Ernst neuropsychiatrische gevolgen NAH
Uitgangsvraag
Op welke wijze dient de ernst van neuropsychiatrische gevolgen gemeten te worden bij mensen met NAH?
Aanbeveling
Het is van belang om een systematische aanpak in diagnostiek en evaluatie van symptomen te hanteren. Daarom is het van belang om te meten. Hiervoor zijn de volgende instrumenten beschikbaar:
- Meetinstrumenten die ingezet worden voor het meten van neuropsychiatrische gevolgen in zijn algemeenheid zijn: Neuropsychiatric Inventory (NPI) (Nederlandse versie beschikbaar), Overt Behavioral Scale (OBS), Neurobehavioral Functioning Inventory (NFI), Neurobehavioral Rating Scale (NRS).
- Meetinstrumenten die ingezet worden voor het meten van agressie zijn: Agitated Behavior Scale (ABS), Overt Aggression Scale (OAS) (Nederlandse versie beschikbaar).
- Meetinstrumenten die ingezet worden voor het meten van apathie zijn: Apathy Evaluation Scale (AES) (Nederlandse versie beschikbaar).
- Meetinstrumenten die ingezet worden voor het meten van frontale symptomen zijn: Frontal Systems Behavior Scale (FrBE).
- Meetinstrumenten die ingezet worden als screening voor de aanwezigheid van angst en depressie zijn: Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (Nederlandse versie beschikbaar).
Overwegingen
Het GRADE-systeem is minder informatief wanneer het gaat om beoordelen van studies die psychometrische eigenschappen van vragenlijsten onderzoeken aangezien er geen gouden standaard voorhanden is voor het meten van de aanwezigheid of ernst van neuropsychiatrische gevolgen van hersenletsel.
De genoemde vragenlijsten zijn psychometrisch goed onderbouwde instrumenten en zijn onzes inziens een waardevolle hulpmiddelen voor het systematisch meten van neuropsychiatrische symptomatologie en als dusdanig een aanvulling op de algemene diagnostische methodiek zoals beschreven in de module diagnostiek. De gebruiker kan uit de genoemde lijsten kiezen naargelang de gewenste focus in het observeren (breed versus symptoom-specifiek). Het gebruiken van vragenlijsten heeft geen negatieve consequenties.
Wanneer er geen Nederlandse versie beschikbaar is, kan overwogen worden om een Engels instrument te vertalen. Voor het beoordelen van een delier kan gebruik worden gemaakt van de Delirium Observatie Screening Schaal (DOSS) (zie richtlijn delier: meetinstrument voor diagnose delier: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/delier_bij_volwassenen_en_ouderen/meetinstrumenten_voor_screening_en_diagnostiek_van_delier.html).
Onderbouwing
Achtergrond
Aansluitend bij de diagnostiek van neuropsychiatrische gevolgen van NAH kunnen vragenlijsten gebruikt worden voor het opsporen van de aard en voor het meten van de ernst van de stoornis. In deze module wordt uitgezocht welke vragenlijsten kunnen worden ingezet om de ernst van de symptomen te meten.
Conclusies
|
Geen GRADE |
Er zijn verschillende meetinstrument beschikbaar om de aanwezigheid en de ernst van neuropsychiatrische gevolgen te bepalen bij patiënten met niet-aangeboren hersenletsel. De focus van deze meetinstrumenten is verschillend. De klinimetrische eigenschappen van deze instrumenten zijn wisselend doch overwegend goed te noemen.
Bronnen (Monsalve, 2014) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
De systematische review uitgevoerd door Monsalve includeerde negentig primaire studies waarin in 37 verschillende schalen zijn onderzocht bij matig ernstige en ernstige traumatische hersenletsel. Zeven schalen waren onderzocht in ten minste vijf primaire studies wat neer kwam op 65% van de geselecteerd literatuur. De overige 35% van de studies richtten zich op 30 andere schalen. Er is gekozen om te focussen op de meetinstrumenten waarvoor de meeste literatuur beschikbaar is of onderzocht was onder tenminste n=200 patiënten. Deze instrumenten zijn de Neurobehavioral Functioning Inventory (NFI), Neurobehavioral Rating Scale (NRS), Neuropsychiatric Inventory (NPI), Overt Behavioral Scale (OBS), Overt Aggression Scale (OAS), Agitated Behavior Scale (ABS), Apathy Evaluation Scale (AES) Frontal Systems Behavior Scale (FrBe) en de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).
Er is geen gouden standaard beschikbaar wat een beperking is voor de interpretatie van de uitkomsten op gebied van accuratesse. De beperking hierbij is dat enkel de klinimetrische eigenschappen van de meetinstrumenten zijn onderzocht bijvoorbeeld of de uitkomst reproduceerbaar is (inter-rater, intra-rater). De eigenschappen en betrouwbaarheid van elke test is per instrument uitgewerkt. Van elke schaal is gemeten of de items van de schaal samen één schaal vormen en is voor enkel domeinen een factoranalyse gedaan. Dit is uitgedrukt met de Cronbach’s alpha. De Cronbach’s alpha kijkt naar de onderlinge correlaties tussen de items van een schaal en zegt dus iets over de betrouwbaarheid van de schaal maar niets over de validiteit (meet het instrument hetgeen het geacht wordt te meten). De norm is dat de waarde hoger moet zijn dan 0,7 om de verschillende items samen te nemen en er een schaal van te maken.
