Dabigatran

Beoordeeld: 16-12-2014

Uitgangsvraag

Wat is de kans op neuraxiale hematomen voor of na een neuraxisblokkade bij gebruik van dabigatran?

Aanbeveling

Tijdsinterval voor neuraxisblokkade of catheterverwijdering

Toepassing van neuraxisblokkade of een neuraxiscatheter bij patiënten waarbij een stollingsremmend effect door dabigatran bestaat wordt op theoretische gronden ontraden.

Bepaal op de preoperatieve poli de nierfunctie bij alle patiënten gepland voor een neuraxisblokkade die dabigatran gebruiken. De uitslag bepaalt hoe lang de medicatie voor het plaatsen van een neuraxisblokkade gestopt moet worden (zie tabel 5.17).

Tijdsinterval hervatten medicatie na neuraxisblokkade of catheterverwijdering

Een neuraxiscatheter in situ is een contra-indicatie voor dabigatran. Kies in gevallen dat tromboseprofylaxe gewenst is, voor een alternatief antistollingsmiddel.

Houd voor dabigatran in profylactische dosis een tijdsinterval van tenminste zes uur aan tussen neuraxisblokkade inclusief catheterverwijdering en het starten van dabigatran.

Houd voor dabigatran bij non valvulair atriumfibrilleren (therapeutische dosis) een interval van tenminste 24 uur aan tussen neuraxisblokkade inclusief catheterverwijdering en het (her) starten dabigatran.

Tijdsinterval in geval van een bloedige punctie

Houd na een gecompliceerde neuraxisblokkade voor dabigatran als VTE profylaxe tenminste 24 uur en bij non valvulair atriumfibrilleren (therapeutisch) tenminste 48 uur voor dabigatran aan tussen de neuraxisblokkade inclusief catheterverwijdering en het (her)starten van dabigatran. Beoordeel de neurologische status van de patiënt tevoren, na 24 uur en geef adviezen tot één week daarna. Als de patiënt naar huis gaat dient deze schriftelijke informatie (informatie folder) mee te krijgen.

Combinatie van medicatie

Zie module 'Combinaties van antistollingsmiddelen'.

Overwegingen

Op grond van beperkingen (althans op dit moment) zoals het ontbreken van laboratoriumtesten die de mate van antistolling voorspellen en het ontbreken van een specifiek antidotum beschouwt de commissie neuraxisblokkade bij dabigatran als een ingreep met een hoog bloedingsrisico. De commissie adviseert neuraxisblokkade te verrichten na staken van dabigatran en daarbij de tijdsintervallen die daarvoor in de EHRA richtlijn worden gesteld in acht te nemen (Heidbuchel et al., 2013).

Tijdsinterval na staken dabigatran en een neuraxisblokkade

Conform deze richtlijn adviseert de commissie een dabigatran vrij tijdsinterval (4x T _1/2)voor het verrichten van een neuraxisblokkade. De commissie adviseert om bij patiënten met een e-GFR <50 ml/min in combinatie met risicomedicatie (P-glycoproteïneremmers, zie comedicatie) de afwezigheid van relevante dabigatran spiegels te bevestigen door middel van kwantitatieve anti-IIa meting of gevalideerde aPTT (Baglin, 2013).

Tabel 5.17 Aanbevolen tijdsintervallen tussen laatste inname dabigatran en neuraxisblokkade

e-GFR	T_1/2 dabigatran	Tijd
>80	13 uur (11 tot 22)	48 uur (2 dagen)
>50 tot 80	15 uur (12 tot 34)	72 uur (3 dagen)
>30 tot 50	18 uur (13 tot 23)	96 uur (4 dagen)
<30	28 uur (22 tot 35)	Gecontraïndiceerd

Tijdsinterval (her)starten dabigatran na ongecompliceerde neuraxisblokkade of catheterverwijdering

