Veiligheid neuropsychiatrische gevolgen NAH

Uitgangsvraag

Hoe kan de veiligheid van de patiënt, behandelaar en anderen worden geborgd?

Aanbeveling

Overwegingen over wilsbekwaamheid moeten concreet en systematisch in het patiëntendossier worden genoteerd en de wilsbekwaamheid dient periodiek te worden geëvalueerd.

Ook als een patiënt wilsonbekwaam is ten aanzien van een medische beslissing moet gezocht worden naar de optimale behandeling die proportioneel, doelmatig en het minst ingrijpend is. Eveneens dient met de wettelijk vertegenwoordiger overlegd te worden ten aanzien van toestemming voor medische beslissingen.

Het kan zinvol zijn een psychiater bij de beoordeling te betrekken als tweede en onafhankelijke beoordelaar van de wilsbekwaamheid. De psychiater kan daarnaast beoordelen of een psychiatrische of cognitieve stoornis de wilsbekwaamheid beïnvloedt.

Bespreek vrijheidsbeperkingen met de patiënt (en diens vertegenwoordiger).

Bij vrijheidsberperkingen dienen altijd de volgende zaken in acht genomen te worden:

kenbaar maken van instellingsbeleid;
voldoende verzorgend en verpleegkundig personeel;
beschikbaarheid van noodzakelijke medicatie;
afspraken met consulent psychiater;
verslaglegging;
inzetten familieleden.

Scholing personeel op gebied van:

medicatie;
preventieve maatregelen bij onrustig/agressief gedrag;
gedragstherapeutische aanpak/bejegening.

Overwegingen

Juridisch kader

Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst WGBO

Het juridisch kader wordt primair gevormd door de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Op grond van deze wet mag een behandeling alleen worden ingezet als een patiënt ermee instemt. Dat geldt ook voor maatregelen die nodig zijn om gevaar te voorkomen.

Als een patiënt wilsonbekwaam is, kan een vertegenwoordiger namens de patiënt toestemming geven voor de behandeling. In dat geval mag de behandeling worden verricht, tenzij de patiënt zich daartegen verzet.

De WGBO laat in een beperkt aantal situaties bij wilsonbekwame patiënten ook behandeling onder dwang toe. Het moet dan gaan om situaties waarin sprake is van een behandeling van ingrijpende aard, de behandeling nodig is om kennelijk ernstig nadeel voor de patiënt weg te nemen en de vertegenwoordiger met de behandeling heeft ingestemd. De behandeling is ook mogelijk als de vertegenwoordiger niet instemt, maar de hulpverlener de behandeling noodzakelijk acht op grond van de zorg van een goede hulpverlener. Die laatste situatie moet goed beargumenteerd worden.

De grens van een dwangbehandeling op grond van de WGBO is daar waar vrijheidsbeperking overgaat in vrijheidsbeneming. Structurele maatregelen die de vrijheid beperken mogen formeel niet worden toegepast. Bij vrijheidsbeperking/beneming moet niet alleen gedacht worden aan opsluiting of afzondering, maar ook aan andere maatregelen die de feitelijke mogelijkheid om te gaan en staan beperken.

Wilsbekwaamheid/wilsonbekwaamheid

Een belangrijk uitgangspunt van de WGBO is dat een behandeling pas mag worden ingezet als de patiënt daarvoor toestemming heeft gegeven. Die toestemming moet zijn gebaseerd op voldoende informatie over de voorgenomen behandeling. Gezamenlijk wordt dit vaak aangeduid als informed consent. Het uitgangspunt van de WGBO is daarbij dat de patiënt wilsbekwaam wordt geacht om dergelijke behandelbeslissingen te nemen totdat anders is gebleken. Daarbij geldt dat de patiënt zo lang mogelijk wilsbekwaam moet worden geacht en derhalve betrokken moet worden bij beslissingen. De regels van informatie en toestemming die uit de WGBO voortvloeien moeten op het begripsniveau van de patiënt worden toegepast.

