Neuropsychiatrische gevolgen na NAH bij volwassenen

Initiatief: VRA Aantal modules: 14

Wanen en hallucinaties na NAH

Uitgangsvraag

Wat is het (niet) medicamenteuze beleid rondom wanen en hallucinatis (psychotisch symptomen) bij patiënten met niet-aangeboren hersenletsel?

Aanbeveling

Voor het evalueren van de patiënten en het kiezen van een passende behandeling dienen de algemene aanbeveling voor therapie te worden opgevolgd.

 

Zorg voor een goede analyse van het probleem:

  • onderscheid premorbide al aanwezige psychose van psychose na het letsel ontstaan;
  • onderscheid niet psychotische achterdocht door geheugenproblemen of gebrek aan overzicht, van psychose;
  • onderscheid verwardheid of psychose ontstaan door mentale overbelasting;
  • bepaal de lijdensdruk en het disfunctioneren of het gebrek aan participatie direct door de psychotische symptomen.

 

Niet-medicamenteuze behandeling:

  • gekozen kan worden voor interventies gericht op het terugdringen van mentale overbelasting, als de analyse daartoe aanleiding geeft;
  • cognitieve revalidatietherapie voor geheugenproblemen kan overwogen worden;
  • cognitieve gedragstherapie (CGT) behoort tot de mogelijkheden. De cognitieve beperkingen moeten bij de indicatiestelling in aanmerking worden genomen. En er moet gewaakt worden voor mentale overbelasting, waardoor klachten kunnen toenemen;
  • tijdelijke opname in een setting met voldoende externe structuur kan overwogen worden. Ook zonder andere interventies kan zo’n opname leiden tot remissie van de klachten.

 

Medicamenteuze behandeling:

  • indien niet-medicamenteuze interventies geen effect hebben kan gestart worden met een tweede-generatie antipsychoticum;
  • bij geen effect kan een eerste-generatie antipsychoticum worden gegeven.

 

Het voorschrijven van antipsychotica vereist specifieke deskundigheid c.q. bekwaamheid en expliciet moet worden overwogen al dan niet de psychiater in consult te vragen.

Overwegingen

Uit de wetenschappelijke literatuur is noch voor het effect van niet-medicamenteuze, noch voor het effect van medicamenteuze interventies, bewijs gevonden. Ook is er niets bekend over de veiligheid van deze interventies bij deze doelgroep. Echter er is zo weinig onderzoek dat er ook niet geconcludeerd kan worden dat bepaalde interventies niet werkzaam zouden zijn of onveilig.

 

Bij een psychotische stoornis na hersenletsel kunnen niet medicamenteuze interventies overwogen worden, zoals cognitieve revalidatie voor geheugenproblemen of een interventie gericht op het terugdringen van mentale overbelasting of een cognitief gedragstherapeutische interventie.

 

Welke interventie geïndiceerd is dient bepaald te worden door een goede analyse van het probleem te maken, zodat gedifferentieerd kan worden tussen bij voorbeeld niet-psychotische achterdocht gevoed door geheugenproblemen aan de ene kant of verwardheid of andere psychotische symptomen als gevolg van mentale overbelasting doordat niet voldoende rekening wordt gehouden met de aanwezige cognitieve beperkingen bij de belasting van patiënten, aan de andere kant.

 

Het is belangrijk onderscheid te maken tussen premorbide al aanwezige symptomen en symptomen die na het letsel zijn ontstaan. In het eerste geval kan de eventuele behandeling die voor het letsel al succesvol was worden vervolgd.

 

Niet-medicamenteuze interventies zoals terugdringen van overvragen en overprikkeling kennen geen nadelen. Cognitieve gedragstherapie zou wel kunnen leiden tot cognitief overvragen en daardoor verergering van de klachten.

 

Verder kunnen medicamenteuze interventies worden overwogen. Ondanks dat de literatuur geen uitsluitsel geeft over het effect van medicatie bij deze doelgroep is de werkgroep van mening dat medicatie effect zou kunnen hebben.

