Terug naar zoekresultaten

Neuraxisblokkade en antistolling

Volgen
Initiatief: NVA Aantal modules: 34
Bijlagen
Download richtlijn

Directe orale Factor Xa remmers

Beoordeeld: 16-12-2014

Uitgangsvraag

Wat is de kans op neuraxiale hematomen voor of na een neuraxisblokkade bij gebruik van directe orale Xa remmers?

Aanbeveling

Tijdsinterval voor neuraxisblokkade of catheterverwijdering.

Geef vooralsnog geen neuraxisblokkade bij patiënten met een stollingsremmend effect door rivaroxaban of apixaban.

 

Bepaal op de preoperatieve poli de nierfunctie bij alle patiënten gepland voor een neuraxisblokkade die rivaroxaban of apixaban gebruiken. De uitslag bepaalt hoe lang de medicatie voor het plaatsen van een neuraxisblokkade gestopt moet worden (tabel 5.19).

 

Wacht bij patiënten met een GFR >30 ml/min minstens 48 uur tussen de laatste inname van rivaroxaban of apixaban (therapeutische dosering) en de neuraxisblokkade.

 

Overleg bij patiënten met een GFR <30 ml/min met de verantwoordelijk stollings-deskundige over het tijdsinterval vanwege een langere werkingsduur.

 

Een neuraxiscatheter in situ is een contra-indicatie voor rivaroxaban en apixaban. Kies in gevallen dat tromboseprofylaxe gewenst is voor een alternatief antistollingsmiddel.

 

Tijdsinterval herstarten rivaroxaban of apixaban na ongecompliceerde neuraxisblokkade of catheterverwijdering

Houd bij rivaroxaban of apixaban als VTE profylaxe een tijdsinterval van tenminste zes uur aan tussen de neuraxisblokkade inclusief catheterverwijdering en het starten van rivaroxaban of apixaban

 

Houd bij de eerstvolgende gift rivaroxaban of apixaban in therapeutische dosering een tijdsinterval van tenminste 24 uur aan tussen neuraxisblokkade inclusief catheterverwijdering en het (her) starten van rivaroxaban of apixaban.

 

Tijdsinterval in geval van bloedige punctie

Houd na een gecompliceerde neuraxisblokkade bij rivaroxaban of apixaban als VTE profylaxe (profylactische dosering) tenminste 24 uur aan tussen de neuraxisblokkade inclusief catheterverwijdering en het (her)starten van rivaroxaban/aixaban en bij rivaroxaban of apixaban (therapeutische dosering) tenminste 48 uur. Beoordeel de neurologische status van de patiënt tevoren, na 24 uur en geef adviezen tot één week daarna. Als de patiënt naar huis gaat dient deze tevens schriftelijke informatie (informatie folder) mee te krijgen.

 

Combinatie van medicatie

Zie module 'Combinaties van antistollingsmiddelen'.

 

Overwegingen

Op grond van beperkingen (althans op dit moment), zoals het ontbreken van laboratoriumtesten die de mate van antistolling weergeven en het ontbreken van een specifiek antidotum beschouwt de commissie neuraxisblokkade bij rivaroxaban en apixaban als een ingreep met een hoog bloedingsrisico. De commissie adviseert neuraxisblokkade te verrichten na staken van deze middelen en daarbij de tijdsintervallen die daarvoor in de EHRA richtlijn worden gesteld in acht te nemen (Heidbuchel et al., 2013).

 

Tijdsinterval voor neuraxisblokkade of catheterverwijdering.

