Seksueel ontremd gedrag na NAH
Uitgangsvraag
Wat is het beleid rondom seksuele gedragsproblemen bij mensen met NAH?
Aanbeveling
Informeer bij de anamnese naar altijd naar de seksualiteit en eventueel seksueel onaangepast gedrag.
Overweeg in de klinische setting onaangepaste gedrag te evalueren volgens de SASBA.
Indien behandeling gewenst is kunnen de volgende behandelingen overwogen worden:
Niet-medicamenteus:
- psycho-educatie, gedragstherapeutische maatregelen, seksuologische begeleiding van de partnerrelatie, begrenzende (ipv repressieve) afspraken binnen het begeleidende team tot bevorderen van beleid en scholing op het gebied van seksuele gezondheidszorg en hersenletsel.
Medicamenteus:
- paroxetine of duloxetine.
Overwegingen
Uit de wetenschappelijke literatuur is er geen bewijs gevonden voor effectief beleid of effectieve interventies gericht op seksueel onaangepast gedrag bij mensen met een NAH. Vooral casestudies zijn op dit onderwerp uitgevoerd waardoor er niet geconcludeerd kan worden of bepaalde interventies werkzaam zouden zijn. Er zijn enkele observationele studies beschikbaar, specifiek gericht op onaangepast seksueel gedrag (Turner, 2015). Ook uit deze studies is er geen bewijs gevonden voor effectieve interventies.
Enige vorm van seksueel ongepast gedrag leidt snel tot sociale uitstoting en ernstige relatieproblemen. De behandeling vindt zijn aanvang in het bespreekbaar maken van de problematiek. Uit de review van Turner (2015) bleek een ongemakkelijkheid te bestaan bij de professionals om het onderwerp te benoemen.
De ervaring vanuit de werkgroep is dat alleen het bespreken en registreren al een relativerend effect heeft op de ernst en de frequentie en het verstorende van het gedrag op de omgeving. In de klinische setting kan een belangrijke stap zijn om het gedrag “objectief” te registreren via de St Andrew's Sexual Behaviour Assessment (SASBA) (Knight, 2008). Deze schaal meet vier categorieën van seksueel ontremd gedrag met vier maten van ernst voor elke categorie. Er is geen Nederlandse vertaling beschikbaar waardoor de schaal in de praktijk moeilijk inzetbaar is. Vervolgens kunnen in overleg met de verzorging maatregelen worden getroffen in structurering van de omgeving en de benadering (Matson, 1986). De SASBA geeft ook handvatten daarvoor.
De werkgroep ondersteunt onderstaande werkwijze zoals gehanteerd door de werkgroep revalidatiepsychologie van de Nederlandse wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVVS).
Maak een analyse op drie niveaus:
- inventariseer de mate van ontregeling op het niveau van de patiënt:
Seksuele anamnese: Hoe geeft hij/zij zijn seksuele identiteit en behoeften vorm? In soloseks en/of partnerseks? Wat doet hij/zij precies? Hoe was dit vóór het NAH? Hoe is dit gedrag medisch te begrijpen?
- inventariseer de mate van ontregeling op het niveau van de intieme relaties van patiënt:
(Hetero)anamnestisch: is er (nog) partnerseks? hoe wordt deze vormgegeven en beleefd? Hoe was dit voor het NAH? Wat is de lijdensdruk van de partner?
- inventariseer de mate van ontregeling op het niveau van de professionele zorg & mantelzorg:
Objectiveer het seksueel getinte gedrag van patiënt, Wat is de impact van dit gedrag op de zorgverlener(s)? Wat de impact op medepatiënten/- bewoners? Hoe wordt dit binnen het team bespreekbaar gemaakt? Wat is het beleid?
Op basis van de informatie op alle drie de niveaus dient een hypothese gemaakt, die het onaangepaste gedrag het best kan verklaren. Waarbij er ook een uitspraak gedaan moet worden of het tevens gaat om seksueel ontremd gedrag in engere zin. Door een gradering aan te brengen in de mate van ontregeling kan een keuze gemaakt worden welke interventies en in welke volgorde geschikt zouden kunnen zijn.