De EHRA richtlijn stelt als termijn voor ingrepen met direct volledige hemostase (inclusief spinaal/epiduraal anesthesie)een tijdsinterval van 6-8 uur voor het herstarten van dabigatran (Heidbuchel, 2013). De commissie maakt daarbij een onderscheid tussen het (her)starten van rivaroxaban of apixaban bij nonvalvulair atriumfibrilleren (therapeutische dosering) en het starten in profylaxtische dosering rond orthopedische ingrepen. Voor het herstarten van rivaroxaban of apixaban in de therapeutische dosering adviseert de commissie een tijdsinterval van tenminste 24 uur en bij het starten van rivaroxaban of apixaban als in profylaxtische dosering een tijdsinterval van tenminste zes uur na catheterverwijdering. Het tijdsinterval van 24 uur is conform het advies voor het herstarten van een therapeutische dosering LMWH. Het tijdsinterval bij de profylactische dosering na catheterverwijdering berust op de tijd die nodig wordt geacht om een stabiele bloedprop te vormen, te weten acht uur, minus de T max van rivaroxaban/apixaban (Rosencher, 2007).

Tijdsinterval in geval van bloedige punctie

Conform de aanbeveling in de EHRA richtlijn ten aanzien van hoog risico chirurgie adviseert de commissie voor het (her)starten van dabigatran bij nonvalvulair atriumfibrilleren een tijdsinterval van minimaal 48 uur en voor het starten als VTE profylaxe een tijdsinterval van minimaal 24 uur in acht te nemen. Daarbij wordt geadviseerd de neurologische status van de patiënt voor starten na 24 uur en gedurende een week daarna frequent te controleren. Indien de patiënt naar huis gaat, moet de patiënt een mondelinge en schriftelijke instructie ontvangen.

Onderbouwing

Achtergrond

Werkingsmechanisme

De farmacokinetische eigenschappen staan beschreven in tabel 5.16.

Dabigatran is een reversibele competitieve remmer van trombine en remt zowel het vrije als fibrine gebonden trombine en (indirect) de trombine geïnduceerde bloedplaatjesaggregatie. Dabigatranetexilaat is een pro-drug met een lage biologische beschikbaarheid en wordt na absorptie door esterasen in plasma en lever omgezet tot het werkzame dabigatran. Dabigatranetexilaat is een substraat van het P-glycoproteïne transportsysteem. Metabolisme via het P450 (CYP)systeem speelt geen rol. Dabigatran is een direct werkende antistollingsmiddel met een T max. onder normale omstandigheden na 1,5 tot 3 uur. Dabigatran heeft een lage eiwit binding (35%) en wordt voor 80% renaal geklaard. De halfwaardetijd is derhalve in belangrijke mate afhankelijk van de nierfunctie.

Dosering

Zie tabel 5.16 in sub module Bivalirudine onder de kop Werkingsmechanisme.

Indicaties

Dabigatran is geregistreerd voor patiënten met nonvalvulair atriumfibrilleren en voor de primaire preventie van veneuze trombo-embolische aandoeningen bij patiënten >18 jaar die electief een totale heupvervangende operatie of een totale knievervangende operatie hebben ondergaan (Informatorium Medicamentorium en G-standaard (Kennisbank).

Comorbiditeit

In de literatuur worden als risicofactoren voor complicaties ten gevolge van dabigatran genoemd leeftijd >75jaar, lichaamsgewicht <50 kilo en matig ernstige nierfunctie stoornissen (e-GFR <50ml/minuut berekend door middel van Cockcroft-Gault berekening). Dosisreductie is geïndiceerd bij verlies van nierfunctie (e-GFR <50ml/minuut) en bij patiënten >80 jaar. Dosis reductie valt te overwegen bij hoog bloedingsrisico, 75 tot 80 jaar en relevante co-medicatie. Bij ernstige nierfunctiestoornissen (e-GFR <30 ml/min) en bij patiënten met een ernstige leveraandoening (levercirrose klasse Child-Pugh B en C en/of ALAT, ASAT, AF >2x ULN) wordt het gebruik van dabigatran afgeraden (1, Kennisbank).

Comedicatie

Remmers/inductoren van P-glycoproteïne beïnvloeden de plasmaspiegels waardoor de concentratie kan stijgen en dalen (zie Farmacotherapeutisch Kompas). Dabigatran is gecontraïndiceerd bij gelijktijdige behandeling met andere antistollingsmiddelen behalve tijdens de omzetting van de behandeling naar of van dabigatran. Langdurig gebruik van dubbele bloedplaatjesaggregatie remming wordt afgeraden (Heidbuchel et al., 2013).

