie wordt aangeboden/ besproken. De kans op metastasering bij actief volgen van T1a niertumoren is met 1 tot 4% klein (bij een follow-up van 3 jaar).

 

Active surveillance lijkt vooral voor de oudere, fragielere patiënten populatie een goede optie te zijn bij de behandeling van cT1a niertumoren. Het verdient aanbeveling om bij twijfel over de kwetsbaarheid of de keuze van de behandeling een geriater / internist-specialist ouderengeneeskunde of ander terzake kundig specialist in consult te vragen wanneer er twijfel bestaat over de fysieke en geestelijke conditie.

 

Bij partiële nefrectomie wordt er een pathologisch substraat verkregen. Op basis hiervan kan de tumor geclassificeerd worden en is het duidelijk of de tumor in zijn geheel is verwijderd. Aangezien een groot deel van de behandelde kleine niertumoren goedaardig blijkt te zijn is het verkrijgen van een definitieve weefselkarakterisatie een groot voordeel in het bepalen van de verdere follow up die bij een benigne uitslag geminimaliseerd kan worden. Een van de nadelen van de partiële nefrectomie ten opzichte van andere nefronsparende behandelstrategieën zou kunnen zijn dat er een hogere kans is op complicaties, dit is echter niet goed bewezen met de beschikbare literatuur. Wel neemt het aantal publicaties waarin aanwijzingen zijn dat RAPN een lagere kans heeft op complicaties in vergelijking tot open en laparoscopische partiële nefrectomie gestaag toe (Khalifeh, 2013; Shen, 2016; Wu, 2014). De evidence is gebaseerd op systematic reviews van retrospectieve vergelijkende studies en niet op gerandomiseerd onderzoek. Derhalve is de mate van bewijs zeer laag .

Een ander nadeel van de chirurgische benadering is dat niet alle lokalisaties in de nier even makkelijk benaderbaar zijn voor partiële nefrectomie, bijvoorbeeld bij endofytische ligging. Met gebruik van endo echografische probes en de extra mogelijkheden van robotchirurgie zijn echter ook endofytische en parahilair gelegen tumoren in veel gevallen resectabel. Tot slot wordt een deel van de patiënten door comorbiditeit of leeftijd niet operabel geacht, of wordt een operatie gezien beperkte levensverwachting niet meer zinvol geacht.

 

Een van de voordelen van ablatie is dat het over het algemeen een korter durende ingreep is dan chirurgie, zeker wanneer vergeleken wordt met RAPN (Freifeld, 2013). Ook zijn (tenminste op de korte termijn) de kosten lager (Leone, 2016; Xiaobing, 2005). Ondanks dat het grootste deel van de ablaties onder algehele narcose plaats vindt, speelt comorbiditeit bij ablaties een minder grote rol bij de beoordeling of een patiënt behandelbaar is. Mocht algehele narcose niet haalbaar blijken dan is diepe sedatie met propofol vaak ook voldoende voor percutane tumorablatie. De kanker specifieke overleving na (percutane) ablatie van een T1a niertumor lijkt niet anders dan na partiële nefrectomie ondanks dat de tijd tot recidief in de grote meta-analyses korter is na ablatieve technieken in vergelijking met partiële nefrectomie. (Uhlig, 2019). Een beperking van de meta-analyses is echter dat er niet alleen tumoren van ≤ 4cm zijn geïncludeerd maar ook enkele cT1b tumoren die vanwege de grootte moeilijker radicaal te ableren zijn. Het optreden van recidieven kan betekenen dat er mogelijk meer re-interventies nodig zijn na ablatie (Pierorazio, 2016) echter ook hiervoor ontbreekt solide bewijs in de literatuur. Er is een mogelijk verhoogde mortaliteit geassocieerd met ablatie van kleine niertumoren in vergelijking met partiële nefrectomie beschreven. Aangezien de in de literatuur beschreven populatie patiënten die een ablatie ondergingen over het algemeen ouder is en meer comorbiditeit heeft dan de populatie patiënten die een partiële nefrectomie ondergingen is de kans dat deze bevinding berust op selectie bias reëel. (Rivero, 2018; Thomson, 2018; Uhlig, 2019) In de mortaliteit binnen 30 dagen na behandeling is geen verschil aangetoond binnen de verschillende nefronsparende behandelingen. Verder is er voorzichtig bewijs dat de kans op complicaties na ablatie lager is dan na open of laparoscopische partiële nefrectomie (Larcher, 2018) al blijkt dit niet uit alle studies (Patel, 2017) en lijkt RAPN een vergelijkbaar risico op complicaties en nierfunctie verlies te hebben als percutane ablatie (Kim, 2015) .

Het nadeel van de behandeling met ablatie is dat er niet altijd pathologie verkregen kan worden of dat een tijdens de ablatie verkregen biopt niet representatief is. Dit kan een overbehandeling betekenen in de follow-up als de behandelde tumor goedaardig was. Ook kan er na ablatie op basis van de postoperatieve beeldvorming vaak lastig een uitspraak gedaan worden over de radicaliteit van de ablatie en zijn kleine randresiduen niet uitgesloten op de directe post operatieve controle CT. Dit blijkt ook uit de eerder genoemde meta-analyse van Pierorazio (2016). Uit deze meta-analyse bleek dat patiënten na ablatie vaker een reinterventie nodig hadden voor een recidief dan na een partiële nefrectomie. Na 1 re-interventie was de kankervrije overleving op de lange termijn voor beide behandelstrategieën gelijk.

 

Het literatuuronderzoek voor de onderzoeksvraag welke therapie de beste is voor de behandeling van niertumoren ≤ 4cm was gericht op chirurgische technieken, RFA, MWA en cryoablatie. De rol van veel minder vaak voorkomende behandeltechnieken zoals high intensity focussed ultrasound (HIFU), irreversible electroporation (IRE) en stereotactische bestraling zijn in het uitgevoerde literatuuronderzoek niet meegenomen waardoor er over deze behandelingen geen aanbevelingen gegeven kunnen worden. De literatuur hierover is schaars al neemt het aantal publicaties toe. Uit één van de recentere meta-analyses naar de rol van radiotherapie bij niertumoren lijkt er bijvoorbeeld een goede lokale controle van >90% met weinig toxiciteit haalbaar. In deze review zijn de geïncludeerde patiëntengroepen en tumoren echter zeer heterogeen en is er geen vergelijk met chirurgie uitgevoerd (Correa, 2019).

 

Samengevat blijkt dat geen van de behandelstrategieën eenduidig betere uitkomsten geeft omdat alle conclusies na interpretatie van de gevonden literatuur gegradeerd worden als laag of zeer laag. Een belangrijke reden van deze lage gradering is dat er in de beschikbare literatuur vrijwel altijd sprake is van confounding. Patiënten die ablatie ondergingen waren ouder en hadden meer comorbiditeit.Er zijn meerdere systematische reviews gedaan naar retrospectieve vergelijkende series die zowel cT1a als cT1b omvatten. Deze reviews lieten een vergelijkbaar resultaat zien als de voorzichtige conclusie die op basis van de bij deze PICO verkregen gerandomiseerde literatuur getrokken kan worden: er worden geen overtuigende verschillen gevonden in kanker specifieke mortaliteit tussen de verschillende behandelstrategieën (Klatte, 2011; Rivero, 2018; Scosyrev, 2014). Ook in deze reviews was er sprake van de eerder genoemde selectiebias: oudere en ziekere patiënten ondergingen vaker een vorm van ablatie dan partiële nefrectomie.

 

De conclusie die wel getrokken kan worden is dat er een kennislacune bestaat met betrekking tot de vraag welke behandeling de beste is bij cT1a niertumoren. Het lijkt de werkgroep hierom wenselijk om patiënten met cT1a niertumoren prospectief te registreren in een landelijke database waarbij tevens de RENAL score wordt vastgelegd zodat in de toekomst beter de voor- en nadelen van de behandelopties in de Nederlandse setting gewogen kunnen worden. Alhoewel er geen complexiteitsscore superieur is in vergelijking met de andere scores is de werkgroep van mening dat de RENAL score door de eenvoud en toepasbaarheid de voorkeur heeft. Dit vergt overeenstemming en inzet van de diverse betrokken disciplines.

Onderbouwing

Partiële nefrectomie is de huidige behandelstandaard voor kleine niertumoren. De laatste jaren zijn ablatieve technieken steeds meer toegepast, vooral in niet-operabele patiënten, met goede resultaten. De resultaten van de ablatieve technieken lijken vergelijkbaar met chirurgie. De rol van de verschillende behandelstrategieën is niet goed duidelijk. In deze module wordt getracht antwoord te geven op de vraag wat de beste behandeling is van niertumoren ≤4cm (partiële nefrectomie, ablatieve technieken, afwachtend beleid)?

Overleving. Ziektevrije overleving. Mortaliteit.

Zeer laag GRADE

Er is onvoldoende evidence over het effect van active surveillance op algehele overleving ten opzichte van partiële nefrectomie of ablatie bij mensen met een niertumor ≤ 4cm.

 

Bronnen: (Alam, 2019)

 

Laag

GRADE

Active surveillance is enigszins gerelateerd aan een hogere kanker-specifieke mortaliteit ten opzichte van thermo-ablatie en ten opzichte van partiële nefrectomie bij mensen met een niertumor ≤ 4cm.

 

Bronnen: (Xing, 2018; Uhlig, 2018)

 

Laag

GRADE

Uitgestelde therapie zou kanker-specifieke overleving kunnen verlagen ten opzichte van cryo-ablatie en ten opzichte van thermo-ablatie bij mensen met een niertumor ≤ 4cm.

 

Bronnen: (Uhlig, 2018)

 

Zeer laag GRADE

Er is onvoldoende evidence over het effect van robot-assisted partiële nefrectomie op de mortaliteit ten opzichte van radiofrequentie ablatie bij mensen met een niertumor ≤ 4 cm.

 

Bronnen: (Kim, 2015)

 

Zeer laag GRADE

Er is onvoldoende evidence over het effect van thermo-ablatie op mortaliteit ten opzichte van partiële nefrectomie bij mensen met een niertumor ≤ 4cm.

 

Bronnen: (Stern, 2007; Bensalah, 2007)

 

Zeer laag GRADE

Er is onvoldoende evidence over het effect van cryo-ablatie op mortaliteit ten opzichte van partiële nefrectomie bij mensen met een niertumor ≤ 4cm.

 

Bronnen: (Thompson, 2015; Desai, 2005)

 

Laag

GRADE

Percutane ablatie, cryo- of thermo-ablatie zou overall mortaliteit kunnen verhogen ten opzichte van partiële nefrectomie bij mensen met een niertumor ≤ 4cm.

 

Bronnen: (Talenfeld, 2018; Zhou, 2018)

 

Zeer laag GRADE

Er is onvoldoende evidence over het effect van percutane ablatie op niercelcarcinoom- specifieke mortaliteit ten opzichte van partiële nefrectomie bij mensen met een niertumor ≤ 4cm.

 

Bronnen: (Talenfeld, 2018; Zhou, 2018)

 

Zeer laag GRADE

Er is onvoldoende evidence over het effect van locale tumorablatie op mortaliteit binnen 30 dagen ten opzichte van partiële nefrectomie bij mensen met een niertumor ≤ 4cm.

