Laagmoleculair heparine (LMWH)
Uitgangsvraag
Wat is de kans op bloedingen bij gebruik van laagmoleculair heparine in combinatie met een neuraxisblokkade?
Aanbeveling
Algemeen
Trombocyten hoeven niet bepaald te worden bij toediening van LMWH.
Profylactische doseringen LMWH
Tijdsinterval voor neuraxisblokkade of catheterverwijdering
Houd een tijdsinterval van tenminste tien uur aan tussen het toedienen van een (intensieve) profylactische dosering LMWH en een neuraxisblokkade en/of het verwijderen van een neuraxiscatheter.
Tijdsinterval hervatten medicatie na neuraxisblokkade of catheterverwijdering
Wacht minimaal vier uur alvorens LMWH in (intensieve) profylactische dosering te geven na een neuraxisblokkade en/of verwijderen van een neuraxiscatheter.
Tijdsinterval in geval van een bloedige punctie
Wacht minimaal vier uur alvorens LMWH in (intensieve) profylactische dosering te geven na een bloedige neuraxisblokkade.
Patiënten met nierinsufficiëntie (GFR<50 mL/min) en profylactisch LMWH
Houd een tijdsinterval van tien uur aan tussen het toedienen van een (intensieve) profylactische dosering LMWH en een neuraxisblokkade (of verwijderen van een neuraxiscatheter) om een verhoogd bloedingsrisico door een LMWH te voorkomen.
Therapeutische doseringen LMWH
Tijdsinterval voor neuraxisblokkade of catheterverwijdering
Wacht bij een therapeutische, dosering, LMWH tenminste 24 uur tussen de laatste gift en een neuraxisblokkade.
Tijdsinterval voor neuraxisblokkade of catheterverwijdering
Een neuraxiscatheter in situ is een contra-indicatie voor therapeutische doseringen LMWH. LMWH kan in (intensieve) profylactische dosering wel worden toegediend bij een neuraxiscatheter in situ.
Tijdsinterval hervatten medicatie na neuraxisblokkade of catheterverwijdering
(Her-)start therapeutische doseringen LMWH 24 uur na neuraxisblokkade of neuraxiscatheter verwijdering. In de tussenliggende periode kan de (intensieve) profylactische dosering LMWH toegediend worden ter preventie van trombo-embolische complicaties.
Patiënten met nierinsufficiëntiee-GFR <50ml/min en therapeutisch LMWH
Aanbevolen wordt om bij gebruik van meer dan drie dagen van LMWH bij een e-GFR <50 ml/min op geleide van anti-Xa monitoring de dosis LMWH te corrigeren.
Controleer of dosisreductie heeft plaatsgevonden. Zo ja, wacht 24 uur tussen het staken van een therapeutische dosering LMWH en een neuraxisblokkade. Zo niet, bepaal tijdstip op geleide van de anti-Xa-test.
(Her-)start de aangepaste therapeutische doseringen LMWH 24 uur na neuraxisblokkade of neuraxis catheterverwijdering. De profylactische dosering LMWH kan wel toegediend worden.
Bloedige punctie
Tijdsinterval in geval van een bloedige punctie en therapeutisch LMWH
Wacht minimaal 24 uur alvorens LMWH in (zogenaamde aangepaste) therapeutische dosering te geven na een bloedige neuraxisblokkade.
Combinatie van medicatie
Zie module 'Combinaties van antistollingsmiddelen'.
Overwegingen
Er zijn onvoldoende data om een algemene uitspraak te doen op de kans van neuraxiale hematomen bij laagmoleculair heparine, mede gezien de heterogeniteit van de groep.
Het risico op neurologische complicaties na een neuraxisblokkade in combinatie met laagmoleculair heparine in profylactische doseringen is extreem laag en de combinatie wordt beschouwd als veilig, mits aan tijdsintervallen wordt voldaan (Horlocker et al., 2010).
