Spoedgeval en gebruik antistollingsmiddelen

Beoordeeld: 16-12-2014

Uitgangsvraag

Hoe dient gehandeld te worden bij spoedgevallen neuraxisblokkades bij patiënten die een indicatie hebben voor neuraxisblokkade en antistollingsmiddelen gebruiken?

Aanbeveling

Trombocytenaggregatieremmers

Maak in spoedsituaties bij een patiënt die clopidogrel, pasugrel en ticagrelor al dan niet in combinatie met ASA of een NSAID gebruikt, een individuele risico-afweging voor de indicatie en maak een beoordeling op basis van additionele bloedingsrisico’s.

Voer alleen single-shot spinaal anesthesie uit en maximaal drie pogingen.

Vitamine K antagonisten (VKA’s)

Er zijn geen aanwijzingen dat in spoedgevallen bij neuraxisblokkade en een INR <1.8 er een verhoogd risico is op een neuraxishematoom. Overleg bij een INR 1,8 tot 2,2 met indicatiestellend specialist en maak een risico-inschatting op basis van comedicatie, comorbiditeit en additionele risico factoren voor een neuraxis-hematoom.

Houd bij patiënten waarbij de vitamine K antagonisten kortdurend werden gestaakt rekening met een versneld antistollend effect bij herstarten.

Bij het ontbreken van een chirurgische indicatie voor 4-factorenconcentraat dient bij de indicatie voor de neuraxisblokade het potentiële trombose risico van 4-factorenconcentraat meegewogen te worden. Indien het tijdsinterval dit toelaat heeft een lage dosis vitamine K (2 tot 5mg) de voorkeur.

Laagmoleculair heparines (LMWH’s)

In geval van spoedchirugie mag bij patiënten met een e-GFR >30 ml/min) een spinaal anesthesie worden toegediend ongeacht het laatste tijdstip van toediening van profylactische dosering LMWH. Houd bijeen therapeutische dosering een tijdsinterval van minimaal 12 uur na de laatste gift aan. Maak in dit geval tevens een individuele risicoafweging voor de indicatie en voer alleen single-shot spinaal anesthesie uit en maximaal drie pogingen.

Ongefractioneerd heparine

Stop in voorkomende gevallen de heparinepomp minimaal vier uur voor de neuraxisblokkade of antagoneer heparine met protaminesulfaat indien er toch een sterke indicatie bestaat. Controleer net voor de neuraxisblokkade de aPTT en het aantal trombocyten. De aPTT mag maximaal 1,5 maal de normaalwaarde (mediaan van de lokale normaalwaarde*) bedragen. Het trombocyten aantal dient >80 x 10⁹/L te bedragen.

*aPTT<1.5 N, waarbij N is gedefinieerd als de mediaan van de vermelde range van de lokale aPTT bepaling

Trombolytica/fibrinolytica

Verricht geen neuraxisblokkade tijdens of binnen tien dagen na staken trombolytica/fibrinolytica.

Indien onverhoopt toch een catheter in situ is, houd dan een interval van minimaal 24 uur aan catheter.

GBIIb/IIIa-receptorantagonisten

In spoedsituaties bij patiënten die GPIIB/IIIa-receptorantagonisten gebruiken geldt een absolute contra-indicatie voor neuraxisblokkade.

Factor IIa remmers

In spoedsituaties geldt bij patiënten waarbij argatroban, bivalirudine niet kan worden gestaakt een absolute contra-indicatie voor neuraxisblokkade.

Dabigatran

Ook in spoedsituaties wordt toepassing van neuraxisblokkade of een neuraxiscatheter bij patiënten waarbij een stollingsremmend effect door dabigatran bestaat op theoretische gronden ontraden.

De e-GFR bepaalt hoe lang de medicatie voor het plaatsen van een neuraxisblokkade gestopt moet worden (zie tabel5.17). Afwijkend van het advies in electieve situaties kan bij patiënten met een e-GFR >50 m/min in spoed situaties en bewezen voordelen van een neuraxisblokkade een neuraxisblokkade overwogen worden nadat dabigatran twee maal de halfwaardetijd is gestaakt. Overleg hierover met de lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige en bevestig de afwezigheid van dabigatran door de verdunde trombinetijd (zogenoemde Hemoclot-assay met de actieve vorm van dabigatran als calibrator) of een voor de actieve vorm van dabigatran gevalideerde aPTT.

