Postoperatieve monitoring en complicaties

Beoordeeld: 16-12-2014

Uitgangsvraag

Op welke aspecten dient de patiënt die een neuraxisblokkade heeft ondergaan (en antistollingsmiddelen) gebruikt of heeft gebruikt postoperatief gemonitord te worden?

Aanbeveling

Gebruik bij een continue neuraxiale toediening (al dan niet in combinatie met adjuvantia) een zo laag mogelijke concentratie lokaal anesthetica om motorische spierzwakte ten gevolge van de lokaal anesthetica te minimaliseren enoptimale neurologische evaluatie mogelijk te maken.

Controleer de patiënt bij een neuraxiscatheter in situ elke acht uur; continueer dit tot 24 uur na het verwijderen van de neuraxiscathetercatheter.

Instrueer ook de poliklinische patiënt (en zijn of haar mantelzorger)over thuis monitoring en geef een folder met instructies mee.

Bij een continue infusie van lokaal anesthetica, zonder voorafgaande bolus staak de infusie bij het optreden van sensibel en/of motorische uitval. Verricht bij gebrek aan neurologisch herstel binnen twee uur nadere diagnostiek (spoed MRI; alternatief: spoed-CT).

Overwegingen

Bij deze module werden geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Achtergrond

De meest ernstige neurologische complicatie van een neuraxisblokkade is een neuraxiaal hematoom; dit is een zeldzame complicatie met een geschatte incidentie van 1: 775.000 bij spinaal anesthesie ongeveer en 1: 11.575 bij niet-obstetrische epiduraal anesthesie (zie aanverwant 'Algemene inleiding'). Gezien de ernst van de complicatie en het prognostisch belang van tijdige interventie is het belangrijk om een neuraxiaal hematoom snel te herkennen. Derhalve is een goede patiënteninstructie noodzakelijk om “patient-delay” te voorkomen, maar per instelling is ook een protocol noodzakelijk om “doctor-delay” te voorkomen. Met name bij het stellen van de diagnose blijkt retrospectief vaak een delay aanwezig te zijn (Volk et al., 2012). Als een neuraxiaal hematoom optreedt, is dit meestal binnen 24 uur na een neuraxisblokkade (of het verwijderen van een neuraxiscatheter), echter dit kan ook pas na enkele dagen optreden (Breivik et al., 2010; Gogarten et al., 2010).

Eén of meerdere van de volgende symptomen moeten de anesthesioloog waarschuwen voor een mogelijk neuraxiaal hematoom (Breivik et al., 2010):

nieuwe, hevige rugpijn al dan niet met radiculaire klachten*;
nieuwe (progressieve) motorische spierzwakte;
gevoelsstoornissen niet gerelateerd aan de neuraxisblokkade;
blaas- of darmdysfunctie (meestal urineretentie).

*Bij een thoracaal neuraxiaal hematoom kan er in plaats van rugpijn ook sprake zijn van interscapulaire pijn (Kreppel et al., 2003).

Gebruik een zo laag mogelijke concentratie lokaal anesthetica bij een continue neuraxiale toediening teneinde motorische spierzwakte ten gevolge van de lokaal anesthetica te minimaliseren (Breivik et al., 2010) (Horlocker, 2011) (Gogarten et al., 2010). Dit verbetert bovendien de neurologische evaluatie en vroegtijdige herkenning van bovenstaande symptomen. Een thoracale epidurale analgesie heeft een voorkeur boven een lumbale epiduraal daar de eerstgenoemde minder motorische uitval geeft van de onderste ledematen (Breivik et al., 2010; Meikle, 2008). Het optreden van sensibele en/of motorische uitval tijdens een continue infusie van lokaal anesthetica, zonder voorafgaande bolus van lokaal anesthetica, moet worden beschouwd als indicatief voor een neuraxiaal hematoom (Meikle, 2008). De continue infusie moet dan gestaakt worden, indien er geen neurologisch herstel is binnen twee uur dient er nadere diagnostiek verricht te worden (spoed MRI; alternatief: spoed-CT) (Breivik et al., 2010; Meikle, 2008).