Meetmethode

Een specifieke test die het eventuele bloedingsrisico van dabigatran voorspelt ontbreekt. Indien een indruk verkregen moet worden bij twijfel of spoedgevallen is op dit moment is beschikbaar voor het vaststellen van de concentratie van dabigatran (microgram/liter) de verdunde trombinetijd (zogenoemde Hemoclot-assay met de actieve vorm van dabigatran als calibrator). Op basis van in vitro experimenten wordt aangenomen dat dabigatran vrijwel afwezig is bij een concentratie <10 ng/ml. Mits gebruikt reagens en stollingsanalyser voldoende sensitief zijn kan de aPTT als snelle en relatief goedkope screeningstest worden gebruikt (dabigatran aan/afwezig). Mits als zodanig gevalideerd in het lokale laboratorium geeft een normale aPTT aan dat er geen of minimale dabigatran activiteit aanwezig is. In alle gevallen geldt dat het tijdstip van inname van de medicatie in samenhang met het tijdstip van bloedafname van grote invloed is op de laboratoriumuitslag (Ağar 2013).

Antagonisten

Er is op dit moment nog geen specifieke antagonist beschikbaar. Actieve kool (1 gram/kg lichaamsgewicht) remt de opname van dabigatran en is zinvol binnen twee uur na inname. Dialyse neemt tweederde van het effect op stollingstijden weg.

Conclusies

Er kan op basis van de literatuur geen conclusie getrokken worden over de veiligheid van het gebruik van dabigatran bij neuraxisblokkades.

Samenvatting literatuur

Er werden geen casereports gevonden van neuraxiale hematomen voor of na een neuraxisblokkade, waarbij dabigatran was betrokken. In drie gerandomiseerde fase III-studies werd de effectiviteit en veiligheid van dabigatran na electieve totale heup- of knieprothese vergeleken met enoxaparine (Eriksson, 2011; Eriksson,2007a; Eriksson,2007b). Gelijktijdig gebruik van acetylsalicylzuur <160 mg, NSAID’s met een plasmahalfwaardetijd <12 uur en selectieve COX-2 remmers was toegestaan. Rosencher et al., (2012) beschrijven in een gepoolde posthoc analyse van deze studies 4212 (52%) patiënten met een neuraxisblokkade en 1539 (13%) patiënten met gecombineerde anesthesie. Bij geen van hen (5751 patiënten, 3809 met dabigatran) was er sprake van een neuraxishematoom. Dabigatran profylaxe werd gestart tenminste twee uur na het verwijderen van de catheter en patiënten met drie of meer puncties of een traumatische punctie werden geëxcludeerd. In de fase III-RCT bij patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren waar dabigatran werd vergeleken met warfarine voor de preventie van trombo-embolische complicaties werd neuraxisblokkade niet genoemd en was chirurgie de afgelopen maand of gepland in de komende drie maanden, een exclusiecriterium (Connolly et al.,2009). Er zijn meerdere richtlijnen en adviezen van experts omtrent het stoppen van dabigatran voor een neuraxisblokkade (Rosencher et al., 2007; Gogarten et al., 2010; Breivik et al., 2010; Vandermeulen et al., 2010; Werkgroep NOAC’s van de wetenschappelijke verenigingen en Orde van Medisch Specialisten, 2012; Manchikanti et al., 2013; Heidbuchel et al., 2013; Schulman et al., 2012). Deze baseren tijdsintervallen voor staken en hervatten van dabigatran op de farmacokinetiek van dabigatran (nierfunctie), waarbij gezien de morbiditeit van een neuraxiaal hematoom neuraxisblokkade in het algemeen als hoog bloedingsrisico ingreep wordt gekenmerkt en wordt geadviseerd dabigatran voor een neuraxisblokkade te staken.

