Neuraxisblokkade en antistolling

Initiatief: NVA Aantal modules: 34

Factor IIa remmers en antagonisten

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van idarucizumab bij de behandeling van een bloeding bij patiënten die dabigatran gebruiken en een neuraxisblokkade, zenuwblokkade dan wel interventionele pijnbehandelingen hebben (gehad)?

Aanbeveling

Bepaal bij patiënten die dabigatran gebruiken en een bloeding hebben na een neuraxisblokkade, zenuwblokkade of een interventionele pijnbehandeling, voorafgaand aan een eventuele behandeling met idarucizumab de hieronder staande testen als uitgangswaarde:

  • APTT of indien mogelijk trombinetijd (TT);
  • indien mogelijk de dabigatranspiegel (diluted thrombin time (dTT));
  • creatinineklaring

 

Bloeding bij neuraxisblokkade:

  • Behandel de bloeding altijd direct.
  • Wacht de resultaten van de bovengenoemde testen niet af.

 

Bloeding bij een zenuwblokkade dan wel interventionele pijnbehandeling:

  • Maak de inschatting of de bloeding potentieel ernstige gevolgen heeft (bijv. een grote bloeding, dan wel dreigende orgaanschade inclusief blijvend zenuwletsel)
  • Behandel een bloeding met potentieel ernstige gevolgen bij een zenuwblokkade of interventionele pijnbehandeling altijd direct. Wacht de resultaten van de testen niet af.
  • Behandel een minder ernstige bloeding op geleide van het klinisch beeld en de uitslagen van de testen (APTT, TT, dabigatranspiegel en nierfunctie). Overweeg  geen idarucizumab te geven als deze testen een dabigatran-effect onwaarschijnlijk maken.

 

Behandeling:

  • Dien twee keer 2,5 gram idarucizumab toe door middel van een intraveneuze infusie van 5 tot 10 minuten of als een bolusinjectie (flacon = 50 milliliter, 50 milligram/milliliter). 
  • Dien de tweede dosis (2,5 gram) toe binnen 15 minuten na de eerste dosis.

 

Overweeg om de dosis idarucizumab te herhalen:

  • bij niet tot staan komen van de bloeding;
  • bij terugkeer van symptomen van bloeding na enkele uren;
  • bij voorkeur na overleg met een stollingshematoloog of vasculair geneeskundige.

 

Geef bij oncontroleerbare bloeding onder andere ook plasma en 4-stollingsfactoren-concentraat en fibrinogeen volgens protocol massaal bloedverlies.

Overweeg dialyse (om dabigatran te verwijderen) bij ernstige bloeding of niet herstellen van de stolling.

Gebruik actieve kool binnen twee uur na inname van de dabigatran.

 

Geef tromboseprofylaxe als de bloeding is gestopt en de antistolling nog niet therapeutisch hervat kan worden.

 

Weeg in het besluit tot herstarten van dabigatran het risico van een nieuwe bloeding mee. Overleg zo nodig met de specialist die de dabigatran heeft gestart. Zie ook de module dabigatran in de richtlijn neuraxisblokkade.

Overwegingen

Recent is de antagonist idarucizumab beschikbaar gekomen voor antagoneren van het effect van dabigatran. Men moet zich realiseren dat er nog weinig ervaring is opgedaan met het middel. Tevens zijn er weinig studies over het effect van idarucizumab gepubliceerd. Ondanks dat er nog beperkte ervaring is, lijkt de beschikbaarheid van idarucizumab de veiligheid te verhogen voor patiënten die de NOAC dabigatran gebruiken.

 

Zoals beschreven wordt  idarucizumab renaal geklaard en kan er, met name als de te antagoneren dabigatranspiegel erg hoog is, dan wel het medicament recent is ingenomen, een rebound effect ontstaan. Derhalve is het afnemen van een uitgangsspiegel dabigatran, of als deze bepaling niet mogelijk is in het ziekenhuis, een APTT en trombinetijd (TT) voor toediening van idarucizumab, belangrijk, evenals het bepalen van de creatinineklaring. De stollingstesten kunnen ter ondersteuning van het beleid vervolgd worden, omdat er vooral bij nierfunctiestoornissen ook een aantal dagen na de behandeling met idarucizumab een rebound van dabigatran beschreven is (Jung, 2016; Novak, 2018; Pollack 2017).

 

De aard van de toegepaste blokkade of pijninterventie bepaalt of men direct moet handelen dan wel een triage kan doen om de ernst van de gevolgen van een recidiefbloeding op de desbetreffende plek af te wegen bij het toedienen van een herhalingsdosis. Bij een neuraxisblokkade kan men minder risico’s nemen dan bij bijvoorbeeld een locoregionaal blok op een afdrukbare plek. Duidelijk zal zijn dat bij een klinisch ernstig beeld de uitslag van stollingsonderzoek niet afgewacht hoeft te worden; het vervolgbeleid kan op grond van de uitslagen zo nodig bijgestuurd worden.

 

Bij de afweging van de noodzaak van de antagonist is betrekking van de kosten gerechtvaardigd en zeker ook het feit dat nog niet alle bijwerkingen van idarucizumab bekend zijn.

 

Bij veel bloedverlies zal tevens het protocol Massaal Bloedverlies gevolgd moeten worden (Dager, 2017). Dit betekent zo nodig 4-stollingsfactorenconcentraat, dialyseren om de dabigatranspiegel te verlagen en bij recente inname actieve kool geven.

 

Bij het bepalen van het tijdstip van het herstarten van de antistollingstherapie moet een goede afweging gemaakt worden tussen de indicatie van het anticoagulans en het bloedingsrisico (Sforza, 2018; Gunasekaran, 2015). Internationaal is er discussie en zijn er grote discrepanties betreffende herstarttijden van NOACS bij electieve chirurgie. Voor de acute situaties is daarvoor zeker geen eenduidigheid.

 

In zijn algemeenheid kan worden gezegd dat goede monitoring van de stolling, en als het kan de dabigatranspiegel, van belang is. Men moet niet vergeten om in de tussenliggende tijd wel tromboseprofylaxe te geven.