Volgens de WGBO is een patiënt volledig wilsbekwaam als hij/zij voldoet aan de volgende vier criteria:

patiënt is in staat om keuzes kenbaar te maken;
de patiënt begrijpt relevante informatie;
er is besef en waardering van de betekenis van de informatie in relatie tot de eigen situatie;
de patiënt kan logisch redeneren en informatie betrekken in het overwegen van behandelopties.

De WGBO spreekt van wilsonbekwaamheid bij patiënten die niet in staat kunnen worden geacht tot redelijke waardering van hun belangen ter zake. De wilsonbekwaamheid kan fluctueren in de tijd en variëren per beslissing of behandeling. Hiertoe is regelmatige herbeoordeling noodzakelijk.

In het algemeen is er sprake van wilsonbekwaamheid wanneer een persoon niet in staat is bepaalde informatie te begrijpen en te waarderen en tot een geïnformeerde beslissing te komen (Vinkers, 2014).

Vrijheidsbeneming/vrijheidsbeperking

Vrijheidsbeneming betreft de onmogelijkheid om een instelling of afdeling daarvan te verlaten. Vrijheidsbeperkende maatregelen betreffen beperking en/of belemmering van de bewegingsvrijheid.

Vrijheidsbeneming is alleen op grond van de Wet BOPZ mogelijk en alleen binnen een BOPZ-instelling. Vrijheidsbeperking is binnen de grenzen van de WGBO toegestaan mits die beperking nodig is om ernstig nadeel voor de gezondheidstoestand van de patiënt te voorkomen. Dit kan ook op een reguliere afdeling van een ziekenhuis of revalidatiecentrum. Binnen de WGBO bestaat ruimte voor vrijheidsbeperking op basis van de algemene zorgplicht (zorg van een goed hulpverlener).

Voor vrijheidsbeperking op grond van de WGBO gelden een aantal voorwaarden:

de maatregel moet onvermijdelijk zijn om lijden te verhelpen of te voorkomen;
de beperking moet in het dossier aangetekend en verantwoord worden;
de vertegenwoordiger van de wilsonbekwame patiënt heeft ingestemd;
de noodzaak om de maatregel te continueren wordt regelmatig beoordeeld;
de beperking wordt zo kort mogelijk toegepast;
de beperking mag niet tot vrijheidsbeneming leiden.

De grens tussen vrijheidsbeneming en vrijheidsbeperking is in de praktijk niet altijd duidelijk.

Toepassen van dwangbehandeling

Uit het recht op onaantastbaarheid van het menselijk lichaam vloeit voort dat een behandeling onder dwang in beginsel niet toegestaan is. Dat is ook de reden dat de WGBO vereist dat de patiënt toestemming geeft voor een behandeling. Het is evenwel mogelijk om in bepaalde situaties onder dwang te behandelen. Allereerst is dat mogelijk op grond van de Wet BOPZ. Daarvoor gelden wel verschillende vereisten. Daarbij geldt in het algemeen dat dwangbehandeling alleen mag in een instelling met een BOPZ-aanmerking en de patiënt met een inbewaringstelling (IBS) of een rechterlijke machtiging (RM) is opgenomen en de toepassing van de dwangbehandeling in het behandelplan is opgenomen. In het kader van de IBS of de RM moet er altijd een behandelplan zijn opgesteld. De dwangbehandeling mag alleen worden toegepast als deze absoluut noodzakelijk is om de patiënt of anderen te beschermen.

Daarnaast is dwangbehandeling mogelijk als sprake is van gevaar voor de patiënt of voor anderen, bijvoorbeeld omdat hij door een psychose agressief is tegen mensen op de afdeling.

Adviezen

Bij de hiervoor genoemde voorbeelden speelt de vraag of deze middelen ingezet mochten worden en in hoeverre er sprake is van vrijheidsbeperkende middelen ingezet om gevaar voor de patiënt te voorkomen.