 

Tabel 5.19  Aanbevolen tijdsintervallen tussen laatste inname rivaroxaban en apixaban en neuraxisblokkade of verwijderen catheter

e-GFR

T1/2

Tijd

>=30

12 uur (11 tot 13) rivaroxaban

12 uur (9 tot 14) apixaban

48 uur (twee dagen)

<30

Gecontraïndiceerd

 

Voor de adviezen met betrekking tot de tijdsintervallen wordt uitgegaan van het werkingsprofiel bij patiënten met een e-GFR van >30ml/min. Bij gebruik van rivaroxaban of apixaban in de therapeutische dosering (zie tabel 5.18) wordt een tijdsinterval van minimaal 48 uur (vier maal de halfwaardetijd) geadviseerd tussen de laatste inname rivaroxaban of apixaban en de neuraxisblokkade.

 

Tijdsinterval herstarten medicatie na ongecompliceerde neuraxisblokkade of catheterverwijdering

De EHRA richtlijn stelt als termijn voor ingrepen met direct volledige hemostase (inclusief spinaal/epiduraal anesthesie) een tijdsinterval van zes tot acht uur voor het herstarten van rivaroxaban/apixaban (Heidbuchel et al., 2013). De commissie maakt daarbij een onderscheid tussen het (her)starten van rivaroxaban of apixaban bij nonvalvulair atriumfibrilleren (therapeutische dosering) en het starten als VTE profylaxe rond orthopedische ingrepen (VTE profylaxe). Voor het herstarten van rivaroxaban of apixaban in de therapeutische dosering adviseert de commissie een tijdsinterval van tenminste 24 uur en bij het starten van rivaroxaban of apixaban als VTE profylaxe een tijdsinterval van tenminste zes uur na catheterverwijdering. Het tijdsinterval van 24 uur is conform het advies voor het herstarten van een therapeutische dosering LMWH. Het tijdsinterval bij de VTE profylaxe na catheterverwijdering berust op de tijd die nodig wordt geacht om een stabiele bloedprop te vormen, te weten acht uur, minus de T max van rivaroxaban/apixaban (Rosencher et al., 2007). Hoewel de bijsluiter van apixaban 12 uur vermeld bij profylaxe heeft de commissie op grond van de farmacokinetiek van beide middelen gemeend de aanbeveling conform die van rivaroxaban te kunnen geven.

 

Tijdsinterval in geval van bloedige punctie

Conform de aanbeveling in de EHRA richtlijn ten aanzien van hoog risico chirurgie adviseert de commissie voor het (her)starten van rivaroxaban of apixaban (therapeutische dosering) een tijdsinterval van tenminste 48 uur en voor het starten als VTE profylaxe een tijdsinterval van tenminste 24 uur in acht te nemen. Daarbij wordt geadviseerd de neurologische status van de patiënt voor starten na 24 uur en gedurende een week daarna frequent te controleren. Indien de patiënt naar huis gaat, moet de patiënt een mondelinge en schriftelijke instructie ontvangen.

Onderbouwing

Definitie

Rivaroxaban en apixaban zijn in Nederland geregistreerde directe orale Xa remmers en behoren samen met dabigatran tot de Nieuwe Orale Anticoagulantia (NOAC’s), ook wel Directe Orale Anticoagulantia (DOAC’s) genoemd. Andere nieuwe middelen zijn in ontwikkeling.

 

Dosering

Zie tabel 5.18.

 

Werkingsmechanisme

Voor de farmacokinetische eigenschappen wordt verwezen naar tabel5.18.

Rivaroxaban, apixaban zijn reversibele remmers van zowel het vrije als het aan protrombinase gebonden Xa. Het zijn direct werkende antistollingsmiddelen met een Tmax twee tot vier uur na inname.

 

Tabel 5.18 Farmacokinetiek Xa-remmers

Geneesmiddel

Merknaam

Mechanisme

Route

Halfwaardetijd

Tmax

Indicatie

Gebruikelijke (onderhouds)dosering

Rivaroxaban

Xarelto

directe factor Xa remmer

Oraal

11-13 uur

2-4 uur

Primaire VTE preventie bij totale heupvervangende of   een totale knievervangende operatie

10 mg 1 dd mits e-GFR >30ml/min, start 6-10 uur   na OK

 

 

 

 

 

 

Behandeling VTE

20 mg gedurende dag 1-21: 15mg 2dd.