Onderbouwing

In deze inleiding worden het werkingsmechanisme, de indicaties, de dosering, het bepalen van de uitgangswaarden en de bijwerkingen van idarucizumab beschreven. Daarnaast wordt de invloed van comorbiditeit en comedicatie, nierfunctiestoornissen en leverfunctiestoornissen op idarucizumab beschreven. Idarucizumab wordt alleen gegeven indien er bloedingen zijn die ernstige complicaties kunnen veroorzaken bij patiënten die dabigatran gebruiken en die een neuraxisblokkade, zenuwblokkade dan wel interventionele pijnbehandelingen hebben (gehad), of bij wie dabigatran onterecht of te vroeg is hervat. Het antagoneren van dabigatran met als doel het kunnen plaatsen van een neuraxisblokkade, een zenuwblokkade dan wel het kunnen geven van een interventionele pijnbehandeling is geen indicatie voor het geven van idarucizumab. 

 

Werkingsmechanisme

Idarucizumab (PRAXBIND®) is een gehumaniseerd monoklonaal antilichaamfragment (Fab). Het wordt geproduceerd door middel van recombinant-DNA-technieken in de ovariumcellen van de Chinese hamster. In verschillende studies werd aangetoond dat idarucizumab zich ongeveer 350 keer beter bindt aan dabigatran dan aan trombine (Factor II). Ondanks het feit dat idarucizumab qua structuur sterke gelijkenis vertoont met trombine, is er geen trombine-achtige werking aangetoond. Hierdoor wordt de kans op stolselvorming heel klein geacht. Zodra het complex gevormd is, ontstaat er een onlosmakelijke verbinding, die heel langzaam afgebroken wordt (Riley, 2017). Het ontstane complex heeft geen hypercoagulabiliteit ten gevolge (Riley, 2017; Schiele, 2013).

 

In de studies van Glund (2015a; 2015b) is de farmacokinetiek, veiligheid en tolerantie van idarucizumab in gezonde mannelijke vrijwilligers onderzocht. Deze studie toonde een groot verdelingsvolume aan (5,27 tot 8,86 liter). De initiële halfwaardetijd bedroeg 39 tot 54 minuten. De uiteindelijke halfwaardetijd was 4,5 tot 8,1 uur. Bij gezonde mannelijke vrijwilligers met een milde (klaring 60 tot 90 milliliter/minuut) en matige (klaring 30 tot 60 milliliter/minuut) nierfunctiestoornis daalde de klaring met 15 respectievelijk 40 procent. Leverinsufficiëntie beïnvloedt de klaring van idarucizumab niet (Glund, 2015a; Glund, 2015b).

 

Indicaties

Idarucizumab is geïndiceerd bij volwassen patiënten die dabigatran gebruiken bij wie het anticoagulerende effect van dabigatran snel moet worden geneutraliseerd (IVM, 2018):

  • voor spoedoperaties of dringende ingrepen;
  • bij een levensbedreigende of ongecontroleerde bloeding.

 

In niet acute situaties is er, afhankelijk van de indicatie voor de ingreep, tijd om het metaboliseren van dabigatran af te wachten. Dabigatran heeft bij een normale nierfunctie een halfwaardetijd van 11-17 uur. Het meten van de dabigatranspiegel kan hierbij een hulpmiddel zijn om de tijd van het veilig kunnen verrichten van een ingreep te bepalen.

 

Dosering

De dosering van idarucizumab is twee keer 2,5 gram intraveneus als twee achtereenvolgende infusies van 5 tot 10 minuten of als een bolusinjectie (flacon = 50 milliliter, 50 milligram/milliliter). De tijd tussen de twee doseringen mag maximaal 15 minuten zijn. Op geleide van het klinisch beeld dan wel stollingsparameters zo nodig de dosis herhalen (Marino, 2016; Goldin, 2018; Pollack 2017). Overleg dit zo nodig met een stollingshematoloog of vasculair geneeskundige.

 

Bepalen van uitgangswaarden van de ingenomen dabigatran

Probeer altijd te achterhalen wanneer de patiënt de laatste dosis dabigatran heeft ingenomen. Het is daarnaast wenselijk om voorafgaand aan het antagoneren uitgangswaarden te prikken te weten: creatinineklaring, APTT, TT, PT of indien mogelijk  dabigatran-spiegels (diluted thrombin time (dTT)).  

In noodgevallen moet de uitslag van de testen niet afgewacht worden, maar zodra de uitslagen bekend zijn kan het beleid bij minder ernstige bloedingen op geleide van de kliniek en de gemeten waarden worden bijgesteld.

 

Meetmethode

De idarucizumab-spiegel is in onderzoeksverband gemeten. Momenteel is dit echter geen klinisch beschikbaar meetinstrument. Dit is ook niet noodzakelijk, omdat het dosisregime hierdoor niet beïnvloed wordt.

 

Bijwerkingen

Bij ≥5% van de onderzochte patiënten zijn bijwerkingen zoals koorts, hypokaliaemie, delier, constipatie, en pneumonie gevonden (Pollack, 2015; Praxbind, 2017; Riley, 2017).

 

Tevens zijn er tekenen van overgevoeligheid zoals bronchospasme, jeuk, huiduitslag en hyperventilatie gemeld. Mogelijk zijn sommige bijwerkingen ook geassocieerd aan het pre-existente ziektebeeld.

 

In de studie van Glund (2015a) werd bij vier van de 110 proefpersonen een voorbijgaande lage antistof-titer gevonden. De klinische relevantie van de ontwikkeling van deze lage liters antistoffen is nog niet duidelijk. Een proef bij twaalf vrijwilligers met herstarten van dabigatran na een idarucizumab gift, en bij zes van hen herhaling van de dosis idarucizumab twee maanden later veroorzaakte geen allergische of immunologische reacties. Bij echter één van de proefpersonen werd drie maanden later een lage antistof-titer gevonden (Glund, 2016)

 

Comorbiditeiten en comedicatie

Een dosis idarucizumab van 2,5 gram bevat 2 gram sorbitol. Sorbitol wordt tot fructose gemetaboliseerd. Bij 10% van de patiënten met een hereditaire fructose-intolerantie kunnen ernstige levensbedreigende reacties ontstaan resulterend in hypoglycaemie, hypofosfatemie, metabole acidose en acuut leverfalen (Dager, 2017).