Geschikte interventies kunnen zijn: psycho-educatie, gedragstherapeutische maatregelen, seksuologische begeleiding van de partnerrelatie, farmacotherapie, begrenzende (in plaats van repressieve) afspraken binnen het begeleidende team tot bevorderen van beleid en scholing op het gebied van seksuele gezondheidszorg en hersenletsel. Maak daarbij vooral gebruik van alle effectieve gedragsregulerende interventies die reeds ingezet worden bij de specifieke cognitieve problemen van de patiënt (zoals impulscontrole, emotieregulatie, geheugenstoornissen, verminderde leerbaarheid).
Vuistregel: Pas de minst beperkende maatregelen toe die nodig zijn om patiënten met een verminderde impulscontrole en geestelijke gesteldheid te weerhouden van ongepast seksueel gedrag (Hillman, 2000).
Wanneer er een ernstige mate van ontregeling gesignaleerd wordt op één of meerdere niveaus is hulp en/of begeleiding door een seksuoloog, bij voorkeur ervaring met hersenletsel, aan te bevelen.
De werkgroep is van mening dat qua medicatie de minst ingrijpende maatregel een middel is als paroxetine of duloxetine, off- label gebruikmakend van de bijwerking van het middel op de seksualiteit, namelijk minder verlangen, opwinding, erectie en klaarkomen. Cyproteronacetaat (androcur) is zeer ingrijpend en heeft op de lange duur ernstige bijwerkingen (onder andere osteoporose). Daarom wordt dit laatste door de werkgroep niet aanbevolen.
Onderbouwing
Achtergrond
Een mogelijk gevolg van niet aangeboren hersenletsel is seksueel onaangepast gedrag. Dit is een relatief onderbelicht probleem welke een grote impact kan hebben op patiënten, partners, professionals en mantelzorgers en zeer hardnekkig en moeilijk te behandelen kan zijn (Alagiakrishnan, 2005; Simpson, 2005). Simpson (2005) rapporteerde in een retrospectieve studie een prevalentie van 6,5% seksueel onaangepast gedrag in patienten met verworven hersenletsel. Bezeau (2004) beschreef dat 70% van de professionals werkend met patienten met traumatisch hersenletsel seksuele aanraking als vaak voorkomend probleem aangaven en 20% van hen aangaven dat seksueel geweld vaak gebruikt werd door hun patienten.
Prevalentiecijfers verschillen substantieel vanwege verscheidenheid in populaties en gebrek aan een gedeelde definitie van onaangepast gedrag.
In deze richtlijn gebruiken wij de definitie zoals voorgesteld door Johnson (2006) welke gebaseerd is op een uitgebreid literatuur review. Hierin wordt seksueel onaangepast gedrag beschreven als: een verbale of fysieke daad van een expliciete, of als zodanig ervaren, seksuele aard, welke onacceptabel is in de sociale context waarbinnen het plaatsvindt. Deze definitie bestrijkt het continuüm tussen het onaangepaste gedrag en de seksuele ontremming in engere zin.
Prevalentie cijfers van mensen met een niet aangeboren hersenletsel en seksueel onaangepast gedrag in Nederland zijn niet bekend. Op dit moment ontbreekt een richtlijn gericht op seksueel onaangepast gedrag bij mensen met een NAH, die gebaseerd is op effectieve interventies.
Verscheidene vormen van gedragsbehandeling zijn gesuggereerd voor management van onaangepast seksueel gedrag. Bezeau (2004) biedt een overzicht van de gedragsbenadering gebaseerd op casestudies en expert opinion.
Enkele studies (Britton, 2006; Emory, 1995) rapporteren positieve effecten farmocologische behandeling (i.e. medroxyprogesteronacetaat). In de studies overheerst de mening dat eerst een gedragsmatige benadering geprobeerd moet worden alvorens medicatie voorgeschreven wordt. Deze mening is echter niet gebaseerd op experimentele vergelijkingsstudies.
Zoeken en selecteren
Wat zijn de (on)gunstige effecten van (niet)-medicamenteuze interventies ter behandeling van seksueel ontremd gedrag bij mensen met NAH?