Resultaten
Neurobehavioral Functioning Inventory (NFI)
Over het gebruik van de NFI is gerapporteerd in dertien studies onder 2157 patiënten met matig ernstig en ernstig traumatisch hersenletsel. De NFI wordt gebruikt om verschillende domeinen van het neuropsychiatrische beeld te onderzoeken, waaronder depressie, somatisch, geheugen/concentratie, communicatie, agressie en motorisch. De lijst bestaat uit 76 items die op een 5-punts Likertschaal worden onderzocht welke voor een gedeelte wordt afgenomen bij de patiënt en een gedeelte bij een familielid. De afnametijd varieert tussen twintig en veertig minuten.
De NFI is onderzocht op betrouwbaarheid onder 520 opeenvolgende THL-patiënten van een neuropsychiatrische afdeling. De testresultaten werden gevalideerd door zij af te zetten tegen de resultaten van 520 familieleden. Evaluatie van de testeigenschappen gaf aan dat de interne consistentie (internal reliability) voor alle schalen hoog was (Cronbach’s alpha=0,86 tot 0,95). Later verschenen literatuur toonde aan dat er sterke relatie is tussen de uitkomsten gescoord door familieleden en de patiënt-gerapporteerde scores (Seel, 1997).
Neurobehavioral rating scale (NRS)
De NRS is ontwikkeld in 1987 specifiek voor patiënten met traumatisch hersenletsel. In 2000 is de schaal aangepast door enkele items aan te passen en twee items toe te voegen (NRS-R). Daarnaast is de 7-punts Likert schaal aangepast tot een 4-punts Likert schaal. Over de NRS wordt gerapporteerd in twaalf studies onder 1404 THL-patiënten. Het instrument bestaat uit 29 items waarin acht domeinen worden geadresseerd: aandacht, oriëntatie, geheugen, ziekte-inzicht, taal, gedragsregulatie, post-constitutionele symptomen en emotioneel welbevinden. Het instrument kan worden afgenomen als een semigestructureerd interview met de patiënt. Een derde van de items is gebaseerd op de observatie van de behandelaar over angst, ontremd gedrag, agitatie, vijandigheid, communicatieproblemen en stemmingsproblemen. Onderzoek onder 210 patiënten zes maanden na traumatisch hersenletsel toonde bij exploratieve factoranalyse een 5-factor model (executief/cognitie, positieve symptomen, negatieve symptomen, stemming/affect en oraal/motorisch). De factoren hadden een gemiddelde tot hoge interne betrouwbaarheid (Cronbach’s alpha=0,62 tot 0,88) en er was sprake van een lage tot matige interfactor correlatie (r=0,19 tot 0,61).
Neuropsychiatric Inventory (NPI)
Over de NPI is gerapporteerd in zes studies onder 455 patiënten. De originele versie beslaat tien sub-schalen waarin gedragsproblemen worden onderzocht.
De NPI wordt afgenomen als interview met een familielid van de patiënt, gericht op het inventariseren van neuropsychiatrische symptomen die zich in de afgelopen maand hebben voorgedaan. De NPI omvatte aanvankelijk tien neuropsychiatrische domeinen: wanen, hallucinaties, agitatie/agressie, depressie/dysforie, angst, euforie/opgetogenheid, apathie/onverschilligheid, ontremd gedrag, prikkelbaarheid/labiliteit, doelloos repetitief gedrag. Twee andere items, nachtelijke onrust/slaapstoornissen en veranderingen in eetlust/eetgedrag, zijn nadien toegevoegd. Een andere recente wijziging van de NPI betreft de toevoeging van een schaal voor de Emotionele belasting voor de verzorger, waarmee wordt nagegaan in welke mate de aanwezige symptomen het psychisch functioneren van de verzorger beïnvloeden. De NPI-Q bevat beide aanvullingen. De consistentie van het meetinstrument is hoog (Cronbach’s alpha=0,88 en voor sub-schalen tussen 0,87 en 0,88). Factor analyse toonde een 5-factor structuur (wanen/hallucinaties/slaapstoornissen, agitatie/prikkelbaarheid/afwijkend motorisch gedrag, depressie/angst/apathie, en euforie/ontremming).
Overt Aggression Scale (OAS)
Over de OAS wordt gerapporteerd in zestien studies onder 768 patiënten. Het instrument heeft vier items waarmee het type, ernst (vier categorieën) en frequentie van verschillende vormen van agressief gedrag worden gemeten, zoals verbale agressie, fysieke agressie tegen objecten, fysieke agressie tegen eigen individu gericht en fysieke agressie tegen anderen gericht. De OAS is een observatieschaal waarvoor de afnemer getraind moet zijn. Invullen van de lijst duur drie tot vijf minuten. Een aangepaste versie van het instrument (OAS-Modified for Neurorehabilitation), is specifieke bedoeld voor de post-acute setting. De interbeoordeelaar betrouwbaarheid van het instrument is hoog (intraclass correlatiecoëfficiënt (ICC)=0,87).
