Terug naar zoekresultaten

Neuraxisblokkade en antistolling

Volgen
Initiatief: NVA Aantal modules: 34
Bijlagen
Download richtlijn

Vitamine K-antagonisten (cumarinederivaten)

Beoordeeld: 16-12-2014

Uitgangsvraag

Wat is de kans op een neuraxiale hematomen bij gebruik vitamine K-antagonisten (cumarinederivaten) en een neuraxisblokkade?

Aanbeveling

Tijdsinterval voor neuraxisblokkade of catheterverwijdering

Stop met vitamine K-antagonisten voor het zetten van een neuraxisblokkade en ga over op een ander antistollingsregime indien bridging nodig wordt geacht.

 

Meet de INR de dag voor of de dag van het zetten van de neuraxisblokkade. De INR moet <1.8 zijn, zie tabel 5.9.

 

Tabel 5.9 Tijdsinterval staken vitamine K-antagonisten en INR voor neuraxisblokkade.

Vitamine K anatgonist

Halfwaardetijd

Wash out1

INR

INR dag neuraxisblokkade

Acenocoumarol

8-14 uur

2-3 dagen

Controleer de INR een dag vóór of de dag van de neuraxisblokkade en corrigeer zo nodig met vit K 2 tot 5 mg

INR <1.8

Fenprocoumon

+/- 150 uur

7-14 dagen

INR <1.8

1 bij INR in therapeutische range

 

Tijdsinterval voor hervatten vitamine K-antagonisten na neuraxisblokkade

Bij een neuraxiscatheter in situ wordt het (her)starten van antistolling met vitamine K-antagonisten afgeraden. Na controle van de uitgangs-INR kunnen vitamine K-antagonisten direct na het verwijderen van een neuraxiscatheter worden gestart/hervat onder regelmatige controle van de INR. Gebruik hierbij geen oplaaddosis of herstart, na controle van de INR, in de onderhoudsdosering die te voren werd gebruikt.

 

Tijdsinterval in geval van bloedige punctie

(Her)start in geval van bloedige punctie pas na 24 uur.

 

Combinatie van medicatie

Zie module 'Combinaties van antistollingsmiddelen'.

Overwegingen

De aanbevelingen van de commissie zijn gebaseerd op de nauwe therapeutische breedte van vitamine K-antagonisten en de ernstige gevolgen van een bloedingscomplicatie. Op grond van de ervaringen met het gevoerde beleid de afgelopen jaren is de commissie van mening dat na het staken van vitamine K-antagonisten neuraxisblokkade bij een INR <1.8 kan worden verricht. Het aanvullend beleid bij staken is afhankelijk van de indicatie en het overleg met de voorschrijvend specialist. Alhoewel het volledig antistollend effect van vitamine K-antagonisten pas wordt bereikt 60 uur na start, raadt de commissie het (her)starten bij een neuraxiscatheter in situ af. Het effect van vitamine K-antagonisten direct postoperatief, kan door bijkomend comorbiditeit en medicatie onvoorspelbaar zijn (Van Walraven et al., 2007; Woolson et al., 1998).

Onderbouwing

Definitie

Tot de in Nederland gebruikte vitamine K-antagonisten behoren acenocoumarol en fenprocoumon.

 

Dosering

Vindt plaats op geleide van de INR. Wereldwijd is de therapeutische range voor de lage intensiteit INR 2,0 tot 3,0 en voor de hoge intensiteit INR 2,5 tot 3,5.

 

