Neuropsychiatrische gevolgen na NAH bij volwassenen

Initiatief: VRA Aantal modules: 14

Stemmingstoornissen na NAH

Uitgangsvraag

Wat is het beleid rondom stemmingsstoornissen te weten depressie/somberheid, pathologisch lachen/huilen, en angst (zoals PTSS) bij mensen met niet-aangeboren hersenletsel?

Aanbeveling

Bij alle neuropsychiatrische gevolgen uit deze module geldt:

Voor het evalueren van de patiënten en het kiezen van een passende behandeling dienen de algemene aanbevelingen voor therapie te worden opgevolgd.

 

Zorg voor een goede analyse van het probleem en maak daarbij goed onderscheid tussen somberheid in het kader van een verwerkingsprobleem en depressie. Aangeraden wordt om voor de diagnostiek de hulp in te roepen van een psychiater of GZ-psycholoog, liefst bekend met NAH-problematiek.

 

Behandeling van depressie/somberheid bij NAH

Niet-medicamenteus

Overwogen kan worden depressie bij TBI/CVA te behandelen met cognitieve gedragstherapie. Andere vormen van niet-medicamenteuze therapieën zijn ook mogelijk.

 

Kies indien er gekozen wordt voor behandeling de minst ingrijpende interventie passend bij de probleemanalyse.

 

Medicamenteus

Indien er voor medicamenteuze therapie gekozen wordt kunnen de volgende middelen worden overwogen:

  • SSRI: bijvoorbeeld citalopram, escitalopram, paroxetine of sertraline;
  • SNRI: bijvoorbeeld venlafaxine;
  • TCA: bij onvoldoende werkzaamheid kan ook nog nortriptyline worden overwogen. Dit is een TCA met beperkte anticholinerge effecten.

 

Behandeling van emotionele labiliteit, dwanghuilen/dwanglachen

Niet-medicamenteus

Bij dwanghuilen/dwanglachen is het geven van uitleg aan de omgeving en de patiënt van belang. Als men niet reageert op de emotionele ontremming dooft het beeld vaak snel uit, omdat de prikkel ontbreekt.

 

Medicamenteus

Overweeg het starten van antidepressivum, als eerste uit de groep van de SSRI’s (met name bij dwanghuilen/dwanglachen gaat de voorkeur van de werkgroep uit naar paroxetine als 1e keuze) of een anti-epilepticum (bijvoorbeeld valproinezuur of carbamazepine).

 

Kies indien er gekozen wordt voor behandeling de minst ingrijpende interventie passend bij de probleemanalyse.

 

Behandeling van angst

Aangeraden wordt om voor het stellen van de diagnose angststoornis de psychiater of een GZ-psycholoog in te schakelen, liefst met ervaring op het gebied van NAH-problematiek.

 

Niet-medicamenteus

Overwogen kan worden angststoornissen bij TBI/CVA te behandelen met cognitieve gedragstherapie. Andere vormen van niet-medicamenteuze therapieën zijn ook mogelijk.

 

Medicamenteus

Overwogen kan worden om na vaststellen van een angststoornis deze te behandelen met bijvoorbeeld een antidepressivum, waarbij de eerste voorkeur uitgaat naar een SSRI.

 

Kies indien er gekozen wordt voor behandeling de minst ingrijpende interventie passend bij de probleemanalyse.

Overwegingen

Behandeling van depressie/somberheid bij NAH

Een groot aantal patiënten met hersenletsel heeft depressieve klachten of een depressie (NVVP, 2013). Het ontstaan van een depressie na NAH beïnvloedt het revalidatieproces negatief, heeft invloed op de kwaliteit van leven en heeft een verhoogde mortaliteit. Somberheid (depressieve klachten) is een te verwachten en normale emotie na het ontstaan van NAH en kan passen bij een verwerkingsprobleem, te onderscheiden van een depressie. Uitleg, steun en het bieden van structuur is hierbij belangrijk. Voor het stellen van de diagnose depressie wordt aangeraden een psychiater of GZ-psycholoog, liefst met ervaring op het gebied van NAH-problematiek, in te schakelen. De werkgroep vindt het belangrijk dat in de analyse wordt meegenomen in hoeverre cognitieve overvraging of verwerkingsproblemen ten grondslag liggen aan de klachten.

 

Hoewel de literatuur gaat over depressie na CVA of TBI is er voor de werkgroep geen reden om te veronderstellen dat de bevindingen niet toepasbaar zouden zijn bij andere vormen van NAH. Uit de wetenschappelijke literatuur is enig bewijs gevonden voor medicamenteuze en niet-medicamenteuze interventies betreffende de behandeling van depressie bij NAH. Opvallend was dat er geen studie is gevonden waarin de effectiviteit van PTSS is onderzocht, terwijl in de invitaional conference is benoemd dat deze therapie steeds vaker wordt toegepast met positief resultaat. (Bijlage 1. Invitational conference)

 

Aangezien er enige bewijskracht is voor niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling dient het starten ervan overwogen te worden. De voorkeur gaat uit eerst te starten met een niet-medicamenteuze therapie in verband met het bijwerkingenprofiel van antidepressiva. Bij patiënten met ernstige afasie kan medicamenteuze therapie de eerste interventie zijn.

 

Niet-medicamenteus

Vanuit de literatuur is het aannemelijk dat patiënten met TBI of CVA en depressie baat hebben bij een niet-medicamenteuze therapie, zoals cognitieve gedragstherapie. Er is niks bekend over de veiligheid van de niet-medicamenteuze interventies. Het is bijvoorbeeld denkbaar dat een niet-medicamenteuze aanpak leidt tot cognitief overvragen met prikkelbaarheid als gevolg. Maar dit is nog weinig gedocumenteerd. Met name bij het toepassen van niet-medicamenteuze behandelingen is het belangrijk om rekening te houden met symptomen zoals een verstoring van de aandacht en de concentratie, informatieverwerkingssnelheid, geheugenklachten. Als men daar geen rekening mee houdt gaat men een patiënt al snel overvragen en loopt men het risico dat de als therapeutisch bedoelde interventie een onderhoudende of zelfs versterkende factor wordt in de psychopathologie.

 

Als cognitief overvragen een rol speelt in het ontstaan van somberheid en depressieve klachten kan het werken aan een goede energiebalans en goede afstemming van belasting op belastbaarheid een goede optie zijn, volgens de werkgroep. Als verwerkingsproblemen daarin een rol spelen kan volgens de werkgroep counselling gericht op verwerking aangeboden worden.

 

Medicamenteus

Patiënten met een TBI en depressieve klachten zouden mogelijk baat kunnen hebben bij de behandeling met antidepressiva. Bij patiënten met een CVA zijn zowel SSRI’s als SNRI’s mogelijk effectief. Rekening dient gehouden te worden met het geringe aantal patiënten die deelnamen waardoor de bewijskracht verlaagd is.

 

In geval van een medicamenteuze behandeling kunnen de volgende middelen worden overwogen

  • SSRI: bijvoorbeeld citalopram, paroxetine of sertraline;
  • SNRI: bijvoorbeeld venlafaxine;
  • TCA: bij onvoldoende werkzaamheid kan ook nog nortriptyline worden overwogen. Dit is een TCA met beperkte anticholinerge effecten.