 

Er zijn geen andere interacties bekend.

 

Nierfunctiestoornis

Idarucizumab wordt renaal geklaard, met een halfwaardetijd van 4,5 tot 8,1 uur. De afbraak is gemiddeld 32% binnen 6 uur en daarna ongeveer 1% per uur (Glund, 2015a; Glund, 2015b). Dit heeft geen consequenties voor de dosering, maar wel voor het tijdstip van mogelijke rebound. Glund (2015a; Glund, 2015b) vond bij een creatinineklaring van 60 tot 90 milliliter/minuut en 30 tot 60 milliliter/minuut een plasmaklaring van idarucizumab tot 69,6 en 54,6% respectievelijk. De studie van Glund (2016) toonde aan dat de  halfwaardetijd van idarucizumab bij een nierfunctiestoornis tot wel 49% verlengd is (Glund, 2016).

 

Leverfunctiestoornis

Een leverfunctiestoornis heeft geen invloed op het metabolisme van idarucizumab (Yogaratnam, 2016).

-

 GRADE

Er zijn geen studies gevonden waarin de (on)gunstige effecten van idarucizumab (gebruikt om het anticoagulerende effect van dabigatran te neutraliseren) werd vergeleken met geen gebruik van idarucizumab, bij patiënten voor of na een neuraxisblokkade, zenuwblokkade dan wel interventionele pijnbehandeling.

 

-

 GRADE

Uit de gepubliceerde fase-1 studies, fase-3 studies en case reports (over vergelijkbare situaties) lijkt idarucizumab effectief te zijn om het anticoagulerende effect van dabigatran te neutraliseren voor of na een neuraxisblokkade, zenuwblokkade dan wel interventionele pijnbehandeling.

Beschrijving studies

Er zijn geen vergelijkende studies gevonden waarin de (on)gunstige effecten van idarucizumab (gebruikt om het anticoagulerende effect van dabigatran te neutraliseren), werd vergeleken met geen gebruik van idarucizumab, bij patiënten voor of na een neuraxisblokkade, zenuwblokkade dan wel interventionele pijnbehandeling 

 

De resultaten van de fase-I-studies en de fase-3-studie, en de casussen over vergelijkbare situaties zijn hieronder beschreven. Het was niet mogelijk om de uitkomstmaten te beoordelen met GRADE, en er zijn geen evidence tabellen en risk-of-bias-tabellen gemaakt.  

 

Fase-1-studies

Drie publicaties van fase-1-studies zijn beschreven in de review van Yogaratnam (2016) (Glund, 2015a; Glund 2015b; Glund, 2014). In de fase-1-studies werd het antagoneren van dabigatran getest in gezonde vrijwilligers. Sommige vrijwilligers hadden een milde  nierfunctiestoornis. De  vrijwilligers kregen twee keer per dag 220 milligram dabigatran gedurende 3,5 dagen toegediend. Deze dosis is hoger dan gebruikelijk. Alleen 5 gram idarucizumab bleek alle stollingstesten te corrigeren gedurende 72 uur (Yogaratnam, 2016).


Glund (2017) vond bij twaalf vrijwilligers dat dabigatran 24 uur na antagoneren met idarucizumab, veilig kon worden herstart en de therapeutische bloedspiegel consistent was met die voorafgaand aan het antagoneren.

 

Fase-3-studie

De studie van Pollack (2017) onderzocht de werking van idarucizumab bij patiënten met een ongecontroleerde bloeding (Groep A; n=301) en patiënten die een spoedoperatie ondergingen (Groep B; n=202). Bij deze patiënten moest dabigatran preoperatief geantagoneerd worden (Pollack, 2017). De bloeding bij groep A stopte binnen 2,5 uur (mediaan). In groep B kon er binnen 1,6 uur (mediaan) voldoende hemostase bereikt worden om een spoedoperatie uit te voeren. In groep B was de periprocedurele hemostase normaal bij 93,4% van de patiënten, mild gestoord bij 5,1% van de patiënten en abnormaal bij 1,5% van de patiënten (Pollack, 2017).      

 

Bij 23% van de alle patiënten (n = 114) werd binnen twaalf uur verhoogde spiegels van ongebonden dabigatran gevonden. Slechts bij 67 (13%) van de 497 patiënten gebeurde dit na 24 uur. Dit resulteerde in een recidiefbloeding bij tien patiënten in patiënten met een ongecontroleerde bloeding. Drie van de tien patiënten met een recidiefbloeding kreeg een tweede dosis idarucizumab. Slechts negen van alle patiënten (1,8%), inclusief de drie patiënten met een recidiefbloeding, werden behandeld met meer dan vijf gram idarucizumab. Een patiënt kreeg twee extra doseringen van idarucizumab (Pollack, 2017).

 

Idarucizumab heeft een korte halfwaardetijd (4,5 tot 8,1 uur) en na 24 uur werd minder dan 1% van de piekconcentratie gemeten. Trombose binnen 90 dagen ontstond bij 6,3% van de patiënten in patiënten met een ongecontroleerde bloeding en 7,4% van de patiënten die een spoedoperatie ondergingen. Niet alle patiënten kregen een adequate tromboseprofylaxe of hervatting van hun therapie (Pollack, 2017).

 

Antistoffen tegen idarucizumab werden bij 5,8% (n=28) van de patiënten gevonden; 19 patiënten hadden kruis-reagerende antistoffen voor de gift van de idarucizumab, negen ontwikkelden een lage titer tijdens de therapie echter zonder meetbaar effect op de idarucizumab-effectiviteit. Het is onbekend of herhaalde doses meer antistofvorming geven of een verminderde activiteit (Pollack, 2017).    

 

De studie van Pollack (2017) toonde aan dat het belangrijk is om patiënten te blijven monitoren op de effecten van de antagonist op de stollingsbepalingen. Patiënten die behandeld worden met idarucizumab lopen het risico op een rebound en om antistoffen te ontwikkelen. Het is nog niet bekend wat de consequenties van de antistofvorming voor de patiënt zijn.