Overt Behavioral Scale (OBS)
De OBS is gebaseerd op de OAS van Yudofsky, 1986. Deze bestaat uit de sub-schalen van de OAS aangevuld met vijf additionele sub-schalen: ongepast seksueel gedrag, herhalingsdrang, dwaalgedrag, ongepast sociaal gedrag en apathie. Van deze negen sub-schalen kan met 34 vragen de ernst, frequentie en impact worden gemeten. Kelly (Kelly, 2008; Kelly 2006;) onderzochten en valideerden dit instrument in een populatie met niet-aangeboren hersenletsel die zelfstandig woonden. De interbeoordeelaar betrouwbaarheid van het instrument is matig (intraclass correlatiecoëfficiënt (ICC) binnen clusters=0,72; ICC totaal=0,77).
Agitated Behavior Scale (ABS)
De ABS is een observatieschaal die agitatie in de vroege fase na doormaken van NAH meet. Over de ABS wordt gerapporteerd in elf studies onder 684 patiënten. Het instrument bestaat uit veertien items die betrekking hebben op drie domeinen: ontremming, agressie en labiliteit. Scores per item worden gemeten op een 4-punts Likert schaal, variërend van 1 (het gedrag in het item is niet aanwezig) tot 4 (het gedrag in het item is maximaal aanwezig) met scores per domein tussen 14 en 56. Een totaalscore onder 21 is een indicatie voor normaal gedrag, 22 tot 28 is een indicatie van lage agitatie, 29 tot 35 is een indicatie voor matige agitatie en hoger dan 35 is een indicatie van ernstige agitatie. De interne consistentie van de drie subschalen is hoog (Cronbach’s alpha=0,83 tot 0,92). Factoranalyse in een groep van 212 patiënten met NAH bevestigde de 3-factor structuur.
Apathy Evaluation Scale (AES)
De AES is onderzocht in zeven studies onder 211 patiënten. Het instrument werd in 1998 gevalideerd voor gebruik in NAH-patiënten. Hij bestaat uit achttien items voor drie domeinen: te observeren activiteit, gedachteninhoud en emotionele responsiviteit. Er zijn drie versie van de lijst beschikbaar, elk voor een andere respons-doelgroep (patiënten, informanten en behandelaars). Behandelaars nemen de lijst af als een semigestructureerd interview. Uitkomsten worden gemeten op een 4-punts Likert schaal. Afname en invullen van de lijst duurt ongeveer dertig minuten. De interne consistentie van alle versies van het gehele meetinstrument is hoog (Cronbach’s alpha=0,86 tot 0,94). De inter-beoordeelaars betrouwbaarheid is alleen onderzocht bij behandelaars en is hoog (ICC=0,94). Factoranalyse bevestigde de 3-factor structuur. Gegevens over divergente betrouwbaarheid suggereren dat de AES niet voldoende discrimineert tussen depressie en apathie (r=0,36 tot 0,65).
Frontal Systems Behavior Scale (FrBe)
De FrBe is speciaal ontwikkeld voor het meten van gedragsverandering geassocieerd met frontale letsels van het brein. Deze schaal bestaande uit 46 items is georganiseerd in drie domeinen: apathie, ontremming en executieve dysfunctie. Er zijn twee versies van het instrument beschikbaar, één voor patiënten en één voor familie of behandelaar. De schaal is onderzocht door gedragsverandering over de tijd (pre-morbide en de actuele situatie na NAH) en te vergelijke. Het afnemen en invullen van de FrBe duurt ongeveer dertig minuten. Het instrument is onderzocht is vijf studies onder 436 patiënten. Op basis van 436 patiënten is een normatieve tabel ontwikkeld waaraan verkregen resultaten gespiegeld kunnen worden. De interne consistentie van de subschalen van het meetinstrument is matig tot hoog voor de patiënt-gerapporteerde versie (Cronbach’s alpha=0,88 (totaal), 0,72 (apathie), 0,75 (onverschilligheid) en 0,79 (uitvoering)) en voor de familie/behandelaar versie (Cronbach’s alpha=0,92 (totaal), 0,78 (apathie), 0,80 (onverschilligheid) en 0,87 (uitvoering)).
