Neuro-endocriene tumoren beeldvormend onderzoek

Laatst beoordeeld: 11-11-2013

Uitgangsvraag

Waaruit bestaat het algemeen diagnostisch beeldvormend onderzoek bij verdenking op neuro endocriene tumoren?

Aanbeveling

  • Voor het stadiëren van NET graad I en II wordt een diagnostische CT of MRI abdomen aangevuld met 111In-pentetreotide scintigrafie, inclusief SPECT, geadviseerd als afbeeldende onderzoeken.
  • De werkgroep is van mening dat, indien mogelijk, het morfologisch radiologisch onderzoek (CT of MRI) en het nucleair geneeskundig onderzoek (planair + SPECT of PET) gecombineerd dienen te worden in één onderzoek. 
  • Indien bij het stadiëren van NET graad I en II met diagnostische CT/MRI en 111In-pentetreotide scintigrafie, inclusief SPECT, geen metastasen kunnen worden aangetoond, is de werkgroep van mening dat nader onderzoek met  [68Ga-DOTA0, Tyr3]octreotide of  [68Ga-DOTA0, Tyr3]octreotaat, maar ook 18F-DOPA (bij jejunum/ileum NET) of 11C-5-HTP (bij pancreas NET) PET van toegevoegde waarde kan zijn.
  • Indien op zowel CT abdomen als 111In-pentetreotide scintigrafie geen (lever)metastasen kunnen worden aangetoond, wordt met name wanneer curatieve chirurgie wordt overwogen, een whole body PET (met 68Ga gelabelde somatostatine analoga, 18F-DOPA of  11C-5-HTP) of MRI lever geadviseerd  voor het aantonen van levermetastasen.
  • Er wordt geadviseerd om bij blijvende verdenking op botmetastasen, die bij initiële stadiëring (na CT of MRI en 111In-pentetreotide scintigrafie) niet zijn aangetoond, een gerichte whole body PET (met 68Ga gelabelde somatostatine analoga, 18F-DOPA of  11C-5-HTP) of MRI als afbeeldend onderzoek te verrichten. Als alternatief, wanneer lokalisatie van een eventuele botmetastase vooralsnog onduidelijk is, wordt geadviseerd te kiezen voor botscintigrafie. 
  • Er wordt geadviseerd om bij verdenking op botmetastasen specifiek in de wervelkolom op basis van klachten of visualisatie op een 111In-pentetreotide scan een MRI-wervelkolom te verrichten. Daarbij kan de MRI dan als uitgangsonderzoek gebruikt worden bij start van cytoreductieve therapie.

Overwegingen

In vergelijking met de CT is de beschikbaarheid van de MRI in Nederland duidelijk minder; deze neemt echter snel toe. Toch kan onderzoek zelden op korte termijn worden uitgevoerd, waardoor de tijd voor diagnostische work-up vaak met 1 tot 2 weken wordt verlengd. Bij gelijke beschikbaarheid geniet MRI wellicht de voorkeur.

Voor het verrichten van een adequaat uitgevoerd beeldvormend onderzoek is het van belang dat zowel de MRI, de CT als het nucleair geneeskundig onderzoek volgens de huidige standaard/(inter)nationaal aanvaarde protocollen wordt uitgevoerd. Hiervan afwijken kan zowel de sensitiviteit als de specificiteit van de onderzoeken beïnvloeden, hetgeen niet wenselijk is. Het is daarom van belang om hiernaar te streven, wat ook wordt gezien als de verantwoordelijkheid en professionaliteit van de beeldvormende specialisten.

Conform het bovenstaande is de werkgroep van mening dat, indien mogelijk, radiologisch onderzoek (CT of MRI) en nucleair geneeskundig onderzoek (SPECT of PET) als één gecombineerd onderzoek (SPECT/CT) verricht moeten worden. Dit vanwege de in het algemeen hogere sensitiviteit én specificiteit van deze hybride afbeeldingstechnieken in vergelijking met beide technieken afzonderlijk.

Conclusies

Er zijn aanwijzingen dat voor het stadiëren van NET graad I en II met een diagnostische CT of MRI abdomen aangevuld met een 111In-pentetreotide scan, inclusief SPECT, de aangewezen afbeeldende onderzoeken zijn.

Pape 2012(161), Scarpa 2010(186), Dromain 2005(37)

 

Er zijn aanwijzingen dat de combinatie van een SPECT of PET met een (low dose) CT (SPECT/CT of PET/CT) in één onderzoek, in vergelijking tot alleen het nucleair geneeskundig onderzoek zowel de sensitiviteit als de specificiteit van het onderzoek wordt verhoogd.