Als de patiënt een neuraxiscatheter in situ heeft dienen neurologische controles om de acht uur plaats te vinden tot 24 uur na het verwijderen van de neuraxiascatheter (Breivik et al., 2010; Meikle, 2008). De werkgroep is van mening dat het huidige wijdverspreide beleid in Nederland van neurologische controles tenminste om de acht uur tot 24 uur na het verwijderen van de neuraxiscatheter adequaat is voor vroegtijdige herkenning van een beginnend neuraxiaal hematoom (en andere complicaties gerelateerd aan neuraxisblokkade). Deze controles gelden ook voor poliklinische patiënten. Instrueer de patiënt goed ten aanzien van de monitoring thuis en geef een folder mee waarin de instructies zijn samengevat.

Conclusies

Niveau 4

Vroegtijdige herkenning van een beginnend neuraxiaal hematoom is essentieel en een of meerdere van de volgende symptomen moeten de anesthesioloog waarschuwen voor een mogelijk neuraxiaal hematoom:

nieuwe, hevige rugpijn (intercapsulaire pijn) al dan niet met radiculaire klachten;
nieuwe (progressieve) motorische spierzwakte;
gevoelsstoornissen niet gerelateerd aan de neuraxisblokkade;
blaas- of darmdysfunctie (meestal urineretentie).

Bronnen (Breivik et al., 2010)

Samenvatting literatuur

Neuraxiale hematomen komen slechts sporadisch voor; tussen 1826 en 1996 zijn slechts 613 casereports verschenen (Kreppel, 2003). In de meerderheid van deze casereports was er sprake van een multifactoriële etiologie en in 43,6% van de casussen was er geen duidelijke etiologie. In 16,9% van de casussen was er sprake van antistollingsmiddelen gebruik, in 6% van een neuraxisblokkade (of lumbaal punctie) in combinatie met een coagulopathie (meestal farmacologisch) en in 4,2% van een neuraxisblokkade (of lumbaal punctie) zonder een coagulopathie (Kreppel, 2003). In bijna alle gevallen was er niet één duidelijke oorzaak voor het optreden van een neuraxiaal hematoom, maar waren er meerdere factoren aanwezig: coagulopathie, vasculaire malformatie, lumbaal punctie, neuraxisblokkade, zwangerschap, spontaan (mictie, defecatie, draaien in bed) en arteriële hypertensie (Kreppel, 2003). Een neuraxiaal hematoom volgend op een neuraxisblokkade impliceert gezien het temporele verloop een relatie met de neuraxisblokkade, maar een causaal verband met de neuraxisblokkade is dus niet automatisch aanwezig. Een neuraxiale hematoom kan immers ook spontaan ontstaan. De kans daarop wordt geschat op 0,1 : 100.000 (Holtas, et al., 1996). Ook is een neuraxiale hematoom peroperatief beschreven bij een patiënte met alleen algehele anesthesie (Guy et al., 1979).

Referenties

Breivik, H., Bang, U., Jalonen, J., Vigfusson, G., Alahuhta, S., & Lagerkranser, M. (2010). Nordic guidelines for neuraxiale blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand., 54, 16-41.
Gogarten, W., Vandermeulen, E., Aken, H. van, Kozek, S., Llau, J.V., & Samama, C.M. (2010). Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol., 27, 999-1015.
Guy, M.J., Zahra, M., & Sengupta, R.P. (1979). Spontaneous spinal subdural haematoma during general anaesthesia. Surg Neurol., 11 (3), 199-200.
Holtås, S., Heiling, M., & Lönntoft, M. (1996). Spontaneous spinal epidural hematoma: findings at MR imaging and clinical correlation. Radiology., 199 (2), 409-13.
Horlocker T.T. (2011). Regional anaesthesia in the patient receiving antithrombotic and antiplatelet therapy. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Br J Anaesth., 107, :i96-106.
Kreppel, D., Antoniadis, G., & Seeling, W. (2003). Spinal hematoma: a literature survey with meta-analysis of 613 patients. Neurosurg Rev., 26, 1-49.
Meikle, J., Bird, S., Nightingale, J.J., & White, N. (2008). Detection and management of epidural haematomas related to anaesthesia in the UK: a national survey of current practice. British Journal of Anaesthesia, 101, 400-404.
Volk, T., Wolf, A., Aken, H. van, Burkle, H., Wiebalck, A., & Steinfeldt, T. (2012). Incidence of spinal haematoma after epidural puncture: analysis from the German network for safety in regional anaesthesia. Eur J Anaesthesiol., 29, 170-6.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-12-2014

Laatst geautoriseerd : 16-12-2014

Geplande herbeoordeling : 01-01-2019

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe commissie geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek, het preventieve en postoperatieve beleid en het curatieve beleid in geval van complicaties, bij patiënten die antistolling gebruiken en ingepland zijn voor het ondergaan van een locoregionale zenuw- dan wel neuraxisblokkade, in electieve en acute situaties.

