Trombolytica/fibrinolytica

Beoordeeld: 16-12-2014

Uitgangsvraag

Wat is de kans op neuraxiale haematomen voor of na een neuraxisblokkade bij gebruik van trombolytica/fibrinolytica?

Aanbeveling

Tijdsinterval voor neuraxisblokkade of catheterverwijdering

Therapie met trombolytica is een contra-indicatie voor neuraxisblokkade.

Tijdsinterval hervatten medicatie na neuraxisblokkade of catheterverwijdering

Wacht tien dagen na therapie met fibrinolyse alvorens een neuraxisblokkade te geven.

Combinatie van medicatie

Zie module 'Combinaties van antistollingsmiddelen'.

Overwegingen

Tijdsinterval voor neuraxisblokkade of catheterverwijdering

Effecten van de behandeling kunnen tot 24 uur aanwezig zijn. Er zijn berichten over bloedingen die tot aan tien weken na het stoppen van de trombolyse kunnen voorkomen (Cohen et al., 1998;Smith et al., 1997). Het meest rationele is te varen op geleide van de laboratoriumtesten zoals boven aanbevolen.

Tijdsinterval hervatten medicatie na neuraxisblokkade of catheterverwijdering

Bij patiënten die recentelijk een neuraxisblokkade hebben gehad en vervolgens fibrinolytica moeten krijgen, is voorzichtigheid geboden(Smith et al., 1997). Er zijn geen op literatuur gebaseerde aanbevelingen te geven voor het verwijderen van neuraxiscatheters bij patiënten die onverwacht fibrinolytica hebben gekregen. Controleer in dit geval voor het verwijderen de aPTT, fibrinogeen en het aantal trombocyten. Overleg met de lokaal verantwoordelijke stollingsdeskundige.

Tijdsinterval in geval van een bloedige punctie

Omdat hier geen specifieke literatuur over bestaat, zie hierboven.

Combinatie van medicatie

Antifibrinolytica therapie wordt meestal begeleid van een therapie met andere antistollingsmiddelen en/of trombocytenaggregatieremmers. In een meta-analyse werd aangetoond dat de combinatie van trombocytenaggregatieremmers (GP IIb/IIIa blokkers, aspirine) en antistollingsmiddelen (heparine) het risico op een majeure bloeding met 69% verhoogt (Bouzamondo et al., 2004).

Onderbouwing

Achtergrond

Definitie

De huidige middelen kunnen als volgt worden ingedeeld:

varianten van urokinasetype-plasminogeentype-activator (bijvoorbeeld urokinase);

varianten van weefseltype-plasminogeenactivator (t-Pa);
recombinant-plasminogeenactivator, rt-Pa (bijvoorbeeld alteplase, reteplase);
conjugaten van plasminogeenactivatoren met antifibrine monoklonale antilichamen;
verbindingen met fibrinolytische activiteit afgeleid van dierlijk speeksel (vleermuis, slangengif, stafylokinase/streptokinase van bacteriën) (bijvoorbeeld streptokinase, anistreplase (= APSAC).

Om te voorkomen dat de door de fibrinolysis vrijkomende trombine de stolling en fibrine productie versterkt wordt vaak een antistollingsmiddel (ongefractioneerd heparine (UHF) intraveneus) en/of een trombocytenaggregatieremmer tijdens de therapie gegeven. Dit verhoogt de bloedingsneiging (Shahripour et al., 2012).

Tabel 5.14 Farmacokinetiek trombolytica

Genees-middel	Merknaam	Mechanisme	Route	Halfwaardetijd	Tmax	Indicatie	Gebruikelijke (onderhouds)dosering
Alteplase	Actilyse	Fibrine-specifieke plasminogeenactivator	IV	40 min		Longembolie/ Acuut hersen- en hartinfarct	volgens schema
Reteplase	Rapilysin	Plasminogeenactivator	IV	1.6 h		Acuut Myocardinfarct	10 reteplase-E
Streptokinase	Streptase	Plasminogeenactivator	IV	60-120 min		Acuut Myocardinfarct	1.500.000 IE/uur
						Vaatocclusie	100.000 IE/uur
Tenecteplase	Metalyse	Fibrine-specifieke plasminogeenactivator	IV	130 min		Acuut Myocardinfarct	30-50 mg/10 sec eenmalig
Urokinase	Medacinase	Plasminogeenactivator	IV	10-20 min		Acute vaatocclusie bij dvt	100.000 IE/uur
						Acute vaatocclusie bij longembolie	4400 IE/kg/uur

Let op: Adviezen kunnen afwijken van genoemde halfwaardetijden en Tmax, zie aanbevelingen.