Factor Xa remmers

Fondaparinux

In spoedsituaties wordt neuraxisblokkade tijdens fondaparinux ontraden. Overleg met de lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige en staak fondaparinux tenminste 36 uur voor de neuraxisblokkade te worden gestaakt. Houd bij patiënten met een e-GFR <30 ml/min een langer interval aan.

Rivaroxaban, apixaban

Ook in spoedsituaties wordt toepassing van neuraxisblokkade of een neuraxiscathetercatheter bij patiënten waarbij een stollingsremmend effect door rivaroxaban of apixaban bestaat op theoretische gronden ontraden.

De e-GFR bepaalt hoe lang de medicatie voor het plaatsen van een neuraxisblokkade gestopt moet worden. Afwijkend van het advies in electieve situaties kan bij patiënten met een e-GFR >50 ml/min in spoedsituaties en bewezen voordelen van een neuraxisblokkade een neuraxisblokkade overwogen worden nadat rivaroxaban of apixaban tweemaal de halfwaardetijd is gestaakt. Overleg hierover met de lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige en bevestig de afwezigheid van relevante rivaroxaban of apixaban spiegels door middel van bij voorkeur een kwantitatieve anti-Xa meting met rivaroxaban /apixaban als calibrator of een screening door middel van een voor rivaroxaban/apixaban gevalideerde anti Xa meting.

Overwegingen

Bij deze module werden geen overwegingen gefrmuleerd.

Onderbouwing

Achtergrond

Alleen de Scandinavische richtlijn geeft algemene adviezen hoe te handelen in spoed-situaties. Deze richtlijn stelt dat de beslissing behalve van het betreffende geneesmiddel mede afhankelijk is van de indicatie voor de neuraxisblokkade en dat ook procedure en patiënt gerelateerde risicofactoren meegewogen moeten worden (Breivik et al., 2010).

Algemeen kan gesteld worden dat wanneer niet voldaan kan worden aan de aanbevolen tijdsintervallen voor staken antistollingsmiddelen een individuele risico-inschatting gemaakt moet worden, er een sterke indicatie dient te bestaan voor een neuraxisblokkade en dat algehele anesthesie, mede uit medico-legale overwegingen, een goed alternatief is.

Bij specifieke chirurgische en obstetrische ingrepen zijn er aanwijzingen dat neuraxisblokkade resulteert in een afname van perioperatieve morbiditeit en mortaliteit. (Breivik et al., 2010). De commissie is van mening dat er tenminste twee spoedindicaties zijn waarvoor een neuraxisblokkade sterk overwogen kan worden: spoed Sectio Caesarea (Breivik et al., 2010) en femurfracturen (Neuman et al., 2012).

Samenvatting literatuur

Trombocytenaggregatieremmers

Acetylsalicylzuur en dipyridamol als secundaire profylaxe dienen ook in spoedsituaties te worden gecontinueerd. In spoedsituaties is ook een geïndiceerde neuraxisblokkade bij gebruik van NSAID’s toegestaan (Breivik et al., 2010). Voor clopidogrel, pasugrel en ticagrelor geldt dat in een spoedsituatie de trombocyteaggregatieremming van deze middelen te bepalen is middels een aantal functietesten. De waarde daarvan voor de dagelijkse klinische perioperatieve praktijk is echter (nog) onvoldoende gevalideerd.

Er zijn ook geen specifieke antagonisten beschikbaar zijn. Bij clopidogrel monotherapie is, bij een negatieve bloedingsanamnese en afwezigheid van patiënt/procedure gerelateerde risicofactoren, op basis van het werkingsmechanisme het bloedingsrisico van een geïndiceerde neuraxisblokkade acceptabel. Bij het gebruik van prasugrel of een combinatie van acetylsalicylzuur met een ADP (P2Y12) receptorantagonist wordt op theoretische gronden en op grond van casereports aangenomen dat er een verhoogd risico is op een epiduraal of spinaal hematoom en dient indicatiestelling voor een neuraxisblokkade uitsluitend te gebeuren op basis van bewezen voordelen. Bij ernstige lever en/of nierfunctiestoornissen moet bij alle trombocytenaggregatieremmers rekening gehouden worden met een additioneel bloedingsrisico en is (in het algemeen) neuraxisblokkade gecontraïndiceerd.