Kenbaarmaken van beleid instelling

Een instelling die behandeling en/of ondersteuning van mensen met hersenletsel biedt dient vóór opname en/of behandeling zijn beleid ten aanzien van neuropsychiatrische gevolgen schriftelijk kenbaar te maken aan patient en familie.

Hierin worden de mogelijke problemen en betrokken maatregelen beschreven onder vermelding van het juridisch kader. Zo kan bijvoorbeeld aangegeven worden dat opname in de instelling vrijwillig is en er geen vrijheidsbenemende maatregelen genomen worden. Dit geeft aan dat er grenzen zijn aan de geboden veiligheid. Maar dat er ter afwending van gevaar, in overleg met patient en familie, middelen als dwaaldetectie, rolstoelwerkbladen, rooming in van familie, ed ingezet kunnen worden. Maatregelen die altijd in overleg, zoveel mogelijk met betrokkenen zelf of anders wettelijk vertegenwoordiger, genomen worden.

Preventie

Om de veiligheid voor mensen met NAH te waarborgen staat preventie voorop. Dit betekent dat geprobeerd moet worden om vanaf het moment van opname op individueel niveau een goede inschatting te maken van de risico’s die uit de neuropsychiatrische aandoening kunnen voortvloeien en in welke mate zij geaccepteerd worden. Uitgangspunt daarbij is dat zo min mogelijk vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast, of alleen met toestemming van de patiënt. Als er sprake is van structurele toepassing van de maatregelen, dan moet overwogen worden om de patiënt naar een instelling over te plaatsen waar op grond van de BOPZ meer maatregelen mogelijk zijn.

Als er een patiënt wordt opgenomen na een doorverwijzing is een overdracht van alle relevante medische, psychiatrische, psychologische en verpleegkundige informatie van groot belang om een zeker risico vroegtijdig te kunnen onderkennen. Overleg tussen arts en verwijzers is wenselijk bij mogelijk te verwachten neuropsychiatrische problematiek. Daarbij moet informatie over risicofactoren, luxerende momenten en mogelijke vrijheidsbeperkende maatregelen worden overgedragen en besproken.

Met het oog op de verplichting om goede zorg te verlenen, zoals dat voortvloeit uit de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), moet de instelling ook zorgen voor adequate ruimtelijke voorzieningen/middelen en voldoende personeel en geschoold op het gebied van neuropsychatrische diagnostiek en behandeling. Tevens moet worden gezorgd voor een heldere verantwoordelijkheidsverdeling en bevoegdheidstoedeling tussen betrokken behandelaren.

Indien bepaalde vrijheidsbeperkende maatregelen kortdurend noodzakelijk zijn om gevaar voor de patiënt af te wenden, dan moet rekening worden gehouden met de volgende zaken:

bekijk goed wat je met de patiënt zelf nog kan afspreken, leg uit wat er noodzakelijk is. Zo nodig vooraf afspraken met de patiënt maken over de maatregelen die in bepaalde gevallen ingezet kunnen worden. Betrek de vertegenwoordigers indien patiënt wilsonbekwaam is;
als maatregelen worden genomen, zorg dat dat deze subsidiair, proportioneel en doelmatig zijn. Met andere woorden, staat de maatregel in verhouding tot het gedrag, wordt er gebruik gemaakt van minst ingrijpend naar meest ingrijpende maatregel, en helpt de maatregel voor het bedoelde gedrag;
maak een goede risicoafweging. Door een maatregel in te zetten worden vaak niet alle risico’s afgedekt. Bedenk dus goed wat er verkeerd kan gaan;
zorg voor een goede interne registratie van de toepassing van de maatregelen en het effect hiervan. Een middelen- en maatregelenformulier met omschrijving maatregel, duur en handtekening arts, patient/familie dient in het patientdossier opgenomen te worden;
bedenk dat gebrek aan personeel geen reden is om vrijheidsbeperking te legitimeren.

