Acetylsalicylzuur

Laatst beoordeeld: 16-12-2014

Uitgangsvraag

Wat is de kans op neuraxiale hematomen na een neuraxisblokkade bij gebruik van acetylsalicylzuur?

Aanbeveling

Tijdsinterval voor neuraxisblokkade of catheterverwijdering

Acetylsalicylzuur hoeft niet gestaakt te worden voor de neuraxisblokkade of catheterverwijdering.

 

Tijdsinterval hervatten medicatie na neuraxisblokkade of catheterverwijdering

Continueer acetylsalicylzuur na neuraxisblokkade en catheterverwijdering, er is geen tijdsinterval.

 

Tijdsinterval in geval van een bloedige punctie

Continueer acetylsalicylzuur op de dag van een bloedige punctie.

 

Combinatie van medicatie

Zie module 'Combinaties van antistollingsmiddelen'

Overwegingen

Doordat het totaal uitgevoerde aantal neuraxisblokkades onbekend is, is het niet mogelijk een exacte risico-inschatting te maken.

Bij patiënten die lage dosis (<160 mg) acetylsalicylzuur als monotherapie gebruiken is de ernst van de stoornis in de stolling doorgaans gering. Zeker als er anamnestisch geen verdenking bestaat op een verhoogde bloedingsneiging. Bij deze patiënten is het risico op het ontstaan van een neuraxiaal hematoom na neuraxiale blokkade of na verwijdering van de neuraxiscatheter niet verhoogd (Breivik et al., 2010; Gogarten et al., 2010; Horlocker et al., 2010). Toch komen Breivik et al., (2010) met een genuanceerd advies met betrekking tot de perioperatieve toediening van acetylsalicylzuur (zie tabel 5.2). Het risico op een complicatie is alleen verhoogd als er naast het acetylsalicylzuur gebruik additionele defecten zijn, zoals trombocytopenie, de ziekte van Von Willebrand en mogelijk ook de aanwezigheid van uremie (Breivik et al., 2010).

 

Tabel 5.2 Perioperatieve adviezen met betrekking de toediening van acetylsalicylzuur in verschillende recent gepubliceerde richtlijnen

 

Minimale tijd stoppen voor neuraxisblokkade of catheterverwijdering

Minimale tijd hervatten medicatie na neuraxisblokkade of catheterverwijdering

Scandinavische richtlijn (Breivik et al., 2010)

12 uur (secundaire preventie)

3 dagen (primaire preventie)

7 dagen (>1 gram per dag)

Direct

ASRA (Horlocker et al., 2010)

Geen

Direct

Europese richtlijn (Gogarten et al., 2010)

Geen

Direct

Inleiding

Werkingsmechanisme

Acetylsalicylzuur (ASA) remt het enzym cyclo-oxygenase 1 en daardoor de vorming van tromboxaan A2 (TXA2) in trombocyten en van prostacycline (PGI2) in endotheelcellen op irreversibele wijze. Het effect op trombocyten is blijvend omdat deze geen eiwitsynthese hebben, terwijl het effect op endotheel zeer kortdurend is omdat endotheel wel nieuw enzym aanmaakt. De remming van de vorming van TXA2 (een trombocytenaggregator) is dus overheersend over de remming van PGI2 (een trombocytenaggregatieremmer). Het effect op de stolling is cumulatief: na circa drie dagen gebruik van 80 mg ASA elke 12 uur (of soortgelijke schema’s) is de remming van TXA2 maximaal, net zoals na een eenmalige gift van 500 mg. Hogere doses leiden derhalve niet tot een groter functieremmend effect. De halfwaardetijd van acetylsalicylzuur is zeer kort. Door deacetylering is acetylsalicylzuur binnen een half uur uit het plasma verdwenen. Na het staken van de ASA-medicatie zal door de productie van nieuwe trombocyten de trombocytenfunctie zich herstellen met circa 10 tot 15% per dag. Drie dagen na het staken van de ASA-therapie is dus weer 30% van de trombocyten opnieuw gevormd. Het aantal actieve trombocyten kan berekend worden, indien het trombocytenaantal is bepaald. De ernst van de stoornis in de stolling is doorgaans gering bij patiënten die acetylsalicylzuur als monotherapie gebruiken en bij wie anamnestisch geen verdenking bestaat op een verhoogde bloedingsneiging. Bij hen is het risico op het ontstaan van een neuraxiaal hematoom na neuraxisblokkade niet verhoogd, tenzij er additionele defecten zijn, zoals trombocytopenie of de ziekte van Von Willebrand (Breivik et al. 2010; Gogarten et al., 2010; Horlocker et al., 2010).