Vitamine K antagonisten (VKA’s)

Acenocoumarol, Fenprocoumon

Het effect van VKA’s kan direct worden gecoupeerd door vitamine Ken 4-factorenconcentraat. 4-factorenconcentraat zonder vitamine K heeft een onmiddellijk en effect. De werkingsduur is afhankelijk van de halfwaardetijd van de toegediende factoren (maximaal 60 uur voor factor II). Inherent aan het prohemostatisch effect van 4-factorenconcentraat moet rekening gehouden worden met een aanwezig tromboserisico. Bij het ontbreken van een chirurgische indicatie voor 4-factorenconcentraat dient bij de indicatie voor de neuraxisblokade het potentiële trombose risico van 4-factorenconcentraat meegewogen te worden. Indien het tijdsinterval dit toelaat heeft een lage dosis vitamine K (2 tot 5mg) de voorkeur. (Horlocker et al., 2010).

De commissie is daarom van mening dat, bij het ontbreken van een chirurgische indicatie voor 4-factorenconcentraat, neuraxisblokkade alleen geen reden is voor toediening hiervan (Horlocker et al., 2010).

Het effect van vitamine K is minder direct (6 tot 24 uur), en kan geen hypercoagulabiliteit veroorzaken. Indien neuraxisblokkade noodzakelijk wordt geacht, kan het effect van de VKA worden gecoupeerd met vitamine K (2 tot 5mg). Bij fenprocoumon kan, gezien de lange werkingsduur, herhaalde toediening van vitamine K op geleide van de INR aangewezen zijn. Indien VKA’s tot kort voor de ingreep werden doorgebruikt, dient bij herstarten met een versneld antistollend effectrekening gehouden te worden en dient gedurende de eerste week de INR nauwlettend te worden gecontroleerd.

Laagmoleculair heparines (LMWH’s)

LMWH profylaxe

Bij patiënten met een e-GFR >30 ml/min) en bloedplaatjes >80 x 10⁹/L kan in spoedsituaties een spinaal anesthesie worden toegediend ongeacht het laatste tijdstip van toediening van profylactische dosering LMWH (Breivik et al., 2010). Maak bij comedicatie met ASA en/of een NSAID een individuele risico-afweging voor de indicatie.

LMWH therapeutisch

Bijeen therapeutische dosering kan neuraxisblokkade alleen worden overwogen indien langer dan 12 uur (twee maal de halfwaardetijd) na de laatste gift en een e-GFR >30ml/min. Maak in dit geval een individuele risicoafweging voor de indicatie en voer alleen single-shot spinaal anesthesie uit en maximaal drie pogingen.

Ongefractioneerd heparine

Er is zelden indicatie voor neuraxisblokkade bij patiënten die volledig gehepariniseerd worden.

Trombolytica/fibrinolytica

Er zijn geen gegevens bekend die aangeven hoe lang, na het gebruik van fibrinolytica, neuraxisblokkade vermeden dient te worden. In het algemeen wordt neuraxisblokkade binnen tien dagen na staken van fibrinolytica ontraden, mede gezien de daaropvolgende therapeutische antistolling met heparine. Indien de indicatie voor fibrinolyse bij een neuraxiscatheter in situ prevaleert boven het bloedingsrisico dient de catheter pas verwijderd te worden na staken van het fibrinolyticum. Controleer in dit geval voor het verwijderen de aPTT, fibrinogeen en trombocyten. In deze situatie zijn beslissingen mede afhankelijk van individuele patiënten karakteristieken (comedicatie zoals als trombocyten aggregatie remmers, glycoproteïne IIb-IIIA remmers en de nierfunctie) op dat moment(Vandermeulen, 2010). Breivik stelt hiervoor een termijn van minimaal twee en bij voorkeur 24 uur (Breivik, et al., 2010) (Rosencher, 2011).