 

 

 

 

 

 

Preventie CVA bij AF

1 dd 20 mg

1 dd 15 mg bij e-GFR 30- 50 ml/ min, hoog   bloedingsrisico, comedicatie, >80 jaar

Apixaban

Eliquis

directe factor Xa remmer

Oraal

9-14 uur

3-4 uur

Primaire VTE preventie bij totale heupvervangende of   een totale knievervangende operatie

2,5 mg 2 dd mits e-GFR >30ml/min, start 12-24 uur   na OK

 

 

 

 

 

 

Preventie CVA bij AF

2 dd 5 mg

2dd 2,5mg bij 2 v.d. 3 kenmerken:

>80 jaar, <60 kilo, kreatinine >133 µmol/l

Let op: Adviezen kunnen afwijken van genoemde halfwaardetijden en Tmax, zie aanbevelingen.

 

Indicaties

Rivaroxaban en apixaban zijn geregistreerd voor toepassing bij non valvulair atriumfibrilleren (AF) en ter preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij volwassen patiënten die electief een heup- of knievervangende operatie ondergaan. Tot op heden heeft alleen rivaroxaban een geregistreerde indicatie voor de behandeling van acute diepe veneuze trombose en longembolie (Informatorium Medicamentorium en G-standaard (Kennisbank)).

 

Comorbiditeit

Rivaroxaban wordt voor tweederde geklaard door de nier (50% als actief geneesmiddel en voor 50% als inactieve metaboliet) en 1/3 in de lever. Voor de indicatie nonvalvulair atriumfibrillen en behandeling VTE wordt dosisreductie geadviseerd bij een kreatinineklaring (e-GFR) <50 ml/minuut berekend door middel van Cockcroft-Gault berekening. De registratietekst laat gebruik tot een e-GFR van 15 ml/min toe. Echter vooralsnog is in de klinische praktijk veiligheid van gebruik bij een e-GFR <30ml/min onvoldoende bewezen (in fase drie trial werden deze patiënten uitgesloten van deelname, (Manesh, 2011). Bij Apixaban, voor 25% renaal geklaard, wordt een dosisreductie geadviseerd indien twee van de volgende criteria aanwezig zijn: een kreatinine >133 µmol/L en/of leeftijd >80 jaar en/of een gewicht <60 kg. Ook hier laat de registratietekst gebruik tot een e-GFR van 15 ml/min toe, maar zijn er onvoldoende klinische gegevens over veiligheid en werden patiënten met een e-GFR <25 ml/min uitgesloten van deelname in de fase drie trial (Christopher, 2011). Bij patiënten met een leveraandoening die gepaard gaat met gaat met stollingsstoornissen en een relevant bloedingsrisico, waaronder patiënten met een levercirrose klasse Child-Pugh B en C en/of ALAT, ASAT, AF >twee maal ULN wordt het gebruik van rivaroxaban en apixaban afgeraden (Kennisbank).

 

Comedicatie

Gelijktijdige behandeling met andere antistollingsmiddelen is alleen toegestaan in het kader van omzetting van de behandeling naar of van rivaroxaban of apixaban. Langdurige comedicatie met dubbele bloedplaatjesaggregatie remming wordt afgeraden. Rivaroxaban en apixaban worden gemetaboliseerd door het Cyp3A-4 enzymsysteem en zijn in mindere mate een substraat van P-glycoproteïne. Door sterke remmers/inductoren van P-glycoproteïne en CYP3A4 kan de plasmaconcentratie stijgen en dalen. Combinatie met azol-antimycotica (ketoconazol, itraconazol, voriconazol en posaconazol), HIV-proteaseremmers (bijvoorbeeld ritonavir) en dronedarone wordt daarom ontraden. Bij macrolide antibiotica (claritromycine, erytromycine), amiodarone, quinidine verapamil en diltiazem en een e-GFR <50% moet met hogere plasmaspiegels rekening worden gehouden (Heidbuchel et al., 2013).