 

Behandeling van emotionele labiliteit/ pathologisch lachen/huilen

Bij emotionele labiliteit is er sprake van een sterke emotionele reactie (huilen of lachen) die niet in verhouding staat tot de stimulus. Emotionele labiliteit is voor patiënten met hersenletsel sociaal ernstig belemmerend. Dit kan leiden tot isolering en kan zo de aanleiding vormen voor het ontwikkelen van een depressie.

 

Het is belangrijk onderscheid te maken tussen emotionele labiliteit en pathologisch lachen/huilen . Klinisch is dit onderscheid eenvoudig te maken. Indien er sprake is van pathologisch lachen/huilen is het onderliggende affect niet daarbij behorend. Iemand kan dan goed aangeven dat niet echt sprake is van verdriet of blijdschap. Het ontstaat en stopt ook plots. Pathologisch lachen/huilen reageert vaak goed op paroxetine. De niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit omgangsadviezen (zoals dat de omgeving niet moet meegaan met het gedrag. De prikkel is dan snel uitgedoofd. En verder het informeren van patiënt en familie over de achtergrond).

 

Bij emotionele labiliteit is het onderliggende affect wel aansluitend aan wat men ziet qua emotionele uiting (het affect) en zegt de betreffende persoon dat hij zich ook zo voelt. Uit de wetenschappelijke literatuur blijkt dat er enig bewijs gevonden is voor een medicamenteuze interventie betreffende de behandeling van emotionele labiliteit na een CVA. Onderzoek laat zien dat sertraline en nortriptyline huilerigheid in ernst en frequentie deden verminderen. Er is geen onderzoek gevonden voor medicamenteuze behandeling van emotionele labiliteit na TBI. De praktijk wijst uit dat behandeling van emotionele labiliteit na TBI met een antidepressivum zoals een SSRI effect kan hebben. Rekening moet gehouden worden met het bijwerkingenprofiel. In de praktijk wordt voor de behandeling van emotionele labiliteit ook gebruik gemaakt van anti-epileptica zoals valproïnezuur en carbamazepine. Deze werking is niet (goed) onderzocht maar kan effect hebben op de emotionele labiliteit zeker als er ook sprake is van agitatie en impulsiviteit.

 

Hoewel de literatuur gaat over pathologisch lachen/huilen na CVA of TBI is er voor de werkgroep geen reden om te veronderstellen dat de bevindingen niet toepasbaar zouden zijn bij andere vormen van NAH.

 

Behandeling van angst

Angst is een algemeen voorkomend gevoel na hersenletsel en om die reden is de diagnose van een angststoornis niet gemakkelijk. Dit kan in de praktijk leiden tot zowel over- als onderdiagnostiek als deze wordt verricht door niet ervaren behandelaren. Voor het stellen van de diagnose angststoornis wordt aangeraden een psychiater of GZ-psycholoog, liefst met ervaring op het gebied van NAH-problematiek, in te schakelen.

 

Uit de wetenschappelijke literatuur is geen bewijs gevonden voor medicamenteuze noch voor niet medicamenteuze behandeling van angst na TBI of CVA. Echter er is geen/ zo weinig onderzoek dat er ook niet geconcludeerd kan worden dat bepaalde interventies niet werkzaam zouden zijn of onveilig.

 

Hoewel de literatuur gaat over angststoornissen na CVA of TBI is er voor de werkgroep geen reden om te veronderstellen dat de bevindingen niet toepasbaar zouden zijn bij andere vormen van NAH.

Onderbouwing

Depressieve klachten, emotionele labiliteit, pathologisch lachen/huilen of angstklachten (onder andere vanwege een mogelijke posttraumatische stress stoornis (PTSS)) komen frequent voor bij mensen met NAH.

 

Depressie is de meest voorkomende stemmingsstoornis na NAH (Barker-Collo, 2013). Het is belangrijk dit te onderscheiden van somberheid, een stemming die men vaak aantreft na het ontstaan van hersenletsel en onderdeel is van het normale verwerkingsproces. Het ontstaan van een depressie na NAH beïnvloedt het revalidatieproces negatief, heeft invloed op de kwaliteit van leven en verhoogt de mortaliteit.

 

Als een emotionele reactie niet in verhouding staat tot de situatie spreekt men wel van emotionele labiliteit. Een duidelijk onderscheid tussen emotionele labiliteit en pathologisch lachen/huilen wordt in de literatuur veelal niet gemaakt. Bij pathologisch lachen/huilen ontbreekt echter (in belangrijke mate) het onderliggende emotionele gevoel bij de geuite expressie. Typisch voor pathologisch lachen/huilen is dat het kan worden uitgelokt en beëindigd middels externe stimuli. Bij emotionele labiliteit passen de expressie van de emotie (het affect) en de onderliggende emotie bij elkaar; alleen de proportie wijkt af. Het optreden ervan is belemmerend in het sociaal functioneren, vaak gênant en kan leiden tot sociaal isolement doordat iemand zich terugtrekt of gemeden wordt vanuit onbegrip. Dit kan het revalidatieproces hinderen.

 

Angst is een emotie die veel voorkomt. Immers, het leven van een hersenletselpatiënt is (veelal plots) sterk en in negatieve zin veranderd. Dat brengt onzekerheid mee. Ook heeft men vaak zeer bedreigende situaties meegemaakt, waarin bijvoorbeeld werd gevreesd voor het leven of angst voor verstikking bij beademing. Deze angst kan dermate heftig en/of lang blijven bestaan dat sprake is van een angststoornis, niet zelden in de vorm van PTSS.

 

Een angststoornis en een depressie kunnen gelijktijdig voorkomen en het is belangrijk daar oog voor te hebben, omdat de behandeling verschilt. Bij mensen met NAH is sprake van cognitieve beperkingen met gevolgen voor de psychotherapeutische en de farmacologische behandeling. Men kan daarbij denken aan problemen op het gebied van de aandacht, de concentratie, beperkingen op het gebied van snelheid van informatieverwerking of geheugen. Als men gebruik maakt van richtlijnen voor angststoornissen of depressie moet men met deze beperkingen expliciet rekening houden in de behandeling om overvraging en daardoor falen te voorkomen.

Niet-medicamenteus beleid en depressie

Matig

GRADE

Er is matige bewijskracht dat cognitieve gedragstherapie mogelijk leidt tot een verbetering van depressieve klachten bij patiënten met NAH en depressie. Verschillende vormen van therapie kunnen gebruikt worden.

 

Bronnen (Alexopoulos,2012; Ashman, 2014; Bedard, 2014; Fann, 2015; Hoffman, 2010; Mitchell, 2009; Sims, 2009)

 

Medicamenteus beleid en depressie

Matig GRADE

Er is matige bewijskracht vertrouwen dat behandeling met antidepressiva mogelijk leidt tot een verbetering van depressieve klachten bij patiënten met TBI of beroerte en depressie.

 

Bronnen (Ashman, 2009; Cravello, 2009; Lee, 2005; Rooney, 2013)

 

Niet-medicamenteus beleid en emotionele labiliteit

-

Vanwege het ontbreken van studies is het niet mogelijk om een conclusie te trekken.

 

Medicamenteus beleid en emotionele labiliteit

Matig GRADE

Er is matige bewijskracht dat antidepressiva de frequentie en ernst van huilerigheid verminderen bij patiënten die een beroerte hebben gehad en zijn gediagnostiseerd met emotionaliteit.