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
Twee studies onderzochten de HADS-vragenlijst (Schönberger, 2010; Whelan-Goodinson, 2009). Zij evalueerden deze schaal onder 392 patiënten met mild tot ernstig THL. Het instrument onderzoekt met 14 zelf gerapporteerde items de domeinen angst en depressie (voor elk domein zeven items). Elk item wordt gewaardeerd op een 4-puntsschaal. De schaal werd voor de validatie ook ingevuld door behandelaars om een vergelijking te kunnen maken. De betrouwbaarheid was afhankelijk van de ernst van de symptomen hoog of matig. In geval van ernstige symptomen was de betrouwbaarheid het hoogste. De interbeoordeelaar betrouwbaarheid van het instrument was op beide domeinen hoog (intraclass correlatiecoëfficiënt (ICC)=0,82 tot 0,92).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht is niet gegradeerd met GRADE omdat deze methode niet passend is bij klinimetrische vraagstukken. De meetinstrumenten zijn onderzocht in observationeel onderzoek waarin testeigenschappen zijn onderzocht, maar niet de accuratesse.
|
Instrument |
Domein |
Taal |
Klinimetrische eigenschappen |
Beschikbaar |
Afnameduur |
|
Neurobehavioral Functioning Inventory N=13 studies (2157 patiënten) |
Depressie Somatisch Geheugen/concentratie Communicatie Agressie Motorisch |
E |
++ |
Beschikbaar via Pearson USA complete kit: $204,00 manual $138,00 25 forms family $81,00 2 forms patient $81,00 |
30 min |
|
Neurobehavioral rating scale N=12 studies (1404 patienten) |
Aandacht Oriëntatie Geheugen Ziekte-inzicht Taal Gedragsregulatie Post-constitutionele symptomen Emotioneel Welbevinden |
E |
- tot ++ |
Beschikbaar via $4,00 /stuk Engelstalig |
5-10 min |
|
Neuropsychiatric Inventory N=6 studies (455 patienten) |
Wanen Hallucinaties Agitatie/agressie Depressie/dysforie Angst euforie/opgetogenheid Apathie/onverschilligheid Ontremd gedrag Prikkelbaarheid/labiliteit Doelloos repetitief gedrag Nachtelijke onrust/ slaapstoornis Eetlust/eetgedrag verandering |
NL |
++ |
Beschikbaar via kostenloos |
5 min |
|
Overt Aggression Scale N=16 studies (768 patienten) |
Verbale agressie Agressief gedrag naar goederen en voorwerpen Agressief gedrag naar zichzelf Fysieke agressie richting anderen |
NL |
++ |
Beschikbaar via kosteloos |
5 min |
|
Overt Behavioral Scale N=2 studies (248 patienten) |
OAS + Ongepast seksueel gedrag Herhalingsdrang Dwaalgedrag Ongepast sociaal gedrag Apathie |
E |
+/- |
Beschikbaar via kostenloos Engelstalig |
10 min |
|
Agitated Behavior Scale N=11 studies (684 patienten) |
Ontremming Agressie Labiliteit |
E |
++ |
Beschikbaar via kostenloos |
5 min |
|
Apathy Evaluation Scale N=7 studies (211) |
Activiteitniveau Gedachteninhoud Emotionele responsiviteit |
NL |
++, maar lage discriminatie tussen depressie en apathie |
Beschikbaar via www.nkop.nlkosteloos |
5-10 min |
|
Frontal Systems Behavior Scale N=5 studies (436 patienten) |
Apathie Ontremming Executieve dysfunctie |
E |
+/- tot ++ |
Beschikbaar via PAR (www4.parinc.com): complete kit $ 258,00; manual $ 59,00; test booklets $ 78,00 |
onbekend |
|
Hospital Anxiety and Depression Scale N=2 studies (392 patienten) |
Angst Depressie |
NL |
++ |
Beschikbaar via kostenloos |
5-10 min |
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:
Wat is het meest accurate meetinstrument op de ernst van neuropsychiatrische gevolgen te bepalen bij patiënten met NAH?
P patiënten met neuropsychiatrische gevolgen na niet-aangeboren hersenletsel;
I in kaart brengen van de aard en de ernst van de neuropsychiatrische gevolgen met behulp van vragenlijst A of observatieschaal A;
C (vragenlijst B of observatieschaal B);
O klinimetrische eigenschappen van het instrument.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is op 2 februari 2015 gezocht naar wetenschappelijke literatuur. Met relevante zoektermen is gezocht naar systematische reviews die observatieschalen dan wel vragenlijsten onderzoeken om de aard en de ernst van diverse neuropsychiatrische stoornissen ten gevolge van NAH vast te stellen. Hierbij is ook specifiek naar Nederlandse literatuur gezocht. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 208 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische review, waarbij in tenminste twee databases is gezocht en waarbij meetinstrumenten zijn onderzocht bij patiënten met traumatisch hersenletsel dan wel hersenletsel door andere oorzaken waaronder hersenbloedingen en herseninfarcten. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie zestien studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens vijftien studies geëxcludeerd (zie exclusie-tabel), en één studie definitief geselecteerd, een systematische review. Vervolgens is op 1 december 2016 opnieuw gezocht met meer sensitieve zoektermen. De zoekactie leverde 524 treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie vijf studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden alle studies geëxcludeerd. Op 1 december 2016 is ook gezocht specifiek met zoektermen van meetinstrumenten bekend bij de werkgroep. Dit resulteerde in 355 treffers. Op basis van titel en abstract werden negentien studies voorgeselecteerd. Eén systematische review voldeed aan de inclusiecriteria en beschreef ook de uitkomsten van onder andere zes voorgeselecteerde studies (Monsalve, 2014). De review is definitief geïncludeerd om de zoekvraag te beantwoorden. Daarnaast was er één studie geselecteerd en geïncludeerd (Amato, 2012). Werkgroepleden brachten daarnaast nog vijf relevante studies in uit hun archief (Kelly, 2008; Kelly 2006; Schönberger, 2010; Whelan-Goodinson, 2009; Yudofsky, 1986).