Mariani 2010(128), Koopmans 2006(104)

 

Er zijn aanwijzingen dat wanneer bij het stadiëren van NET graad I en II met CT/MRI of 111In-pentetreotide scan inclusief SPECT, geen metastasen kunnen worden aangetoond, nader onderzoek met  [68Ga-DOTA0, Tyr3]octreotide en [68Ga-DOTA0, Tyr3]octreotaat, maar ook 18F-DOPA (jejunum/ileum) of 11C-5-HTP (pancreas) PET met low dose CT van toegevoegde waarde kan zijn.

Buchman 2007(19), Poeppel 2011(168), Srirajaskanthan 2010(198), Koopmans 2006(104) & 2008(105)

 

Er zijn aanwijzingen dat wanneer op een diagnostische CT abdomen geen levermetastasen kunnen worden aangetoond, whole body PET (met 68Ga gelabelde somatostatine analoga, 18F-DOPA of  11C-5-HTP) of MRI lever het aangewezen afbeeldend onderzoek is.

Sundin 2009(203), Dromain 2005(37), Koopmans 2006(104)

 

Er zijn aanwijzingen dat bij verdenking op botmetastasen whole body PET (met 68Ga gelabelde somatostatine analoga, 18F-DOPA of  11C-5-HTP) of MRI als afbeeldend onderzoek de hoogste sensitiviteit heeft. 

Meijer 2003(135), Koopmans 2006(104)

Samenvatting literatuur

CT/MRI/angiografie

NET metastaseren voornamelijk naar de lever. Bij initiële stadiëring is de detectie van metastasen dan ook in eerste instantie voornamelijk gericht op de lever. Cross-sectioneel morfologische beeldvorming door middel van CT of MRI moet de basis zijn van vrijwel elk stadiëringsonderzoek.

De enige systematische review naar het gebruik van diagnostiek voor de diagnose en stadiëring van de ‘mid-gut’ NET (darmtraject van direct caudaal van de papil van Vater tot en met proximale 2/3 van het colon transversum), heeft betrekking op studies van 1982-2007 [Scarpa 2010(186)]. Hierin zijn 7 studies naar het gebruik van de CTscan geïncludeerd. [Levy 2005(125), McCarthy 1984(132), Mullen 2005(150), Nikou 2005(152), Peck 1983(164), Strosberg 2009(200), van Tuyl 2006(213)]. Bij 86,6% van de patiënten kon ziekte worden aangetoond met behulp van CT versus 78,9% met behulp van angiografie [Scarpa 2010(186)]. Gezien de wisselende vasculariteit van de NET is het voor optimale beeldvorming noodzakelijk om het CT onderzoek van de bovenbuik te verrichten met contrast in een vroeg arteriële en portaal-veneuze fase, gecombineerd met een scan van de gehele thorax en abdomen in de veneuze fase [Ruf 2011(179)].

 

Sundin [Sundin 2009(203)] vond voor de CT, als diagnostisch afbeeldend onderzoek voor het aantonen van de primaire tumor, een vergelijkbare sensitiviteit van 83% (range 61-100%) en een specificiteit van 76% (range 71-80%) in een gevarieerde patiëntenpopulatie met NET (inclusief long-NET) (drie studies, 164 NET patiënten [Gabriel 2007(55), Koopmans 2008(105), Kumbasar 2004(115)]. Voor het aantonen van levermetastasen zijn zowel de sensitiviteit als de specificiteit hoger, respectievelijk 82% (range 78-100%) en 92% (range 83-100%) (vier studies, 135 NET patiënten [Chiti 1998(27), Cwikła 2004(30), Hubalewska-Dydejczyk 2006(76), Kumbasar 2004(115)].

 

Voor aanwezigheid van metastasen in extra-hepatische abdominale weke delen waren in dezelfde studies de sensitiviteit en specificiteit respectievelijk 75% (range 63-90%) en 99% (98-100%). De sensitiviteit van MRI voor het aantonen van levermetastasen bij pancreas-NET was 82% (range 80-85%; drie gepoolde studies) [Carlson 1993(23), Cwikła 2004(30), Shi 1998(193). Echter, in een prospectieve studie bij 64 NET-patiënten, waarvan 40 patiënten met levermetastasen, had MRI de hoogste relatieve sensitiviteit (95%) ten opzichte van somatostatine receptor scintigrafie en CT (lesion-per-lesion analysis) [Dromain 2005(37)]. In een studie van 34 NET patiënten werd voor extra-hepatische abdominale weke delen metastasen een sensitiviteit van 89% en een specificiteit van 100% gevonden [Cwikła 2004(30)].

