Neuropsychiatrische gevolgen na NAH bij volwassenen

Initiatief: VRA Aantal modules: 14

Apathie na NAH

Uitgangsvraag

Wat is het beleid rondom apathie bij patiënten met NAH?

Aanbeveling

Voor het evalueren van de patiënten en het kiezen van een passende behandeling dienen de algemene aanbevelingen voor therapie te worden opgevolgd.

 

Niet medicamenteus

Bij apathie is een eenduidige en herhaalde bejegening (met ‘zachte drang’) en een vaste structuur aan te bevelen met als doel dat de patiënt zoveel mogelijk routinematige handelingen (ADL/BDL) zelf gaat uitvoeren.

 

De volgende off-label medicamenteuze interventies kunnen worden overwogen:

Amantadine 100mg:

  • start met capsule van 100 mg, 1 dd 1, (8 uur) (eventueel kan men in een lagere dosis starten door gebruik te maken van amantadinedrank (10 mg/ml);
  • verhoog na één week de dosis naar 2 dd 100 mg (8 tot 12 uur) met eventueel een verdere verhoging naar 3 dd 100 mg na weer drie tot vier weken;
  • niet in één keer stoppen; weer afbouwen met 100 mg per week.

 

Methylfenidaat 10 mg, maximaal 3 dd 20 mg:

  • start met 5 mg, een- tot driemaal dd 1 tablet;
  • op geleide van effect en evaluatie van bijwerkingen kan worden opgehoogd tot maximaal 10 mg, driemaal dd 2 tablet (inname tijden 8,12 en 16 uur);
  • bij geen effect bij 2 dd 20 mg niet verder verhogen;
  • bij effect ophogen tot de volgende verhoging geen effect meer heeft. Bloeddrukcontrole gedurende opbouw;
  • afbouw met 10 mg per drie dagen;
  • methylfenidaat is gecontra-indiceerd bij cerebrovasculaire aandoeningen, cerebraal aneurysma, vasculaire aandoeningen zoals vasculitis en beroerte.

Overwegingen

De werkgroep hanteert de definitie van apathie van Marin (1991a) zoals in de inleiding genoemd.

 

Op grond van de hierboven besproken bevindingen uit de literatuur kunnen geen aanbevelingen gedaan worden. In de eerste plaats zijn er weinig bruikbare onderzoeken gevonden. In de tweede plaats is wat er gevonden is, slechts zeer zwak bewijs. In de derde plaats is er van wat er wordt gevonden geen replicatie gevonden.

 

Niet medicamenteuze interventies

Voor de probleemoplossende therapie en training in zelfevaluatie geldt dat de interventies niet goed beschreven zijn en als zodanig niet implementeerbaar zijn. En haalbaarheid van implementatie en kosten en batenanalyse kunnen derhalve niet worden gedaan. Bovendien zijn deze interventies alleen vergeleken met controle condities. Het is aannemelijk dat er andere niet medicamenteuze interventies zijn die niet onderzocht zijn maar mogelijk wel werkzaam, zodat de werkgroep op grond van deze magere evidence de onderzochte niet medicamenteuze interventies niet kan aanbevelen. Daarbij moet aanvullend nog opgemerkt worden dat het onderzoek van Mikami niet gaat over de behandeling van apathie maar over preventie daarvan (zie ook de opmerkingen over preventie hieronder bij de bespreking van medicamenteuze aanbevelingen).

 

Medicamenteuze interventies

Ook ten aanzien van medicamenteuze interventies kan de werkgroep op basis van de literatuur geen aanbevelingen doen. Ten eerste vanwege de algemene tekortkomingen die boven genoemd zijn.

 

Verder geldt bij escitalopram dat het niet onderzocht is als behandeling van apathie maar als preventie. Ook geldt bij dit middel dat het niet aannemelijk is dat specifiek dit middel als één van de SSRIs dit effect heeft. Het feit dat andere vergelijkbare middelen niet onderzocht zijn legitimeert niet het speciaal aanbevelen van escitalopram voor preventie van apathie.

 

Een aanbeveling over de preventie van apathie kan op basis van de beschikbare informatie ook niet gedaan worden omdat de veiligheid niet beschreven wordt. De aard van de preventieve maatregel is dat ook mensen die nooit apathie zouden ontwikkelen blootgesteld worden aan het middel. Dat maakt dat de nadelen streng moeten worden afgewogen tegen de eventuele voordelen zowel op groeps- als op individueel niveau.

 

Voor nefiracetam geldt dat het in Nederland niet geregistreerd is, en dat het dus niet kan worden aanbevolen. En ook voor dit middel uit de groep van de nootropics (verbetering cognitieve functies, GABA-erg, cholinerg en monoaminerg) geldt dat van andere vergelijkbare middelen geen onderzoek beschikbaar is en dat het dus niet specifiek kan worden aanbevolen. Daarnaast is de veiligheid ook hier in het geding. Het artikel van Robinson geeft hierover geen uitsluitsel. Daarnaast is in dit onderzoek niet duidelijk of de apathie reageerde op de interventie of de depressie.

 

Apathie is een moeilijk concept dat naast als direct gevolg van hersenletsel ook als onderdeel van bij voorbeeld depressie kan voorkomen. Het is dan ook belangrijk om gestandaardiseerde meetinstrumenten te gebruiken, omdat dan een zekere mate van objectiviteit wordt bereikt bij een symptoom dat snel beoordeeld wordt vanuit een waardeoordeel.

 

Belangrijk is het om comorbiditeit van depressie vast te stellen. Onderscheid tussen apathie als op zichzelf staand symptoom als direct gevolg van het hersenletsel en apathie als symptoom van depressie kan alleen op klinische gronden worden gedaan.

 

Wanneer depressie wordt vastgesteld dient eerst de depressie te worden behandeld. Zie voor aanbevelingen daarvoor de betreffende module. Wanneer na het opklaren van de stemming apathie blijft bestaan kan de apathie als eigenstandig symptoom worden behandeld.