Resultaten
Eén systematische review, waarin negentig primaire studies zijn geanalyseerd, is opgenomen in de literatuuranalyse. De review onderzocht literatuur waarin niet-cognitieve gedragsproblemen is onderzocht bij patiënten met mild tot ernstig traumatisch hersenletsel. Daarnaast zijn zes studies geïncludeerd waarin additionele meetinstrumenten zijn onderzocht (Amato, 2012, Kelly, 2008; Kelly 2006; Schönberger, 2010; Whelan-Goodinson, 2009; Yudofsky, 1986).
De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De evidence-tabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn opgenomen onder het tabblad Onderbouwing.
Referenties
- Amato S, Resan M, Mion L. The feasibility, reliability, and clinical utility of the agitated behavior scale in brain-injured rehabilitation patients. Rehabil Nurs. 2012;37(1):19-24. PubMed PMID: 22271217.
- Azouvi P, Vallat-Azouvi C, Millox V, et al. Ecological validity of the Dysexecutive Questionnaire: Results from the PariS-TBI study. Neuropsychol. 2015;25(6):864-78
- Castaño Monsalve B, Laxe S, Bernabeu Guitart M, et al. Behavioral scales used in severe and moderate traumatic brain injury. NeuroRehabilitation. 2014;35(1):67-76. PMID:24990011.
- Kelly G, Brown S, Todd J, et al. Challenging behaviour profiles of people with acquired brain injury living in community settings. Brain Inj. 2008;22(6):457-70. PMID: 18465387.
- Kelly G, Todd J, Simpson G, et al. The Overt Behaviour Scale (OBS): a tool for measuring challenging behaviours following ABI in community settings. Brain Inj. 2006;20(3):307-19. PMID: 16537272.
- Schönberger M, Ponsford J. The factor structure of the Hospital Anxiety and Depression Scale in individuals with traumatic brain injury. Psychiatry Res. 2010;30;179(3):342-9. PMID: 20483471.
- Whelan-Goodinson R, Ponsford J, Schönberger M. Validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale to assess depression and anxiety following traumatic brain injury as compared with the Structured Clinical Interview for DSM-IV. J Affect Disord. 2009;114(1-3):94-102. PMID: 18656266.
- Yudofsky SC, Silver JM, Jackson W, Eet al. The Overt Aggression Scale for the objective rating of verbal and physical aggression. Am J Psychiatry. 1986;143(1):35-9. PMID: 3942284.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Monsalve, 2014
Updated |
SR of cohort research[
Data or original literature search was not described
The review included n=90 primary studies. The list of key articles and additional added articles is presented in this evidence table*
A: Kreutzer, 1999 B: Levin, 1987 C: Cummings, 1994 D: Yudofsky, 1986 E: Marin, 1994 F: Corrigan, 1989 G: Malloy, 2001 H: Schönberger, 2010; Whelan-Goodinson, 2009 I: Kelly, 2008; Kelly 2006 J: Zouvi, 2015
Study design: Observational cohort studies
Country: Spain
Source of funding: Non-commercial funding
|
Inclusion criteria SR: None reported.
Exclusion criteria SR: Papers that included mild TBI patients, used psychological instruments that measure the classical personality dimensions or conducted semi-structured psychiatric diagnostic interviews based on the DSM-IV or CIE-10 or that investigated sleep disorders and terms like fatigue, empathy or insight.
90 studies included
Important patient characteristics at baseline per scale:
N studies, n patients A: 13 std, 2157 pts B: 12 std, 1404 pts C: 6 std, 455 pts D: 16 std, 768 pts E: 7 std, 211 pts F: 10 std, 654 pts G: 5 std, 435 pts H: 2 std, 387 I: 1 std, 58 pts
Groups comparable at baseline? Unclear |
Describe intervention**:
A: Neurobehavioral Functioning Inventory B: Neurobehavioral Rating Scale C: Neuropsychiatric Inventory D: Overt Aggression Scale E: Apathy Evaluation Scale F: Agitated Behavior Scale G: Frontal Systems Behavior Scale H: Hospital Anxiety and Depression Scale I: Overt Aggression Scale
|
Validation group:
A: self-report questionnaire self-administered, with one part for the family member and another for the patient B: applied by a clinician by means of a semi-structured interview with the patient C: applied by a trained professional by means of a semi-structured interview with an informant who has detailed knowledge of the patient D: Observational Staff E: completed by patients (AES-S, self), informants (AES-I), and clinicians (AES-C). F: staff member with appropriate training G: Self patient and caregiver H: self-rater 1 year later I: two different raters
|
End-point of follow-up:
A-I: Not reported.
J: 4 years afters brain injury
|
Outcome measure-1 Defined as.....