Werkingsmechanisme

De farmacokinetische eigenschappen staan beschreven in tabel 5.8. Het werkingsmechanisme van acenocoumarol en fenprocoumon is hetzelfde. Het verschil betreft de manier waarop ze worden gemetaboliseerd, dus de halfwaardetijd 8 tot 14 uur voor acenocoumarol en 150 uur voor fenprocoumon. Daardoor isacenocoumarol na circa drie dagen uitgewerkt en fenprocoumon pas na zeven tot 14 dagen. Acenocoumarol en fenprocoumon antagoneren de voor stolling noodzakelijke carboxylering van de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren II, VII, IX en X en remmen zo indirect het stollingsproces. Tevens dalen ook de remmers van de stolling, proteïnen C en S. Reeds gevormde (geactiveerde) stollingsfactoren worden niet beïnvloed. Derhalve is het volledig antistollend effect afhankelijk van de halfwaardetijd van de stollingsfactoren, het kortst (ongeveer zes uur) voor factor VII en het langst (ongeveer 60 uur) voor factor II en geeft de INR-waarde vlak na starten voornamelijk de daling van factor VII weer en nog niet de daling van de factor X en II die met name gerelateerd zijn aan de antitrombotische werking(Benzon et al., 2010). Omdat ook de proteïnen C en S, twee remmers van de stolling, een relatief korte halfwaardetijden hebben, kunnen zij met name bij het gebruik van een oplaaddosis vitamine K-antagonisten in de eerste dagen eveneens sterk dalen zodat, bij nog onvoldoende daling van factor II en X, paradoxaal een tromboseneiging kan ontstaan. Doorvitamine K-antagonisten langzaam op te bouwen of te herstarten in de onderhoudsdosering die werd gebruikt kan een snelle stijging van de INR worden voorkomen.

 

Indicaties

Vitamine K-antagonisten worden gebruikt bij de behandeling en profylaxe van veneuze trombo-embolie en voor profylaxe van arteriële trombo-embolie bij atriumfibrilleren en een mechanische hartklepprothese. In de Nederlandse situatie worden in het algemeen geen vitamine K-antagonisten voorgeschreven als VTE profylaxe rond operaties.

 

Comorbiditeit en Comedicatie

Vitamine K-antagonisten hebben een smalle therapeutische index. Er zijn vele geneesmiddelen die de werking kunnen versterken of verzwakken (Berg et al., 2013; Van Walraven et al., 2007). Daarnaast wordt de stabiliteit van de instelling beïnvloed door leeftijd, therapietrouw, vitamine K balansen door bijkomende comorbiditeit. Genetische polymorfismen van het cytochroom P450 (CYP) 2C9 (CYP2C9) en het vitamine K epoxide reductase complex bepalen mede de variabiliteit in dosering. Om bovengenoemde redenen is een stabiele instelling op vitamine K-antagonistentijdens klinische opnames vaak niet mogelijk en hebben bij een hoog bloedings-/tromboserisico korter en sneller werkende alternatieven de voorkeur.

 

Meetmethode

Controle van het effect van de vitamine K-antagonisten wordt uitgevoerd door het bepalen van de protrombinetijd die wordt omgerekend naar de international normalized ratio (INR).

 

Antagonisten

De werking van acenocoumarol en fenprocoumon kan worden gecoupeerd door vitamine K of 4-factorenconcentraat. Vierfactorenconcentraat heeft onmiddellijk effect. Zonder vitamine K is het effect kortdurend; afhankelijk van de halfwaardetijd van de toegediende factoren(zie werkingsmechanisme). Inherent aan het prohemostatisch effect moet rekening gehouden worden met een tromboserisico (Franchini et al., 2010). Het effect van vitamine K is minder direct, duurt langer en kan geen hypercoagulabiliteit veroorzaken. Zowel oraal als intraveneus toegediend is een effect na zes uur te verwachten en het maximale effect na 24 tot 48 uur. De hoogte van de dosering vitamine K beïnvloedt niet de snelheid van verlaging van het antistollingsniveau, wel de duur van deze verlaging. Na vitamine K1-toediening in een dosis van >5 mg is de patiënt gedurende ongeveer een week minder gevoelig voor therapie met vitamine K-antagonisten. Gezien de lange werkingsduur van fenprocoumon kan herhaalde toediening van vitamine K op geleide van de INR noodzakelijk zijn.

 

Tabel 5.8 Farmacokinetiek van vitamine K-antagonisten

Genees-middel

Merk-naam

Mechanisme

Route

Halfwaardetijd

Tmax

Indicatie

Gebruikelijke (onderhouds)dosering

Acenocoumarol

Acenocoumarol

Vitamine K-antagonist

Oraal

8-14 uur

De werking treedt 18-24 uur na de eerste toediening in en is maximaal na 36-48 uur

Behandeling en profylaxe van veneuze trombo-embolie en profylaxe van arteriële trombo-embolie

Op geleide INR

Fenprocoumon

Marcoumar

Vitamine K-antagonist

Oraal

Ca. 150 uur

De werking treedt 18-24 uur na de eerste toediening in. Werking is maximaal na 48-72 uur.