 

Bronnen (Hackett, 2010)

 

Niet-medicamenteus beleid en angst

-

Vanwege het lage aantal patiënten is het niet mogelijk om een conclusie te trekken.

 

Bronnen (Heish, 2012)

 

Medicamenteus beleid en angst

-

Vanwege het ontbreken van studies is het niet mogelijk om een conclusie te trekken.

 

Een review en tien RCT’s waren geïncludeerd voor de zoekvraag over de behandeling van depressie. Wat betreft de medicamenteuze behandeling werden de volgende studies geïncludeerd: Ashman, 2009; Cravello, 2009; Lee, 2005; Rooney, 2013 (review). Voor de niet-medicamenteuze behandeling werden de volgende studies geïncludeerd: Alexopoulos, 2012; Ashman, 2014; Bedard, 2014; Fann, 2015; Hoffman, 2010; Mitchell, 2009; Sims, 2009.

 

Niet-medicamenteuze behandeling van depressie/somberheid bij NAH

Voor de niet-medicamenteuze behandeling van depressieve klachten bij patiënten met NAH worden hieronder zeven studies besproken.

 

Hoffman (2010) voerde een RCT uit naar het effect van aerobictraining vergeleken met geen training. De interventiegroep kreeg tien weken lang één uur per week gesuperviseerde aerobicoefeningen en daarnaast moesten zij vier keer per week 30 minuten oefeningen thuis doen. De controlegroep kreeg geen oefeningen. Deelnemers (n=80) hadden TBI en tenminste een score van 5 op de Patients Health Questionnaire (PHQ-9).

 

Sims (2009) includeerde 45 patiënten die een beroerte hadden doorgemaakt en die depressieve symptomen hadden (gemeten door de PHQ-9). De actieve groep kreeg progressieve krachttraining, twee sessies per week voor tien weken lang. Depressieve symptomen werden gemeten met de Center for Epidemiological Studies Depression (CES-D).

 

Ashman (2014) includeerde 68 patiënten met een traumatisch hersenletsel door een klap tegen het hoofd en depressie. Zij kregen cognitieve gedragstherapie die was aangepast voor dit type patiënten, of supportive psychotherapie. De therapieën omvatten zestien sessies gedurende drie maanden. Primaire uitkomstmaat was de aanwezigheid van depressie, aangetoond met de module mood disorder van een gestructureerd klinisch interview (DSM-IV), en de Beck Depression Inventory-second edition (BDI-II). Secundaire uitkomstmaat waren angstsymptomen, gemeten met de module Anxiety disorder and substance abuse van een gestructureerd klinisch interview (DSM-IV) en de State-Trait Anxiety Inventory (STAI). Kwaliteit van leven werd beoordeeld met de Life-3.

 

Bedard (2014) bestudeerde 105 patiënten met een traumatisch hersenletsel als gevolg van een externe, mechanisme kracht en met de diagnose depressie. Het effect van cognitieve gedragstherapie gebaseerd op mindfulness, en aangepast naar dit type patiënt werd onderzocht ten opzichte van geen interventie. De interventie duurde tien weken en follow-up metingen werden na 12 weken gedaan. Depressieve symptomen werden gemeten met de Beck Depression Inventory-second editon (BDI-II), de Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) en de Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R).

 

Alexopoulos (2012) onderzocht het effect van ecosysteem-gefocuste therapie vergeleken met een educatie voor beroerte en depressie gedurende twaalf weken. Er werden 24 CVA-patiënten en unipolaire depressie geïncludeerd. Depressieve symptomen werden gemeten met een gestructureerd klinisch interview (DSM-IV-TR) en met de Hamilton Depression Scale (HAM-D).

 

Fann (2015) onderzocht de effecten van twee vormen van cognitieve gedrags therapie aangepast naar TBI-patiënten in vergelijking met standaard zorg (usual care, UC). De cognitieve gedrags therapie werd telefonisch gegeven of in persoonlijke gesprekken. De therapie duurde twaalf weken en het primaire meetpunt was na 16 weken. Patiënten (n=58 voor cognitieve gedrags therapie en n=42 voor UC) hadden een milde tot ernstige TBI en de moesten voldoen aan de criteria voor major depressive disorder (MDD) (DSM-IV). Depressieve klachten werden gemeten met een gestructureerd klinisch interview, de Hamilton Depression Scale (HAM-D), de Symptom Checklist-20 (SCL-20). Kwaliteit van leven werd gemeten met de SF-36.

 

Mitchell (2009) bestudeerde de effecten van psychosociale gedragstherapie (n=48) vergeleken met standaard zorg (n=53), bij patiënten met CVA en depressie. Een deel van de patiënten kreeg antidepressiva (60,4% in de interventiegroep en 64,2% in de placebogroep). De interventie bestond uit negen sessies gedurende acht weken. Metingen werden gedaan na negen weken, 21 weken, 12 maanden en 24 maanden. Primaire uitkomstmaat was na 12 maanden. Depressieve klachten werden gemeten met de HRSD.

 

Resultaten

De effecten van lichamelijke oefeningen waren wisselend. Hoffman (2010) observeerde na tien weken aerobic oefeningen geen verschil tussen de interventiegroepen op depressieve symptomen, gemeten met de Beck Depression inventory (BDI) (hedge’s 0,167 95% BI van -0,284 tot 0,617). De auteurs plaatsten de opmerking dat de controlegroep spontaan begon met lichamelijke oefeningen, waardoor het effect van de interventie wellicht teniet is gedaan. In de studie van Sims (2009) had progressieve krachttraining geen effect op depressieve symptomen vergeleken met de placebogroep in CVA-patiënten met een depressie (gemeten met de Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) (hedge’s 95% BI van -0,080 95% BI van 0,508 tot 0,348).

 

Meerdere studies onderzochten het effect van verschillende cognitieve gedragstherapieën. Twee studies onderzochten het effect van cognitieve gedragstherapie bij patiënten met een CVA en depressie. Alexopoulos (2012) zag een significante verbetering op depressieve symptomen (Hamilton Depression Scale - HAM-D) na twaalf weken omgevingstherapie, vergeleken met een interventie bestaande uit voorlichting over beroerte en depressie. Een andere studie bij patiënten met CVA en depressie liet een verbetering zien op depressieve klachten na het volgen van psychosociale gedragstherapie vergeleken met standaard zorg met telefonische herinneringen (Mitchell, 2009). Een statistisch significant effect was aanwezig direct na de interventie tot een jaar na de interventie.

 

Ashman (2014) vergeleek twee psychotherapeutische interventies bij patiënten met traumatisch hersenletsel. Zij zagen verbeteringen op symptomen van depressie en angst, maar er werd geen verschil tussen de cognitieve gedragstherapie en de supportieve psychotherapie gevonden. In de studie van Bedard (2014) leek mindfulness-gebaseerde cognitieve therapie bij mensen met traumatisch hersenletsel en depressie de klachten van depressie te verminderen. Echter, dit werd op maar één van de drie uitkomstmaten gevonden (BDI-II). In de studie van Fann (2015) werd geen verschil in effect gevonden tussen het volgen van 12 weken CBT of standaard zorg (UC) op depressieve symptomen. Wel hadden deelnemers die alle CBT-sessies (n=40) hadden volbracht minder depressieve klachten op de Symptom Checklist-20 (SCL-20). Ook werd een significant verschil gevonden tussen CBT-T en UC, maar niet tussen CBT-IP en UC.