Vaak is het zo dat de patiënt die apathisch is er zelf niet zozeer onder lijkt te lijden. Vaak is het de omgeving die de hulpvraag heeft. Dan doet zich een ethisch dilemma voor. Namelijk als de patiënt zelf niet lijdt moet je dan wel behandelen?

 

  1. Allereerst is het van belang om te bepalen wie er problemen heeft met de apathie. Wanneer de patiënt zelf daar geen probleem mee heeft is het de vraag of een interventie op zijn plaats is. Er moeten, zoveel mogelijk objectieve, redenen zijn om tot interventie over te gaan, bijvoorbeeld fysieke achteruitgang door inactiviteit.
  2. Vervolgens kan er om de interventie goed te kunnen evalueren gedurende een bepaalde tijd gemeten worden om een baseline te krijgen. Daarna kan de interventie starten terwijl de metingen doorlopen zodat effect goed kan worden beoordeeld. Indien gewenst kan een ABAB-design worden gevolgd.

 

Niet medicamenteuze interventies zijn vaak het minst ingrijpend en verdienen derhalve de voorkeur. Meestal gaat het om inslijpen van structuur en automatismen.

 

Ondanks dat de literatuur geen aanknopingspunten biedt om medicamenteuze interventies aan te bevelen wil de werkgroep toch op basis van de ervaring van de experts/werkgroepleden een tweetal medicamenten die veel in de dagelijkse klinische praktijk gebruikt worden en veilig geacht worden, aanbevelen.

Onderbouwing

Apathie is een syndroom van primair motivatieverlies, niet toe te schrijven aan een verminderd bewustzijn, cognitieve beperkingen of emotionele problemen. Dit kan zich uiten in, onder andere, het ontbreken van doelgericht gedrag, afname van doelgericht denken en emotionele onverschilligheid met een vlak affect (Marin, 1991a).

 

Apathie is te onderscheiden in verschillende subtypen, waarbij het ene type meer 'executief' bepaald wordt en het een andere meer 'executief' maar bij beiden is de betrokkenheid van de frontobasale circuits onomstreden.

 

Het is een veel voorkomend probleem na hersenletsel. Getallen van 15% (Deb, 1999) tot 60% (Marin, 1991b) worden genoemd. Deels betreft het dan apathie zonder stemmingsprobleem deels apathie met stemmingsprobleem. De aanwezigheid van apathie werkt belemmerend voor revalidatie en herstel (Harmsen, 2004).

Zeer laag GRADE

Er is zeer zwak bewijs dat probleemoplossende therapie effectiever is dan placebo in de preventie van apathie.

 

Bronnen (Mikami, 2013)

 

Zeer laag GRADE

Er is zeer zwak bewijs dat een training in zelfevaluatie effectiever is dan sessies reflectief luisteren of geheugentraining in de behandeling van apathie.

 

Bronnen (Skidmore, 2015)

 

Zeer laag GRADE

Er is zeer zwak bewijs dat escitalopram effectiever zijn dan placebo in de preventie van apathie.

 

Bronnen (Mikami, 2013)

 

Zeer laag GRADE

Er is zeer zwak bewijs dat nefiracetam effectiever zijn dan placebo in de behandeling van apathie.

 

Bronnen (Robinson, 2009)

 

Beschrijving studies

Bij de vier geïncludeerde studies zijn patiënten geïncludeerd met hersenbloeding/herseninfarct, al dan niet met klinische depressie of cognitieve afwijkingen; traumatische hersenletsel; cerebrovasculair accident; encefalitis of een andere (niet gedefinieerde) aandoening. Van de vier studies maakte één studie geen gebruik van randomisatie maar van alternerende allocatie (Von Cramon, 1991).

 

De interventies verschilden per studie. De vergelijking die gemaakt zijn, zijn als volgt: training in zelfevaluatie door middel van Goal-Plan-Do-Check versus sessies reflectief luisteren (Skidmore, 2015); escitalopram versus probleemoplossende therapie versus placebo (Mikami, 2013); 900mg nefiracetam versus 600mg nefiracetam versus placebo (Robinson, 2009); en probleemoplossende therapie versus geheugentraining (Von Cramon, 1991). Nefiracetam is niet geregistreerd voor toepassing in Nederland.

 

Uitkomsten van de studies werden gemeten met de Apathy Evaluation Scale clinician version na drie en zes maanden (Skidmore, 2015); de Apathy Scale clinician version (een verkorte versie van de Apathy Evaluation Scale) na negen maanden (Mikami, 2013) of na vier, negen en twaalf weken (Robinson, 2009); of het hebben van doelgerichte ideeën na een ongedefinieerde tijd na de interventie (Von Cramon, 1991). Geen van de studies had kwaliteit van leven als uitkomstmaat meegenomen.

 

De validiteit van de studies was bij één studie goed te beoordelen (Skidmore, 2015) maar was bij de andere studies lastig te beoordelen. De (delen van) studies waarin een niet-medicamenteuze interventie werden niet dubbelblind uitgevoerd; bij medicamenteuze interventie waren de patiënten wel geblindeerd maar was blindering van de onderzoekers niet beschreven. De drie RCT’s waren secundaire data-analyses van studies naar het voorkomen of behandelen van klinische depressie.

 

Auteur, jaartal

Design

Patiënten

N

Interventie

Controle

Skidmore, 2015

RCT

Cognitieve afwijkingen na stroke

30

Zelfevaluatie door middel van goal-plan-do-check

Sessies reflectief luisteren

Mikami, 2013

RCT

Stroke

155

1) escitalopram

2) probleemoplossende therapie

Placebo

Robinson, 2009

RCT

Depressie na stroke

70

1) 900mg nefiracetam

2) 600mg nefiracetam

Placebo

Von Cramon, 1991

CCT

Traumatisch hersenletsel, cerebrovasculair accident, encefalitis, overig. Geclassificeerd als ‘slechte’ probleemoplosser.