GBIIb/IIIa-receptorantagonisten

Abciximab, Tirofiban, Eptifibatide

Factor IIa remmers

Argatroban, Bivalirudine en Dabigatran

Dabigatran

Toepassing van neuraxisblokkade of een neuraxiscatheter bij patiënten waarbij een stollingsremmend effect door dabigatran bestaat wordt op theoretische gronden ontraden. Mits de indicatiestelling op basis van bewezen voordelenen additionele risicofactoren ontbreken, kan bij een patiënt met een e-GFR >50ml/min neuraxisblokkade overwogen worden twee maal de halfwaardetijd (75 % eliminatie)na de laatste inname van dabigatran (Benzon et al., 2013). Dit tijdsinterval is korter dan geadviseerd in electieve situaties. Geadviseerd wordt te overleggen met de lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige en de afwezigheid van relevante dabigatran spiegels te bevestigen door de verdunde trombinetijd (zogenoemde Hemoclot-assay met de actieve vorm van dabigatran als calibrator) of een voor de actieve vorm van dabigatran gevalideerde aPTT. (Baglin, 2013).

Factor Xa remmers

Fondaparinux en directe orale Xa remmers rivaroxaban, apixaban.

Rivaroxaban, apixaban

Toepassing van neuraxisblokkade of een neuraxiscathetercatheter bij patiënten waarbij een stollingsremmend effect door rivaroxaban of apixaban bestaat wordt op theoretische gronden ontraden. Mits de indicatiestelling op basis van bewezen voordelen en additionele risicofactoren ontbreken kan bij een patiënt met een e-GFR >50ml/min neuraxisblokkade overwogen worden twee maal de halfwaardetijd (75% eliminatie) na de laatste inname van rivaroxaban of apixaban (Rosencher et al., 2007; Benzon, 2013). Dit tijdsinterval is korter dan zoals geadviseerd in electieve situaties. Geadviseerd wordt te overleggen met de lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige en de afwezigheid van relevante rivaroxaban of apixaban spiegels te bevestigen door middel van kwantitatieve anti-Xa meting (Baglin, 2013).

Referenties

Baglin, T. (2013). Clinical use of new oral anticoagulant drugs: dabigatran and euraxiale . Br J Haematol., 163(2),160-167.
Benzon, H.T., Avram, M.J., Green, D., &Bonow, R.O. (2013). New oral anticoagulants and regional anaesthesia. Br J Anaesth., 111(1),i96-113.
Breivik, H., Bang, U., Jalonen, J., Vigfusson, G., Alahuhta, S., &Lagerkranser, M. (2010). Nordic guidelines for euraxiale blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand., 54, 16-41.
Heidbuchel, H., Verhamme, P., Alings, M., Antz, M., Hacke, W., Oldgren, J., Kirchhof, P. (2013). EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J., 34, 2094-106.
Horlocker, T.T., Wedel, D.J., Rowlingson, J.C., Enneking, F.K., Kopp, S.L., Benzon, H.T., Yuan, C.S. (2010). Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med., 35,64-101.
Neuman, M.D., Silber, J.H., Elkassabany, N.M., Ludwig, J.M., &Fleisher, L.A. (2012). Comparative effectiveness of regional versus general anesthesia for hip fracture surgery in adults. Anesthesiology, 117, 72-92.
Rosencher, N. Bonnet, P. &Sessler, D.I. (2007). Selected new antithrombotic agents and neuraxiaal anaesthesia for major orthopaedic surgery: management strategies. Anaesthesia, 62, 11541160.
Veen, J.J. van, Nokes, T.J., & Makris, M. (2010). The risk of spinal haematoma following euraxiale anaesthesia or lumbar puncture in thrombocytopenic individuals. Br J Haematol., 148, 15-25.
Vandermeulen E. (2010). Regional anaesthesia and anticoagulation. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 24, 121131.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-12-2014

Laatst geautoriseerd : 16-12-2014

Geplande herbeoordeling : 01-01-2019

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe commissie geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek, het preventieve en postoperatieve beleid en het curatieve beleid in geval van complicaties, bij patiënten die antistolling gebruiken en ingepland zijn voor het ondergaan van een locoregionale zenuw- dan wel neuraxisblokkade, in electieve en acute situaties.