Referenties

Baglin, T. (2013). Clinical use of new oral anticoagulant drugs: dabigatran and rivaroxaban. Br J Haematol., 163 (2), 160-167.
Breivik, H., Bang, U., Jalonen, J., Vigfússon, G., Alahuhta, S., & Lagerkranser, M. (2010). Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand, 54, 16-41.
Connolly, S.J., Ezekowitz, M.D., Yusuf, S., Eikelboom, J., Oldgren, J., Parekh, A., RE-LY Steering Committee and Investigators (2009). Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 361, 1139-1151.
Eriksson, B.I., Dahl, O.E, Rosencher, N. & RE-MODEL study group. (2007). Oral dabigatran etexilate vs. subcutaneous enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total knee replacement: the RE-MODEL randomized trial. J Thromb Haemost, 5, 217885.
Eriksson, B.I., Dahl, O.E., Huo, M.H., Kurth, A.A., Hantel, S., Hermansson, K., RE-NOVATE II Study Group (2011). Oral dabigatran versus enoxaparin for thromboprophylaxis after primary total hip arthroplasty (RE-NOVATE II*). Thromb Haemost, 105, 721729.
Eriksson, B.I., Dahl, O.E., Rosencher, N., Kurth, A.A., Dijk, C.N. van, Frostick, S.P., RE-NOVATE Study Group. (2007). Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total hip replacement: a randomised, double-blind, non-inferiority trial. Lancet, 370, 94956.
Gogarten, W., Vandermeulen, E., Aken, H. van, Kozek, S., Llau, J.V., Samama, C.M., & European Scoeity of Anaesthesiology. (2010). Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. European J of Anaesth, 27, 999-1015.
Heidbuchel, H., Verhamme, P., Alings, M., Antz, M., Hacke, W., Oldgren, J., European Heart Rhythm Association (2013). European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace, 15, 625651.
Levine, R.L. Hursting, M.J., & McCollum, D. (2006). Argatroban therapy in heparin-induced thrombocytopenia with hepatic dysfunction. Chest., 129 (5), 1167-1175.
Manchikanti, L., Abdi, S., Atluri, S., Benyamin, R.M., Boswell, M.V., Buenaventura, R.M., Hirsch, J.A. (2013). An update of comprehensive evidence-based guidelines for interventional techniques in chronic spinal pain. Part II: guidance and recommendations. Pain Physician, 16 (2 Suppl), S49-283.
Rosencher, N., Bonnet, P., & Sessler, D.I. (2007). Selected new antithrombotic agents and neuraxiaal anaesthesia for major orthopaedic surgery: management strategies . Anaesthesia, 62, 11541160.
Rosencher, N., Noack, H., Feuring, M., Clemens, A., Friedman, R.J., & Eriksson, B.I. (2012). Type of anaesthesia and the safety and efficacy of thromboprophylaxis with enoxaparin or dabigatran etexilate in major orthopaedic surgery: pooled analysis of three randomized controlled trials. Thrombosis Journal, 10 (1), 9.
Schulman, S., & Crowther, M.A. (2012). How I treat with anticoagulants in 2012: new and old anticoagulants, and when and how to switch. Blood, 119, 3016-3023.
Turpie, A.G.G., Haas, S., Kreutz, R., Mantovani, L.G., Pattanayak, C.W., Holberg, G., Lassen, M.R. (2013). A non-interventional comparison of rivaroxaban with standard of care for thromboprophylaxis after major orthopaedic surgery in 17,701 patients with propensity score adjustment. Thromb Haemost., 24, 111 (1), 94-102.
Vandermeulen, E. (2010). Regional anaesthesia and anticoagulation. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 24, 121131.
Werkgroep NOACs van de wetenschappelijke verenigingen en Orde van Medisch Specialisten. (2012). Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-12-2014

Laatst geautoriseerd : 16-12-2014

Geplande herbeoordeling : 01-01-2019

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe commissie geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek, het preventieve en postoperatieve beleid en het curatieve beleid in geval van complicaties, bij patiënten die antistolling gebruiken en ingepland zijn voor het ondergaan van een locoregionale zenuw- dan wel neuraxisblokkade, in electieve en acute situaties.

Naar verwachting draagt de richtlijn bij aan een toename van de kennis omtrent het beleid rondom de nieuwe antistollingsmiddelen, met als doel het aantal complicaties laag te houden.

