Neuropsychiatrische gevolgen na NAH bij volwassenen

Initiatief: VRA Aantal modules: 14

Agressie chronische fase niet-medicamenteus

Uitgangsvraag

Wat is het niet-medicamenteuze beleid voor agressie of agitatie in de chronische fase bij patiënten met neuropsychiatrische gevolgen na NAH?

Aanbeveling

Voor het evalueren van de patiënten en het kiezen van een passende behandeling dienen de algemene aanbeveling voor therapie te worden opgevolgd.

 

Wees alert op geagiteerd gedrag en probeer daarop te interveniëren alvorens dit kan escaleren naar over-agressief gedrag.

 

De eerste keuze bij de behandeling van agitatie en agressie is een niet-medicamenteuze behandeling.

 

Zorg voor een prikkelarme omgeving, een vaste en voorspelbare dagstructuur, verzorging en verzorgers, een goede balans tussen inspannende en ontspannende activiteiten (ter voorkoming vermoeidheid en overbelasting bij de patiënten) en een niet dwingende communicatie door behandelaars en verzorgers.

 

Voer individuele gedragstherapeutische interventies uit voor het verminderen van agressief en geagiteerd gedrag. Grijp daarbij in met antecedente controleprocedures of pas contingente bekrachtingsprocedures toe. Bij laatst genoemde interventie dient wel enig leervermogen aanwezig te zijn bij de patiënt (zonder dat de patiënt bewust hoeft te leren). Indien er sprake is van meer inzicht (probleembesef) bij de patiënt en ook een redelijk niveau van cognitief functioneren, kunnen cognitief-gedragstherapeutische interventies worden uitgevoerd, waarbij de patiënt inzicht verwerft in wederkerige relaties tussen denken-voelen-gedrag en daarmee meer controle kan verkrijgen over geagiteerde en agressieve gedragingen.

Overwegingen

Chronische fase

Over de niet-medicamenteuze behandeling van agitatie en agressie in de chronische fase zijn werd in de richtlijn uit 2007 opgemerkt dat het opmerkelijk was dat er in de literatuur geen onderzoeken waren aangetroffen waarin gekeken is naar de effectiviteit van een gecombineerde aanpak van medicatie en gedragsinterventies. Sinds het verschijnen van de vorige richtlijn (2007) is er een zeer beperkt aantal onderzoeken verschenen met allen een zeer zwakke bewijskracht.

 

Er is in de literatuur inmiddels een groot aantal casestudies verschenen waarbij een cognitief-gedragstherapeutische interventies zijn ingezet bij de behandeling van agressief gedrag bij patiënten met hersenletsel (Aboulafia-Brakha, 2016; Alderman, 2013). Omdat de gevonden casestudies sterk tailor-made zijn kan slechts in zijn algemeenheid conclusies worden getrokken over de effectiviteit. Er bestaat geen ‘rangorde’ van meer of minder effectieve individuele interventies. Enkele algemene opmerkingen zijn echter wel te maken. De behandelstrategieën bestaan overwegend uit antecedente controle procedures. Bij antecedente controle procedure wordt geprobeerd zo vroeg mogelijk in te grijpen in de keten van gedragingen die leidt tot het probleemgedrag uitlokkers wegnemen, vroeg ingrijpen in de causaliteitsketen, voorkomen dat het probleemgedrag gaat optreden. Daarnaast bestaan behandelstrategieën uit het toepassen van contingente reinforcement om het gewenste gedrag te versterken (overwegend belonend, bijvoorbeeld het verdienen van bepaalde privileges indien patiënt een half uur geen schreeuwen of vloeken laat zien) of ongewenste gedrag te verminderen (overwegend bestraffend om ongewenst gedrag in frequentie te laten afnemen, bijvoorbeeld een time-out). In het algemeen lijkt te gelden dat naarmate een patiënt meer cognitief gestoord is, contingente procedures minder effectief zijn. Patiënten moeten blijkbaar enig leervermogen bezitten (hoeft geen bewust leren te zijn) om de koppeling in tijd tussen bepaald gedrag en consequenties hierop te kunnen maken.

 

Onderbouwing

Agitatie en agressie komen bij 10 tot 40% van de patiënten met niet-aangeboren hersenletsel voor. Dit is belastend voor de patiënt, de behandelaar en de omgeving van de patiënt. Agitatie en agressie kunnen sterk negatief interfereren met de gevraagde zorg voor de patiënt. Vaak is er dringend behandeling nodig, los van de fase waarin dit voorkomt.

 

In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende fasen. De acute fase omvat de periode van de eerste dagen tot weken na het ontstaan van het hersenletsel; de subacute fase is de periode tot drie (maximaal 6 maanden) maanden. Daarna spreekt men over de chronische fase. Soms verschilt de behandeling, doordat bijvoorbeeld in de (sub)acute fase iemand nog in het ziekenhuis is en de mogelijkheid tot controle op toedienen van specifieke medicatie groter is dan wanneer iemand thuis is. Agitatie en agressie kan zich in al deze fasen voordoen. Met name in de (sub)acute fase kan sprake zijn van veranderd of verlaagd bewustzijn (met inprentingsstoornissen), waardoor (sneller) geagiteerd gedrag kan ontstaan.