Behandeling en profylaxe van veneuze trombo-embolie en profylaxe van arteriële trombo-embolie

Op geleide INR

Let op: Adviezen kunnen afwijken van genoemde halfwaardetijden en Tmax, zie aanbevelingen.

Niveau 4

Er zijn geen aanwijzingen dat bij neuraxisblokkade en een INR <1.8 er een verhoogd risico is op bloedingscomplicaties.

Er is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd voor de beantwoording van deze uitgangsvraag. Wij hebben enkele casereports gevonden.

De casuïstiek van patiënten die tijdens het gebruik van vitamine K-antagonisten na een neuraxisblokkade een neuraxiaal hematoom ontwikkelden, is beperkt (Hiroki et al., 2012; Wille-Jorgensen et al., 1991; Badenhorst, 1996; Woolson et al.,, 1998; Aveline et al., 2004; Shantanna et al., 2011). Causaliteit is niet altijd duidelijk, bovendien komen neuraxiaal hematomen tijdens behandeling met vitamine K-antagonisten spontaan voor, zowel bij INR’s binnen als buiten de therapeutische range.

Hiroki (2012) beschrijft een patiënt met een neuraxiaal hematoom drie dagen na het plaatsen van een epiduraal catheter waarbij de vitamine K-antagonisten niet waren gestaakt (INR van 4,1).

Woolson (1998) beschrijft een 85-jarige patiënte met een bloeding in aansluiting aan het verwijderen van de catheter twee dagen postoperatief. Na een eenmalige gift warfarine 10 mg preoperatief bleek de INR 6.3.

Badenhorst(1996) beschrijft een patiënte met een spinaal hematoom na het verwijderen van de catheter op dag drie (PT van 17.3 sec, bovengrensnormaal <14.4 sec).

Wang et al.,(2013) beschrijven een 82-jarige patiënte met een epiduraal hematoom vier dagen na een neuraxisblokkade en een INR van maximaal 1.9. De warfarine was preoperatief vijf dagen gestaakt en dag een postoperatief weer hervat.

Aveline (2004) beschrijft een 72-jarige patiënte met op dag 17 na een traumatisch neuraxisblokkade met een groot retroperitoneaal hematoom (INR 1,2 tijdens procedure en 3.5 ten tijde van de neurologische uitval).

In de retrospectieve observationele studies door Batemanet al., (2013) (62,450 epidurale catheter plaatsingen)en Pumberger et al., (2013) (37,171 spinale en 62,856 epidurale catheters) worden bij drie respectievelijk zes patiënten vitamine K-antagonisten en/of een INR>1.5 genoemd als mogelijk bijdragend aan de ontwikkeling van een neuraxiaal hematoom.

Recent zijn twee patiënten beschreven met stollingsstoornissen ten gevolge van verworven vitamine K deficiëntie en een neuraxiaal hematoom aansluitend aan een neuraxisblokkade (Hirata et al., 2007; Ladha et al., 2013). Daarentegen zijn vier kleine case series beschreven van probleemloze neuraxisblokkade tijdens streng gecontroleerd perioperatief kortdurend gebruik van (low dose) vitamine K-antagonisten als VTE profylaxe (INR gemiddeld tot 2,0) en een INR tussen de 1,5 en 4,25 bij het verwijderen van de neuraxiscatheter (Horlocker et al., 1994; Odoom et al., 1983;L’E Orme, 2002; Parvizi et al., 2007).