P patiënten met ontremd seksueel gedrag;
I alle mogelijke interventies;
C standaard zorg, geen behandeling;
O vermindering van symptomen, verbetering in kwaliteit van leven en bijwerkingen.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID) is op 8 december 2016 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en (gerandomiseerde) trials over het beleid rondom ontremd seksueel gedrag bij mensen met niet-aangeboren hersenletsel. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 528 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: zoekactie in tenminste twee databases, een objectieve en transparante selectieprocedure en een helder synthese van de resultaten die aansluiten bij de PICO van deze uitgangsvraag.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie zes studies (vier reviews, en twee observationele studies) voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens alle zes studies geëxcludeerd (zie exclusietabel).
Referenties
- Alagiakrishnan K, Lim D, Brahim A, et al. Sexually inappropriate behaviour in demented elderly people. Postgrad Med J. 2005;81:4636.
- Bezeau SC, Bogod NM, Mateer CA. Sexually intrusive behaviour following brain injury: approaches to assessment and rehabilitation. Brain Inj. 2004;18:299313.
- Britton KR. Medroxyprogesterone in the treatment of aggressive hypersexual behaviour in traumatic brain injury. Brain Inj. 1998;12:7037.
- Emory LE, Cole CM, Meyer WJ. Use of Depo-Provera to control sexual aggression in persons with traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 1995;10:4758.
- Hillman JL. Clinical perspectives on elderly sexuality. Kluwer Academic/Plenum Publishers, New York. 2000.
- Johnson C, Knight C, Alderman N. Challenges associated with the de?nition and assessment of inappropriate sexual behaviour amongst individuals with an acquired neurological impairment. Brain Inj. 2006;20(7): 68793.
- Knight C, Alderman N, Johnson C, et al. The St Andrews Sexual Behaviour Assessment (SASBA): Development of a standardised recording instrument for the measurement and assessment of challenging sexual behaviour in people with progressive and acquired neurological impairment. Neuropsychol Rehabil. 2008;18(2):129-59.
- Matson JL, Taras ME. A 20 year review of punishment and alternative methods to treat problem behaviors in developmentally delayed persons. Res Develop Disabil. 1986;10:85104.
- Nederlandse Vereniging voor Seksuologie. Online geraadpleegd op 01-08-2016 via www.nvvs.info. 2016.
- Simpson GK, Blaszczynski A, Hodgkinson A. Sex offending as a psychosocial sequela of traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 1999;14:56780.
- Turner D, Schöttle D, Krueger R, Briken P. Sexual behavior and its correlates after traumatic brain injury. Curr Opin Psychiatry. 2015;28(2):180-7. doi: 10.1097/YCO.0000000000000144. Review. PubMed PMID: 25602251.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd : 06-10-2017
Geplande herbeoordeling : 01-01-2022
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Besloten is om geen overkoepelend onderhoudsplan voor de hele richtlijn op te stellen, het ‘onderhoudsplan’ beperkt zich tot de bewuste module. In het format voor de uitgangsvraag is een tabel opgenomen onder Geldigheid en Onderhoud, die bij het uploaden van de richtlijn naar de Richtlijnendatabase op het tabblad Verantwoording wordt geplaatst. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn beoogt een leidraad te zijn met recente gegevens over interventies en behandeling kan leiden tot kwaliteitsverbetering in de zorg en als dusdanig ook een positief effect hebben voor de patiënt en zijn omgeving. Daarnaast is het nemen van adequate veiligheidsmaatregelen van belang om verdere schade aan patiënt en omgeving te voorkomen.