 

Agitatie is niet-intentioneel gedrag, waarbij de innerlijke rusteloosheid leidt tot ondoelmatig gedrag, met een sterk repeterend karakter (Verenso, 2008). Daarbij wordt onderscheiden:

  • motorisch agitatie: continu rondlopen, niet stil kunnen zitten of liggen, rammelen aan deuren, tikken op tafel, alles overhoophalen;
  • verbale agitatie: continu praten, mompelen;
  • vocale agitatie: jammeren, schreeuwen, roepen, zingen, (stereotype) geluiden maken.

 

Agressie daarentegen is intentioneel van karakter (Verenso, 2008). Daarbij wordt onderscheiden:

  • verbale agressie: schelden, vloeken, beschuldigen, dreigen;
  • handelende agressie: slaan, duwen, schoppen, vernielen, met voorwerpen gooien, dreigende gebaren maken, automutilatie.

 

Agitatie kan de voorbode kan zijn van agressief gedrag, maar hoeft niet het gevolg te zijn van interactie met de omgeving, terwijl (vanwege het intentionele karakter) dat bij agressie wel het geval is. Juist daarom zijn bij agressie niet-medicamenteuze interventies nog belangrijker. Ook omdat medicamenteuze behandeling niet altijd effectief is of te veel bijwerkingen geeft. Onder niet-medicamenteuze behandelingen worden onder andere verstaan specifieke aanpassingen in de benadering van de patiënt zoals het bieden van een vaste, voorspelbare structuur bij zorghandelingen en niet dwingende communicatie, het structureren van de omgeving zoals het prikkelarm verplegen door middel van het reduceren van geluid en licht om de onrust verminderen, deescalerende technieken, minimaliseren van fixatie of meer inzicht-gevende therapie gericht op het tijdig herkennen van verhoogde prikkelbaarheid door de patiënt.

 

Deze module beschrijft de niet-medicamenteuze behandelmogelijkheden in de (sub) acute fase.

 

Laag GRADE

Er ismet lage bewijskracht aangetoond dat grdragstherapie agressie kan verminderen ten opzichte van geen behandeling bij patiënten met traumatische hersenschade in de chronische fase.

 

Bronnen (Aboulafia-Brakha, 2016)

 

Geen GRADE

Er is geen bewijs gevonden inzake effect van niet-medicamenteuze therapie bij de behandeling van agitatie of agressie bij patiënten met traumatische hersenschade in de acute fase.

 

Zeer laag GRADE

Er is zeer zwak bewijs dat Natural Settting Behavioural Management agressie kan verminderen ten opzichte van geen behandeling bij patiënten met traumatische hersenschade in de chronische fase.

 

Bronnen (Carnevale, 2006)

 

Zeer laag GRADE

Er is zeer zwak bewijs dat individuele gedragstherapie effectiever zou kunnen zijn dan expectatief beleid voor het verminderen van agressie bij patiënten met traumatische hersenschade in de chronische fase.

 

Bronnen (Medd, 2000)

 

Zeer laag GRADE

Er is zeer zwak bewijs dat craniële elektrostimulatie effectiever zou kunnen zijn dan Sham-therapie of geen therapie voor het verminderen van woede/ vijandigheid bij patiënten met traumatische hersenschade in de chronische fase.

 

Bronnen (Smith, 1994)

 

Chronische fase

Er zijn vier RCT’s gevonden over de effectiviteit van niet medicamenteuze therapie bij behandeling van agressie of agitatie in de chronische fase. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

 

Beschrijving studies

Vier gerandomiseerde trials (Aboulafia-Brakha, 2016; Carnevale, 2006; Medd, 2000; Smith, 1994) beschreven de niet-medicamenteuze behandeling van agressie en agitatie in de subacute/chronische fase bij patiënten met niet-aangeboren hersenletsel.

 

De RCT van Aboulafia-Brakha (2016) onderzocht de effectiviteit van gedragtherapie in een cross-over studie (n=19). Deelnemrs hadden minimaal vier maanden en maximaal vijf jaar geleden hersenletsel meegemaakt. De interventie bestond uit acht weken gedragtherapie (identenificeren van emoties/ zelfbewust worden; omgaan met emoties in noodsituaties – ontspanningstechniek, gedragsonderbrekingen; cognitieve herstructurering; en preventie startegieen zoals het herkennen van kwetsbare situaties) gevolgd door vier weken gericht op de psychosociale en cognitieve impact van het hersenletsel. Vergelijking werd gemaakt met standaard zorg. Metingen naar de ernst van de agressie, vermoeidheid en cognitie werden elke vier weken uitgevoerd.

 

De RCT van Carnevale (2006) onderzocht de effectiviteit van Natural Setting Behavior Management (NSBM) (n=16) versus voorlichting (n=14) versus geen behandeling (n=17) in patiënten met traumatisch of anderzijds verkregen hersenletsel. De NSMB bestond uit twee fasen. In de eerste fase werd er gedurende vier weken, 2 uur per week voorlichting gegeven aan de patiënten: twee weken over de gevolgen van hersenbeschadiging op gedrag, en twee weken werden er in theorietechnieken besproken om met deze gedragsproblemen om te gaan. De voorlichtinggroep onderging alleen de voorlichting en niet de tweede fase. In de tweede fase werd er gedurende acht weken, twee uur per week een geïndividualiseerd gedragsplan gemaakt samen met de patiënt. Hierbij werden gebruik gemaakt van video-opnames en observaties van behandelaars. Het doel was om interventiestrategieën te vinden en toe te passen die nuttig zouden zijn in de eigen omgeving van de patiënt. Bij patiënten en familieleden werd na 16 weken en na 30 weken onder andere de Neurobehavioural Functioning Inventory – Revised (NFI-R) afgenomen, welke onder andere agressief gedrag meet.