Naar verwachting draagt de richtlijn bij aan een toename van de kennis omtrent het beleid rondom de nieuwe antistollingsmiddelen, met als doel het aantal complicaties laag te houden.

De commissie wil verder een tweetal belangrijke aanbevelingen meegeven:

een neuraxisblokkade en/of perifere zenuwblokkade dan wel interventionele pijntechnieken dient alleen verricht te worden indien in voorkomende gevallen voldaan is aan de gestelde tijdsintervallen van staken van antistollingsmiddelen;
raadpleeg bij twijfel de lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij patiënten die een neuraxis- dan wel zenuwblokkade ondergaan.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire commissie ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die te maken hebben met een neuraxisblokkade (zie hiervoor de samenstelling van de commissie).

De commissieleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De commissie werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De commissie is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, anesthesioloog, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht, voorzitter, namens de NVA
Mevr. drs. T. Dijkstra, ziekenhuisapotheker, Vlietland ziekenhuis, Schiedam, namens de NVZA
Dhr. dr. M.M.C. Hovens, internist-vasculair geneeskundige, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem, namens de NIV
Dhr. dr. M. Lancé, anesthesioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, namens de NVA
Dhr. dr. L. van den Broek, anesthesioloog, Ziekenhuis groep Twente, Almelo, namens de NVA
Dhr. dr. S. H. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, Nijmegen, namens de NVA
Dhr. dr. M.F.Termaat, traumachirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, namens de NVvH
Mevr. dr. E.C.M. van Pampus, hematoloog-transfusiespecialist, Radboudumc, Nijmegen, namens de NIV

Met ondersteuning van

Mevr. dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De commissieleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u hieronder, de volledige belangenverklaringen kunnen worden opgevraagd bij het secretariaat.

Overzicht van ingevulde verklaringen omtrent mogelijk belangenverstrengeling met betrekking tot de richtlijn ‘Neuraxisblokkade’

Commissielid	Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee	Zo ja, welke
Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert	Nee	n.v.t.
Mevr. drs. T. Dijkstra	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. M.M.C. Hovens	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. M. Lancé	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. L. van den Broek	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. S. H. Renes	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. M.F. Termaat	Nee	n.v.t.

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenparticipatie was voor deze richtlijn niet van toepassing. Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door casereports te bestuderen. De belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het tijdschrift Anesthesia. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA): www.anesthesiologie.nl.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de commissie en de adviseur de knelpunten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de commissie besproken waarna de commissie de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de commissie per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De commissie waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de commissie, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Medline (OVID) en de database van het Guidelines International Network –GIN-) en naar systematische reviews (Medline-OVID-). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De commissieleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de commissieleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de commissieleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij KiMS.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de commissie. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de commissie. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

Onderhoud richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling

De richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling richt zich op de zorg voor patiënten die

antistollingsmiddelen gebruiken en een locoregionale zenuw- of neuraxisblokkade krijgen. Alle soorten antistollingsmiddelen en combinaties van antistollingsmiddelen worden besproken.

De volgende groepen van geneesmiddelen worden in de richtlijn onderscheiden:

A. Trombocytenaggregatieremmers

Acetylsalicylzuur.
Clopidogrel.
Prasugrel.
Ticagrelor.
Dipyridamol.
Non-Steroidal Anti-Inf lammatory Drugs (NSAID’s).
Metamizol.
Specifieke Serotonine Heropname Remmers (SSRI’s).

B. GPIIB/IIIa-receptorantagonisten

C. Vitamine-K-antagonisten (cumarinederivaten)

D. Indirecte factor Xa-remmers

Laagmoleculair heparine.
Fondaparinux.
Danaparoid.

E. Ongefractioneerd heparine

F. Trombolytica/fibrinolytica

G. Factor IIa-remmers

Argatroban.
Bivalirudine.
Dabigatran.

H. Directe orale Factor Xa-remmers (rivaroxaban, apixaban)

I. Combinaties van antistollingsmiddelen

De NVA stelt in overleg met andere betrokken wetenschappelijke verenigingen (tenminste NIV, NVZA) een gremium aan om de actualiteit van de richtlijn te bewaken. Deze groep beoordeelt één keer per jaar of er belangrijke wijzigingen zijn die maken dat de richtlijn moet worden aangepast. Afspraken over onder andere mandaat, voorzitterschap en tijdslijnen worden vastgelegd.