Doelgroep
Deze richtlijn is bedoeld voor revalidatieartsen, psychiaters, neurologen, psychologen, specialisten ouderengeneeskunde, huisartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten, verpleegkundigen neurologie, psychiatrisch verpleegkundigen en verpleegkundigspecialisten ggz.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met neuropsychiatrische gevolgen ten gevolge van niet-aangeboren hersenletsel te maken hebben.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
De klankbordgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De klankbordgroep heeft bijgedragen aan de totstandkoming van de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Prof. dr. C.A.M. (Coen) van Bennekom, revalidatiearts (VRA), Revalidatiecentrum Wijk aan Zee, en UvA/AMC, Amsterdam (voorzitter)
- Dr. I.M.H. (Ingrid) Brands, revalidatiearts (VRA), Blixembosch Revalidatiecentrum, Eindhoven
- Drs. P.Q. (Petra) Ladenberg, specialist ouderengeneeskunde (Verenso), WoonZorgcentra Haaglanden, Den Haag
- Prof. dr. J. (Joukje) van der Naalt, neuroloog (NVN), Universitair Medisch Centrum, Groningen
- Drs. A.J.W. (Bert) ter Mors, psychiater (NVvP), Circuit Huize Padua - GGZ Oost Brabant
- Prof. dr. R.W.H.M. (Rudolf) Ponds, psycholoog (NIP), Revalidatiecentrum Adelante, Hoensbroek, en Maastricht Universitair Medisch Centrum.
- Drs. J. (Jan) Wiersma, psychiater (NVvP), Personal Brain Care (praktijk voor (neuro)psychiatrie, hersenen en gedrag), Arnhem.
- Mr. D.Y.A. (Diederik) van Meersbergen, jurist (KNMG), Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Utrecht
Klankbordgroep
- Drs. W.G.M. (Wip) Bakx, revalidatiearts (VRA), Adelante, Hoensbroek, tot november 2015
- Drs. B. (Barber) Tinselboer, arts voor verstandelijk gehandicapten (NVAVG), 's Heeren Loo, Apeldoorn
- T.A. (Tim) van Nesselrooij, MANP, verpleegkundige (V&VN), UMC Utrecht
- Mw. A. Cremers, patiëntvertegenwoordiger, namens Hersenletsel.nl
Met ondersteuning van
- Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
C.A.M. (Coen) van Bennekom |
Revalidatiearts |
Voorzitter Wetenschapscommissie VRA |
Geen |
Geen |
|
I.M.H. (Ingrid) Brands |
Revalidatiearts/onderzoeker Libra revalidatie & Audiologie, lokatie Blixembosch, Eindhoven |
Lid werkgroep Traumatisch Hersenletsel VRA, lid Concilium VRA, Lid Toetsingscommissie VRA. Allen onbetaald. |
Geen |
Geen |
|
W.G.M. (Wip) Bakx |
Opleider revalidatiegeneeskunde |
Lid Concilium VRA, onbetaald Lid Raad van Advies CVA-patiënten vereniging "Samen verder |
Geen |
Geen |
|
J. (Joukje) van der Naalt |
Neuroloog in het UMCG |
Geen |
Geen |
Geen |
|
A.J.W. (Bert) ter Mors |
Psychiater/programmaleider van het NAH Circuit Huize Padua, onderdeel van de GGZ Oost Brabant
|
Consulent Epilepsiecentrum Kempenhaeghe Heeze, betaald 1 dag per week gedetacheerd vanuit de GGZ Oost Brabant naar het Specialistisch Cognitief Revalidatie (SCR) programma van Revalidatiecentrum Blixembosch in Eindhoven. |
Geen |
Geen |
|
J. (Jan) Wiersma |
1) Werkzaam als ZGP in eigen praktijk (Personal Brain Care) en als (consulent-)psychiater bij diverse instellingen (onder andere Trajectum, Philadelphia, Intermetzo/Pluryn, ZoZijn). 2) Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) 4) Trajectum, daarbinnen ook werkzaam voor Kenniscentrum van Trajectum (tot 2016) |
Lid adviesraad patiëntenvereniging Hersenletsel.nl Lid werkgroep 'Hersenen en gedrag' (Trajectum) Docent bij onder andere ITON/VU (Instituut voor toegepaste neurowetenschappen) |
Onderzoek dat ik verricht voor het Kenniscentrum van Trajectum is gefinancierd vanuit een stichting (De Borg), een samenwerkingsverband van instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking (tot 2016).