 

Bronnen: (Larcher, 2017)

 

Disease-free survival, recurrence-free survival, metastasen

Redelijk GRADE

Er lijkt geen verschil in recurrence free survival te zijn tussen thermo-ablatie en partiële nefrectomie bij mensen met een niertumor ≤ 4 cm.

 

Bronnen: (Guan, 2012)

 

Zeer laag GRADE

Er is onvoldoende evidence over het effect van laparoscopische cryoablatie op recurrence free survival ten opzichte van partiële nefrectomie bij mensen met een niertumor ≤ 4cm.

 

Bronnen: (Klatte, 2011)

 

Zeer laag GRADE

Er is onvoldoende evidence over het effect van robot-assisted partiële nefrectomie op het recidiefpercentage ten opzichte van cryo-ablatie bij mensen met een niertumor ≤ 4 cm.

 

Bronnen: (Guillotreau, 2012)

 

Zeer laag GRADE

Er is onvoldoende evidence over het effect van thermo-ablatie op recidiefkans ten opzichte van partiële nefrectomie bij mensen met een niertumor ≤ 4cm.

 

Bronnen: (Stern, 2007; Bensalah, 2007)

 

Zeer laag GRADE

Er is onvoldoende evidence over het effect van laparoscopische cryo-ablatie op de recidiefkans ten opzichte van laparoscopische partiële nefrectomie bij mensen met een niertumor ≤ 4cm.

 

Bronnen: (Desai, 2005)

 

Zeer laag GRADE

Er is onvoldoende evidence over het effect van robot-assisted partiële nefrectomie op het percentage metastasen ten opzichte van cryo-ablatie bij mensen met een niertumor ≤ 4 cm.

 

Bronnen: (Guillotreau, 2012)

 

Complicaties

Zeer laag GRADE

Er is onvoldoende evidence over het effect van robot-assisted partiële nefrectomie op de overall complication rate ten opzichte van open nefrectomie, radiofrequentie ablatie en laparoscopische cryo-ablatie bij mensen met een niertumor ≤ 4 cm.

 

Bronnen: (Ramirez, 2016; Kim, 2015; Guillotreau, 2015; Maurice, 2017)

 

Zeer laag GRADE

Er is onvoldoende evidence over het effect van robot-assisted partiële nefrectomie op de overall cardiovasculaire complicaties ten opzichte van open nefrectomie, radiofrequentie ablatie en laparoscopische cryo-ablatie bij mensen met een niertumor ≤ 4 cm.

 

Bronnen: (Maurice, 2017)

 

Zeer laag GRADE

Er is onvoldoende evidence over het effect van robot-assisted partiële nefrectomie op de overall genito-urologische complicaties ten opzichte van open nefrectomie, radiofrequentie ablatie en laparoscopische cryo-ablatie bij mensen met een niertumor ≤ 4 cm.

 

Bronnen: (Maurice, 2017)

 

Zeer laag GRADE

Er is onvoldoende evidence over het effect van robot-assisted partiële nefrectomie op de surgical site infection rate ten opzichte van open nefrectomie, radiofrequentie ablatie en laparoscopische cryo-ablatie bij mensen met een niertumor ≤ 4 cm.

 

Bronnen: (Maurice, 2017)

 

Redelijk GRADE

Het risico op postoperatieve complicaties lijkt lager te zijn na thermo-ablatie dan na partiële nefrectomie bij mensen met een niertumor ≤ 4 cm.

 

Bronnen: (Guan, 2012)

 

Zeer laag GRADE

Er is onvoldoende evidence over het effect van cryo-ablatie op major complications ten opzichte van RFA bij mensen met een niertumor ≤ 4cm.

 

Bronnen: (Atwell, 2013)

 

Zeer laag GRADE

Er is onvoldoende evidence over het effect van laparoscopische cryoablatie op operatiecomplicaties ten opzichte van partiële nefrectomie bij mensen met een niertumor ≤ 4cm.

 

Bronnen: (Klatte, 2011)

 

Laag

GRADE

Locale tumorablatie lijkt de kans op overall complicaties binnen 30 dagen te verlagen ten opzichte van partiële nefrectomie bij mensen met een niertumor ≤ 4cm.

 

Bronnen: (Larcher, 2017)

 

Kwaliteit van Leven

Zeer laag GRADE

Er is onvoldoende evidence over het effect van active surveillance op kwaliteit van leven ten opzichte van partiële of radicale nefrectomie of ablatie bij mensen met een niertumor ≤ 4cm.

 

Bronnen: (Alam, 2019)

Beschrijving studies

In de 23 studies werden vijf verschillende soorten interventies vergeleken met andere interventies. De onderzochte interventies waren: (1) conservatieve therapie, (2) (robot-assisted) partiële nefrectomie, (3) thermo-ablatie (RFA of MWA), (4) cryo-ablatie en (5) ablatie niet nader gespecificeerd (in de studie werd niet vermeld om wat voor een type ablatie het ging, en werd er ook geen onderscheid gemaakt).

 

1. Conservatief beleid

Conservatieve therapie (“active surveillance” en “deferred therapy”) werd in drie observationele studies vergeleken met partiële nefrectomie (PN) (Alam, 2019; Xing, 2018), ablatie niet nader omschreven Alam, 2019), cryo- of thermo-ablatie (Uhlig, 2018) of thermo-ablatie (Xing, 2018). In alle 3 de studies werd gecorrigeerd voor confounding. Toch is er mogelijk vertekening doordat er te weinig rekening is gehouden met verstorende factoren zoals leeftijd en comorbiditeit in de studie van Alam. In 2 studies werd gebruik gemaakt van de “Surveillance, Epidemiology and End Results-Medicare database” (multi-center registratie, bronpopulatie circa 28% van de bevolking van de VS) (Xing, 2018; Uhlig, 2018) en in de studie van Alam werd gebruik gemaakt van de “Delayed Intervention and Surveillance for Small Renal Masses (DISSRM) Registry” (multi-center, prospectieve registratie uit de VS) (Alam, 2019). Het is niet duidelijk of er overlap zit tussen de studies van Xing (2018) en Uhlig (2018), waardoor mogelijk dezelfde patiënten in beide studies voorkomen. In de 3 studies samen zijn 2580 patiënten opgenomen bij wie conservatieve therapie werd toegepast, vergeleken met 3051 patiënten die PN ondergingen, 27 patiënten die behandeld werden met een niet nader gespecificeerde vorm van ablatie, 315 patiënten die behandeld werden met cryo-ablatie en 1053 patiënten die behandeld werden met thermo-ablatie.

 

2. Robot-geassisteerde partiële nefrectomie

In 4 retrospectieve studies werd robot geassisteerde partiële nefrectomie (Robot-assisted partial nefrectomy (RAPN) (Ramirez, 2016; Maurice, 2017; Kim, 2015; Guillotreau, 2012) vergeleken met open partiële nefrectomie (OPN) (Ramirez, 2016; Maurice, 2017), RFA (Kim, 2015) en laparoscopische cryo-ablatie (LCA) (Guillotreau, 2012). De data werden verkregen uit een ziekenhuisdatabase uit de VS (Ramirez, 2016; Maurice, 2017; Guillotreau, 2012) of uit Zuid-Korea (Kim, 2015). In de studie van Ramirez (2016) werd gecorrigeerd voor confounding, in die van Maurice (2017) niet. Bij Guillotreau (2012) werd voor de uitkomst postoperatieve complicaties wel gecorrigeerd voor confounding, maar voor de uitkomsten recidief en metastase niet. Bovendien was circa 25% van de tumoren benigne of was de exacte tumordiagnose onduidelijk. Kim (2015) maakte gebruik van een propensity score. Een propensity score is een manier om op basis van vele confounders een inschatting te maken op een kans op een uitkomst (zoals bijvoorbeeld mortaliteit). Bij alle 4 de studies was er een risico op bias door vertekening, onduidelijke definitie van geïncludeerde patiënten of uitkomsten of door verschil in lengte van follow-up. In alle 4 studies tezamen werden 1259 patiënten die met RAPN behandeld waren vergeleken met 279 patiënten die met OPN waren behandeld, 41 patiënten die met met RFA waren behandeld en 226 patiënten die met LCA waren behandeld.

 

3. Ablatie

Er zijn 16 studies geïncludeerd waarin een of andere vorm van ablatie werd onderzocht.

 

a. Thermo-ablatie: radiofrequency ablation (RFA) en microwave ablation (MWA)

Er zijn 9 studies geïncludeerd waarin eRFA (Chang, 2015; Kim, 2015; Olweny, 2012; Stern, 2007; Takaki, 2010) laparoscopische RFA (LRFA) (Park, 2018; Ji, 2016; Bensalah, 2007) en laparoscopische MWA (Guan, 2012) werden vergeleken met niet nader gespecificeerde partiële nefrectomie (PN) (Chang, 2015; Olweny; 2012; Stern; 2007; Takaki; 2010; Guan; 2012), laparoscopische partiële nefrectomie (LPN) (Ji; 2016; Bensalah, 2007), RAPN (Kim, 2015) en OPN (Park, 2018). Er werd niet vermeld of dit percutane RFA was of niet. Eén van deze studies was een RCT in China (Guan, 2012), de overige studies betroffen retrospectieve analyses van klinische data in de VS (Bensalah, 2007; Stern, 2007; Olweny, 2012), China (Ji, 2016; Chang, 2015), Zuid-Korea (Kim, 2015; Park, 2018) en Japan (Takaki, 2010). In vier van de observationele studies werd correctie toegepast voor confounding (Chang, 2015; Kim, 2015; Olweny, 2012; Ji, 2016); in de overige vier niet (Stern, 2007; Takaki, 2010; Park, 2018; Bensalah, 2007). Kim (2015) maakte gebruik van een propensity score. Een propensity score is een manier om op basis van vele confounders een inschatting te maken op een kans op een uitkomst (zoals bijvoorbeeld mortaliteit). Over het algemeen hadden de patiënten die thermo-ablatie ondergingen een slechtere prognose (ouder, minder goede conditie) dan patiënten die een niet nader gespecificeerde PN ondergingen. Het risico op bias was laag in de RCT (Guan, 2012) en in de observationele studies van Chang (2015) en Ji (2016), matig in de studies van Olweny (2012) en Park (2018) en hoog in de studies van Stern (2007), Takaki (2010) en Bensalah (2007). In alle 9 studies samen werden 453 patiënten behandeld met thermo-ablatie vergeleken met 377 patiënten die behandeld waren met (open of laparoscopische) partiële nefrectomie.

 

b. Cryo-ablatie

In vijf observationele studies werd cryo-ablatie (CA) (Atwell, 2013; Guillotreau, 2012; Thompson, 2015) of laparoscopische CA (LCA) (Klatte, 2011; Desai, 2005) vergeleken met robot-geassisteerde partiële nefrectomie (Guillotreau, 2012), niet nader gespecificeerde PN (Klatte, 2011;Thompson, 2015), LPN (Desai, 2005) en RFA (Atwell, 2013; Thompson, 2015). Alle studies zijn retrospectieve analyses van ziekenhuis data uit de VS (Atwell, 2013; Thompson, 2015; Desai, 2005) of uit Oostenrijk (Klatte, 2011). In één studie werden groepen patiënten (gematched op PADUA-score, nierfunctie, Charlson comorbidity index en geslacht) vergeleken (Klatte, 2011), in één studie werd gecorrigeerd voor confounding (Thompson, 2015). In de studies van Desai en Atwell werd niet gecorrigeerd voor confounding (Desai, 2005; Atwell, 2013). Bij Guillotreau (2012) werd voor de uitkomst postoperatieve complicaties wel gecorigeerd voor confounding, maar voor de uitkomsten recidief en metastase niet. Bovendien was circa 25% van de tumoren benigne of was de exacte tumordiagnose onduidelijk. Het risico op bias was laag in de studie van Klatte (2011), matig in de studie van Thompson (2015) en hoog in de studies van Desai (2005) en Atwell (2013) en Guillotreau (2012). In de vijf studies samen werden 695 patiënten behandeld met (L)CA vergeleken met 1673 patiënten die behandeld waren met (L)PN, en 436 patiënten die behandeld waren met RFA.