 

Samenvattend, patiënten met traumatisch hersenletsel of CVA en depressie lijken baat te hebben cognitieve gedragstherapie voor het verminderen van depressieve klachten. Verschillende vormen van therapie kunnen gebruikt worden. Welke therapie het meest effectief is, bleek echter niet uit de literatuur.

 

Medicamenteuze behandeling van depressie/somberheid bij NAH

Rooney (2013) zocht voor de systematische review naar studies (RCT’s, CCTs, cohortstudies en case-control studies) die farmacologische behandeling van depressie onderzochten bij patiënten met een primaire hersentumor. De auteurs vonden geen geschikte studies.

 

Ashman (2009) vergeleek de 10-weekse behandeling met sertraline met een placebo, in een populatie van 18 patiënten met mild hoofdtrauma (TBI), depressie en een Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) ≥18. Er werd gestart met een dosis van 25 mg en langzaam verhoogd naar maximaal 200 mg/dag. De HAM-D en BDI werden gebruikt om de depressieve klachten te meten.

 

Lee (2005) onderzocht de effecten van sertraline en methylfenidaat ten opzichte van een placebo. Dertig deelnemers met mild hoofdtrauma (TBI) en een ernstige depressie (DSM-IV criteria) werden verdeeld over drie groepen vier weken lang gevolgd. Depressieve klachten werden gemeten met de HAM-D en BDI.

 

In de gerandomiseerde open-label studie van Cravello (2009) werden 50 patiënten geïncludeerd die in het afgelopen jaar een eerste beroerte hadden gehad en die gediagnostiseerd waren met een ‘’major-depression-like episode’’. Het effect van de serotonine- en noradrenaline heropnameremmer venlafaxine gedurende acht weken werd vergeleken met behandeling met selectieve serotonine heropnameremmer (SSRI) fluoxetine. Venlafaxine SR werd gestart met een dosis van 75 mg/dag en na vier weken eventueel verhoogd tot 150 mg/dag (gemiddelde dosis na acht weken was 132/dag). De dosis van fluoxetine werd gestart op 20 mg en werd na vier weken eventueel verhoogd tot 40 mg per dag (gemiddelde dosis aan het eind van de studie was 34,4 mg/dag). Depressieve symptomen werden gemeten met de Hamilton Depression Scale-17 items (HAM-D).

 

Resultaten

In de studies van Ashman (2009) en Lee (2005) werd geen effect gevonden op de Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) na behandeling met sertraline vergeleken met een placebo. Lee vond echter wel dat methylfenidaat een significant verschil oplevert ten opzichte van placebo (gemiddeld verschil: -6,60 [95% BI -10,94 tot -2,26]; Lee, 2005).

 

De studie van Cravello (2009) liet zien dat depressieve symptomen na acht weken minder, maar niet significant verschillend waren bij zowel behandeling met venlafaxine als met fluoxetine, maar er werd geen verschil tussen de behandelingen gevonden (p=0,25). Bijwerkingen die werden genoemd bij fluoxetine waren insomnia, misselijkheid, vermoeidheid, duizeligheid en hoofdpijn. Bij venlafaxine werden soortgelijke bijwerkingen genoemd, namelijk: hoofdpijn, insomnia, droge mond, agitatie, zweten en urineretentie.

 

Samenvattend, patiënten met TBI en depressieve klachten zouden mogelijk baat kunnen hebben bij behandeling met antidepressiva. Bij patiënten met een beroerte zijn zowel Serotonineheropnameremmers (SSRI’s) als Selective Serotonin and Noradrenalin Reuptake Inhibitor (SNRI’s) effectief. Er kan geen conclusie getrokken worden over de behandeling van depressieve klachten bij patiënten met een hersentumor in verband met gebrek aan studies.

 

Niet-medicamenteuze behandeling van emotionele labiliteit

Er werden geen studies geidentificeerd die niet-medicamenteuze behandeling bij emotionele labiliteit onderzocht.

 

Medicamenteuze behandeling van Emotionele labiliteit

Eén review voldeed aan onze PICO voor emotionele labiliteit: Hackett (2010) evalueerde of medicamenteuze behandeling de frequentie van emotionele labiliteit verminderde bij mensen die een beroerte hadden doorgemaakt en die emotionele labiliteit ervaarden. De auteurs vonden geen studies die psychologische behandelingen onderzochten, maar includeerden wel zeven RCT’s en quasi-RCT’s over de medicamenteuze behandeling (Anderson, 1993; Brown, 1998; Burns, 1999; Choi-Kwon, 2006; Murray, 2005; Ohkawa, 1989; Robinson, 1993). Twee studies hadden een cross-over design en misten uitkomstdata van de eerste fase (pre-cross-over), zodat zij niet mee konden worden genomen als parallel RCT (Anderson, 1993; Ohkawa, 1989). Verschillende behandelingen werden gegeven met wisselende behandelduren en uitkomstmaten, daarom worden de studies apart besproken.

 

In de studie van Brown (1998) kregen 20 patiënten dagelijks 20 mg Fluoxetine of een placebo, tien dagen lang. Het effect op de frequentie van emotionele uitbarstigen (emotionalism outbursts) werd onderzocht.

 

Burns (1999) onderzocht de effecten van dagelijks 50 mg sertraline vergeleken met een placebo na acht weken op huilerigheid en labiliteit. De studiepopulatie omvatte 28 patiënten, één tot 156 maanden na een beroerte en met stemmingslabiliteit geobserveerd door de verwijzend arts.

 

In de studie van Choi-Kwon (2006) werd onderzocht of dagelijks 20 mg fluoxetine, drie maanden lang, huilerigheid verminderde in vergelijking met een placebo bij 92 patiënten.

 

In de studie van Murray (2005) kregen 44 deelnemers 50 mg sertraline (of 100 mg bij gebrek aan verbetering na vier weken) of een placebo, voor een periode van 26 weken. Huilerigheid en depressieve symptomen werden meegenomen (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS).

 

Robinson (1993) includeerde 29 deelnemers, waarvan de helft nortriptyline kreeg in een opbouwend schema (één week 20 mg, twee weken 50 mg, één week 70 mg en twee weken 100 mg). Na zes weken werd het effect bekeken op depressieve symptomen (Hamilton Depression Rating Scale, HDR-S).

 

Resultaten

Huilerigheid: De studie van Choi-Kwon (2006) liet zien dat in de groep die 20 mg fluoxetine per dag kreeg, meer deelnemers waren die verminderde huilerigheid (diminished tearfulness) ervaarden (OR=12,84; range 4,63 tot 35,59) (Choi-Kwon, 2006). Ook behandeling met sertraline lijkt huilerigheid te verminderen. In de studie van Murray (2005) ervaarden meer deelnemers in de sertralinegroep verminderde huilerigheid na 26 weken in vergelijking met de placebogroep (OR=4,74; range 1,22 tot 18,39) (Murray, 2005). Burns (1999) liet eenzelfde effect zien na acht weken behandeling met sertraline; meer deelnemers in de sertralinegroep ervaarden verminderde huilerigheid vergeleken met de placebogroep (OR=4,74; range 1,22 tot 18,39).

