Neuro-endocriene tumoren (NET) vormen een zeer heterogene groep met als gemeenschappelijk kenmerk hun neuro-endocriene origine. Sinds de originele beschrijving van het “karzinoid” door Oberndorfer aan het begin van de 20e eeuw is er veel veranderd met betrekking tot de classificatie en nomenclatuur van NET. In de afgelopen 20 jaar is het aantal NET van de pancreas en de tractus digestivus in Nederland ruwweg verdubbeld van 239 in 1990 tot 468 in 2010 (bron: Nederlandse Kankerregistratie). Deze stijging wordt voor een groot deel veroorzaakt door bevolkingsgroei, want het naar leeftijd gestandaardiseerde incidentiecijfer steeg veel minder, namelijk van 1,5 per 100.000 in 1990 tot 2,4 in 2010 (figuur 1). Het grootste deel van de stijging in incidentie vond plaats in de laatste jaren. Dit betrof vooral gelokaliseerde graad I tumoren in de pancreas en het rectum. Veranderingen in de diagnostiek, classificatie en registratie hebben hieraan voor een belangrijke mate bijgedragen. De incidentie van NET is vrijwel gelijk bij mannen en vrouwen. NET van de appendix komen vaker bij vrouwen voor, terwijl NET van de overige lokalisaties vaker bij mannen voorkomen.

Figuur 1

Figuur 1. Incidentie van NET van pancreas en tractus digestivus in Nederland, 1990-2010

 

De helft van alle NET van de pancreas en de tractus digestivus is gelokaliseerd in de appendix, jejunum of ileum (figuur 2). Twaalf procent is gelokaliseerd in het rectum, gevolgd door de pancreas (9%), maag (7%), colon (6%) en duodenum (3%). Ongeveer elf procent betreft een in de buikholte (lever, peritoneum, darm) gemetastaseerde tumor waarvan de primaire lokalisatie niet gevonden is [Korse 2013(109), Van der Zwan 2013(223)].

 

Figuur 2. Incidentie van NET van de pancreas en tractus digestivus naar primaire lokalisatie (Nederland 2001-2010)

 

Figuur 2

 

 

 

Figuur 3. Kaplan-Meier curves van de overleving van patiënten met gemetastaseerde NET naar periode van diagnose

 

Figuur 3

 

 

Bij diagnose is ongeveer de helft van de NET nog een gelokaliseerde tumor, bij ongeveer 10% zijn er uitzaaiingen in regionale lymfeklieren en bijna 30% heeft op afstand gemetastaseerde ziekte (meestal in de lever en/of het peritoneum). De afgelopen decennia zijn overlevingskansen van patiënten met NET gestaag toegenomen, met name in het geval van op afstand gemetastaseerde ziekte. De ruwe 5-jaarsoverleving van gemetastaseerd NET verdubbelde van ongeveer 25% voor patiënten bij wie de ziekte werd gediagnosticeerd in 1990-1995 tot ongeveer 50% voor de periode 2006-2010 (figuur 3).

 

 

 

 

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 11-11-2013

Laatst geautoriseerd : 11-11-2013

De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2017 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziening van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Integraal Kankercentrum Nederland

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Initiatief:

Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren (LWGIT)

 

Organisatie en financiering:

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) www.iknl.nl

 

Verenigingen die benaderd zijn voor commentaar en autorisatie:

  • Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie (NVE)
  • Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
  • Nederlandse Vereniging van Maag- Darm Leverartsen (NVMDL)
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

 

Vereniging die benaderd is voor commentaar en instemt met de inhoud:

Stichting NET-groep

 

IKNL bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod.

IKNL opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg. 

 

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

Het Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden.

De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met neuro-endocriene tumoren, zoals chirurgen, internisten, radiotherapeuten, medisch oncologen, nucleair geneeskundigen, pathologen, radiologen, MDL-artsen, verpleegkundig specialisten, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, maatschappelijk werkers, psychiaters  en psychologen.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding. Aangezien NET vooral worden behandeld in academische ziekenhuizen, zijn de leden van de werkgroep hier allen uit afkomstig. Ook is rekening gehouden met  vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines  en is de patiëntenorganisatie vertegenwoordigd.

 

Leden van de werkgroep:

  • dr. H.M. van Dullemen, MDL-arts, UMCG, Groningen
  • prof. dr. W.W. de Herder, internist-endocrinoloog, Erasmus MC, Rotterdam, voorzitter
  • dr. ir. J.J. Hermans, radioloog, UMCN, Nijmegen
  • C.M. Kleinegris, vertegenwoordiger stichting NET-groep
  • dr. R.R. de Krijger, patholoog, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft
  • dr. E.J.M. Nieveen van Dijkum, chirurg, AMC, Amsterdam
  • L. Saveur MANP, verpleegkundig specialist, NKI-AvL, Amsterdam
  • dr. M.E.T. Tesselaar, internist-oncoloog, NKI-AvL, Amsterdam
  • dr. J.J.M. Teunissen, nucleair geneeskundige, Erasmus MC, Rotterdam
  • dr. M.L.F. van Velthuysen, patholoog, NKI-AvL, Amsterdam
  • dr. A.M.E. Walenkamp, internist-oncoloog, UMCG, Groningen
  • drs. A.C.M. van der Togt-van Leeuwen, adviseur richtlijnen, IKNL, Rotterdam
  • H.W.G. Hamelers-Paulus, secretaresse, IKNL, Maastricht

Belangenverklaringen

Alle leden van de werkgroep hebben verklaard onafhankelijk te hebben gehandeld bij het opstellen van de richtlijn. Hiertoe hebben zij aan het begin én aan het eind van het richtlijntraject een verklaring ingevuld. Deze zijn op te vragen bij de afdeling richtlijnen van het IKNL (www.iknl.nl)

 

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.

Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënten meegenomen:

  • Een vertegenwoordiger van de stichting NET-groep heeft deel uitgemaakt van de werkgroep en is aanwezig geweest bij alle vergaderingen van de werkgroep.
  • Bij aanvang van het richtlijntraject heeft de patiëntvertegenwoordiger knelpunten aangeleverd. Zij putte hierbij uit de ervaring van alle patiënten die voor vragen en ondersteuning contact zoeken met de NET-groep.
  • De patiëntvertegenwoordiger heeft de tekst over nazorg opgesteld en de overige conceptteksten beoordeeld teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
  • De stichting NET-groep is geconsulteerd in de externe commentaarronde en heeft ingestemd met de inhoud van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn.  IKNL publiceert de complete richtlijn op  www.richtlijnendatabase.nl. Tevens bieden wij een artikel/manuscipt ter publicatie aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde aan. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt een samenvattingskaart van de richtlijn gemaakt. Daarnaast heeft IKNL een toolbox ontwikkeld ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

  • Een overzicht van de aanbevelingen
  • De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen)
  • Een basis powerpoint presentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn
  • Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van de richtlijn). Dit plan bevat voor  de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen.
  • Een training aan de IKNL adviseurs netwerken

Werkwijze

Aanleiding

De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren (LWGIT) heeft in 2010 besloten tot een revisie van de richtlijn carcinoïdtumoren van de tractus digestivus uit 2003. Aangezien een carcinoïdtumor een bepaald type neuro-endocriene tumor is, is de titel van de richtlijn gewijzigd in richtlijn neuro-endocriene tumoren (NET) van de tractus digestivus en de pancreas. Long-NET worden buiten beschouwing gelaten. Hooggradige neuro-endocriene tumoren (neuro-endocriene carcinomen, NEC) worden in een apart hoofdstuk besproken.

 

Werkwijze werkgroep

De richtlijn carcinoïdtumoren van de tractus digestivus (2003) was consensus based opgesteld. De huidige consensus based richtlijn neuro-endocriene tumoren (NET) is een totale revisie van deze richtlijn.

 

Om de herziening van de richtlijn mogelijk te maken is een landelijke richtlijnwerkgroep NET opgericht. Voorafgaand aan de eerste bijeenkomst is aan de werkgroepleden gevraagd welke knelpunten zij ervaren bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een NET. In november/december 2011 zijn deze knelpunten middels een SurveyMonkey-enquête voorgelegd aan professionals en patiënten, ter prioritering en mogelijk aanvulling. Op basis van deze inventarisatie zijn uitgangsvragen geformuleerd. Dit betreft een aantal problemen in de dagelijkse praktijk. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende hoofdstukken van deze richtlijn. De richtlijn beoogt dan ook niet een volledig leerboek te zijn.

 

Elke uitgangs(deel)vraag was toebedeeld aan een of meerdere werkgroepleden. De werkgroepleden raadpleegden en gebruikten de bij hen bekende literatuur. Er is geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert. Om de kwaliteit te waarborgen is ’quick and dirty’ gezocht naar artikelen over het onderwerp, gericht op meta-analyses, systematische reviews en randomized controlled trials (RCT’s) in het Engels. De werkgroepleden zijn door de literatuuronderzoeker vervolgens geattendeerd op artikelen die zij niet inbrachten.

 

Voor alle uitgangsvragen is uitgegaan van de richtlijnen van de European NeuroEndocrine Tumor Society (ENETS), gepubliceerd in 2011/2012 en de richtlijnen van de North American NeuroEndocrine Tumor Society (NANETS), uit 2010. De werkgroepleden hebben deze richtlijnen en de verder gevonden literatuur zelf samengevat. In twee hoofdstukken van de richtlijn (Diagnostiek algemeen en Herstel na kanker: nacontrole en nazorg) zijn op basis van de literatuurbepreking conclusies, overige overwegingen (context van de dagelijkse praktijk) en aanbevelingen geformuleerd. Deze aanbevelingen zijn het resultaat van de conclusie(s) uit de literatuur in combinatie met de overige overwegingen. Gezien de vele verschillende orgaansystemen waar NET voorkomen en het gebruik van de internationale richtlijnen is er door de werkgroep voor gekozen om in de overige hoofdstukken per orgaansysteem een richtlijntekst op te stellen in plaats van de standaard indeling die in andere richtlijnen wordt gebruikt (literatuurbespreking, conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen).

 

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer 10 maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 6 maal bijeen geweest om de conceptrichtlijn op te stellen.

 

De afzonderlijke teksten zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd op 15 oktober 2012 ter commentaar aangeboden aan de relevante wetenschappelijke verenigingen en aan de regionale werkgroepen van IKNL. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep vastgesteld en op 16 juli 2013 ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.  Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

 

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

  • Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.
  • Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.
  • Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.
  • Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.
  • Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.
  • Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.