 

c. Niet nader gespecificeerde vormen van ablatie

Er zijn drie studies geïncludeerd waarin percutane ablatie (Talenfeld, 2018), ‘local tumor ablation’ (Larcher, 2017) en cryo-of thermo-ablatie (Zhou, 2018) als 1 groep (ofwel alle drie de soorten ablatie zijn samen als één groep geanalyseerd) werden vergeleken met PN. Alle drie zijn analyses van de “Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)-Medicare” dataset uit de VS. Het zou kunnen dat er overlap zit tussen de drie studies, waardoor mogelijk dezelfde patiënten in meer studies voorkomen. Alle drie de analyses maakten gebruik van methoden om confounding tegen te gaan door inverse probability of treatment weighting (Talenfeld, 2018) of propensity score matching (Larcher, 2017; Zhou, 2018). Het risico op bias was laag in alle drie studies. In de drie studies samen werden 1577 patiënten behandeld met ablatie vergeleken met 2869 patiënten die waren behandeld met PN.

 

Resultaten

De resultaten uit de literatuur zijn van onvoldoende methodologische kwaliteit en betreffen te kleine patiënten aantallen om duidelijke uitspraken te kunnen doen omtrent de meest effectieve therapie bij niertumoren ≤ 4cm. Geen van de vergelijkingen geeft duidelijk uitsluitsel omtrent de meest effectieve interventie.

 

4. Overleving. Ziektevrije overleving. Mortaliteit.

In de verschillende artikelen wordt mortaliteit of overleving op verschillende manieren gerapporteerd, soms als algehele overleving ) of overall mortality die complementair zijn (survival=1-mortality), maar soms ook als cancer-specific survival of cancer-specific mortality. Die laatste twee uitkomsten zijn niet complementair, omdat er naast cancer-specific mortality ook other cause mortality kan zijn.

De Hazard Ratio (HR) (95% CI) voor OS bij active surveillance ten opzichte van radicale of partiële nefrectomie of ablatie (niet nader omschreven) gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en Charlson Comorbidity Index (CCI) was 1,66 (0,72; 3,81) (Alam, 2019).

 

Na RAPN werd evenveel mortaliteit gezien als na OPN (7,4%) (p=0,764) in groepen gematcht met een propensity score (Kim, 2015).

 

In de studie van Bensalah (2007) werd meer mortaliteit gevonden na LRFA (6/38) (gemiddelde follow-up duur 25 maanden) dan na LPN (1/50) (gemiddelde follow-up duur 15 maanden).

 

In het onderzoek van Thompson (2015) was de HR (95% CI) gecorrigeerd voor leeftijd en Charlson comorbidity score voor cryo-ablatie ten opzichte van partiële nefrectomie 1,72 (1,09; 2,71), p=0,019. Desai (2005) meldt 3 doden (4%) na laparoscopische cryo-ablatie, versus 0 na laparoscopische paretiele nefrectomie (p=0,09).

 

De adjusted HR (95% CI) voor overall mortaliteit van percutane ablatie versus partiële nefrectomie gerapporteerd door Talenfeld (2018) was 1,93 (1,50; 2,49). Zhou (2018) rapporteerde een HR (95% CI) van 1,44 (1,01; 2,068) voor cryo- of thermo-ablatie ten opzichte van partiële nefrectomie.

 

De gecorrigeerde OR (95% CI) voor algehele mortaliteit binnen 30 dagen na locale tumorablatie versus partiële nefrectomie was 2,27 (0,7; 7,34), p=0,2 (Larcher, 2017).

 

De HR (95% CI) voor cancer-specific mortality voor active surveillance ten opzichte van thermo-ablatie gecorrigeerd voor een propensity score gebaseerd op 17 variabelen was 1,45 (1,13; 2,59) (Xing, 2018). De HR (95% CI) voor active surveillance ten opzichte van partiële nefrectomie gecorrigeerd voor dezelfde propensity score was 2,02 (1,35 to 3,09) (Xing, 2018).

 

De HR (95% CI) voor cancer-specific survival voor deferred therapy ten opzichte van cryoablatie gecorrigeerd voor leeftijd, tumor gradering en tumor grootte was 0,25 (0,14; 0,45) (Uhlig, 2018). De HR (95% CI) voor deferred therapy ten opzichte van thermo-ablatie gecorrigeerd voor leeftijd, tumor gradering en tumor grootte was 0,27 (0,13; 0,55) (Uhlig, 2018). (In het artikel van Uhlig (2018) wordt dit resultaat onduidelijk beschreven: “After adjustment for age at diagnosis, tumor grade, and tumor size, patients treated with cryosurgery or thermal ablation had a statistically significant improved CSS when compared to patients deferring therapy (HR 0.25, 95% CI 0.14 to 0.45, p\0.001; HR 0.27, 95% CI 0.13 to 0.55, p<0.001).”).

 

De gecorrigeerde HR (95% CI) voor niercelcarcinoom-specifieke mortaliteit na percutane ablatie versus partiële nefrectomie was 1,99 (0,96; 4,14) (Talenfeld, 2018) en van cryo- of thermo-ablatie versus partiële nefrectomie was de gecorrigeerde HR (95% CI) 1,47 (0,60; 3,59) (Zhou, 2018).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat algehele overleving bij conservatieve therapie begon laag en is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias als gevolg van inadequate correctie voor confounding) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat cancer-specific mortality bij conservatieve therapie begon laag en is niet verlaagd.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat cancer-specific survival bij conservatieve therapie begon laag en is niet verlaagd.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit bij RAPN begon laag en is met 1 niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit bij thermo-ablatie begon laag en is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias omdat er geen rekening is gehouden met confounding en vanwege differentiële follow-up) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit bij cryo-ablatie begon laag en is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias door confounding) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat overall mortaliteit bij niet nader gespecificeerde vormen van ablatie begon laag en is niet verlaagd.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit binnen 30 dagen bij niet nader gespecificeerde begon laag en is met 1 niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat niercelcarcinoom-specifieke mortaliteit bij niet nader gespecificeerde vormen van ablatie begon laag en is met 1 niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

5. Disease-free survival, recurrence-free survival, metastasen

De uitkomst disease-free survival wordt gelijk gesteld met recurrence-free survival. Behalve survival maten (tijd tot een event, met als effectmaat Hazard Ratio of log rank test) worden hier ook percentages recidieven of metastasen vermeld, met als effectmaat Odds Ratio of Relative Risk.

 

In de RCT van Guan (2012) werd geen statistisch significant verschil gevonden in recurrence free survival, log rank test p-waarde van 0,5414. In de observationele studies met correctie voor confounding werden Odds Ratios (95% CI) gevonden van respectievelijk 0,766 (0,197; 2,984), p=0,701 (Chang, 2015), 1,04 (0,06; 18,55), p=0,27 (Ji 2016) en 0,31 (0,05; 1,93), p=0,21 (Olweny, 2012). In de overige studies was het risico op bias hoog omdat er geen rekening werd gehouden met confounding (Takaki, 2010; Stern, 2007; Park, 2018). Deze zijn in de conclusie niet meegenomen.

 

Het recidiefpercentage na RAPN (0%) was lager dan na LCA (11%) (p<0,0001), maar dit was vertekend door een groot verschil in mediane follow-up duur (respectievelijk 4,8 en 44,5 maanden) (Guillotreau, 2012).

 

Het percentage metastasen na RAPN (0,5%) was lager dan na LCA (5,6%) (p=0,0021), maar dit was vertekend door een groot verschil in mediane follow-up duur (respectievelijk 4,8 en 44,5 maanden) (Guillotreau, 2012).

 

In de studie van Stern (2007) over (L)RFA werd geen verschil gevonden in recidiefkans na minstens 2 jaar (5%); in de studie van Bensalah (2007) was er 1 recidief in 38 patiënten na LRFA (follow-up gemiddeld 25 maanden), en geen na LPN (follow-up gemiddeld 15 maanden).

 

In het onderzoek van Klatte (2011) werd na laparoscopische cryo-ablatie een 3-jaars recurrence free survival gemeld van 83%, tegen 100% na partiële nefrectomie in groepen die gematcht waren voor age-adjusted Charlson comorbidity index, PADUA score, preoperatieve eGFR en geslacht (log rank test p=0,015).

 

In het onderzoek van Desai 2005 werden 3% recidieven gevonden na laparoscopische cryo-ablatie versus 0,6% na laparoscopische partiële nefrectomie. Dit betekent een RR (95% CI) van 3,92 (0,36; 42,60), p=0,2613

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat recidief na RAPN begon laag en is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias als gevolg van differentiële follow-up) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat metastase na RAPN begon laag en is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias als gevolg van differentiële follow-up) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ziektevrije overleving na thermo-ablatie begon hoog en is met 1 niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat recidief na thermo-ablatie begon laag en is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias omdat er geen rekening is gehouden met confounding en vanwege differentiële follow-up) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat recurrence free survival na cryo-ablatie begon laag en is met 2 niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat recidief na cryo-ablatie begon laag en is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias door onvoldoende rekening te houden met confounding en door differentiële follow-up) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

6. Complicaties

Overall complication rate na RAPN wordt in vier studies vermeld (Ramirez, 2016; Kim, 2015; Guillotreau, 2012; Maurice, 2017), die een vergelijking maken van RAPN, respectievelijk met open partiële nefrectomie (Ramirez, 2016; Maurice, 2017), RFA (Kim, 2015) en laparoscopische cryoablatie (Guillotreau, 2012). Ten opzichte van OPN werd een adjusted OR (95% CI) gevonden van 0,63 (0,41; 0,97) (Ramirez, 2016) en een unadjusted OR van 0,46 (0,29; 0,75) (Maurice 2017), ten opzichte van RFA was het percentage complicaties in de RAPN groep gematcht op propensity score iets lager (11,1% versus. 14,8%; p=0,434), en ten opzichte van LCA werd een adjusted OR (95% CI) gevonden van 0,55 (0,29; 1,11).

 

Rate of overall cardiovascular complications. Er werden minder cardiovasculaire complicaties gezien na RAPN (1,3%) dan na OPN (6,4%) (p=0,01), maar dit verschil was niet gecorrigeerd voor confounding (Maurice 2017).

 

Rate of overall genitourinary complications. Er werden minder genito-urologische complicaties gezien na RAPN (0,3%) dan na OPN (3,6%) (p=0,02), maar dit verschil was niet gecorrigeerd voor confounding (Maurice 2017).

 

Rate of surgical site infections. Er werden minder surgical site infecties gezien na RAPN (1,7%) dan na OPN (8,2%) (p<0,01), maar dit verschil was niet gecorrigeerd voor confounding (Maurice, 2017).