|
Geen |
|
R.W.H.M. (Rudolf) Ponds |
klinisch neuropsycholoog, hoogleraar en afdelingshoofd Medische Psychologie Maastricht Universitair Medisch Centrum, |
Voorzitter sectie Neuropsychologie NIP (tot 2015)
|
Geen |
Geen |
|
P.Q. (Petra) Ladenberg |
Specialist ouderengeneeskunde |
Geen |
Geen |
Geen |
|
D.Y.A. (Diederik) van Meersbergen |
Jurist Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
|
Lid-jurist commissie Ethiek Sportgeneeskunde (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
B. (Barber) Tinselboer |
Arts voor verstandelijk gehandicapten |
Geen |
Geen |
Geen |
|
T.A. (Tim) van Nesselrooij |
Verpleegkundig Specialist Geestelijke Gezondheidszorg |
Voorzitter V&VN-werkgroep vrijheidsbeperkende interventies in ziekenhuizen (tot en met eind 2014), onbetaald. |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door vroegtijdig af te stemmen met de Patiëntenfederatie NPCF en de patiëntenvereniging Cerebraal. Door een fusie tussen Cerebraal, CVA-vereniging Samen Verder, en Afasievereniging tot Hersenletsel.nl kon er pas vanaf de ontwikkelfase worden samengewerkt. In de ontwikkelfase is een interview met een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Hersenletsel.nl gehouden. De verkregen input is verwerkt bij het opstellen van informatie voor de patiënt. Deze is nadien nog gecontroleerd door de vertegenwoordiger van Hersenletsel.nl en een patiënt die de problematiek beschreven in de richtlijn zelf ervaart. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn wordt tevens voor commentaar voorgelegd aan Hersenletsel.nl.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Er zijn geen kwaliteitsindicatoren ontwikkeld bij deze richtlijn omdat de aanbevelingen veelal ter overweging zijn geformuleerd.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (VRA, 2007) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Verenso, Revalidatie Nederland, Zorginstituut Nederland, de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlands Instituut van Psychologen, de Hersenstichting en De Hoogstraat revalidatie, via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in Bijlage 1. Invitational conferenceVerslag invitational conference Richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen na niet-aangeboren hersenletsel. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Deze richtlijn betreft een update van de richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen na NAH (VRA, 2007). De versie uit 2007 had naar literatuur gezocht tot 2004. Zodoende is voor de huidige richtlijn gezocht naar wetenschappelijke studies vanaf het jaar 2004. In de richtlijn uit 2007 is zowel (experimenteel) vergelijkend onderzoek (RCT’s en CCT’s) als observationeel niet vergelijkend onderzoek (case-series) geïncludeerd. De huidige richtlijn is opgesteld conform GRADE-methodiek, waaruit wordt gegaan van vergelijkend onderzoek. De richtlijn uit 2007 is per hoofdstuk nagelopen op de in- en exclusiecriteria gesteld voor deze richtlijn (tenminste vergelijkend onderzoek). De resultaten van deze evaluatie zijn opgenomen in de studieselectietabel voor revisie van de richtlijn. De studies uit de richtlijn van 2007 die aan de inclusiecriteria voldeden zijn opgenomen in de literatuuranalyse van deze herzieningaangevuld met recente evidence verschenen in de periode tussen de laatste zoekactie (2004) en 2015.
Voor de herziening is er eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [TRIP-database], systematische reviews [CDSR], en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; [Medline]). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Studieselectietabel voor revisie van de richtlijn
In onderstaand overzicht is per uitgangsvraag beschreven welke literatuur uit de richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen na niet-aangeboren hersenletsel uit 2007 relevant was. Mogelijk relevante literatuur is nagegaan op inclusiecriteria voor de review van de richtlijn.
|
|
Systematische review opgenomen in nieuwe Richtlijn |
Literatuur opgenomen in richtlijn uit 2007 |
Inclusie voor revisie |
Reden voor exclusie |
|
Uitgangsvraag 1 Op welke wijze dient diagnostiek plaats van een neuro-psychiatrisch gevolg van NAH plaats te vinden gedurende de acute- en revalidatiefase? |
|
Over diagnostiek is voor 2004 geen literatuur gevonden |
- |
|
|
Uitgangsvraag 2 Op welke wijze dient de ernst van neuropsychiatrische gevolgen gemeten te worden bij mensen met NAH?
