GPIIb/IIIa-receptorantagonisten

Laatst beoordeeld: 16-12-2014

Uitgangsvraag

Wat is de kans op neuraxiale hematomen bij gebruik van GPIIb/IIIa-receptorantagonisten en een neuraxisblokkade?

Aanbeveling

Tijdsinterval voor neuraxisblokkade of catheterverwijdering

Geef geen neuraxisblokkade tijdens het gebruik van GPIIb/IIIa-receptorantagonisten.

 

Houd in voorkomende gevallen na staken van abciximab een tijdsinterval van tenminste 48 uur aan alvorens een neuraxiscatheter te verwijderen of een neuraxisblokkade te verrichten.

 

Houd in voorkomende gevallen na staken van eptifibatide respectievelijk tirofiban een tijdsinterval van tenminste acht uur aan alvorens een neuraxisblokkade te verrichten of een neuraxiscatheter te verwijderen.

 

Controleer voor een neuraxisblokkade of het verwijderen van een neuraxiscatheter na toediening van GPIIb/IIIa-receptorantagonisten het aantal trombocyten.

 

Tijdsinterval hervatten medicatie na neuraxisblokkade of catheterverwijdering

Houd na een neuraxisblokkade of het verwijderen van een neuraxiscatheter en de toediening van GPIIb/IIIa-receptor antagonist een tijdsinterval van tenminste acht uur aan. Controleer voor de toediening het aantal trombocyten.

 

Combinatie van medicatie

Zie module 'Combinaties van antistollingsmiddelen'.

Overwegingen

Gezien het ontbreken van literatuur zijn de aanbevelingen gebaseerd op het werkingsmechanisme. Gezien het werkingsmechanisme kan de kans op bloedingen als hoog worden ingeschat. Er worden in diverse internationale richtlijnen en artikelen aanbevelingen gedaan over het gebruik van GPIIb/IIIa receptor blokkers in relatie tot een neuraxisblokkade. De onderbouwing die wordt gegeven is een theoretische onderbouwing op basis van de halfwaardetijd en het farmacologisch effect en niet op basis van resultaten van klinische studies aangezien die resultaten er niet zijn (Horlocker et al., 2010; Horlocker et al., 2011; Gogarten et al., 2010, Vandermeulen et al., 2010; Green et al., 2010).

Bij het acute coronair syndroom is de commissie van mening dat mede gezien de vaak voorkomende comedicatie met andere antistollingsmiddelen (heparine en acetylsalicylzuur) neuraxisblokkade tijdens of direct na het gebruik van GPIIb/IIIa-receptorantagonisten is gecontraïndiceerd. Indien, bij een neuraxiscatheter in situ, de indicatie voor het geven van een GPIIb/IIIa antagonist prevaleert boven het bloedingsrisico zijn beslissingen mede afhankelijk van de klinische situatie op dat moment en heeft het de voorkeur de catheter te verwijderen met inachtneming van de eliminatie intervallen van het medicament.

Bij het gebruik van GPIIb/IIIa antagonist buiten de indicatie acuut coronair syndroom adviseert de commissie pas na herstel bloedplaatjes functie (tenminste acht uur voor eptifibatide en tirofiban en tenminste 48 uur voor abciximab) neuraxisblokkade uit te voeren en na neuraxisblokkade of catheter verwijdering een tijdsinterval van tenminste acht uur aan te houden voor het (her)starten van GPIIb/IIIa antagonisten. Dit interval berust op de tijd die nodig om een stabiele bloedprop te vormen (ongeveer acht uur) in relatie tot het directe therapeutisch effect van GPIIb/IIIa-receptorantagonisten. Controleer voor neuraxisblokkade of het verwijderen van de neuraxiscatheter altijd het aantal trombocyten vanwege de met de medicatie geassocieerde trombocytopenie die binnen enkele uren kan optreden.

Inleiding

Definitie

Onder GPIIb/IIIa-receptorantagonisten vallen: Abciximab, Tirofiban, Eptifibatide.

 

Werkingsmechanisme

De farmacokinetische eigenschappen staan beschreven in tabel 5.7.

GPIIb/IIIa-receptorantagonisten binden aan de GPIIb/IIIa-receptor op het oppervlak van de trombocyt en remmen de binding van de geactiveerde trombocyten aan onder andere fibrinogeen en de Von Willebrand-factor. Doordat daarmee niet alleen de meest belangrijke stap in de trombocytenaggregatie maar ook de trombinevorming wordt beïnvloed is het bloedingsrisico bij gebruik van deze middelen groter dan dat van de overige bloedplaatjes antagonisten. Er wordt onderscheid gemaakt tussen monoklonale antilichamen (abciximab), de nonpeptide antagonisten (tirofiban) en peptide antagonisten zoals het hexapeptide (eptifibatide).