De aanbevelingen zijn gebaseerd op de biochemische en farmacologische profielen van LMWH. De eliminatie halfwaardetijd van LMWH ligt tussen de drie tot zes uur na een subcutane injectie en is dosis onafhankelijk. Bij nierfalen kan de halfwaardetijd verlengd zijn tot maximaal 16 uur (Horlocker, 2011). Het piek effect van anti-Xa activiteit is na ongeveer drie tot vijf uur (Horlocker et al., 2010). In tegenstelling tot andere antistollingsmiddelen wordt internationaal tweemaal de halfwaardetijd gebruikt als het tijdsinterval voor normalisatie van de stolling na de laatste gift LMWH. Als geen verhoogde bloedingsneiging bestaat, zijn er geen redenen om het gecombineerd gebruik van acetylsalicylzuur en LMWH af te raden en dienen de voor- en nadelen in ieder individueel geval tegen elkaar afgewogen te worden.
De internationale richtlijnen verschillen enigszins qua tijdsinterval tussen een dosis van profylactische LMWH en een neuraxisblokkade; tien uur (Breivik et al., 2010; Horlocker et al., 2010) of 12 uur (Gogarten et al., 2010; Llau et al., 2007; Vandermeulen et al., 2005). De commissie is van mening dat een tijdsinterval van tien uur tussen het toedienen van een profylactische dosering LMWH en een neuraxisblokkade (of verwijderen van een neuraxiscatheter) volstaat. Dit is in overeenstemming met de vorige Nederlandse richtlijn en reflecteert ook het Nederlandse chirurgische beleid om LMWH toe te dienen tussen 20.00 tot 22.00 uur ’s avonds.
Het risico op het optreden van een ‘heparin-induced trombocytopenia’ bij LMWH wordt thans geschat op 0.1 tot 1% (Linkins et al., 2012) en de huidige aanbevelingen van de ACCP is om trombocyten alleen te bepalen bij een incidentie >1% (Holbrook et al., 2012). De commissie volgt deze aanbeveling van de ACCP.
Deze aanbeveling is liberaler dan de Noorse richtlijn (eenmaal per week trombocyten bepalen bij LMWH gebruik) (Breivik et al., 2010) echter in overeenstemming met de recente richtlijn van de British Society for Haematology voor heparine geïnduceerde trombopenie (Watson et al., 2012).
Er moet altijd een risicoafweging worden gemaakt tussen de noodzaak van het stoppen van de medicatie voor de neuraxisblokkade en betreffende ingreep versus het risico dat de patiënt loopt als deze medicatie wordt gestopt, bijvoorbeeld een nieuw cardiovasculair incident.
Therapeutische doseringen LMWH
De commissie is van mening, op basis van internationale richtlijnen (Breivik et al., 2010; Horlocker et al., 2010), dat een tijdsinterval van 24 uur tussen het toedienen van de laatste gift therapeutische dosering LMWH en een neuraxisblokkade volstaat.
Het tijdstip tussen hervatten van de volledig therapeutische dosering LMWH na een neuraxisblokkade, is eveneens 24 uur (Bertini et al., 2006; Breivik et al., 2010; Gogarten et al., 2010; Horlocker et al., 2010; Vandermeulen et al., 2005). Een neuraxiscatheter in situ is een contra-indicatie voor therapeutische doseringen LMWH (Breivik et al., 2010; Horlocker et al., 2010). Wel kan bij een neuraxiscatheter in situ een (intensieve) profylactische dosering LMWH worden toegediend ter preventie van trombo-embolische complicaties / (Vandermeulen et al., 2005).
Bloedige punctie
Alleen de ASRA vermeldt een specifiek tijdsinterval tussen LMWH toediening na een bloederige/ neuraxisblokkade (punctie en/of catheter), waarbij een tijdsduur van 24 uur wordt aanbevolen (Horlocker et al., 2010). De Europese, Noorse en Spaanse richtlijn maken geen melding van een specifiek tijdsinterval na een bloedige punctie (Breivik et al., 2010; Gogarten et al., 2010; Llau et al., 2007).
Ernstige nierinsufficiëntie profylactische doseringen
Ondanks het feit dat de halfwaardetijd verlengd kan zijn bij nierinsufficiëntie, lijkt het bloedingsrisico bij profylactische toepassing van LMWH bij nierinsufficiëntie laag te zijn en een aanpassing van de gebruikelijke profylactische dosis LMWH wordt niet geadviseerd (Nederlandse Federatie voor Nefrologie, 2012).
De commissie adviseert derhalve geen verlenging van de tijdsduur tussen toediening van profylactische LMWH en een neuraxisblokkade.