In de richtlijnen wordt neuraxisblokkade tijdens het therapeutisch gebruik van vitamine K-antagonisten, meestal als warfarine vermeld ontraden (Gogarten et al., 2010; Breivik et al., 2010; Horlocker et al., 2010; Green et al., 2010; Harrop-Griffiths et al., 2013; Manchikanti et al., 2013; Vandermeulen, 2010; Baron et al., 2013; Llau et al., 2007). Uitgaande van een gewenst stollingsfactorpercentage van>40% wordt voor een neuraxisblokkade een INR <1,5 geadviseerd. Ten aanzien van het gebruik van vitamine K-antagonisten bij een neuraxiscatheter in situ en de INR bij het verwijderen van een neuraxiscatheter zijn de aanbevelingen wisselend. De ASRA en Spaanse richtlijn adviseren een INR <1,5. De Duitse en Belgische richtlijn adviseren een INR<1,4 en bij voorkeur <1,2. Horlocker (2011) adviseert een INR<1,5 en geeft bijeen INR 1,5 tot 3,0 geen definitieve aanbeveling maar adviseert frequente neurologische en INR controles. De Scandinavische richtlijn beoordeelt de INR in relatie tot de indicatie voor neuraxisblokkade en bijkomende comorbiditeit en adviseert een INR van <1,4 tot 2,2 en <1,2 tot 1,8, voor respectievelijk spinaal- en gecombineerde spinaal- epiduraal anesthesie (Breivik et al., 2010).In de richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling van de NVA uit 2004 wordt na staken van de vitamine K-antagonisten en eventueel toedienen van vitamine K een INR <1,8 (stollingsfactorpercentage van ongeveer 20 tot 30%) voldoende geacht voor een neuraxisblokkade (NVA, 2004).