 

Case reports

Er werd een aantal case reports gevonden dat het gebruik van het antidotum idarucizumab beschrijft in acute situaties. Hieruit zijn de casussen geselecteerd die mogelijk gebruikt kunnen worden om het effect van idarucizumab in te kunnen schatten bij de behandeling van een epiduraal hematoom bij patiënten die dabigatran gebruiken en een neuraxisblokkade, zenuwblokkade dan wel interventionele pijnbehandeling hebben (gehad). Deze casussen zijn hieronder kort beschreven.

 

Edwards (2018) beschreef twee patiënten die een subduraal hematoom ontwikkelden. De patiënten werden behandeld met 5 gram idarucizumab. De patiënten werden na het toedienen van het middel ontlast met een trepanatie. Beide patiënten herstelden. Tijdens de controle werden op de CT-scan nog lichte afwijkingen gevonden. De afwijkingen hadden geen consequenties voor de patiënt. De antistolling werd gestopt in één van de twee patiënten. Er werd niet beschreven wat er met de antistolling van de andere patiënt werd gedaan (Edwards, 2018).

 

Gendron (2017) beschreef een patiënt met een trombosebeen. Hiervoor werd de patiënt behandeld met dabigatran. De patiënt ontwikkelde een 5 millimeter groot subduraal cerebellair gelegen hematoom. Dit werd behandeld met 5 gram idarucizumab. De patiënt herstelde zonder operatie. Gedurende één maand werd geen antistolling geven, ook al had deze patiënt een nieuwe oppervlakkig gelegen trombose ontwikkeld toen hij nog dabigatran gebruikte.

 

Goriacko (2017) beschreef eveneens een patiënt met een subduraal hematoom. De patiënt werd behandeld met 5 gram idarucizumab en onderging een trepanatie. Hierna herstelde de patiënt volledig. De antistolling werd niet hervat.

 

Jung (2016) beschreef een patiënt met nierinsufficiëntie, myocardinfarct en atriumfibrillatie. De patiënt werd aanvankelijk behandeld met heparine gevolgd door dabigatran. Op dag zes ontstond een intracerebrale en subarachnoïdale bloeding. Tevens ontwikkelde de patiënt een anurie, waarvoor dialyse nodig was. De dabigatran therapie werd gestopt en de patiënt werd behandeld met vijf gram idarucizumab. Op dag 7 ontwikkelde de patiënt opnieuw een nieuw subduraal hematoom. Toen namen de gemeten stollingsstoornissen weer toe. De patiënt moest twee keer gedialyseerd worden om de dabigatranspiegel te verlagen. De auteur concludeerde dat er mogelijk meer doses idarucizumab noodzakelijk zijn bij nierinsufficiëntie en dat dialyse niet adequaat kan zijn om de dabigatranspiegel te verlagen.

 

Marino (2016) beschreef eenzelfde type patiënt, maar met huid- en neusbloedingen. Bij deze patiënt waren ook meerdere doseringen van idarucizumab en dialyse noodzakelijk. Dit wordt ook bevestigd door de case reports van Simon (2016) en Rosenberg (2017).

 

Mathais (2018) beschreef een patiënt die spontane epidurale hematomen (SSEHs) ontwikkelde bij behandeling met dabigatran. Idarucizumab werd toegediend om het effect van dabigatran te antagoneren. Er werd een posterieure cervicale laminectomie uitgevoerd om het hematoom te verwijderen. Dabigatran werd drie dagen na de operatie herstart. Er was sprake van volledig neurologisch herstel.               

 

Novak (2018) beschreef een patiënt met leverfalen en acuut ontstaan van nierfalen. De patiënt had ongecontroleerde oesophagusbloedingen, waarbij het niet lukte om ondanks massale bloedtransfusies en idarucizumab de bloeding te stoppen. Door de aanwezige stollingsstoornissen konden geen dialyselijnen geplaatst worden. De patiënt is overleden.

 

Vosko (2017) beschreef vier patiënten met een intracraniële bloeding, één patiënt voor acute wervelkolomchirurgie en één patiënt gepland voor een lumbaalpunctie in verband met een meningitis. Alle ingrepen verliepen voorspoedig na 5 gram idarucizumab.

 

Wang (2017) beschreef zes patiënten die behandeld werden met idarucizumab om dabigatran te antagoneren. Een van de beschreven patiënten moest een lumbaalpunctie ondergaan. De indicatie voor de lumbaalpunctie werd niet beschreven. Er werd niet beschreven waarom het 694 minuten duurde voordat de therapie werd gegeven. De patiënt ontwikkelde geen epidurale bloeding en ook geen trombose.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Wat zijn de (on)gunstige effecten van idarucizumab (gebruikt om het anticoagulerende effect van dabigatran te neutraliseren), vergeleken met geen idarucizumab, bij patiënten voor of na een neuraxisblokkade, zenuwblokkade dan wel interventionele pijnbehandeling?

 

P: patiënten met bekend dabigatran-gebruik voor of na een neuraxisblokkade, zenuwblokkade dan wel interventionele pijnbehandeling;

I: idarucizumab (om het anticoagulerende effect van dabigatran te neutraliseren);

C: geen idarucizumab (om het anticoagulerende effect van dabigatran te

neutraliseren);

O: hematoom.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte het ontwikkelen van hematomen voor de besluitvorming van een cruciale uitkomstmaat.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) werd op 23 april 2018 met relevante zoektermen gezocht naar Engelstalige en Nederlandstalige systematische reviews, RCTs, ander vergelijkend onderzoek en niet-vergelijkend onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 211 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: voldoet aan de PICO. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 49 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens alle studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording).

Uit de search zijn wel een aantal relevante fase-I-studies, een fase-3-studie en een aantal case reports geselecteerd die informatie geven over het effect van idarucizumab bij patiënten die dabigatran gebruiken in vergelijkbare situaties. De werkgroep heeft ervoor gekozen om de resultaten van deze studies in de samenvatting van de literatuur te beschrijven. De werkgroep heeft hiervoor gebruik gemaakt van de studies uit de search en aanvullend gezocht in verschillende databases.