37

Probleemoplossende therapie

Geheugentraining

 

Resultaten

Niet-medicamenteuze therapie

Mikami onderzocht de effectiviteit van probleemoplossende therapie ter preventie van apathie. Patiënten die de placebo kregen een 1,84 keer zo grote kans om apathie te ontwikkelen ten opzichte van patiënten die probleemoplossende therapie kregen (p<0,0001) (Mikami, 2013). Gezien het feit dat het hier gaat om preventie van apathie zijn de resultaten niet direct te extrapoleren zijn naar effect op apathie.

 

Skidmore (2015) onderzocht de behandeling van apathie. Zij vergeleken zelfevaluatietraining versus sessies reflectief luisteren. De scores op de Apathy Evaluation Scale waren verschillend over de tijd (p=0,041), waarbij deze eerst toenamen en later afnamen (Skidmore, 2015). Er was een significant verschil tussen zelfevaluatie en reflectief luisteren in het voordeel van de interventiegroep na drie maanden (p=0,013), maar niet meer na zes maanden (p=0,073). In de studie naar probleemoplossende therapie versus geheugentraining zijn geen statistische analyses uitgevoerd en is geen uitspraak over het effect mogelijk (Von Cramon, 1991).

 

Medicamenteuze therapie

Mikami onderzocht de effectiviteit van escitalopram bij het voorkomen van apathie. Uit de resultaten bleek dat patiënten die placebo kregen een 3,75 keer zo grote kans hadden om apathie te ontwikkelen (p<0,0001). Tussen probleemoplossende therapie en escitalopram was geen significant verschil (Mikami, 2013). Gezien het feit dat het hier gaat om preventie van apathie zijn de resultaten niet direct te extrapoleren zijn naar effect op apathie.

 

In de studie van Robinson (2009) werd 900mg nefiracetam vergeleken met placebo. Het betreft hier een groep patiënten met depressieve klachten/depressie die ook apathie hadden. Het is onduidelijk of apathie vermindert samen met verbetering van de stemming of onafhankelijk daarvan. Uit de resultaten bleek dat patiënten een significante reductie in de scores op de modified Apathy Scale hadden (p=0,01) (Robinson, 2009). Er was geen significante reductie in scores tussen de 900mg of 600mg nefiracetam (p=0,29), of tussen 600mg en placebo (p=0,23).

 

In de studies naar medicamenteuze behandeling zijn bijwerkingen gerapporteerd, maar werden in één studie geen significante verschillen gevonden tussen escitalopram en therapie of placebo (Mikami, 2013) en in de andere studie geen statistische analyses gedaan (Robinson, 2009).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat apathie is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (niet omschreven randomisatie, niet omschreven blindering van beoordelaars, onduidelijke invloed van ontbrekende data), extrapoleerbaarheid (de onderzochte interventies verschillen enorm en zijn onduidelijk omschreven); het geringe aantal patiënten (imprecisie); en publicatiebias (pilotstudie zonder dat definitieve resultaten zijn gepubliceerd).

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

Wat is de effectiviteit van interventies ter preventie of behandeling van apathie op ernst van de apathie en kwaliteit van leven bij patiënten met niet-aangeboren hersenletsel?

 

P patiënten met niet-aangeboren hersenletsel en apathie;

I medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelingen;

C andere of geen behandeling;

O ernst van de apathie, kwaliteit van leven, bijwerkingen.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), PsycINFO (via OVID) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 1 december 2016 met relevante zoektermen gezocht voor niet-aangeboren hersenafwijking, apathie en de preventie/behandeling hiervan. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 161 treffers op. Systematische reviews, gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT’s) en niet-gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT’s) werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 1) inclusie van patiënten met niet-aangeboren hersenletsel; 2) vergelijkend onderzoek tussen interventies of tussen interventie en placebo; en 3) apathie of een vergelijkbaar concept als uitkomstmaat. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie negentien studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens veertien studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en vijf studies definitief geselecteerd.

 

(Resultaten)

Er zijn twee systematische reviews en drie RCT’s opgenomen in de literatuuranalyse. Van de systematische reviews was niet alle geïncludeerde literatuur relevant. Daarom zijn in deze literatuuranalyse alleen de RCT’s en CCT’s uit deze systematische reviews geïncludeerd. Eén systematische review betrof alleen apathie na herseninfarct/hersenbloeding en includeerde ook niet-vergelijkend onderzoek (Jorge, 2010). Uit deze review zijn twee vergelijkende studies geïncludeerd (Whyte, 2008; Robinson, 2009), waarbij één van de twee (Whyte, 2008) afviel omdat het een pilotstudie betrof.

 

De andere systematische review onderzocht alleen niet-medicamenteuze interventies en includeerde ook niet-vergelijkend onderzoek (Lane-Brown, 2009). Uit deze review is één vergelijkende studie geïncludeerd (Von Cramon, 1991).

 

In totaal zijn drie RCT’s en één CCT meegenomen in deze literatuuranalyse. De RCT’s waren secundaire analyses van studies naar het effect van de interventies op het voorkomen of behandelen van klinische depressie. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De evidence-tabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn opgenomen onder het tabblad Onderbouwing.