Verantwoordelijkheden

De behandelend arts (zorgverlener) is verantwoordelijk voor de diagnostiek en de behandeling van mensen met NAH die in een instelling verblijven. Daarbij moet de arts handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard. Dit vloeit ook voort uit de WGBO op grond waarvan de hulpverlener de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen. Dit betekent dat de hulpverlener de zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. De hulpverlener hanteert de medisch-inhoudelijke standaarden.

Het is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder om goede zorg aan te bieden zoals omschreven in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Dat betekent onder meer dat er een veiligheidsmanagementsysteem moet zijn en dat de instelling voldoende ruimtelijke voorzieningen heeft voor het bieden van de zorg. Tevens dient de instelling zoals eerder vermeld adequate informatie te geven over het beleid ten aanzien van neuropsychiatrische gevolgen van NAH.

Doorverwijzing

Als een patiënt gevaar veroorzaakt dat niet weggenomen kan worden onder het regime van de WGBO, dan kan een IBS aangevraagd worden. Een Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ-instelling) zal de patiënt dan moeten opnemen. Deze IBS kan door de rechter verlengd worden middels een rechterlijke machtiging.

Deze maatregel is een uiterste daar meestal opname plaatsvindt in een reguliere psychiatrische setting met geen of geringe kennis van hersenletsel. Daarnaast kan er vaak geen paramedische behandeling geboden worden.

Indien van tevoren ingeschat kan worden dat opname in een BOPZ-instelling geindiceerd is wordt bij voorkeur vrijwillige opname aangevraagd in een BOPZ-instelling met een neuropsychiatrische afdeling voor mensen met NAH. Hiervan zijn er slechts een beperkt aantal aanwezig in Nederland. Er zal dan ook vaak sprake zijn van een wachtlijst met alle problemen vandien.

Onderbouwing

Achtergrond

Mensen met hersenletsel lopen, zeker in de (sub)acute fase, gevaar zichzelf of anderen schade toe te brengen door gedrag en/of beslissingen die voortvloeien uit hun aandoening. Vaak ontbreekt ziektebesef bij patiënten en kunnen zij als gevolg van de hersenaandoening de gevolgen van hun handelen niet overzien. Dit kan leiden tot gevaarlijke situaties. Hierbij kan gedacht worden aan: valgevaarlijkheid, zwerf- of dwaalgedrag, agressiviteit, weigeren of hinderen van zorg.

In de zorginstellingen waar mensen met hersenletsel verblijven (ziekenhuis, revalidatiecentrum, verblijfsinstelling) moeten vaak extra (veiligheids) maatregelen worden ingezet om patiënt en omgeving voor schade te behoeden. Maar ook in de thuissituatie kunnen maatregelen noodzakelijk zijn om gevaar voor de patiënt of zijn omgeving te voorkomen. Het gaat dan om maatregelen zoals aanbrengen van bedhekken, het aanbrengen van een cijfercode op de deur, het hanteren van alarmering als iemand de deur uitloopt. Het inzetten van dergelijke maatregelen betekent in sommige gevallen dat sprake is van vrijheidsbeperking of zelfs van vrijheidsbeneming. Dergelijke maatregelen mogen alleen onder strenge regels toegepast worden, hetgeen betekent dat in sommige gevallen geen maatregelen getroffen mogen worden. Dit levert in de praktijk een spanningsveld op tussen ‘goed hulpverlenerschap’ en het zorgen voor veiligheid van de patiënt, behandelaar en omgeving en het recht op zelfbeschikking van de patiënt.

Doel van deze module is de juridische kaders te schetsen waarbinnen een instelling zijn beleid dient te formuleren. Behandelaren dienen zich bewust te zijn van dit beleid en de middelen/maatregelen welke voorhanden zijn om gevaar voor patiënt en/of omgeving af te wenden. In het bijzonder wordt ingegaan op de volgende situaties:

valgevaarlijkheid;
zwerf- en dwaalgedrag;
agressie en agitatie;
weigeren of hinderen van zorg en obstructie van medisch noodzakelijk handelen.