  1. Baglin, T. (2013). Clinical use of new oral anticoagulant drugs: dabigatran and rivaroxaban. Br J Haematol., 163 (2), 160-167.
  2. Breivik, H., Bang, U., Jalonen, J., Vigfússon, G., Alahuhta, S., & Lagerkranser, M. (2010). Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand, 54, 16-41.
  3. Connolly, S.J., Ezekowitz, M.D., Yusuf, S., Eikelboom, J., Oldgren, J., Parekh, A., … RE-LY Steering Committee and Investigators (2009). Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 361, 1139-1151.
  4. Eriksson, B.I., Dahl, O.E, Rosencher, N. & RE-MODEL study group. (2007). Oral dabigatran etexilate vs. subcutaneous enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total knee replacement: the RE-MODEL randomized trial. J Thromb Haemost, 5, 2178–85.
  5. Eriksson, B.I., Dahl, O.E., Huo, M.H., Kurth, A.A., Hantel, S., Hermansson, K., … RE-NOVATE II Study Group (2011). Oral dabigatran versus enoxaparin for thromboprophylaxis after primary total hip arthroplasty (RE-NOVATE II*). Thromb Haemost, 105, 721–729.
  6. Eriksson, B.I., Dahl, O.E., Rosencher, N., Kurth, A.A., Dijk, C.N. van, Frostick, S.P., … RE-NOVATE Study Group. (2007). Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total hip replacement: a randomised, double-blind, non-inferiority trial. Lancet, 370, 949–56.
  7. Gogarten, W., Vandermeulen, E., Aken, H. van, Kozek, S., Llau, J.V., Samama, C.M., & European Scoeity of Anaesthesiology. (2010). Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. European J of Anaesth, 27, 999-1015.
  8. Heidbuchel, H., Verhamme, P., Alings, M., Antz, M., Hacke, W., Oldgren, J., … European Heart Rhythm Association (2013). European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace, 15, 625–651.
  9. Levine, R.L. Hursting, M.J., & McCollum, D. (2006). Argatroban therapy in heparin-induced thrombocytopenia with hepatic dysfunction. Chest., 129 (5), 1167-1175.
  10. Manchikanti, L., Abdi, S., Atluri, S., Benyamin, R.M., Boswell, M.V., Buenaventura, R.M., … Hirsch, J.A. (2013). An update of comprehensive evidence-based guidelines for interventional techniques in chronic spinal pain. Part II: guidance and recommendations. Pain Physician, 16 (2 Suppl), S49-283.
  11. Rosencher, N., Bonnet, P., & Sessler, D.I. (2007). Selected new antithrombotic agents and neuraxiaal anaesthesia for major orthopaedic surgery: management strategies . Anaesthesia, 62, 1154–1160.
  12. Rosencher, N., Noack, H., Feuring, M., Clemens, A., Friedman, R.J., & Eriksson, B.I. (2012). Type of anaesthesia and the safety and efficacy of thromboprophylaxis with enoxaparin or dabigatran etexilate in major orthopaedic surgery: pooled analysis of three randomized controlled trials. Thrombosis Journal, 10 (1), 9.
  13. Schulman, S., & Crowther, M.A. (2012). How I treat with anticoagulants in 2012: new and old anticoagulants, and when and how to switch. Blood, 119, 3016-3023.
  14. Turpie, A.G.G., Haas, S., Kreutz, R., Mantovani, L.G., Pattanayak, C.W., Holberg, G., … Lassen, M.R. (2013). A non-interventional comparison of rivaroxaban with standard of care for thromboprophylaxis after major orthopaedic surgery in 17,701 patients with propensity score adjustment. Thromb Haemost., 24, 111 (1), 94-102.
  15. Vandermeulen, E. (2010). Regional anaesthesia and anticoagulation. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 24, 121–131.
  16. Werkgroep NOACs van de wetenschappelijke verenigingen en Orde van Medisch Specialisten. (2012). Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen.
  17. Boehringer Ingelheim. Clinical Study Synopsis for Public Disclosure BI trial 1321.5. Januari 2015.Dager WE, Banares L. Reversing the anticoagulation effects of dabigatran. Hosp Pract (1995). 2017;45(2):29-38. doi: 10.1080/21548331.2017.1298389. Epub 2017 Mar 24. Review. PubMed PMID: 28335637.
  18. Edwards G, Roman C, Jithoo R, et al. Use of Idarucizumab for dabigatran reversal: Emergency department experience in two cases with subdural haematoma. Trauma Case Rep. 2017 Dec 29;13:46-49. doi: 10.1016/j.tcr.2017.12.003. eCollection 2018 Feb. PubMed PMID: 29644298; PubMed Central PMCID: PMC5887121.
  19. Gendron N, Feral-Pierssens AL, Jurcisin I et al. Real-world use of idarucizumab for dabigatran reversal in three cases of serious bleeding. Clin Case Rep. 2017 Feb 10;5(3):346-350. doi: 10.1002/ccr3.839. eCollection 2017 Mar. PubMed PMID: 28265404; PubMed Central PMCID: PMC5331231.
  20. Glund (2015a): Glund S, Moschetti V, Norris S, et al. A randomised study in healthy volunteers to investigate the safety, tolerability and pharmacokinetics of idarucizumab, a specific antidote to dabigatran. Thromb Haemost. 2015;113:943-951.
  21. Glund (2015b): Glund S, Stangier J, Schmohl M, et al. Safety, tolerability, and efficacy of idarucizumab for the reversal of the anticoagulant effect of dabigatran in healthy male volunteers: a randomised, placebo-controlled, double-blind phase 1 trial. Lancet. 2015; 386:680-690.