 

In het review van Hackett (2010) werden de effecten van bovengenoemde studies samengevoegd. Een OR van 9,35 (4,26 tot 20,54) laat zien dat behandeling met fluoxetine of sertraline een positief heeft op (de afname van) huilerigheid.

 

Depressieve klachten: Twee studies onderzochten de effecten medicamenteuze behandeling op depressie. Murray (2005) liet geen significant verschil zien op de Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) tussen de sertralinegroep en de placebogroep aan het eind van de behandeling (st. mean difference=-0,18; range -0,77 tot 0,42; p=0,59). Ook de verschilscores tussen baseline en eindmeting verschilden niet significant tussen de twee groepen (Std. mean difference MADRS=0,26; 95% BI -0,34 tot 0,85; p=0,40).

 

Een andere studie liet zien dat patiënten die behandeld werden met nortripyline na zes weken een betere score hadden op de Hamilton Rating Scale for Depression (HDRS) vergeleken met de placebogroep (Std. mean difference=-1,53; 95% BI -2,39 tot 0,67; p<0,01). De verschilscores van baseline en eindmeting waren niet significant verschillend tussen de interventiegroepen (Std. mean difference HDRS=--0,43; 95% BI -1,18 tot 0,32; p=0.26) (Robinson, 1993).

 

De metingen van de twee studies werden samengevoegd in het review van Hackett (2010). Bij elkaar genomen werd er geen bewijs gevonden voor een effect van medicamenteus beleid met sertraline of nortipyline op depressieve klachten.

 

Overige uitkomstmaten: Na acht weken behandeling met 50 mg sertraline lieten meer deelnemers een verbetering zien op de labiliteitsscore (13 van 14 deelnemers) in vergelijking met de controlegroep (9 van de 14 deelnemers) (OR=7,22; range 0,72 tot 72,70). Klinische interviews (Clinical interview-based impression of change interviews) lieten dezelfde scores zien (Burns, 1999).

 

In de studie van Brown (1998) lieten in de interventiegroep zeven van de negen deelnemers 50% reductie in abnormaal gedrag zien en in de controlegroep nul van de tien deelnemers (OR=63,0; 95% BI 2,6 tot 1511,4).

 

Robinson (1993) liet zien dat de gemiddelde scores op de Pathological Laughter and Crying Scale (PLCS) aan het eind van de behandeling beter waren in de groep die nortriptyline gebruikten vergeleken met de placebogroep (Mean difference -8,40; 95% BI -11,56 tot 5,24) in het voordeel van de behandeling.

 

Hackett (2010) concludeerde in hun review dat antidepressiva de frequentie en ernst van huilerigheid verminderen bij patiënten die een beroerte hebben gehad en zijn gediagnostiseerd met emotionaliteit. Als kanttekening wordt gemaakt dat er nog veel onduidelijk is over dit onderwerp. Zo is de diagnose van emotionele labiliteit niet eenvoudig, en blijft het onduidelijk hoeveel tijd na de beroerte behandeling effect heeft.

 

Niet-medicamenteuze behandeling van angst

Er werd slechts één RCT gevonden die de niet-medicamenteuze behandeling van angst na een niet-aangeboren hersenaandoening evalueerde (Heish, 2011). Over de medicamenteuze behandeling werden geen artikelen gevonden.

 

Heish (2012) vergeleek de effecten van cognitieve gedragstherapie dat voorafgegaan was door ofwel motivational interviewing (MI), of non-directive counselling (NDC), met standaard zorg. Hiervoor werden 27 deelnemers geïncludeerd met een matig-ernstige hersenletsel (TBI) en een diagnose van tenminste een angststoornis. Deelnemers kregen de eerst drie weken motivational interviewing (MI), of non-directive counselling (NDC), en daarna negen weken cognitieve gedragstherapie. Angst werd gemeten na de motivational interviewing (MI), of non-directive counselling (NDC), direct na de cognitieve gedrags therapie en negen weken na cognitieve gedrags therapie door twee vragenlijsten: de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), en de Depression Anxiety Stress Scales (DASS).

 

Resultaten

Beide interventies lieten een vermindering van angstklachten zien. Op de HADS schaal was deze afname significant meer vergeleken met de standaard zorg. Op de DASS was het effect niet significant. Depressieve klachten werd ook door verschillende vragenlijsten gemeten. De HADS-depressieschaal en DASS-depressieschaal verschilden niet na 12 weken tussen motivational interviewing met cognitieve gedragstherapie en standaardzorg, en tussen non-directive counselling met cognitieve gedragstherapie en standaardzorg. De Depression Anxiety Stress Scales lieten wel een significant effect zien tussen non-directive counselling met cognitieve gedragstherapie en standaardzorg (β=-0,47, p=0.03).

 

Medicamenteuze behandeling van angst

Er werden geen studies geidentificeerd die medicamenteuze behandeling op angst onderzochten.

 

Bewijskracht van de literatuur

Wegens heterogeniteit van de geïncludeerde studies wat betreft type interventie, manier waarop de uitkomstmaat werd gemeten en follow-up duur, was het niet mogelijk om de studieresultaten te poolen.

 

De bewijskracht voor het medicamenteuze beleid bij NAH en depressie is met een niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor het niet-medicamenteuze beleid bij NAH en depressie is met een niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid).

 

De bewijskracht voor het medicamenteuze beleid bij NAH en emotionele labiliteit/ pathologisch lachen/huilen is met een niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet; extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid).

 

De bewijskracht voor het niet-medicamenteuze beleid bij NAH en emotionele labiliteit/ pathologisch lachen/huilen kan niet worden beoordeeld vanwege het ontbreken van studies.

 

De bewijskracht voor het medicamenteuze en niet-medicamenteuze beleid bij NAH en angststoornissen kan niet worden beoordeeld vanwege het lage aantal onderzochte patiënten.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstellingen:

 

1) Wat zijn de (on)gunstige effecten van (niet-)medicamenteuze behandeling versus een andere behandeling of nietsdoen op depressie/somberheid?

 

P patiënten met depressie/somberheid na niet-aangeboren hersenletsel;

I alle (medicamenteuze en niet-medicamenteuze) behandelingen, psycho-educatie, cognitieve therapie, neuroleptica, antipsychotica;

C andere niet-medicamenteuze behandeling, medicamenteuze behandeling, geen behandeling;

O ernst van stemmingsstoornissen, kwaliteit van leven, bijwerkingen.

 

2) Wat zijn de (on)gunstige effecten van (niet-)medicamenteuze behandeling versus een andere behandeling of nietsdoen op emotionele labiliteit, pathologisch lachen/huilen ?

 

P patiënten met emotionele labiliteit - pathologisch lachen/huilen (PTSS) - na niet-aangeboren hersenletsel;

I alle (medicamenteuze en niet-medicamenteuze) behandelingen, psycho-educatie, cognitieve therapie, neuroleptica, antipsychotica;

C andere niet-medicamenteuze behandeling, medicamenteuze behandeling, geen behandeling;

O ernst van stemmingsstoornissen, kwaliteit van leven, bijwerkingen.

 

3) Wat zijn de (on)gunstige effecten van (niet-)medicamenteuze behandeling versus een andere behandeling of nietsdoen op angst?