 

In de RCT (Guan, 2012) werd een lager percentage complicaties gerapporteerd na thermo-ablatie (12,5%) dan na partiële nefrectomie (33,3%), RR (95% CI) 0,3750 (0,1622; 0,8670), p=0,0218 (Guan, 2012). In de overige studies van was het risico op bias hoog omdat er geen rekening werd gehouden met confounding (Takaki, 2010; Stern, 2007; Bensalah, 2007). Deze zijn in de conclusie niet meegenomen.

 

In het onderzoek van Atwell (2013) werd na cryoablatie 5,1% major complications gerapporteerd en na RFA 4,3%. Dat betekent een RR (95% CI) van 1,19 (0,49; 2,86), p=0,7032.

 

Door Klatte (2011) werd na laparoscopische cryoablatie 20% operatiecomplicaties gerapporteerd versus 17% na partiële nefrectomie in groepen die gematcht waren voor age-adjusted Charlson comorbidity index, PADUA-score, preoperatieve eGFR en geslacht. Dat betekent een RR (95% CI) van 1,14 (0,52; 2,50), p=0,7384.

 

De gecorrigeerde OR (95% CI) voor complicaties binnen 30 dagen van locale tumorablatie ten opzichte van partiële nefrectomie was 0,38 (0,28; 0,5), p<0,001 (Larcher, 2017).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat overall complication rate na RAPN begon laag en is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias door differentiële follow-up) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat overall cardiovasculaire complicaties na RAPN begon laag en is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias, geen rekening gehouden met confounding) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat overall genito-urologische complicaties na RAPN begon laag en is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias, geen rekening gehouden met confounding) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat surgical site infections na RAPN begon laag en is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias, geen rekening gehouden met confounding) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties na thermo-ablatie begon hoog en is met 1 niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat major complications na cryo-ablatie begon laag en is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias door confounding) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat operatiecomplicaties na cryo-ablatie begon laag en is met 2 niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat overall complicaties binnen 30 dagen na niet nader gespecificeerde vormen van ablatie begon laag en is niet verlaagd.

 

7. Quality of life

Van alle geïncludeerde artikelen was het artikel van Alam (2019) het enige dat de uitkomst kwaliteit van leven rapporteerde. De gemiddelde score (95% CI) op de SF-12 in de groep die active surveillance kreeg gecorrigeerd voor tijd, leeftijd, geslacht, CCI en BMI was 3,23 (0,47; 5,99) punten lager dan in de groep die partiële nefrectomie onderging (p=0,02)(Alam, 2019).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven bij conservatieve therapie begon laag en is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias als gevolg van inadequate correctie voor confounding) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende zoekvraag:

Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van de ene behandeling van een niertumor ≤4 cm in vergelijking met een andere behandeling?

 

P: T1a niercelcarcinoom;

I: Afwachtend beleid, Actieve monitoring, Ablatie, Radiofrequency ablation (RFA), Microwave ablation (ablatie (MWA)), Cryoablatie (CA), High intensity focused ultrasound (HIFU), Irreversible electroporation (IRE), Laparoscopische partiële nefrectomie, Robot geassisteerde partiële nefrectomie, Radiotherapie.

C: Nefrectomie, Partiële nefrectomie, of één van de andere bovengenoemde behandelingen

O: Overleving, Ziektevrije overleving, Tijd tot recidief, Complicaties, Kwaliteit van leven.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de uitkomstmaten overleving, tijd tot recidief, complicaties en kwaliteit van leven voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

De werkgroep definieerde een odds ratio OR < 0,8 of >1,25 als een klinisch (patiënt) relevant verschil voor alle hierboven genoemde uitkomstmaten. De odds ratio is de verhouding tussen twee wedverhoudingen of odds. De wedverhouding is de verhouding tussen de waarschijnlijkheid dat een gebeurtenis voorvalt (zal voorvallen) en de waarschijnlijkheid dat ze niet voorvalt (zal voorvallen).

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is in februari 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematic reviews, RCT’s en observationele studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 923 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: studies waarin de uitkomsten van verschillende mogelijke interventies (met uitzondering van radicale nefrectomie) werden vergeleken bij mensen met een niertumor ≤ 4 cm. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 56 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 33 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 23 studies definitief geselecteerd. In de systematische review van Uhlig (2019) werd geen onderscheid gemaakt tussen T1a en T1b niertumoren. De studies die geïncludeerd waren in deze systematische review werden separaat beoordeeld op de inclusiecriteria van de zoekvraag. De individuele studies waarbij het mogelijk was om uitkomsten bij mensen met een T1a tumor te extraheren werden geïncludeerd.

 

Resultaten

Er zijn 23 onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

  1. 1 - Alam, R., Patel, H. D., Osumah, T., Srivastava, A., Gorin, M. A., Johnson, M. H., ... & Allaf, M. E. (2019). Comparative effectiveness of management options for patients with small renal masses: a prospective cohort study. BJU international, 123(1), 42-50.
  2. 2 - Atwell, T. D., Schmit, G. D., Boorjian, S. A., Mandrekar, J., Kurup, A. N., Weisbrod, A. J., ... & Lohse, C. M. (2013). Percutaneous ablation of renal masses measuring 3.0 cm and smaller: comparative local control and complications after radiofrequency ablation and cryoablation. American Journal of Roentgenology, 200(2), 461-466.
  3. 3 - Bensalah, K., Zeltser, I., Tuncel, A., Cadeddu, J., & Lotan, Y. (2008). Evaluation of costs and morbidity associated with laparoscopic radiofrequency ablation and laparoscopic partial nephrectomy for treating small renal tumours. BJU international, 101(4), 467-471.
  4. 4 - Chang, X., Liu, T., Zhang, F., Ji, C., Zhao, X., Wang, W., & Guo, H. (2015). Radiofrequency ablation versus partial nephrectomy for clinical T1a renal-cell carcinoma: long-term clinical and oncologic outcomes based on a propensity score analysis. Journal of endourology, 29(5), 518-525.
  5. 5 - Correa, Rohann JM, et al. "The emerging role of stereotactic ablative radiotherapy for primary renal cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis." European urology focus 5.6 (2019): 958-969.
  6. 6 - Desai, M. M., Aron, M., & Gill, I. S. (2005). Laparoscopic partial nephrectomy versus laparoscopic cryoablation for the small renal tumor. Urology, 66(5), 23-28.
  7. 7 - Freifeld, Y., & Lotan, Y. (2020). Financial Considerations in the Management of Small Renal Masses. In Renal Mass Biopsy (pp. 31-40). Springer, Cham.
  8. 8 - Guan, W., Bai, J., Liu, J., Wang, S., Zhuang, Q., Ye, Z., & Hu, Z. (2012). Microwave ablation versus partial nephrectomy for small renal tumors: Intermediate‐term results. Journal of surgical oncology, 106(3), 316-321.
  9. 9 - Guillotreau, J., Haber, G. P., Autorino, R., Miocinovic, R., Hillyer, S., Hernandez, A., ... & Stein, R. J. (2012). Robotic partial nephrectomy versus laparoscopic cryoablation for the small renal mass. European urology, 61(5), 899-904.
  10. 10 - Ji, C., Zhao, X., Zhang, S., Liu, G., Li, X., Zhang, G., ... & Guo, H. (2016). Laparoscopic radiofrequency ablation versus partial nephrectomy for cT1a renal tumors: long-term outcome of 179 patients. Urologia internationalis, 96(3), 345-353.
  11. 11 - Khalifeh, A., Autorino, R., Hillyer, S. P., Laydner, H., Eyraud, R., Panumatrassamee, K., ... & Kaouk, J. H. (2013). Comparative outcomes and assessment of trifecta in 500 robotic and laparoscopic partial nephrectomy cases: a single surgeon experience. The Journal of urology, 189(4), 1236-1242.
  12. 12 - Kim, S. H., Lee, E. S., Kim, H. H., Kwak, C., Ku, J. H., Lee, S. E., ... & Hwang, S. I. (2015). A propensity-matched comparison of perioperative complications and of chronic kidney disease between robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy and radiofrequency ablative therapy. Asian journal of surgery, 38(3), 126-133.
  13. 13 - Klatte, T., Mauermann, J., Heinz-Peer, G., Waldert, M., Weibl, P., Klingler, H. C., & Remzi, M. (2011). Perioperative, oncologic, and functional outcomes of laparoscopic renal cryoablation and open partial nephrectomy: a matched pair analysis. Journal of endourology, 25(6), 991-997.
  14. 14 - Kutikov, A., & Uzzo, R. G. (2009). The RENAL nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth. The Journal of urology, 182(3), 844-853.
  15. 15 - Larcher, A., Sun, M., Dell'Oglio, P., Trudeau, V., Boehm, K., Schiffmann, J., ... & Montorsi, F. (2017). Mortality, morbidity and healthcare expenditures after local tumour ablation or partial nephrectomy for T1A kidney cancer. European Journal of Surgical Oncology (EJSO), 43(4), 815-822.
  16. 16 - Leone, A. R., Diorio, G. J., Spiess, P. E., & Gilbert, S. M. (2016). Contemporary issues surrounding small renal masses: evaluation, diagnostic biopsy, nephron sparing, and novel treatment modalities. Oncology, 30(6).
  17. 17 - Maurice, M. J., Ramirez, D., Kara, Ö., Malkoç, E., Nelson, R. J., Fareed, K., ... & Kaouk, J. H. (2017). Optimum outcome achievement in partial nephrectomy for T1 renal masses: a contemporary analysis of open and robot‐assisted cases. BJU international, 120(4), 537-543.
  18. 18 - Olweny, E. O., Park, S. K., Tan, Y. K., Best, S. L., Trimmer, C., & Cadeddu, J. A. (2012). Radiofrequency ablation versus partial nephrectomy in patients with solitary clinical T1a renal cell carcinoma: comparable oncologic outcomes at a minimum of 5 years of follow-up. European urology, 61(6), 1156-1161.
  19. 19 - Park, J. M., Yang, S. W., Shin, J. H., Na, Y. G., Song, K. H., & Lim, J. S. (2019). Oncological and functional outcomes of laparoscopic radiofrequency ablation and partial nephrectomy for T1a renal masses: A retrospective single-center 60 month follow-up cohort study. Urology journal, 16(1), 44-49.
  20. 20 - Parker, P. A., Alba, F., Fellman, B., Urbauer, D. L., Li, Y., Karam, J. A., ... & Matin, S. F. (2013). Illness uncertainty and quality of life of patients with small renal tumors undergoing watchful waiting: a 2-year prospective study. European urology, 63(6), 1122-1127.
  21. 21 - Pierorazio, P. M., Johnson, M. H., Patel, H. D., Sozio, S. M., Sharma, R., Iyoha, E., ... & Allaf, M. E. (2016). Management of renal masses and localized renal cancer: systematic review and meta-analysis. The Journal of urology, 196(4), 989-999.
  22. 22 - Ramirez, D., Maurice, M. J., Caputo, P. A., Nelson, R. J., Kara, Ö., Malkoç, E., & Kaouk, J. H. (2016). Predicting complications in partial nephrectomy for T1a tumours: does approach matter?. BJU international, 118(6), 940-945.
  23. 23 - Rivero, J. R., De La Cerda III, J., Wang, H., Liss, M. A., Farrell, A. M., Rodriguez, R., ... & Kaushik, D. (2018). Partial nephrectomy versus thermal ablation for clinical stage T1 renal masses: systematic review and meta-analysis of more than 3,900 patients. Journal of Vascular and Interventional Radiology, 29(1), 18-29.
  24. 24 - Scosyrev E, Wu K, Levey HR, Agrawal V, Beckham C, Wu G, et al. Overall survival after partial versus radical nephrectomy for a small renal mass: Systematic review of observational studies. 2014; Urology Practice. 1(1):27-34.
  25. 25 - Shen, Z., Xie, L., Xie, W., Hu, H., Chen, T., Xing, C., ... & Tian, D. (2016). The comparison of perioperative outcomes of robot-assisted and open partial nephrectomy: a systematic review and meta-analysis. World journal of surgical oncology, 14(1), 220
  26. 26 - Sotimehin, A. E., Patel, H. D., Alam, R., Gorin, M. A., Johnson, M. H., Chang, P., ... & Pierorazio, P. M. (2019). Selecting patients with small renal masses for active surveillance: a domain based score from a prospective cohort study. The Journal of urology, 201(5), 886-892.
  27. 27 - Stern, J. M., Svatek, R., Park, S., Hermann, M., Lotan, Y., Sagalowsky, A. I., & Cadeddu, J. A. (2007). Intermediate comparison of partial nephrectomy and radiofrequency ablation for clinical T1a renal tumours. BJU international, 100(2), 287-290.
  28. 28 - Takaki, H., Yamakado, K., Soga, N., Arima, K., Nakatsuka, A., Kashima, M., ... & Sugimura, Y. (2010). Midterm results of radiofrequency ablation versus nephrectomy for T1a renal cell carcinoma. Japanese journal of radiology, 28(6), 460-468.
  29. 29 - Talenfeld, A. D., Gennarelli, R. L., Elkin, E. B., Atoria, C. L., Durack, J. C., Huang, W. C., & Kwan, S. W. (2018). Percutaneous ablation versus partial and radical nephrectomy for T1a renal cancer: a population-based analysis. Annals of internal medicine, 169(2), 69-77.
  30. 30 - Thompson, R. H., Atwell, T., Schmit, G., Lohse, C. M., Kurup, A. N., Weisbrod, A., ... & Boorjian, S. A. (2015). Comparison of partial nephrectomy and percutaneous ablation for cT1 renal masses. European urology, 67(2), 252-259.
  31. 31 - Uhlig, A., Hahn, O., Strauss, A., Lotz, J., Trojan, L., Müller-Wille, R., & Uhlig, J. (2018). Treatment for localized T1a clear cell renal cell carcinoma: survival benefit for cryosurgery and thermal ablation compared to deferred therapy. Cardiovascular and interventional radiology, 41(2), 277-283.
  32. 32 - Waldert, M., & Klatte, T. (2014). Nephrometry scoring systems for surgical decision-making in nephron-sparing surgery. Current opinion in urology, 24(5), 437-440.
  33. 33 - Wu, Z., Li, M., Liu, B., Cai, C., Ye, H., Lv, C., ... & Xiao, L. (2014). Robotic versus open partial nephrectomy: a systematic review and meta-analysis. PloS one, 9(4).
  34. 34 - Xiaobing, W., Wentao, G., Guangxiang, L., Fan, Z., Weidong, G., Hongqian, G., & Gutian, Z. (2017). Comparison of radiofrequency ablation and partial nephrectomy for tumor in a solitary kidney. BMC urology, 17(1), 79.
  35. 35 - Xing, M., Kokabi, N., Zhang, D., Ludwig, J. M., & Kim, H. S. (2018). Comparative effectiveness of thermal ablation, surgical resection, and active surveillance for T1a renal cell carcinoma: a Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)–Medicare-linked population study. Radiology, 288(1), 81-90.
  36. 36 - Zhou, M., Mills, A., Noda, C., Ramaswamy, R., & Akinwande, O. (2018). SEER study of ablation versus partial nephrectomy in cT1A renal cell carcinoma. Future Oncology, 14(17), 1711-1719.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Active surveillance, deferred therapy