Werkingsmechanisme

De farmacokinetische eigenschappen staan beschreven in tabel 5.14.

De werkingsduur is verlengd indien er sprake is van ernstige nier- en leverfunctiestoornissen (zie ook tabel 5.14 voor specifieke eigenschappen).

Veranderingen in farmacokinetiek en -dynamiek door comedicatie en/of door functiestoornissen van de lever kunnen ernstige klinische implicaties hebben(de Boer et al., 1995).

Bijwerkingen bestaan uit het optreden van ernstige bloedingen, allergische (2 tot 5%) of anafylactische reacties (<0,1%).

Dosis

Niet van toepassing.

Indicaties

Gezien de huidige cardiologisch interventionele mogelijkheden is myocardinfarct nauwelijks een indicatie. In het kader van acute longembolie word een trombolysetherapie soms gebruikt. Het indicatiegebied in vaatchirurgie / acute neurologie kent lokale catheter gedirigeerde trombolyse (arterieel en veneus).

Comorbiditeit en comedicatie

Anatomische afwijkingen (bijvoorbeeld AV-malformaties) maar ook verworven afwijkingen (ischemisch stroke) verhogen het risico op bloedingen evenals geslacht, leeftijd, etnische factoren en arteriële hypertensie en aangeboren stollingsstoornissen verhogen het risico op majeure bloedingen (Gurwitz et al., 1998;Schulman et al., 2008).

Meetmethode

Er bestaat geen specifiek test om de mate van lytische activiteit te meten. Indirect kan een indruk verkregen worden door de bepaling van aPTT, PT en fibrinogeen. Verder kan door viscoelastische testen (ROTEM en TEG) de fibrinolyse ingeschat worden. De precieze afstemming van het beste tijdstip voor een neuraxisblokkade of het verwijderen van een catheter kan hiermee niet gemaakt worden. Om deze specifieke vraag te beantwoorden is nog onvoldoende literatuur. Zo nodig dient overleg met de lokaal verantwoordelijke stollingsdeskundige plaats te vinden.

Antagonisten

Tranexaminezuur is een fibrinolyseremmer. Bij een acute bloeding moeten eventueel stollingsfactoren aangevuld worden om de bloeding te stelpen.

Conclusies

Niveau 4

Er zijn aanwijzingen dat trombolytica/fibrinolytica de kans op een neuraxiaal hematoom bij neuraxisblokkade verhogen.

Samenvatting literatuur

Er is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd voor de beantwoording van deze uitgangsvraag. Wij hebben uitsluitend casereports gevonden (tabel 5.15).

In de 19 gerapporteerde casereports wordt in 13 gevallen een combinatie met heparine en bovendien in vijf gevallen met trombocytenaggregatieremmers toegediend. Er worden volgende risicofactoren voor het optreden van een spinaal hematoom genoemd: combinatie van trombolytica met andere antistollingsmiddelen, aPTT >100sec, neuraxisblokkade drie tot tien weken voor de fibrinolysis (Smith et al., 1997).

Tabel 5.15 Casereports, auteurs met jaar van publicatie en gebruikte middelen

Auteur	Jaar	Fibrinolyticum	Combinatie
Mustafa et al	1988	Streptokinase	Heparine
Dickman et al	1990	Urokinase	Geen
Krolick et al	1991	tPA	Heparine
Sawin et al	1995	tPA	Heparine
Connolly et al	1996	tPA	Heparine	Aspirine
Zafra-Sanchez et al	1997	tPA	Heparine	Aspirine
Smith et al	1997	Urokinase	Heparine
Cohen et al	1998	tPA	Heparine
Van Schaeybroeck et al	1998	tPA	Heparine
Baron et al	1999	tPA	Heparine	Clopidogrel	Tirofiban
Garcia-Lopez et al	1999	onbekend	onbekend
DePorto et al	2000	tPA	Heparine
Clark et al	2002	tPA	Heparine	Aspirine
Chan et al	2002	tPA	Heparine	LMWH
Ozgcmen et al	2004	Streptokinase	Heparine	Aspirine
Han et al	2006	Urokinase	geen
Yeo et al	2009	tPA	geen