Ernstige nierinsufficiëntie therapeutische doseringen
Er zijn aanwijzingen dat bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring <50 mL/min) bij standaard therapeutische doses van LMWH de anti-Xa spiegels verhoogd zijn. Er zijn aanwijzingen dat bij een e-GFR van <50 ml/min en therapeutische doses LMWH een significant verhoogd bloedingsrisico bestaat. Bij gebruik van LMWH van meer dan drie dagen wordt dosis correctie op geleide van en anti-Xa monitoringspiegel geadviseerd (Nederlandse Federatie voor Nefrologie, 2012). Indien hieraan wordt voldaan is er geen noodzaak tot verlenging van het tijdsinterval tussen de laatste gift en een neuraxisblokkade, dat wil zeggen het tijdsinterval blijft 24 uur. Indien de methode niet beschikbaar is, is overleg met de lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige.
Tabel 5.11 Aanbevolen tijdsintervallen bij neuraxisblokkade en LMWH
|
Antistollings-middel |
Aanbevolen tijdsinterval tussen laatste gift antistollingsmiddel en uitvoeren neuraxis-blokkade |
Aanbevolen tijdsinterval tussen uitvoering neuraxis-blokkade en volgende gift antistollingsmiddel |
Aanbevolen tijdsinterval tussen laatste gift antistollingsmiddel en verwijderen neuraxiscatheter |
Aanbevolen tijdsinterval tussen verwijderen neuraxis- catheter en volgende gift antistollingsmiddel |
|
LMWH (intensieve) profylaxe |
10 uur |
4 uur |
10 uur |
4 uur |
|
LMWH Therapeutisch dosering 1dd |
24 uur |
24 uur |
n.v.t.* |
24 uur |
*pm Een neuraxiscatheter in situ is een contra-indicatie voor therapeutische doseringen LMWH; wel kan (intensieve) profylactische dosering LMWH worden toegediend ter preventie van trombo-embolische complicaties bij een neuraxiscatheter in situ. Indien in voorkomende gevallen op medische indicatie de patiënt met een neuraxiscatheter in situ toch een therapeutische doseringen LMWH moet krijgen dient gekozen te worden voor de tweedaagse toediening.
Onderbouwing
Achtergrond
Definitie
In deze module worden met profylactische dosering LMWH zowel de normale profylactische doseringen LMWH alsook de intensieve profylaxe doseringen LMWH bedoeld; intensieve profylaxe LMWH kan bijvoorbeeld geïndiceerd zijn bij patiënten die oncologische chirurgie ondergaan.
Werkingsmechanisme
Laagmoleculaire heparines (LMWH’s) binden aan antitrombine en versterken het effect hiervan. Dit heeft als gevolg een effectievere remming van geactiveerd factor Xa en in mindere mate van factor IIa (trombine). De ratio van anti Xa/anti-IIa remming varieert van 2:1 tot 8:1 voor de verschillende LMWH’s (heparine heeft een zijn anti Xa/anti-IIa ratio van 1:1) (Llau et al., 2007). De farmacokinetische eigenschappen staan beschreven in tabel 5.10.
Tabel 5.10 Farmacokinetische eigenschappen van LMWH’s
|
Geneesmiddel |
Mechanisme |
Route |
Halfwaardetijd |
Tmax |
Indicatie |
Gebruikelijke (onderhouds)dosering |
|
Enoxaparin |
indirecte factor Xa (factor IIa) remmer |
SC |
4 hrs |
3-5 hrs |
Profylaxe VTE |
Standaard:20 mg 1 dd Intensief: 40 mg 1dd |
|
|
|
|
|
|
Behandeling VTE |
1.5 mg/kg 1dd of 1 mg/kg 2dd |
|
|
|
|
|
|
ACS |
1 mg/kg 2dd |
|
Dalteparin |
indirecte factor Xa (factor IIa) remmer |
SC |
3-4 hrs |
3-4 hrs |
Profylaxe VTE |
Standaard: 2500 IE 1dd Intensief 5000 IE 1dd |
|
|
|
|
|
|
Behandeling VTE en longembolie |
200 IE/kg 1dd |
|
|
|
|
|
|
Coronairaandoening |
120 IE/kg 2dd |
|
Tinzaparin |
indirecte factor Xa (factor IIa) remmer |
SC |
1-2 hrs |
Absorptie-halfwaarde-tijd= 1,5-7,5 hrs |
Profylaxe VTE |
Standaard: 3500 IE 1 dd Intensief:4500 IE 1dd |
|
|
|
|
|
|
Behandeling VTE en longembolie |
175 IE/kg 1dd |
|
Nadroparin |
indirecte factor Xa (factor IIa) remmer |
SC |
3,5 hrs |
4-6 hrs |
Profylaxe VTE |
Standaard:2850 IE 1dd intensief: 5700 IE 1 dd |
|
|
|
|
|
|
Behandeling VTE |
Fraxiparine: 86 IE/kg 2dd, Fraxodi: 171 IE/kg |
|
|
|
|
|
|
AP instabiel |
86 IE/kg 2dd |
Let op: Adviezen kunnen afwijken van genoemde halfwaardetijden en Tmax, zie aanbevelingen.