 

In het geval van MRI-leveronderzoek zijn de hepatische arteriële fase en de fast spin-echo T2 gewogen sequentie het meest sensitief voor detectie van levermetastasen [Dromain 2003(36)]. Dynamisch contrast MRI onderzoek bestaat uit T1-gewogen series op 30, 70 en 120 sec en 3-5 min na contrast injectie. Om de relatie van een tumor in de pancreas tot de ductus pancreaticus en de ductus hepatocholedochus aan te tonen is een MRCP noodzakelijk (coronale radiaire T2-gewogen dikke plak of T2-gewogen dunne plakken met 3D acquisitie).

Ook andere (recentere) richtlijnen van de European NeuroEndocrine Tumor Society (ENETS) geven aan dat zowel CT abdomen als MRI met de meest moderne protocollen op dit moment nog steeds de basis vormen van diagnostiek en stadiëring [Pape 2012(161), Rockall 2007(175), Ruf 2011(179)].

 

Er zijn geen studies waarin de waarde van een additioneel verricht CT-thorax onderzoek ten tijde van het 3-fasen abdomen onderzoek is onderzocht. In het algemeen wordt ook een CT-thorax toegevoegd aan het beeldvormende onderzoek wanneer:

  • dit het eerste stadiëringsonderzoek is, óf
  • als van de somatostatine receptor scan duidelijk is geworden dat er thoracale metastasen aanwezig zijn.

De CT-thorax wordt dan vervaardigd als uitgangsonderzoek voor latere therapie evaluatie (indien van toepassing).

 

Somatostatine receptor/MIBG scintigrafie

In de studie van Scarpa(186) [2010] wordt de sensitiviteit van somatostatine receptor scintigrafie (SRS; plenair) en Single Photon Emmision Computed Tomography (SPECT) in de diagnostische setting (diagnose/stadiëring) met behulp van een 111In-pentetreotide scan (Octreoscan®) aangegeven met een range van 80-90% (3 studies [Nikou 2005(152), Strosberg 2009(200), van Tuyl 2006(213)]. In de latere studies van Koopmans [Koopmans 2006(104), Koopmans 2008(105)] wordt dit bevestigd met een sensitiviteit van respectievelijk 92 en 86%. Toevoeging van een low-dose CT bij het SPECT gedeelte van het onderzoek zorgt voor een verder verhoging naar 96%. Voorwaarde is wel dat de scan verricht moet worden volgens internationale  richtlijnen over beeldvorming [Bombardieri 2010] om deze sensitiviteit van het onderzoek te behalen.

 

Stadiering middels 123I-MIBG scintigrafie is eveneens mogelijk bij NET. Directe vergelijking met 111In-pentetreotide toonde echter een lagere sensitiviteit, te weten 50% (versus 67% voor111In-pentetreotide) [Kaltsas 2001(94)] en 39% (versus 94%) [Ramage 1996(171)]. Om die reden is 123I-MIBG scintigrafie niet het onderzoek van eerste keus bij stadiëring van een bewezen NET. Bij een negatieve 111In-pentetreotide scan kan wel een 123I-MIBG-scan worden overwogen, gezien het feit dat beide scans soms complementair aan elkaar kunnen zijn [Kaltsas 2001(94)] en wanneer therapie met 131I-MIBG wordt overwogen.

Ook voor 123I-MIBG scintigrafie geldt een hogere sensitiviteit en specificiteit wanneer gelijktijdig met de SPECT, een (low dose) CT opname wordt gemaakt. Dit geldt afzonderlijk voor de PNET (sensitiviteit 90%, specificiteit 31%), ileum (sensitiviteit 91%, specificiteit 71%) en colon (sensitiviteit 67%, specificiteit 17%) [Mariani 2010(128), Binderup 2010(11)].

 

Positron emissie tomografie (PET)

Positron emissie tomografie (PET) met het glucose analogon 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) wordt tegenwoordig veelal gebruikt in combinatie met CT. Over het gebruik van FDG-PET bij het stadiëren van neuro-endocriene tumoren zijn nog relatief weinig artikelen verschenen. Bij patiënten met een gemetastaseerde NET en een negatieve 111In-pentetreotide scan kan FDG-PET zowel aanvullende diagnostische informatie als prognostische informatie geven. 111In-pentetreotide-negatieve tumoren met verhoogde FDG uptake wordt vaker gevonden bij tumoren met een hoge Ki67 index (> 20%) of graad 3 (zie module Pathologie diagnostiek) [Binderup 2010(11), Kayani 2008(97)].

 

Gezien bovenstaande is een FDG-PET niet het onderzoek van eerste keus bij initiële stadiëring. Voor optimale stadiëring bij een negatief 111In-pentetreotide-onderzoek met op CT/MRI verdenking op metastasen is het vervaardigen van een FDG-PET onderzoek echter te overwegen.

