Verworven stollingsstoornissen

Laatst beoordeeld: 16-12-2014

Uitgangsvraag

Hoe dient gehandeld te worden bij spoedgevallen en neuraxisblokkades bij patiënten die een indicatie hebben voor neuraxisblokkade en verworven stollingsstoornissen hebben?

Aanbeveling

Leverfunctiestoornissen

Leverfunctiestoornissen in combinatie met een coagulopathie (PT >1.5N, INR >2,0 en/of een trombocytenaantal <80 x 109/l vormt een absolute contra-indicatie voor een neuraxisblokkade. Overleg bij een trombocytenaantal 80 tot 100 x 109/L met de lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige.

 

Nierfunctiestoornissen

Comedicatie met (selectieve) NSAID’s is een relatieve contra-indicatie voor een neuraxisblokkade bij een ernstige nierfunctiestoornissen (e GFR<30 mL/min).

 

Trombocytopenie

Verricht bij een trombocytenaantal <100 x 109/l aanvullend onderzoek naar bijkomende stollingsstoornissen en oorzakelijke medicatie (PT, aPTT, fibrinogeen).

 

Verricht geen neuraxisblokkade bij een trombocyten aantal <50 x 109/L. Maak bij een aantal ≥50 tot 80 x 109/L een individuele risico-inschatting op basis van additionele risicofactoren (procedure, comorbiditeit, medicatie). Voer bij een aantal ≥50 tot 80 x 109/L alleen single-shot spinaal anesthesie uit en maximaal drie pogingen.

 

Maak bij chronische ITP of zwangerschapstrombopenie een individuele risico-inschatting op basis van additionele risicofactoren (procedure, patiënt, medicatie). Verricht neuraxisblokkade bij een stabiel aantal trombocyten ≥50 x 109/L en stollingsparameters niet afwijkend, in afwezigheid van overige risicofactoren en klinische bloedingsneiging. Voer in deze situatie alleen single-shot spinaal anesthesie uit en verricht maximaal drie pogingen. 

Overwegingen

Bij deze module werden geen overwegingen geformuleerd.

Samenvatting literatuur

Leverfunctiestoornissen

De Scandinavische richtlijn stelt dat bij ernstige leverfunctiestoornissen met stollingsstoornissen en/of een bloedplaatjes aantal <100 x 109/L neuraxisblokkade is gecontraïndiceerd (Breivik et al., 2010). Naast stollingsstoornissen moet bij patiënten met portale hypertensie ook rekening gehouden worden met een verhoogd bloedingsrisico tgv stuwing in de epidurale vaten (Breivik et al., 2010).

 

Nierfunctiestoornissen

Comedicatie met (selectieve) NSAID’s is een relatieve contra-indicatie voor een neuraxisblokkade bij een ernstige nierfunctiestoornissen (e GFR <30 mL/min)(Breivik et al., 2010).

Bij gebruik van profylactisch LMWH hoeft het tijdsinterval tussen toediening van profylactisch LMWH en een neuraxisblokkade niet verlengd te zijn en bedraagt derhalve minimaal tien uur.

 

Trombocytopenie

Data over het optimale bloedplaatjes aantal voor een neuraxisblokkade ontbreken (van Veen 2009). Het bloedingsrisico vaneen neuraxisblokkade bij trombocytopenie is mede afhankelijk van de oorzaak van de trombocytopenie, het beloop van het trombocyten aantal (stabiel versus dalend), bijkomende stollingsstoornissen en/of comedicatie met antistollingsmiddelen (Van Veen et al., 2009).

 

In het algemeen wordt gesteld dat bij een stabiel trombocytenaantal >100 x 109/L het bloedingsrisico niet verhoogd is (Van Veen et al., 2009; Horlocker et al., 2010). Bij een trombocytenaantal <100 x 109/L wordt geadviseerd bijkomende stollingsstoornissen uit te sluiten.

 

In afwezigheid van stollingsstoornissen en bloedingsneiging/anamnese wordt voor een ongecompliceerde neuraxisblokkade een stabiel trombocytenaantal >80 x 109/L voldoende geacht.

 

Bij chronische ITP of zwangerschapstrombopenie wordt, een stabiel aantal trombocyten >50 x 109/L voldoende geacht, mits na individuele risico-inschatting additionele risicofactoren (procedure, patiënt, medicatie) en klinische bloedingsneiging ontbreken. In deze situaties heeft single-shot spinaalanesthesie de voorkeur. In aanwezigheid van stollingsstoornissen en of bij een dalend bloedplaatjesaantal kan neuraxisblokkade alleen plaats vinden op basis van bewezen voordelenen wordt in het algemeen een minimaal aantal trombocyten >80 tot 100 x 109/L geadviseerd. Ook in deze situaties heeft single-shot spinaalanesthesie de voorkeur.