Dosis
De dosering van LMWH’s wordt aangegeven in anti-Xa eenheden. De standaarddoseringen voor profylaxe van trombo-embolische aandoeningen bij patiënten met een laag of hoog risico (overgewicht, bekken- of heupchirurgie, maligniteit) op trombose zijn weergegeven in tabel 5.10.
Indicaties
LMWH worden gebruikt bij profylaxe en behandeling van trombo-embolische aandoening. Profylaxe van trombo-embolische complicaties inde extracorporale circulatie tijdens hemodialyse en -filtratie. Behandeling van instabiele angina pectoris en non-Q-golf myocardinfarct in combinatie met acetylsalicylzuur. Symptomatische veneuze trombo-embolieën en de langdurige secundaire preventie ervan bij kankerpatiënten met vaste tumoren.
Comorbiditeit en comedicatie
Bij nierinsufficiëntie (e-GFR <50 mL/min)1 kan accumulatie van LMWH optreden. Voor LMWH’s met een hoger molecuulgewicht is de verhouding renale/totale klaring lager dan voor kleinere moleculen, met andere woorden de klaring van de kleinere moleculen vermindert sterker bij nierinsufficiëntie dan van de grotere moleculen (Nederlandse Federatie voor Nefrologie, 2012). Stollingsstoornissen bij ernstige nierinsufficiëntie in combinatie met LMWH lijken meer gerelateerd te zijn aan stollingsstoornissen samenhangend met de ernstige nierinsufficiëntie dan een effect van LMWH (Holbrook et al., 2012).
Het bloedingsrisico bij profylactische toepassing van LMWH bij nierinsufficiëntie lijkt laag te zijn en een aanpassing van de gebruikelijke profylactische dosis LMWH wordt niet geadviseerd (Nederlandse Federatie voor Nefrologie, 2012).
Meetmethode
Er bestaat in de literatuur controverse op welke wijze de mate van antistolling te bepalen is. De ACT en aPTT kunnen ongestoord zijn bij LMWH gebruik (Gogarten et al., 2010). Aangaande het meten van de anti-X activiteit bestaat enerzijds de Europese aanbeveling om de antistolling te bepalen middels een anti-Xa activiteit (Gogarten et al., 2010), anderzijds adviseert de ASRA expliciet om geen anti-Xa activiteit te meten daar de anti Xa activiteit geen predictor is voor bloedingsrisico (Horlocker et al., 2010). De American College of Chest Physicians vermeldt ook dat het onduidelijk is of er een correlatie bestaat tussen enerzijds de anti-Xa activiteit en anderzijds het risico op een bloeding (Holbrook et al., 2012).
De commissie is van mening dat indien een patiënt LMWH gebruikt en aan de stoptermijn voor een neuraxisblokkade wordt geadhereerd er geen noodzaak is voor anti-Xa monitoring. Alleen bij gebruik van een LMWH in therapeutische doseringen langer dan drie dagen bij een verminderde nierfunctie (e-GFR <50 mL/min) wordt dosisaanpassing en anti-Xa activiteit monitoring aanbevolen.
Indien de methode niet beschikbaar is, is overleg met de lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige nodig.
In tegenstelling tot de vorige Nederlandse richtlijn wordt niet meer geadviseerd om het aantal trombocyten te bepalen bij gebruik van LMWH.
Antagonisten
Protamine kan de werking van LMWH partieel couperen.