 

Nieuwe PET-radiofarmaca om NET te stadiëren zijn in ontwikkeling en een aantal hiervan is beschikbaar in Nederland. De sensitiviteit van deze techniek is in het algemeen hoger. Dit komt door de (2-3x) hogere spatiële resolutie van scans gemaakt met een PET dan verkregen kan worden met behulp van de gammacamera (inclusief SPECT), zoals bij 111In-pentetreotide of 123I-MIBG scintigrafie.

Voorbeelden van deze nieuwe radiofarmaca, die met name in academische centra beschikbaar zijn, zijn:

  • de verschillende Gallium-68 (68Ga) gelabelde somatostatine analoga zoals (68Ga-DOTA0,Tyr3)octreotide en (68Ga-DOTA0,Tyr3)octreotaat,
  • het 18F-DOPA (voor jejunum/ileum NET) en
  • 11C-5-HTP (pancreas NET).

De sensitiviteit van deze PET-onderzoeken is superieur aan de 111In-pentetreotide en 123I-MIBG scan [Buchmann 2007(19), Teunissen 2011(208), Koopmans 2006(104), Koopmans 2008(105)]. Voor de PET met Gallium-68 (68Ga) gelabelde somatostatine analoga is er een Europese richtlijn [Virgolini 2010(214)]. Bij een negatieve 111In-pentetreotide scan (inclusief SPECT) kan dus gekozen worden voor bovenstaande PET radiofarmaca, indien klinisch relevant en beschikbaar [Kumar 2011(114)].

 

Conform de SPECT geeft de toevoeging aan het PET-onderzoek van een (low dose) CT voor attenuatie correctie en anatomische correlatie  één gecombineerd onderzoek met een hogere sensitiviteit en specificiteit [Buchmann 2007(19), Giesel 2012(58), Koopmans 2006(104), Koopmans 2008(105), Poeppel 2011(168), Srirajaskanthan 2010(198)].

 

Verdenking op botmetastasen

De aanwezigheid van botmetastasen bij het stellen van de diagnose NET van de 'midgut' tumoren varieert van 7-15% [Frilling 1998(52), Kwekkeboom 1993(118), Nocaudie-Calzada 1996(153), Westlin 1993(217)]. Elke NET van de tractus digestivus kan zich bij diagnose echter al presenteren met botmetastasen.

Het meest sensitieve onderzoek voor detectie van botmetastasen is waarschijnlijk de MRI, conform botmetastasen bij non-NET tumoren. In een Nederlandse studie uit 2003 had de MRI een sensitiviteit van 100% (CI 61-100%), gevolgd door botscintigrafie 90% (CI 72-100%), ¹¹¹In-pentetreotide scintigrafie 70% (CI 35-93%) en conventioneel onderzoek in de vorm van X-skelet (44% CI 12-76%) [Meijer 2003(135)]. Significante verschillen konden door het aantal patiënten niet worden aangetoond. Een nadeel van MRI is veelal de beperking tot een bepaald gedeelte van het skelet, waarbij beide bovenstaande scintigrafische methoden juist het gehele lichaam in beeld brengen.

 

De prospectieve studie van Leboulleux toont aan dat whole-body MRI (WB-MRI) en 111In-pentetreotide scan gelijkwaardig aan elkaar zijn voor het aantonen van botmetastasen (86 vs. 81%), maar dat WB-MRI een hoger percentage (lesion-per-lesion analyse) van alle metastasen aantoonde (80 vs. 57%). Beide afbeeldende onderzoeken bleken grotendeels complementair. [Leboulleux 2008(124)]. Helaas ontbreekt er een prospectieve vergelijkende studie naar de waarde van de 111In-pentetreotide scan, botscan en MRI. Gezien de in het algemeen hogere sensitiviteit van 68Gallium-PET ten opzichte van 111In-pentetreotide-scintigrafie is het goed verdedigbaar deze, wanneer beschikbaar, voor de diagnostiek te gebruiken.