  1. Jorge RE, Starkstein SE, Robinson RG. Apathy following stroke. Can J Psychiatry. 2010;55(6):350-4.
  2. Lane-Brown AT, Tate RL. Apathy after acquired brain impairment: a systematic review of non-pharmacological interventions. Neuropsychol. 2009;19(4):481-516.
  3. Mikami K, Jorge RE, Moser DJ, et al. Prevention of poststroke apathy using escitalopram or problem-solving therapy. Am J Geriatr Psychiatry. 2013;21(9):855-62.
  4. Robinson RG, Jorge RE, Clarence-Smith K, et al. Double-blind treatment of apathy in patients with poststroke depression using nefiracetam. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2009;21(2):144-51.
  5. Skidmore ER, Whyte EM, Butters MA, et al. Strategy Training During Inpatient Rehabilitation May Prevent Apathy Symptoms After Acute Stroke. Pm R. 2015;7(6):562-70.
  6. Whyte EM, Lenze EJ, Butters M, et al. An open-label pilot study of acetylcholinesterase inhibitors to promote functional recovery in elderly cognitively impaired stroke patients. Cerebrovasc Dis. 2008;26(3):317-21.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Skidmore, 2015

Type of study:

Secondary analysis of RCT.

 

Setting: University of Pittsburgh Rehabilitation Institute, US.

 

Country:

US

 

Source of funding:

Grant from University of Pittsburgh Medical Center Rehabilitation Institute, University of Pittsburgh Office of Research Health Sciences.

Inclusion criteria:

Adults with cognitive

impairments after stroke.

 

Exclusion criteria:

Severe aphasia. Physician diagnosis of dementia before stroke onset.

Major depressive disorder, bipolar, or psychotic disorder. Recent substance abuse.

Anticipated length of stay of <5 days.

 

N total at baseline:

I: 15

C: 15

 

Important prognostic factors2:

Age mean (SD):

I:64.87 (16.59)

C: 71.80 (13.19)

 

Sex, n (%):

I: 9 (60%) male

C: 11 (73%) male

 

Apathy, mean(SD):

I: 25.79 (7.62)

C: 25.18 (4.40)

 

Stroke severity (NIHSS) mean (SD):

I: 8.87 (2.77)

C: 5.87 (2.72)

 

Groups were comparable for most reported characteristics with the exception of stroke severity (as measured with the NIHSS)

Usual rehabilitation plus five days per week a 45 minute research intervention, for the duration of the inpatient rehabilitation.

 

Usual rehabilitation consisted of a structure goal identification activity and goal oriented rehabilitation program.

Intervention (Group 1) additionally received a strategy training consisting of coaching participants to address their self-selected activity-based goals through self-evaluation of performance, self-derived strategies to address performance (using a global strategy training method, Goal-Plan-Do-Check) and application of learned principles across self-selected goals.

 

Control (group 2) received usual rehabilitation plus five days per week a 45 minute reflective listening session, for the duration of the inpatient rehabilitation. The sessions focused on participants’ reflections on their goals and their rehabilitation experiences, facilitated by scripted open-ended questions and active listening skills.

 

Length of follow-up:

Baseline, 3 months, 6 months.

 

Loss-to-follow-up:

I: 2 (13.3%)

Reasons: unable to reach (n=1), refused assessment (n=1).

 

C: 4 (26.6%)

Reasons: unable to reach (n=2), withdrew from study (n=2).

 

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Apathy evaluation scale (clinician version) at 3 months, mean (SE):

I: 25.17 (2.33)

C: 34.28 (2.67)

Cohen’s effect size -0.99, p=0.013

 

Apathy evaluation scale (clinician version) at 6 months, mean (SE):

I: 21.81 (2.71)

C: 29.19 (2.74)

Cohen’s effect size -0.70, p=0.073

 

Secondary analysis of a single-blind phase II pilot study focussed on reducing disability and improving executive cognitive function.

 

Not registered at a registry in the WHO international clinical trials registry platform.

 

 

Mikami, 2013

Type of study:

Secondary analysis of a block-randomized controlled trial

 

Setting:

University of Iowa, University of Chicago, and

Burke Rehabilitation Hospital

 

Country:

US

 

Source of funding:

National Institutes of Health grant. First author received a grant from Tokai University, Kanagawa, Japan. Two co-authors are consultants for Avanir Pharmaceutical.

Inclusion criteria:

Patients 50-90 years old with clinical or neuroradiological findings consistent with either ischemic or hemorrhagic stroke.

 

Exclusion criteria:

DSM-IV diagnostic criteria for major or minor depressive disorder.

Alcohol/substance abuse or dependence within the past 12 months.

Severe comprehension deficits.

Intracranial aneurysm.

Other vascular/ brain disease.

Other physical illness.

 

N total at baseline:**

176 randomized; 21 excluded post-randomization due to apathy at baseline (n=19) or no apathy scale (n=3).

I1: 51

I2: 56

C: 47

 

Important prognostic factors2:

Age, mean (SD):

I1: 60.8 (14.0)

I2: 67.6 (11.3)

C: 62.7 (13.3)

 

Sex, n (%):

I1: 35 (68.6%) male

I2: 29 (51.8%) male

C: 29 (61.7%) male

 

Apathy rating scale, mean (SD):

I1: 8.5 (4.1)

I2: 9.2 (3.9)

C: 10.5 (4.8)

 

Functional independence measure, mean (SD):

I1: 116.1 (15.6)

I2: 113.2 (14.7)

C: 116.6 (13.1)

 

Groups were comparable for most reported characteristics with the exception of age, Diabetes mellitus and congestive heart failure.

Intervention 1: escitalopram (10 mg/day in the morning for patients ≤65

years old and 5 mg/day for patients >65 years old).

 

Intervention 2: problem-solving therapy: six treatment sessions and six reinforcement sessions. During each session, the patient selects a problem and goes through a seven-step process to arrive at a course of action.

Placebo

Length of follow-up:

Baseline, 3 months, 6 months, 9 months and 12 months.

 

Loss-to-follow-up:**

I1: 16 (31.4%)

I2: 9 (16.1%)

C: 14 (29.8%)

Reasons: not wanting to commit (n=9), physical illness (n=4), family withdrew informed consent (n=8), unable to reach (n=4), developed depression (n=2).