1 In de Amerikaanse richtlijn en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie 2012, wordt e-GFR <60 ml/min gehanteerd.
Samenvatting literatuur
Er is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd voor de beantwoording van deze uitgangsvraag. In de tussenliggende periode van de tweede ARSA richtlijn voor neuraxisblokkade in 2003 (Horlocker et al.) en de derde ASRA richtlijn voor neuraxisblokkade in 2010 (Horlocker et al.) zijn er vijf casereports geweest van spontane neuraxiale hematomen in combinatie met LMWH (vier maal met een therapeutische dosering en één maal met een profylactische dosering) en zes casereports van neuraxiale hematomen na een neuraxisblokkade in combinatie met LMWH (waarvan twee met trombocytenaggregatieremmers).
In twee casereports werden de ASRA richtlijnen inzake tijdsintervallen van antistollingsmiddelen gevolgd (Horlocker et al., 2010). Sindsdien zijn er nog vijf casereports verschenen van zes patiënten die een neuraxiale hematoom ontwikkelden na een neuraxisblokkade (vier maal na spinaal anesthesie, één maal na epiduraal anesthesie met catheter en één na lumbaal corticosteroïd injectie) en postoperatief enoxaparine in profylactische doseringen (Bindelglass et al., 2010; Elwood et al., 2009; Hans et al., 2008; Kasodekar et al., 2009; Moussallem et al., 2009; Xu et al., 2009).
In alle casussen werden de ASRA richtlijnen inzake tijdsintervallen voor antistollingsmiddelen gevolgd. In één casus ontwikkelde zich een neuraxiaal hematoom op dag vier na een poging tot een spinaal anesthesie waarbij de patiënt pas op de derde postoperatieve dag therapeutisch ontstold werd met enoxaparine wegens een pulmonale embolie (Bindelglass et al., 2010).
In een closed claims analyse in Finland over de periode 2000 tot 2009 werden 13 epidurale hematomen geïdentificeerd (Pitkanen et al., 2013). In zes gevallen was er sprake van tromboprofylaxe met enoxaparine (waarvan twee met te hoge dosering enoxaparine), twee met dalteparine (waarvan één met te hoge dosering dalteparine), twee met fondaparinux (in beide gevallen werd een epiduraal catheter te vroeg verwijderd) en drie zonder antistollingsmiddelen.
In diverse (inter-)nationale richtlijnen en artikelen worden aanbevelingen gedaan omtrent het beleid rondom het tijdsinterval dat LMWH gestaakt dienen te worden voor het verrichten van een neuraxisblokkade en het verwijderen van een neuraxiscatheter (Breivik et al., 2010; Gogarten et al., 2010; Horlocker et al., 2010; Llau et al., 2007; Vandermeulen, 2010; Vandermeulen et al., 2005). De onderbouwing die in deze artikelen wordt gegeven is een hoofdzakelijke theoretische onderbouwing op basis van de halfwaardetijd en het farmacologisch effect. Er zijn geen randomized controlled trials aangaande het optimale tijdstip van staken van LMWH en neuraxisblokkade en/of het verwijderen van een neuraxiscatheter.
Referenties
- Bertini, L., Savoia, G., De Nicola, A., Ivani, G., Gravino, E., Albani, A., ...Tufano, R. (2006). SIAARTI guidelines for safety in locoregional anaesthesia. Minerva Anestesiol, 72, 689-722.
- Bindelglass, D.F., &Rosenblum, D.S. (2010). Neuraxial hematoma and paralysis after enoxaparin administration 3 days after attempted spinal anesthesia for total knee arthroplasty. J Arthroplasty, 25, 1169 e9-11.
- Breivik, H., Bang, U., Jalonen, J., Vigfusson, G., Alahuhta, S., &Lagerkranser, M. (2010). Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand, 54, 16-41.
- Elwood, D., &Koo, C. (2009). Intraspinal hematoma following neuraxial anesthesia and low-molecular-weight heparin in two patients: risks and benefits of anticoagulation. PM R, 1, 389-396.
- Gogarten, W., Vandermeulen, E., Van Aken, H., Kozek, S., Llau, J.V., &Samama, C.M. (2010). Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol, 27, 999-1015.