 

Met betrekking tot de veiligheid van medicamenteuze behandeling van psychotische symptomen moet bij de beslissing of er overgegaan wordt tot medicamenteuze behandeling en voor welk middel gekozen wordt, meegenomen worden dat antipsychotica ernstige bijwerkingen hebben. Zo kunnen bij alle middelen extrapyramidale bijwerkingen optreden zowel op korte als lange termijn (tardieve dyskinesie). De kans daarop zou groter zijn bij klassieke antipsychotica (first generation antipsychotics (FGA)). De atypische antipsychotica (second generation antipsychotics (SGA)) veroorzaken het metabool syndroom. Het metabool syndroom, ook wel insulineresistentiesyndroom, stofwisselingssyndroom of syndroom X, is een combinatie van vier frequent voorkomende aandoeningen. Deze aandoeningen zijn, een hoge bloeddruk; suikerziekte; verhoogd cholesterol en overgewicht.

 

De extrapyramidale bijwerkingen kunnen bij hersenletsel patiënten die al motorisch gecompromitteerd zijn extra ernstig uitpakken. Daarom hebben atypische antipsychotica de voorkeur.

 

Verder dient bij de keuze van de interventie rekening te worden gehouden met de lijdensdruk, het disfunctioneren en verminderde participatie als direct gevolg van de psychotische symptomen. Dit wordt bepaald door een klinische beoordeling. Als de lijdensdruk laag of afwezig is en als niet kan worden aangetoond dat beperkt functioneren een direct gevolg is van de psychose dient overwogen te worden niet te behandelen. Met andere woorden de zwaarte van de interventie moet in proportie zijn met de ernst van het lijden en het disfunctioneren en altijd heeft de minst ingrijpende interventie de voorkeur.

 

De genoemde niet-medicamenteuze interventies zijn het minst ingrijpend. Medicamenteuze behandeling is altijd ingrijpend.

 

Omdat bovenstaande afweging belangrijke keuzes inhoudt met potentieel nadelige gevolgen voor de patiënt is het goed om zoveel als mogelijk patiënt en zijn directe omgeving bij die afweging en keuzes te betrekken zoals ook in de richtlijn voor de behandeling van schizofrenie wordt beschreven. Er moet gestreefd worden naar informed consent en de voorkeur van de patiënt en/of naasten uit de directe omgeving moeten zwaar wegen.

 

In dat kader is het belangrijk om uitleg te geven, waarbij de symptomen dusdanig in een kader worden geplaatst dat de afweging te volgen is en aannemelijk wordt en de bevreemding en angst die deze symptomen kunnen veroorzaken zodanig weg te nemen dat zij verdragen kunnen worden.

 

Evaluatie van interventies

Vanwege de beperkte evidence-base voor de interventies is het nog meer dan gewoonlijk belangrijk om voordat de interventie start concreet doelgedrag/symptomen vast te stellen en te meten zodat een baseline verkregen wordt (bijvoorbeeld 14 dagen lang). Dan kan de interventie starten terwijl meten van het doelgedrag/symptomen wordt voortgezet. In het algemeen is het verstandig om laag te beginnen en langzaam op te bouwen (start low, go slow), omdat bijwerkingen bij hersenletsel patiënten ernstiger kunnen zijn. Er moet lang genoeg en hoog genoeg gedoseerd behandeld worden om een conclusie te kunnen trekken over werkzaamheid. Het behoort tot de deskundigheid van de behandelend psychiater om dit te beoordelen.

Onderbouwing

Van psychotische symptomen wordt gesproken als de realiteitstoetsing van de patiënt tekort schiet, wat zich uit in een beleving van de werkelijkheid die niet overeenkomt met de beleving van de werkelijkheid door alle anderen in dezelfde omgeving. De patiënt is volledig overtuigd van het realiteitsgehalte van zijn beleving van de werkelijkheid. Dit kan leiden tot inhoudelijke denkstoornissen (wanen), alsmede tot waarnemingsstoornissen (hallucinaties).