 

Meetmethode

Een specifieke test die het eventuele bloedingsrisico van rivaroxaban, apixaban voorspelt ontbreekt. Indien een indruk verkregen moet worden bij twijfel of spoedgevallen is op dit moment voor rivaroxaban en apixaban (concentratie bepaling microgram/l) beschikbaar een anti-Xa meting met rivaroxaban of apixaban als calibrator. Op basis van in vitro experimenten wordt aangenomen dat rivaroxaban vrijwel afwezig is bij een concentratie <5 ng/ml. Deze testen hebben als nadeel de op dit moment nog beperkte beschikbaarheid in laboratoria en de relatief hoge kosten. Als alternatieve screeningstest (aan/afwezig) kan voor rivaroxaban gebruik gemaakt worden van een gevalideerde PT/anti-Xa activiteit en voor apixaban een anti-Xa activiteit, waarbij door het lokale laboratorium het effect van rivaroxaban/apixaban vooraf is geanalyseerd. Voor apixaban kan de PT als screeningstest niet worden gebruikt (Ağar 2013)

In alle gevallen geldt dat het tijdstip van inname van de medicatie in samenhang met het tijdstip van bloedafname van grote invloed is op de laboratoriumuitslag.

 

Antagonisten

Er zijn nog geen specifieke antagonisten beschikbaar.

Niveau 4

Er kan geen conclusie getrokken worden over de veiligheid van het gebruik van rivaroxaban en apixaban bij neuraxisblokkades.

In vier gerandomiseerde fase III-studies werd de effectiviteit en veiligheid van rivaroxaban na electieve totale heup- of knieprothese vergeleken met enoxaparine (Turpie et al., 2009; Kakkar et al., 2008; Eriksson et al., 2008; Lassen et al., 2008).Gelijktijdig gebruik van acetylsalicylzuur <160 mg, NSAID’s met een plasma halfwaarde tijd <12 uur en selectieve COX-2 remmers was toegestaan.

Rosencher et al., (2013) beschrijven in een gepoolde observationele post-hoc analyse van deze vier Record trials 4086 patiënten met neuraxisblokkade en rivaroxaban als postoperatieve tromboseprofylaxe (1141) patiënten met epiduraal anesthesie waarvan bij 913 patiënten een epiduraal catheter in situ. Rivaroxaban werd gestart zes tot acht uur postoperatief. De neuraxiscatheter werd verwijderd na twee maal de plasma halfwaardetijd of tenminste 20 uur na de laatste gift rivaroxaban. In deze kleine groep werd geen neuraxiaal hematomen beschreven maar op basis van deze beperkte gegevens kan geen conclusie worden getrokken over de veiligheid van het gebruik van rivaroxaban bij neuraxisblokkades. In de fase III-RCT bij patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren waarin rivaroxaban werd vergeleken met warfarine voor de preventie van trombo-embolische complicaties word neuraxisblokkade niet genoemd en was chirurgie de afgelopen maand of geplande chirurgie met te verwachten belangrijk bloedverlies in de komende drie maanden een exclusie criterium (Manesh et al., 2011). Het neuraxishematoom als complicatie van Rivaroxaban bij neuraxisblokkade wordt genoemd in de productinformatie van de fabrikant en er is één casus beschreven met een spontaan spinaal hematoom tijdens het gebruik van rivaroxaban (Jaeger et al., 2012).