  22. Glund S, Stangier J, Schmohl M, et al. Idarucizumab, a specific antidote for dabigatran: immediate, complete, and sustained reversal of dabigatran induced anticoagulation in elderly and renally impaired subjects. Abstract presented at: 56th American Society of Hematology Annual Meeting and Exhibition; December 8, 2014; San Francisco, CA
  23. Glund, S., Stangier, J., van Ryn, J., Schmohl, M., Moschetti, V., Haazen, W., ... & Reilly, P. (2017). Effect of age and renal function on idarucizumab pharmacokinetics and idarucizumab-mediated reversal of dabigatran anticoagulant activity in a randomized, double-blind, crossover phase Ib study. Clinical pharmacokinetics, 56(1), 41-54.
  24. Goldin M, Hughes GJ, Choudhary Z, Tariq S, et al Reversal of Anticoagulation: Therapeutic Advances and Clinical Guidelines. American Journal of Therapeutics. 2018; 25, e44–e52.
  25. Goriacko P, Yaghdjian V, Koleilat I, et al. The Use of Idarucizumab for Dabigatran Reversal in Clinical Practice: A Case Series. P T. 2017;42(11):699-703. PubMed PMID: 29089726; PubMed Central PMCID: PMC5642159.
  26. Gunasekaran P, Parashara DK. Periprocedural Management of Non-Vitamin K Oral Anticoagulants in Chronic Kidney Disease: A Review of Existing Heterogeneity and Contemporary Evidence. J Atr Fibrillation. 2015 Dec 31;8(4):1230. doi: 10.4022/jafib.1230. eCollection 2015 Dec. Review. PubMed PMID: 27957221; PubMed Central PMCID: PMC5135180.
  27. Ib Study. Clin Pharmacokinet. 2017 Jan;56(1):41-54. doi: 10.1007/s40262-016-0417-0. PubMed PMID: 27317414; PubMed Central PMCID: PMC5222901.
  28. IVM (Medicijnbalans): https://medicijnbalans.nl/medicijngroepen/nieuw-geregistreerd1/medicijnen/50734
  29. J Am Coll Cardiol. 2016 Apr 5;67(13):1654-1656. doi: 10.1016/j.jacc.2016.01.043. Restarting Dabigatran Etexilate 24 h After Reversal With Idarucizumab and Redosing Idarucizumab in Healthy Volunteers. Glund S, Stangier J, van Ryn J, Schmohl M, Moschetti V, Haazen W, De Smet M, Gansser D, Norris S, Lang B, Reilly P, Kreuzer DOI: 10.1016/j.jacc.2016.01.043 PMID: 27150693 [Indexed for MEDLINE]
  30. Jung S, Passarelli A, Miller J, Dechant V. Rebound coagulopathy after idarucizumab administration in a patient with acute renal failure. Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. 2016; 44 (12 Suppl.).
  31. Marino KK, Santiago RA, Dew RB 3rd, et al. Management of Dabigatran-Associated Bleeding with Two Doses of Idarucizumab Plus Hemodialysis. Pharmacotherapy. 2016;36(10):e160-e165. doi:10.1002/phar.1830. Epub 2016 Sep 25. PubMed PMID: 27581709.
  32. Mathais Q, Esnault P, Cruc M, et al. Spontaneous Cervical Spinal Epidural Hematoma Associated with Dabigatran. World Neurosurg. 2018 Apr;112:264-266. doi: 10.1016/j.wneu.2018.01.199. Epub 2018 Feb 7. PubMed PMID: 29425981.
  33. Novak JE, Alamiri K, Yee J. Dabigatran Reversal in a Patient With End-Stage Liver Disease and Acute Kidney Injury. Am J Kidney Dis. 2018;71(1):137-141. doi: 10.1053/j.ajkd.2017.03.025. Epub 2017 May 24. PubMed PMID: 28549534.
  34. Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom J, et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal. N Engl J Med. 2015 Aug 6;373(6):511-20. doi: 10.1056/NEJMoa1502000. Epub 2015 Jun 22. PubMed PMID: 26095746.
  35. Pollack CV Jr, Reilly PA, van Ryn J, et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal - Full Cohort Analysis. N Engl J Med. 2017 Aug 3;377(5):431-441. doi: 10.1056/NEJMoa1707278. Epub 2017 Jul 11. PubMed PMID:28693366.
  36. Praxbind (idarucizumab) [package insert]. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals; 2015.
  37. Riario Sforza GG, Gentile F, Stock C et al. Safety and timing of resuming dabigatran after major gastrointestinal bleeding reversed by idarucizumab. SAGE Open Med Case Rep. 2018 Jan 9;6:2050313X17753336. doi: 10.1177/2050313X17753336. eCollection 2018. PubMed PMID: 29348918; PubMed Central PMCID: PMC5768245.
  38. Riley TR, Gauthier-Lewis ML, Sanchez CK, et al Role of agents for reversing the effects of target-specific oral anticoagulants. Am J Health Syst Pharm. 2017 Jan 15;74(2):54-61. doi:10.2146/ajhp150810. Epub 2016 Nov 28.Review. PubMed PMID: 27895055.
  39. Schiele F, van Ryn J, Canada K, et al specific antidote for dabigatran: functional and structural characterization. Blood. 2013 May 2;121(18):3554-62. doi: 10.1182/blood-2012-11-468207. Epub 2013 Mar 8. PubMed PMID: 23476049
  40. Vosko MR, Bocksrucker C, Drwiła R, et al. Real-life experience with the specific reversal agent idarucizumab for the management of emergency situations in dabigatran-treated patients: a series of 11 cases. J Thromb Thrombolysis. 2017;43(3):306-317. doi: 10.1007/s11239-017-1476-2. PubMed PMID: 28210988; PubMed Central PMCID: PMC5337234.
  41. Wang JJ, Villeneuve E, Dupont C, et al. Safety and efficacy of idarucizumab in clinical practice. Clinical Toxicology 2017; 55(7): 703-4.
  42. Yogaratnam D, Ditch K, Medeiros K, et al. Idarucizumab for Reversal of Dabigatran-Associated Anticoagulation. Ann Pharmacother. 2016 Oct;50(10):847-54. doi: 10.1177/1060028016659504. Epub 2016 Jul 7. Review. PubMed PMID: 27389324.