Alam,

2019

Type of study:

analysis of registry data

 

Setting and country: DISSRM Registry (multi-institutional), USA

 

Funding:

NIH and National Center for Advancing Translational Sciences

CoI: none.

Inclusion criteria:

≥ 18 years

renal mass ≤ 4 cm

Exclusion criteria:

 

N total at baseline:

Intervention:

PN 231

RN 41

ablation 27

Control:

AS 339

 

Important prognostic factors2:

not reported

 

Groups comparable at baseline? No

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

partial nephrectomy (PN)

 

radical nephrectomy (RN)

 

ablation

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

active surveillance (AS)

Length of follow-up:

median (IQR) follow-up time 3.0 (1.6-5.0) years

 

Loss-to-follow-up:

not reported

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Cancer-specific survival after 7 years:

PN 98.8%

RN 100%

ablation 100%

AS 100%

log-rank p=0.5

 

Overall survival at 7 years
PN 87.9%

RN 90.2%

ablation 83.5%

AS 66.1%

log-rank p=0.005

 

HR (95% CI) for AS compared to any intervention adjusted for age, sex and Charlson Comorbidity Index:

1.66 (0.72 – 3.81)

 

SF-12 AS compared to PN adjusted for time, age, gender, CCI and BMI: -3.23 (95% CI -5.99 to -0.47), p=0.02

Adjustment for confounding only for OS, comparison with any intervention, not with PN

Xing,

2018

Type of study:

retrospective propensity score-matched study

Setting and country: SEER database, USA

 

Funding: not reported conflicts of interest: none

Inclusion criteria:

T1a RCC

>65 years

Exclusion criteria:

autopsy or death certificate diagnoses;

no Medicare enrolment;

pre-existing end-stage renal disease

 

N total at baseline: 10.218

AS: 1978

TA: 898

PN: 2820

(RN: 4522)

 

Groups comparable at baseline? Yes, after matching

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Active Surveillance (AS)

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Partial Nephrectomy (PN)

Thermal Ablation (TA)

Length of follow-up:

at least 1 year

 

Loss-to-follow-up:

not reported

 

Incomplete outcome data:

not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Cancer-specific mortality

PN versus TA: AHR (95% CI) 0.38 (0.17 to 1.15)

 

AS versus TA: AHR (95% CI) 1.45 (1.13 to 2.59)

 

AS versus PN: AHR (95% CI) 2.02 (1.35 to 3.09)

 

 

propensity scores calculated on the basis of 17 predefined covariates: age, sex, race, Charlson comorbidity index, cardiovascular disease, hypertension, diabetes,

moderate or severe renal disease, socioeconomic status, marital status, region, urban or rural location, tumor size, histologic characteristics, Fuhrman grade, year of diagnosis, and length of follow-up

Uhlig,

2018

Type of study:

retrospective registry study

 

 

Setting and country: SEER database, USA

 

Funding: not reported conflicts of interest: none

Inclusion criteria:

unilateral T1a renal clear cell carcinoma

thermal ablation, cryosurgery or deferred therapy

Exclusion criteria:

primary nephrectomy or radiation therapy

survival status unknown

definitive therapy not documented

metastases or positive nodes or M, N status not documented

 

N total at baseline: 733

Cryosurgery: 315

Thermal ablation: 155

Deferred therapy: 263

 

Groups comparable at baseline? Yes

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

cryosurgery (CS) or thermal ablation (TA)

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

deferred therapy (DT) (not receiving surgical or ablative therapy during the first course of treatment within 4 months after initial

cancer diagnosis)

Length of follow-up: median (range) 34 (1-114) months

 

 

Loss-to-follow-up:

not reported

 

Incomplete outcome data:

not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Cancer-specific survival:

CS versus DT:

HR (95% CI) 0.25 (0.14 to 0.45)

 

TA versus DT:

HR (95%CI) 0.27 (0.13 to 0.55)

adjustment for age at diagnosis, tumor grade, tumor size

RAPN

Ramirez 2016

Type of study:

data extracted from hospital dataset

 

Setting and country: high-volume academic centre, USA

 

Funding and conflicts of interest:

No financial support,

one of the authors serves a consultant for

Endocare, Inc.

Inclusion criteria:

Patients who underwent either OPN or RAPN for unifocal, localized clinical T1a renal tumours between January 2011

and August 2015

 

Exclusion criteria:

clinical tumours >4 cm in size

ipsilateral, multifocal tumours

 

N total at baseline:

Intervention: 545

Control: 169

 

Important prognostic factors2:

median (IQR) age:

I: 59 (51-67)

C: 61 (53-69)

 

Sex:

I: 57.3 % M

C: 57.4 % M

 

Groups comparable at baseline? RENAL nephrometry score higher in I group (p<0.001)

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Robot-Assisted Partial Nephrectomy (RAPN)

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Open Partial Nephrectomy (OPN)

Length of follow-up: 30 days

 

 

Loss-to-follow-up:

not reported

 

Incomplete outcome data:

not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Overall complication rate 18.2% (I) and (text) 25.4% (C)

RR (95% CI) 0.71 (0.52 to 0.98)

 

adjusted OR (95% CI) 0.63 (0.41 to 0.97) in favour of RAPN

Discrepancy in percentage of overall complications in OPN group between text (25.4%) and Table 4 (30.3%)

 

 

Maurice,

2017

Type of study:

retrospective analysis of clinical database

 

Setting and country: single center, USA

 

Funding: TUBITAK: Technology and Innovation

Support Programs, Directorate of the Scientific and Research

Council of Turkey

Conflicts of interest: consultancies for HealthTronics, Inc. and

Intuitive Surgical, Inc.

Inclusion criteria:

unifocal clinical T1 renal mass, suspicious for malignancy, with functioning

contralateral kidneys and 3–12-month postoperative GFR

follow-up

 

Exclusion criteria:

not reported

 

N total at baseline:

Intervention: 301

Control: 110

 

Important prognostic factors2:

For example

median (IQR) age:

I: 60 (52–68)

C: 63 (53–70)

 

Sex:

I: 58.1% M

C: 54.6% M

 

Groups comparable at baseline?

median R.E.N.A.L. score higher for RAPN

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Robot-assisted partial nephrectomy (RAPN)

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Open partial nephrectomy (OPN)

Length of follow-up:

median (IQR) 6 (6–12) months

 

Loss-to-follow-up:

not reported

 

Incomplete outcome data:

not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

Overall complications OR (95% CI) 0.46 (0.29; 0.75) p=0.0017

 

OPN increased rate of overall cardiovascular (1.3%

versus 6.4%; P = 0.01) and genitourinary (0.3% versus 3.6%;

P = 0.02) complications and surgical site infections (1.7% versus

8.2%; P < 0.01)

Separate results for T1a (reported here) and T1b

 

No adjustment for confounding

 

OR overall complications calculated based on numbers reported (RAPN 61/301; OPN 39/110)

Kim,

2015

Type of study:

retrospective analysis of clinical database

 

Setting and country: two university hospitals, South Korea

 

Funding: not reported

Conflicts of interest: none declared

Inclusion criteria:

single renal mass < 4 cm

without LN invasion or metastasis

CT or MRI confirmation of RCC

normal contralateral kidney

 

Exclusion criteria:

positive lymph nodes or metatstasis

serum Create > 1.4 ng/dl

solitary kidney,

eGFR< 60 ml/min/1.72 m2

 

N total at baseline:

Intervention: 41 (60 RFAs)

Control: 203 (206 RALPNs)

propensity matched:

I: 27, C: 27

 

Groups comparable at baseline? Yes, in propensity matched group

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

radiofrequency ablation (RFA)