- Hans, G.A., Senard, M., Ledoux, D., Grayet, B., Scholtes, F., Creemers, E., &Lamy, M.L. (2008). Cerebral subarachnoid blood migration consecutive to a lumbar haematoma after spinal anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand, 52, 1021-3.
- Holbrook, A., Schulman, S., Witt, D.M., Vandvik, P.O., Fish, J., Kovacs, M.J., Guyatt, G.H. (2012). Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 141, e152S-84S.
- Horlocker, T.T. (2011). Regional anaesthesia in the patient receiving antithrombotic and antiplatelet therapyAmerican Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Br J Anaesth, 107, Suppl 1, i96-106.
- Horlocker, T.T., Wedel, D.J., Benzon, H., Brown, D.L., Enneking, F.K., Heit, J.A., Yuan, C.S. (2003). Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med, 28, 172-97.
- Horlocker, T.T., Wedel, D.J., Rowlingson, J.C., Enneking, F.K., Kopp, S.L., Benzon, H.T., Yuan, C.S. (2010). Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med, 35, 64-101.
- Kasodekar, S.V., Goldszmidt, E., &Davies, S.R. (2009). Atypical presentation of an epidural hematoma in a patient receiving aspirin and low molecular weight heparin. Was epidural analgesia the right choice? J Clin Anesth, 21, 595-8.
- Linkins, L.A., Dans, A.L., Moores, L.K., Bona, R., Davidson, B.L., Schulman, S., &Crowther, M. (2012). Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 141, e495S-530S.
- Llau, J.V., De Andres, J., Gomar, C., Gomez-Luque, A., Hidalgo, F., &Torres, L.M. (2007). Anticlotting drugs and regional anaesthetic and analgesic techniques: comparative update of the safety recommendations. Eur J Anaesthesiol, 24, 387-98.
- Moussallem, C.D., El-Yahchouchi, C.A., Charbel, A.C., &Nohra, G. (2009). Late spinal subdural haematoma after spinal anaesthesia for total hip replacement. J Bone Joint Surg Br, 91, 1531-2.
- Nederlandse Federatie voor Nefrologie. (2012). Richtlijn Antistolling met LMWH bij nierinsufficiëntie. http://www.nefro.nl/uploads/FA/E2/FAE2kKVfe77Jqn1guaeVAQ/Richtlijn-Antistolling-met-LMWH-bij-nierinsufficintie-2012.pdf geraadpleegd op 01-10-2013.
- Pitkanen, M.T., Aromaa, U., Cozanitis, D.A., &Forster, J.G. (2013). Serious complications associated with spinal and epidural anaesthesia in Finland from 2000 to 2009. Acta Anaesthesiol Scand, 57, 553-64.
- Vandermeulen, E. (2010). Regional anaesthesia and anticoagulation. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 24, 121131.
- Vandermeulen, E., Singelyn F., Vercauteren M., Brichant J.F., Ickx B.E., &Gautier P. (2005) Belgian guidelines concerning central neural blockade in patients with drug-induced alteration of coagulation: an update. Acta Anaesthesiol Belg, 56, 139-46.
- Watson, H., Davidson, S., &Keeling, D. (2012). Guidelines on the diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia: second edition. Br J Haematol, 159, 528-40.
- Xu, R., Bydon, M., Gokaslan, Z.L., Wolinsky, J.P., Witham, T.F., &Bydon, A. (2009). Epidural steroid injection resulting in epidural hematoma in a patient despite strict adherence to anticoagulation guidelines. J Neurosurg Spine, 11, 358-64.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 16-12-2014
Laatst geautoriseerd : 16-12-2014
Geplande herbeoordeling : 01-01-2019
Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe commissie geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek, het preventieve en postoperatieve beleid en het curatieve beleid in geval van complicaties, bij patiënten die antistolling gebruiken en ingepland zijn voor het ondergaan van een locoregionale zenuw- dan wel neuraxisblokkade, in electieve en acute situaties.
Naar verwachting draagt de richtlijn bij aan een toename van de kennis omtrent het beleid rondom de nieuwe antistollingsmiddelen, met als doel het aantal complicaties laag te houden.