 

De RCT van Medd (2000) onderzocht de effectiviteit van individuele cognitieve gedragstherapie (n=8) versus afwachtend beleid (n=8) bij patiënten met hersenbeschadigingen. Elke deelnemer in de interventiegroep kreeg zes sessies van een uur, met agressie-beheersingstherapie, terwijl degenen gerandomiseerd voor afwachtend beleid dagelijks hun mate van agressie bijhielden. De cognitieve gedragstherapie bestond uit psycho-educatie, het vergroten van bewustzijn voor de agressie en het aanleren van strategieën om met deze agressie om te gaan. De State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI) werd gebruikt om de mate van agressie te meten, direct na de behandeling en twee maanden daarna.

 

De RCT van Smith (1994) beschrijft de effecten van craniale elektrostimulatie (CES) in 10 patiënten versus Sham-procedure (n=6) en versus placebo (n=5) op de profile of mood states scores (POMS), waaronder woede/vijandigheid. Patiënten werden gedurende drie weken, 45 minuten per dag, vier dagen per week behandeld met CES, dan wel een Sham-procedure, dan wel geen behandeling. Op baseline en na drie weken werd de POMS afgenomen.

 

Resultaten

Gedragstherapie leek agressie significant te verminderen tussen T1 en T4 (significante reductie op de Agression Questionnaire-12 schaal; State-Trait Anger and Expression Inventory-2 (STAXI-2); Multidimensional Anger Reaction Scale (MARS)). Er werd geen significante afname gezien op de Impulsive Behaviour Scale; Fatigue Assessment Inventory (FAI) enCognitive assessment.

 

Voor de vergelijking NSBM versus voorlichting versus geen behandeling was er geen significant effect van behandeling gemeten op agressie (getallen werden niet gerapporteerd) (Carnevale, 2006).

 

Voor de vergelijking individuele cognitieve gedragstherapie versus expectatief beleid vond Medd in 16 patiënten geen significant verschil in STAXI-score (p=0,13) tussen de groepen, hoewel er wel een afname van de STAXI-score waargenomen was in de interventiegroep en een lichte stijging in de controlegroep. Verder was er een significante daling van de AX-O score, een maat voor woede, (p=0,006) in de interventiegroep, vergeleken met de controlegroep, terwijl de andere twee maten voor woede (AX-I en AX-C) niet significant verschillend waren veranderd.

 

Voor de vergelijking CES versus Sham-behandeling versus placebo, vond Smith dat er een significante afname was van woede/vijandigheid scores volgens POMS in de CES-groep (14 ± 11 naar 10 ± 8, p<0,05), maar niet in de Sham-groep (17 ± 8 naar 18 ± 12, p>0,05) en de placebogroep (15 ± 12 naar 15 ± 6, p>0,05).

 

Bewijskracht van de literatuur

Wegens heterogeniteit van de geïncludeerde studies wat betreft type interventie, manier waarop de uitkomstmaat werd gemeten en follow-up duur, was het niet mogelijk om de studieresultaten te poolen.

 

Voor gedragstherapie werd de berwijskracht verlaagd met drie niveaus naar zeer laag: één niveau wegen imprecisie (ondanks de significante grote resultaten was dit gebaseerd op 19 patienten). Tevens is er een niveau afgetrokken wegens problemen met de studieopzet. Vijf van de 24 deelnemers vielen uit (31%).

 

Voor de individuele cognitieve gedragstherapie versus expectatief beleid werd de bewijskracht verlaagd met drie niveaus naar zeer laag: twee niveaus wegen imprecisie en één niveau gezien besprekingen in onderzoeksopzet (geen blindering). Tevens zou wegens risico op bias bij randomisatie er eigenlijk met nog een niveau een verlaging moeten optreden.

 

Voor CES versus Sham versus placebo werd de bewijskracht met drie niveaus verlaagd naar zeer laag twee niveaus wegens imprecisie en één niveau wegens bias in onderzoeksopzet (statistische vergelijking voor verandering pre- en post behandeling, niet voor verschillen tussen behandelgroepen).

 

Voor Natural Setting Behavioural Management versus voorlichting versus placebo werd de bewijskracht met drie niveau verlaagd: twee niveaus wegens imprecisie en één niveaus gezien besprekingen in onderzoeksopzet (geen blindering).

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

 

2.        Wat zijn de (on)gunstige effecten van niet-medicamenteuze therapieën op agitatie of agressie bij patiënten met neuropsychiatrische gevolgen na niet-aangeboren hersenletsel in de chronische fase?