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy (RALPN)

Length of follow-up:

median 14.6 months

 

Loss-to-follow-up:

not reported

 

Incomplete outcome data:

not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

mortality:

I: 7.4%; C: 7.4%; p=0.764

 

complications:

I: 14.8%; C: 11.1%; p=0.434

Not clear what variables were used to calculate propensity score

 

27 paired cases based on propensity score

Guillotreau,

2012

Type of study:

retrospective analysis of clinical database

 

Setting and country:

single centre, urological and kidney institute, USA

 

Funding: none Conflicts of interest: consultancies: Intuitive Surgical, Endocare, Covidien, honoraria:Applied Medical

Inclusion criteria:

small renal mass ≤ 4 cm

 

Exclusion criteria:

not reported

 

N total at baseline: 436 (446 tumors)

Intervention: 226

Control: 210

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I: 67.4 (11.3) yrs

C: 57.8 (11.8) yrs

 

Sex:

I: 71% M

C: 58% M

 

Groups comparable at baseline? No; I: older, higher ASA, higher preop Create and lower eGFR, smaller tumors

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

laparoscopic cryoablation (LCA)

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

robotic partial nephrectomy (RPN)

Length of follow-up:

median (IQR)

I: 44.5 months (8.7-66.8)

C: 4.8 months (1-7.9)

 

Loss-to-follow-up:

not reported

 

Incomplete outcome data:

not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

intraoperative complication rate: I: 0; C: 3.3%; p= 0.005

 

postoperative complication rate: I: 12%; C: 20%; p=0.015

 

minor complication rate:

I: 8%; C: 17%

 

major complication rate:

I: 3%; C: 3%

 

adjusted OR (95% CI) for complications (any grade):

0.55 ( 0.29; 1.11)

 

recurrence:

I: 11%; C: 0; p<0.0001

 

metastasis:

I: 5.6%; C: 0.5%; p=0.0021

“Variables entered into the model for the postoperative

complications were treatment modality, age, gender, BMI, ASA score,

preoperative eGFR, and EBL.”

 

About 25% of tumors benign or inconclusive

 

Results biased by differential follow-up

Thermo-ablation (RFA, MWA)

Chang,

2015

Type of study:

retrospective analysis of clinical database

 

Setting and country: university hospital, China

 

Funding: not reported Conflicts of interest: none

Inclusion criteria:

localized tumor measuring no more than 4.0 cm

(clinical T1a) in maximum diameter,

pathologically

confirmed RCC,

minimum postoperative follow-up

5 years

 

Exclusion criteria:

multiple

ipsilateral, metachronous, synchronous bilateral tumors or

distant metastatic diseases

or familial history of RCC or a

history of hereditary RCC syndromes

 

N total at baseline:

Intervention: 134

Control: 134

After propensity score matching:

I: 45; C:45

 

 

Groups comparable at baseline? Yes, after propensity score matching

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

radiofrequency ablation (RFA)

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

partial nephrectomy (PN)

Length of follow-up:

5 years

 

Loss-to-follow-up:

none in the included propensity matched population

 

Incomplete outcome data:

none in the included propensity matched population

 

 

Outcome measures and effect size (include 95% CI and p-value if available):

 

5-year OS (95% CI)

I: 90.2% (78.6–98.8); C: 93.2% (85.8–98.9)

 

5-year CSS (95% CI)

I: 95.6% (89.5–98.1); C: 97.7% (93.4–99.3)

 

5-year DFS (95% CI)

I: 86.7% (89.5–96.7); C: 88.5% (79.1–97.9)

 

OR (95% CI) for DFS in propensity score-matched groups, adjusted for age, sex, tumor size, nephrometry score: 0.766 (0.197; 2.984) , p=0.701

“The propensity

score was built by way of a multivariable logistic regression

model considering the following variables: Age, sex, ASA score, tumor size, tumor side, tumor histology, R.E.N.A.L. (radius; exophytic/endophytic; nearness; anterior/posterior;

location) nephrometry score, and preoperative GFR”

 

Results reported here for propensity matched population

 

Timing of DFS endpoint used in logistic regression not specified

Olweny,

2012

Type of study:

retrospective analysis of clinical database

 

Setting and country: single center university hospital, USA

 

Funding and conflicts of interest: none declared

Inclusion criteria:

histologic confirmation of RCC and minimum follow-up of 5 years

 

Exclusion criteria:

multiple, bilateral, metastatic disease, hereditary RCC syndromes, family history of RCC

 

N total at baseline:

Intervention: 37

Control: 37

 

Important prognostic factors2:

For example

median (IQR) age:

I:63.8 years (56.3-69.1)

C: 54.8 years (47.8-59.1)

 

Sex:

I: 65% M

C: 54% M

 

Groups comparable at baseline? No; I older, higher ASA

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 radiofrequency ablation (RFA)

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

partial nephrectomy (PN)

 

Length of follow-up:

at least 5 years

median (IQR):

I: 6.5 yr (5.8-7.1)

C: 6.1 yr (5.4-7.3)

 

Loss-to-follow-up:

not reported

 

Incomplete outcome data:

not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

5 years overall survival (95% CI):

I: 97.2% (81.9; 99.6); C: 100%; log rank test p=0.31

 

5 yr cancer-specific survival (95% CI):

I: 97.2% (81.9; 99.6); C: 100%; log rank test p=0.31

 

5 yr disease free survival (95% CI):

I: 89.2% (73.7; 95.8); C: 89.2% (73.7; 95.8); log rank test p=0.78

 

OR (95% CI) (adjusted for age, tumor size, years of follow-up, histology?) 0.31 (0.05; 1.93); p=0.21

Multivariable regression analysis evaluating risk factors for disease-free survival: not clear what determinants included in the model (probably age, tumor size, years of follow-up, histology)

Stern,

2007

Type of study:

retrospective analysis of clinical database

 

Setting and country: single center, university hospital, USA

 

Funding: not reported

 

Conflicts of interest: none declared

Inclusion criteria:

clinical T1a renal tumor, complete 2 year follow-up

 

Exclusion criteria:

bilateral synchronous or metachronous tumours, metastatic disease at presentation, or hereditary renal cancer syndromes

 

N total at baseline:

Intervention: 40

Control: 37

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I: 60.5 (13.5)

C: 56.4 (12.5)

 

Groups comparable at baseline? No; I older, shorter follow-up

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

percutaneous or laparoscopic radiofrequency ablation (RFA)

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

open or laparoscopic partial nephrectomy (PN)

Length of follow-up:

at least 2 years

mean (range)

I: 30 months (18-42)

C: 47 months (24-93)

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

1 ( 2%)

Reason: patient had a PUJ obstruction and underwent nephrectomy after 18 months

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Complications:

minor:

I: 2/40 (5%); C: 2/37 (5%)

major:

I: 3/40 (7%); C: 1/37 (2%)

 

Recurrence:

I: 2/40 (5%); C: 2/37 (5%)

 

3 years recurrence free survival rate:

I: 93.4%; C: 95.8%; log rank test p=0.67

 

subgroup with pathologically confirmed RCC:

I: 91.4%; C: 95.2%; log rank test p=0.58

No adjustment for confounding

Takaki,

2010

Type of study:

retrospective analysis of clinical database

 

Setting and country: single center, university hospital, Japan

 

Funding and conflicts of interest: not reported

Inclusion criteria:

single RCC ≤ 4 cm

 

Exclusion criteria:

RCC with vascular invasion or extrarenal spread

follow-up < 6 months

 

N total at baseline:

Intervention: 51

Control: 10

 

Important prognostic factors2:

For example

mean age (SD):

I: 69.4 (9.6)

C: 64.0 (9.6)

 

Sex:

I: 71% M

C: 80% M

 

Comorbid disease:

I: 90%

C: 80%

 

mean (SD) tumor diameter:

I: 2.4 (0.7) cm

C: 1.9 (0.7) cm

 

Groups comparable at baseline? No; I older, more comorbidity, larger tumors, longer follow-up

Describe intervention (treatment/procedure/test):

radiofrequency ablation (RFA)

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

partial nephrectomy (PN) (radical nephrectomy (RN))

 

Length of follow-up:

mean (SD):

I: 34 (23.2) months

C: 26 (16.9) months

 

Loss-to-follow-up:

not reported

 

Incomplete outcome data:

not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

5-yr overall survival rate ( 95% CI):

I: 75% (58.1; 85.9); C: 100%

 

5-yr DFS log rank test p=0.13

 

major complications: I: 0, C: 0

minor complications:

I: 3 after 60 RF sessions;

C: 10%; p=0.47

Only results reported here for RFA and PN

 

15/51 patients (29%) underwent selective arterial embolization before RFA

 

No adjustment for confounding

Park,

2018

Type of study:

retrospective cohort

 

Setting and country: single center, university hospital Republic of Korea

 

Funding: not reported; conflicts of interest: none reported

Inclusion criteria:

histologically confirmed renal

cell carcinoma, small (< 4 cm) solitary tumor,

followed up for at least 2 years after surgery

 

Exclusion criteria:

bilateral renal

tumors,

metastasis at presentation, hereditary renal

tumor

 

N total at baseline:

Intervention: 62

Control: 53

 

Important prognostic factors2:

For example

mean age (range):

I: 58 (32-84)

C: 53 (17-77)

 

Sex:

I: 72.5% M

C: 75.5% M

 

Groups comparable at baseline? No, I group older, more diabetes, more hypertension, higher BMI, smaller tumors

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

laparoscopic radiofrequency ablation

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

open partial nephrectomy

Length of follow-up: at least 2 years after surgery

 

 

Loss-to-follow-up:

not reported

 

Incomplete outcome data:

not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

5 year recurrence free survival 100% in both groups

No adjustment for confounding

Ji,

2016

Type of study:

retrospective analysis of clinical database

 

Setting and country:

single center, university hospital China

 

Funding and conflicts of interest: none reported

Inclusion criteria:

single cT1a tumor, > 5 years follow-up

 

Exclusion criteria:

prior

renal surgery, history of RCC or hereditary RCC syndromes

 

N total at baseline: 179

Intervention: 105

Control: 74

 

Important prognostic factors2:

For example

mean age:

I: 64.2 yrs

C: 57.3 yrs

 

Sex:

I: 63% M

C: 55% M

 

Groups comparable at baseline? No; I older, higher ASA, smaller tumors

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

laparoscopic radiofrequency ablation (LRFA)

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

laparoscopic partial nephrectomy (LPN)

Length of follow-up:

at least 5 years

 

median (range):

I: 78 months (60-106)

C: 82 months (63-104)

 

Loss-to-follow-up:

not reported

 

Incomplete outcome data:

not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Overall survival (5 years)(95% CI):

I: 93.3% (88.6; 98.0)

C: 94.6% (89.5; 99.7)

 

Cancer-specific survival (5 years)(95% CI):

I: 98.0% (95.3; 100)

C: 98.5% (95.6; 100)

 

Disease free survival (5 years)(95% CI):

I: 97.1% (93.9; 100)

C: 97.3% (93.6; 100)

 

OR (95% CI) (adjusted for age, tumor size, histology and years of follow-up?):

1.04 (0.06; 18.55); p=0.27

Multivariable regression analysis evaluating risk factors for disease-free survival: not clear what determinants included in the model (probably age, tumor size, histology and years of follow-up)

Bensalah,

2007

Type of study:

retrospective analysis of clinical database

 

Setting and country: several hospitals (not clear how many) of one institution, USA