Effect measure: A: Chronbach’s alpha analysis for all scales ranging from 0.86 to 0.95. B: Cronbach alpha on factor scores between 0.62 to 0.88 for the five factors and low to moderate interfactor correlations (0.19 to 0.61) C: Cronbach alpha of 0.88 and the sub-scales are between 0.87 to 0.88 D: inter-rater reliability ICC=0.87; inter-rater reliability for severity K=0.94, type of aggression K=1.0, antecedents K=0.74 interventions K=0.75 E: intraclass correlation coefficient=0.94 F: Cronbach’s alphas ranging from 0.83 to 0.92 G: Cronbach’s alphas coefficients with family form: Total 0.92 Apathy: 0.78 Disinhibition: 0.80 Execurtive: 0.87 Cronbach’s alphas coefficients witnormative sample: Total: 0.88 Apathy: 0.72 Disinhibition: 0.75 Executive: 0.79 H: Cronbach alpha: 0.82 to 0.92 I: IRR clusters: 0.99, p <0.001 IRR Total Levels: 0.97, p<0.001 Cronbach alpha clusters: 0.72 Cronbach alpha total levels: 0.77
|
Facultative:
* key articles are articles in which a scale is first published and tested.
** Behavioral scales used in published studies that included more than 450 patients
|
Table of quality assessment for systematic reviews of RCT’s and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Montsalve, 2014 |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Not applicable |
No |
Not appicable |
No |
Yes, no conflicts to declare |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCT’s)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd : 06-10-2017
Geplande herbeoordeling : 01-01-2022
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Besloten is om geen overkoepelend onderhoudsplan voor de hele richtlijn op te stellen, het ‘onderhoudsplan’ beperkt zich tot de bewuste module. In het format voor de uitgangsvraag is een tabel opgenomen onder Geldigheid en Onderhoud, die bij het uploaden van de richtlijn naar de Richtlijnendatabase op het tabblad Verantwoording wordt geplaatst. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn beoogt een leidraad te zijn met recente gegevens over interventies en behandeling kan leiden tot kwaliteitsverbetering in de zorg en als dusdanig ook een positief effect hebben voor de patiënt en zijn omgeving. Daarnaast is het nemen van adequate veiligheidsmaatregelen van belang om verdere schade aan patiënt en omgeving te voorkomen.
Doelgroep
Deze richtlijn is bedoeld voor revalidatieartsen, psychiaters, neurologen, psychologen, specialisten ouderengeneeskunde, huisartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten, verpleegkundigen neurologie, psychiatrisch verpleegkundigen en verpleegkundigspecialisten ggz.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met neuropsychiatrische gevolgen ten gevolge van niet-aangeboren hersenletsel te maken hebben.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
De klankbordgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De klankbordgroep heeft bijgedragen aan de totstandkoming van de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Prof. dr. C.A.M. (Coen) van Bennekom, revalidatiearts (VRA), Revalidatiecentrum Wijk aan Zee, en UvA/AMC, Amsterdam (voorzitter)
- Dr. I.M.H. (Ingrid) Brands, revalidatiearts (VRA), Blixembosch Revalidatiecentrum, Eindhoven
- Drs. P.Q. (Petra) Ladenberg, specialist ouderengeneeskunde (Verenso), WoonZorgcentra Haaglanden, Den Haag
- Prof. dr. J. (Joukje) van der Naalt, neuroloog (NVN), Universitair Medisch Centrum, Groningen
- Drs. A.J.W. (Bert) ter Mors, psychiater (NVvP), Circuit Huize Padua - GGZ Oost Brabant
- Prof. dr. R.W.H.M. (Rudolf) Ponds, psycholoog (NIP), Revalidatiecentrum Adelante, Hoensbroek, en Maastricht Universitair Medisch Centrum.
- Drs. J. (Jan) Wiersma, psychiater (NVvP), Personal Brain Care (praktijk voor (neuro)psychiatrie, hersenen en gedrag), Arnhem.