Voor uitgebreide ondersteuning bij de besluitvorming en het zorgvuldig toepassen van preventieve, alternatieve of vrijheidsbeperkende interventies binnen een ziekenhuis wordt verwezen naar de handreiking van V&VN Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis? Nee, tenzij… (V&VN, 2013).

Zoeken en selecteren

De uitgangsvraag gaat over algemeen geldende principes die bij de behandeling van patiënten met neuropsychiatrische gevolgen in acht dienen te worden genomen. Deze module is opgesteld omdat gedurende de ontwikkeling van de richtlijn bleek dat er zeer weinig evidence over de patiëntgroep van de richtlijn is gepubliceerd. Zodoende heeft de werkgroep deze module opgesteld om kaders te beschrijven waarbinnen de behandeling op een verantwoorde en veilige manier kan plaats vinden.

Referenties

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland. Handreiking Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis? Nee, tenzij. Utrecht. 2013.
Vinkers CH, Van de Kraats GB, Biesaart MC, et al. Is mijn patiënt wilsbekwaam? Volg de leidraad. NTVG. 2014;158:A7229.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld :

Laatst geautoriseerd : 06-10-2017

Geplande herbeoordeling : 01-01-2022

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Besloten is om geen overkoepelend onderhoudsplan voor de hele richtlijn op te stellen, het ‘onderhoudsplan’ beperkt zich tot de bewuste module. In het format voor de uitgangsvraag is een tabel opgenomen onder Geldigheid en Onderhoud, die bij het uploaden van de richtlijn naar de Richtlijnendatabase op het tabblad Verantwoording wordt geplaatst. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te zijn met recente gegevens over interventies en behandeling kan leiden tot kwaliteitsverbetering in de zorg en als dusdanig ook een positief effect hebben voor de patiënt en zijn omgeving. Daarnaast is het nemen van adequate veiligheidsmaatregelen van belang om verdere schade aan patiënt en omgeving te voorkomen.

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor revalidatieartsen, psychiaters, neurologen, psychologen, specialisten ouderengeneeskunde, huisartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten, verpleegkundigen neurologie, psychiatrisch verpleegkundigen en verpleegkundigspecialisten ggz.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met neuropsychiatrische gevolgen ten gevolge van niet-aangeboren hersenletsel te maken hebben.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

De klankbordgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De klankbordgroep heeft bijgedragen aan de totstandkoming van de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Prof. dr. C.A.M. (Coen) van Bennekom, revalidatiearts (VRA), Revalidatiecentrum Wijk aan Zee, en UvA/AMC, Amsterdam (voorzitter)
Dr. I.M.H. (Ingrid) Brands, revalidatiearts (VRA), Blixembosch Revalidatiecentrum, Eindhoven
Drs. P.Q. (Petra) Ladenberg, specialist ouderengeneeskunde (Verenso), WoonZorgcentra Haaglanden, Den Haag
Prof. dr. J. (Joukje) van der Naalt, neuroloog (NVN), Universitair Medisch Centrum, Groningen
Drs. A.J.W. (Bert) ter Mors, psychiater (NVvP), Circuit Huize Padua - GGZ Oost Brabant
Prof. dr. R.W.H.M. (Rudolf) Ponds, psycholoog (NIP), Revalidatiecentrum Adelante, Hoensbroek, en Maastricht Universitair Medisch Centrum.
Drs. J. (Jan) Wiersma, psychiater (NVvP), Personal Brain Care (praktijk voor (neuro)psychiatrie, hersenen en gedrag), Arnhem.
Mr. D.Y.A. (Diederik) van Meersbergen, jurist (KNMG), Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Utrecht

