Neuro-endocriene tumoren hooggradig (NEC)

Laatst beoordeeld: 11-11-2013

Uitgangsvraag

NET van de tractus digestivus en de pancreas zijn onderwerpen van deze richtlijn; long-NET/NEC worden buiten beschouwing gelaten.

Aanbeveling

Er zijn geen aanbevelingen beschreven.

Overwegingen

Er zijn geen overwegingen beschreven.

Samenvatting literatuur

(216)Hooggradige neuro-endocriene carcinomen (NEC) zijn tumoren die >10 mitose per 10 high-power fields in de long en >20 mitose per 10 high-power fields in andere sites. Meestal zie je een mitose-index van 50-80 met een, indien uitgevoerd, Ki-67 index meestal rond de 50%–90%. Zelden zie je een transformatie van laaggradige NET naar hooggradige neuro-endocriene carcinomen [Tang 2008(206)].

 

Het omvat een variëteit aan histologische entiteiten zoals:

  • kleincellig carcinoom van de long
  • grootcellig neuro-endocrien carcinoom van de long
  • extrapulmonair kleincellig carcinoom
  • extrapulmonair grootcellig neuro-endocrien carcinoom
  • gemengd cellig hooggradig neuro-endocrien carcinoom

 

Tot 40% van de slecht gedifferentieerde tumoren bevatten elementen van niet neuro-endocrien carcinoom, meestal adenocaricinoom of plaveiselcelcarcinoom.

 

Zoals bij NET geldt voor een NEC dat de tumor ten minste 50% positief moet zijn met één immunohistochemische neuro-endocriene marker, chromogranine of synaptofysine. Indien dit niet het geval is spreekt met van een carcinoom met neuro-endocriene kenmerken. Deze groep patiënten wordt behandeld conform de tumorspecifieke richtlijnen (zie oncoline).

 

De incidentie van het slecht gedifferentieerd neuro-endocrien carcinoom in Nederland is 12/100.000. Hiervan is bijna 90% kleincellig met als primaire lokalisatie de long. Voor dit type carcinoom verwijzen wij naar de richtlijn kleincellig longcarcinoom. De overige 10% is grootcellig, waarbij het bij ongeveer de helft van de patiënten de lokalisatie long betreft. (zie de richtlijn longcarcinoom). Bij de andere helft van de patienten is de primaire lokalisatie onbekend of bevindt deze zich in de tractus digestivus. Voor de diagnostiek van dit type NEC wordt verwezen naar de richtlijnen op oncoline op tumorspecifiek onderdeel.

 

Extrapulmonale NEC zijn dus extreem zeldzaam. In principe kunnen ze in de gehele tractus digestivus voorkomen, met kleincellige NEC bij voorkeur in de slokdarm of anus [Shia 2008] en zelden (<1%) in het jejunum en ileum [Walenkamp 2009(219)]. Ook buiten de tractus digestivus komen NEC voor; met name in de blaas, cervix en prostaat.

Pathologisch is er een groot onderscheid tussen klein- en grootcellige NEC, maar biologisch lijken deze tumoren zich allen min of meer hetzelfde te gedragen met een agressiever beloop dan de NET. De mediane overleving bij patiënten met een gelokaliseerde, regionale of gemetastaseerde NEC ligt bij 34, 14 respectievelijk 6 maanden [Yao 2008(218)].

 

Voor de beeldvormende diagnostiek van de hooggradige extrapulmonale (graad 3) NEC kan in grote lijnen verwezen worden naar Hoofdstuk Diagnostiek algemeen. De aanbevelingen zijn alleen van toepassing voor de graad 1 en 2 NET, maar veelal wel toepasbaar op graad 3. Het percentage 111In-pentetreotide-negatieve tumoren met verhoogde FDG uptake zal hoger zijn in deze groep tumoren, waardoor voor optimale stagering een FDG-PET onderzoek eerder van belang kan zijn [Binderup 2010(11), Kayani 2008(97)].

 

Behandeling limited-disease

Gezien de zeldzaamheid en het verschil in primaire lokalisatie van deze ziekte zijn er geen gerandomiseerde studies beschikbaar om de behandeling op te baseren. Behandelingsopties zijn gebaseerd op case reports, kleine retrospectieve series en extrapolatie van trials die voor het kleincellig pulmonaal carcinoom zijn ontworpen.