Referenties

Baron, E.M., Burke, J.A., Akhtar, N., & Young, W.F. (1999). Spinal epidural hematoma associated with tissue plasminogen activator treatment of acute myocardial infarction. Catheter Cardiovasc Interv., 48 (4), 390-396.
Boer, A. de, &Griensven, J.M. van (1995). Drug interactions with thrombolytic agents. Current perspectives. Clinical pharmacokinetics., 28, 315-26.
Bouzamondo, A., Damy, T., Montalescot, G., &Lechat, P. (2004). Revascularization strategies in acute myocardial infarction: a meta-analysis. International journal of clinical pharmacology and therapeutics., 42, 663-71.
Chan, K.C., Wu, D.J., Ueng, K.C., Lin, C.S., Tsai, C.F., Chen K.S., Lin, C.S. (2002). Spinal epidural hematoma following tissue plasminogen activator and heparinization for acute myocardial infarction. Jpn Heart J., 43(4), 417-421.
Clark, M.A., &Paradis, N.A. (2002). Spinal epidural hematoma complicating thrombolytic therapy with tissue plasminogen activator--a case report. J Emerg. Med., 23(3), 247-251.
Cohen, J.E., Ginsberg, H.J., Emery, D., &Schwartz, M.L. (1998). Fatal spontaneous spinal epidural hematoma following thrombolysis for myocardial infarction. Surgical neurology., 49, 520-2.
Connolly, E.S. Jr., Winfree, C.J., &McCormick, P.C. (1996). Management of spinal epidural hematoma after tissue plasminogen activator. A case report. Spine (Phila Pa 1976), 21(14), 1694-1698.
DePorto, R., Ahn, J.H., &Gianutsos, J.G. (2000). Paraplegia subsequent to administration of tissue plasminogen activator and intravenous heparin following myocardial infarction--a case report. J Spinal Cord Med., 23(2), 150-152.
Dickman, C.A., Shedd, S.A., Spetzler, R.F., Shetter, A.G., &Sonntag, V.K. (1990). Spinal epidural hematoma associated with epidural anesthesia: complications of systemic heparinization in patients receiving peripheral vascular thrombolytic therapy. Anesthesiology, 72(5), 947-950.
Garcia-Lopez, A., Perez-Lara, J.M., Herrainz-Hidalgo, R., &Puente-Gonzalo, E. (1999). Spinal epidural hematoma following thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Orthopedics., 22(10), 987-988.
Gurwitz, J.H., Gore, J.M., Goldberg, R.J., Barron, H.V., Breen, T., Rundle, A.C., Rogers, W.J. (1998). Risk for intracranial hemorrhage after tissue plasminogen activator treatment for acute myocardial infarction. Participants in the National Registry of Myocardial Infarction 2. Annals of internal medicine., 129, 597-604.
Han, Y.M., Kwak, H.S., Jin, G.Y., Chun, G.H., &Song, K.J. (2006). Spinal epidural hematoma after thrombolysis for deep vein thrombosis with subsequent pulmonary thromboembolism: a case report. Cardiovasc Intervent Radiol., 29(3), 450-453.
Krolick, M.A., &Cintron, G.B. (1991). Spinal epidural hematoma causing cord compression after tissue plasminogen activator and heparin therapy. South Med J., 84(5), 670-671.
Mustafa, M.H., &Gallino, R. (1988). Spontaneous spinal epidural hematoma causing cord compression after streptokinase and heparin therapy for acute coronary artery occlusion. South Med J., 81 (9), 1202-3.
Ozgocmen, S., Yoldas, T., Kocakoc, E., Ozkurt-Zengin, F., &Ardicoglu, O. (2004). Spinal epidural hematoma associated with streptokinase treatment for myocardial infarction. Spinal Cord., 42(6), 374-377.
Sawin, P.D., Traynelis, V.C., &Follett, K.A. (1995). Spinal epidural hematoma following coronary thrombolysis with tissue plasminogen activator. Report of two cases. J Neurosurg., 83 (2), 350-353.
Schulman, S., Beyth, R.J., Kearon, C., &Levine, M.N. (2008). Hemorrhagic complications of anticoagulant and thrombolytic treatment: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest., 133, 257S-98S.
Shahripour, B.R., &Alexandrov, A.V. (2012). Ancillary approaches to plasminogen activators. Annals of the New York Academy of Sciences., 1268, 113-119.
Smith, R.E., Bodin, C.J., &Kogutt, M.S. (1997). Recent epidural anesthesia: a relative contraindication to thrombolysis. AJR American journal of roentgenology., 169, 445-446.
Schaeybroeck, P. van, Calenbergh, F. van, Werf, F. van de, Demaerel, P., Goffin, J., &Plets, C. (1998). Spontaneous spinal epidural hematoma associated with thrombolysis and anticoagulation therapy: report of three cases. Clin Neurol Neurosurg., 100(4), 283-287.
Yeo, L.L., Lim, J.S., &Sharma, V.K. (2009). Spinal epidural hematoma after intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke. J Neurol Sci., 284 (1), 190-191.
Zafra Sanchez, J., Mora Martin, M. de, Fernandez Madero, G., Hernandez garcia, J.M., Barakat, S., &Malpartida, F. (1997). [Epidural spinal hematoma following thrombolytic therapy for an acute myocardial infarct] {spaanstalig].Rev Esp Cardiol., 50(6), 448-450.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-12-2014

