Fondaparinux

Laatst beoordeeld: 16-12-2014

Uitgangsvraag

Wat is de kans op neuraxiale hematomen voor of na een neuraxisblokkade bij gebruik van fondaparinux?

Aanbeveling

Profylactische dosering fondaparinux, normaliter start de therapie postoperatief

Tijdsinterval voor neuraxisblokkade

Verricht geen neuraxisblokkade bij preoperatief gebruik van fondaparinux (normaliter postoperatief gebruikt) Indien toevallig de patiënt fondaparinux reeds preoperatief gebruikt heeft moet er 36 uur gestopt worden.

 

Tijdsinterval voor neuraxisblokkade of catheterverwijdering

Overweeg profyaxe met een LMWH in plaats van fondaparinux zolang een neuraxiscatheter in situ is.

 

Profylactische dosering fondaprinux, postoperatief

Tijdsinterval voor neuraxisblokkade of catheterverwijdering

Postoperatieve toediening van fondaparinux als VTE profylaxe is geen absolute contra-indicatie voor een neuraxiscatheter in situ. Onderbreek de fondaparinux tenminste 36 uur voor het verwijderen van de neuraxiscatheter; de eerstvolgende gift fondaparinux kan zes uur na het verwijderen van de neuraxiscatheter worden toegediend.

 

Tijdsinterval in geval van een bloedige punctie

Wacht 24 uur alvorens fondaparinux toe te dienen, na een bloedige punctie. Dien in dat geval profylactisch gedoseerd LMWH toe in de eerste 24 uur.

 

Fondaparinux in therapeutische dosering

Therapeutische dosering fondaparinux

Dit is een contra-indicatie voor een neuraxisblokkade.

 

Therapeutische dosering fondaparinux, preoperatief

Tijdsinterval voor neuraxisblokkade of catheterverwijdering

Preoperatieve toediening van fondaprinux in therapeutische dosering vormt een contra-indicatie voor neuraxisblokkade.

 

Therapeutische dosering fondaparinux, postoperatief

Tijdsinterval voor neuraxisblokkade of catheterverwijdering

Dit is een contra-indicatie voor een neuraxisblokkade.

 

Combinatie van medicatie

Zie module 'Combinaties van antistollingsmiddelen'

Overwegingen

Er zijn onvoldoende data om een algemene uitspraak te doen op de kans van neuraxiale bloedingen bij fondaprinux. Het risico op neurologische complicaties na een neuraxisblokkade in combinatie met postoperatief fondaparinux in profylactische doseringen is laag en de combinatie wordt beschouwd als veilig, mits aan tijdsintervallen wordt voldaan (Breivik et al., 2010; Horlocker et al., 2010; Gogarten et al., 2010; Falck-Ytter et al., 2012). De aanbevelingen zijn gebaseerd op de biochemische en farmacologische profielen van fondaparinux. De eliminatie halfwaardetijd van fondaprinux ligt tussen de 17 tot 21 uur na een subcutane injectie en is dosisonafhankelijk.

 

Fondaparinux, start postoperatief

Daar fondaparinux niet preoperatief wordt toegediend kan een neuraxisblokkade veilig worden toegepast voor aanvang van de chirurgie mits de fondaparinux minstens zes uur na de chirurgie wordt toegediend.

Continue cathetertechnieken hebben als nadeel dat fondaparinux gezien de lange halfwaardetijd (17 tot 21 uur bij gezonde personen) langdurig gestaakt moet worden voor manipulatie en/of verwijderen van een neuraxiscatheter. Dit tijdsinterval dient, conform het tijdsinterval van de LMWH, minimaal tweemaal de halfwaardetijd te zijn (bij normale nierfunctie 34 tot 42 uur afhankelijk van de leeftijd). In de praktijk dient dan de gift fondaparinux de avond voor de manipulatie en/of verwijderen van een neuraxiscatheter overgeslagen te worden en de eerstvolgende gift pas na minimaal zes uur te worden gegeven. Dit regime van overslaan van een dosering fondaparinux lijkt niet te resulteren in een hogere incidentie van veneuze trombo-embolieën (Singelyn et al., 2007; Llau et al., 2007; Breivik et al., 2010; Gogarten et al., 2010; Horlocker, Wedel et al., 2010).

De commissie is van mening dat postoperatieve VTE profylaxe met fondaparinux eenmaal daags 2.5 mg geen contra-indicatie is voor een neuraxiscatheter in situ, mits een tijdsinterval van tenminste 36 uur in acht wordt genomen tussen de laatste gift en het verwijderen van de catheter. Zes uur na het verwijderen van de neuraxiscatheter kan de eerst volgende gift fondaparinux worden toegediend. Dit tijdsinterval berust op de tijd die nodig wordt geacht om een stabiele bloedprop te vormen te weten acht uur, minus de T max van fondaparinux.

 

Bloedige punctie

Fondaparinux is geassocieerd met een hogere kans op postoperatieve nabloedingen (Falck-Ytter et al., 2012). In geval van een bloedige punctie wordt geadviseerd om (intensief) profylactisch gedoseerd LMWH voor te schrijven gedurende de eerste 24 uur in plaats van fondaparinux.