 

P patiënten met angst na niet-aangeboren hersenletsel;

I alle (medicamenteuze en niet-medicamenteuze) behandelingen, psycho-educatie, cognitieve therapie, neuroleptica, antipsychotica;

C andere niet-medicamenteuze behandeling, medicamenteuze behandeling, geen behandeling;

O ernst van stemmingsstoornissen, kwaliteit van leven, bijwerkingen.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID) is op 7 december 2016 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews over de behandeling van stemmingsstoornissen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 859 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews waarin de PICO is onderzocht en waarvoor tenminste in twee databases is gezocht, waarbij het studieselectieproces en data-extractie transparant en uitvoerig is beschreven zodat dit reproduceerbaar is.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 16 reviews voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 13 reviews geëxcludeerd (zie exclusie-tabel) en drie reviews geselecteerd (Adamson, 2015; Barker-Collo, 2013; Rooney, 2013). De reviews van Adamson (2015) en Barker-Collo (2013) hadden echter een beperkte kwaliteit van rapportage. Hierdoor is veel van de informatie uit de originele publicaties gehaald (Hoffmann, 2010; Sims, 2009; Ashman, 2009; Lee, 2005).

 

Barker-Collo (2013) includeerde 13 studies naar verschillende typen behandelingen van depressie na een traumatisch hersenletsel. Twee studies hadden een controlegroep met placebo en hadden de diagnose van depressie als inclusiecriterium. Deze primaire studies werken wij verder uit voor deze module (Ashman, 2009; Lee, 2005).

 

Adamson (2015) evalueerde de effecten van lichamelijke beweging op depressieve symptomen in volwassenen met een neurologische aandoening. De review beschreef resultaten uit 26 studies. Vijf studies includeerden personen met een beroerte of traumatische hersenbeschadiging, waarvan er twee waren waar klinische depressie een inclusiecriterium was (Hoffman, 2010; Sims, 2009). Deze primaire studies werken wij verder uit voor deze module. Uit de zoekactie naar systematische reviews zijn dus uiteindelijk één systematische review en vier primaire studies geselecteerd voor deze module.

 

Door de tegenvallende resultaten uit de zoekactie naar systematische reviews werd de zoekactie op 7 december 2016 uitgebreid door in de database Medline (OVID) op met relevante zoektermen te zoeken naar (gerandomiseerd) gecontroleerd onderzoek over de behandeling van stemmingsstoornissen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 3079 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (gerandomiseerd) gecontroleerd onderzoek bij tenminste tien patiënten met stemmingsstoornissen ten gevolge van niet-aangeboren hersenletsel bij volwassenen waarin bepaalde behandeling is onderzocht ten opzichte van een andere behandeling of geen behandeling/placebobehandeling en waarin één van de gespecifieerde uitkomsten is onderzocht. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 31 klinische studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 23 artikelen geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en acht studies, waaronder één systematische review, definitief geselecteerd (Alexopoulos, 2012; Ashman, 2014; Bedard, 2014; Cravello, 2009; Fann, 2015; Hackett, 2010; Heish, 2012; Mitchell, 2009) (NB: ondanks dat er gezocht is naar primair onderzoek is er ook een systematische review gevonden).

 

De twee zoekacties bij elkaar genomen, leverde in totaal twee reviews (Hackette, 2010; Rooney, 2013) en 11 RCT’s op (opgenomen in de literatuursamenvattingen voor de behandeling van depressie/somberheid, emotionele labiliteit en pathologisch lachen/huilen en angst. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen de Risk of bias tabellen.

  1. Adamson BC, Ensari I, Motl RW. Effect of Exercise on Depressive Symptoms in Adults With Neurologic Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2015;96(7):1329-38.
  2. Alexopoulos GS, Wilkins VM, Marino P, et al. Ecosystem focused therapy in poststroke depression: a preliminary study. Int J Geriatr Psychiatry. 2012;27(10):1053-60.
  3. Ashman T, Cantor JB, Tsaousides T, et al. Comparison of cognitive behavioral therapy and supportive psychotherapy for the treatment of depression following traumatic brain injury: a randomized controlled trial. J Head Trauma Rehabil. 2014;29(6):467-78.
  4. Ashman TA, Cantor JB, Gordon WA, et al. A randomized controlled trial of sertraline for the treatment of depression in persons with traumatic braininjury. Archives of Physical and Medical Rehabilitation. 2009;90:733–740.
  5. Barker-Collo S, Starkey N, Theadom A. Treatment for depression following mild traumatic brain injury in adults: a meta-analysis. Brain Inj. 2013;27(10):1124-33.
  6. Bedard M, Felteau M, Marshall S, et al. Mindfulness-based cognitive therapy reduces symptoms of depression in people with a traumatic brain injury: results from a randomized controlled trial. J Head Trauma Rehabil. 2014;29(4):E13-22.
  7. Brown KW, Sloan RL, Pentland B. Fluoxetine as a treatment for post-stroke emotionalism. Acta Psychiatrica Scandinavica 1998;98(6):455–8.
  8. Burns A, Russell E, Stratton-Powell H, et al. Sertraline in stroke-associated lability of mood. International Journal of Geriatric Psychiatry. 1999;14(8): 681–5.
  9. Choi-Kwon S, Han SW, Kwon SU, et al. Fluoxetine treatment in poststroke depression, emotional incontinence, and anger proneness: a doubleblind, placebo-controlled study. Stroke 2006;37(1):156–61.
  10. Cravello L, Caltagirone C, Spalletta G. The SNRI venlafaxine improves emotional unawareness in patients with post-stroke depression. Hum. 2009;24(4):331-6.
  11. Fann JR, Bombardier CH, Vannoy S, et al. Telephone and in-person cognitive behavioral therapy for major depression after traumatic brain injury: a randomized controlled trial. J Neurotrauma. 2015;32(1):45-57.
  12. Hackett ML, Yang M, Anderson CS, et al. Pharmaceutical interventions for emotionalism after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2010(2):CD003690.
  13. Hoffman JM, Bell KR, Powell JM, et al. A randomized controlled trial of exercise to improve mood after traumatic brain injury. Pm R. 2010;2(10):911-9.
  14. Hsieh MY, Ponsford J, Wong D, et al. Exploring variables associated with change in cognitive behaviour therapy (CBT) for anxiety following traumatic brain injury. Disabil Rehabil. 2012;34(5):408-15.
  15. Lee H, Kim SW, Kim JM, et al. Comparing effects of methylphenidate, sertraline and placebo on neuropsychiatric sequelae in patients with traumatic brain injury. Human Psychopharmacology 2005;20:97–104.
  16. Mitchell PH, Veith RC, Becker KJ, et al. Brief psychosocial-behavioral intervention with antidepressant reduces poststroke depression significantly more than usual care with antidepressant: living well with stroke: randomized, controlled trial. Stroke. 2009;40(9):3073-8.
  17. Murray V, von Arbin M, Bartfai A, et al. Double-blind comparison of sertraline and placebo in stroke patients with minor depression and less severe major depression. Journal of Clinical Psychiatry. 2005;66(6):708–16.
  18. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Richtlijn Depressie. Utrecht, 2013.
  19. Robinson RG, Parikh RM, Lipsey JR, et al. Pathological laughing and crying following stroke: validation of a measurement scale and a double-blind treatment study. American Journal of Psychiatry. 1993;150 (2):286–93.
  20. Rooney A, Grant R. Pharmacological treatment of depression in patients with a primary brain tumour. Cochrane Database Syst Rev. 2013;5:CD006932.
  21. Sims J, Galea M, Taylor N, et al. Regenerate: assessing the feasibility of a strength-training program to enhance the physical and mental health of chronic post stroke patients with depression. Int J Geriatr Psychiatry. 2009;24(1):76-83.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 06-10-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Besloten is om geen overkoepelend onderhoudsplan voor de hele richtlijn op te stellen, het ‘onderhoudsplan’ beperkt zich tot de bewuste module. In het format voor de uitgangsvraag is een tabel opgenomen onder Geldigheid en Onderhoud, die bij het uploaden van de richtlijn naar de Richtlijnendatabase op het tabblad Verantwoording wordt geplaatst. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te zijn met recente gegevens over interventies en behandeling kan leiden tot kwaliteitsverbetering in de zorg en als dusdanig ook een positief effect hebben voor de patiënt en zijn omgeving. Daarnaast is het nemen van adequate veiligheidsmaatregelen van belang om verdere schade aan patiënt en omgeving te voorkomen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor revalidatieartsen, psychiaters, neurologen, psychologen, specialisten ouderengeneeskunde, huisartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten, verpleegkundigen neurologie, psychiatrisch verpleegkundigen en verpleegkundigspecialisten ggz.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met neuropsychiatrische gevolgen ten gevolge van niet-aangeboren hersenletsel te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

De klankbordgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De klankbordgroep heeft bijgedragen aan de totstandkoming van de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. C.A.M. (Coen) van Bennekom, revalidatiearts (VRA), Revalidatiecentrum Wijk aan Zee, en UvA/AMC, Amsterdam (voorzitter)
  • Dr. I.M.H. (Ingrid) Brands, revalidatiearts (VRA), Blixembosch Revalidatiecentrum, Eindhoven
  • Drs. P.Q. (Petra) Ladenberg, specialist ouderengeneeskunde (Verenso), WoonZorgcentra Haaglanden, Den Haag
  • Prof. dr. J. (Joukje) van der Naalt, neuroloog (NVN), Universitair Medisch Centrum, Groningen
  • Drs. A.J.W. (Bert) ter Mors, psychiater (NVvP), Circuit Huize Padua - GGZ Oost Brabant
  • Prof. dr. R.W.H.M. (Rudolf) Ponds, psycholoog (NIP), Revalidatiecentrum Adelante, Hoensbroek, en Maastricht Universitair Medisch Centrum.
  • Drs. J. (Jan) Wiersma, psychiater (NVvP), Personal Brain Care (praktijk voor (neuro)psychiatrie, hersenen en gedrag), Arnhem.
  • Mr. D.Y.A. (Diederik) van Meersbergen, jurist (KNMG), Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Utrecht

 

Klankbordgroep

  • Drs. W.G.M. (Wip) Bakx, revalidatiearts (VRA), Adelante, Hoensbroek, tot november 2015
  • Drs. B. (Barber) Tinselboer, arts voor verstandelijk gehandicapten (NVAVG), 's Heeren Loo, Apeldoorn
  • T.A. (Tim) van Nesselrooij, MANP, verpleegkundige (V&VN), UMC Utrecht
  • Mw. A. Cremers, patiëntvertegenwoordiger, namens Hersenletsel.nl

 

Met ondersteuning van

  • Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

C.A.M. (Coen) van Bennekom

Revalidatiearts
Manager R&D Heliomare
Bijzonder hoogleraar Revalidatie en Arbeid aan de UvA

Voorzitter Wetenschapscommissie VRA

Geen

Geen

I.M.H. (Ingrid) Brands

Revalidatiearts/onderzoeker Libra revalidatie & Audiologie, lokatie Blixembosch, Eindhoven

Lid werkgroep Traumatisch Hersenletsel VRA, lid Concilium VRA, Lid Toetsingscommissie VRA. Allen onbetaald.

Geen

Geen

W.G.M. (Wip) Bakx

Opleider revalidatiegeneeskunde

Lid Concilium VRA, onbetaald
Vertegenwoordiger voor specialisme revalidatiegeneeskunde bij de RGS, onbetaald

Lid Raad van Advies CVA-patiënten vereniging "Samen verder

Geen

Geen

J. (Joukje) van der Naalt

Neuroloog in het UMCG

Geen

Geen

Geen

A.J.W. (Bert) ter Mors

Psychiater/programmaleider van het NAH Circuit Huize Padua, onderdeel van de GGZ Oost Brabant

 

Consulent Epilepsiecentrum Kempenhaeghe Heeze, betaald
Consulent Centrum voor slaapgeneeskunde Kempenhaeghe Heeze, betaald
Consulent Revalidatiecentrum St Maartenskliniek, Nijmegen, betaald

1 dag per week gedetacheerd vanuit de GGZ Oost Brabant naar het Specialistisch Cognitief Revalidatie (SCR) programma van Revalidatiecentrum Blixembosch in Eindhoven.

Geen

Geen

J. (Jan) Wiersma

1) Werkzaam als ZGP in eigen praktijk (Personal Brain Care) en als (consulent-)psychiater bij diverse instellingen (onder andere Trajectum, Philadelphia, Intermetzo/Pluryn, ZoZijn).

2) Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE)
3) Consulent-psychater bij verschillende instellingen in den lande

4) Trajectum, daarbinnen ook werkzaam voor Kenniscentrum van

Trajectum (tot 2016)

Lid adviesraad patiëntenvereniging Hersenletsel.nl

Lid werkgroep 'Hersenen en gedrag' (Trajectum)

Docent bij onder andere ITON/VU (Instituut voor toegepaste neurowetenschappen)

Onderzoek dat ik verricht voor het Kenniscentrum van Trajectum is gefinancierd vanuit

een stichting (De Borg), een samenwerkingsverband van instellingen voor mensen met

een verstandelijke beperking (tot 2016).

 

Geen

R.W.H.M. (Rudolf) Ponds

klinisch neuropsycholoog, hoogleraar en afdelingshoofd Medische Psychologie Maastricht Universitair Medisch Centrum,
Revalidatiecentrum Adelante Hoensbroek

Voorzitter sectie Neuropsychologie NIP (tot 2015)

 

Geen

Geen

P.Q. (Petra) Ladenberg

Specialist ouderengeneeskunde

Geen

Geen

Geen

D.Y.A. (Diederik) van Meersbergen

Jurist Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

 

Lid-jurist commissie Ethiek Sportgeneeskunde (onbetaald)
Secretaris Vereniging voor Gezondheidsrecht (onbetaald)
Redactie Tijdschrift Zorg en recht in praktijk (ZIP) (betaald)
Secretaris College Interne tuchtrechtspraak NVvP (betaald)

Geen

Geen

B. (Barber) Tinselboer

Arts voor verstandelijk gehandicapten

Geen

Geen

Geen

T.A. (Tim) van Nesselrooij

Verpleegkundig Specialist Geestelijke Gezondheidszorg
Consultative Psychiatrie
UMC Utrecht

Voorzitter V&VN-werkgroep vrijheidsbeperkende interventies in ziekenhuizen (tot en met eind 2014), onbetaald.