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Apathy at 9 months (apathy scale, clinician version), n (%):

I1: 5 (9.8%)

I2: 11 (20.0%)

C: 14 (29.8%)

 

Adjusted hazard ratios:

C vs I1: 3.474 (1.793-6.729) p<0.0001

C vs I2: 1.84 (1.208-2.804) p<0.0001

I1 vs I2: 0.53 (0.248-1.133) p=NS

 

Number needed to treat to prevent one case of apathy:

I1: 9.2

I2: 29.1

 

Adverse events (>10%):

Constipation:

I1: 19.6%

I2 & C: 23.3%

Indigestion:

I1: 17.7%

I2 & C: 21.4%

Anorexia:

I1: 17.7%

I2 & C: 11.7%

Chest pain:

I1: 13.7%

I2 & C: 12.6%

Tachycardia:

I1: 11.8%

I2 & C: 9.7%

p=NS

Secondary analysis of a randomised controlled trial focussed on preventing depression.

 

ClinicalTrial.gov no.

NCT00071643

No apathy measures described in trial register.

 

 

 

Robinson, 2009

Type of study:

Secondary analysis of double-blind RCT.

 

Setting:

Unclear: 28 enrolment sites.

 

Country:

Not reported.

 

Source of funding:

Sponsored by Diiachi pharmaceutical and Prestwick Pharmaceuticals. The first author and one co-author are consultant and CEO of (one of these) companies, respectively.

Inclusion criteria:

Patients within 3 months of stroke who met DSM-IV diagnostic criteria for “depression due to stroke with major depressive-like episode.” and diagnosed with apathy.

 

Exclusion criteria:

Prior nonstroke-related brain injury

Other psychiatric or neurological disease (e.g. Alzheimer’s or Parkinson’s disease)

Existence of other life-threatening illness

Comprehension deficit that would preclude a verbal interview,

Allergic response to nefiracetam,

Taking any other psychotropic medications with the exception of small doses of benzodiazepines or related insomnia medications.

 

N total at baseline:

159 started treatment, 137 completed 4 weeks, 115 completed 12 weeks. 70 patients who completed 4 weeks were included in the secondary analysis:

I1: 22

I2: 26

C: 22

 

Important prognostic factors:

Age, mean (SD)

I1: 63.9 (11.1)

I2: 70.5 (11.9)

C: 64.7 (11.9)

 

Sex, n (%):

I1: 15 (57.7%) male

I2: 15 (68.2%) male

C: ?*** (46.4%) male

 

Functional independence measure (FIM), mean (SD):

I1: 95.1 (27.6)

I2: 84.3 (26.4)

C: 88.8 (27.3)

 

Apathy scale, mean (SD):

I1: 20.3 (5.0)

I2: 21.2 (5.7)

C: 19.3 (4.8)

 

Groups were comparable for all reported characteristics.

Intervention 1: 600mg nefiracetam in tablets of 150 mg, twice daily.

 

Intervention 2: 900 mg nefiracetam in tablets of 150 mg, twice daily.

Placebo in tablets identical to nefiracetam tablets, twice daily.

Length of follow-up:

4 weeks, 9 weeks, 12 weeks

 

Loss-to-follow-up:

Not specifically reported for apathy subgroup (n=70). For primary participants 115 of 159 completed the trial.

 

Reasons: not reported. No differences in characteristics between drop-outs and study completers (4 weeks).

 

Incomplete outcome data:

Not reported for subgroup of patients with apathy.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Modified apathy scale (clinician version) at 4, 9 and 12 weeks only reported in Figure 2; no numeric scores were reported. Repeated measures ANOVA showed a significant effect of time (F=9.4, p=0.0001) and interaction between time X treatment group (F=2.3, p=0.05).

 

 

Absolute risk reduction for I1 compared to placebo=0.18 (95%CI 0.02-0.34).

 

Remission (75% decrease in apathy scale score), n (%):

I1: 1 (3.8%)

I2: 4 (18.2%)

C: 0 (0.0%)

p=0.031

 

Adverse events:

Gastrointestinal:

I1: 22.7%

I2: 28.2%

C: 20.0%

 

Cardiac:

I1: 6.5%

I2: 7.7%

C: 13.3%

 

Musculoskeletal:

I1: 13.6%

I2: 15.4%

C: 20.0%

 

Nervous system:

I1: 27.3%

I2: 25.6%

C: 31.1%

 

Skin:

I1: 15.9 %

I2: 17.9%

C: 20.0%

Secondary analysis of a double-blind phase II study focussed on treating poststroke depression.

 

Potential follow-up study registered at ANZCTR: no.

ACTRN12609000975291

 

 

Von Cramon, 1991*

Type of study:

Non-randomized controlled trial

 

Setting:

Inpatient rehabilitation unit

 

Country:

Germany

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

Patients with mixed brain injury (traumatic brain injury, cerebrovascular accident, other) approximately 6 months after injury, classified as poor problem solver

 

Exclusion criteria:

Patients with aphasic disorders or visuospatial neglect.

Patients who participated in a cognitive remediation programme before admission.

 

N total at baseline:

I: 20

C: 17

 

Important prognostic factors:

IQ:

I: 100 (88-107)

C: 97 (80-127)

 

Groups were comparable for all reported characteristics.

Problem solving therapy in parallel or in project groups, 25 sessions over 6 weeks: providing patients with techniques to reduce the complexity of a multistage problem by breaking it down to more manageable portions.

Memory training, 25 sessions over 6 weeks: teaching internal memory strategies such as the PQRST technique, visual imagery, first letter cueing.

Length of follow-up:

Only pre-post measurements, no follow-up.

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

I: 5 (25%)

C: 4 (23.5%)

Reasons: not reported.

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Improved/equal/worse in goal-directed ideas:

I: 5/10/0

C: 1/11/1

No statistical tests comparing intervention and control were performed.

The Intervention did not specifically target apathy, but lack of goal-directed ideas was defined as part of apathy in the review of Lnae-Brown 2009.