De commissie wil verder een tweetal belangrijke aanbevelingen meegeven:

een neuraxisblokkade en/of perifere zenuwblokkade dan wel interventionele pijntechnieken dient alleen verricht te worden indien in voorkomende gevallen voldaan is aan de gestelde tijdsintervallen van staken van antistollingsmiddelen;
raadpleeg bij twijfel de lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij patiënten die een neuraxis- dan wel zenuwblokkade ondergaan.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire commissie ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die te maken hebben met een neuraxisblokkade (zie hiervoor de samenstelling van de commissie).

De commissieleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De commissie werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De commissie is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, anesthesioloog, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht, voorzitter, namens de NVA
Mevr. drs. T. Dijkstra, ziekenhuisapotheker, Vlietland ziekenhuis, Schiedam, namens de NVZA
Dhr. dr. M.M.C. Hovens, internist-vasculair geneeskundige, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem, namens de NIV
Dhr. dr. M. Lancé, anesthesioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, namens de NVA
Dhr. dr. L. van den Broek, anesthesioloog, Ziekenhuis groep Twente, Almelo, namens de NVA
Dhr. dr. S. H. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, Nijmegen, namens de NVA
Dhr. dr. M.F.Termaat, traumachirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, namens de NVvH
Mevr. dr. E.C.M. van Pampus, hematoloog-transfusiespecialist, Radboudumc, Nijmegen, namens de NIV

Met ondersteuning van

Mevr. dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De commissieleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u hieronder, de volledige belangenverklaringen kunnen worden opgevraagd bij het secretariaat.

Overzicht van ingevulde verklaringen omtrent mogelijk belangenverstrengeling met betrekking tot de richtlijn ‘Neuraxisblokkade’

Commissielid	Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee	Zo ja, welke
Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert	Nee	n.v.t.
Mevr. drs. T. Dijkstra	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. M.M.C. Hovens	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. M. Lancé	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. L. van den Broek	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. S. H. Renes	Nee	n.v.t.
Dhr. dr. M.F. Termaat	Nee	n.v.t.

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenparticipatie was voor deze richtlijn niet van toepassing. Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door casereports te bestuderen. De belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het tijdschrift Anesthesia. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA): www.anesthesiologie.nl.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de commissie en de adviseur de knelpunten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de commissie besproken waarna de commissie de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de commissie per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De commissie waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de commissie, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Medline (OVID) en de database van het Guidelines International Network –GIN-) en naar systematische reviews (Medline-OVID-). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De commissieleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de commissieleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de commissieleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij KiMS.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de commissie. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de commissie. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

Onderhoud richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling

De richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling richt zich op de zorg voor patiënten die

antistollingsmiddelen gebruiken en een locoregionale zenuw- of neuraxisblokkade krijgen. Alle soorten antistollingsmiddelen en combinaties van antistollingsmiddelen worden besproken.

De volgende groepen van geneesmiddelen worden in de richtlijn onderscheiden:

A. Trombocytenaggregatieremmers

Acetylsalicylzuur.
Clopidogrel.
Prasugrel.
Ticagrelor.
Dipyridamol.
Non-Steroidal Anti-Inf lammatory Drugs (NSAID’s).
Metamizol.
Specifieke Serotonine Heropname Remmers (SSRI’s).

B. GPIIB/IIIa-receptorantagonisten

C. Vitamine-K-antagonisten (cumarinederivaten)

D. Indirecte factor Xa-remmers

Laagmoleculair heparine.
Fondaparinux.
Danaparoid.

E. Ongefractioneerd heparine

F. Trombolytica/fibrinolytica

G. Factor IIa-remmers

Argatroban.
Bivalirudine.
Dabigatran.

H. Directe orale Factor Xa-remmers (rivaroxaban, apixaban)

I. Combinaties van antistollingsmiddelen

De NVA stelt in overleg met andere betrokken wetenschappelijke verenigingen (tenminste NIV, NVZA) een gremium aan om de actualiteit van de richtlijn te bewaken. Deze groep beoordeelt één keer per jaar of er belangrijke wijzigingen zijn die maken dat de richtlijn moet worden aangepast. Afspraken over onder andere mandaat, voorzitterschap en tijdslijnen worden vastgelegd.