Exclusie van de studies die niet voldoen aan de selectiecriteria

Exclusietabel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Padayattil (2016)

Niet beschikbaar bij de Koninklijke Bibliotheek

Austin (2016)

Publicatie met resultaten van een interim analyse

Ageno (2016)

Beschrijvende studie

Almergren (2017

Beschrijvende studie

Auteur onbekend (2017) – Reversal of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants (NOACs) in the Presence of Major Life-Threatening Bleeding

Beschrijvende studie

Bell (2017)

Case series

Christos (2016)

Beschrijvende studie

Constatin (2017)

Case series

Dager (2017)

Niet beschikbaar bij de Koninklijke Bibliotheek

Auteur onbekend (2016) - Don’t rely too heavily on this dabigatran antidote.

Beschrijvende studie

Edwards (2018)

Case series

Gendron (2017)

Case series

Glund (2013)

Publicatie met resultaten van een interim analyse

Goldin (2018)

Richtlijn

Goriacko (2017

Case series

Grottke (2016)

Duits – beschrijvende studie

Gunasekaran (2015)

Beschrijvende studie

Jung (2016)

Case report

Kaatz (2017)

Beschrijvende studie

Keeling (2016)

Richtlijn

Leitch (2017

Beschrijvende studie

Levi (2016)

Beschrijvende studie

Levy (2018)

Beschrijvende studie

Lindhoff (2017)

Beschrijvende studie

Marietta (2017)

Beschrijvende studie

Marino (2016)

Case report

Mathais (2018)

Case report

Novak (2018)

Case report

Pollack (2015a)

Publicatie met resultaten van een interim analyse

Pollack (2015b)

Publicatie met resultaten van een interim analyse

Pollack (2016a)

Publicatie met resultaten van een interim analyse

Pollack (2016b)

Publicatie met resultaten van een interim analyse

Pollack (2016c)

Publicatie met resultaten van een interim analyse

Pollack (2017a)

Publicatie met resultaten van een interim analyse

Raco (2018)

Niet-vergelijkend onderzoek en een andere patiëntenpopulatie

Raval (2017)

Statement en richtlijn AHA

Riley (2017)

Beschrijvende studie

Rosenberg (2017)

Case report

Rossaint (2016)

Europese richtlijn

Schulman (2017)

Beschrijvende studie

Sforza (2018)

Case report

Simon (2017)

Case report

Singer (2017)

Beschrijvende studie

Van Ryn (2016)

Niet-vergelijkende studie (fase I studie)

Vosko (2017)

Case series

Wang (2016)

Letter to the Editor

Wang (2017)

Case series

Weitz (2017)

Beschrijvende studie

Yogaratnam (2016)

Beschrijvende studie

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2020

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2020

Bij het opstellen van de module heeft de werkgroep een inschatting gemaakt van de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijnmodule komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Regiehouder(s)[1]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijnmodule[2]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[3]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[4]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[5]

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)

2020

2022

2 jaar

Werkgroep ingesteld door NVA

Beschikbaarheid van nieuwe antagonisten

 

Gebruikers van de richtlijnmodule delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.


[1] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[2] Maximaal na vijf jaar

[3] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[4] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[5] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek, het preventieve en postoperatieve beleid en het curatieve beleid in geval van complicaties, bij patiënten die antistolling gebruiken en ingepland zijn voor het ondergaan van een locoregionale zenuw- dan wel neuraxisblokkade, in electieve en acute situaties.

Naar verwachting draagt de richtlijn bij aan een toename van de kennis omtrent het beleid rondom de nieuwe antistollingsmiddelen, met als doel het aantal complicaties laag te houden.

 

De commissie wil verder een tweetal belangrijke aanbevelingen meegeven:

  • een neuraxisblokkade en/of perifere zenuwblokkade dan wel interventionele pijntechnieken dient alleen verricht te worden indien in voorkomende gevallen voldaan is aan de gestelde tijdsintervallen van staken van antistollingsmiddelen;
  • raadpleeg bij twijfel de lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij patiënten die een neuraxis- dan wel zenuwblokkade ondergaan.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

  • Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, anesthesioloog, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht
  • Dhr. Drs. H.K. Jap-A-Joe, anesthesioloog, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede
  • Dhr. Dr. M.M.J. Snoeck, anesthesioloog, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

 

Met ondersteuning van

  • Mw. A.L.J. Kortlever-van der Spek, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Mw. Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Jap-A-Joe

Anesthesioloog

Geen

Lid Coöperatie Medisch Specialisten Gelderse Vallei

Lid NVA-commissie richtlijnen en indicatoren. SIRE-onderzoeker ziekenhuis Gelderse Vallei.

Geen

Koopman-van Gemert

Anesthesioloog, diverse functies bij nationale en internationale commissies bijv concilium stuurgroep antistolling, examencommissie, richtlijncie herziening BT en richtlijncie neuraxisblokkade en AS. Internationaal lid van de Europese examencie. VZ AS-cie en VZ sedatiecie ASZ

 

Voor landelijke stuurgroep e-learning geschreven over antistolling (onbetaald)

 

Reviewer bij diverse tijdschriften bijv Transfusion (onbetaald)

Voor aanwezigheid en schrijven richtlijn herziening BT conform richtlijn wetenschappelijke verenigingen

 

Europees reiskostenvergoeding en hotelkosten voor vergaderingen

 

Overige landelijke functies soms een reiskostenvergoeding

 

Geen betaalde functies in de zin van dienstverband vor inhuren

In 2016 hoofdstuk neuraxisblokkade rivaroxaban in boekje herzien en aangepast aan de landelijke richtlijntekst (betaald).

 

Verder geen dienstverband, adviseurschap bedrijfsleven of directe financiele belangen

 

Participatie in wetenschappelijk onderzoek bijv reanimatie-onderzoek, cell saver onderzoek, geen belangenverstrengeling en onbetaald.

Geen

Snoeck

Anesthesioloog CWZ Nijmegen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenparticipatie was voor deze richtlijn niet van toepassing. Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door casereports te bestuderen. De belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de commissie en de adviseur de knelpunten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de commissie besproken waarna de commissie de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de commissie per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De commissie waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de commissie, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Medline (OVID) en de database van het Guidelines International Network –GIN-) en naar systematische reviews (Medline-OVID-). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De commissieleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de commissieleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de commissieleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij KiMS.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de commissie. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de commissie. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

 

Onderhoud richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling

De richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling richt zich op de zorg voor patiënten die

antistollingsmiddelen gebruiken en een locoregionale zenuw- of neuraxisblokkade krijgen. Alle soorten antistollingsmiddelen en combinaties van antistollingsmiddelen worden besproken.