 

P: patiënten (>18 jaar) met neuropsychiatrische gevolgen (agitatie of agressie) na niet-aangeboren hersenletsel in de chronische fase;

I: niet-medicamenteus;

C: andere niet-medicamenteuze behandeling, medicamenteuze behandeling, geen behandeling;

O: ernst van agitatie en agressie, bijwerkingen, behandelduur.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Geïncludeerde studies uit de richtlijn uit 2005 werden nagelopen op de in- en exclusiecriteria zoals gesteld voor de huidige richtlijn. Dit leverde vijf studies op. Deze vijf studies werden geëxcludeerd. De redenen zijn beschreven in de exclusie-tabel. Er is een update uitgevoerd van de richtlijn uit 2005. In de databases Medline (OVID), en Embase is op 23 maart 2015 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews over behandeling bij patiënten met NAH en agitatie of agressie. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 426 treffers op. Reviews werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: zoekactie in tenminste twee databases, een objectieve en transparante selectieprocedure en een helder synthese van de resultaten die aansluiten bij de PICO van deze uitgangsvraag.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie dertien studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens alle dertien studies geëxcludeerd (zie exclusie-tabel onder het tabblad Verantwoording). Eén systematische review (Ylvisaker, 2007) voldeed niet volledig aan de inclusiecriteria maar leek toch relevant. Deze review onderzocht alle mogelijke behandelingen voor alle mogelijke gedragsproblemen bij zowel kinderen als volwassenen met traumatisch hersenletsel. De referenties van de review zijn bekeken en gecontroleerd op de inclusiecriteria. Op basis hiervan werden twee studies (Medd, 2000; Smith, 1994) geïncludeerd.

 

Daarnaast is er op 1 december 2016 gezocht naar aanvullend primair onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 246 treffers op. (Gerandomiseerd) gecontroleerd onderzoek (RCT) werd geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: beschrijving van resultaten die aansluiten bij de PICO van deze uitgangsvraag. Studies bij patiënten met epilepsie of dierstudies werden uitgesloten. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie elf artikelen voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens negen artikelen geëxcludeerd (zie exclusie-tabel onder het tabblad Verantwoording), en twee trials definitief geselecteerd (Carnevale, 2006; Aboulafia-Brakha, 2016). In totaal werden vier trials opgenomen in de literatuursamenvatting. De resultaten zijn verdeeld in twee fasen van het hersenletsel, namelijk de acute fase en de chronische fase.

  1. Aboulafia-Brakha T, Ptak R. Effects of group psychotherapy on anger management following acquired brain injury. Brain Inj. 2016;30(9):1121-30.
  2. Alderman N, Wood RL. Neurobehavioral approaches to the rehabilitation of challenging behavior. NeuroRehabilitation. 2013;32:761-770.
  3. Beaulieu C, Wertheimer JC, Pickett L, et al. Behavior management on an acute brain injury unit: evaluating the effectiveness of an interdisciplinary training program. JHTR. 2008;23(5):304-311.
  4. Carnevale GJ, Anselmi V, Johnston MV, et al. A natural setting behavior management program for persons with acquired brain injury: a randomized controlled trial. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2006;87(10):1289-97.
  5. McNett M, Sarver W, Wilczewski P. The prevalence, treatment and outcome of agitation among patients with brain injury admitted to acute care units. Brain Injury. 2012;26(9):1155-1162.
  6. Medd J, Tate RL. Evaluation of an anger management therapy program following acquired brain injury: A preliminary study. Neuropsych Rehabil. 2000;10(2):185–201.
  7. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn Delier. Te Utrecht. 2013.
  8. Nott MT, Chapparo C, Heard R. Effective occupational therapy intervention with adults demonstrating agitation during post-traumatic amnesia. Brain injury. 2008;22(9):669-683.
  9. Ponsford J, Janzen S, McIntyre A, et al. INCOG recommendations for management of cognition following traumatic brain injury. Part I: Posttraumatic amnesia/delirium JHTR. 2014;29(4):307-320.
  10. Smith RB, Tiberi A, Marshall J. The use of cranial electrotherapy stimulation in the treatment of closed-head-injured patients. Brain injury. 1994;8(4):357-61.
  11. Wood RL, Worthington AD. Neurobehavioral rehabilitation in practice. In: Wood RL, McMillan TM, red. Neurobehavioral disability and social handicap following traumatic brain injury. Hove: Psychology Press. 2001;3-24.
  12. Ylvisaker M, Turkstra L, Coehlo C, et al. Behavioural interventions for children and adults with behaviour disorders after TBI: a systematic review of the evidence. Brain Inj. 2007;21(8):769-805.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Aboulafia-Brakha, 2016

Type of study: randomized controlled trial

 

Setting: outpatient

 

Country: United Switserland

 

Source of funding: non-commercial (SwissNationalScienceFoundation(grant PMCDP1_151305 toTAB))

Inclusion criteria:

(a) acute acquired brain injury (traumatic brain injury or cerebrovascular accident) atleast 4 monthsandatthemost5 yearsbeforeinclusion,

(b) age between 18–60 years and

(c) anger management problems with increased levels of anger after brain injury, as reported by the patient (this criterion was included following a feasibility trial in order to offer the intervention only to participants showing a clear demand for it)

 

Exclusion criteria:

Antecedents of neurological or psychiatric disease before the ABI or cognitive impairment precluding the understanding of instructions (e.g. severe aphasia, impairment of vision or major memory problems)

 

N total at baseline:

1) 13

2) 13

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

1) 46.1 ± 10.3

2) 39.3 ± 14.0

 

Sex:

1) 87% M

2) 81% M

 

 

Groups comparable at baseline?

Yes (cross-over design)

The protocol is composed of four main modules and covers

(1) Identification of emotions/self-awareness;

(2) Managing emotion in emergency situations (relaxation techniques, behaviour interruption);

(3) Cognitive restructuring; and (4) Prevention strategies such as identifying vulnerable situations and promoting pleasant activities.