 

Patients were allocated by means of alternate allocation to intervention or control.


Study reference

 

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Skidmore, 2015

Simple randomization scheme (1:1 ratio, generated through a random numbers table), developed and maintained by the research coordinator.

Unlikely. Recruitment staff, therapists, and raters were reported to have no access to the randomization scheme.

Unlikely. Both groups received an intervention and it is unlikely that the type of intervention makes a difference.

Unlikely. Training sessions were provided by trained rehabilitation personnel who were masked to the opposing protocol.

Unlikely. Trained raters blinded to group assignment administered the Apathy Evaluation Scale

Unlikely. All outcome measures as described in methods were reported in the results.

Likely. Few patients were involved in the study, of which 25% withdrew in the intervention group and 13% in the control group.

Unlikely. Intention-to-treat analysis described.

Mikami, 2013

Randomisation in permuted block sizes of 3, 6 or 9 patients; method of randomisation not reported.

Unclear. Method of randomization not reported.

 

Unlikely. Intervention medication and placebo looked identical. Blinding for allocation to problem solving therapy is not possible.

Unlikely. Blinding of care providers for treatment allocation reported in primary publication*. Blinding of providers for allocation to problem solving therapy is not possible.

Unclear. Raters were not involved in the administration of the intervention, but no blinding of raters for treatment allocation was reported.

Unlikely. All measures as described in the methods were reported in the results.

Likely. Few patients lost to follow-up in problem solving therapy group, almost double the number of patients lost to follow-up in escitalopram and placebo group. Reasons for lost-to-follow-up were reported in paper describing the primary results but there are unexplained differences in the number of patients lost to follow-up.

Unlikely. Intention to treat analysis described. Patients who dropped out were treated as censored observation in the analysis.

Robinson, 2009

Not reported.

Unclear. Method of randomisation not reported.

Unlikely. Blinding for receiving intervention medication or placebo was reported.

Unlikely. Blinding of care providers for treatment allocation reported.

Unclear. Not reported whether interviewers were blinded for treatment allocation.

Unlikely. All measures as described in the methods were reported in the results.

Unclear. For the primary study, 27.7% of the patients was lost to follow-up, but this was not reported specifically for the subgroup with apathy in this secondary analysis.

Likely. Intention to treat analysis described but the trial included only patients who had initial assessment and at least four weeks of follow-up. Missing data were imputed by means of last observation carried forward.

Von Cramon, 1991

Non-randomised. Patients were alternately allocated (in the sequence of

their admission) to either the problem solving therapy or to a memory training.

Likely. Non-randomised.

Unlikely. Both groups received an intervention and it is unlikely that the type of intervention makes a difference.

Unclear. Not reported whether the 2 therapists providing the problem solving therapy were the same therapists who provided the memory training.

Likely. Raters were staff members and therefore care providers.

Unlikely. One relevant outcome measure reported in the methods and in the results; other outcome measures are not relevant for the development of this guideline.

Unclear. For various reasons, post-treatment scores could not be obtained for all

patients. The reasons are not reported while approximately 25% of the scores is missing.

Likely. Patients lost to follow-up excluded from the analyses.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 06-10-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Besloten is om geen overkoepelend onderhoudsplan voor de hele richtlijn op te stellen, het ‘onderhoudsplan’ beperkt zich tot de bewuste module. In het format voor de uitgangsvraag is een tabel opgenomen onder Geldigheid en Onderhoud, die bij het uploaden van de richtlijn naar de Richtlijnendatabase op het tabblad Verantwoording wordt geplaatst. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te zijn met recente gegevens over interventies en behandeling kan leiden tot kwaliteitsverbetering in de zorg en als dusdanig ook een positief effect hebben voor de patiënt en zijn omgeving. Daarnaast is het nemen van adequate veiligheidsmaatregelen van belang om verdere schade aan patiënt en omgeving te voorkomen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor revalidatieartsen, psychiaters, neurologen, psychologen, specialisten ouderengeneeskunde, huisartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten, verpleegkundigen neurologie, psychiatrisch verpleegkundigen en verpleegkundigspecialisten ggz.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met neuropsychiatrische gevolgen ten gevolge van niet-aangeboren hersenletsel te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

De klankbordgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De klankbordgroep heeft bijgedragen aan de totstandkoming van de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. C.A.M. (Coen) van Bennekom, revalidatiearts (VRA), Revalidatiecentrum Wijk aan Zee, en UvA/AMC, Amsterdam (voorzitter)
  • Dr. I.M.H. (Ingrid) Brands, revalidatiearts (VRA), Blixembosch Revalidatiecentrum, Eindhoven
  • Drs. P.Q. (Petra) Ladenberg, specialist ouderengeneeskunde (Verenso), WoonZorgcentra Haaglanden, Den Haag
  • Prof. dr. J. (Joukje) van der Naalt, neuroloog (NVN), Universitair Medisch Centrum, Groningen
  • Drs. A.J.W. (Bert) ter Mors, psychiater (NVvP), Circuit Huize Padua - GGZ Oost Brabant
  • Prof. dr. R.W.H.M. (Rudolf) Ponds, psycholoog (NIP), Revalidatiecentrum Adelante, Hoensbroek, en Maastricht Universitair Medisch Centrum.
  • Drs. J. (Jan) Wiersma, psychiater (NVvP), Personal Brain Care (praktijk voor (neuro)psychiatrie, hersenen en gedrag), Arnhem.
  • Mr. D.Y.A. (Diederik) van Meersbergen, jurist (KNMG), Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Utrecht

 

Klankbordgroep

  • Drs. W.G.M. (Wip) Bakx, revalidatiearts (VRA), Adelante, Hoensbroek, tot november 2015
  • Drs. B. (Barber) Tinselboer, arts voor verstandelijk gehandicapten (NVAVG), 's Heeren Loo, Apeldoorn
  • T.A. (Tim) van Nesselrooij, MANP, verpleegkundige (V&VN), UMC Utrecht
  • Mw. A. Cremers, patiëntvertegenwoordiger, namens Hersenletsel.nl

 

Met ondersteuning van

  • Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

C.A.M. (Coen) van Bennekom

Revalidatiearts
Manager R&D Heliomare
Bijzonder hoogleraar Revalidatie en Arbeid aan de UvA

Voorzitter Wetenschapscommissie VRA

Geen

Geen

I.M.H. (Ingrid) Brands

Revalidatiearts/onderzoeker Libra revalidatie & Audiologie, lokatie Blixembosch, Eindhoven

Lid werkgroep Traumatisch Hersenletsel VRA, lid Concilium VRA, Lid Toetsingscommissie VRA. Allen onbetaald.