 

Fondaprinux reeds preoperatief in profylactische dosering

Daar er geen studies zijn omtrent het gebruik van fondaparinux voorafgaand aan een neuraxisblokkade en accumulatie van fondaparinux ook bij normale nierfunctie mogelijk is, is de commissie van mening dat een neuraxisblokkade in deze categorie patiënten niet moet worden verricht (Gogarten et al., 2010). Een uitzondering kan gemaakt worden voor een singleshot neuraxisblokkade indien er een sterke indicatie bestaat voor een neuraxisblokkade, minimaal een tijdsinterval van 36 uur wordt aangehouden en er geen andere antistollingsmiddelen zijn.

Inleiding

Definitie

Fondaparinux is een synthetische pentasaccharide met een antitrombotisch effect door indirecte factor Xa inhibitie.

 

Werkingsmechanisme

Fondaparinux is een selectieve remmer van geactiveerd factor X (Xa). Door selectieve binding aan antitrombine (voorheen ATIII) potentieert het de intrinsieke neutralisatie van factor Xa door antitrombine. De neutralisatie van factor Xa onderbreekt de bloedstollingscascade en remt zowel de trombinevorming als de trombusformatie. De farmacokinetische eigenschappen staan beschreven in tabel5.12

 

Tabel 5.12 Farmacokinetische eigenschappen van fondaparinux en danaparoïd

Geneesmiddel

Merknaam

Mechanisme

Route

Halfwaardetijd

Tmax

Indicatie

Gebruikelijke (onderhouds)dosering

Fondaparinux

Arixtra

indirecte factor Xa remmer

SC

17 hrs

2 hrs

Profylaxe VTE

2.5 mg 1dd

 

 

 

 

 

 

Behandeling VTE en longembolie

5, 7.5 of 10 mg 1dd

Danaparoid

Orgaran

indirecte factor Xa remmer

SC/IV

4-5 hrs

25 hrs

Profylaxe VTE

750 Axa-E 2dd of 3dd

 

 

 

 

 

 

Behandeling VTE

750 Axa-E 2dd of 3dd

Let op: Adviezen kunnen afwijken van genoemde halfwaardetijden en Tmax, zie aanbevelingen.

 

Dosis

De profylactische dosering is 2,5 mg subcutaan per dag. Voor preventie van veneuze trombo-embolie na orthopedische chirurgie wordt fondaparinux alleen postoperatief toegediend.

Therapeutische doseringen zijn 5 tot 10 mg per dag s.c.

 

Indicaties

De voornaamste chirurgische indicatie voor het voorschrijven van profylactisch fondaparinux is preventie van veneuze trombo-embolie na orthopedische en heelkundige chirurgie (heupfractuur, heupprothese of een ingrijpende knieoperatie). De eerste gift wordt niet eerder dan zes uur postoperatief toegediend; ten opzichte van LMWH is de kans op postoperatieve nabloedingen mogelijk verhoogd bij gebruik van profylactisch fondaparinux (Falck-Ytter, Francis et al. 2012).

Fondaparinux in profylactische doseringen wordt tevens door cardiologen voorgeschreven bij conservatieve behandeling van een non-STEMI infarct of instabiele angina pectoris.

Tot slot, wordt fondaparinux beschouwd als een alternatief voor LMWH in patiënten met een heparin-induced-trombocytopenia of een (cutane) allergische reactie op LMWH.

 

Comorbiditeit en comedicatie

Bij oudere patiënten is de halfwaardetijd verlengd tot 21 uur; bij een creatineklaring van 30-50 mL/min neemt de halfwaardetijd toe tot 29 uur en bij een creatineklaring <30 mL/min tot 72 uur.

 

Meetmethode

Fondaparinux heeft geen effect op de routine coagulatietesten, maar is te meten met een anti-Xa-test.

 

Antagonisten

Er zijn geen antagonisten van fondaparinux.

Samenvatting literatuur

Er is een systematische literatuursearch verricht voor de beantwoording van deze uitgangsvraag. Er zijn drie meldingen van complicaties met profylactische doseringen fondaparinux (twee epidurale hematomen en één hematoom na een n. ischiadicus blokkade) (Poivert, 2012; Pitkanen et al., 2013).

In diverse (inter-)nationale richtlijnen en artikelen worden aanbevelingen gedaan omtrent het beleid rondom het tijdsinterval dat fondaparinux gestaakt dient te worden voor het verrichten van een neuraxisblokkade en het verwijderen van een neuraxiscatheter.

De onderbouwing die in deze artikelen wordt gegeven is een hoofdzakelijk theoretische onderbouwing op basis van de halfwaardetijd en het farmacologisch effect en is gebaseerd op de aanbevelingen van één multicenter studie van 5704 patiënten waarvan 1553 patiënten een neuraxisblokkade ondergingen; opgemerkt dient te worden dat in deze multicenter studie alle patiënten met een lastige punctie (drie pogingen of meer en een bloederige punctie) waren geëxcludeerd (Singelyn et al., 2007). Er zijn geen randomized controlled trials aangaande het optimale tijdstip van staken van fondaparinux en neuraxisblokkade en/of het verwijderen van een neuraxiscatheter.