 

Psychosocial adjustment to brain injury (B) This four-session intervention focused on psychosocial and cognitive consequences of acquired brain injury. As in the anger management programme, the first session focused on setting intervention goals, discussing possible cognitive and psychosocial consequences of brain injury, as well as on participants’ integration. However, the following three sessions differed from the experimental programme as they did not directly tackle anger problems. Session two covered changes in professional and social life since injury and the coping with situations in which cognitive problems arose. Session three specifically focused on disinhibition and impulsivity with discussions and inhibition exercises, while session four mainly covered issues of fatigue, management of sleeping habits and spreading activities over the week.

Standard care

Length of follow-up:

During intervention period

 

Loss-to-follow-up:

1) 5/13 (38%)

1 no show

1 realocated

3 discontiued

 

2) 3/13 (23%)

1 no show

2 discontinued

 

 

Incomplete outcome data:

As above

Plus 3 cases excluded for statistical reasons

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

Neurobehavioural Functioning Inventory Revised (NFI-R)

 

No significant effect on aggression ratings were found,

neither as reported by the patients themselves

nor by their caregivers

(data not shown)

Author’s conclusion:

A program of caregiver education and individualized behaviour management in natural settings can decrease the frequency of disruptive behavioural challenges.

 

Carnevale, 2006

Type of study: randomized controlled trial

 

Setting: homes and community settings

 

Country: United States of America

 

Source of funding: non-commercial

Inclusion criteria:

1) diagnosis of TBI or other acquired brain injury

2) ≥16 years

3) behavioural impairement causally related to brain injury

4) medically stable

5) no primary psychiatric, developmental or substance abuse diagnosis

6) intact and identifiable caregiver system

7) at least 6 months post-injury

 

Exclusion criteria:

-

 

N total at baseline:

1) 15

2) 14

3) 17

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

1) 40 ± 11

2) 43 ± 15

3) 30 ± 11

 

Sex:

1) 75% M

2) 70% M

3) 83% M

 

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

 

1) Natural Setting Behaviour Management (NSBM)

 

-4 weeks of education: 2 hours once a week: common neurobehavioural sequelae of brain injury and practical behavioural management techniques

-8 weeks of individualized behavioural plan: 2 hours once a week

Describe control (treatment/procedure/test):

 

 

2) education only

-4 weeks of education: 2 hours once a week: common neurobehavioural sequelae of brain injury and practical behavioural management techniques

-individualized

 

 

3) no intervention

Length of follow-up:

3 months

 

Loss-to-follow-up:

1) 3/16 (19%)

1 court obligation

1 change of environment

1 vacation

 

2) 0/14 (0%)

 

3) 4/17 (24%)

2 difficulty eliciting target behaviour

1 scheduling

1 psychiatric

 

 

Incomplete outcome data:

As above

Plus 3 cases excluded for statistical reasons

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

Neurobehavioural Functioning Inventory Revised (NFI-R)

 

No significant effect on aggression ratings were found,

neither as reported by the patients themselves

nor by their caregivers

(data not shown)

Author’s conclusion:

A program of caregiver education and individualized behaviour management in natural settings can decrease the frequency of disruptive behavioural challenges.

 

Medd, 2000

Type of study:

randomized controlled trial

 

Setting: inpatients

 

Country: Australia

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria:

1) age 16-60 years

2) post-trauma onset of problems in anger management

 

Exclusion criteria:

1) insufficient functional cognitive abilities (as established by neurophysiological and drug-use assessment)

2) premorbid history of psychiatric or neurological disturbance

 

N total at baseline:

Intervention: 8

Control: 8

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I: 36 ± 12

C: 34 ± 9

 

Sex:

I: 88% M

C: 88% M

 

Groups comparable at baseline? Yes

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Cognitive therapy

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Expectative treatment:

 

Monitoring their anger in a diary daily

Length of follow-up:

2 months

 

Loss-to-follow-up:

0 (0%) in both groups

 

Incomplete outcome data:

28 people were recruited for study

12 did not proceed with therapy:

 - 1 did not demonstrate functional neuropsychological abilities

 - 4 declined to participate in study

 - 6 declined to participate after neuropsychological assessment

 - 1 person failed to complete treatment programme

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

State-Trait Anger Expression Inventory (no SD shown)

Baseline

I: 24

C: 17
after 2 months:

I: 17

C: 18

P=0.13

 

Anger-Expression –Out (AX-O)

Baseline

I: 24 ± 3

C: 18 ± 4
after 2 months:

I: 18 ± 5

C: 19 ± 3

P=0.006

 

Anger-Expression –In

Baseline

I: 19 ±4

C: 19 ± 3
after 2 months:

I: 17 ± 5

C: 20 ± 3

p>0.05

 

Anger Control

Baseline

I: 16 ± 2

C: 17 ± 5
after 2 months:

I: 19 ± 4

C: 18 ± 4

p>0.05

Author’s conclusion:

 

Repeated-measure analyses for the Treatment Group showed significant improvements between pre-treatment and posat-treatment measures on the STAXI. No significant generalisations of treatment effects to self-esteem, anxiety, depression or degree of self-awareness were found.