 

Voor de classificatie van psychotische stoornissen verwijzen we naar de betreffende categorie van de DSM 5. O.a. de categorie psychotische stoornis door een somatische aandoening (als hallucinaties en wanen op de voorgrond staan) (exclusiecriterium: delier). Dit hoofdstuk gaat niet over diagnostiek en behandeling van een delier. Hiervoor verwijzen we naar de betreffende richtlijn.

 

Naast deze symptomen kan een patiënt ook het contact met de werkelijkheid verliezen door totale verwardheid in de vorm van formele denkstoornissen (incoherentie).

 

Prevalentie-cijfers na niet-aangeboren hersenletsel zijn wisselend en gaan veelal over psychotische symptomen na traumatisch hersenletsel, waarbij dan de posttraumatische amnesie periode vaak is meegenomen. Meestal worden deze symptomen niet gedifferentieerd van een delier. Dit in aanmerking nemend komt er een gemiddelde prevalentie van 5% uit, waarbij overigens het oorzakelijk verband tussen letsel en psychose niet vaststaat (McAllister, 2002; Sabeshan, 1998; Schreiber, 1998).

 

Psychotische symptomen hebben een grote impact op functioneren en participatie van de patiënt. Ook kan het, als het gepaard gaat met angst, tot grote lijdensdruk bij de patiënt leiden en zijn psychotische symptomen vaak een grote last voor de omgeving. Het incoherente denken, de manifeste verwardheid en de waarnemingsstoornissen zijnzeer bevreemdend en beangstigend voor de mensen rondom de patiënt. Hierdoor neemt men vaak afstand van de patiënt en wordt de roep om ingrijpen sterk. Dit zal met name in een niet-psychiatrische zorgomgeving het geval zijn.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstellingen:

 

1) Wat zijn de (on)gunstige effecten van niet-medicamenteuze therapieën ter behandeling van denk- en waarnemingsstoornissen bij patiënten met niet-aangeboren hersenletsel?

 

P patiënten (>18 jaar) denk- en waarnemingsstoornissen na niet-aangeboren hersenletsel;

I niet-medicamenteuze behandeling;

C andere niet-medicamenteuze behandeling, medicamenteuze behandeling, geen behandeling;

O reductie van denk- en waarnemingsstoornissen, veiligheid uitvoeren van (medisch) onderzoek, bijwerkingen.

 

2) Wat zijn de (on)gunstige effecten van medicamenteuze therapieën ter behandeling van denk- en waarnemingsstoornissen bij patiënten met niet-aangeboren hersenletsel?

 

P patiënten (>18 jaar) denk- en waarnemingsstoornissen na niet-aangeboren hersenletsel;

I medicamenteuze behandeling;

C andere niet-medicamenteuze behandeling, medicamenteuze behandeling, geen behandeling;

O reductie van denk- en waarnemingsstoornissen, veiligheid uitvoeren van (medisch)onderzoek, bijwerkingen.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID) en Embase is op 1 december 2016 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en (gerandomiseerde) trials over het (niet) medicamenteuze beleid rondom denk- en waarnemingsstoornissen bij patiënten met niet-aangeboren hersenletsel. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 524 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: zoekactie in tenminste twee databases, een objectieve en transparante selectieprocedure en een heldere synthese van de resultaten die aansluiten bij de PICO van deze uitgangsvraag.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie zeven studies (twee reviews, twee RCT’s en drie observationele studies) voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens alle zeven studies geëxcludeerd (zie exclusie-tabel).