In drie gerandomiseerde fase III-studies waarin de effectiviteit en veiligheid van apixaban na electieve totale heup- of knieprothese werd vergeleken met enoxaparine wordt geen neuraxishematoom beschreven. In deze studies werd apixaban gestart tenminste vijf uur na het verwijderen van de neuraxiscatheter (Lassen et al., 2010) ofwel 12 tot 24 uur postoperatief (Lassen et al., 2009). Er werden geen casereports gevonden van neuraxiale hematomen voor of na een neuraxisblokkade, waarbij apixaban was betrokken. Er zijn meerdere richtlijnen en adviezen van experts omtrent het stoppen van rivaroxaban of apixaban voor een neuraxisblokkade (Horlocker et al., 2010; Gogarten et al., 2010; Breivik et al., 2010; Vandermeulen, 2010; Werkgroep NOACs van de wetenschappelijke verenigingen en Orde van Medisch Specialisten, 2012; Manchikanti et al., 2013; Heibuchel et al., 2013; Shulman et al., 2012). Deze baseren tijdsintervallen voor staken en hervatten van rivaroxaban of apixaban op de farmacokinetiek (nierfunctie) waarbij gezien de morbiditeit van een neuraxiaal hematoom neuraxisblokkade in het algemeen als een hoog bloedingsrisico ingreep wordt gekenmerkt en wordt geadviseerd rivaroxaban en apixaban voor een neuraxisblokkade te staken.

  1. Agar, Ç., van den Dool, E.J., Stroobants, A.K. (2013). Het effect van Orale Directe Inhibitors op routine hemostase screeningstesten. Nederlands Tijdschrift voor Hematologie, 306 – 312.
  2. Baglin, T. (2013). Clinical use of new oral anticoagulant drugs: dabigatran and rivaroxaban. Br J Haematol., 163(2), 160-167.
  3. Breivik, H., Bang, U., Jalonen, J., Vigfússon, G., Alahuhta, S., & Lagerkranser, M. (2010). Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine.Acta Anaesthesiol Scand, 54, 16-41.
  4. Eriksson, B.I., Borris, L.C., Friedman, R.J.,Haas, S., Huisman, M.V., Kakkar, A.K., … RECORD1 Study Group (2008). Rivaroxaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Hip Arthroplasty. N Engl J Med, 358, 2765-75.
  5. Gogarten, W., Vandermeulen, E., Aken, H. van, Kozek, S., Llau, J.V., Samama, C.M., & European Scoeity of Anaesthesiology (2010). Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology.European J of Anaesth, 27, 999-1015.
  6. Granger, C.B., Alexander, J.H., McMurray, J.J.V.,Lopes, R.D., Hylek, E.M., Hanna, M., … ARISTOTLE Committees and Investigators (2011). Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med., 365, 981-92.
  7. Heidbuchel, H., Verhamme, P., Alings, M., Antz, M., Hacke, W., Oldgren, J., … European Heart Rhythm Association (2013). European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation.Europace, 15, 625–651.
  8. Horlocker, T.T., Wedel, D.J., Rowlingson, J.C., Enneking, F.K., Kopp, S.L., Benzon, H.T., … Yuan, C.S. (2010). Regional anesthesia in the patient receiving antitrombotic or trombolytic therapy. Reg Anesth and Pain medicine, 35(1), 64-101.
  9. Informatorium Medicamentorium en G-standaard geraadpleegd via het kennisplein op 31-10-13. http://kennisbank.knmp.nl/index.asp#home.