Nieuwe ontwikkelingen die invloed kunnen hebben op de inhoud van de richtlijn kunnen betreffen:

Nieuwe kennis over reeds in de richtlijn opgenomen middel, bijvoorbeeld over dosering, risico’s of antidotum
Nieuwe combinatie van middelen
Nieuw middel binnen bepaalde groep
Nieuwe groep geneesmiddelen
Nieuwe (binnen- of buitenlandse) richtlijnen
Andere ontwikkelingen (denk aan implementatieproblemen/organisatieaspecten, financiering, patiëntenvoorkeuren)

Een belangrijke vraag die deze groep zich moet stellen is of de verwachting is dat één of meerdere aanbevelingen veranderen door de wijzigingen. Criteria die hierbij moeten worden meegewogen zijn: mate van verandering aanbeveling, omvang patiëntenpopulatie, patiëntveiligheid, impact op kwaliteit van zorg, behoefte bij beroepsgroep, impact op (macro)kosten.

Daarnaast is het goed om te beseffen dat de literatuur over bloedingen bij neuraxisblokkade vooral bestaat uit patiëntenseries en case reports. Slechts voor een beperkt aantal middelen zijn vergelijkende studies gevonden.

Ad 1. Nieuwe kennis over reeds in de richtlijn opgenomen middel, bijvoorbeeld over dosering, bepaling, risico’s of antidotum

De werkgroep bepaalt of deze nieuwe kennis aanleiding is om een nieuwe systematische literatuuranalyse te doen.
Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Ad 2. Nieuwe combinatie van middelen

De werkgroep bepaalt of deze nieuwe combinatie aanleiding is om een nieuwe systematische literatuuranalyse te doen.
Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Ad 3: Nieuw middel binnen bepaalde groep

Wanneer dit leidt tot een nieuwe submodule (bijvoorbeeld nieuwe factor IIa-remmer):

De werkgroep bepaalt of hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld of dat zij dit zelf ter hand neemt.
Er wordt een systematische literatuuranalyse uitgevoerd.
Onderbouwing, overwegingen en aanbevelingen worden opgesteld.
Commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).

Wanneer dit leidt tot een aanpassing van een bestaande (sub)module (bijvoorbeeld nieuwe factor Xa-remmer):

De werkgroep bepaalt of hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld of dat zij dit zelf ter hand neemt.
Er wordt een systematische literatuursearch uitgevoerd voor het nieuwe middel (of voor hele module?).
Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Ad 4: Nieuwe groep geneesmiddelen

Dit zal altijd leiden tot een uitbreiding van de richtlijn met een tenminste één extra module.

Het is waarschijnlijk dat hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld dan wel de bestaande werkgroep zo nodig wordt uitgebreid.
Er wordt/worden (een) systematische literatuuranalyse(s) uitgevoerd afhankelijk van de te beantwoorden uitgangsvragen.
Onderbouwing, overwegingen en aanbevelingen worden opgesteld.
Commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).

Ad 5. Nieuwe (binnen- of buitenlandse) richtlijnen

De werkgroep bepaalt of de nieuwe richtlijn afwijkt van de richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling
- Zo nee: geen actie nodig (eventueel verwijzing opnemen?)
- Zo ja: is er reden de huidige richtlijn aan te passen?
  - Richtlijn van goede methodologische kwaliteit?
  - Belangen opstellers openbaar?
  - Geen andere bezwaren?

Dan eventueel informatie met bronvermelding overnemen

Als nieuwe richtlijn niet aan eisen voldoet maar wel aanleiding is tot aanpassen richtlijn Neuraxisblokkade: zie bovenstaande situaties

De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Ad 6. Andere ontwikkelingen (overige modules, waaronder implementatieproblemen, organisatieaspecten, financiering, patiëntenvoorkeuren)

De werkgroep bepaalt of deze nieuwe ontwikkeling aanleiding is om de richtlijn aan te passen.
De werkgroep bepaalt of een nieuwe systematische literatuuranalyse gedaan wordt.
Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.