  1. Bourgeois JA, Hilty DM, Chang CH, et al. Poststroke neuropsychiatric illness: An integrated approach to diagnosis and management. Current Treatment Options in Neurology. 2004;6(5):403-20.
  2. David AS, Prince M. Psychosis following head injury: a critical review. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76(Suppl 1):i53-60.
  3. Kruse JL, Jeffrey JK, Davis MC, et al. Anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis: a targeted review of clinical presentation, diagnosis, and approaches to psychopharmacologic management. Ann Clin Psychiatry. 2014:26(2):111-9.
  4. Lampl Y, Lorberboym M, Gilad R, et al. Auditory hallucinations in acute stroke. Behav. 2005;16(4):211-6.
  5. McAllister TW, Ferrell RB. Evaluation and treatment of psychosis after traumatic brain injury neurorehabilitation. 2002;17:357-68.
  6. Pedroso VSP, de Souza LC, Teixeira AL. Neuropsychiatric syndromes associated with stroke: Review of the literature. Jornal Brasileiro de Psiquiatria. 2014;63(2):165-76.
  7. Sabeshan S, Arumugan R, Natarajan M. Paramnesic delusions following head injury. Indian J Psychiatry. 1998;30:177-81.
  8. Sacre K, Lidove O, Chanson N, et al. Acute psychosis in anti-NMDA-receptor encephalitis. Presse Med. 2011;40(9 Pt1):882-4.
  9. Schreiber S, Klag E, Gross Y, et al. Beneficial effect of risperidone on sleep disturbance and psychosis following traumatic brain injury. Int Clin Psychopharmacol. 1998;13:273-5.
  10. Sherer M, Yablon SA, Nick TG. Psychotic symptoms as manifestations of the posttraumatic confusional state: prevalence, risk factors, and association with outcome. J Head Trauma Rehabil. 2014;29(2):E11-8.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 06-10-2017

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2022

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Besloten is om geen overkoepelend onderhoudsplan voor de hele richtlijn op te stellen, het ‘onderhoudsplan’ beperkt zich tot de bewuste module. In het format voor de uitgangsvraag is een tabel opgenomen onder Geldigheid en Onderhoud, die bij het uploaden van de richtlijn naar de Richtlijnendatabase op het tabblad Verantwoording wordt geplaatst. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te zijn met recente gegevens over interventies en behandeling kan leiden tot kwaliteitsverbetering in de zorg en als dusdanig ook een positief effect hebben voor de patiënt en zijn omgeving. Daarnaast is het nemen van adequate veiligheidsmaatregelen van belang om verdere schade aan patiënt en omgeving te voorkomen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor revalidatieartsen, psychiaters, neurologen, psychologen, specialisten ouderengeneeskunde, huisartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten, verpleegkundigen neurologie, psychiatrisch verpleegkundigen en verpleegkundigspecialisten ggz.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met neuropsychiatrische gevolgen ten gevolge van niet-aangeboren hersenletsel te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

De klankbordgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De klankbordgroep heeft bijgedragen aan de totstandkoming van de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. C.A.M. (Coen) van Bennekom, revalidatiearts (VRA), Revalidatiecentrum Wijk aan Zee, en UvA/AMC, Amsterdam (voorzitter)
  • Dr. I.M.H. (Ingrid) Brands, revalidatiearts (VRA), Blixembosch Revalidatiecentrum, Eindhoven
  • Drs. P.Q. (Petra) Ladenberg, specialist ouderengeneeskunde (Verenso), WoonZorgcentra Haaglanden, Den Haag
  • Prof. dr. J. (Joukje) van der Naalt, neuroloog (NVN), Universitair Medisch Centrum, Groningen
  • Drs. A.J.W. (Bert) ter Mors, psychiater (NVvP), Circuit Huize Padua - GGZ Oost Brabant
  • Prof. dr. R.W.H.M. (Rudolf) Ponds, psycholoog (NIP), Revalidatiecentrum Adelante, Hoensbroek, en Maastricht Universitair Medisch Centrum.
  • Drs. J. (Jan) Wiersma, psychiater (NVvP), Personal Brain Care (praktijk voor (neuro)psychiatrie, hersenen en gedrag), Arnhem.
  • Mr. D.Y.A. (Diederik) van Meersbergen, jurist (KNMG), Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Utrecht

 