 

Smith, 1994

Type of study:

Randomized controlled trial

 

Setting:

inpatients

 

Country:

United States of America

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

 

Exclusion criteria:

 

N total at baseline:

Intervention: 10

Sham: 6

Control: 5

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD: 30 years (not reported per treatment group)

 

Sex:

I: 100% M

Sham: 100% M

C: 100% M

 

Groups comparable at baseline? Unclear

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Cranial Electrotherapy Stimulation (CES)

 

45 minutes daily, 4 days a week for 3 weeks

 

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

1) Sham

 

45 minutes daily, 4 days a week for 3 weeks

 

 

2) Placebo

 

Length of follow-up:

 

3 weeks

Loss-to-follow-up:

0 (0%)

 

Incomplete outcome data:

0 (0%)

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Profile of Mood States (POMS)

 

Anger/Hostility:

Pre-treatment:

I: 14 ± 11

Sham: 17 ± 8

C: 15 ± 12

Post-treatment:

I: 10 ± 8 (p<0.05)

Sham: 18 ± 12 (p>0.05)

C: 15 ± 6 (p>0.05)

 

 

Author’s conclusion:

Patients treated with CES responded significantly on all negative mood factors, while sham-treated and placebo-patients did not. No placebo-effects were found nor were any negative effects from CES-treatment seen.

 

Statistical analyses: comparison per group pre- and post-treatment, but not for significant differences between groups. (So it has actually not been shown that CES is superior to sham and placebo in reducing anger/hostility)

GCS: Glasgow Coms Score; TBI: traumatic brain injury;

 

Notes:

1.            Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures

2.            Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]

3.            For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls

4.            For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Aboulafia-Brakha, 2016

Unlikely

Unlikely

Likely

Likely

Unclear

Unlikely

Likely

Unlikely

Carnevale, 2006

Not reported

Unclear

Likely

Likely

Unclear

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Medd, 2000

Two by two factorial design using a matched randomized procedure

Likely

Likely

Likely

Unclear

Unlikely

Unlikely

Unclear

Smith, 1994

Drawing names from a hat

Likely

Likely

Likely

Likely

Likely

Unlikely

Unclear

1.            Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.

2.            Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..

3.            Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.

4.            Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.

5.            If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear

6.            Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 06-10-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Besloten is om geen overkoepelend onderhoudsplan voor de hele richtlijn op te stellen, het ‘onderhoudsplan’ beperkt zich tot de bewuste module. In het format voor de uitgangsvraag is een tabel opgenomen onder Geldigheid en Onderhoud, die bij het uploaden van de richtlijn naar de Richtlijnendatabase op het tabblad Verantwoording wordt geplaatst. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te zijn met recente gegevens over interventies en behandeling kan leiden tot kwaliteitsverbetering in de zorg en als dusdanig ook een positief effect hebben voor de patiënt en zijn omgeving. Daarnaast is het nemen van adequate veiligheidsmaatregelen van belang om verdere schade aan patiënt en omgeving te voorkomen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor revalidatieartsen, psychiaters, neurologen, psychologen, specialisten ouderengeneeskunde, huisartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten, verpleegkundigen neurologie, psychiatrisch verpleegkundigen en verpleegkundigspecialisten ggz.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met neuropsychiatrische gevolgen ten gevolge van niet-aangeboren hersenletsel te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

De klankbordgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De klankbordgroep heeft bijgedragen aan de totstandkoming van de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. C.A.M. (Coen) van Bennekom, revalidatiearts (VRA), Revalidatiecentrum Wijk aan Zee, en UvA/AMC, Amsterdam (voorzitter)
  • Dr. I.M.H. (Ingrid) Brands, revalidatiearts (VRA), Blixembosch Revalidatiecentrum, Eindhoven
  • Drs. P.Q. (Petra) Ladenberg, specialist ouderengeneeskunde (Verenso), WoonZorgcentra Haaglanden, Den Haag
  • Prof. dr. J. (Joukje) van der Naalt, neuroloog (NVN), Universitair Medisch Centrum, Groningen
  • Drs. A.J.W. (Bert) ter Mors, psychiater (NVvP), Circuit Huize Padua - GGZ Oost Brabant
  • Prof. dr. R.W.H.M. (Rudolf) Ponds, psycholoog (NIP), Revalidatiecentrum Adelante, Hoensbroek, en Maastricht Universitair Medisch Centrum.
  • Drs. J. (Jan) Wiersma, psychiater (NVvP), Personal Brain Care (praktijk voor (neuro)psychiatrie, hersenen en gedrag), Arnhem.
  • Mr. D.Y.A. (Diederik) van Meersbergen, jurist (KNMG), Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Utrecht

 

Klankbordgroep

  • Drs. W.G.M. (Wip) Bakx, revalidatiearts (VRA), Adelante, Hoensbroek, tot november 2015
  • Drs. B. (Barber) Tinselboer, arts voor verstandelijk gehandicapten (NVAVG), 's Heeren Loo, Apeldoorn
  • T.A. (Tim) van Nesselrooij, MANP, verpleegkundige (V&VN), UMC Utrecht
  • Mw. A. Cremers, patiëntvertegenwoordiger, namens Hersenletsel.nl

 

Met ondersteuning van

  • Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

C.A.M. (Coen) van Bennekom

Revalidatiearts
Manager R&D Heliomare
Bijzonder hoogleraar Revalidatie en Arbeid aan de UvA

Voorzitter Wetenschapscommissie VRA

Geen

Geen

I.M.H. (Ingrid) Brands

Revalidatiearts/onderzoeker Libra revalidatie & Audiologie, lokatie Blixembosch, Eindhoven

Lid werkgroep Traumatisch Hersenletsel VRA, lid Concilium VRA, Lid Toetsingscommissie VRA. Allen onbetaald.