Naar verwachting draagt de richtlijn bij aan een toename van de kennis omtrent het beleid rondom de nieuwe antistollingsmiddelen, met als doel het aantal complicaties laag te houden.

De commissie wil verder een tweetal belangrijke aanbevelingen meegeven:

een neuraxisblokkade en/of perifere zenuwblokkade dan wel interventionele pijntechnieken dient alleen verricht te worden indien in voorkomende gevallen voldaan is aan de gestelde tijdsintervallen van staken van antistollingsmiddelen;
raadpleeg bij twijfel de lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij patiënten die een neuraxis- dan wel zenuwblokkade ondergaan.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire commissie ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die te maken hebben met een neuraxisblokkade (zie hiervoor de samenstelling van de commissie).

De commissieleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De commissie werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De commissie is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, anesthesioloog, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht, voorzitter, namens de NVA
Mevr. drs. T. Dijkstra, ziekenhuisapotheker, Vlietland ziekenhuis, Schiedam, namens de NVZA
Dhr. dr. M.M.C. Hovens, internist-vasculair geneeskundige, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem, namens de NIV
Dhr. dr. M. Lancé, anesthesioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, namens de NVA
Dhr. dr. L. van den Broek, anesthesioloog, Ziekenhuis groep Twente, Almelo, namens de NVA
Dhr. dr. S. H. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, Nijmegen, namens de NVA
Dhr. dr. M.F.Termaat, traumachirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, namens de NVvH
Mevr. dr. E.C.M. van Pampus, hematoloog-transfusiespecialist, Radboudumc, Nijmegen, namens de NIV

Met ondersteuning van

Mevr. dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De commissieleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u hieronder, de volledige belangenverklaringen kunnen worden opgevraagd bij het secretariaat.

Overzicht van ingevulde verklaringen omtrent mogelijk belangenverstrengeling met betrekking tot de richtlijn ‘Neuraxisblokkade’

Commissielid	Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee	Zo ja, welke
Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert	Nee	n.v.t.
Mevr. drs. T. Dijkstra	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. M.M.C. Hovens	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. M. Lancé	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. L. van den Broek	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. S. H. Renes	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. M.F. Termaat	Nee	n.v.t.

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenparticipatie was voor deze richtlijn niet van toepassing. Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door casereports te bestuderen. De belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het tijdschrift Anesthesia. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA): www.anesthesiologie.nl.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de commissie en de adviseur de knelpunten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de commissie besproken waarna de commissie de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de commissie per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De commissie waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de commissie, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Medline (OVID) en de database van het Guidelines International Network –GIN-) en naar systematische reviews (Medline-OVID-). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De commissieleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de commissieleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de commissieleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij KiMS.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de commissie. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de commissie. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

Onderhoud richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling

De richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling richt zich op de zorg voor patiënten die

antistollingsmiddelen gebruiken en een locoregionale zenuw- of neuraxisblokkade krijgen. Alle soorten antistollingsmiddelen en combinaties van antistollingsmiddelen worden besproken.

De volgende groepen van geneesmiddelen worden in de richtlijn onderscheiden:

A. Trombocytenaggregatieremmers

Acetylsalicylzuur.
Clopidogrel.
Prasugrel.
Ticagrelor.
Dipyridamol.
Non-Steroidal Anti-Inf lammatory Drugs (NSAID’s).
Metamizol.
Specifieke Serotonine Heropname Remmers (SSRI’s).

B. GPIIB/IIIa-receptorantagonisten

C. Vitamine-K-antagonisten (cumarinederivaten)

D. Indirecte factor Xa-remmers

Laagmoleculair heparine.
Fondaparinux.
Danaparoid.

E. Ongefractioneerd heparine

F. Trombolytica/fibrinolytica

G. Factor IIa-remmers

Argatroban.
Bivalirudine.
Dabigatran.