Klankbordgroep

  • Drs. W.G.M. (Wip) Bakx, revalidatiearts (VRA), Adelante, Hoensbroek, tot november 2015
  • Drs. B. (Barber) Tinselboer, arts voor verstandelijk gehandicapten (NVAVG), 's Heeren Loo, Apeldoorn
  • T.A. (Tim) van Nesselrooij, MANP, verpleegkundige (V&VN), UMC Utrecht
  • Mw. A. Cremers, patiëntvertegenwoordiger, namens Hersenletsel.nl

 

Met ondersteuning van

  • Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

C.A.M. (Coen) van Bennekom

Revalidatiearts
Manager R&D Heliomare
Bijzonder hoogleraar Revalidatie en Arbeid aan de UvA

Voorzitter Wetenschapscommissie VRA

Geen

Geen

I.M.H. (Ingrid) Brands

Revalidatiearts/onderzoeker Libra revalidatie & Audiologie, lokatie Blixembosch, Eindhoven

Lid werkgroep Traumatisch Hersenletsel VRA, lid Concilium VRA, Lid Toetsingscommissie VRA. Allen onbetaald.

Geen

Geen

W.G.M. (Wip) Bakx

Opleider revalidatiegeneeskunde

Lid Concilium VRA, onbetaald
Vertegenwoordiger voor specialisme revalidatiegeneeskunde bij de RGS, onbetaald

Lid Raad van Advies CVA-patiënten vereniging "Samen verder

Geen

Geen

J. (Joukje) van der Naalt

Neuroloog in het UMCG

Geen

Geen

Geen

A.J.W. (Bert) ter Mors

Psychiater/programmaleider van het NAH Circuit Huize Padua, onderdeel van de GGZ Oost Brabant

 

Consulent Epilepsiecentrum Kempenhaeghe Heeze, betaald
Consulent Centrum voor slaapgeneeskunde Kempenhaeghe Heeze, betaald
Consulent Revalidatiecentrum St Maartenskliniek, Nijmegen, betaald

1 dag per week gedetacheerd vanuit de GGZ Oost Brabant naar het Specialistisch Cognitief Revalidatie (SCR) programma van Revalidatiecentrum Blixembosch in Eindhoven.

Geen

Geen

J. (Jan) Wiersma

1) Werkzaam als ZGP in eigen praktijk (Personal Brain Care) en als (consulent-)psychiater bij diverse instellingen (onder andere Trajectum, Philadelphia, Intermetzo/Pluryn, ZoZijn).

2) Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE)
3) Consulent-psychater bij verschillende instellingen in den lande

4) Trajectum, daarbinnen ook werkzaam voor Kenniscentrum van

Trajectum (tot 2016)

Lid adviesraad patiëntenvereniging Hersenletsel.nl

Lid werkgroep 'Hersenen en gedrag' (Trajectum)

Docent bij onder andere ITON/VU (Instituut voor toegepaste neurowetenschappen)

Onderzoek dat ik verricht voor het Kenniscentrum van Trajectum is gefinancierd vanuit

een stichting (De Borg), een samenwerkingsverband van instellingen voor mensen met

een verstandelijke beperking (tot 2016).

 

Geen

R.W.H.M. (Rudolf) Ponds

klinisch neuropsycholoog, hoogleraar en afdelingshoofd Medische Psychologie Maastricht Universitair Medisch Centrum,
Revalidatiecentrum Adelante Hoensbroek

Voorzitter sectie Neuropsychologie NIP (tot 2015)

 

Geen

Geen

P.Q. (Petra) Ladenberg

Specialist ouderengeneeskunde

Geen

Geen

Geen

D.Y.A. (Diederik) van Meersbergen

Jurist Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

 

Lid-jurist commissie Ethiek Sportgeneeskunde (onbetaald)
Secretaris Vereniging voor Gezondheidsrecht (onbetaald)
Redactie Tijdschrift Zorg en recht in praktijk (ZIP) (betaald)
Secretaris College Interne tuchtrechtspraak NVvP (betaald)

Geen

Geen

B. (Barber) Tinselboer

Arts voor verstandelijk gehandicapten

Geen

Geen

Geen

T.A. (Tim) van Nesselrooij

Verpleegkundig Specialist Geestelijke Gezondheidszorg
Consultative Psychiatrie
UMC Utrecht

Voorzitter V&VN-werkgroep vrijheidsbeperkende interventies in ziekenhuizen (tot en met eind 2014), onbetaald.