Klankbordgroep

Drs. W.G.M. (Wip) Bakx, revalidatiearts (VRA), Adelante, Hoensbroek, tot november 2015
Drs. B. (Barber) Tinselboer, arts voor verstandelijk gehandicapten (NVAVG), 's Heeren Loo, Apeldoorn
T.A. (Tim) van Nesselrooij, MANP, verpleegkundige (V&VN), UMC Utrecht
Mw. A. Cremers, patiëntvertegenwoordiger, namens Hersenletsel.nl

Met ondersteuning van

Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
C.A.M. (Coen) van Bennekom	Revalidatiearts Manager R&D Heliomare Bijzonder hoogleraar Revalidatie en Arbeid aan de UvA	Voorzitter Wetenschapscommissie VRA	Geen	Geen
I.M.H. (Ingrid) Brands	Revalidatiearts/onderzoeker Libra revalidatie & Audiologie, lokatie Blixembosch, Eindhoven	Lid werkgroep Traumatisch Hersenletsel VRA, lid Concilium VRA, Lid Toetsingscommissie VRA. Allen onbetaald.	Geen	Geen
W.G.M. (Wip) Bakx	Opleider revalidatiegeneeskunde	Lid Concilium VRA, onbetaald Vertegenwoordiger voor specialisme revalidatiegeneeskunde bij de RGS, onbetaald Lid Raad van Advies CVA-patiënten vereniging "Samen verder	Geen	Geen
J. (Joukje) van der Naalt	Neuroloog in het UMCG	Geen	Geen	Geen
A.J.W. (Bert) ter Mors	Psychiater/programmaleider van het NAH Circuit Huize Padua, onderdeel van de GGZ Oost Brabant	Consulent Epilepsiecentrum Kempenhaeghe Heeze, betaald Consulent Centrum voor slaapgeneeskunde Kempenhaeghe Heeze, betaald Consulent Revalidatiecentrum St Maartenskliniek, Nijmegen, betaald 1 dag per week gedetacheerd vanuit de GGZ Oost Brabant naar het Specialistisch Cognitief Revalidatie (SCR) programma van Revalidatiecentrum Blixembosch in Eindhoven.	Geen	Geen
J. (Jan) Wiersma	1) Werkzaam als ZGP in eigen praktijk (Personal Brain Care) en als (consulent-)psychiater bij diverse instellingen (onder andere Trajectum, Philadelphia, Intermetzo/Pluryn, ZoZijn). 2) Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) 3) Consulent-psychater bij verschillende instellingen in den lande 4) Trajectum, daarbinnen ook werkzaam voor Kenniscentrum van Trajectum (tot 2016)	Lid adviesraad patiëntenvereniging Hersenletsel.nl Lid werkgroep 'Hersenen en gedrag' (Trajectum) Docent bij onder andere ITON/VU (Instituut voor toegepaste neurowetenschappen)	Onderzoek dat ik verricht voor het Kenniscentrum van Trajectum is gefinancierd vanuit een stichting (De Borg), een samenwerkingsverband van instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking (tot 2016).	Geen
R.W.H.M. (Rudolf) Ponds	klinisch neuropsycholoog, hoogleraar en afdelingshoofd Medische Psychologie Maastricht Universitair Medisch Centrum, Revalidatiecentrum Adelante Hoensbroek	Voorzitter sectie Neuropsychologie NIP (tot 2015)	Geen	Geen
P.Q. (Petra) Ladenberg	Specialist ouderengeneeskunde	Geen	Geen	Geen
D.Y.A. (Diederik) van Meersbergen	Jurist Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst	Lid-jurist commissie Ethiek Sportgeneeskunde (onbetaald) Secretaris Vereniging voor Gezondheidsrecht (onbetaald) Redactie Tijdschrift Zorg en recht in praktijk (ZIP) (betaald) Secretaris College Interne tuchtrechtspraak NVvP (betaald)	Geen	Geen