Het belangrijkste verschil van abciximab ten opzichte van tirofiban en eptifibatide is de affiniteit voor het GPIIb-IIIa-complex. Abciximab heeft de hoogste affiniteit, gevolgd door tirofiban en eptifibatide. Dit houdt in dat na parenterale toediening van abciximab de trombocytenfunctie zich herstelt in de loop van 48 tot 72 uur terwijl na eptifibatide respectievelijk tirofiban de trombocytenfunctie zich binnen acht uur herstelt (Informatorium medicamentorium; Farmacotherapeutisch compas; Kristensen et al., 2012).

 

Indicaties

GPIIb/IIIa-receptorantagonisten hebben een beperkt indicatiegebied en worden toegepast bij PTCA’s en bij de behandeling van acute coronaire syndromen (instabiele angina pectoris en non-Q-wave infarct) ter preventie van een hartinfarct. Daarnaast worden zij incidenteel ingezet als overbruggingstherapie bij (niet cardiale) chirurgie ter vervanging van ADP receptor antagonisten bij patiënten met een DES (drug eluting stent).

 

Comorbiditeit en comedicatie

Bij gestoorde nierfunctie kan de werkingsduur van eptifibatide en tirofiban verlengd zijn en is dosisaanpassing noodzakelijk. Voor abciximab is dit niet noodzakelijk. Voor het starten, twee tot vier uur na de bolus injectie en tijdens de behandeling tenminste dagelijks, dient het aantal bloedplaatjes te worden gecontroleerd vanwege het risico op een trombocytopenie die binnen enkele uren na toediening kan optreden. (Informatorium Medicamentorium; Farmacotherapeutisch Kompas). Met uitzondering van andere hemostatica is er geen interactie met andere medicatie beschreven.

 

Meetmethode

De mate van bloedplaatjesaggregatie remming van deze middelen is te bepalen middels een aggregatieremmingsmethode (Vandermeulen et al., 2010).

 

Antagonisten

Een specifiek antidotum bestaat niet. In geval van ernstige bloedingen is bij abciximab een (herhaalde) transfusie van meerdere trombocytenconcentraten nodig omdat redistributie van abciximab de nieuw geïnfundeerde bloedplaatjes ook weer gedeeltelijk kan inhiberen. Bij eptifibatide en tirofiban kan er worden aangenomen dat vier uur na staken er 50 tot 80% bloedplaatjes aggregatiecapaciteit bestaat (Gogarten et al., 2010).

 

Tabel 5.7 Farmacokinetische eigenschappen GPIIb-IIIa-remmers

Geneesmiddel

Merknaam

Mechanisme

Route

Halfwaardetijd

Tmax

Indicatie

Gebruikelijke (onderhouds)dosering

Abciximab

Reopro

GPIIb-IIIa- rec antagonist

IV

30 min

 

PCI / instabiele AP

0.125 ug/kg/min

Eptifibatide

Integrilin

GPIIb-IIIa- rec antagonist

IV

2.5 h

werking: na ongeveer één uur

ACS

2 ug/kg/min

Tirofiban

Aggrastat

GPIIb-IIIa- rec antagonist

IV

1.6 h

werking: na ongeveer vijf minuten

ACS

0.1 ug/kg/min

Let op: Adviezen kunnen afwijken van genoemde halfwaardetijden en Tmax, zie aanbevelingen.

Conclusies

Er kan op basis van de literatuur geen conclusie getrokken worden over de veiligheid van het gebruik van GPIIb/IIIa-receptorantagonisten bij neuraxisblokkades. Mede door bijkomende comedicatie moet het bloedingsrisico voor een neuraxisblokkade tijdens het gebruik van GPIIb/IIIa antagonisten als hoog worden ingeschat.

Samenvatting literatuur

Er is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd voor de beantwoording van deze uitgangsvraag. Wij hebben geen casereports gevonden van neuraxiale hematomen bij neuraxisblokkade, waarbij GPIIb/IIIa-receptorantagonisten waren betrokken.