 

Funding not reported Conflicts of interest: none declared

Inclusion criteria:

small renal masses

treated with LPN or LRFA

 

Exclusion criteria:

multiple unilateral tumors, LRFA and LPN in the same operation

other surgical procedure in the same operation

 

N total at baseline:

Intervention: 38

Control: 50

 

Important prognostic factors2:

For example

mean age (SD):

I: 62 (17.5) yrs

C: 56.5 (11.7) yrs

 

Sex:

I: 58% M

C: 62% M

 

Groups comparable at baseline? No; I older, worse ASA score

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

laparoscopic radiofrequency ablation (LRFA)

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

laparoscopic partial nephrectomy (LPN)

 

Length of follow-up:

I: mean 25 months

C: mean 15 months

 

 

Loss-to-follow-up:

strict clinical programme for follow-up of RFA, whereas LPN patients return to their primary urologist if they are doing well

 

Incomplete outcome data:

not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Complications:

I: 3/38; C: 5/50

 

Recurrences:

I: 1/38; C: 0

 

Mortality:

I: 6/38; C: 1/50

Differential outcome verification, no adjustment for confounding

Guan,

2012

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

single center, China

 

Funding and conflicts of interest: not reported

Inclusion criteria:

solitary, unilateral solid renal mass ≤ 4 cm

 

Exclusion criteria:

bilateral tumors

metastatic disease

hereditary renal cancer syndrome

 

N total at baseline: 102

Intervention: 48

Control: 54

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I: 45.5 (14.4) yrs

C: 46.4 (13.2) yrs

 

Sex:

I: 40% M

C: 52% M

 

Groups comparable at baseline? Randomised; however, I lower preop Creat

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

microwave ablation (open or laparoscopic)

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

partial nephrectomy (open or laparoscopic)

Length of follow-up:

at least 2 years;

median (range):

I: 32 (24-54);

C: 36 (25-66)

 

Loss-to-follow-up:

not reported

 

Incomplete outcome data:

not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

3 years recurrence-free survival rate (95% CI):

I: 91.3% (74.7; 97.2)

C: 96% (83.8; 99.1);

log rank test p=0.5414

 

subgroup pathologically confirmed RCC:

I: 90.4% (65.3; 97.6)

C: 96.6% (78.0; 99.6); log rank test p=0.4650

 

 

postoperative complications (Clavien I to III):

I: 12.5%; C: 33.3%; p=0.0187

Almost 30% in both groups had a benign condition or no biopsy was available

 

Poorly reported RCT

Cryo-ablation

Atwell,

2013

Type of study: retrospective analysis of clinic database

 

Setting and country: single center, USA

 

Funding: not reported Conflicts of interest: received research grants from Siemens Healthcare and Endocare

Inclusion criteria:

patients

who underwent percutaneous ablation of a

renal mass 3.0 cm or smaller with curative intent

 

Exclusion criteria:

 

N total at baseline: n=385; 445 tumors

Intervention: n= 163; 189 tumors

Control: n= 222; 256 tumors

 

Important prognostic factors2:

mean age ± SD:

I: 68.2 (11.3) yrs

C: 68.8 (11.6) yrs

 

Sex:

I: 66% M

C: 64% M

 

Groups comparable at baseline? No; tumors larger, and more history of renal cancer in cryoablation group

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

cryoablation

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

radiofrequency ablation (RFA)

Length of follow-up: 3 months

 

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

44 (23%)

Reasons not reported

 

Control:

38 (15%)

Reasons not reported

 

Incomplete outcome data:

In Figure 1 (local recurrence-free survival) the Kaplan Meier plot starts with I: n= 145, C: n=218

Reasons not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Major complications

I: 9/176 (5.1%)

C: 10/232 (4.3%)

Very limited information about persons, merely about tumors

 

Data are difficult to understand

 

“Tumors treated with cryoablation were significantly

less likely to be followed for at

least 3 months compared with tumors treated

with RFA (145/189 (77%) versus 218/256 (85%);

p = 0.023).”

Thompson,

2015

Type of study:

retrospective analysis of clinical database

 

Setting and country: single setting, university hospital, USA

 

Funding and conflicts of interest: none declared

Inclusion criteria:

localized cT1 solid renal mass

 

Exclusion criteria:

history of prior renal cell carcinoma, genetic syndromes

 

N total at baseline:

RFA: 180

CA: 187

PN: 1057

 

Important prognostic factors2:

median (IQR) age:

RFA: 72 (64-78)

CA: 72 (65-79)

PN: 62 (52-69)

 

median (IQR) Charlson score:

RFA: 1 (0-3)

CA: 2 (0-3)

PN: 1 (0-2)

 

median (IQR) tumor size (cm):

RFA: 1.9 (1.5-2.5)

CA: 2.8 (2.4-3.4)

PN: 2.4 (1.8-3.1)

 

Histologic type benign or unknown:

RFA: 59%

CA: 42%

PN: 21%

 

Groups comparable at baseline? No

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

percutaneous radiofrequency ablation (RFA), cryoablation (CA)

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

partial nephrectomy (PN)

Length of follow-up:

median (IQR):

RFA: 2.9 yrs (1.4-4.9)

CA: 1.4 yrs (0.6-3.1)

PN: 5 yrs (3.1-7.7)

 

Loss-to-follow-up:

RFA: 14 ( 7.8%)

CA: 13 ( 7.0%)

Reasons (describe): no oncologic follow-up

 

PN:

0

 

Incomplete outcome data:

not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

3 yr local recurrence-free survival rate (95% CI):

RFA: 98% (96; 100)

CA: 98% (95; 100)

PN: 98% (97; 99)

p=0.49

 

biopsy-proven RCC: p=0.49

 

Overall mortality

HR (95%CI) adjusted for age and Charlson score:

RFA versus PN: 1.43 (0.96; 2.13); p=0.080

CA versus PN: 1.72 (1.09; 2.71); p=0.019

T1a and T1b reported separately, here only T1a reported

 

 

Klatte,

2011

Type of study:

retrospective

analysis of clinical database

 

Setting and country:

single center university hospital, Austria

 

 

Funding: not reported

Conflicts of interest: none declared

Inclusion criteria:

incidental, solitary, solid, clinical T1aN0M0 renal mass

 

Exclusion criteria:

not reported

 

N total at baseline:

Intervention: 41

Control: 253

Propensity matched:

I: 41; C: 82

 

Groups comparable at baseline? Yes, in propensity matched group

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

laparoscopic cryoablation

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

partial nephrectomy

Length of follow-up:

median (range) 33.6 months (3-52)

 

Loss-to-follow-up:

not reported

 

Incomplete outcome data:

not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

complications of operation:

I: 20%: C: 17%; p=0.739

 

3 years recurrence-free survival:

I: 83%; C: 100%;

log rank test p=0.015

matched for age-adjusted Charlson comorbidity index (ACCI), PADUA score (anatomic classification of renal tumors), preoperative

eGFR, and sex

Desai,

2005

Type of study:

retrospective analysis of clinical database

 

Setting and country:

singels center urological institute, USA

 

Funding and conflicts of interest:

not reported

Inclusion criteria:

suspicious peripheral nonhilar renal tumor ≤3cm

 

Exclusion criteria:

not reported

 

N total at baseline:

Intervention: 78 (89 tumors)

Control: 153 (153 tumors)

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I: 65.6 (12.7)yrs

C: 60.6 (13.2)

 

Sex:

I: 69% M

C: 58% M

 

ASA class 3 or 4:

I: 75%

C: 46%

 

Groups comparable at baseline? No; I older, worse ASA, smaller tumor, higher serum Creat

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

laparoscopic renal cryoablation

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

laparoscopic partial nephrectomy

Length of follow-up:

I: mean (range): 24.6 (1-60) months

C: mean 5.8 (1-36) months

 

Loss-to-follow-up:

not reported

 

Incomplete outcome data:

not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

recurrences:

I: 2/78 (3%); C: 1/153 (0.6%); p=0.08

 

deaths:

I: 3 (4%); C: 0; p=0.09

 

 

differential follow-up; no adjustment for confounding

ablation

Talenfeld,

2018

Type of study:

retrospective registry study

Setting and country: SEER database, USA

 

Funding: Association of University Radiologists GE Radiology Research Academic Fellowship, Society of Interventional Radiology Foundation, NIH; Conflicts of interest: no commercial CoI reported

Inclusion criteria:

>65 years

treated for T1a RCC between 1-1-2006 and 31-12-2011

Exclusion criteria:

metastatic disease, month of diagnosis missing, cancer not diagnosed until death, chemotherapy or radiation within 12 months of diagnosis, incomplete data

N total at baseline:

Intervention: 456

Control: 1748

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I:

C:

 

Sex:

I: % M

C: % M

 

Groups comparable at baseline?

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Percutaneous Ablation (PA)

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Partial Nephrectomy (PN)

Length of follow-up:

at least one year

 

Loss-to-follow-up:

not reported

 

Incomplete outcome data:

not reported

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Overall mortality:

AHR (95% CI) 1.93 (1.50 to 2.49)

 

RCC-specific mortality:

AHR (95% CI) 1.99 (0.96 to 4.14)

Inverse probability of treatment-weighted Cox regression

 

Information about a third group undergoing RN is not reported here

Larcher,

2017

Type of study:

retrospective analysis of data from Surveillance, Epidemiology,

and End Results (SEER)-Medicare dataset

 

Setting and country: USA

 

Funding none

Conflicts of interest none reported

Inclusion criteria:

T1a, organ

confined, unilateral, renal cell carcinoma (RCC)

 

Exclusion criteria:

not reported

N total at baseline:

Intervention: 510

Control: 1961 (after propensity score matching 510)

 

Groups comparable at baseline? Yes, after propensity score matching

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Local tumor ablation (LTA)

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Partial nephrectomy (PN)

Length of follow-up: 12 months from surgery

 

 

Loss-to-follow-up:

not reported

 

Incomplete outcome data:

not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

30-day mortality

adjusted OR (95% CI) 2.27 (0.7; 7.34); p=0.2

 

overall complications 30 days

adjusted OR (95% CI) 0.38 (0.28; 0.5); p<0.001

 

 

adjustment using a 1:1

nearest-neighbour propensity score matching ratio; independent variables: age at diagnosis, gender, race, marital status, socioeconomic status, residency status, baseline CCI, renal medical history, general medical history, tumour size, side and histology

Zhou, 2018

Type of study:

registry study, matched pairs

 

Setting and country: SEER database, collected from 20 registries covering about 28% of the American population, USA

 

Funding: not reported Conflicts of interest: none

Inclusion criteria:

stage 1a RCC

undergoing PN, CA or TA

Exclusion criteria:

 

N total at baseline:

Intervention: 611

Control: 611

 

Important prognostic factors2:

For example

mean age:

I: 64.5

C: 64.2

 

Sex:

I: 58.4 % M

C: 56.6 % M

 

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Ablation: Cryo-ablation (CA) or thermo-ablation (TA)

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

partial nephrectomy (PN)

Length of follow-up: 10 years

 

 

Loss-to-follow-up:

not reported

 

Incomplete outcome data:

not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Overall survival (OS) HR (95% CI) 1.442 (1.005 to 2.068); p=0.0457 in favour of PN

 

Renal Carcinoma Specific Survival HR (95% CI) 1.466 (0.599 to 3.59); p=0.4023 in favour of PN

propensity score matching based on variables:

age,

sex,

race,

tumor grade

tumor size

 