Voor de behandeling van locoregionale ziekte zijn de meeste data beschikbaar van twee behandelingmodaliteiten: primair chirurgie gevolgd door adjuvante chemotherapie of gecombineerde chemo-radiotherapie, waarmee chirurgie kan worden vermeden. De keuze is afhankelijk van lokalisatie, mogelijkheid tot radiotherapie en patiëntconditie. Voor een aantal lokalisaties zoals blaas, larynx en cervix zijn voor beide behandelingsmodaliteiten beperkte data beschikbaar die ongeveer equivalent lijken, waarbij chemoradiatie de voorkeur heeft. Chemoradiatie is bij het NEC van de long superieur boven sequentiële therapie, maar gaat gepaard met meer toxiciteit [Takada 2002]. Voor NEC van gastro-intestinale herkomst lijkt chirurgie gevolgd door adjuvante chemotherapie de voorkeur te hebben [Casas 1997(25), Brenner 2004(18)]. De chirurgische resectie van graad 3 tumoren wordt verricht volgens oncologische principes met resectie van het gehele colon segment en geassocieerde lymfeklierbed [Rosenberg 1987(178)]. Voor de nog zeldzamere lokalisaties ontbreken deze data.

 

Profylactische hersenbestraling wordt niet geadviseerd, dit in verband met de lagere incidentie van hersenmetastasen bij extrapulmonale NEC [Cicin 2007(28)]. Een mogelijke uitzondering hierop zijn de extrapulmonale kleincellige carcinomen met hun lokalisatie in het hoofd-hals gebied. Hierbij is het voorkomen van hersenmetasen hoger, waardoor profylactische hersenbestraling kan worden overwogen [Walenkamp 2009(219)].

 

Eerstelijns en hogere behandeling - extensive disease

Hier ontbreekt het aan gerandomiseerde studies. De huidige behandeling die geadviseerd wordt, is platinumbevattende therapie in combinatie met etoposide. De mediane overleving van patiënten met vergevorderd stadium NEC met cisplatinum/etoposide ligt in de 3 uitgevoerde fase-II studies tussen de 15 en 19 maanden [Moertel 1991(147), Mitry 1999(138), Fjällskog 2001(49).

Er zijn geen studies gepubliceerd over tweedelijns behandeling van het extrapulmonale NEC. Over het algemeen wordt geadviseerd de richtlijn van het kleincellig longcarcinoom te volgen waarbij platinumgevoelige tumoren nogmaals behandeld kunnen worden met een platinumderivaat. Bij platinum refractaire patiënten kunnen paclitaxel, docetaxel, vinorelbine, gemcitabine of temozolomide overwogen worden, als de perfomance status van de patiënt het toelaat [Walenkamp 2009(216), Pietanza 2012(166)].

 

Referenties

  1. 11 - Binderup T, Knigge U, Loft A, et al. Functional Imaging of Neuroendocrine Tumors: A Head-to-Head Comparison of Somatostatin Receptor Scintigraphy, 123I-MIBG Scintigraphy, and 18F-FDG PET. J Nucl Med 2010;51(5):704-712. [link]
  2. 18 - Brenner B, Shah MA, Gonen M, et al. Small-cell carcinoma of the gastrointestinal tract: a retrospective study of 64 cases. Br J Cancer 2004;90(9):1720-6. [link]
  3. 25 - Casas F, Ferrer F, Farrus B, et al. Primary small cell carcinoma of the esophagus: a review of the literature with emphasis on therapy and prognosis. Cancer 1997;80(8):1366-72. [link]
  4. 28 - Cicin I, Karagol H, Uzunoglu S, et al. Extrapulmonary small-cell carcinoma compared with smallcell lung carcinoma: a retrospective single-center study. Cancer 2007;110(5):1068-76. [link]
  5. 49 - Fjällskog ML, Granberg DP, Welin SL, et al. Treatment with cisplatin and etoposide in patients with neuroendocrine tumors. Cancer 2001;92(5):1101-7. [link]
  6. 97 - Kayani I, Bomanji JB, Groves A, et al. Functional imaging of neuroendocrine tumors with combined PET/CT using 68Ga-DOTATATE (DOTA-DPhe1,Tyr3-octreotate) and 18F-FDG. Cancer 2008;112(11):2447-55. [link]
  7. 138 - Mitry E, Baudin E, Ducreux M, et al. Treatment of poorly differentiated neuroendocrine tumours with etoposide and cisplatin. Br J Cancer 1999;81(8):1351–55. [link]
  8. 147 - Moertel CG, Kvols LK, O’Connell MJ, et al. Treatment of neuroendocrine carcinomas with combined etoposide and cisplatin. Evidence of major therapeutic activity in the anaplastic variants of these neoplasms. Cancer 1991;68(2):227–32. [link]
  9. 166 - Pietanza MC, Kadota K, Huberman K, et al. Phase II trial of temozolomide in patients with relapsed sensitive or refractory small cell lung cancer, with assessment of methylguanine-DNA methyltransferase as a potential biomarker. Clin Cancer Res 2012;15;18(4):1138-45. [link]
  10. 178 - Rosenberg JM, Welch JP. Carcinoid tumors of the colon. A study of 72 patients. Am J Surg 1985;149(6):775-9. [link]
  11. 206 - Tang LH, Shia J, Soslow RA, et al. Pathologic classification and clinical behavior of the spectrum of goblet cell carcinoid tumors of the appendix. Am J Surg Pathol 2008;32(10):1429-43. [link]
  12. 216 - Walenkamp AM, Sonke GS, Sleijfer DT. Clinical and therapeutic aspects of extrapulmonary small cell carcinoma. Cancer Treat Rev 2009;35(3):228–236. [link]
  13. 218 - Yao J, Hassan M, Phan A et al. One hundred years after „carcinoid“: epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35,825 cases in the United States. J Clin Oncol 2008;26:3063–72. [link]
  14. 219 - Yokoyama S, Takifuji K, Tani M, et al. Endoscopic resection of duodenal bulb neuroendocrine tumor larger than 10 mm in diameter. BMC Gastroenterol 2011;11:67. [link]