Referenties

  1. 11 - Binderup T, Knigge U, Loft A, et al. Functional Imaging of Neuroendocrine Tumors: A Head-to-Head Comparison of Somatostatin Receptor Scintigraphy, 123I-MIBG Scintigraphy, and 18F-FDG PET. J Nucl Med 2010;51(5):704-712. [link]
  2. 19 - Buchmann I, Henze M, Engelbrecht S, et al. Comparison of 68Ga-DOTATOC PET and 111In-DTPAOC (Octreoscan) SPECT in patients with neuroendocrine tumours. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007;34(10):1617-26. [link]
  3. 23 - Carlson B, Johnson CD, Stephens DH, et al. MRI of pancreatic islet cell carcinoma. J Comput Assist Tomogr 1993;17(5):735-40. [link]
  4. 27 - Chiti A, Fanti S, et al. Comparison of somatostatin receptor imaging, computed tomography and ultrasound in the clinical management of neuroendocrine gastro-entero-pancreatic tumours. Eur J Nucl Med 1998;25(10):1396-1403. [link]
  5. 30 - Cwik?a JB, Buscombe JR, Caplin ME, et al. Diagnostic imaging of carcinoid metastases to the abdomen and pelvis. Medical science monitor: international medical journal of experimental and clinical research. Med Sci Monit 2004;10:9-16. [link]
  6. 36 - Dromain C, de Baere T, Baudin E, et al. MR imaging of hepatic metastases caused by neuroendocrine tumors: comparing four techniques. AJR Am J Roentgenol 2003;180(1):121-8. [link]
  7. 37 - Dromain C, de Baere T, Lumbroso J, et al. Detection of liver metastases from endocrine tumors: a prospective comparison of somatostatin receptor scintigraphy, computed tomography, and magnetic resonance imaging. J Clin Oncol 2005;23(1):70-8. [link]
  8. 52 - Frilling A, Malago M, Martin H, et al. Use of somatostatin receptor scintigraphy to image extrahepatic metastases of neuroendocrine tumors. Surgery 1998;124(6):1000-04. [link]
  9. 55 - Gabriel M, Decristoforo C, Kendler D, et al. 68Ga-DOTA-Tyr3-octreotide PET in neuroendocrine tumors: comparison with somatostatin receptor scintigraphy and CT. J Nucl Med 2007;48(4):508-18. [link]
  10. 58 - Giesel F, Kratochwil LC, et al. Comparison of neuroendocrine tumor detection and characterization using DOTATOC-PET in correlation with contrast enhanced CT and delayed contrast enhanced MRI. Eur J Radiol 2012;81(10):2820-5. [link]
  11. 76 - Hubalewska-Dydejczyk A, Fross-Baron K, Mikolajczak R, et al. 99mTc-EDDA/HYNIC-octreotate scintigraphy, an efficient method for the detection and staging of carcinoid tumours: results of 3 years' experience. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006;33(10):1123-33. [link]
  12. 94 - Kaltsas G, Korbonits M, Heintz E, et al. Comparison of somatostatin analog and meta-iodobenzylguanidine radionuclides in the diagnosis and localization of advanced neuroendocrine tumors. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(2):895-902. [link]
  13. 97 - Kayani I, Bomanji JB, Groves A, et al. Functional imaging of neuroendocrine tumors with combined PET/CT using 68Ga-DOTATATE (DOTA-DPhe1,Tyr3-octreotate) and 18F-FDG. Cancer 2008;112(11):2447-55. [link]
  14. 104 - Koopmans KP, de Vries EGE, Kema IP, et al. Staging of carcinoid tumours with 18F-DOPA PET: a prospective, diagnostic accuracy study. The lancet oncology 2006;7(9):728-34. [link]
  15. 105 - Koopmans KP, Neels OC, Kema IP, et al. Improved staging of patients with carcinoid and islet cell tumors with 18F-dihydroxy-phenyl-alanine and 11C-5-hydroxy-tryptophan positron emission tomography. J Clin Oncol 2008;26(9):1489-95. [link]
  16. 114 - Kumar, R., P. Sharma, et al. Role of (68)Ga-DOTATOC PET-CT in the diagnosis and staging of pancreatic neuroendocrine tumours. Eur Radiol 2011;21(11): 2408-16. [link]
  17. 115 - Kumbasar B, Kamel IR, Tekes A, et al. Imaging of neuroendocrine tumors: accuracy of helical CT versus SRS. Abdom Imaging 2004;29(6):696-702. [link]
  18. 117 - Kwekkeboom DJ, de Herder WW, Kam BL, et al. Treatment with the radiolabeled somatostatin analog [177 Lu-DOTA 0,Tyr3]octreotate: toxicity, efficacy, and survival. J Clin Oncol 2008;26(13):2124-30. [link]
  19. 118 - Kwekkeboom DJ, Krenning EP, Bakker WH, et al. Somatostatin analogue scintigraphy in carcinoid tumours. Eur J Nucl Med 1993;20(4):283-92. [link]
  20. 124 - Leboulleux S, Dromain C, Vataire AL, et al. Prediction and Diagnosis of Bone Metastases in Well-Differentiated Gastro-Entero-Pancreatic Endocrine Cancer: A Prospective Comparison of Whole Body Magnetic Resonance Imaging and Somatostatin Receptor Scintigraphy. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(8):3021-8. [link]