De commissie wil verder een tweetal belangrijke aanbevelingen meegeven:
- een neuraxisblokkade en/of perifere zenuwblokkade dan wel interventionele pijntechnieken dient alleen verricht te worden indien in voorkomende gevallen voldaan is aan de gestelde tijdsintervallen van staken van antistollingsmiddelen;
- raadpleeg bij twijfel de lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij patiënten die een neuraxis- dan wel zenuwblokkade ondergaan.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire commissie ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die te maken hebben met een neuraxisblokkade (zie hiervoor de samenstelling van de commissie).
De commissieleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De commissie werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De commissie is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, anesthesioloog, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht, voorzitter, namens de NVA
- Mevr. drs. T. Dijkstra, ziekenhuisapotheker, Vlietland ziekenhuis, Schiedam, namens de NVZA
- Dhr. dr. M.M.C. Hovens, internist-vasculair geneeskundige, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem, namens de NIV
- Dhr. dr. M. Lancé, anesthesioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, namens de NVA
- Dhr. dr. L. van den Broek, anesthesioloog, Ziekenhuis groep Twente, Almelo, namens de NVA
- Dhr. dr. S. H. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, Nijmegen, namens de NVA
- Dhr. dr. M.F.Termaat, traumachirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, namens de NVvH
- Mevr. dr. E.C.M. van Pampus, hematoloog-transfusiespecialist, Radboudumc, Nijmegen, namens de NIV
Met ondersteuning van
- Mevr. dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De commissieleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u hieronder, de volledige belangenverklaringen kunnen worden opgevraagd bij het secretariaat.
Overzicht van ingevulde verklaringen omtrent mogelijk belangenverstrengeling met betrekking tot de richtlijn ‘Neuraxisblokkade’
|
Commissielid |
Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee |
Zo ja, welke |
|
Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert |
Nee |
n.v.t. |
|
Mevr. drs. T. Dijkstra |
Nee |
n.v.t. |
|
Dhr. dr. M.M.C. Hovens |
Nee |
n.v.t. |
|
Dhr. dr. M. Lancé |
Nee |
n.v.t. |
|
Dhr. dr. L. van den Broek |
Nee |
n.v.t. |
|
Dhr. dr. S. H. Renes |
Nee |
n.v.t. |
|
Dhr. dr. M.F. Termaat |
Nee |
n.v.t. |
Inbreng patiëntenperspectief
Patiëntenparticipatie was voor deze richtlijn niet van toepassing. Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door casereports te bestuderen. De belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het tijdschrift Anesthesia. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA): www.anesthesiologie.nl.
Werkwijze
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de commissie en de adviseur de knelpunten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de commissie besproken waarna de commissie de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de commissie per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De commissie waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de commissie, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Medline (OVID) en de database van het Guidelines International Network –GIN-) en naar systematische reviews (Medline-OVID-). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De commissieleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de commissieleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de commissieleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij KiMS.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de commissie. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de commissie. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.
Onderhoud richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling
De richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling richt zich op de zorg voor patiënten die
antistollingsmiddelen gebruiken en een locoregionale zenuw- of neuraxisblokkade krijgen. Alle soorten antistollingsmiddelen en combinaties van antistollingsmiddelen worden besproken.
De volgende groepen van geneesmiddelen worden in de richtlijn onderscheiden:
A. Trombocytenaggregatieremmers
- Acetylsalicylzuur.
- Clopidogrel.
- Prasugrel.
- Ticagrelor.
- Dipyridamol.
- Non-Steroidal Anti-Inf lammatory Drugs (NSAID’s).
- Metamizol.
- Specifieke Serotonine Heropname Remmers (SSRI’s).
B. GPIIB/IIIa-receptorantagonisten
C. Vitamine-K-antagonisten (cumarinederivaten)
D. Indirecte factor Xa-remmers
- Laagmoleculair heparine.
- Fondaparinux.
- Danaparoid.
E. Ongefractioneerd heparine
F. Trombolytica/fibrinolytica
G. Factor IIa-remmers
- Argatroban.
- Bivalirudine.
- Dabigatran.
H. Directe orale Factor Xa-remmers (rivaroxaban, apixaban)
I. Combinaties van antistollingsmiddelen
De NVA stelt in overleg met andere betrokken wetenschappelijke verenigingen (tenminste NIV, NVZA) een gremium aan om de actualiteit van de richtlijn te bewaken. Deze groep beoordeelt één keer per jaar of er belangrijke wijzigingen zijn die maken dat de richtlijn moet worden aangepast. Afspraken over onder andere mandaat, voorzitterschap en tijdslijnen worden vastgelegd.