Geen

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door vroegtijdig af te stemmen met de Patiëntenfederatie NPCF en de patiëntenvereniging Cerebraal. Door een fusie tussen Cerebraal, CVA-vereniging Samen Verder, en Afasievereniging tot Hersenletsel.nl kon er pas vanaf de ontwikkelfase worden samengewerkt. In de ontwikkelfase is een interview met een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Hersenletsel.nl gehouden. De verkregen input is verwerkt bij het opstellen van informatie voor de patiënt. Deze is nadien nog gecontroleerd door de vertegenwoordiger van Hersenletsel.nl en een patiënt die de problematiek beschreven in de richtlijn zelf ervaart. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn wordt tevens voor commentaar voorgelegd aan Hersenletsel.nl.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Er zijn geen kwaliteitsindicatoren ontwikkeld bij deze richtlijn omdat de aanbevelingen veelal ter overweging zijn geformuleerd.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (VRA, 2007) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Verenso, Revalidatie Nederland, Zorginstituut Nederland, de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlands Instituut van Psychologen, de Hersenstichting en De Hoogstraat revalidatie, via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in Bijlage 1. Invitational conferenceVerslag invitational conference Richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen na niet-aangeboren hersenletsel. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Deze richtlijn betreft een update van de richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen na NAH (VRA, 2007). De versie uit 2007 had naar literatuur gezocht tot 2004. Zodoende is voor de huidige richtlijn gezocht naar wetenschappelijke studies vanaf het jaar 2004. In de richtlijn uit 2007 is zowel (experimenteel) vergelijkend onderzoek (RCT’s en CCT’s) als observationeel niet vergelijkend onderzoek (case-series) geïncludeerd. De huidige richtlijn is opgesteld conform GRADE-methodiek, waaruit wordt gegaan van vergelijkend onderzoek. De richtlijn uit 2007 is per hoofdstuk nagelopen op de in- en exclusiecriteria gesteld voor deze richtlijn (tenminste vergelijkend onderzoek). De resultaten van deze evaluatie zijn opgenomen in de studieselectietabel voor revisie van de richtlijn. De studies uit de richtlijn van 2007 die aan de inclusiecriteria voldeden zijn opgenomen in de literatuuranalyse van deze herzieningaangevuld met recente evidence verschenen in de periode tussen de laatste zoekactie (2004) en 2015.

 

Voor de herziening is er eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [TRIP-database], systematische reviews [CDSR], en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; [Medline]). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Studieselectietabel voor revisie van de richtlijn

In onderstaand overzicht is per uitgangsvraag beschreven welke literatuur uit de richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen na niet-aangeboren hersenletsel uit 2007 relevant was. Mogelijk relevante literatuur is nagegaan op inclusiecriteria voor de review van de richtlijn.

 

Systematische review opgenomen in nieuwe Richtlijn

Literatuur opgenomen in richtlijn uit 2007

Inclusie voor revisie

Reden voor exclusie

Uitgangsvraag 1

Op welke wijze dient diagnostiek plaats van een neuro-psychiatrisch gevolg van NAH plaats te vinden gedurende de acute- en revalidatiefase?

 

Over diagnostiek is voor 2004 geen literatuur gevonden

-

 

Uitgangsvraag 2

Op welke wijze dient de ernst van neuropsychiatrische gevolgen gemeten te worden bij mensen met NAH?