B. (Barber) Tinselboer	Arts voor verstandelijk gehandicapten	Geen	Geen	Geen
T.A. (Tim) van Nesselrooij	Verpleegkundig Specialist Geestelijke Gezondheidszorg Consultative Psychiatrie UMC Utrecht	Voorzitter V&VN-werkgroep vrijheidsbeperkende interventies in ziekenhuizen (tot en met eind 2014), onbetaald.	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door vroegtijdig af te stemmen met de Patiëntenfederatie NPCF en de patiëntenvereniging Cerebraal. Door een fusie tussen Cerebraal, CVA-vereniging Samen Verder, en Afasievereniging tot Hersenletsel.nl kon er pas vanaf de ontwikkelfase worden samengewerkt. In de ontwikkelfase is een interview met een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Hersenletsel.nl gehouden. De verkregen input is verwerkt bij het opstellen van informatie voor de patiënt. Deze is nadien nog gecontroleerd door de vertegenwoordiger van Hersenletsel.nl en een patiënt die de problematiek beschreven in de richtlijn zelf ervaart. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn wordt tevens voor commentaar voorgelegd aan Hersenletsel.nl.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Er zijn geen kwaliteitsindicatoren ontwikkeld bij deze richtlijn omdat de aanbevelingen veelal ter overweging zijn geformuleerd.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (VRA, 2007) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Verenso, Revalidatie Nederland, Zorginstituut Nederland, de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlands Instituut van Psychologen, de Hersenstichting en De Hoogstraat revalidatie, via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in Bijlage 1. Invitational conferenceVerslag invitational conference Richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen na niet-aangeboren hersenletsel. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Deze richtlijn betreft een update van de richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen na NAH (VRA, 2007). De versie uit 2007 had naar literatuur gezocht tot 2004. Zodoende is voor de huidige richtlijn gezocht naar wetenschappelijke studies vanaf het jaar 2004. In de richtlijn uit 2007 is zowel (experimenteel) vergelijkend onderzoek (RCT’s en CCT’s) als observationeel niet vergelijkend onderzoek (case-series) geïncludeerd. De huidige richtlijn is opgesteld conform GRADE-methodiek, waaruit wordt gegaan van vergelijkend onderzoek. De richtlijn uit 2007 is per hoofdstuk nagelopen op de in- en exclusiecriteria gesteld voor deze richtlijn (tenminste vergelijkend onderzoek). De resultaten van deze evaluatie zijn opgenomen in de studieselectietabel voor revisie van de richtlijn. De studies uit de richtlijn van 2007 die aan de inclusiecriteria voldeden zijn opgenomen in de literatuuranalyse van deze herzieningaangevuld met recente evidence verschenen in de periode tussen de laatste zoekactie (2004) en 2015.