 

Indicaties

Acetylsalicylzuur wordt toegepast bij instabiele angina pectoris, stabiele angina pectoris, secundaire preventie van myocardinfarct, secundaire preventie na TIA en ischemisch cerebrovasculair accident (CVA), mits intracerebrale hematomen zijn uitgesloten, preventie van graft-occlusie na aorta-coronaire bypass en preventie van trombosering bij shunt voor nierdialyse.

 

Comorbiditeit en comedicatie

Salicylaten versterken de werking van stollingsremmende middelen, andere trombocytenaggregatieremmers en trombolytica (toegenomen bloedingsneiging).

 

Meetmethode

De mate van trombocytenaggregatieremming van deze middelen is te bepalen middels een aantal functietesten. De waarde daarvan voor de dagelijkse klinische perioperatieve praktijk is onvoldoende gevalideerd.

 

Antagonisten

Er zijn geen specifieke antagonisten beschikbaar.

Conclusies

Niveau 4

Het is aannemelijk dat gebruik van acetylsalicylzuur monotherapie niet leidt tot een verhoogde kans op neuraxiale hematomen na een neuraxisblokkade

 

Bronnen: (Breivik et al., 2010; Gogarten et al. 2010; Horlocker et al., 2010)

Samenvatting literatuur

Er is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd voor de beantwoording van de uitgangsvraag. Wij hebben uitsluitend casereports gevonden. Er zijn zes casussen beschreven waarbij acetylsalicylzuur mogelijk betrokken was en waarin een adequate beschrijving van het ziektebeloop werd gepresenteerd. Kasedokan et al., (2009) beschrijven een casus waarbij zich in de patiënt een epiduraal hematoom ontwikkelt na een epiduraal anesthesie. Patiënt gebruikte zowel preoperatief als postoperatief een combinatie van acetylsalicylzuur en profylactische dosis LMWH. De neurologische uitval herstelde volledig na een neurochirurgische ingreep.

Hans et al., (2008) beschrijven een patiënt die na een spinaal anesthesie neurologische uitval krijgt die bleek te berusten op een lumbaal subarachnoïdaal hematoom met migratie naar cerebraal. Patiënt gebruikte tot tien dagen preoperatief ticlopidine en tot drie dagen preoperatief acetylsalicylzuur. Postoperatief werd de dag van operatie gestart met acetylsalicylzuur en enoxaparine 40 mg en vanaf de eerste dag postoperatief met ticlopidine. Patiënt herstelde volledig na conservatief beleid.

Seow et al., (2011) beschrijven een casus waarbij na perioperatief continueren van acetylsalicylzuur na spinaalanesthesie na een week leidt tot neurologische uitval, berustend op een lumbaal subduraal hematoom, ontstaat. Na neurochirurgisch ingrijpen herstelde patiënt volledig.

Mudrakouski et al., (2011) beschrijven een casus waarbij een epiduraal hematoom ontstond na inbrengen van een epidurale catheter. Patiënt gebruikte tot kort voor de operatie acetylsalicylzuur en diclofenac en postoperatief LMWH. Patiënt herstelde direct na neurochirurgisch ingrijpen op de vijfde dag postoperatief.

De Lima et al., (2011) beschrijven een casus waarin een epiduraal hematoom ontstond na een “single shot” epiduraal anesthesie. Patiënt had tot zeven dagen preoperatief acetylsalicylzuur en clopidogrel genomen en tot 12 uur voor de epidurale punctie profylactisch enoxaparine toegediend gekregen. Na aanvankelijke normalisering van sensitiviteit en motoriek, ontwikkelde zich 24 uur postoperatief neurologische uitval. Direct neurochirurgisch ingrijpen, waarbij een arterioveneuze fistel werd gezien ter hoogte van L1, leidde niet tot neurologisch herstel.

Volk et al., (2012) beschrijven een casus waarbij een patiënt na een thoracale epiduraal anesthesie op de tweede en derde dag neurologische uitval krijgt. Patiënt kreeg tot aan de operatie acetylsalicylzuur toegediend. Na de operatie kreeg patiënt enoxaparine in profylactische dosering. Na neurochirurgisch ingrijpen herstelde patiënt geleidelijk.