Nieuwe ontwikkelingen die invloed kunnen hebben op de inhoud van de richtlijn kunnen betreffen:
- Nieuwe kennis over reeds in de richtlijn opgenomen middel, bijvoorbeeld over dosering, risico’s of antidotum
- Nieuwe combinatie van middelen
- Nieuw middel binnen bepaalde groep
- Nieuwe groep geneesmiddelen
- Nieuwe (binnen- of buitenlandse) richtlijnen
- Andere ontwikkelingen (denk aan implementatieproblemen/organisatieaspecten, financiering, patiëntenvoorkeuren)
Een belangrijke vraag die deze groep zich moet stellen is of de verwachting is dat één of meerdere aanbevelingen veranderen door de wijzigingen. Criteria die hierbij moeten worden meegewogen zijn: mate van verandering aanbeveling, omvang patiëntenpopulatie, patiëntveiligheid, impact op kwaliteit van zorg, behoefte bij beroepsgroep, impact op (macro)kosten.
Daarnaast is het goed om te beseffen dat de literatuur over bloedingen bij neuraxisblokkade vooral bestaat uit patiëntenseries en case reports. Slechts voor een beperkt aantal middelen zijn vergelijkende studies gevonden.
Ad 1. Nieuwe kennis over reeds in de richtlijn opgenomen middel, bijvoorbeeld over dosering, bepaling, risico’s of antidotum
- De werkgroep bepaalt of deze nieuwe kennis aanleiding is om een nieuwe systematische literatuuranalyse te doen.
- Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
- De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.
Ad 2. Nieuwe combinatie van middelen
- De werkgroep bepaalt of deze nieuwe combinatie aanleiding is om een nieuwe systematische literatuuranalyse te doen.
- Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
- De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.
Ad 3: Nieuw middel binnen bepaalde groep
Wanneer dit leidt tot een nieuwe submodule (bijvoorbeeld nieuwe factor IIa-remmer):
- De werkgroep bepaalt of hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld of dat zij dit zelf ter hand neemt.
- Er wordt een systematische literatuuranalyse uitgevoerd.
- Onderbouwing, overwegingen en aanbevelingen worden opgesteld.
- Commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
Wanneer dit leidt tot een aanpassing van een bestaande (sub)module (bijvoorbeeld nieuwe factor Xa-remmer):
- De werkgroep bepaalt of hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld of dat zij dit zelf ter hand neemt.
- Er wordt een systematische literatuursearch uitgevoerd voor het nieuwe middel (of voor hele module?).
- Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
- De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.
Ad 4: Nieuwe groep geneesmiddelen
Dit zal altijd leiden tot een uitbreiding van de richtlijn met een tenminste één extra module.
- Het is waarschijnlijk dat hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld dan wel de bestaande werkgroep zo nodig wordt uitgebreid.
- Er wordt/worden (een) systematische literatuuranalyse(s) uitgevoerd afhankelijk van de te beantwoorden uitgangsvragen.
- Onderbouwing, overwegingen en aanbevelingen worden opgesteld.
- Commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
Ad 5. Nieuwe (binnen- of buitenlandse) richtlijnen
- De werkgroep bepaalt of de nieuwe richtlijn afwijkt van de richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling
- Zo nee: geen actie nodig (eventueel verwijzing opnemen?)
- Zo ja: is er reden de huidige richtlijn aan te passen?
- Richtlijn van goede methodologische kwaliteit?
- Belangen opstellers openbaar?
- Geen andere bezwaren?
Dan eventueel informatie met bronvermelding overnemen
Als nieuwe richtlijn niet aan eisen voldoet maar wel aanleiding is tot aanpassen richtlijn Neuraxisblokkade: zie bovenstaande situaties
- De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.
Ad 6. Andere ontwikkelingen (overige modules, waaronder implementatieproblemen, organisatieaspecten, financiering, patiëntenvoorkeuren)
- De werkgroep bepaalt of deze nieuwe ontwikkeling aanleiding is om de richtlijn aan te passen.
- De werkgroep bepaalt of een nieuwe systematische literatuuranalyse gedaan wordt.
- Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
- De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.