- Mr. D.Y.A. (Diederik) van Meersbergen, jurist (KNMG), Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Utrecht
Klankbordgroep
- Drs. W.G.M. (Wip) Bakx, revalidatiearts (VRA), Adelante, Hoensbroek, tot november 2015
- Drs. B. (Barber) Tinselboer, arts voor verstandelijk gehandicapten (NVAVG), 's Heeren Loo, Apeldoorn
- T.A. (Tim) van Nesselrooij, MANP, verpleegkundige (V&VN), UMC Utrecht
- Mw. A. Cremers, patiëntvertegenwoordiger, namens Hersenletsel.nl
Met ondersteuning van
- Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
C.A.M. (Coen) van Bennekom |
Revalidatiearts |
Voorzitter Wetenschapscommissie VRA |
Geen |
Geen |
|
I.M.H. (Ingrid) Brands |
Revalidatiearts/onderzoeker Libra revalidatie & Audiologie, lokatie Blixembosch, Eindhoven |
Lid werkgroep Traumatisch Hersenletsel VRA, lid Concilium VRA, Lid Toetsingscommissie VRA. Allen onbetaald. |
Geen |
Geen |
|
W.G.M. (Wip) Bakx |
Opleider revalidatiegeneeskunde |
Lid Concilium VRA, onbetaald Lid Raad van Advies CVA-patiënten vereniging "Samen verder |
Geen |
Geen |
|
J. (Joukje) van der Naalt |
Neuroloog in het UMCG |
Geen |
Geen |
Geen |
|
A.J.W. (Bert) ter Mors |
Psychiater/programmaleider van het NAH Circuit Huize Padua, onderdeel van de GGZ Oost Brabant
|
Consulent Epilepsiecentrum Kempenhaeghe Heeze, betaald 1 dag per week gedetacheerd vanuit de GGZ Oost Brabant naar het Specialistisch Cognitief Revalidatie (SCR) programma van Revalidatiecentrum Blixembosch in Eindhoven. |
Geen |
Geen |
|
J. (Jan) Wiersma |
1) Werkzaam als ZGP in eigen praktijk (Personal Brain Care) en als (consulent-)psychiater bij diverse instellingen (onder andere Trajectum, Philadelphia, Intermetzo/Pluryn, ZoZijn). 2) Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) 4) Trajectum, daarbinnen ook werkzaam voor Kenniscentrum van Trajectum (tot 2016) |
Lid adviesraad patiëntenvereniging Hersenletsel.nl Lid werkgroep 'Hersenen en gedrag' (Trajectum) Docent bij onder andere ITON/VU (Instituut voor toegepaste neurowetenschappen) |
Onderzoek dat ik verricht voor het Kenniscentrum van Trajectum is gefinancierd vanuit een stichting (De Borg), een samenwerkingsverband van instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking (tot 2016).
|
Geen |
|
R.W.H.M. (Rudolf) Ponds |
klinisch neuropsycholoog, hoogleraar en afdelingshoofd Medische Psychologie Maastricht Universitair Medisch Centrum, |
Voorzitter sectie Neuropsychologie NIP (tot 2015)
|
Geen |
Geen |
|
P.Q. (Petra) Ladenberg |
Specialist ouderengeneeskunde |
Geen |
Geen |
Geen |
|
D.Y.A. (Diederik) van Meersbergen |
Jurist Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
|
Lid-jurist commissie Ethiek Sportgeneeskunde (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
B. (Barber) Tinselboer |
Arts voor verstandelijk gehandicapten |
Geen |
Geen |
Geen |
|
T.A. (Tim) van Nesselrooij |
Verpleegkundig Specialist Geestelijke Gezondheidszorg |
Voorzitter V&VN-werkgroep vrijheidsbeperkende interventies in ziekenhuizen (tot en met eind 2014), onbetaald. |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door vroegtijdig af te stemmen met de Patiëntenfederatie NPCF en de patiëntenvereniging Cerebraal. Door een fusie tussen Cerebraal, CVA-vereniging Samen Verder, en Afasievereniging tot Hersenletsel.nl kon er pas vanaf de ontwikkelfase worden samengewerkt. In de ontwikkelfase is een interview met een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Hersenletsel.nl gehouden. De verkregen input is verwerkt bij het opstellen van informatie voor de patiënt. Deze is nadien nog gecontroleerd door de vertegenwoordiger van Hersenletsel.nl en een patiënt die de problematiek beschreven in de richtlijn zelf ervaart. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn wordt tevens voor commentaar voorgelegd aan Hersenletsel.nl.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Er zijn geen kwaliteitsindicatoren ontwikkeld bij deze richtlijn omdat de aanbevelingen veelal ter overweging zijn geformuleerd.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (VRA, 2007) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Verenso, Revalidatie Nederland, Zorginstituut Nederland, de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlands Instituut van Psychologen, de Hersenstichting en De Hoogstraat revalidatie, via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in Bijlage 1. Invitational conferenceVerslag invitational conference Richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen na niet-aangeboren hersenletsel. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Deze richtlijn betreft een update van de richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen na NAH (VRA, 2007). De versie uit 2007 had naar literatuur gezocht tot 2004. Zodoende is voor de huidige richtlijn gezocht naar wetenschappelijke studies vanaf het jaar 2004. In de richtlijn uit 2007 is zowel (experimenteel) vergelijkend onderzoek (RCT’s en CCT’s) als observationeel niet vergelijkend onderzoek (case-series) geïncludeerd. De huidige richtlijn is opgesteld conform GRADE-methodiek, waaruit wordt gegaan van vergelijkend onderzoek. De richtlijn uit 2007 is per hoofdstuk nagelopen op de in- en exclusiecriteria gesteld voor deze richtlijn (tenminste vergelijkend onderzoek). De resultaten van deze evaluatie zijn opgenomen in de studieselectietabel voor revisie van de richtlijn. De studies uit de richtlijn van 2007 die aan de inclusiecriteria voldeden zijn opgenomen in de literatuuranalyse van deze herzieningaangevuld met recente evidence verschenen in de periode tussen de laatste zoekactie (2004) en 2015.