  21. 125 - Levy AD, Taylor LD, Abbott RM, Sobin LH. Duodenal Carcinoids: Imaging Features with Clinical-Pathologic Comparison. Radiology 2005;237(3):967-72. [link]
  22. 128 - Mariani G, Bruselli L, Kuwert T, et al. A review on the clinical uses of SPECT/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010;37(10):1959-85. [link]
  23. 132 - McCarthy SM, Stark DD, Moss AA, et al. Computed tomography of malignant carcinoid disease. J Comput Assist Tomogr 1984;8(5):846-50. [link]
  24. 135 - Meijer, WG, van der Veer E, et al. Bone metastases in carcinoid tumors: clinical features, imaging characteristics, and markers of bone metabolism. J Nucl Med 2003;44(2):184-91. [link]
  25. 150 - Mullen JT, Wang H, Yao JC, et al. Carcinoid tumors of the duodenum. Surgery 2005;138(6):971-977. [link]
  26. 152 - Nikou GC, Lygidakis NJ, Toubanakis C, et al. Current diagnosis and treatment of gastrointestinal carcinoids in a series of 101 patients: the significance of serum chromogranin-A, somatostatin receptor scintigraphy and somatostatin analogues. Hepatogastroenterology 2005;52(63):731-41. [link]
  27. 153 - Nocaudie-Calzada M, Huglo D, et al. Comparison of somatostatin analogue and metaiodobenzylguanidine scintigraphy for the detection of carcinoid tumours. Eur J Nucl Med 1996;23(11):1448-54. [link]
  28. 161 - Pape UF, Perren A, Niederle B, et al. ENETS Consensus Guidelines for the Management of Patients with Neuroendocrine Neoplasms from the Jejuno-Ileum an.d the Appendix Including Goblet Cell Carcinomas Neuroendocrinology 2012;95(2):135-56. [link]
  29. 164 - Peck JJ, Shields AB, Boyden AM, et al. Carcinoid tumors of the ileum. Am J Surg 1983;146(1):124-32. [link]
  30. 168 - Poeppel TD, Binse I, Petersenn S, et al. 68Ga-DOTATOC versus 68Ga-DOTATATE PET/CT in functional imaging of neuroendocrine tumors. J Nucl Med 2011;52(12):1864-70. [link]
  31. 171 - Ramage JK, Williams R, Buxton-Thomas M. Imaging secondary neuroendocrine tumours of the liver: comparison of I123 metaiodobenzylguanidine (MIBG) and In111-labelled octreotide (Octreoscan). QJM 1996;89(7):539-42. [link]
  32. 175 - Rockall AG, Reznek RH. Imaging of neuroendocrine tumours (CT/MR/US). Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2007;21(1):43-68. [link]
  33. 179 - Ruf J, Schiefer J, Furth C, et al. 68Ga-DOTATOC PET/CT of Neuroendocrine Tumors: Spotlight on the CT Phases of a Triple-Phase Protocol. Journal of nuclear medicine: official publication, Society of Nuclear. J Nucl Med 2011;52(5):697-704. [link]
  34. 186 - Scarpa M, Prando D, Pozza A, et al. A systematic review of diagnostic procedures to detect midgut neuroendocrine tumors. J Surg Oncol 2010;102(7):877-88. [link]
  35. 193 - Shi W, Johnston CF, Buchanan KD, et al. Localization of neuroendocrine tumours with [111In] DTPA-octreotide scintigraphy (Octreoscan): a comparative study with CT and MR imaging. QJM 1998;91(4):295-301. [link]
  36. 198 - Srirajaskanthan R, Kayani I, Quigley AM, et al. The role of 68Ga-DOTATATE PET in patients with neuroendocrine tumors and negative or equivocal findings on 111In-DTPA-octreotide scintigraphy. J Nucl Med 2010;51(6):875-82. [link]
  37. 200 - Strosberg J, Gardner N, Kvols L. Survival and Prognostic Factor Analysis of 146 Metastatic Neuroendocrine Tumors of the Mid-Gut. Neuroendocrinology 2009;89:471-76. [link]
  38. 203 - Sundin A, Vullierme M-P, Kaltsas G, et al. ENETS Consensus Guidelines for the Standards of Care in Neuroendocrine Tumors: radiological examinations. Neuroendocrinology 2009;90(2):167-83. [link]
  39. 208 - Teunissen JJM, Kwekkeboom DJ, Valkema R, Krenning EP. Nuclear medicine techniques for the imaging and treatment of neuroendocrine tumours. Endocrine-related cancer 2011;18 Suppl 1:S27-51. [link]
  40. 213 - Tuyl SAC van, Noorden JT van, Timmer R, et al. Detection of small-bowel neuroendocrine tumors by video capsule endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2006;64(1):66-72. [link]
  41. 214 - Virgolini I, Ambrosini V, Bomanji JB, et al. Procedure guidelines for PET/CT tumour imaging with 68Ga-DOTA-conjugated peptides: 68Ga-DOTA-TOC, 68Ga-DOTA-NOC, 68Ga-DOTA-TATE. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010;37(10):2004-10. [link]
  42. 217 - Westlin JE, Janson ET, Arnberg H, et al. Somatostatin receptor scintigraphy of carcinoid tumours using the [111In-DTPA-D-Phe1]-octreotide. Acta Oncol 1993;32(7-8):783-86. [link]