Nieuwe ontwikkelingen die invloed kunnen hebben op de inhoud van de richtlijn kunnen betreffen:

Nieuwe kennis over reeds in de richtlijn opgenomen middel, bijvoorbeeld over dosering, risico’s of antidotum
Nieuwe combinatie van middelen
Nieuw middel binnen bepaalde groep
Nieuwe groep geneesmiddelen
Nieuwe (binnen- of buitenlandse) richtlijnen
Andere ontwikkelingen (denk aan implementatieproblemen/organisatieaspecten, financiering, patiëntenvoorkeuren)

Een belangrijke vraag die deze groep zich moet stellen is of de verwachting is dat één of meerdere aanbevelingen veranderen door de wijzigingen. Criteria die hierbij moeten worden meegewogen zijn: mate van verandering aanbeveling, omvang patiëntenpopulatie, patiëntveiligheid, impact op kwaliteit van zorg, behoefte bij beroepsgroep, impact op (macro)kosten.

Daarnaast is het goed om te beseffen dat de literatuur over bloedingen bij neuraxisblokkade vooral bestaat uit patiëntenseries en case reports. Slechts voor een beperkt aantal middelen zijn vergelijkende studies gevonden.

Ad 1. Nieuwe kennis over reeds in de richtlijn opgenomen middel, bijvoorbeeld over dosering, bepaling, risico’s of antidotum

De werkgroep bepaalt of deze nieuwe kennis aanleiding is om een nieuwe systematische literatuuranalyse te doen.
Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Ad 2. Nieuwe combinatie van middelen

De werkgroep bepaalt of deze nieuwe combinatie aanleiding is om een nieuwe systematische literatuuranalyse te doen.
Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Ad 3: Nieuw middel binnen bepaalde groep

Wanneer dit leidt tot een nieuwe submodule (bijvoorbeeld nieuwe factor IIa-remmer):

De werkgroep bepaalt of hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld of dat zij dit zelf ter hand neemt.
Er wordt een systematische literatuuranalyse uitgevoerd.
Onderbouwing, overwegingen en aanbevelingen worden opgesteld.
Commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).

Wanneer dit leidt tot een aanpassing van een bestaande (sub)module (bijvoorbeeld nieuwe factor Xa-remmer):

De werkgroep bepaalt of hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld of dat zij dit zelf ter hand neemt.
Er wordt een systematische literatuursearch uitgevoerd voor het nieuwe middel (of voor hele module?).
Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Ad 4: Nieuwe groep geneesmiddelen

Dit zal altijd leiden tot een uitbreiding van de richtlijn met een tenminste één extra module.

Het is waarschijnlijk dat hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld dan wel de bestaande werkgroep zo nodig wordt uitgebreid.
Er wordt/worden (een) systematische literatuuranalyse(s) uitgevoerd afhankelijk van de te beantwoorden uitgangsvragen.
Onderbouwing, overwegingen en aanbevelingen worden opgesteld.
Commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).

Ad 5. Nieuwe (binnen- of buitenlandse) richtlijnen

De werkgroep bepaalt of de nieuwe richtlijn afwijkt van de richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling
- Zo nee: geen actie nodig (eventueel verwijzing opnemen?)
- Zo ja: is er reden de huidige richtlijn aan te passen?
  - Richtlijn van goede methodologische kwaliteit?
  - Belangen opstellers openbaar?
  - Geen andere bezwaren?

Dan eventueel informatie met bronvermelding overnemen

Als nieuwe richtlijn niet aan eisen voldoet maar wel aanleiding is tot aanpassen richtlijn Neuraxisblokkade: zie bovenstaande situaties

De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Ad 6. Andere ontwikkelingen (overige modules, waaronder implementatieproblemen, organisatieaspecten, financiering, patiëntenvoorkeuren)

De werkgroep bepaalt of deze nieuwe ontwikkeling aanleiding is om de richtlijn aan te passen.
De werkgroep bepaalt of een nieuwe systematische literatuuranalyse gedaan wordt.
Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.