Voor de herziening is er eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [TRIP-database], systematische reviews [CDSR], en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; [Medline]). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Studieselectietabel voor revisie van de richtlijn
In onderstaand overzicht is per uitgangsvraag beschreven welke literatuur uit de richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen na niet-aangeboren hersenletsel uit 2007 relevant was. Mogelijk relevante literatuur is nagegaan op inclusiecriteria voor de review van de richtlijn.
|
|
Systematische review opgenomen in nieuwe Richtlijn |
Literatuur opgenomen in richtlijn uit 2007 |
Inclusie voor revisie |
Reden voor exclusie |
|
Uitgangsvraag 1 Op welke wijze dient diagnostiek plaats van een neuro-psychiatrisch gevolg van NAH plaats te vinden gedurende de acute- en revalidatiefase? |
|
Over diagnostiek is voor 2004 geen literatuur gevonden |
- |
|
|
Uitgangsvraag 2 Op welke wijze dient de ernst van neuropsychiatrische gevolgen gemeten te worden bij mensen met NAH?
|
Ja, maar dekt niet alle literatuur |
|
- |
|
|
Uitgangsvraag 3 Agressie: niet-medicamenteuze behandeling in acute/subacute fase |
Ylvisaker, 2007 (voldeed niet alle inclusiecriteria, daarom vergeleken met vorige richtlijn) |
Fowler 1995 Pylar 1989 Mast 2005 |
Geen |
Fowler 1995, beschrijvend artikel op basis van case studies Pylar 1989, beschrijvend literatuur artikel Mast 2005, geen PDF beschikbaar |
|
Uitgangsvraag 4 Agressie: niet-medicamenteuze behandeling in chronische fase |
Nee |
Fluharty 2001 Hegel 2000 Persel 1997 Watson 2001 Alderman 2001 |
Geen |
Fluharty 2001, casestudy Hegel 2000, casestudy Persel 1997, casestudy Watson 2001, casestudy Alderman 2001, observationeel onderzoek. Er worden twee groepen vergeleken (gestructureerde revalidatieactiviteiten vs ongestructureerde activiteiten). Maar op basis van de PICO is deze studie geëxcludeerd. |
|
Uitgangsvraag 5 Agressie: medicamenteuze behandeling in acute/ subacute fase |
Ja, Fleminger 2006 (Cochrane review) |
n.v.t: systematische review |
n.v.t. |
|
|
Uitgangsvraag 6 Agressie: medicamenteuze behandeling in chronische fase |
Ja, Fleminger 2006 (Cochrane review) |
n.v.t: systematische review |
n.v.t. |
|
|
Uitgangsvraag 7 Denk en waarnemingsstoornissen: Medicamenteuze beleid |
Nee |
Schreiber 1998 McAllister & Ferrell 2002 |
Geen |
Schreiber 1998, casestudy McAllister & Ferrell 2002, is een literatuur review geen systematische review, wel mogelijk bruikbare verwijzingen. Er worden geen groepen met elkaar vergeleken |
|
Uitgangsvraag 7 Denk en waarnemingsstoornissen: Niet- medicamenteuze beleid |
Nee |
Geen literatuur bekend |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
Uitgangsvraag 8 Apathie |
Nee |
Newburn 2005 Powell 1996 Van Reekum 1995 Kajs-Wyllie 2002 Lee, 2003
Over niet medicamenteuze behandelingen is voor 2004 geen literatuur gevonden
|
Geen |
Newburn 2005, N=3 Powell 1996, N=11 Van Reekum 1995, casestudy Kajs-Wyllie 2002, casestudy Lee 2003, is een literatuur review geen systematische review: beschrijft case reports. |
|
Uitgangsvraag 9 Stemmingsstoornissen
|
Ja, in de review |
n.v.t. in verband met reviews |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
Uitgangsvraag 10 Wat is het beleid rondom seksuele gedragsproblemen bij mensen met NAH? |
n.v.t: geen eerdere vraag in richtlijndatabase |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Het gebrek aan wetenschappelijk gefundeerde bewijskracht met betrekking tot de veelvoorkomende probleem van agitatie en agressie door hersenletsel maakt het onmogelijk om op basis daarvan een richtlijn te geven in de medicamenteuze behandeling ervan. Toch wordt medicatie in die situaties veel voorgeschreven. De werkgroep heeft besloten om de expertise van de werkgroep met name van de medisch specialisten vanuit de neurologie, psychiatrie en revalidatiegeneeskunde te beschrijven, zodat men dit als uitgangspunt kan nemen in de behandeling. Het is een handreiking voor de praktijk, waarbij de werkgroep zich realiseert dat er andere mogelijkheden zijn, maar dat de geschetste stappen in elk geval in de ervaring van de werkgroep effect kunnen hebben en ook leiden tot een zoveel mogelijk systematisch uitgevoerd medicatiebeleid. Tevens wil de werkgroep zo polyfarmacie, een probleem dat zich juist bij deze gedragsproblemen vaak voordoet, voorkomen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn is afgewogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen. De werkgroep heeft daarbij geconstateerd dat ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren op dit moment niet wenselijk is. Rede was dat de aanbevelingen in deze richtlijn veelal ter overweging zijn geformuleerd. Meten van navolging van zwak geformuleerde aanbevelingen geeft onvoldoende inzage in de kwaliteit van zorg. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zullen worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn zal aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties worden voorgelegd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html. 2012.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.