Referenties

  1. Breivik, H., Bang, U., Jalonen, J., Vigfusson, G., Alahuhta, S., & Lagerkranser, M. (2010). Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand, 54, 16-41.
  2. Falck-Ytter, Y., Francis, C.W., Johanson, N.A., Curley, C., Dahl, O.E., Schulman, S., … Colwell, C.W., Jr. (2012). Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 141, e278S-325S.
  3. Gogarten, W., Vandermeulen, E., Van Aken, H., Kozek, S., Llau, J.V., &Samama, C.M. (2010). Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol., 27, 999-1015.
  4. Horlocker, T.T., Wedel, D.J., Rowlingson, J.C., Enneking, F.K., Kopp, S.L., Benzon, H.T., … Yuan, C.S. (2010). Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med, 35, 64-101.
  5. Llau, J.V., De Andres, J., Gomar, C., Gomez-Luque, A., Hidalgo, F., &Torres, L.M. (2007). Anticlotting drugs and regional anaesthetic and analgesic techniques: comparative update of the safety recommendations. Eur J Anaesthesiol, 24, 387-98.
  6. Pitkanen, M.T., Aromaa, U., Cozanitis, D.A., & Forster, J.G. (2013). Serious complications associated with spinal and epidural anaesthesia in Finland from 2000 to 2009. Acta Anaesthesiol Scand, 57, 553-64.
  7. Poivert, C., &Malinovsky, J.M. (2012). [Thigh haematoma after sciatic nerve block and fondaparinux]. Ann Fr Anesth Reanim, 31, 484-485.
  8. Singelyn F.J., Verheyen C.C., Piovella F., Van Aken H.K., &Rosencher N. (2007). The safety and efficacy of extended thromboprophylaxis with fondaparinux after major orthopedic surgery of the lower limb with or without a neuraxial or deep peripheral nerve catheter: the EXPERT Study. Anesth Analg, 105, 1540-1547.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-12-2014

Laatst geautoriseerd : 16-12-2014

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe commissie geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek, het preventieve en postoperatieve beleid en het curatieve beleid in geval van complicaties, bij patiënten die antistolling gebruiken en ingepland zijn voor het ondergaan van een locoregionale zenuw- dan wel neuraxisblokkade, in electieve en acute situaties.

Naar verwachting draagt de richtlijn bij aan een toename van de kennis omtrent het beleid rondom de nieuwe antistollingsmiddelen, met als doel het aantal complicaties laag te houden.

De commissie wil verder een tweetal belangrijke aanbevelingen meegeven:

  • een neuraxisblokkade en/of perifere zenuwblokkade dan wel interventionele pijntechnieken dient alleen verricht te worden indien in voorkomende gevallen voldaan is aan de gestelde tijdsintervallen van staken van antistollingsmiddelen;
  • raadpleeg bij twijfel de lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij patiënten die een neuraxis- dan wel zenuwblokkade ondergaan.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire commissie ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die te maken hebben met een neuraxisblokkade (zie hiervoor de samenstelling van de commissie).

De commissieleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De commissie werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De commissie is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, anesthesioloog, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht, voorzitter, namens de NVA
  • Mevr. drs. T. Dijkstra, ziekenhuisapotheker, Vlietland ziekenhuis, Schiedam, namens de NVZA
  • Dhr. dr. M.M.C. Hovens, internist-vasculair geneeskundige, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem, namens de NIV
  • Dhr. dr. M. Lancé, anesthesioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, namens de NVA
  • Dhr. dr. L. van den Broek, anesthesioloog, Ziekenhuis groep Twente, Almelo, namens de NVA
  • Dhr. dr. S. H. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, Nijmegen, namens de NVA
  • Dhr. dr. M.F.Termaat, traumachirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, namens de NVvH
  • Mevr. dr. E.C.M. van Pampus, hematoloog-transfusiespecialist, Radboudumc, Nijmegen, namens de NIV

 

Met ondersteuning van

  • Mevr. dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten 

Belangenverklaringen

De commissieleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u hieronder, de volledige belangenverklaringen kunnen worden opgevraagd bij het secretariaat.

 

Overzicht van ingevulde verklaringen omtrent mogelijk belangenverstrengeling met betrekking tot de richtlijn ‘Neuraxisblokkade’

Commissielid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of

gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert

Nee

n.v.t.

Mevr. drs. T. Dijkstra

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. M.M.C. Hovens

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. M. Lancé

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. L. van den Broek

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. S. H. Renes

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. M.F. Termaat

Nee

n.v.t.

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenparticipatie was voor deze richtlijn niet van toepassing. Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door casereports te bestuderen. De belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het tijdschrift Anesthesia. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA): www.anesthesiologie.nl.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de commissie en de adviseur de knelpunten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de commissie besproken waarna de commissie de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de commissie per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De commissie waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de commissie, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Medline (OVID) en de database van het Guidelines International Network –GIN-) en naar systematische reviews (Medline-OVID-). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De commissieleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de commissieleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de commissieleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij KiMS.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de commissie. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de commissie. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.