 

Ja, maar dekt niet alle literatuur

 

-

 

Uitgangsvraag 3

Agressie: niet-medicamenteuze behandeling in acute/subacute fase

Ylvisaker, 2007 (voldeed niet alle inclusiecriteria, daarom vergeleken met vorige richtlijn)

Fowler 1995

Pylar 1989

Mast 2005

Geen

Fowler 1995, beschrijvend artikel op basis van case studies

Pylar 1989, beschrijvend literatuur artikel

Mast 2005, geen PDF beschikbaar

Uitgangsvraag 4

Agressie: niet-medicamenteuze behandeling in chronische fase

Nee

Fluharty 2001

Hegel 2000

Persel 1997

Watson 2001

Alderman 2001

Geen

Fluharty 2001, casestudy

Hegel 2000, casestudy

Persel 1997, casestudy

Watson 2001, casestudy

Alderman 2001, observationeel onderzoek. Er worden twee groepen vergeleken (gestructureerde revalidatieactiviteiten vs ongestructureerde activiteiten). Maar op basis van de PICO is deze studie geëxcludeerd.

Uitgangsvraag 5

Agressie: medicamenteuze behandeling in acute/ subacute fase

Ja, Fleminger 2006 (Cochrane review)

n.v.t: systematische review

n.v.t.

 

Uitgangsvraag 6

Agressie: medicamenteuze behandeling in chronische fase

Ja, Fleminger 2006 (Cochrane review)

n.v.t: systematische review

n.v.t.

 

Uitgangsvraag 7

Denk en waarnemingsstoornissen:

Medicamenteuze beleid

Nee

Schreiber 1998

McAllister & Ferrell 2002

Geen

Schreiber 1998, casestudy

McAllister & Ferrell 2002, is een literatuur review geen systematische review, wel mogelijk bruikbare verwijzingen. Er worden geen groepen met elkaar vergeleken

Uitgangsvraag 7

Denk en waarnemingsstoornissen:

Niet- medicamenteuze beleid

Nee

Geen literatuur bekend

n.v.t.

n.v.t.

Uitgangsvraag 8

Apathie

Nee

Newburn 2005

Powell 1996

Van Reekum 1995

Kajs-Wyllie 2002

Lee, 2003

 

Over niet medicamenteuze behandelingen is voor 2004 geen literatuur gevonden

 

Geen

Newburn 2005, N=3

Powell 1996, N=11

Van Reekum 1995, casestudy

Kajs-Wyllie 2002, casestudy

Lee 2003, is een literatuur review geen systematische review: beschrijft case reports.

Uitgangsvraag 9

Stemmingsstoornissen

 

Ja, in de review

n.v.t. in verband met reviews

n.v.t.

n.v.t.

Uitgangsvraag 10

Wat is het beleid rondom seksuele gedragsproblemen bij mensen met NAH?

n.v.t: geen eerdere vraag in richtlijndatabase

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Het gebrek aan wetenschappelijk gefundeerde bewijskracht met betrekking tot de veelvoorkomende probleem van agitatie en agressie door hersenletsel maakt het onmogelijk om op basis daarvan een richtlijn te geven in de medicamenteuze behandeling ervan. Toch wordt medicatie in die situaties veel voorgeschreven. De werkgroep heeft besloten om de expertise van de werkgroep met name van de medisch specialisten vanuit de neurologie, psychiatrie en revalidatiegeneeskunde te beschrijven, zodat men dit als uitgangspunt kan nemen in de behandeling. Het is een handreiking voor de praktijk, waarbij de werkgroep zich realiseert dat er andere mogelijkheden zijn, maar dat de geschetste stappen in elk geval in de ervaring van de werkgroep effect kunnen hebben en ook leiden tot een zoveel mogelijk systematisch uitgevoerd medicatiebeleid. Tevens wil de werkgroep zo polyfarmacie, een probleem dat zich juist bij deze gedragsproblemen vaak voordoet, voorkomen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn is afgewogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen. De werkgroep heeft daarbij geconstateerd dat ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren op dit moment niet wenselijk is. Rede was dat de aanbevelingen in deze richtlijn veelal ter overweging zijn geformuleerd. Meten van navolging van zwak geformuleerde aanbevelingen geeft onvoldoende inzage in de kwaliteit van zorg. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zullen worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn zal aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties worden voorgelegd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Apathie na NAH