Referenties

  1. Farmacotherapeutisch kompas.http://www.fk.cvz.nl/preparaatteksten/. Geraadpleegd op 01-01-2014.
  2. Gogarten, W., Vandermeulen, E., Van Aken, H., Kozek, S., Llau, J.V., &Samama, C.M. (2010). Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol, 27,999-1015.
  3. Gogarten, W. (2006). The influence of new antithrombotic drugs on regional anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol., 19(5),545-50.
  4. Green, L., &Machin, S.J. (2010). Managing anticoagulated patients during neuraxial anaesthesia. Br J Haematol., 149 (2), 195-208.
  5. Horlocker, T.T., Wedel, D.J., Rowlingson, J.C., Enneking, F.K., Kopp, S.L., Benzon, H.T., … Yuan, C.S. (2010). Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med, 35, 64-101.
  6. Horlocker, T.T. (2011). Regional anaesthesia in the patient receiving antithrombotic and antiplatelet therapy. Br J Anaesth., 107, Suppl 1, 96-106.
  7. Informatorium Medicamentorium en G-standaard. Geraadpleegd op 31-10-2013 http://kennisbank.knmp.nl/index.asp#home.
  8. Kristensen, S.D., Würtz, M., Grove, E.L., De Caterina, R., Huber, K., Moliterno, D.J., &Neumann, F.J. (2012). Contemporary use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors. Thromb Haemost., 107(2), 215-24.
  9. Vandermeulen, E. (2010). Regional anaesthesia and anticoagulation. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 24, 121–131.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-12-2014

Laatst geautoriseerd : 16-12-2014

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe commissie geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek, het preventieve en postoperatieve beleid en het curatieve beleid in geval van complicaties, bij patiënten die antistolling gebruiken en ingepland zijn voor het ondergaan van een locoregionale zenuw- dan wel neuraxisblokkade, in electieve en acute situaties.

Naar verwachting draagt de richtlijn bij aan een toename van de kennis omtrent het beleid rondom de nieuwe antistollingsmiddelen, met als doel het aantal complicaties laag te houden.

De commissie wil verder een tweetal belangrijke aanbevelingen meegeven:

  • een neuraxisblokkade en/of perifere zenuwblokkade dan wel interventionele pijntechnieken dient alleen verricht te worden indien in voorkomende gevallen voldaan is aan de gestelde tijdsintervallen van staken van antistollingsmiddelen;
  • raadpleeg bij twijfel de lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij patiënten die een neuraxis- dan wel zenuwblokkade ondergaan.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire commissie ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die te maken hebben met een neuraxisblokkade (zie hiervoor de samenstelling van de commissie).

De commissieleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De commissie werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De commissie is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, anesthesioloog, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht, voorzitter, namens de NVA
  • Mevr. drs. T. Dijkstra, ziekenhuisapotheker, Vlietland ziekenhuis, Schiedam, namens de NVZA
  • Dhr. dr. M.M.C. Hovens, internist-vasculair geneeskundige, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem, namens de NIV
  • Dhr. dr. M. Lancé, anesthesioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, namens de NVA
  • Dhr. dr. L. van den Broek, anesthesioloog, Ziekenhuis groep Twente, Almelo, namens de NVA
  • Dhr. dr. S. H. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, Nijmegen, namens de NVA
  • Dhr. dr. M.F.Termaat, traumachirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, namens de NVvH
  • Mevr. dr. E.C.M. van Pampus, hematoloog-transfusiespecialist, Radboudumc, Nijmegen, namens de NIV

 

Met ondersteuning van

  • Mevr. dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten 

Belangenverklaringen

De commissieleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u hieronder, de volledige belangenverklaringen kunnen worden opgevraagd bij het secretariaat.

 

Overzicht van ingevulde verklaringen omtrent mogelijk belangenverstrengeling met betrekking tot de richtlijn ‘Neuraxisblokkade’

Commissielid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of

gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert

Nee

n.v.t.

Mevr. drs. T. Dijkstra

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. M.M.C. Hovens

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. M. Lancé

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. L. van den Broek

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. S. H. Renes

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. M.F. Termaat

Nee

n.v.t.

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenparticipatie was voor deze richtlijn niet van toepassing. Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door casereports te bestuderen. De belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het tijdschrift Anesthesia. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA): www.anesthesiologie.nl.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de commissie en de adviseur de knelpunten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de commissie besproken waarna de commissie de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de commissie per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De commissie waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de commissie, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Medline (OVID) en de database van het Guidelines International Network –GIN-) en naar systematische reviews (Medline-OVID-). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De commissieleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de commissieleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de commissieleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij KiMS.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de commissie. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de commissie. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.