  10. Jaeger, M., Jeanneret, B., &Schaeren, S. (2012). Spontaneous spinal epidural haematoma during Factor Xa inhibitor treatment (Rivaroxaban). Eur Spine J, 21 (Suppl 4), S433–S435.
  11. Kakkar, A.J., Brenner, B., Dahl, O.E., Eriksson, B.I., Mouret, P., Muntz, J., … RECORD2 Investigators (2008). Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomized controlled trial. Lancet, 372, 31–39.
  12. Lassen, M.R., Gallus, A., Raskob, G.E., Pineo, G., Chen, D., Ramirez, L.M, &ADVANCE-3 Investigators. (2010). Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. N Engl J Med., 23, 363(26), 2487-98.
  13. Lassen, M.R., Raskob, G.E., Gallus, A., Pineo, G., Chen, D., Hornick, P., & ADVANCE-2 investigators. (2010). Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement (ADVANCE-2): a randomised double-blind trial. Lancet., 6, 375(9717), 807-15.
  14. Lassen, M.R., Raskob, G.E., Gallus, A., Pineo, G., Chen, D., &Portman, R.J. (2009). Apixaban or enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement. N Engl J Med., 361(6), 594-604.
  15. Lassen, M.R., Ageno, W., Borris, L.C., Lieberman, J.R., Rosencher, N., Bandel, T.J., … Turpie, A.G. (2008).; RECORD3 Investigators. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty. N Engl J Med., 358(26), 2776-86.
  16. Patel, M.R., Mahaffey, K.W., Garg, J., Pan, G., Singer, D.E., Hacke, W., … ROCKET AF Investigators. (2011). Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 365, 883-91.
  17. Manchikanti, L., Falco, F.J., Benyamin, R.M., Caraway, D.L., Kaye, A.D., Helm, S., … Hirsch J.A. (2013) Assessment of bleeding risk of interventional techniques: a best evidence synthesis of practice patterns and perioperative management of anticoagulant and antithrombotic therapy. Pain Physician, 16, SE261-318.
  18. Rosencher,N., Llau, J. V. Mueck, W.,Loewe, A., Berkowitz, S.D., & Homering, M. (2013). Incidence of neuraxial haematoma after total hip or knee surgery: RECORD programme (rivaroxaban vs. enoxaparin). Acta Anaesthesiol Scand., 57, 565–572.
  19. Rosencher, N., Bonnet, P. &Sessler, D.I. (2007). Selected new antithrombotic agents and neuraxiaal anaesthesia for major orthopaedic surgery: management strategies . Anaesthesia, 62, 1154–1160.
  20. Schulman, S., &Mark, A. (2012). Crowther How I treat with anticoagulants in 2012: new and old anticoagulants, and when and how to switch. Blood, 119, 3016-3023.
  21. Turpie, A.G.G,.Lassen, M.R., Davidson, B.L., Bauer, K.A., Gent, M., Kwong, L.M., … RECORD4 Investigators (2009). Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD4): a randomised trial. Lancet, 373, 1673–80.
  22. Vandermeulen, E. (2010). Regional anaesthesia and anticoagulation. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 24, 121–131.
  23. Werkgroep NOACs van de wetenschappelijke verenigingen en Orde van Medisch Specialisten. (2012). Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 16-12-2014