|
Ja, maar dekt niet alle literatuur |
|
- |
|
|
Uitgangsvraag 3 Agressie: niet-medicamenteuze behandeling in acute/subacute fase |
Ylvisaker, 2007 (voldeed niet alle inclusiecriteria, daarom vergeleken met vorige richtlijn) |
Fowler 1995 Pylar 1989 Mast 2005 |
Geen |
Fowler 1995, beschrijvend artikel op basis van case studies Pylar 1989, beschrijvend literatuur artikel Mast 2005, geen PDF beschikbaar |
|
Uitgangsvraag 4 Agressie: niet-medicamenteuze behandeling in chronische fase |
Nee |
Fluharty 2001 Hegel 2000 Persel 1997 Watson 2001 Alderman 2001 |
Geen |
Fluharty 2001, casestudy Hegel 2000, casestudy Persel 1997, casestudy Watson 2001, casestudy Alderman 2001, observationeel onderzoek. Er worden twee groepen vergeleken (gestructureerde revalidatieactiviteiten vs ongestructureerde activiteiten). Maar op basis van de PICO is deze studie geëxcludeerd. |
|
Uitgangsvraag 5 Agressie: medicamenteuze behandeling in acute/ subacute fase |
Ja, Fleminger 2006 (Cochrane review) |
n.v.t: systematische review |
n.v.t. |
|
|
Uitgangsvraag 6 Agressie: medicamenteuze behandeling in chronische fase |
Ja, Fleminger 2006 (Cochrane review) |
n.v.t: systematische review |
n.v.t. |
|
|
Uitgangsvraag 7 Denk en waarnemingsstoornissen: Medicamenteuze beleid |
Nee |
Schreiber 1998 McAllister & Ferrell 2002 |
Geen |
Schreiber 1998, casestudy McAllister & Ferrell 2002, is een literatuur review geen systematische review, wel mogelijk bruikbare verwijzingen. Er worden geen groepen met elkaar vergeleken |
|
Uitgangsvraag 7 Denk en waarnemingsstoornissen: Niet- medicamenteuze beleid |
Nee |
Geen literatuur bekend |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
Uitgangsvraag 8 Apathie |
Nee |
Newburn 2005 Powell 1996 Van Reekum 1995 Kajs-Wyllie 2002 Lee, 2003
Over niet medicamenteuze behandelingen is voor 2004 geen literatuur gevonden
|
Geen |
Newburn 2005, N=3 Powell 1996, N=11 Van Reekum 1995, casestudy Kajs-Wyllie 2002, casestudy Lee 2003, is een literatuur review geen systematische review: beschrijft case reports. |
|
Uitgangsvraag 9 Stemmingsstoornissen
|
Ja, in de review |
n.v.t. in verband met reviews |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
Uitgangsvraag 10 Wat is het beleid rondom seksuele gedragsproblemen bij mensen met NAH? |
n.v.t: geen eerdere vraag in richtlijndatabase |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Het gebrek aan wetenschappelijk gefundeerde bewijskracht met betrekking tot de veelvoorkomende probleem van agitatie en agressie door hersenletsel maakt het onmogelijk om op basis daarvan een richtlijn te geven in de medicamenteuze behandeling ervan. Toch wordt medicatie in die situaties veel voorgeschreven. De werkgroep heeft besloten om de expertise van de werkgroep met name van de medisch specialisten vanuit de neurologie, psychiatrie en revalidatiegeneeskunde te beschrijven, zodat men dit als uitgangspunt kan nemen in de behandeling. Het is een handreiking voor de praktijk, waarbij de werkgroep zich realiseert dat er andere mogelijkheden zijn, maar dat de geschetste stappen in elk geval in de ervaring van de werkgroep effect kunnen hebben en ook leiden tot een zoveel mogelijk systematisch uitgevoerd medicatiebeleid. Tevens wil de werkgroep zo polyfarmacie, een probleem dat zich juist bij deze gedragsproblemen vaak voordoet, voorkomen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn is afgewogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen. De werkgroep heeft daarbij geconstateerd dat ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren op dit moment niet wenselijk is. Rede was dat de aanbevelingen in deze richtlijn veelal ter overweging zijn geformuleerd. Meten van navolging van zwak geformuleerde aanbevelingen geeft onvoldoende inzage in de kwaliteit van zorg. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zullen worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn zal aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties worden voorgelegd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html. 2012.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.