Geen

Geen

W.G.M. (Wip) Bakx

Opleider revalidatiegeneeskunde

Lid Concilium VRA, onbetaald
Vertegenwoordiger voor specialisme revalidatiegeneeskunde bij de RGS, onbetaald

Lid Raad van Advies CVA-patiënten vereniging "Samen verder

Geen

Geen

J. (Joukje) van der Naalt

Neuroloog in het UMCG

Geen

Geen

Geen

A.J.W. (Bert) ter Mors

Psychiater/programmaleider van het NAH Circuit Huize Padua, onderdeel van de GGZ Oost Brabant

 

Consulent Epilepsiecentrum Kempenhaeghe Heeze, betaald
Consulent Centrum voor slaapgeneeskunde Kempenhaeghe Heeze, betaald
Consulent Revalidatiecentrum St Maartenskliniek, Nijmegen, betaald

1 dag per week gedetacheerd vanuit de GGZ Oost Brabant naar het Specialistisch Cognitief Revalidatie (SCR) programma van Revalidatiecentrum Blixembosch in Eindhoven.

Geen

Geen

J. (Jan) Wiersma

1) Werkzaam als ZGP in eigen praktijk (Personal Brain Care) en als (consulent-)psychiater bij diverse instellingen (onder andere Trajectum, Philadelphia, Intermetzo/Pluryn, ZoZijn).

2) Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE)
3) Consulent-psychater bij verschillende instellingen in den lande

4) Trajectum, daarbinnen ook werkzaam voor Kenniscentrum van

Trajectum (tot 2016)

Lid adviesraad patiëntenvereniging Hersenletsel.nl

Lid werkgroep 'Hersenen en gedrag' (Trajectum)

Docent bij onder andere ITON/VU (Instituut voor toegepaste neurowetenschappen)

Onderzoek dat ik verricht voor het Kenniscentrum van Trajectum is gefinancierd vanuit

een stichting (De Borg), een samenwerkingsverband van instellingen voor mensen met

een verstandelijke beperking (tot 2016).

 

Geen

R.W.H.M. (Rudolf) Ponds

klinisch neuropsycholoog, hoogleraar en afdelingshoofd Medische Psychologie Maastricht Universitair Medisch Centrum,
Revalidatiecentrum Adelante Hoensbroek

Voorzitter sectie Neuropsychologie NIP (tot 2015)

 

Geen

Geen

P.Q. (Petra) Ladenberg

Specialist ouderengeneeskunde

Geen

Geen

Geen

D.Y.A. (Diederik) van Meersbergen

Jurist Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

 

Lid-jurist commissie Ethiek Sportgeneeskunde (onbetaald)
Secretaris Vereniging voor Gezondheidsrecht (onbetaald)
Redactie Tijdschrift Zorg en recht in praktijk (ZIP) (betaald)
Secretaris College Interne tuchtrechtspraak NVvP (betaald)

Geen

Geen

B. (Barber) Tinselboer

Arts voor verstandelijk gehandicapten

Geen

Geen

Geen

T.A. (Tim) van Nesselrooij

Verpleegkundig Specialist Geestelijke Gezondheidszorg
Consultative Psychiatrie
UMC Utrecht

Voorzitter V&VN-werkgroep vrijheidsbeperkende interventies in ziekenhuizen (tot en met eind 2014), onbetaald.

Geen

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door vroegtijdig af te stemmen met de Patiëntenfederatie NPCF en de patiëntenvereniging Cerebraal. Door een fusie tussen Cerebraal, CVA-vereniging Samen Verder, en Afasievereniging tot Hersenletsel.nl kon er pas vanaf de ontwikkelfase worden samengewerkt. In de ontwikkelfase is een interview met een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Hersenletsel.nl gehouden. De verkregen input is verwerkt bij het opstellen van informatie voor de patiënt. Deze is nadien nog gecontroleerd door de vertegenwoordiger van Hersenletsel.nl en een patiënt die de problematiek beschreven in de richtlijn zelf ervaart. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn wordt tevens voor commentaar voorgelegd aan Hersenletsel.nl.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Er zijn geen kwaliteitsindicatoren ontwikkeld bij deze richtlijn omdat de aanbevelingen veelal ter overweging zijn geformuleerd.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (VRA, 2007) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Verenso, Revalidatie Nederland, Zorginstituut Nederland, de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlands Instituut van Psychologen, de Hersenstichting en De Hoogstraat revalidatie, via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in Bijlage 1. Invitational conferenceVerslag invitational conference Richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen na niet-aangeboren hersenletsel. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Deze richtlijn betreft een update van de richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen na NAH (VRA, 2007). De versie uit 2007 had naar literatuur gezocht tot 2004. Zodoende is voor de huidige richtlijn gezocht naar wetenschappelijke studies vanaf het jaar 2004. In de richtlijn uit 2007 is zowel (experimenteel) vergelijkend onderzoek (RCT’s en CCT’s) als observationeel niet vergelijkend onderzoek (case-series) geïncludeerd. De huidige richtlijn is opgesteld conform GRADE-methodiek, waaruit wordt gegaan van vergelijkend onderzoek. De richtlijn uit 2007 is per hoofdstuk nagelopen op de in- en exclusiecriteria gesteld voor deze richtlijn (tenminste vergelijkend onderzoek). De resultaten van deze evaluatie zijn opgenomen in de studieselectietabel voor revisie van de richtlijn. De studies uit de richtlijn van 2007 die aan de inclusiecriteria voldeden zijn opgenomen in de literatuuranalyse van deze herzieningaangevuld met recente evidence verschenen in de periode tussen de laatste zoekactie (2004) en 2015.