  1. Aveline, C., & Bonnet, F. (2004). Delayed retroperitoneal haematoma after failed lumbar plexus block. British Journal of Anaesthesia, 93 (4), 589–91.
  2. Badenhorst, C.H. (1996). Epidural hematoma after epidural pain control and concomitant postoperative anticoagulation. Reg Anesth, 21, 272-3.
  3. Baron, T.H., Kamath, P.S., & McBane, R.D. (2013). Management of Antithrombotic Therapy in Patients Undergoing Invasive Procedures. N Engl J Med, 368, 2113-24.
  4. Bateman, B.T., Mhyre, J.M., Ehrenfeld, J., Kheterpal, S., Abbey, K.R., Argalious, M., … Sandberg, W.S. (2013). The Risk and Outcomes of Epidural Hematomas After Perioperative and Obstetric Epidural Catheterization: A Report from the Multicenter Perioperative Outcomes Group Research Consortium. Anesth Analg., 116, 1380–85.
  5. Benzon, H.T., Avram, M.J., Benzon, H.A., Kirby-Nolan, M., & Nader, A. (2010).Factor VII levels and international normalized ratios in the early phase of warfarin therapy. Anesthesiology., 112 (2), 298-304.
  6. Berg, T.M., O'Meara, J.G., Ou, N.N., Daniels, P.R., Moriarty, J.P., Bergstrahl, E.J., … Manning, D.M. (2013). Risk Factors for Excessive Anticoagulation Among Hospitalized Adults Receiving Warfarin Therapy Using a Pharmacist-Managed Dosing Protocol. Pharmacotherapy, 33 (11), 1165–1174.
  7. Breivik, H., Bang, U., Jalonen, J., Vigfússon, G., Alahuhta, S., & Lagerkranser, M. (2010). Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand, 54, 16–41.
  8. Franchini, M., & Lippi, G. (2010). Prothrombin complex concentrates: an update. Blood Transfus., 8 (3), 149–154.
  9. Green, L., & Machin, S.J. (2010). Managing anticoagulated patients during neuraxial anaesthesia. British Journal of Haematology, 149, 195–208.
  10. Harrop-Griffiths, W., Cook, T. Gill, H., Hill, D., Ingram, M., Makris, M., … Wood, P. (2013). Regional anaesthesia and patients with abnormalities of Coagulation. Anaesthesia, 68, 966–972.
  11. Hirata, N., Kanaya, N., Shimizu, H., Wtanabe, M., & Namiki, A. (2007). Suspicous case of epidural hematoma due to coagulopathy caused by vitamine K deficiency associated with antibiotics. Masui, 56 (2), 181-185.
  12. Horlocker, T.T., Wedel, D.J., & Schlichting, J.L. (1994). Postoperative epidural analgesia and oral anticoagulant therapy. Anesth Analg., 79 (1), 89-93.
  13. Horlocker, T.T., Wedel, D.J., Rowlingson, J.C, Enneking, F.K., Kopp, S.L., Benzon, H.T., … Yuan, C.S. (2010). Executive Summary: Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med., 35, 64-101, summary 102-105.
  14. Horlocker. T.T. (2011). Regional anaesthesia in the patient receiving antithrombotic and antiplatelet therapy. British Journal of Anaesthesia, 107 (S1), 96–106.
  15. Ladha, A., Alam, A., Idestrup, C., Sawyer, J., & Choi, S. (2013). Spinal haematoma after removal of a thoracic epidural catheter in a patient with coagulopathy resulting from unexpected vitamin K deficiency. Anaesthesia, 68 (8), 856-60.
  16. L'E Orme, R.M. (2002). Oral anticoagulants and regional anesthesia for joint replacement surgery. Reg Anesth Pain Med., 27 (1), 112-3.
  17. Llau, J.V., De Andrés, J., Gomar, C., Gómez-Luque, A., Hidalgo, F., & Torres, L.M. (2007). Anticlotting drugs and regional anaesthetic and analgesic techniques: comparative update of the safety recommendations. Eur J Anaesthesiol., 24 (5), 387-98.
  18. Manchikanti, L. Falco, F.J.E., Benyamin, R.M., Caraway, D.L., Kaye, A.D., Helm, S. 2nd, … Hirsch, J.A. (2013). Assessment of Bleeding Risk of Interventional Techniques: A Best Evidence Synthesis of Practice Patterns and Perioperative Management of Anticoagulant and Antithrombotic Therapy. Pain Physician, 16, SE261-SES318.
  19. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). (2004). Richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling.
  20. Odoom, J.A., & Sih, I.L. (1983). Epidural analgesia and anticoagulant therapy. Experience with one thousand cases of continuous epidurals. Anaesthesia., 38 (3), 254-9.
  21. Parvizi, J., Viscusi, E.R., Frank, H.G., Sharkey, P.F., Hozack, W.J., & Rothman, R.R. (2007). Can epidural anesthesia and warfarin be coadministered? Clin Orthop Relat Res., 456, 133-7.
  22. Pumberger, M., Memtsoudis, S. G., Stundner, O., Herzog, R., Boettner, F., Gausden, E., & Hughes, A.P. (2013). An Analysis of the Safety of Epidural and Spinal Neuraxial Anesthesia in More Than 100,000 Consecutive Major Lower Extremity Joint Replacements. Reg Anesth Pain Med., 38 (6), 515-9.
  23. Shanthanna, H., & Park, J. (2011). Acute epidural haematoma following epidural steroid injection in a patient with spinal stenosis. Anaesthesia., 66 (9), 837-9.
  24. Vandermeulen, E. (2010). Regional anaesthesia and anticoagulation. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 24, 121–131.
  25. Walraven, C. van, Austin, P.C., Oake, N., Wells, P., Mamdani, M., & Forster, A.J. (2007). The effect of hospitalization on oral anticoagulation control: a population-based study. Thromb Res., 119 (6), 705-14.
  26. Wang, J., Lau, M.E., & Gulur, P. (2013). Delayed Spinal Epidural Hematoma After Epidural Catheter Removal with Reinitiation of Warfarin. J Cardiothorac Vasc Anesth., S1053-0770 (13), 00298-X.
  27. Wille-Jorgensen, P., Jorgensen, L.N., & Rasmussen, L.S. (1991). Lumbar regional anaesthesia and prophylactic anticoagulant therapy; is the combination safe? Anaesthesia, 46, 623.
  28. Woolson, S.T., Robinson, R.K., Khan, N.Q., Roqers, B.S., & Maloney, W.J. (1998). Deep venous thrombosis prophylaxis for knee replacement: warfarin and pneumatic compression. Am J Orthop., 27, 299-304.
  29. Yabe, H., Ishii, A., Niikawa, N., Matsubayashi, H., Kakei, M., Kawakami, M., & Sugawara, H. (2012). An elderly patient who developed spontaneous spinal epidural hematoma during warfarin therapy. Intern Med., 51, 1429-1432.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 16-12-2014

Laatst geautoriseerd  : 16-12-2014

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2019

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe commissie geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek, het preventieve en postoperatieve beleid en het curatieve beleid in geval van complicaties, bij patiënten die antistolling gebruiken en ingepland zijn voor het ondergaan van een locoregionale zenuw- dan wel neuraxisblokkade, in electieve en acute situaties.

Naar verwachting draagt de richtlijn bij aan een toename van de kennis omtrent het beleid rondom de nieuwe antistollingsmiddelen, met als doel het aantal complicaties laag te houden.