Laatst geautoriseerd : 16-12-2014

Geplande herbeoordeling : 01-01-2019

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe commissie geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek, het preventieve en postoperatieve beleid en het curatieve beleid in geval van complicaties, bij patiënten die antistolling gebruiken en ingepland zijn voor het ondergaan van een locoregionale zenuw- dan wel neuraxisblokkade, in electieve en acute situaties.

Naar verwachting draagt de richtlijn bij aan een toename van de kennis omtrent het beleid rondom de nieuwe antistollingsmiddelen, met als doel het aantal complicaties laag te houden.

De commissie wil verder een tweetal belangrijke aanbevelingen meegeven:

een neuraxisblokkade en/of perifere zenuwblokkade dan wel interventionele pijntechnieken dient alleen verricht te worden indien in voorkomende gevallen voldaan is aan de gestelde tijdsintervallen van staken van antistollingsmiddelen;
raadpleeg bij twijfel de lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij patiënten die een neuraxis- dan wel zenuwblokkade ondergaan.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire commissie ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die te maken hebben met een neuraxisblokkade (zie hiervoor de samenstelling van de commissie).

De commissieleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De commissie werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De commissie is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, anesthesioloog, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht, voorzitter, namens de NVA
Mevr. drs. T. Dijkstra, ziekenhuisapotheker, Vlietland ziekenhuis, Schiedam, namens de NVZA
Dhr. dr. M.M.C. Hovens, internist-vasculair geneeskundige, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem, namens de NIV
Dhr. dr. M. Lancé, anesthesioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, namens de NVA
Dhr. dr. L. van den Broek, anesthesioloog, Ziekenhuis groep Twente, Almelo, namens de NVA
Dhr. dr. S. H. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, Nijmegen, namens de NVA
Dhr. dr. M.F.Termaat, traumachirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, namens de NVvH
Mevr. dr. E.C.M. van Pampus, hematoloog-transfusiespecialist, Radboudumc, Nijmegen, namens de NIV

Met ondersteuning van

Mevr. dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De commissieleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u hieronder, de volledige belangenverklaringen kunnen worden opgevraagd bij het secretariaat.

Overzicht van ingevulde verklaringen omtrent mogelijk belangenverstrengeling met betrekking tot de richtlijn ‘Neuraxisblokkade’

Commissielid	Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee	Zo ja, welke
Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert	Nee	n.v.t.
Mevr. drs. T. Dijkstra	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. M.M.C. Hovens	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. M. Lancé	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. L. van den Broek	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. S. H. Renes	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. M.F. Termaat	Nee	n.v.t.

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenparticipatie was voor deze richtlijn niet van toepassing. Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door casereports te bestuderen. De belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het tijdschrift Anesthesia. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA): www.anesthesiologie.nl.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de commissie en de adviseur de knelpunten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de commissie besproken waarna de commissie de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de commissie per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De commissie waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de commissie, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Medline (OVID) en de database van het Guidelines International Network –GIN-) en naar systematische reviews (Medline-OVID-). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De commissieleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de commissieleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de commissieleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij KiMS.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de commissie. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de commissie. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

Onderhoud richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling

De richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling richt zich op de zorg voor patiënten die

antistollingsmiddelen gebruiken en een locoregionale zenuw- of neuraxisblokkade krijgen. Alle soorten antistollingsmiddelen en combinaties van antistollingsmiddelen worden besproken.

De volgende groepen van geneesmiddelen worden in de richtlijn onderscheiden:

A. Trombocytenaggregatieremmers

Acetylsalicylzuur.
Clopidogrel.
Prasugrel.
Ticagrelor.
Dipyridamol.
Non-Steroidal Anti-Inf lammatory Drugs (NSAID’s).
Metamizol.
Specifieke Serotonine Heropname Remmers (SSRI’s).

B. GPIIB/IIIa-receptorantagonisten

C. Vitamine-K-antagonisten (cumarinederivaten)

D. Indirecte factor Xa-remmers

Laagmoleculair heparine.
Fondaparinux.
Danaparoid.

E. Ongefractioneerd heparine

F. Trombolytica/fibrinolytica

G. Factor IIa-remmers

Argatroban.
Bivalirudine.
Dabigatran.