Referenties

  1. Breivik, H., Bang, U., Jalonen, J., Vigfússon, G., Alahuhta, S., & Lagerkranser, M. (2010). Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine.Acta Anaesthesiol Scand., 54(1), 16-41.
  2. De Lima e Souza, R., Andrade, L.O.F., Silvia, J.B., &Carneiro da Silva, L.A. (2011). Neuraxial hematoma after epidural anesthesia; is it possible to prevent or detect it? Report of two cases. Revista Brasileira Anesthesiologia, 61, 218-224.
  3. Gogarten, W., Vandermeulen, E., Van Aken, H., Kozek, S., Llau, J.V., &Samama, C.M. (2010). Regional anaesthesia and antitrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol., 27, 999-1015.
  4. Hans, G.A., Senard, M., Ledoux, D., Grayet, B., Scholten, F., Creeners, E., &Lamy, M.L. (2008). Cerebral subarachnoïd blood migration consecutive to a lumbar haematoma after spinal anaesthesia. Acta Anaesthesiologica Scandinavia, 52, 1021-1023.
  5. Horlocker, T.T., Wedel, D.J., Rowlingson, J.C., Enneking, F.K., Kopp, S.L., Benzon, … Yuan, C.S. (2010). Regional anesthesia in the patient receiving antitrombotic or trombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med, 35, 64, 101.
  6. Kasodekan, S.V., Goldschmidt, E., &Davies, S.R. (2009). Atypical presentation of an epidural hematoma in a patient receiving aspirin and low molecular weight heparin. Was epidural the right choice? Journal of Clinical Anesthesia, 21, 595-598.
  7. Mudrakouski, A., Murphy, C., Duggan, E., &Hennessy, A.H. (2011). Case report- Spinal epidural haematoma in a patient with akylosing Spondylitis undergoing elective open AAArepair. Regional Anesthesia and Pain medicine, 36, E215 supplement.
  8. Seow, K., &Drummond, K.J. (2011). Subdural spinal haematoma after spinal anaesthesia in a patient taking aspirin. Journal of Clinical Neuroscience, 18, 1713-1715.
  9. Volk, T., Wolf, A., van Aken, H., Bürkle, H., Wiebalck, A.,& Steinfelt, T. (2012). Incidence of spinal haematoma after epidural puncture: analysis from the German network for safety in regional anaesthesia. European Journal of Anaesthesiology, 29, 170-176.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-12-2014

Laatst geautoriseerd : 16-12-2014

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe commissie geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek, het preventieve en postoperatieve beleid en het curatieve beleid in geval van complicaties, bij patiënten die antistolling gebruiken en ingepland zijn voor het ondergaan van een locoregionale zenuw- dan wel neuraxisblokkade, in electieve en acute situaties.

Naar verwachting draagt de richtlijn bij aan een toename van de kennis omtrent het beleid rondom de nieuwe antistollingsmiddelen, met als doel het aantal complicaties laag te houden.

De commissie wil verder een tweetal belangrijke aanbevelingen meegeven:

  • een neuraxisblokkade en/of perifere zenuwblokkade dan wel interventionele pijntechnieken dient alleen verricht te worden indien in voorkomende gevallen voldaan is aan de gestelde tijdsintervallen van staken van antistollingsmiddelen;
  • raadpleeg bij twijfel de lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij patiënten die een neuraxis- dan wel zenuwblokkade ondergaan.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire commissie ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die te maken hebben met een neuraxisblokkade (zie hiervoor de samenstelling van de commissie).

De commissieleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De commissie werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De commissie is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, anesthesioloog, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht, voorzitter, namens de NVA
  • Mevr. drs. T. Dijkstra, ziekenhuisapotheker, Vlietland ziekenhuis, Schiedam, namens de NVZA
  • Dhr. dr. M.M.C. Hovens, internist-vasculair geneeskundige, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem, namens de NIV
  • Dhr. dr. M. Lancé, anesthesioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, namens de NVA
  • Dhr. dr. L. van den Broek, anesthesioloog, Ziekenhuis groep Twente, Almelo, namens de NVA
  • Dhr. dr. S. H. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, Nijmegen, namens de NVA
  • Dhr. dr. M.F.Termaat, traumachirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, namens de NVvH
  • Mevr. dr. E.C.M. van Pampus, hematoloog-transfusiespecialist, Radboudumc, Nijmegen, namens de NIV

 

Met ondersteuning van

  • Mevr. dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten 

Belangenverklaringen

De commissieleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u hieronder, de volledige belangenverklaringen kunnen worden opgevraagd bij het secretariaat.

 

Overzicht van ingevulde verklaringen omtrent mogelijk belangenverstrengeling met betrekking tot de richtlijn ‘Neuraxisblokkade’

Commissielid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of

gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert

Nee

n.v.t.

Mevr. drs. T. Dijkstra

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. M.M.C. Hovens

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. M. Lancé

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. L. van den Broek

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. S. H. Renes

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. M.F. Termaat

Nee

n.v.t.

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenparticipatie was voor deze richtlijn niet van toepassing. Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door casereports te bestuderen. De belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het tijdschrift Anesthesia. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA): www.anesthesiologie.nl.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de commissie en de adviseur de knelpunten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de commissie besproken waarna de commissie de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de commissie per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De commissie waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de commissie, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Medline (OVID) en de database van het Guidelines International Network –GIN-) en naar systematische reviews (Medline-OVID-). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De commissieleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de commissieleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de commissieleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij KiMS.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de commissie. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de commissie. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.