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 11-11-2013

Laatst geautoriseerd : 11-11-2013

De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op vijf jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2017 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziening van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Integraal Kankercentrum Nederland
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Initiatief:

Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren (LWGIT)

 

Organisatie en financiering:

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) www.iknl.nl

 

Verenigingen die benaderd zijn voor commentaar en autorisatie:

  • Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie (NVE)
  • Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
  • Nederlandse Vereniging van Maag- Darm Leverartsen (NVMDL)
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)

 

Vereniging die benaderd is voor commentaar en instemt met de inhoud:

Stichting NET-groep

 

IKNL bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod.

IKNL opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg. 

 

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

 

Houderschap

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

Het Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden.

De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met neuro-endocriene tumoren, zoals chirurgen, internisten, radiotherapeuten, medisch oncologen, nucleair geneeskundigen, pathologen, radiologen, MDL-artsen, verpleegkundig specialisten, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, maatschappelijk werkers, psychiaters  en psychologen.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding. Aangezien NET vooral worden behandeld in academische ziekenhuizen, zijn de leden van de werkgroep hier allen uit afkomstig. Ook is rekening gehouden met  vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines  en is de patiëntenorganisatie vertegenwoordigd.

 

Leden van de werkgroep:

  • dr. H.M. van Dullemen, MDL-arts, UMCG, Groningen
  • prof. dr. W.W. de Herder, internist-endocrinoloog, Erasmus MC, Rotterdam, voorzitter
  • dr. ir. J.J. Hermans, radioloog, UMCN, Nijmegen
  • C.M. Kleinegris, vertegenwoordiger stichting NET-groep
  • dr. R.R. de Krijger, patholoog, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft
  • dr. E.J.M. Nieveen van Dijkum, chirurg, AMC, Amsterdam
  • L. Saveur MANP, verpleegkundig specialist, NKI-AvL, Amsterdam
  • dr. M.E.T. Tesselaar, internist-oncoloog, NKI-AvL, Amsterdam
  • dr. J.J.M. Teunissen, nucleair geneeskundige, Erasmus MC, Rotterdam
  • dr. M.L.F. van Velthuysen, patholoog, NKI-AvL, Amsterdam
  • dr. A.M.E. Walenkamp, internist-oncoloog, UMCG, Groningen
  • drs. A.C.M. van der Togt-van Leeuwen, adviseur richtlijnen, IKNL, Rotterdam
  • H.W.G. Hamelers-Paulus, secretaresse, IKNL, Maastricht

Belangenverklaringen

Alle leden van de werkgroep hebben verklaard onafhankelijk te hebben gehandeld bij het opstellen van de richtlijn. Hiertoe hebben zij aan het begin én aan het eind van het richtlijntraject een verklaring ingevuld. Deze zijn op te vragen bij de afdeling richtlijnen van het IKNL (www.iknl.nl)

 

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.

Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënten meegenomen:

  • Een vertegenwoordiger van de stichting NET-groep heeft deel uitgemaakt van de werkgroep en is aanwezig geweest bij alle vergaderingen van de werkgroep.
  • Bij aanvang van het richtlijntraject heeft de patiëntvertegenwoordiger knelpunten aangeleverd. Zij putte hierbij uit de ervaring van alle patiënten die voor vragen en ondersteuning contact zoeken met de NET-groep.
  • De patiëntvertegenwoordiger heeft de tekst over nazorg opgesteld en de overige conceptteksten beoordeeld teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
  • De stichting NET-groep is geconsulteerd in de externe commentaarronde en heeft ingestemd met de inhoud van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