H. Directe orale Factor Xa-remmers (rivaroxaban, apixaban)

I. Combinaties van antistollingsmiddelen

De NVA stelt in overleg met andere betrokken wetenschappelijke verenigingen (tenminste NIV, NVZA) een gremium aan om de actualiteit van de richtlijn te bewaken. Deze groep beoordeelt één keer per jaar of er belangrijke wijzigingen zijn die maken dat de richtlijn moet worden aangepast. Afspraken over onder andere mandaat, voorzitterschap en tijdslijnen worden vastgelegd.

Nieuwe ontwikkelingen die invloed kunnen hebben op de inhoud van de richtlijn kunnen betreffen:

Nieuwe kennis over reeds in de richtlijn opgenomen middel, bijvoorbeeld over dosering, risico’s of antidotum
Nieuwe combinatie van middelen
Nieuw middel binnen bepaalde groep
Nieuwe groep geneesmiddelen
Nieuwe (binnen- of buitenlandse) richtlijnen
Andere ontwikkelingen (denk aan implementatieproblemen/organisatieaspecten, financiering, patiëntenvoorkeuren)

Een belangrijke vraag die deze groep zich moet stellen is of de verwachting is dat één of meerdere aanbevelingen veranderen door de wijzigingen. Criteria die hierbij moeten worden meegewogen zijn: mate van verandering aanbeveling, omvang patiëntenpopulatie, patiëntveiligheid, impact op kwaliteit van zorg, behoefte bij beroepsgroep, impact op (macro)kosten.

Daarnaast is het goed om te beseffen dat de literatuur over bloedingen bij neuraxisblokkade vooral bestaat uit patiëntenseries en case reports. Slechts voor een beperkt aantal middelen zijn vergelijkende studies gevonden.

Ad 1. Nieuwe kennis over reeds in de richtlijn opgenomen middel, bijvoorbeeld over dosering, bepaling, risico’s of antidotum

De werkgroep bepaalt of deze nieuwe kennis aanleiding is om een nieuwe systematische literatuuranalyse te doen.
Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Ad 2. Nieuwe combinatie van middelen

De werkgroep bepaalt of deze nieuwe combinatie aanleiding is om een nieuwe systematische literatuuranalyse te doen.
Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Ad 3: Nieuw middel binnen bepaalde groep

Wanneer dit leidt tot een nieuwe submodule (bijvoorbeeld nieuwe factor IIa-remmer):

De werkgroep bepaalt of hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld of dat zij dit zelf ter hand neemt.
Er wordt een systematische literatuuranalyse uitgevoerd.
Onderbouwing, overwegingen en aanbevelingen worden opgesteld.
Commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).

Wanneer dit leidt tot een aanpassing van een bestaande (sub)module (bijvoorbeeld nieuwe factor Xa-remmer):

De werkgroep bepaalt of hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld of dat zij dit zelf ter hand neemt.
Er wordt een systematische literatuursearch uitgevoerd voor het nieuwe middel (of voor hele module?).
Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Ad 4: Nieuwe groep geneesmiddelen

Dit zal altijd leiden tot een uitbreiding van de richtlijn met een tenminste één extra module.

Het is waarschijnlijk dat hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld dan wel de bestaande werkgroep zo nodig wordt uitgebreid.
Er wordt/worden (een) systematische literatuuranalyse(s) uitgevoerd afhankelijk van de te beantwoorden uitgangsvragen.
Onderbouwing, overwegingen en aanbevelingen worden opgesteld.
Commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).

Ad 5. Nieuwe (binnen- of buitenlandse) richtlijnen

De werkgroep bepaalt of de nieuwe richtlijn afwijkt van de richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling
- Zo nee: geen actie nodig (eventueel verwijzing opnemen?)
- Zo ja: is er reden de huidige richtlijn aan te passen?
  - Richtlijn van goede methodologische kwaliteit?
  - Belangen opstellers openbaar?
  - Geen andere bezwaren?

Dan eventueel informatie met bronvermelding overnemen

Als nieuwe richtlijn niet aan eisen voldoet maar wel aanleiding is tot aanpassen richtlijn Neuraxisblokkade: zie bovenstaande situaties

De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Ad 6. Andere ontwikkelingen (overige modules, waaronder implementatieproblemen, organisatieaspecten, financiering, patiëntenvoorkeuren)

De werkgroep bepaalt of deze nieuwe ontwikkeling aanleiding is om de richtlijn aan te passen.
De werkgroep bepaalt of een nieuwe systematische literatuuranalyse gedaan wordt.
Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.