Referenties

  1. Baglin, T. (2013). Clinical use of new oral anticoagulant drugs: dabigatran and euraxiale . Br J Haematol., 163(2),160-167.
  2. Benzon, H.T., Avram, M.J., Green, D., &Bonow, R.O. (2013). New oral anticoagulants and regional anaesthesia. Br J Anaesth., 111(1),i96-113.
  3. Breivik, H., Bang, U., Jalonen, J., Vigfusson, G., Alahuhta, S., &Lagerkranser, M. (2010). Nordic guidelines for euraxiale blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand., 54, 16-41.
  4. Heidbuchel, H., Verhamme, P., Alings, M., Antz, M., Hacke, W., Oldgren, J., … Kirchhof, P. (2013). EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J., 34, 2094-106.
  5. Horlocker, T.T., Wedel, D.J., Rowlingson, J.C., Enneking, F.K., Kopp, S.L., Benzon, H.T., … Yuan, C.S. (2010). Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med., 35,64-101.
  6. Neuman, M.D., Silber, J.H., Elkassabany, N.M., Ludwig, J.M., &Fleisher, L.A. (2012). Comparative effectiveness of regional versus general anesthesia for hip fracture surgery in adults. Anesthesiology, 117, 72-92.
  7. Rosencher, N. Bonnet, P. &Sessler, D.I. (2007). Selected new antithrombotic agents and neuraxiaal anaesthesia for major orthopaedic surgery: management strategies. Anaesthesia, 62, 1154–1160.
  8. Veen, J.J. van, Nokes, T.J., & Makris, M. (2010). The risk of spinal haematoma following euraxiale anaesthesia or lumbar puncture in thrombocytopenic individuals. Br J Haematol., 148, 15-25.
  9. Vandermeulen E. (2010). Regional anaesthesia and anticoagulation. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 24, 121–131.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-12-2014

Laatst geautoriseerd : 16-12-2014

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe commissie geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek, het preventieve en postoperatieve beleid en het curatieve beleid in geval van complicaties, bij patiënten die antistolling gebruiken en ingepland zijn voor het ondergaan van een locoregionale zenuw- dan wel neuraxisblokkade, in electieve en acute situaties.

Naar verwachting draagt de richtlijn bij aan een toename van de kennis omtrent het beleid rondom de nieuwe antistollingsmiddelen, met als doel het aantal complicaties laag te houden.

De commissie wil verder een tweetal belangrijke aanbevelingen meegeven:

  • een neuraxisblokkade en/of perifere zenuwblokkade dan wel interventionele pijntechnieken dient alleen verricht te worden indien in voorkomende gevallen voldaan is aan de gestelde tijdsintervallen van staken van antistollingsmiddelen;
  • raadpleeg bij twijfel de lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij patiënten die een neuraxis- dan wel zenuwblokkade ondergaan.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire commissie ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die te maken hebben met een neuraxisblokkade (zie hiervoor de samenstelling van de commissie).

De commissieleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De commissie werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De commissie is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, anesthesioloog, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht, voorzitter, namens de NVA
  • Mevr. drs. T. Dijkstra, ziekenhuisapotheker, Vlietland ziekenhuis, Schiedam, namens de NVZA
  • Dhr. dr. M.M.C. Hovens, internist-vasculair geneeskundige, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem, namens de NIV
  • Dhr. dr. M. Lancé, anesthesioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, namens de NVA
  • Dhr. dr. L. van den Broek, anesthesioloog, Ziekenhuis groep Twente, Almelo, namens de NVA
  • Dhr. dr. S. H. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, Nijmegen, namens de NVA
  • Dhr. dr. M.F.Termaat, traumachirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, namens de NVvH
  • Mevr. dr. E.C.M. van Pampus, hematoloog-transfusiespecialist, Radboudumc, Nijmegen, namens de NIV

 

Met ondersteuning van

  • Mevr. dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten 

Belangenverklaringen

De commissieleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u hieronder, de volledige belangenverklaringen kunnen worden opgevraagd bij het secretariaat.

 

Overzicht van ingevulde verklaringen omtrent mogelijk belangenverstrengeling met betrekking tot de richtlijn ‘Neuraxisblokkade’

Commissielid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of

gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert

Nee

n.v.t.

Mevr. drs. T. Dijkstra

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. M.M.C. Hovens

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. M. Lancé

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. L. van den Broek

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. S. H. Renes

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. M.F. Termaat

Nee

n.v.t.

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenparticipatie was voor deze richtlijn niet van toepassing. Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door casereports te bestuderen. De belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het tijdschrift Anesthesia. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA): www.anesthesiologie.nl.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de commissie en de adviseur de knelpunten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de commissie besproken waarna de commissie de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de commissie per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De commissie waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de commissie, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Medline (OVID) en de database van het Guidelines International Network –GIN-) en naar systematische reviews (Medline-OVID-). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De commissieleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de commissieleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de commissieleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij KiMS.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de commissie. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de commissie. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.