Geen

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door vroegtijdig af te stemmen met de Patiëntenfederatie NPCF en de patiëntenvereniging Cerebraal. Door een fusie tussen Cerebraal, CVA-vereniging Samen Verder, en Afasievereniging tot Hersenletsel.nl kon er pas vanaf de ontwikkelfase worden samengewerkt. In de ontwikkelfase is een interview met een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Hersenletsel.nl gehouden. De verkregen input is verwerkt bij het opstellen van informatie voor de patiënt. Deze is nadien nog gecontroleerd door de vertegenwoordiger van Hersenletsel.nl en een patiënt die de problematiek beschreven in de richtlijn zelf ervaart. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn wordt tevens voor commentaar voorgelegd aan Hersenletsel.nl.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Er zijn geen kwaliteitsindicatoren ontwikkeld bij deze richtlijn omdat de aanbevelingen veelal ter overweging zijn geformuleerd.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (VRA, 2007) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Verenso, Revalidatie Nederland, Zorginstituut Nederland, de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlands Instituut van Psychologen, de Hersenstichting en De Hoogstraat revalidatie, via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in Bijlage 1. Invitational conferenceVerslag invitational conference Richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen na niet-aangeboren hersenletsel. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Deze richtlijn betreft een update van de richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen na NAH (VRA, 2007). De versie uit 2007 had naar literatuur gezocht tot 2004. Zodoende is voor de huidige richtlijn gezocht naar wetenschappelijke studies vanaf het jaar 2004. In de richtlijn uit 2007 is zowel (experimenteel) vergelijkend onderzoek (RCT’s en CCT’s) als observationeel niet vergelijkend onderzoek (case-series) geïncludeerd. De huidige richtlijn is opgesteld conform GRADE-methodiek, waaruit wordt gegaan van vergelijkend onderzoek. De richtlijn uit 2007 is per hoofdstuk nagelopen op de in- en exclusiecriteria gesteld voor deze richtlijn (tenminste vergelijkend onderzoek). De resultaten van deze evaluatie zijn opgenomen in de studieselectietabel voor revisie van de richtlijn. De studies uit de richtlijn van 2007 die aan de inclusiecriteria voldeden zijn opgenomen in de literatuuranalyse van deze herzieningaangevuld met recente evidence verschenen in de periode tussen de laatste zoekactie (2004) en 2015.

 

Voor de herziening is er eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [TRIP-database], systematische reviews [CDSR], en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; [Medline]). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Studieselectietabel voor revisie van de richtlijn

In onderstaand overzicht is per uitgangsvraag beschreven welke literatuur uit de richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen na niet-aangeboren hersenletsel uit 2007 relevant was. Mogelijk relevante literatuur is nagegaan op inclusiecriteria voor de review van de richtlijn.

 

Systematische review opgenomen in nieuwe Richtlijn

Literatuur opgenomen in richtlijn uit 2007

Inclusie voor revisie

Reden voor exclusie

Uitgangsvraag 1

Op welke wijze dient diagnostiek plaats van een neuro-psychiatrisch gevolg van NAH plaats te vinden gedurende de acute- en revalidatiefase?

 

Over diagnostiek is voor 2004 geen literatuur gevonden

-

 

Uitgangsvraag 2

Op welke wijze dient de ernst van neuropsychiatrische gevolgen gemeten te worden bij mensen met NAH?

 

Ja, maar dekt niet alle literatuur

 

-

 

Uitgangsvraag 3

Agressie: niet-medicamenteuze behandeling in acute/subacute fase

Ylvisaker, 2007 (voldeed niet alle inclusiecriteria, daarom vergeleken met vorige richtlijn)

Fowler 1995

Pylar 1989

Mast 2005

Geen

Fowler 1995, beschrijvend artikel op basis van case studies

Pylar 1989, beschrijvend literatuur artikel

Mast 2005, geen PDF beschikbaar

Uitgangsvraag 4

Agressie: niet-medicamenteuze behandeling in chronische fase

Nee

Fluharty 2001

Hegel 2000

Persel 1997

Watson 2001

Alderman 2001

Geen

Fluharty 2001, casestudy

Hegel 2000, casestudy

Persel 1997, casestudy

Watson 2001, casestudy

Alderman 2001, observationeel onderzoek. Er worden twee groepen vergeleken (gestructureerde revalidatieactiviteiten vs ongestructureerde activiteiten). Maar op basis van de PICO is deze studie geëxcludeerd.

Uitgangsvraag 5

Agressie: medicamenteuze behandeling in acute/ subacute fase

Ja, Fleminger 2006 (Cochrane review)

n.v.t: systematische review

n.v.t.

 

Uitgangsvraag 6

Agressie: medicamenteuze behandeling in chronische fase

Ja, Fleminger 2006 (Cochrane review)

n.v.t: systematische review

n.v.t.

 

Uitgangsvraag 7

Denk en waarnemingsstoornissen:

Medicamenteuze beleid

Nee

Schreiber 1998

McAllister & Ferrell 2002

Geen

Schreiber 1998, casestudy

McAllister & Ferrell 2002, is een literatuur review geen systematische review, wel mogelijk bruikbare verwijzingen. Er worden geen groepen met elkaar vergeleken

Uitgangsvraag 7

Denk en waarnemingsstoornissen:

Niet- medicamenteuze beleid

Nee

Geen literatuur bekend

n.v.t.

n.v.t.

Uitgangsvraag 8

Apathie

Nee

Newburn 2005

Powell 1996

Van Reekum 1995

Kajs-Wyllie 2002

Lee, 2003

 

Over niet medicamenteuze behandelingen is voor 2004 geen literatuur gevonden

 

Geen

Newburn 2005, N=3

Powell 1996, N=11

Van Reekum 1995, casestudy

Kajs-Wyllie 2002, casestudy

Lee 2003, is een literatuur review geen systematische review: beschrijft case reports.

Uitgangsvraag 9

Stemmingsstoornissen

 

Ja, in de review

n.v.t. in verband met reviews

n.v.t.

n.v.t.

Uitgangsvraag 10

Wat is het beleid rondom seksuele gedragsproblemen bij mensen met NAH?

n.v.t: geen eerdere vraag in richtlijndatabase

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Het gebrek aan wetenschappelijk gefundeerde bewijskracht met betrekking tot de veelvoorkomende probleem van agitatie en agressie door hersenletsel maakt het onmogelijk om op basis daarvan een richtlijn te geven in de medicamenteuze behandeling ervan. Toch wordt medicatie in die situaties veel voorgeschreven. De werkgroep heeft besloten om de expertise van de werkgroep met name van de medisch specialisten vanuit de neurologie, psychiatrie en revalidatiegeneeskunde te beschrijven, zodat men dit als uitgangspunt kan nemen in de behandeling. Het is een handreiking voor de praktijk, waarbij de werkgroep zich realiseert dat er andere mogelijkheden zijn, maar dat de geschetste stappen in elk geval in de ervaring van de werkgroep effect kunnen hebben en ook leiden tot een zoveel mogelijk systematisch uitgevoerd medicatiebeleid. Tevens wil de werkgroep zo polyfarmacie, een probleem dat zich juist bij deze gedragsproblemen vaak voordoet, voorkomen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn is afgewogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen. De werkgroep heeft daarbij geconstateerd dat ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren op dit moment niet wenselijk is. Rede was dat de aanbevelingen in deze richtlijn veelal ter overweging zijn geformuleerd. Meten van navolging van zwak geformuleerde aanbevelingen geeft onvoldoende inzage in de kwaliteit van zorg. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zullen worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn zal aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties worden voorgelegd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Seksueel ontremd gedrag na NAH