De commissie wil verder een tweetal belangrijke aanbevelingen meegeven:

  • een neuraxisblokkade en/of perifere zenuwblokkade dan wel interventionele pijntechnieken dient alleen verricht te worden indien in voorkomende gevallen voldaan is aan de gestelde tijdsintervallen van staken van antistollingsmiddelen;
  • raadpleeg bij twijfel de lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij patiënten die een neuraxis- dan wel zenuwblokkade ondergaan.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire commissie ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die te maken hebben met een neuraxisblokkade (zie hiervoor de samenstelling van de commissie).

De commissieleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De commissie werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De commissie is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, anesthesioloog, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht, voorzitter, namens de NVA
  • Mevr. drs. T. Dijkstra, ziekenhuisapotheker, Vlietland ziekenhuis, Schiedam, namens de NVZA
  • Dhr. dr. M.M.C. Hovens, internist-vasculair geneeskundige, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem, namens de NIV
  • Dhr. dr. M. Lancé, anesthesioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, namens de NVA
  • Dhr. dr. L. van den Broek, anesthesioloog, Ziekenhuis groep Twente, Almelo, namens de NVA
  • Dhr. dr. S. H. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, Nijmegen, namens de NVA
  • Dhr. dr. M.F.Termaat, traumachirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, namens de NVvH
  • Mevr. dr. E.C.M. van Pampus, hematoloog-transfusiespecialist, Radboudumc, Nijmegen, namens de NIV

 

Met ondersteuning van

  • Mevr. dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten 

Belangenverklaringen

De commissieleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u hieronder, de volledige belangenverklaringen kunnen worden opgevraagd bij het secretariaat.

 

Overzicht van ingevulde verklaringen omtrent mogelijk belangenverstrengeling met betrekking tot de richtlijn ‘Neuraxisblokkade’

Commissielid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of

gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert

Nee

n.v.t.

Mevr. drs. T. Dijkstra

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. M.M.C. Hovens

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. M. Lancé

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. L. van den Broek

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. S. H. Renes

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. M.F. Termaat

Nee

n.v.t.

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenparticipatie was voor deze richtlijn niet van toepassing. Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door casereports te bestuderen. De belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het tijdschrift Anesthesia. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA): www.anesthesiologie.nl.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de commissie en de adviseur de knelpunten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de commissie besproken waarna de commissie de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de commissie per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De commissie waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de commissie, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Medline (OVID) en de database van het Guidelines International Network –GIN-) en naar systematische reviews (Medline-OVID-). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De commissieleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de commissieleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de commissieleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij KiMS.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de commissie. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de commissie. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

 

Onderhoud richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling

De richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling richt zich op de zorg voor patiënten die

antistollingsmiddelen gebruiken en een locoregionale zenuw- of neuraxisblokkade krijgen. Alle soorten antistollingsmiddelen en combinaties van antistollingsmiddelen worden besproken.

 

De volgende groepen van geneesmiddelen worden in de richtlijn onderscheiden:

A. Trombocytenaggregatieremmers

  • Acetylsalicylzuur.
  • Clopidogrel.
  • Prasugrel.
  • Ticagrelor.
  • Dipyridamol.
  • Non-Steroidal Anti-Inf lammatory Drugs (NSAID’s).
  • Metamizol.
  • Specifieke Serotonine Heropname Remmers (SSRI’s).

B. GPIIB/IIIa-receptorantagonisten

C. Vitamine-K-antagonisten (cumarinederivaten)

D. Indirecte factor Xa-remmers

  • Laagmoleculair heparine.
  • Fondaparinux.
  • Danaparoid.

E. Ongefractioneerd heparine

F. Trombolytica/fibrinolytica

G. Factor IIa-remmers

  • Argatroban.
  • Bivalirudine.
  • Dabigatran.

H. Directe orale Factor Xa-remmers (rivaroxaban, apixaban)

I. Combinaties van antistollingsmiddelen

 

De NVA stelt in overleg met andere betrokken wetenschappelijke verenigingen (tenminste NIV, NVZA) een gremium aan om de actualiteit van de richtlijn te bewaken. Deze groep beoordeelt één keer per jaar of er belangrijke wijzigingen zijn die maken dat de richtlijn moet worden aangepast. Afspraken over onder andere mandaat, voorzitterschap en tijdslijnen worden vastgelegd.