 

De volgende groepen van geneesmiddelen worden in de richtlijn onderscheiden:

A. Trombocytenaggregatieremmers

  • Acetylsalicylzuur.
  • Clopidogrel.
  • Prasugrel.
  • Ticagrelor.
  • Dipyridamol.
  • Non-Steroidal Anti-Inf lammatory Drugs (NSAID’s).
  • Metamizol.
  • Specifieke Serotonine Heropname Remmers (SSRI’s).

B. GPIIB/IIIa-receptorantagonisten

C. Vitamine-K-antagonisten (cumarinederivaten)

D. Indirecte factor Xa-remmers

  • Laagmoleculair heparine.
  • Fondaparinux.
  • Danaparoid.

E. Ongefractioneerd heparine

F. Trombolytica/fibrinolytica

G. Factor IIa-remmers

  • Argatroban.
  • Bivalirudine.
  • Dabigatran.

H. Directe orale Factor Xa-remmers (rivaroxaban, apixaban)

I. Combinaties van antistollingsmiddelen

 

De NVA stelt in overleg met andere betrokken wetenschappelijke verenigingen (tenminste NIV, NVZA) een gremium aan om de actualiteit van de richtlijn te bewaken. Deze groep beoordeelt één keer per jaar of er belangrijke wijzigingen zijn die maken dat de richtlijn moet worden aangepast. Afspraken over onder andere mandaat, voorzitterschap en tijdslijnen worden vastgelegd.

 

Nieuwe ontwikkelingen die invloed kunnen hebben op de inhoud van de richtlijn kunnen betreffen:

  1. Nieuwe kennis over reeds in de richtlijn opgenomen middel, bijvoorbeeld over dosering, risico’s of antidotum
  2. Nieuwe combinatie van middelen
  3. Nieuw middel binnen bepaalde groep
  4. Nieuwe groep geneesmiddelen
  5. Nieuwe (binnen- of buitenlandse) richtlijnen
  6. Andere ontwikkelingen (denk aan implementatieproblemen/organisatieaspecten, financiering, patiëntenvoorkeuren)

 

Een belangrijke vraag die deze groep zich moet stellen is of de verwachting is dat één of meerdere aanbevelingen veranderen door de wijzigingen. Criteria die hierbij moeten worden meegewogen zijn: mate van verandering aanbeveling, omvang patiëntenpopulatie, patiëntveiligheid, impact op kwaliteit van zorg, behoefte bij beroepsgroep, impact op (macro)kosten.

Daarnaast is het goed om te beseffen dat de literatuur over bloedingen bij neuraxisblokkade vooral bestaat uit patiëntenseries en case reports. Slechts voor een beperkt aantal middelen zijn vergelijkende studies gevonden.

 

Ad 1. Nieuwe kennis over reeds in de richtlijn opgenomen middel, bijvoorbeeld over dosering, bepaling, risico’s of antidotum

  • De werkgroep bepaalt of deze nieuwe kennis aanleiding is om een nieuwe systematische literatuuranalyse te doen.
  • Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
  • De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
    • Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
    • Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

 

Ad 2. Nieuwe combinatie van middelen

  • De werkgroep bepaalt of deze nieuwe combinatie aanleiding is om een nieuwe systematische literatuuranalyse te doen.
  • Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
  • De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
    • Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
    • Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

 

Ad 3: Nieuw middel binnen bepaalde groep

Wanneer dit leidt tot een nieuwe submodule (bijvoorbeeld nieuwe factor IIa-remmer):

  • De werkgroep bepaalt of hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld of dat zij dit zelf ter hand neemt.
  • Er wordt een systematische literatuuranalyse uitgevoerd.
  • Onderbouwing, overwegingen en aanbevelingen worden opgesteld.
  • Commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).

 

Wanneer dit leidt tot een aanpassing van een bestaande (sub)module (bijvoorbeeld nieuwe factor Xa-remmer):

  • De werkgroep bepaalt of hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld of dat zij dit zelf ter hand neemt.
  • Er wordt een systematische literatuursearch uitgevoerd voor het nieuwe middel (of voor hele module?).
  • Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
  • De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
    • Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
    • Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

 

Ad 4: Nieuwe groep geneesmiddelen

Dit zal altijd leiden tot een uitbreiding van de richtlijn met een tenminste één extra module.

  • Het is waarschijnlijk dat hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld dan wel de bestaande werkgroep zo nodig wordt uitgebreid.
  • Er wordt/worden (een) systematische literatuuranalyse(s) uitgevoerd afhankelijk van de te beantwoorden uitgangsvragen.
  • Onderbouwing, overwegingen en aanbevelingen worden opgesteld.
  • Commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).

 

Ad 5. Nieuwe (binnen- of buitenlandse) richtlijnen

  • De werkgroep bepaalt of de nieuwe richtlijn afwijkt van de richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling
    • Zo nee: geen actie nodig (eventueel verwijzing opnemen?)
    • Zo ja: is er reden de huidige richtlijn aan te passen?
      • Richtlijn van goede methodologische kwaliteit?
      • Belangen opstellers openbaar?
      • Geen andere bezwaren?

 

Dan eventueel informatie met bronvermelding overnemen

Als nieuwe richtlijn niet aan eisen voldoet maar wel aanleiding is tot aanpassen richtlijn Neuraxisblokkade: zie bovenstaande situaties

  • De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
    • Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
    • Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

 

Ad 6. Andere ontwikkelingen (overige modules, waaronder implementatieproblemen, organisatieaspecten, financiering, patiëntenvoorkeuren)

  • De werkgroep bepaalt of deze nieuwe ontwikkeling aanleiding is om de richtlijn aan te passen.
  • De werkgroep bepaalt of een nieuwe systematische literatuuranalyse gedaan wordt.
  • Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
  • De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
    • Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
    • Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Directe orale Factor Xa remmers