Laatst geautoriseerd  : 16-12-2014

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2019

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe commissie geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek, het preventieve en postoperatieve beleid en het curatieve beleid in geval van complicaties, bij patiënten die antistolling gebruiken en ingepland zijn voor het ondergaan van een locoregionale zenuw- dan wel neuraxisblokkade, in electieve en acute situaties.

Naar verwachting draagt de richtlijn bij aan een toename van de kennis omtrent het beleid rondom de nieuwe antistollingsmiddelen, met als doel het aantal complicaties laag te houden.

De commissie wil verder een tweetal belangrijke aanbevelingen meegeven:

  • een neuraxisblokkade en/of perifere zenuwblokkade dan wel interventionele pijntechnieken dient alleen verricht te worden indien in voorkomende gevallen voldaan is aan de gestelde tijdsintervallen van staken van antistollingsmiddelen;
  • raadpleeg bij twijfel de lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij patiënten die een neuraxis- dan wel zenuwblokkade ondergaan.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire commissie ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die te maken hebben met een neuraxisblokkade (zie hiervoor de samenstelling van de commissie).

De commissieleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De commissie werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De commissie is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, anesthesioloog, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht, voorzitter, namens de NVA
  • Mevr. drs. T. Dijkstra, ziekenhuisapotheker, Vlietland ziekenhuis, Schiedam, namens de NVZA
  • Dhr. dr. M.M.C. Hovens, internist-vasculair geneeskundige, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem, namens de NIV
  • Dhr. dr. M. Lancé, anesthesioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, namens de NVA
  • Dhr. dr. L. van den Broek, anesthesioloog, Ziekenhuis groep Twente, Almelo, namens de NVA
  • Dhr. dr. S. H. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, Nijmegen, namens de NVA
  • Dhr. dr. M.F.Termaat, traumachirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, namens de NVvH
  • Mevr. dr. E.C.M. van Pampus, hematoloog-transfusiespecialist, Radboudumc, Nijmegen, namens de NIV

 

Met ondersteuning van

  • Mevr. dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten 

Belangenverklaringen

De commissieleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u hieronder, de volledige belangenverklaringen kunnen worden opgevraagd bij het secretariaat.

 

Overzicht van ingevulde verklaringen omtrent mogelijk belangenverstrengeling met betrekking tot de richtlijn ‘Neuraxisblokkade’

Commissielid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of

gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert

Nee

n.v.t.

Mevr. drs. T. Dijkstra

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. M.M.C. Hovens

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. M. Lancé

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. L. van den Broek

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. S. H. Renes

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. M.F. Termaat

Nee

n.v.t.

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenparticipatie was voor deze richtlijn niet van toepassing. Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door casereports te bestuderen. De belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het tijdschrift Anesthesia. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA): www.anesthesiologie.nl.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de commissie en de adviseur de knelpunten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de commissie besproken waarna de commissie de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de commissie per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De commissie waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de commissie, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Medline (OVID) en de database van het Guidelines International Network –GIN-) en naar systematische reviews (Medline-OVID-). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De commissieleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de commissieleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de commissieleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij KiMS.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de commissie. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de commissie. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

 

Onderhoud richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling

De richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling richt zich op de zorg voor patiënten die

antistollingsmiddelen gebruiken en een locoregionale zenuw- of neuraxisblokkade krijgen. Alle soorten antistollingsmiddelen en combinaties van antistollingsmiddelen worden besproken.

 

De volgende groepen van geneesmiddelen worden in de richtlijn onderscheiden:

A. Trombocytenaggregatieremmers

  • Acetylsalicylzuur.
  • Clopidogrel.
  • Prasugrel.
  • Ticagrelor.
  • Dipyridamol.
  • Non-Steroidal Anti-Inf lammatory Drugs (NSAID’s).
  • Metamizol.
  • Specifieke Serotonine Heropname Remmers (SSRI’s).

B. GPIIB/IIIa-receptorantagonisten

C. Vitamine-K-antagonisten (cumarinederivaten)

D. Indirecte factor Xa-remmers

  • Laagmoleculair heparine.
  • Fondaparinux.
  • Danaparoid.

E. Ongefractioneerd heparine

F. Trombolytica/fibrinolytica

G. Factor IIa-remmers

  • Argatroban.
  • Bivalirudine.
  • Dabigatran.

H. Directe orale Factor Xa-remmers (rivaroxaban, apixaban)

I. Combinaties van antistollingsmiddelen

 

De NVA stelt in overleg met andere betrokken wetenschappelijke verenigingen (tenminste NIV, NVZA) een gremium aan om de actualiteit van de richtlijn te bewaken. Deze groep beoordeelt één keer per jaar of er belangrijke wijzigingen zijn die maken dat de richtlijn moet worden aangepast. Afspraken over onder andere mandaat, voorzitterschap en tijdslijnen worden vastgelegd.