Geen

Geen

W.G.M. (Wip) Bakx

Opleider revalidatiegeneeskunde

Lid Concilium VRA, onbetaald
Vertegenwoordiger voor specialisme revalidatiegeneeskunde bij de RGS, onbetaald

Lid Raad van Advies CVA-patiënten vereniging "Samen verder

Geen

Geen

J. (Joukje) van der Naalt

Neuroloog in het UMCG

Geen

Geen

Geen

A.J.W. (Bert) ter Mors

Psychiater/programmaleider van het NAH Circuit Huize Padua, onderdeel van de GGZ Oost Brabant

 

Consulent Epilepsiecentrum Kempenhaeghe Heeze, betaald
Consulent Centrum voor slaapgeneeskunde Kempenhaeghe Heeze, betaald
Consulent Revalidatiecentrum St Maartenskliniek, Nijmegen, betaald

1 dag per week gedetacheerd vanuit de GGZ Oost Brabant naar het Specialistisch Cognitief Revalidatie (SCR) programma van Revalidatiecentrum Blixembosch in Eindhoven.

Geen

Geen

J. (Jan) Wiersma

1) Werkzaam als ZGP in eigen praktijk (Personal Brain Care) en als (consulent-)psychiater bij diverse instellingen (onder andere Trajectum, Philadelphia, Intermetzo/Pluryn, ZoZijn).

2) Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE)
3) Consulent-psychater bij verschillende instellingen in den lande

4) Trajectum, daarbinnen ook werkzaam voor Kenniscentrum van

Trajectum (tot 2016)

Lid adviesraad patiëntenvereniging Hersenletsel.nl

Lid werkgroep 'Hersenen en gedrag' (Trajectum)

Docent bij onder andere ITON/VU (Instituut voor toegepaste neurowetenschappen)

Onderzoek dat ik verricht voor het Kenniscentrum van Trajectum is gefinancierd vanuit

een stichting (De Borg), een samenwerkingsverband van instellingen voor mensen met

een verstandelijke beperking (tot 2016).

 

Geen

R.W.H.M. (Rudolf) Ponds

klinisch neuropsycholoog, hoogleraar en afdelingshoofd Medische Psychologie Maastricht Universitair Medisch Centrum,
Revalidatiecentrum Adelante Hoensbroek

Voorzitter sectie Neuropsychologie NIP (tot 2015)

 

Geen

Geen

P.Q. (Petra) Ladenberg

Specialist ouderengeneeskunde

Geen

Geen

Geen

D.Y.A. (Diederik) van Meersbergen

Jurist Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

 

Lid-jurist commissie Ethiek Sportgeneeskunde (onbetaald)
Secretaris Vereniging voor Gezondheidsrecht (onbetaald)
Redactie Tijdschrift Zorg en recht in praktijk (ZIP) (betaald)
Secretaris College Interne tuchtrechtspraak NVvP (betaald)

Geen

Geen

B. (Barber) Tinselboer

Arts voor verstandelijk gehandicapten

Geen

Geen

Geen

T.A. (Tim) van Nesselrooij

Verpleegkundig Specialist Geestelijke Gezondheidszorg
Consultative Psychiatrie
UMC Utrecht

Voorzitter V&VN-werkgroep vrijheidsbeperkende interventies in ziekenhuizen (tot en met eind 2014), onbetaald.

Geen

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door vroegtijdig af te stemmen met de Patiëntenfederatie NPCF en de patiëntenvereniging Cerebraal. Door een fusie tussen Cerebraal, CVA-vereniging Samen Verder, en Afasievereniging tot Hersenletsel.nl kon er pas vanaf de ontwikkelfase worden samengewerkt. In de ontwikkelfase is een interview met een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Hersenletsel.nl gehouden. De verkregen input is verwerkt bij het opstellen van informatie voor de patiënt. Deze is nadien nog gecontroleerd door de vertegenwoordiger van Hersenletsel.nl en een patiënt die de problematiek beschreven in de richtlijn zelf ervaart. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn wordt tevens voor commentaar voorgelegd aan Hersenletsel.nl.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Er zijn geen kwaliteitsindicatoren ontwikkeld bij deze richtlijn omdat de aanbevelingen veelal ter overweging zijn geformuleerd.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (VRA, 2007) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Verenso, Revalidatie Nederland, Zorginstituut Nederland, de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlands Instituut van Psychologen, de Hersenstichting en De Hoogstraat revalidatie, via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in Bijlage 1. Invitational conferenceVerslag invitational conference Richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen na niet-aangeboren hersenletsel. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Deze richtlijn betreft een update van de richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen na NAH (VRA, 2007). De versie uit 2007 had naar literatuur gezocht tot 2004. Zodoende is voor de huidige richtlijn gezocht naar wetenschappelijke studies vanaf het jaar 2004. In de richtlijn uit 2007 is zowel (experimenteel) vergelijkend onderzoek (RCT’s en CCT’s) als observationeel niet vergelijkend onderzoek (case-series) geïncludeerd. De huidige richtlijn is opgesteld conform GRADE-methodiek, waaruit wordt gegaan van vergelijkend onderzoek. De richtlijn uit 2007 is per hoofdstuk nagelopen op de in- en exclusiecriteria gesteld voor deze richtlijn (tenminste vergelijkend onderzoek). De resultaten van deze evaluatie zijn opgenomen in de studieselectietabel voor revisie van de richtlijn. De studies uit de richtlijn van 2007 die aan de inclusiecriteria voldeden zijn opgenomen in de literatuuranalyse van deze herzieningaangevuld met recente evidence verschenen in de periode tussen de laatste zoekactie (2004) en 2015.