 

Nieuwe ontwikkelingen die invloed kunnen hebben op de inhoud van de richtlijn kunnen betreffen:

  1. Nieuwe kennis over reeds in de richtlijn opgenomen middel, bijvoorbeeld over dosering, risico’s of antidotum
  2. Nieuwe combinatie van middelen
  3. Nieuw middel binnen bepaalde groep
  4. Nieuwe groep geneesmiddelen
  5. Nieuwe (binnen- of buitenlandse) richtlijnen
  6. Andere ontwikkelingen (denk aan implementatieproblemen/organisatieaspecten, financiering, patiëntenvoorkeuren)

 

Een belangrijke vraag die deze groep zich moet stellen is of de verwachting is dat één of meerdere aanbevelingen veranderen door de wijzigingen. Criteria die hierbij moeten worden meegewogen zijn: mate van verandering aanbeveling, omvang patiëntenpopulatie, patiëntveiligheid, impact op kwaliteit van zorg, behoefte bij beroepsgroep, impact op (macro)kosten.

Daarnaast is het goed om te beseffen dat de literatuur over bloedingen bij neuraxisblokkade vooral bestaat uit patiëntenseries en case reports. Slechts voor een beperkt aantal middelen zijn vergelijkende studies gevonden.

 

Ad 1. Nieuwe kennis over reeds in de richtlijn opgenomen middel, bijvoorbeeld over dosering, bepaling, risico’s of antidotum

  • De werkgroep bepaalt of deze nieuwe kennis aanleiding is om een nieuwe systematische literatuuranalyse te doen.
  • Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
  • De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
    • Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
    • Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

 

Ad 2. Nieuwe combinatie van middelen

  • De werkgroep bepaalt of deze nieuwe combinatie aanleiding is om een nieuwe systematische literatuuranalyse te doen.
  • Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
  • De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
    • Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
    • Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

 

Ad 3: Nieuw middel binnen bepaalde groep

Wanneer dit leidt tot een nieuwe submodule (bijvoorbeeld nieuwe factor IIa-remmer):

  • De werkgroep bepaalt of hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld of dat zij dit zelf ter hand neemt.
  • Er wordt een systematische literatuuranalyse uitgevoerd.
  • Onderbouwing, overwegingen en aanbevelingen worden opgesteld.
  • Commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).

 

Wanneer dit leidt tot een aanpassing van een bestaande (sub)module (bijvoorbeeld nieuwe factor Xa-remmer):

  • De werkgroep bepaalt of hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld of dat zij dit zelf ter hand neemt.
  • Er wordt een systematische literatuursearch uitgevoerd voor het nieuwe middel (of voor hele module?).
  • Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
  • De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
    • Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
    • Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

 

Ad 4: Nieuwe groep geneesmiddelen

Dit zal altijd leiden tot een uitbreiding van de richtlijn met een tenminste één extra module.

  • Het is waarschijnlijk dat hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld dan wel de bestaande werkgroep zo nodig wordt uitgebreid.
  • Er wordt/worden (een) systematische literatuuranalyse(s) uitgevoerd afhankelijk van de te beantwoorden uitgangsvragen.
  • Onderbouwing, overwegingen en aanbevelingen worden opgesteld.
  • Commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).

 

Ad 5. Nieuwe (binnen- of buitenlandse) richtlijnen

  • De werkgroep bepaalt of de nieuwe richtlijn afwijkt van de richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling
    • Zo nee: geen actie nodig (eventueel verwijzing opnemen?)
    • Zo ja: is er reden de huidige richtlijn aan te passen?
      • Richtlijn van goede methodologische kwaliteit?
      • Belangen opstellers openbaar?
      • Geen andere bezwaren?

 

Dan eventueel informatie met bronvermelding overnemen

Als nieuwe richtlijn niet aan eisen voldoet maar wel aanleiding is tot aanpassen richtlijn Neuraxisblokkade: zie bovenstaande situaties

  • De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
    • Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
    • Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

 

Ad 6. Andere ontwikkelingen (overige modules, waaronder implementatieproblemen, organisatieaspecten, financiering, patiëntenvoorkeuren)

  • De werkgroep bepaalt of deze nieuwe ontwikkeling aanleiding is om de richtlijn aan te passen.
  • De werkgroep bepaalt of een nieuwe systematische literatuuranalyse gedaan wordt.
  • Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
  • De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
    • Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
    • Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Indirecte factor Xa remmers (IIa remmers)