 

Nieuwe ontwikkelingen die invloed kunnen hebben op de inhoud van de richtlijn kunnen betreffen:

  1. Nieuwe kennis over reeds in de richtlijn opgenomen middel, bijvoorbeeld over dosering, risico’s of antidotum
  2. Nieuwe combinatie van middelen
  3. Nieuw middel binnen bepaalde groep
  4. Nieuwe groep geneesmiddelen
  5. Nieuwe (binnen- of buitenlandse) richtlijnen
  6. Andere ontwikkelingen (denk aan implementatieproblemen/organisatieaspecten, financiering, patiëntenvoorkeuren)

 

Een belangrijke vraag die deze groep zich moet stellen is of de verwachting is dat één of meerdere aanbevelingen veranderen door de wijzigingen. Criteria die hierbij moeten worden meegewogen zijn: mate van verandering aanbeveling, omvang patiëntenpopulatie, patiëntveiligheid, impact op kwaliteit van zorg, behoefte bij beroepsgroep, impact op (macro)kosten.

Daarnaast is het goed om te beseffen dat de literatuur over bloedingen bij neuraxisblokkade vooral bestaat uit patiëntenseries en case reports. Slechts voor een beperkt aantal middelen zijn vergelijkende studies gevonden.

 

Ad 1. Nieuwe kennis over reeds in de richtlijn opgenomen middel, bijvoorbeeld over dosering, bepaling, risico’s of antidotum

  • De werkgroep bepaalt of deze nieuwe kennis aanleiding is om een nieuwe systematische literatuuranalyse te doen.
  • Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
  • De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
    • Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
    • Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

 

Ad 2. Nieuwe combinatie van middelen

  • De werkgroep bepaalt of deze nieuwe combinatie aanleiding is om een nieuwe systematische literatuuranalyse te doen.
  • Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
  • De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
    • Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
    • Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

 

Ad 3: Nieuw middel binnen bepaalde groep

Wanneer dit leidt tot een nieuwe submodule (bijvoorbeeld nieuwe factor IIa-remmer):

  • De werkgroep bepaalt of hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld of dat zij dit zelf ter hand neemt.
  • Er wordt een systematische literatuuranalyse uitgevoerd.
  • Onderbouwing, overwegingen en aanbevelingen worden opgesteld.
  • Commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).

 

Wanneer dit leidt tot een aanpassing van een bestaande (sub)module (bijvoorbeeld nieuwe factor Xa-remmer):

  • De werkgroep bepaalt of hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld of dat zij dit zelf ter hand neemt.
  • Er wordt een systematische literatuursearch uitgevoerd voor het nieuwe middel (of voor hele module?).
  • Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
  • De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
    • Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
    • Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

 

Ad 4: Nieuwe groep geneesmiddelen

Dit zal altijd leiden tot een uitbreiding van de richtlijn met een tenminste één extra module.

  • Het is waarschijnlijk dat hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld dan wel de bestaande werkgroep zo nodig wordt uitgebreid.
  • Er wordt/worden (een) systematische literatuuranalyse(s) uitgevoerd afhankelijk van de te beantwoorden uitgangsvragen.
  • Onderbouwing, overwegingen en aanbevelingen worden opgesteld.
  • Commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).

 

Ad 5. Nieuwe (binnen- of buitenlandse) richtlijnen

  • De werkgroep bepaalt of de nieuwe richtlijn afwijkt van de richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling
    • Zo nee: geen actie nodig (eventueel verwijzing opnemen?)
    • Zo ja: is er reden de huidige richtlijn aan te passen?
      • Richtlijn van goede methodologische kwaliteit?
      • Belangen opstellers openbaar?
      • Geen andere bezwaren?

 

Dan eventueel informatie met bronvermelding overnemen

Als nieuwe richtlijn niet aan eisen voldoet maar wel aanleiding is tot aanpassen richtlijn Neuraxisblokkade: zie bovenstaande situaties

  • De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
    • Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
    • Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

 

Ad 6. Andere ontwikkelingen (overige modules, waaronder implementatieproblemen, organisatieaspecten, financiering, patiëntenvoorkeuren)

  • De werkgroep bepaalt of deze nieuwe ontwikkeling aanleiding is om de richtlijn aan te passen.
  • De werkgroep bepaalt of een nieuwe systematische literatuuranalyse gedaan wordt.
  • Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
  • De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
    • Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
    • Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Combinaties van antistollingsmiddelen