Voor de herziening is er eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [TRIP-database], systematische reviews [CDSR], en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; [Medline]). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Studieselectietabel voor revisie van de richtlijn

In onderstaand overzicht is per uitgangsvraag beschreven welke literatuur uit de richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen na niet-aangeboren hersenletsel uit 2007 relevant was. Mogelijk relevante literatuur is nagegaan op inclusiecriteria voor de review van de richtlijn.

	Systematische review opgenomen in nieuwe Richtlijn	Literatuur opgenomen in richtlijn uit 2007	Inclusie voor revisie	Reden voor exclusie
Uitgangsvraag 1 Op welke wijze dient diagnostiek plaats van een neuro-psychiatrisch gevolg van NAH plaats te vinden gedurende de acute- en revalidatiefase?		Over diagnostiek is voor 2004 geen literatuur gevonden	-
Uitgangsvraag 2 Op welke wijze dient de ernst van neuropsychiatrische gevolgen gemeten te worden bij mensen met NAH?	Ja, maar dekt niet alle literatuur		-
Uitgangsvraag 3 Agressie: niet-medicamenteuze behandeling in acute/subacute fase	Ylvisaker, 2007 (voldeed niet alle inclusiecriteria, daarom vergeleken met vorige richtlijn)	Fowler 1995 Pylar 1989 Mast 2005	Geen	Fowler 1995, beschrijvend artikel op basis van case studies Pylar 1989, beschrijvend literatuur artikel Mast 2005, geen PDF beschikbaar
Uitgangsvraag 4 Agressie: niet-medicamenteuze behandeling in chronische fase	Nee	Fluharty 2001 Hegel 2000 Persel 1997 Watson 2001 Alderman 2001	Geen	Fluharty 2001, casestudy Hegel 2000, casestudy Persel 1997, casestudy Watson 2001, casestudy Alderman 2001, observationeel onderzoek. Er worden twee groepen vergeleken (gestructureerde revalidatieactiviteiten vs ongestructureerde activiteiten). Maar op basis van de PICO is deze studie geëxcludeerd.
Uitgangsvraag 5 Agressie: medicamenteuze behandeling in acute/ subacute fase	Ja, Fleminger 2006 (Cochrane review)	n.v.t: systematische review	n.v.t.
Uitgangsvraag 6 Agressie: medicamenteuze behandeling in chronische fase	Ja, Fleminger 2006 (Cochrane review)	n.v.t: systematische review	n.v.t.
Uitgangsvraag 7 Denk en waarnemingsstoornissen: Medicamenteuze beleid	Nee	Schreiber 1998 McAllister & Ferrell 2002	Geen	Schreiber 1998, casestudy McAllister & Ferrell 2002, is een literatuur review geen systematische review, wel mogelijk bruikbare verwijzingen. Er worden geen groepen met elkaar vergeleken
Uitgangsvraag 7 Denk en waarnemingsstoornissen: Niet- medicamenteuze beleid	Nee	Geen literatuur bekend	n.v.t.	n.v.t.
Uitgangsvraag 8 Apathie	Nee	Newburn 2005 Powell 1996 Van Reekum 1995 Kajs-Wyllie 2002 Lee, 2003 Over niet medicamenteuze behandelingen is voor 2004 geen literatuur gevonden	Geen	Newburn 2005, N=3 Powell 1996, N=11 Van Reekum 1995, casestudy Kajs-Wyllie 2002, casestudy Lee 2003, is een literatuur review geen systematische review: beschrijft case reports.
Uitgangsvraag 9 Stemmingsstoornissen	Ja, in de review	n.v.t. in verband met reviews	n.v.t.	n.v.t.
Uitgangsvraag 10 Wat is het beleid rondom seksuele gedragsproblemen bij mensen met NAH?	n.v.t: geen eerdere vraag in richtlijndatabase	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Matig	er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Het gebrek aan wetenschappelijk gefundeerde bewijskracht met betrekking tot de veelvoorkomende probleem van agitatie en agressie door hersenletsel maakt het onmogelijk om op basis daarvan een richtlijn te geven in de medicamenteuze behandeling ervan. Toch wordt medicatie in die situaties veel voorgeschreven. De werkgroep heeft besloten om de expertise van de werkgroep met name van de medisch specialisten vanuit de neurologie, psychiatrie en revalidatiegeneeskunde te beschrijven, zodat men dit als uitgangspunt kan nemen in de behandeling. Het is een handreiking voor de praktijk, waarbij de werkgroep zich realiseert dat er andere mogelijkheden zijn, maar dat de geschetste stappen in elk geval in de ervaring van de werkgroep effect kunnen hebben en ook leiden tot een zoveel mogelijk systematisch uitgevoerd medicatiebeleid. Tevens wil de werkgroep zo polyfarmacie, een probleem dat zich juist bij deze gedragsproblemen vaak voordoet, voorkomen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn is afgewogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen. De werkgroep heeft daarbij geconstateerd dat ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren op dit moment niet wenselijk is. Rede was dat de aanbevelingen in deze richtlijn veelal ter overweging zijn geformuleerd. Meten van navolging van zwak geformuleerde aanbevelingen geeft onvoldoende inzage in de kwaliteit van zorg. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zullen worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn zal aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties worden voorgelegd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.

Richtlijnendatabase

Neuropsychiatrische gevolgen na NAH bij volwassenen