No parameters of dispersion reported (e.g. for age)

 

Also comparison between CA and TA, but not adjusted for confounding

 

Study reference

 

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Guan, 2012

prospectively randomised by a computer-generated program

unclear

unlikely

unlikely

unlikely

unclear

unlikely

unlikely

 

Study reference

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

(unlikely/likely/unclear)

Alam, 2019

unlikely

unlikely

unlikely

likely

Xing, 2018

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

Uhlig, 2018

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

Ramirez 2016

unlikely

unlikely

unclear

likely

Maurice, 2017

unlikely

unlikely

unlikely

likely

Kim, 2015

unlikely

unclear

unlikely

unlikely

Guillotreau, 2012

unclear

likely

unlikely

unlikely

Chang, 2015

unlikely

unlikely

unlikely

unclear

Olweny, 2012

unlikely

unlikely

unlikely

likely

Stern, 2007

unlikely

likely

unlikely

likely

Takaki, 2010

unlikely

likely

unlikely

likely

Park, 2018

unlikely

unlikely

unlikely

likely

Ji, 2016

unlikely

unlikely

unlikely

unclear

Bensalah 2007

unclear

likely

likely

likely

Atwell, 2013

unclear

likely

unclear

likely

Thompson, 2015

unlikely

likely

unlikely

unlikely

Klatte, 2011

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

Desai, 2005

unclear

likely

unlikely

likely

Talenfeld, 2018

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

Larcher, 2017

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

Zhou, 2018

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur

jaartal

Redenen van exclusie

Uhlig

2019

Geen onderscheid T1a en T1b; individuele studies eruit gehaald

Acosta Ruiz

2019

Geen onderscheid T1a en T1b

Agrawal

2017

narrative review

Bertolo

2019

Geen onderscheid T1a en T1b

Capitanio

2015

C voldoet niet (radicale nefrectomie)

Chong

2018

C voldoet niet (radicale nefrectomie)

Fraisse

2018

Geen onderscheid T1a en T1b

Froghi

2013

individuele studies eruit gehaald voor zover nog niet geïncludeerd

Huang

2016

I voldoet niet (LRFA assisted tumor enucleation)

Klatte

2014

predictiemodel van Cancer Specific Mortality en Other Cause Mortaltity zonder onderscheid tussen Radical en Partial Nephrectomy

Klatte

2011

Geen onderscheid T1a en T1b; individuele studies eruit gehaald

Kunath

2017

C voldoet niet (radicale nefrectomie)

Larcher

2016

Geen onderscheid T1a en T1b

Larcher

2017

predictiemodel van Cancer Specific Mortality en Other Cause Mortaltity zonder onderscheid tussen Radical en Partial Nephrectomy

Manikandan

2004

C voldoet niet (radicale nefrectomie)

Masson-Lecomte

2013

Geen onderscheid T1a en T1b

Minervini

2014

Outcome TRIFECTA (combination of warm ischemia time (WIT)<25 min, negative surgical margins and no perioperative complications)

Mo

2014

Geen onderscheid T1a en T1b; individuele studies eruit gehaald

Ng

2017

narrative review

Nguyen

2019

predictie van de keuze voor active surveillance, niet over associatie tussen interventie en uitkomst

Panumatrassamee

2013

Geen onderscheid T1a en T1b

Patel

2017

C voldoet niet (radicale nefrectomie)

Rezaeetalab

2016

Slecht gerapporteerd; twijfel over hanteren inclusiecriteria

Rivero

2018

Geen onderscheid T1a en T1b; individuele studies eruit gehaald

Sandbergen

2019

narrative review

Sotimehin

2019

predictie van de keuze voor active surveillance, niet over associatie tussen interventie en uitkomst

Tang

2014

Geen onderscheid T1a en T1b; individuele studies eruit gehaald

Uhlig

2019

Geen onderscheid tussen T1a en T1b; individuele studies waarin dat wel het geval was geïncludeerd

Wang

2016

Niet duidelijk welke patiënten geïncludeerd waren in individuele studies

Yang

2018

C voldoet niet (radicale nefrectomie)

Yang

2015

Geen onderscheid T1a en T1b; individuele studies eruit gehaald

Yang

2015

Geen onderscheid T1a en T1b; individuele studies eruit gehaald

Yin

2015

Geen onderscheid T1a en T1b; individuele studies eruit gehaald

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 07-03-2021

Laatst geautoriseerd  : 08-07-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Urologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Behandeling van niertumoren ≤ 4cm

NVU

2020

2025

5 jaar

NVU

Nieuwe literatuur


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Vereniging Leven met Blaas- of Nierkanker

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

 

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de herziening van de richtlijn is om onderbouwde adviezen te geven over diagnostiek, behandeling en follow-up van het niercelcarcinoom. Dit dient te leiden tot de ontwikkeling van een up-to-date, evidence-based richtlijn over diagnostiek en behandeling van het niercelcarcinoom waarmee doelmatig patiëntenzorg kan worden geleverd volgens de laatste wetenschappelijke inzichten en bovendien specifiek toegespitst op de Nederlandse praktijk.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met niercelcarcinoom.

De richtlijn geldt dus met name voor urologen en internist oncologen, maar ook voor andere medisch specialisten zoals pathologen( interventie) radiologen en voor wat betreft de lokale therapie van metastasering en hersenmetastasering, de radiotherapeuten, neurologen en neurochirurgen, orthopeden en thoraxchirurgen. Daarnaast moeten ook verpleegkundigen en patiënten aanknopingspunten kunnen vinden in de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met niercelcarcinoom.

 

De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. A. (Axel) Bex, uroloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVU (voorzitter)
  • Dr. D.M. (Deirdre) Bochove-Overgaauw, uroloog, Gelre Ziekenhuizen locatie Apeldoorn en Zutphen, NVU
  • Dr. G.J.L.H. (Arno) van Leenders, patholoog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVvP
  • C. (Corinne) Tillier, verpleegkundig specialist MANP, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
  • Dr. R. L. (Razvan) Miclea, abdomen-radioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, NVvR
  • Dr. A.P. (Paul) Hamberg, internist-oncoloog, Franciscus Gasthuis en Vlietland Ziekenhuis, Rotterdam, NIV/NVMO
  • Dr. R.F.M. (Rob) Bevers, uroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVU
  • Dr. R.W. (Rutger) van der Meer, interventie-radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVvR
  • Dr. J.V. (Hans) van Thienen, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NIV/NVMO

 

Namens patiëntenvereniging Leven met Blaas- of Nierkanker

  • Lisa Bracht, patiënt vertegenwoordiger (tot augustus 2018)
  • Guus Venderbosch, patiënt vertegenwoordiger (vanaf oktober 2018)

 

Klankbordgroep

  • Dr. F.A (Erik) Klok, internist vasculair geneeskundige, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV

 

Met ondersteuning van

  • Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • Dr. H. (Hanneke) van de Lee, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Neven werkzaam heden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie

Van Leenders

Patholoog, Erasmus MC, Rotterdam

geen

Consulent Roche (betaald); geven van vakinhoudelijk advies voer de interpretatie van wetenschappelijke literatuur en eventuele implementatie van immunohistochemische testen bij de behandeling van urotheelcelcarcinoom en niercelcarcinoom.

geen

onderzoek ondersteuning door Roche toegekend voor project 'Pathologische karakteristiek van PD-L1 expressie in blaascarcinoom'. Onderzoek ondersteuning door Astra Zeneca toegekend voor project ‘Kallibratie van PD-L1 immunohistochemische bepalingen bij blaaskanker.

geen

geen

5-12-2017

Geen

Bracht

Voorzitter patiëntenvereniging Leven met blaas- of nierkanker (vrijwilligersfunctie) Lid PACO, Patiënten Adviescommissie Onderzoek, KWF (vrijwilligersfunctie).

geen

geen

geen

geen

geen

geen

5-12-2017

geen

Tillier

Verpleegkundig Specialist Urologie NKI-AVL

geen

geen

geen

geen

geen

geen

5-12-2017

geen

Bochove-Overgaauw

uroloog Gelre Ziekenhuizen locatie Apeldoorn en Zutphen

Lid Werkgroep Oncologische Urologie subgroep niercelcarcinoom

Deelnemer WIN O

Deelnemer wetenschappelijke Advies Raad van Pro RCC (Prospectief Nederlands Nierkanker Cohort)

Deelnemer werkgroep niercelcarcinoom Itemlijst

geen

geen

geen

geen

geen

17-12-2017

Geen

Miclea

Radioloog Maastricht UMC

geen

geen

geen

geen

geen

geen

7-2-2018

Geen

Bex

Voorzitter Richtlijngroep Uroloog in het NKI-AvL

Voorzitter werkgroep Immunotherapie Nederland Oncologie (WIN-O) onbetaald. Vice Voorzitter EAU richtlijn Niercelcarcinoom, voorzitter EORTC groep vanaf juni 2018

Deelname adviesraad bij Pfizer, BMS, Roche, Eisai and Ipsen

geen

PL van de NeoAvAx studie in het NKI-AvL, gefinancierd door Plizer. Lid steering commitee en PI van de IMMotion 010 adjuvante stie met atezolizumab bij hoog risico RCC, gefinacieerd door Roche/Genetech Lid steering commitee en PI van de CheckMate 914 adjuvante studie met nivolumab plus ipilumimab bij hoog - risico RCC, gefinancierd door BMS

geen

geen

7-2-2018

Geen

Hamberg

Internist Oncoloog in het Franciscus Gasthuis en Vlietland

Bestuurslid werkgroep Immunotherapie Nederland Oncologie (WIN-O

Deelnemer adviesraden van BMS, IPSEN, Novartis, Eisai,Sanofi, Jansen Pfizer

nee

Lokale PI van Meerdere fase II en II studies

nee

nee

9-2-2018

Geen

Bevers

Uroloog, LUMC Leiden

geen

geen

geen

geen

geen

geen

9-3-2018

Geen

van der Meer

Interventieradioloog LUMC

geen

geen

geen

geen

geen

geen

27-5-2018

Geen

Klok

Internist Vasculair geneeskundige, LUMC, Leiden

Adjunct Professor Universiteit van Mainz, Duitsland (onbetaald)

geen

geen

Dr. F.A. Klok heeft financiële steun ontvangen voor studies (unrestricted research grants) van Bayer, BMS/Pfizer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, MSD, Actelion, Trombose Stichting Nederland en de Hartstichting.

geen

geen

28-5-2019

Geen

van Thienen

Internist-oncoloog NKI-AvL

Geen

Geen

Geen

Mede PI van de NeoAvAx studie in het NKI-AvL, gefinancierd door Plizer

PI van de CheckMate 914 gefinancierd door BMS

Geen

Nascholing Novartis, MSD

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van de Vereniging Leven met Blaas- of Nierkanker. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Vereniging Leven met Blaas- of Nierkanker en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen van de individuele modules. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference). Het verslag van de Invitational Conference bevindt zich in de bijlage.

 

De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Er was financiële ruimte om 8 uitgangsvragen uit te werken met een systematische literatuursearch. Daarom moest de werkgroep een prioritering maken van de relevante klinische knelpunten. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen zoekvragen geformuleerd. Zoekvragen werden vertaald naar PICO’s (Patient, Intervention, Control, Outcome). Aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen in de bijlage.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (algehele conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een algehele conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van zorg'.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.htm.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Adjuvante behandeling