H. Directe orale Factor Xa-remmers (rivaroxaban, apixaban)

I. Combinaties van antistollingsmiddelen

De NVA stelt in overleg met andere betrokken wetenschappelijke verenigingen (tenminste NIV, NVZA) een gremium aan om de actualiteit van de richtlijn te bewaken. Deze groep beoordeelt één keer per jaar of er belangrijke wijzigingen zijn die maken dat de richtlijn moet worden aangepast. Afspraken over onder andere mandaat, voorzitterschap en tijdslijnen worden vastgelegd.

Nieuwe ontwikkelingen die invloed kunnen hebben op de inhoud van de richtlijn kunnen betreffen:

Nieuwe kennis over reeds in de richtlijn opgenomen middel, bijvoorbeeld over dosering, risico’s of antidotum
Nieuwe combinatie van middelen
Nieuw middel binnen bepaalde groep
Nieuwe groep geneesmiddelen
Nieuwe (binnen- of buitenlandse) richtlijnen
Andere ontwikkelingen (denk aan implementatieproblemen/organisatieaspecten, financiering, patiëntenvoorkeuren)

Een belangrijke vraag die deze groep zich moet stellen is of de verwachting is dat één of meerdere aanbevelingen veranderen door de wijzigingen. Criteria die hierbij moeten worden meegewogen zijn: mate van verandering aanbeveling, omvang patiëntenpopulatie, patiëntveiligheid, impact op kwaliteit van zorg, behoefte bij beroepsgroep, impact op (macro)kosten.

Daarnaast is het goed om te beseffen dat de literatuur over bloedingen bij neuraxisblokkade vooral bestaat uit patiëntenseries en case reports. Slechts voor een beperkt aantal middelen zijn vergelijkende studies gevonden.

Ad 1. Nieuwe kennis over reeds in de richtlijn opgenomen middel, bijvoorbeeld over dosering, bepaling, risico’s of antidotum

De werkgroep bepaalt of deze nieuwe kennis aanleiding is om een nieuwe systematische literatuuranalyse te doen.
Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Ad 2. Nieuwe combinatie van middelen

De werkgroep bepaalt of deze nieuwe combinatie aanleiding is om een nieuwe systematische literatuuranalyse te doen.
Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Ad 3: Nieuw middel binnen bepaalde groep

Wanneer dit leidt tot een nieuwe submodule (bijvoorbeeld nieuwe factor IIa-remmer):

De werkgroep bepaalt of hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld of dat zij dit zelf ter hand neemt.
Er wordt een systematische literatuuranalyse uitgevoerd.
Onderbouwing, overwegingen en aanbevelingen worden opgesteld.
Commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).

Wanneer dit leidt tot een aanpassing van een bestaande (sub)module (bijvoorbeeld nieuwe factor Xa-remmer):

De werkgroep bepaalt of hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld of dat zij dit zelf ter hand neemt.
Er wordt een systematische literatuursearch uitgevoerd voor het nieuwe middel (of voor hele module?).
Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Ad 4: Nieuwe groep geneesmiddelen

Dit zal altijd leiden tot een uitbreiding van de richtlijn met een tenminste één extra module.

Het is waarschijnlijk dat hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld dan wel de bestaande werkgroep zo nodig wordt uitgebreid.
Er wordt/worden (een) systematische literatuuranalyse(s) uitgevoerd afhankelijk van de te beantwoorden uitgangsvragen.
Onderbouwing, overwegingen en aanbevelingen worden opgesteld.
Commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).

Ad 5. Nieuwe (binnen- of buitenlandse) richtlijnen

De werkgroep bepaalt of de nieuwe richtlijn afwijkt van de richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling
- Zo nee: geen actie nodig (eventueel verwijzing opnemen?)
- Zo ja: is er reden de huidige richtlijn aan te passen?
  - Richtlijn van goede methodologische kwaliteit?
  - Belangen opstellers openbaar?
  - Geen andere bezwaren?

Dan eventueel informatie met bronvermelding overnemen

Als nieuwe richtlijn niet aan eisen voldoet maar wel aanleiding is tot aanpassen richtlijn Neuraxisblokkade: zie bovenstaande situaties

De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Ad 6. Andere ontwikkelingen (overige modules, waaronder implementatieproblemen, organisatieaspecten, financiering, patiëntenvoorkeuren)

De werkgroep bepaalt of deze nieuwe ontwikkeling aanleiding is om de richtlijn aan te passen.
De werkgroep bepaalt of een nieuwe systematische literatuuranalyse gedaan wordt.
Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.