Het bevorderen van het gebruik van de richtlijn begint met een brede verspreiding van de richtlijn.  IKNL publiceert de complete richtlijn op  www.richtlijnendatabase.nl. Tevens bieden wij een artikel/manuscipt ter publicatie aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde aan. Ook in andere tijdschriften of bij bijvoorbeeld nascholingsbijeenkomsten wordt de richtlijn onder de aandacht gebracht. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt een samenvattingskaart van de richtlijn gemaakt. Daarnaast heeft IKNL een toolbox ontwikkeld ter ondersteuning van de IKNL adviseurs netwerken c.q. professionals in het veld voor de implementatie van de richtlijn. De toolbox bevat:

  • Een overzicht van de aanbevelingen
  • De kernboodschappen (belangrijkste inhoudelijke boodschappen)
  • Een basis powerpoint presentatie voor IKNL adviseurs netwerken en werkgroepleden van deze richtlijn
  • Een implementatieplan voor deze richtlijn (incl. indicatoren voor evaluatie van de richtlijn). Dit plan bevat voor  de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn een overzicht van belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie. Op basis hiervan beschrijft het plan de belangrijkste doelgroepen en (adviezen voor) concrete acties om implementatie te bevorderen.
  • Een training aan de IKNL adviseurs netwerken

Werkwijze

Aanleiding

De Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren (LWGIT) heeft in 2010 besloten tot een revisie van de richtlijn carcinoïdtumoren van de tractus digestivus uit 2003. Aangezien een carcinoïdtumor een bepaald type neuro-endocriene tumor is, is de titel van de richtlijn gewijzigd in richtlijn neuro-endocriene tumoren (NET) van de tractus digestivus en de pancreas. Long-NET worden buiten beschouwing gelaten. Hooggradige neuro-endocriene tumoren (neuro-endocriene carcinomen, NEC) worden in een apart hoofdstuk besproken.

 

Werkwijze werkgroep

De richtlijn carcinoïdtumoren van de tractus digestivus (2003) was consensus based opgesteld. De huidige consensus based richtlijn neuro-endocriene tumoren (NET) is een totale revisie van deze richtlijn.

 

Om de herziening van de richtlijn mogelijk te maken is een landelijke richtlijnwerkgroep NET opgericht. Voorafgaand aan de eerste bijeenkomst is aan de werkgroepleden gevraagd welke knelpunten zij ervaren bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een NET. In november/december 2011 zijn deze knelpunten middels een SurveyMonkey-enquête voorgelegd aan professionals en patiënten, ter prioritering en mogelijk aanvulling. Op basis van deze inventarisatie zijn uitgangsvragen geformuleerd. Dit betreft een aantal problemen in de dagelijkse praktijk. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende hoofdstukken van deze richtlijn. De richtlijn beoogt dan ook niet een volledig leerboek te zijn.

 

Elke uitgangs(deel)vraag was toebedeeld aan een of meerdere werkgroepleden. De werkgroepleden raadpleegden en gebruikten de bij hen bekende literatuur. Er is geen systematisch literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert. Om de kwaliteit te waarborgen is ’quick and dirty’ gezocht naar artikelen over het onderwerp, gericht op meta-analyses, systematische reviews en randomized controlled trials (RCT’s) in het Engels. De werkgroepleden zijn door de literatuuronderzoeker vervolgens geattendeerd op artikelen die zij niet inbrachten.

 

Voor alle uitgangsvragen is uitgegaan van de richtlijnen van de European NeuroEndocrine Tumor Society (ENETS), gepubliceerd in 2011/2012 en de richtlijnen van de North American NeuroEndocrine Tumor Society (NANETS), uit 2010. De werkgroepleden hebben deze richtlijnen en de verder gevonden literatuur zelf samengevat. In twee hoofdstukken van de richtlijn (Diagnostiek algemeen en Herstel na kanker: nacontrole en nazorg) zijn op basis van de literatuurbepreking conclusies, overige overwegingen (context van de dagelijkse praktijk) en aanbevelingen geformuleerd. Deze aanbevelingen zijn het resultaat van de conclusie(s) uit de literatuur in combinatie met de overige overwegingen. Gezien de vele verschillende orgaansystemen waar NET voorkomen en het gebruik van de internationale richtlijnen is er door de werkgroep voor gekozen om in de overige hoofdstukken per orgaansysteem een richtlijntekst op te stellen in plaats van de standaard indeling die in andere richtlijnen wordt gebruikt (literatuurbespreking, conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen).

 

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer 10 maanden gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 6 maal bijeen geweest om de conceptrichtlijn op te stellen.

 

De afzonderlijke teksten zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd op 15 oktober 2012 ter commentaar aangeboden aan de relevante wetenschappelijke verenigingen en aan de regionale werkgroepen van IKNL. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep vastgesteld en op 16 juli 2013 ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.  Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

 

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

  • Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.
  • Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.
  • Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.
  • Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.
  • Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.
  • Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.