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 11-11-2013

Laatst geautoriseerd : 11-11-2013

De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2017 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziening van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Integraal Kankercentrum Nederland
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Initiatief:

Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren (LWGIT)

 

Organisatie en financiering:

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) www.iknl.nl

 

Verenigingen die benaderd zijn voor commentaar en autorisatie:

  • Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie (NVE)
  • Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
  • Nederlandse Vereniging van Maag- Darm Leverartsen (NVMDL)
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

 

Vereniging die benaderd is voor commentaar en instemt met de inhoud:

Stichting NET-groep

 

IKNL bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod.

IKNL opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg. 

 

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

Het Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden.

De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met neuro-endocriene tumoren, zoals chirurgen, internisten, radiotherapeuten, medisch oncologen, nucleair geneeskundigen, pathologen, radiologen, MDL-artsen, verpleegkundig specialisten, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, maatschappelijk werkers, psychiaters  en psychologen.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding. Aangezien NET vooral worden behandeld in academische ziekenhuizen, zijn de leden van de werkgroep hier allen uit afkomstig. Ook is rekening gehouden met  vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines  en is de patiëntenorganisatie vertegenwoordigd.

 

Leden van de werkgroep:

  • dr. H.M. van Dullemen, MDL-arts, UMCG, Groningen
  • prof. dr. W.W. de Herder, internist-endocrinoloog, Erasmus MC, Rotterdam, voorzitter
  • dr. ir. J.J. Hermans, radioloog, UMCN, Nijmegen
  • C.M. Kleinegris, vertegenwoordiger stichting NET-groep
  • dr. R.R. de Krijger, patholoog, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft
  • dr. E.J.M. Nieveen van Dijkum, chirurg, AMC, Amsterdam
  • L. Saveur MANP, verpleegkundig specialist, NKI-AvL, Amsterdam
  • dr. M.E.T. Tesselaar, internist-oncoloog, NKI-AvL, Amsterdam
  • dr. J.J.M. Teunissen, nucleair geneeskundige, Erasmus MC, Rotterdam
  • dr. M.L.F. van Velthuysen, patholoog, NKI-AvL, Amsterdam
  • dr. A.M.E. Walenkamp, internist-oncoloog, UMCG, Groningen
  • drs. A.C.M. van der Togt-van Leeuwen, adviseur richtlijnen, IKNL, Rotterdam
  • H.W.G. Hamelers-Paulus, secretaresse, IKNL, Maastricht

Belangenverklaringen

Alle leden van de werkgroep hebben verklaard onafhankelijk te hebben gehandeld bij het opstellen van de richtlijn. Hiertoe hebben zij aan het begin én aan het eind van het richtlijntraject een verklaring ingevuld. Deze zijn op te vragen bij de afdeling richtlijnen van het IKNL (www.iknl.nl)

 

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.

Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënten meegenomen:

  • Een vertegenwoordiger van de stichting NET-groep heeft deel uitgemaakt van de werkgroep en is aanwezig geweest bij alle vergaderingen van de werkgroep.
  • Bij aanvang van het richtlijntraject heeft de patiëntvertegenwoordiger knelpunten aangeleverd. Zij putte hierbij uit de ervaring van alle patiënten die voor vragen en ondersteuning contact zoeken met de NET-groep.
  • De patiëntvertegenwoordiger heeft de tekst over nazorg opgesteld en de overige conceptteksten beoordeeld teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
  • De stichting NET-groep is geconsulteerd in de externe commentaarronde en heeft ingestemd met de inhoud van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn.  IKNL publiceert de complete richtlijn op  www.richtlijnendatabase.nl. Tevens bieden wij een artikel/manuscipt ter publicatie aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde aan. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt een samenvattingskaart van de richtlijn gemaakt. Daarnaast heeft IKNL een toolbox ontwikkeld ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

  • Een overzicht van de aanbevelingen
  • De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen)
  • Een basis powerpoint presentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn
  • Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van de richtlijn). Dit plan bevat voor  de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen.
  • Een training aan de IKNL adviseurs netwerken

Werkwijze

Aanleiding

De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren (LWGIT) heeft in 2010 besloten tot een revisie van de richtlijn carcinoïdtumoren van de tractus digestivus uit 2003. Aangezien een carcinoïdtumor een bepaald type neuro-endocriene tumor is, is de titel van de richtlijn gewijzigd in richtlijn neuro-endocriene tumoren (NET) van de tractus digestivus en de pancreas. Long-NET worden buiten beschouwing gelaten. Hooggradige neuro-endocriene tumoren (neuro-endocriene carcinomen, NEC) worden in een apart hoofdstuk besproken.

 

Werkwijze werkgroep

De richtlijn carcinoïdtumoren van de tractus digestivus (2003) was consensus based opgesteld. De huidige consensus based richtlijn neuro-endocriene tumoren (NET) is een totale revisie van deze richtlijn.

 

Om de herziening van de richtlijn mogelijk te maken is een landelijke richtlijnwerkgroep NET opgericht. Voorafgaand aan de eerste bijeenkomst is aan de werkgroepleden gevraagd welke knelpunten zij ervaren bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een NET. In november/december 2011 zijn deze knelpunten middels een SurveyMonkey-enquête voorgelegd aan professionals en patiënten, ter prioritering en mogelijk aanvulling. Op basis van deze inventarisatie zijn uitgangsvragen geformuleerd. Dit betreft een aantal problemen in de dagelijkse praktijk. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende hoofdstukken van deze richtlijn. De richtlijn beoogt dan ook niet een volledig leerboek te zijn.

 

Elke uitgangs(deel)vraag was toebedeeld aan een of meerdere werkgroepleden. De werkgroepleden raadpleegden en gebruikten de bij hen bekende literatuur. Er is geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert. Om de kwaliteit te waarborgen is ’quick and dirty’ gezocht naar artikelen over het onderwerp, gericht op meta-analyses, systematische reviews en randomized controlled trials (RCT’s) in het Engels. De werkgroepleden zijn door de literatuuronderzoeker vervolgens geattendeerd op artikelen die zij niet inbrachten.

 

Voor alle uitgangsvragen is uitgegaan van de richtlijnen van de European NeuroEndocrine Tumor Society (ENETS), gepubliceerd in 2011/2012 en de richtlijnen van de North American NeuroEndocrine Tumor Society (NANETS), uit 2010. De werkgroepleden hebben deze richtlijnen en de verder gevonden literatuur zelf samengevat. In twee hoofdstukken van de richtlijn (Diagnostiek algemeen en Herstel na kanker: nacontrole en nazorg) zijn op basis van de literatuurbepreking conclusies, overige overwegingen (context van de dagelijkse praktijk) en aanbevelingen geformuleerd. Deze aanbevelingen zijn het resultaat van de conclusie(s) uit de literatuur in combinatie met de overige overwegingen. Gezien de vele verschillende orgaansystemen waar NET voorkomen en het gebruik van de internationale richtlijnen is er door de werkgroep voor gekozen om in de overige hoofdstukken per orgaansysteem een richtlijntekst op te stellen in plaats van de standaard indeling die in andere richtlijnen wordt gebruikt (literatuurbespreking, conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen).

 

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer 10 maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 6 maal bijeen geweest om de conceptrichtlijn op te stellen.

 

De afzonderlijke teksten zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd op 15 oktober 2012 ter commentaar aangeboden aan de relevante wetenschappelijke verenigingen en aan de regionale werkgroepen van IKNL. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep vastgesteld en op 16 juli 2013 ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.  Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

 

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

  • Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.
  • Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.
  • Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.
  • Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.
  • Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.
  • Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.