 

Voor de herziening is er eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [TRIP-database], systematische reviews [CDSR], en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; [Medline]). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Studieselectietabel voor revisie van de richtlijn

In onderstaand overzicht is per uitgangsvraag beschreven welke literatuur uit de richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen na niet-aangeboren hersenletsel uit 2007 relevant was. Mogelijk relevante literatuur is nagegaan op inclusiecriteria voor de review van de richtlijn.

 

Systematische review opgenomen in nieuwe Richtlijn

Literatuur opgenomen in richtlijn uit 2007

Inclusie voor revisie

Reden voor exclusie

Uitgangsvraag 1

Op welke wijze dient diagnostiek plaats van een neuro-psychiatrisch gevolg van NAH plaats te vinden gedurende de acute- en revalidatiefase?

 

Over diagnostiek is voor 2004 geen literatuur gevonden

-

 

Uitgangsvraag 2

Op welke wijze dient de ernst van neuropsychiatrische gevolgen gemeten te worden bij mensen met NAH?

 

Ja, maar dekt niet alle literatuur

 

-

 

Uitgangsvraag 3

Agressie: niet-medicamenteuze behandeling in acute/subacute fase

Ylvisaker, 2007 (voldeed niet alle inclusiecriteria, daarom vergeleken met vorige richtlijn)

Fowler 1995

Pylar 1989

Mast 2005

Geen

Fowler 1995, beschrijvend artikel op basis van case studies

Pylar 1989, beschrijvend literatuur artikel

Mast 2005, geen PDF beschikbaar

Uitgangsvraag 4

Agressie: niet-medicamenteuze behandeling in chronische fase

Nee

Fluharty 2001

Hegel 2000

Persel 1997

Watson 2001

Alderman 2001

Geen

Fluharty 2001, casestudy

Hegel 2000, casestudy

Persel 1997, casestudy

Watson 2001, casestudy

Alderman 2001, observationeel onderzoek. Er worden twee groepen vergeleken (gestructureerde revalidatieactiviteiten vs ongestructureerde activiteiten). Maar op basis van de PICO is deze studie geëxcludeerd.

Uitgangsvraag 5

Agressie: medicamenteuze behandeling in acute/ subacute fase

Ja, Fleminger 2006 (Cochrane review)

n.v.t: systematische review

n.v.t.

 

Uitgangsvraag 6

Agressie: medicamenteuze behandeling in chronische fase

Ja, Fleminger 2006 (Cochrane review)

n.v.t: systematische review

n.v.t.

 

Uitgangsvraag 7

Denk en waarnemingsstoornissen:

Medicamenteuze beleid

Nee

Schreiber 1998

McAllister & Ferrell 2002

Geen

Schreiber 1998, casestudy

McAllister & Ferrell 2002, is een literatuur review geen systematische review, wel mogelijk bruikbare verwijzingen. Er worden geen groepen met elkaar vergeleken

Uitgangsvraag 7

Denk en waarnemingsstoornissen:

Niet- medicamenteuze beleid

Nee

Geen literatuur bekend

n.v.t.

n.v.t.

Uitgangsvraag 8

Apathie

Nee

Newburn 2005

Powell 1996

Van Reekum 1995

Kajs-Wyllie 2002

Lee, 2003

 

Over niet medicamenteuze behandelingen is voor 2004 geen literatuur gevonden

 

Geen

Newburn 2005, N=3

Powell 1996, N=11

Van Reekum 1995, casestudy

Kajs-Wyllie 2002, casestudy

Lee 2003, is een literatuur review geen systematische review: beschrijft case reports.

Uitgangsvraag 9

Stemmingsstoornissen

 

Ja, in de review

n.v.t. in verband met reviews

n.v.t.

n.v.t.

Uitgangsvraag 10

Wat is het beleid rondom seksuele gedragsproblemen bij mensen met NAH?

n.v.t: geen eerdere vraag in richtlijndatabase

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Het gebrek aan wetenschappelijk gefundeerde bewijskracht met betrekking tot de veelvoorkomende probleem van agitatie en agressie door hersenletsel maakt het onmogelijk om op basis daarvan een richtlijn te geven in de medicamenteuze behandeling ervan. Toch wordt medicatie in die situaties veel voorgeschreven. De werkgroep heeft besloten om de expertise van de werkgroep met name van de medisch specialisten vanuit de neurologie, psychiatrie en revalidatiegeneeskunde te beschrijven, zodat men dit als uitgangspunt kan nemen in de behandeling. Het is een handreiking voor de praktijk, waarbij de werkgroep zich realiseert dat er andere mogelijkheden zijn, maar dat de geschetste stappen in elk geval in de ervaring van de werkgroep effect kunnen hebben en ook leiden tot een zoveel mogelijk systematisch uitgevoerd medicatiebeleid. Tevens wil de werkgroep zo polyfarmacie, een probleem dat zich juist bij deze gedragsproblemen vaak voordoet, voorkomen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn is afgewogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen. De werkgroep heeft daarbij geconstateerd dat ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren op dit moment niet wenselijk is. Rede was dat de aanbevelingen in deze richtlijn veelal ter overweging zijn geformuleerd. Meten van navolging van zwak geformuleerde aanbevelingen geeft onvoldoende inzage in de kwaliteit van zorg. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zullen worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn zal aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties worden voorgelegd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Agressie en agitatie bij NAH (medicamenteus)