 

Voor de herziening is er eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [TRIP-database], systematische reviews [CDSR], en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; [Medline]). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Studieselectietabel voor revisie van de richtlijn

In onderstaand overzicht is per uitgangsvraag beschreven welke literatuur uit de richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen na niet-aangeboren hersenletsel uit 2007 relevant was. Mogelijk relevante literatuur is nagegaan op inclusiecriteria voor de review van de richtlijn.

 

Systematische review opgenomen in nieuwe Richtlijn

Literatuur opgenomen in richtlijn uit 2007

Inclusie voor revisie

Reden voor exclusie

Uitgangsvraag 1

Op welke wijze dient diagnostiek plaats van een neuro-psychiatrisch gevolg van NAH plaats te vinden gedurende de acute- en revalidatiefase?

 

Over diagnostiek is voor 2004 geen literatuur gevonden

-

 

Uitgangsvraag 2

Op welke wijze dient de ernst van neuropsychiatrische gevolgen gemeten te worden bij mensen met NAH?

 

Ja, maar dekt niet alle literatuur

 

-

 

Uitgangsvraag 3

Agressie: niet-medicamenteuze behandeling in acute/subacute fase

Ylvisaker, 2007 (voldeed niet alle inclusiecriteria, daarom vergeleken met vorige richtlijn)

Fowler 1995

Pylar 1989

Mast 2005

Geen

Fowler 1995, beschrijvend artikel op basis van case studies

Pylar 1989, beschrijvend literatuur artikel

Mast 2005, geen PDF beschikbaar

Uitgangsvraag 4

Agressie: niet-medicamenteuze behandeling in chronische fase

Nee

Fluharty 2001

Hegel 2000

Persel 1997

Watson 2001

Alderman 2001

Geen

Fluharty 2001, casestudy

Hegel 2000, casestudy

Persel 1997, casestudy

Watson 2001, casestudy

Alderman 2001, observationeel onderzoek. Er worden twee groepen vergeleken (gestructureerde revalidatieactiviteiten vs ongestructureerde activiteiten). Maar op basis van de PICO is deze studie geëxcludeerd.

Uitgangsvraag 5

Agressie: medicamenteuze behandeling in acute/ subacute fase

Ja, Fleminger 2006 (Cochrane review)

n.v.t: systematische review

n.v.t.

 

Uitgangsvraag 6

Agressie: medicamenteuze behandeling in chronische fase

Ja, Fleminger 2006 (Cochrane review)

n.v.t: systematische review

n.v.t.

 

Uitgangsvraag 7

Denk en waarnemingsstoornissen:

Medicamenteuze beleid

Nee

Schreiber 1998

McAllister & Ferrell 2002

Geen

Schreiber 1998, casestudy

McAllister & Ferrell 2002, is een literatuur review geen systematische review, wel mogelijk bruikbare verwijzingen. Er worden geen groepen met elkaar vergeleken

Uitgangsvraag 7

Denk en waarnemingsstoornissen:

Niet- medicamenteuze beleid

Nee

Geen literatuur bekend

n.v.t.

n.v.t.

Uitgangsvraag 8

Apathie

Nee

Newburn 2005

Powell 1996

Van Reekum 1995

Kajs-Wyllie 2002

Lee, 2003

 

Over niet medicamenteuze behandelingen is voor 2004 geen literatuur gevonden

 

Geen

Newburn 2005, N=3

Powell 1996, N=11

Van Reekum 1995, casestudy

Kajs-Wyllie 2002, casestudy

Lee 2003, is een literatuur review geen systematische review: beschrijft case reports.

Uitgangsvraag 9

Stemmingsstoornissen

 

Ja, in de review

n.v.t. in verband met reviews

n.v.t.

n.v.t.

Uitgangsvraag 10

Wat is het beleid rondom seksuele gedragsproblemen bij mensen met NAH?

n.v.t: geen eerdere vraag in richtlijndatabase

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Het gebrek aan wetenschappelijk gefundeerde bewijskracht met betrekking tot de veelvoorkomende probleem van agitatie en agressie door hersenletsel maakt het onmogelijk om op basis daarvan een richtlijn te geven in de medicamenteuze behandeling ervan. Toch wordt medicatie in die situaties veel voorgeschreven. De werkgroep heeft besloten om de expertise van de werkgroep met name van de medisch specialisten vanuit de neurologie, psychiatrie en revalidatiegeneeskunde te beschrijven, zodat men dit als uitgangspunt kan nemen in de behandeling. Het is een handreiking voor de praktijk, waarbij de werkgroep zich realiseert dat er andere mogelijkheden zijn, maar dat de geschetste stappen in elk geval in de ervaring van de werkgroep effect kunnen hebben en ook leiden tot een zoveel mogelijk systematisch uitgevoerd medicatiebeleid. Tevens wil de werkgroep zo polyfarmacie, een probleem dat zich juist bij deze gedragsproblemen vaak voordoet, voorkomen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn is afgewogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen. De werkgroep heeft daarbij geconstateerd dat ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren op dit moment niet wenselijk is. Rede was dat de aanbevelingen in deze richtlijn veelal ter overweging zijn geformuleerd. Meten van navolging van zwak geformuleerde aanbevelingen geeft onvoldoende inzage in de kwaliteit van zorg. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zullen worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn zal aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties worden voorgelegd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Stemmingstoornissen na NAH